Allmän praktik i vetenskapens tjänst

– kort historik om primärvården långa väg till KI

Ingvar Krakau Essäist

JUB

ILE

UM

SE

SS

ÄE

R

Allmän praktik i vetenskapens tjänst – kort historik om primärvårdens långa väg till KI

Den moderna medicinens första gry-ningsljus tändes när man under 1700-ta-let senare hälft övergav den empirifria vetenskapssynen från Aristoteles tid och började studera naturens vittnesbörd om sjukdomars orsaker och resultaten av den behandling som gavs. Men var fanns svar att hämta på den kliniska medicinens evi-ga frågetriad: ”Varför, Hur, och Till vilken nytta”?

Tidigast var omhändertagandet av solda-ter i fält den huvudsakliga källan till kun-skap för dåtidens fältskärer. Den katastro-fala krigssjukvården under det pågående kriget i Finland var en utlösande faktor vid tillskapandet 1809 av den ”skola för fältläkares danande” som senare skulle få namnet Karolinska Institutet (KI). Som ett bakomliggande motiv fanns önskemål från ledande företrädare för kirurgi och medicin att etablera ett medicinsk uni-versitet med tydlig akademisk förankring också av den ditills hantverksbetonade ki-rurgin. Man framhöll den rådande bristen på såväl provinsialläkare som läkare för krigssjukvården.

Möjligheterna att utveckla kunskapsbase-rad behandling för den civila hälso- och sjukvården var vid denna tid ytterst be-gränsade. Före 1860 fanns i Stockholm inga allmänna sjukhus utöver Serafimer-lasarettet (sedan 1752), Allmänna barn-bördshuset (sedan 1775) och Katarina sjukhus (sedan 1831), det senare för smittsamma sjukdomar, särskilt kolera.

Även den öppna vården var rudimentär: Med anor från 1400-talet fanns bardskä-rare för ”lilla kirurgin”. För den allmän-na sjukvården i övrigt fanns i början av 1800-talet i hela landet endast ett tjugotal provinsial- och stadsläkare (ibland med

benämningen fattigläkare), samt ett fåtal allmänpraktiserande läkare. Då läkarna var få sköttes det mesta av vardagssjuk-vården länge av kloka gummor/gubbar och andra lekmän. En ögonblicksbild från Stockholm koleraåret 1834: I Adolf Fred-rik fanns som ende läkare den åttioårige dr Nyblaeus som var församlingens fat-tigläkare, tillika läkare vid Stockholms all-männa barnhus och Norra korrektionsin-rättningen (straff- och arbetsfängelse för kvinnor). En insändare i Aftonbladet tyck-te att Vetenskapsakademins ”vittfrejdade” läkare gott kunde hjälpa till.

Det var således, vid tiden för KI: s grun-dande, uppenbart att klinisk erfarenhet knappast bidrog till medicinsk kunskaps-utveckling, särskilt som landets medicin-ska fakulteter (i Lund, Uppsala och Dor-pat) med få undantag saknade kontakt med praktisk sjukvård. Ett sådant undan-tag var att Carl von Linné under en kort tid varit allmänläkare i Stockholm innan han tillträdde medicinprofessuren i Uppsala.

Dock fanns en växande insikt om att pa-tientvården var grunden för medicinsk kunskap. Redan 1730 hade Nils Rosén von Rosenstein, den svenska pediatri-kens fader, i sin avhandling med titeln (översatt från latin) ”Rätt dokumentation om sjukdomars förlopp” dragit slutsatsen: ”Att läkekosten har till fullo dokumente-rade sjukdomsförlopp att tacka för sin ut-veckling är så visst att tvivel därom icke kan råda”.

Och i den långdragna debatt som fördes innan beslut kunde fattas om att Serafi-merlasarettet skulle byggas argumente-rade von Rosensteins lärjunge Abraham Bäck, Preses i Vetenskapsakademien, att en viktig fördel med sjukhuset vore att

man där skulle få tillfälle till noggrann ob-servation och dokumentation av sjukdo-mars förlopp.

