INGRIJIRI SPECIALE ACORDATE PACIENTULUI CU INFARCT MIOCARDIC ACUT

INGRIJIRI SPECIALE ACORDATE PACIENTULUI CU INFARCT MIOCARDIC ACUTNICHIFOR NICOLETA.INGRIJIREA PACIENTILOR CU I.M.A.Infarctul miocardic acut (I.M.A.) este un sindrom clinico-biologic care se manifesta prin necroza ischemica a unei portiuni de miocard, determinata de obstruarea brusca a unei artere coronare. Diagnosticul de I.M.A. trebuie obtinut rapid si precis, un diagnostic eronat putand avea sechele catastrofale. De cele mai multe ori, diagnosticul de I.M.A.tipic se poate obtine prin interpretarea tiadei clasice: date clinice, ECG, date enzimatice. Diagnosticarea I.M.A. atipic se bazeaza pe probele enzimatice (CK- creatinfosfokinaza, CKMB-mioglobina plasmatica, troponin I), pe diagnosticul diferential de alte afectiuni, evaluarea functiei cardiace si a complicatiilor. Celelalte metode de diagnostic ale I.M.A., prin metode imagistice noninvazive, se bazeaza pe: radiografie, ecocardiografie, explorare radionuclidica. Metodele invazive constau in coronarografie si uneori diagnosticul anatomic.

2. Simptomatologia de debutDebutul clasic- Localizare: de obicei retrosternala, cu extensie in tot toracele anterior si mai ales spre partea stanga; in unele cazuri, in special in I.M.A. inferior, durerea poate debuta in epigastru, simuland diferite afectiuni abdominale care determina confundarea I.M.A. cu diagnosticul de indigestie.- Iradierea: de obicei spre stanga, in umarul sau membrul superior stang, mai ales la marginea ulnara a bratului stang, producand parestezii la nivelul incheieturii pumnului, mainii si degetelor. Unii pacienti relateaza doar o greutate sau o parestezie la nivelul mainii stangi, asociata cu disconfort retrosternal sau precordial severCaracterul durerii: de strivire, constrictie, apasare, greutate sau strangere toracica. Ocazional, durerea este descrisa de pacient ca o inabusire, junghi, intepatura de cutit, rana sfredelitoare sau arsura.- Intensitatea durerii: este variabila, cel mai frecvent severa si insuportabila, mai rar de intensitate medie, in 5-10% din cazuri absenta sau dominata de alte simptomeTRATAMENT. Tratamentul preventiv presupune inlaturarea si corectarea factorilor de riscTratamentul curativ are mai multe obiective: Asistenta prespital Asistenta in departamentul de urgenta i. Diagnosticul initial ii. Calmarea durerii, dispneei si anxietatii iii. Prevenirea si tratamentul stopului cardiac Asistenta in unitatea coronariana- Continua calmarea durerii si a anxietatii- Cardioprotectie prin restabilirea fluxului coronarian- Cardioprotectie prin scaderea consumului miocardic de oxigen- Evaluarea precoce a riscului pentru mortalitatea intraspitaliceasca Asistenta post-unitate coronariana iv. Continuare masurilor de cardioprotectie v. Tratamentul complicatiilor tardive vi. Evaluarea riscului inainte de externare vii. Preventie secundara Asistenta post-spitalizare viii. Convalescenta ix. Reabilitarea x. Preventie secundara Asistenta de urgenta cuprinde intervalul de timp de la debutul simptomelor pana la momentul internarii. Organizarea asistentei medicale cuprinde: xi. sistemul de comunicare xii. ambulante echipate cu electrocardiograf, defibrilator, Activitatile realizate in acest interval sunt: xv. apelul realizat de pacient sau familie xvi. deplasarea ambulantei xvii. medicul pune diagnosticul de certitudine, suspiciune a I.M.A. xviii. masuri terapeutice de urgenta xix. monitorizarea pacientului in timpul transportului la spital xx. transportul pacientuliu la cel mai apropiat spital Medicul trebuie sa aplice in