Tidigare utgiven historik över KI vid dess 100- och 150-årsjubiléer ger vittnesbörd om hur sambanden mellan akademin och den praktiska sjukvården så småningom utvecklades.

Undervisning

Den kliniska undervisningen vid det 1810 i Stockholm inrättade ”Institutet för fält-läkares danande” (från 1817 med be-nämningen ”Karolinska Medikokirurgiska Institutet”) bedrevs från början vid Garni-sonssjukhuset och andra militära sjukhus. När sambandet med den militära sjuk-vården upphörde 1822 förändrades Insti-tutets uppdrag till att gälla utbildning av ”pålitlige och tillvande praktiske läkare”. Därmed avsågs i första hand provinsiallä-kare och andra tjänsteläkare. Detta snart 200-åriga uppdrag till KI att ge blivande läkare en god allmänmedicinsk grund gäl-ler fortfarande.

Under Institutets första årtionden var ut-bildningsmiljön begränsad till några få sjukhus, i första hand Serafimerlasarettet, där ett antal överläkarbefattningar, först i Medicin och Kirurgi (1835), blev förenade med professurer. Under senare hälften av 1800-talet byggdes ett stort antal sjukhus i Stockholm (varav de flesta nu är nedlag-da). Delar av den kliniska undervisningen gavs vid några av dessa, särskilt S:t Eriks sjukhus, Sabbatsbergs sjukhus och Kron-prinsessan Lovisas barnsjukhus. Enligt tillgängliga källor förekom dock sällan el-ler aldrig kliniska placeringar hos provin-sialläkare/stadsläkare (som ju var läkarut-bildningens egentliga målgrupp), eller vid de allt fler fristående poliklinikerna.

I själva verket dröjde det ända till i slutet av 1950-talets början innan allmän praktik började diskuteras som en möjlig resurs för läkarutbildningen. Vid den tiden före-kom det att provinsialläkare föreläste un-der kursen i medicin vid Serafimerlasaret-tet om diagnostik och behandling i öppen vård. År 1965 infördes auskultation hos provinsialläkare för medicine kandidater. Denna verksamhet upphörde dock några

år senare när 6 månaders tjänstgöring vid vårdcen-tral kom att ingå i allmän-tjänstgöringen (AT) efter läkarexamen. Mot slutet av 1980 infördes en kor-tare kurs i Allmänmedicin i slutet av läkarutbildningen. Men först med det nya pro-gram för läkarutbildningen som infördes 2007 skedde ett verkligt paradigmskifte med Allmänmedicin som en mer omfattande del i ett vetenskapsbaserat curri-culum.

Forskning

Uppdraget att förutom undervisning även bedriva forskning, ”det dubbla uppdraget” nämndes först i KI:s stadga från 1934. Dock rekryterades Institutets lärare redan från början främst på forskningsmeriter, oftast från prekliniska institutioner (under-visningsskicklighet som meriteringsgrund är som bekant av mycket sent datum).

I de ovan nämnda jubileumsskrifterna skildrades framsteg främst inom grund-forskning, medan klinisk, patientnära forskning gavs en mer undanskymd roll. Patienter i allmän praxis nämns överhu-vudtaget inte som underlag för klinisk forskning. Annars hade det, kan man i efterhand tycka, legat nära till hands för tidigt folkhälso- och epidemiologiskt in-riktade KI-forskare som Fredrik Theodor Berg, Axel Key, Magnus Huss, Isak Jun-dell och deras efterföljare att söka forsk-ningssamarbete med provinsialläkarna som ju hade ett omfattande uppdrag att följa utvecklingen av befolkningens hälsa och levnadsförhållanden. Viktigt underlag från provinsiallläkarna för forskning om samband mellan miljö och hälsa blev där-med aldrig utnyttjat.

Utan stöd från KI var knappast några forskningsinitiativ från provinsialläkarna att vänta. Med gångna tiders ”provinsial-läkarelände” till följd av vakanser och kro-nisk överbelastning var det heller inte så konstigt att de årliga provinsialläkarrap-porternas rubrik om bl a vetenskapliga iakttagelser i distriktet sällan gav anled-ning till några upplysningar.