cel mai scurt interval masurile terapeutice eficiente precum: xxi. analgezice (algocalmin, mialgin, morfina) xxii. nitroglicerina sublingual sau in perfuzie xxiii. oxigenoterapie, in cazul hipoxiei xxiv. atropina pentru bradicardie sinusala severa sau hipotensiune arteriala xxv. resuscitare cardio-respiratorie la pacientii in stop cardio- respirator Asistenta in departamentul de urgenta cuprinde: xxvi. examinarea clinica xxvii. efectuarea si interpretarea ECG xxviii. montarea unei cai de abord venos xxix. administrarea de oxigen (prin sonda nazala sau ochelari) cu un debit de 2-6 l/minut xxx. administrare de niitroglicerina sublingual xxxi. administrare de morfina 2-4 mg i.v, repetata de cate ori este necesar xxxii. aspirina (325 mg), daca nu a fost administrata anterior xxxiii. administrarea de betablocante intravenos, ca mijloc de reducere a intinderii ischemiei xxxiv. daca este necesar, se instituie sau se continua masurile de resuscitare cardio-respiratorie xxxv. masuri avansate de sustinere a functiilor vitale Asistenta in unitatea coronariana xxxvi. asigurarea unei atmosfere linistite, calde, de siguranta a bolnavului, cu o comunicare atenta, increzatoare. Bonavului sa i se explice pe scurt ce diagnostic are si ce perioada trebuie sa ramana imobilizat, spre beneficiul lui xxxvii. continua calmarea durerii si a anxietatii (analgezice, nitrati, betablocante) xxxviii. cardioprotectie prin restabilirea fluxului coronarian: deschiderea precoce a arterei responsabile de I.M.A., reperfuzia farmacologica plus adjuvante (antitrombolitice si antiplachetare), reperfuzia interventionala (PTCA- angioplastie coronariana transluminala percutana), reperfuzia chirurgicala xxxix. cardioprotectie prin scaderea consumului miocardic de oxigenTratamentul trombolitic i.v. timpuriu imbunatateste supravietuirea la pacientii cu I.M.A. S-a demonstrat ca tromboliza este benefica pentru pacientii care se prezinta in primele 6 ore de la debutul simptomelor si supradenivelare de segment ST sau BRS (30 vieti salvate din 1000 de pacienti tratati si doar 20 de vieti salvate la cei intre 7 si 12 ore). Tratamentul antiplachetar- aspirina Folosirea aspirinei reprezinta piatra de temelie a terapiei pacientilor cu I.M.A. Trebuie initiata cat mai curand posibil, de la usa Scopul tratamentului cu aspirina este blocarea rapida a formarii de tromboxoni A2 la nivel plachetar prin inhibarea ciclooxigenazei. Trebuie administrate cel putin 160-325 mg inca din faza prespital sau departamentul de urgenta, deoarece dozele reduse (80 mg) necesita mai multe zile pentru obtinerea unui efect plachetar total. Pentru a se obtine rapid un nivel sanguin terapeutic, pacientul trebuie sa mestece tableta, realizandu-se mai curand o absorbtie la nivelul mucoasei bucale decat la nivelul mucoasei gastrice. Ticlopidina este indicata in I.M.A. la pacientii cu contraindicatii la aspirina. Noi regimuri terapeutice asociaza un trombolitic cu un blocant de receptori, aspirina si heparina, aceasta combinatie demostrand ameliorarea prognosticului bolnavilor cu I.M.A. Heparina reduce mortalitatea si morbiditatea prin complicatii severe, precum reinfarctizarea si tromboembolismul. In absenta contraindicatiilor anticoagularii, se recomanda administrarea heparinei la: xlv. toti pacientii cu I.M.A., cu supradenivelare de segment ST care nu sunt candidati la tromboliza si PTCA primara xlvi. la pacientii cu I.M.A. fara supradenivelare de segment ST Streptochinaza este cel mai obisnuit agent fibrinolitic utilizat global. Este utilizata intr-o perfuzie intr-o perfuzie scurta (30-60 minute), in doze standard de 1,5 milioane u.i., are un timp de injumatatire plasmatic de aproximativ 20 de minute. In cateva zile, titrul anticorpilor, anti-SK creste rapid, de 50-100 de ori si ramane crescut mai multe luni sau chiar ani, ceea ce face readministarea impracticabila, cu exceptia administrarii foarte precoce (2-5 zile) dupa dozarea initiala. Urochinaza reprezinta un activator natural al plasmogenului, a fost izolata din urina umana si din culturi de celule renale embrionare umane. In I.M.A., doza de urochinaza este de 2 milioane u.i /bolus sau 1,5 milioane u.i./bolus + 1,5 milioane u.i in 60 minute si este eliminat din plasma cu un timp de injumatatire de 6-9 minute. Beta-blocantele au fost utilizate la debutul I.M.A. in incercarea de a limita dimensiunea infarctului, dar in cursul studiilor s-a observat ca ele calmeaza durerea si reduc necesarul de analgezice, probabil prin reducerea ischemiei. Pacientii la care utilizarea timpurie a beta-blocantelor se preteaza cel mai bine sunt aceia cu tahicardie sinusala si HTA. .Ingrijiri specifice si de recuperareFaza I, in spital- ziua 1-4: miscari libere in pat, exercitii ale membrelor- ziua 5-8: deplasare libera in salon, mers progresiv pe coridor, asistat- ziua 9-12: mers liber pe coridor, urcat 1-2 etaje, asistat- inainte de externare: test la efort-limitat de siptomeFaza intermediara, la domiciliu- durata: 1-2 saptamani (mers progresiv 30 minute, de 2-3 ori/zi, actvitati casnice usoare Faza a II-a- test de efort maximal- durata: in medie, 4-8 saptamani (cel putin 12 saptamani in insuficienta cardiaca)- sedinte de antrenament fizic: incalzire, antrenament propriu-zis,revenire Faza a III-a- durata: toata viata- activitati din faza a II-a plus jocuri recreative, sporturi CAZ CLINIC NR. 1 Pacientul: IDD Sex: masculin Varsta: 35 ani Diagnosticul medical la internare:- Boala cardica ischemica- Angor de novo- Hipertensiune arteriala stadiul II- Obezitate de gradul III Diagnostic medical la 24 de ore:- Infarct miocardic anterolateral recent- HTA gradul III, grup de risc foarte inalt- Obezitate gradul III Diagnostic medical la 72 de ore:- Infarct miocardic acut anterolateral Culegere de date:- Data internarii: 30/03/2008, ora 10.15- Sectia: Cardiologie, Spitalul Clinic Colentina, Bucuresti- Salon: 214 UTIC (Unitate Terapie Intensiva Coronariana)- Numar foaie de observatie: 3061- Urgenta: da- Echipa de ingrijire: Prof. Dr. Gheorghe Andrei Dan, Dr. Adrian Buzea Anamneza:- Antecedente heredo-colaterale: tata- HTA si AVC la 52 ani- Antecedente personale: HTA gradul II (TA maxim 160/85 mmHg)- Conditii de viata si de munca: fumator (30 tigari/zi) cafea ocazional nu consuma alcool sedentar nu are medicatie administrata anterior internarii- Comportare fata de mediu: normala Istoricul bolii:- pacientul se interneaza pentru un episod de durere retrosternala cu caracter de arsura; debut dupa un efort fizic mic, aparut pe data de 27/03/2008- durerea retrosternala a avut o durata de aproximativ 2 ore si a cedat dupa administrarea a doua pufuri de nitroglicerina de catre salvare- in cursul noptii de 27/28.03.2008 a debutat jena interscapulovertebrala care a avut o durata de peste 24 de ore In camera de garda:- a fost consultat de catre Dr. Mihaela Franculescu- pacientul este constient, cooperant- zgomote cardiace regulate, tahicardice, fara sufluri cardiace- TA: 120/70 mmHg- AV: 110 batai/minut- abdomen suplu, mobil cu respiratia, marit de volum prin tesut adipos in exces INTERVENTII:- transportul bolnavului de la salvare se face cu targa intr-un timp cat mai