Men det fanns undantag. Ett sådant var Axel Höijer, senare generaldirektör för då-varande Medicinalstyrelsen, som under sin tid som allmänläkare i Hagalund 1927 disputerade på en – visserligen preklinisk - avhandling om skörbjugg, baserad på djurexperiment som han utförde i källaren till sin läkarvilla och med teoretiska studier på egen hand vid KI:s bibliotek.

Samarbetet med landstinget regleras

För att kunna bedriva en god hälso- och sjukvård måste banden mellan univer-sitet och den samlade sjukvården vara starka. Redan i slutet av 1800-talet tillför-de staten”intrångsmedel” till landstingen för undervisning och forskning. Det för-sta moderna ALF-avtalet (Avtalet mellan Landstinget och Staten om samarbete om Läkarutbildning och Forskning) slöts 1984.

I mitten av 1990-talet anslog Stockholms Läns Landsting (SLL) lika mycket medel

till FoUU som det fick i ALF-medel - totalt över en miljard kr - och ett särskilt FoUU-kansli inrättades. Särskilda medel, s.k. PickUp-anslag, reserverades vid denna tid för forskning inom primärvård och an-nan verksamhet som inte omfattades av ALF-avtalet.

Primärvårdens utveckling

Från 1970-talet och framåt utvecklades den fristående öppna vården, som nu kom att benämnas Primärvård, till en re-surs av potentiell betydelse också för kli-nisk forskning, utbildning och utvecklings-arbete (FoUU). Idag görs närmare hälften av alla öppenvårdsbesök i primärvården. Framväxten av den moderna primärvår-den, med Allmänmedicin som ny speciali-tet 1981, formades av sjukvårdspolitikens skiftande vindar: Från befolkningsansvar till fritt vårdval, från centralstyrd planering till konkurrensstyrd marknad, från offent-ligt drivna vårdcentraler till privata huslä-karmottagningar. Provinsialläkarna blev distriktsläkare som blev husläkare (med ”familjeläkare” som alternativ benäm-ning). Dock finns yrkesbenämningen ”di-striktssköterska” fortfarande kvar trots att det inte längre finns någon distriktsindel-ning i primärvården.

Med nu uppnådd utbyggnad av primärvår-den inom SLL till i genomsnitt en huslä-kare på 1 500 invånare kan man, vid tiden för KI:s 200-årsjubileum, se konturerna av en fungerande akademisk vårdkedja från högspecialiserad till allmänmedicinsk vård.

En ny bas för FoUU

Med primärvårdens allt större omfattning med möjligheter till långsiktig uppföljning av representativa patientklientel blev den-na vårdform allt mer intressant för FoUU-verksamhet. Landets första professur i öppen hälso och sjukvård inrättades 1972 i Lund/Dalby med en forskningsenhet i di-

rekt anknytning till den nyöppnade vård-centralen. 1987 fanns beslut om profes-surer i Allmänmedicin vid alla medicinska högskolor (sist dock vid KI). De allmän-medicinska institutionerna (utom Lund/Dalby) var förlagda till campusmiljö och var inte integrerade med vårdcentral. I Uppsala byggdes på 1980-talet under den dynamiske professorn i Allmänmedicin Gösta Tibblin upp ett omfattande akade-miskt nätverk med primärvården i närlig-gande landsting. Den allmänmedicinska institutionen vid KI lokaliserades till cam-pus i Flemingsberg med Hans Åberg som förste innehavare av professuren 1988. Under efterträdaren Jan Sundquists tid (2001-2008), expanderade Centrum för Allmänmedicin (CeFAM) kraftigt - från ett 20-tal till över 200 medarbetare. År 2005 skapades vid CeFAM ett nätverk med 15 vårdcentraler som allmänmedicinska kun-skapscentra (AKC) som noder i ett pri-märvårdsbaserat forskningsnätverk.

Vid sidan av den rent akademiska upp-byggnaden av allmänmedicin etablera-des under 1980-talet och framåt ett antal fristående utvecklingsenheter vid större vårdcentraler i landet. Med stöd från SLL etablerades sådana FoUU-enheter vid bl a vårdcentralerna Kronan i Sundbyberg, Matteus och Sollentuna. Dessa enheter hade i början av 1990-talet hög aktivitet och vid exempelvis Sollentunaenheten fanns som mest 8 disputerade läkare och beteendevetare.

Ett systemfel

Dock visade det sig snart att privatisering-ar och införandet av husläkarsystem vid slutet av 1990-talet omöjliggjorde dessa enheters fortsatta verksamhet och det blev generellt svårt eller omöjligt att be-driva FoUU i primärvården. Detta kom dessvärre att gälla även CeFAM:s AKC-nätverk. ”Om köp- och säljmodeller införs generellt i svensk hälso- och sjukvård måste man finna system där universite-

tens och primärvårdens enheter för FoU får full täckning för sina forskningskostna-der” ansåg Läkarförbundets distriktsläkar-förening redan 1993.

Införandet av prestationsbaserad ekono-mistyrning innebar således att det, trots att det fanns möjlighet att söka riktade FoUU-medel för primärvårdsprojekt, nu saknades reella möjligheter att praktiskt genomföra sådana projekt. Den kompletta akademiska vårdkedjans svagaste länk hade därmed brustit redan före samman-länkningen.

Den akademiska vårdkedjan

I SLL:s utvecklingplan 1996 framfördes behov av FoUU-stöd för integrerade vård-kedjor mellan akutsjukvård, primärvård och övrig närsjukvård. Efter de stora ned-dragningar inom akutsjukvården som in-leddes redan under 1980-talet blev beho-vet av sådana ”akademiska vårdkedjor” uppenbart.

Universitetssjukhusen, som tidigare kun-nat erbjuda ett allsidigt patientunderlag för undervisning och klinisk forskning, fick allt mer högspecialicerade uppdrag. Utbild-ningsmiljön blev därmed mindre lämplig för allmäntjänstgörande läkare (AT-läkare) som ju var läkarutbildningens primära mål-grupp. Det blev därmed uppenbart att pri-märvården, med dess uppdrag som första linjens sjukvård, hade en nyckelroll också för undervisning och klinisk forskning.

Planeringen av det nya högspecialiserade universitetssjukhus (Nya Karolinska sjuk-huset) som skall stå klart 2014 har satt fo-kus på behovet av en mer integrerad infra-struktur för sjukvård, utbildning, forskning och utveckling. I den så kallade SASS-utredningen, utredningen om Stockholms akademiska sjukvårdssystem, betonas att utbildning och forskningen skall ha en tyd-lig koppling till vården på alla nivåer och att tiden för överföring av vetenskapliga

rön till klinisk praxis skall väsentligen kor-tas.

Genomförandet av denna vision förutsät-ter att ett tydligare samband etableras mellan högspecialiserad vård och allmän-medicinsk praktik. Primärvården är inte endast basen i sjukvården utan bör även ingå i en sammanhängande akademiska vårdkedja med såväl vård- som kunskaps-produktion i sitt uppdrag.

Detta ställer helt nya krav på att vårdens informationssystem fungerar excellent, inte bara för utbyte av klinisk information i vårdkedjan, utan också att det med pre-cision kan hantera data som direkt kan utnyttjas för forskningsändamål. Detta är inte platsen att närmare skildra den tre-vande och okoordinerade utvecklingen av vårdens IT-system som pågått sedan slu-tet av 1980-talet. Det kan här räcka med att påpeka att utvecklingen av Medicinsk informatik är en av de strategiskt viktigas-te utmaningarna vid tiden för KI:s 200-års-jubileum.

Akademisk vårdcentral – ett första försök

Med stöd av bl a KI:s ledning represente-rad av dåvarande Dekanus Jan Lindsten, Sjukhusledningen och FoUU-kommittén vid gamla Karolinska sjukhuset (KS) utfor-mades 1997 på initiativ från engagerade allmänmedicinare ett förslag om inrät-tande av en akademisk vårdcentral som startpunkt för utformning av ett mer omfat-tande undervisnings- och forskningsupp-drag för primärvården. Vi ville etablera en ny typ av patientnära kunskapscentrum för integrativ patientnära forskning och un-dervisning, där primärvårdens och sjukhu-sets perspektiv kunde förenas. Den aka-demiska vårdcentralen skulle lokaliseras i klinisk forskningsmiljö vid Campus KS-KI. Parallellt med sedvanlig patientmottag-ning skulle den akademiska vårdcentra-len fungera som en experimentverkstad

för utveckling och implementering av nya metoder och arbetssätt som stöd för verk-samhetsutveckling i primärvården. Vi lade fram en detaljerad plan för SLL. Från SLL framfördes dock invändningar, främst att man ville fördela primärvårdens resurser jämt över landstinget och att en sådan akademisk vårdcentral inte skulle bli ”re-presentativ” för primärvårdens verksam-het i allmänhet. Då även en del allmänme-dicinska företrädare och den dåvarande allmänmedicinske ämnesföreträdaren vid Campus Flemingsberg motsatte sig för-slaget föll detta tidiga initiativ.

Det fanns också ideologiska orsaker till att det den gången inte blev någon aka-demisk vårdcentral. Vid denna tid ansåg många allmänläkare att den ännu unga specialiteten Allmänmedicin riskerade att förlora sin särart genom ett alltför nära samröre med akutsjukvården i allmänhet och ett akademiskt sjukhus i synnerhet. Man ville utveckla ett eget allmänmedi-cinskt forskningsparadigm med delvis an-dra forskningsmetoder än som var gäng-se inom den naturvetenskapligt inriktade medicinska forskningen och ville tex ar-beta med kvalitativt inriktad konsultations-forskning. En, åtminstone tidigare, ibland något ned-låtande attityd från sjukhusföreträdare mot primärvården och åtföljande reaktioner från primärvården hade nog också kvar-lämnat en och annan tagg hos bägge be-rörda parter.Och utan tvekan överskred detta tidiga ini-tiativ till en akademisk vårdcentral en del revirgränser…

Men tiderna förändras. Det har under det senaste decenniet vuxit fram en omfat-tande allmänmedicinsk verksamhet vid KI. I en allt mer nätverksbaserad forsknings-miljö har samarbetet mellan forskande all-mänläkare, sjukhusbundna forskare och prekliniker blivit betydligt utökat, baserat på vetenskaplig samsyn. Och gamla tvis-tefrön har därmed slutat gro.

Mycket talar för att det därmed nu finns förutsättningar att etablera en klinisk uni-versitetsmiljö också för Allmänmedicin i linje med SASS-utredningen och pågåen-de planering av det nya Karolinska sjuk-huset.

En vidareutveckling av CeFAM:s AKC-koncept bör kunna vara möjligt, inklude-rande akademiska vårdcentraler i an-slutning till campus Nord och Syd. Detta förutsätter dock att frågan om ersättning för ”intrång” i sjukvårdsverksamheten kan lösas inom ramen för ALF-avtalet.

Aktuella utmaningar

Den moderna sjukvården är ett drama med oviss utveckling. Å ena sidan de formidabla framstegen inom medicinsk forskning med högeffektiva behandlings-metoder; allt fler sjuka kan ta sin säng och gå. Å andra sidan, naturen slår tillbaka: refraktära tillstånd som MRSA, globala hot som HIV, SARS och Ebola, men fram-för allt den sköra tillvaro vid livets slut som blivit den största utmaningen för den väst-liga världens sjukvård. Om vi höjer blicken över vår egen horisont – mödradödlighet, malaria, tuberkulos, plundring, svält, för-giftning, och andra globala dråpare där vården står maktlös.

Sjukvårdens dramas proscenium har de-finitivt flyttats från sjukhussalarna till det samhälle där befolkningen bor och verkar. Det råder numera stor enighet politiskt och professionellt om att primärvården skall vara basen i hälso- och sjukvården. Primärvården utvecklas därmed till en allt viktigare bas också för undervisning och klinisk forskning. Det tar tid, men det tar sig.

I mötet mellan primärvården och patien-ten ställs besvär mot diagnos, behov av vård mot medicinska möjligheter och eko-nomiska ramar. Vårdcentralerna, dessa hälso- och sjukvårdens fältstationer, har

nyckeln till sjukvårdens lås. Men primär-vården är också den ort där den kliniska forskningens resultat prövas mot praktisk verklighet och där nya forskningens fråge-ställningar kan formuleras utifrån patien-tens perspektiv. Det är genom primärvår-den som kunskapsbaserad medicin kan bli praxisbaserad.

Med befolkningen och patientlistan som bas finns i Sverige unika möjligheter att bedriva klinisk forskning utan onödiga se-lektionsfilter. Den datoriserade patientjour-nalen ger - rätt utnyttjad - helt nya möj-ligheter att longitudinellt knyta information om samma patient från såväl generalister som andra specialister.

Bortom 2010

Under de 200 år som KI existerat har sam-hället, sjukdomspanoramat och vården förändrats i grunden. KI, då en omstridd läkarskola i skuggan av de etablerade universiteten, har blivit ett världsledande medicinskt universitet. Kvar finns dock målsättningen enligt Kungl Maj:ts första civila reglemente 1822 att utbilda ”pålitliga och tillvande praktiske läkare”. Och till det-ta kommer nu – men först nu – möjligheter att i nära samarbete med dessa ”praktiske läkare” utveckla läkekonsten genom att i en kontinuerlig vårdkedja ställa ”till fullo dokumenterade sjukdomsförlopp” mot de budskap som kodas av det mänskliga ge-nomet. Det kommer så småningom att bli en mycket längre historik.

Ingvar Krakau, Essäist

från starten 2001 till 2008. Han är allmänmedicinsk ledamot i ledningsgruppen för Cen-trum för allergiforskning sedan starten 1999.

Ingvar Krakau har lång allmänmedicinsk verksamhet bakom sig. Han började som invärtesmedicinare, men fångades snart av att man inom primärvården kunde följa olika sjukdomstillstånd under längre tid. Den stora bredden intresserade också; att man arbeta-de med att inom det allmänna symtombruset sortera ut vad finns i gränslandet friskt-sjukt.

Han har ett stort medicinhistoriskt intresse och har skrivit flera essäer om allmänmedi-cinska frågor, bl a i Stockholms läkarförenings jubileumsbok, respektive om primärvården under hundra år i Svenska Läkaresällskapets hundraårsskrift. Han var under många år all-mänmedicinsk redaktör för Läkartidningen. Under hans verksamhetstid har den allmän-medicinska utvecklingen lett till att allmänme-dicin numera räknas som en del av akademin, något han ser som mycket positivt.

Ingvar Krakau föddes 1942 i Stockholm och studerade medicin vid Karolinska Institutet, där han tog läkarexamen 1970. Han fick spe-cialistkompetens i allmänmedicin 1975 och disputerade 1985 i detta ämne vid Uppsala universitet, där han sedan blev docent 1991. Åren 1978-1995 var han verksamhetschef och distriktsöverläkare inom Sollentuna pri-märvårdsområde, där han aktivt byggde upp en forsknings- och utvecklingsverksamhet. Han var åren 1987-1999 ledamot av linje-nämnden (senare programkommittén) för läkarutbildning vid KI. Under perioden 1991-1996 var han ordförande i Nämnden för vård-vetenskap och åren 1995-2001 verksamhets-chef för allmänmedicinska enheten i Solna, (SLL/KI). Åren 1994-2009 arbetade han som universitetslektor/distriktsläkare i allmänme-dicin vid institutionen för medicin i Solna och var sedan 2001 verksam också vid Centrum för Allmänmedicin (CeFAM), där han sedan 2010 är arvodesanställd i samma funktion. Han var programdirektor och kursledare för KIs magisterprogram i medicinsk informatik