scurt- transportul bolnavului de la camera de garda cat mai urgent la terapia intensiva coronariana- pozitie cat mai comoda in pat- combaterea durerii (analgezice sau derivati de opiacee)- supravegherea functiilor vitale: monitorizare ECG- combaterea anxietatii- recoltarea probelor de laborator: hemograma, glicemie, creatinina, LDH, CK, CKMB, VSH, GPT, GOT, troponina I- prevenirea complicatiilor tromboembolitice- anticoagulante- prevenirea mortii subite- asezarea bolnavului in decubit dorsal si interzicerea efectuarii oricaror miscari- preintampinarea hiperexcitabilitatii miocardului (Xilina 200 mg i.m. sau i.v.)- administrarea medicatiei- se face cu mare punctualitate, in pozitie orizontala, se va da strict la indicatia medicului- alimentatia: regimul alimentar va fi hiposodat, hipocaloric, in primele zile va fi alcatuit din lichide (ceaiuri, compoturi, sucuri de fructe, lapte, supe, pureuri, oua moi)- interzicerea fumatului- urmarirea evacuarilor de urina si fecale (la pat)- diureza si scaunul se noteaza in foaia de observatie- combaterea constipatiei (prin laxative usoare)- igiena bolnavului: zilnic, baie generala sau partiala efectuata la patMobilizarea bolnavului:- repaos absolut la pat in primele zile, executandu-se miscari libere in pat (exercitii ale membrelor superioare si inferioare- in zilele 5-8: deplasare libera in salon, mers progresiv pe hol, asistat- in zilele 9-12: mers liber pe hol, urcat 1-2 etaje, asistat Invesigatii de urgenta:- radiografie toracica- ecocardiografie- electrocardiograma- analize de laborator ECG 30.03, ora 10.20:- tahicardie sinusala, ax QRS = +60- necroza + leziune + ischemie anterolaterala ECG 30.03, ora 12.15- necroza anterioara + leziune + ischemie laterala (existenta si in derivatiile spatiului 3) ECG 31.03:- ritm sinusal normal, ax QRS = +30, necroza anterolaterala, ameliorarea leziunii laterale (supradenivelare SP de maxim 1 mm in avL) ECG 01.04:- ameliorarea leziunii laterale (supradenivelare ST maxim 0,5 mm in avL) 02.04: stationar 03.04: stationar Radiografie toracica: plamani fara leziuni, cord orizontalizatINVESTIGATII DE LABORATOR30.03.2008- troponin I: 12,031 ng/ml, pozitiv- glucoza: 103 mg/dl- creatinina: 1,0 mg/dl- GPT (transaminaza glutamicpiruvica): 55 U/l (normal: 10-40 U/l)- GOT (transaminaza glutamicoxalacetica): 54 U/l (normal: 10-37 U/l)- LDH (lactodehidrogenaza): 1016 U/l (normal: 230-460 U/l)- CK: 197 U/l (normal: 24-195 U/l)- CKMB:23,4 U/l (normal: 2-25 U/l)- hemoglobina: 14,9 g/dl (normal: 12,3-17,7 g/dl)- VSH: 7 mm/ora (normal: 12 mm/ora) 06.04.2008- glucoza: 128 mg/dl- creatinina: 1,2 mg/dl- GOT: 50 U/l- GPT: 114 U/l- CK: 55 U/l- CKMB: 31 ,6 U/l TRATAMENT SI EVALUARE 01.04.2008, ora 8.45 30.03.2008, ora 10.30 - nu a avut angor, dispnee - se mobilizeaza la toaleta - durere retrosternala si - a avut scaun normalInterscapulovertebrala - TA = 110 mmHg - TA= 120/70 mmHg - AV = 80 b/min in repaos- AV= 112 b/min., regulat,tahicardic 01.04.2008, ora 19.20 30.03.2008, ora 18.00 - TA = 105/50 mmHg - fara dispnee - AV = 86 b/min., ritmic - TA= 110/70 mmHg - fara acuze - AV= 80b/min. TRATAMENT: acelasi, fara TRATAMENT: METOPROLOL METOPROLOL cp. 100 mg = 02.04.2008, ora 9.30 PRESTARIUM cp. 4 mg = 1 ASPENTER cp. 75 mg = 1 - are ameteli la mobilizare, PLAVIX cp. 75 mg = 4 fara angor SORTIS cp. 80 mg = 1 CLEXANE f. 60 mg 2x2 02.04.2008, ora 17.00 31.03.2008, ora 7.45 - TA = 115/80 mmHg - AV = 80 b/min - nu a mai avut durere - TA = 110/80 mmHg TRATAMENT: acelasi - AV = 80 b/min 03.04.2008, 31.03.2008. ora 10.30 - are ameteli la mobilizare - fara palpitatii - fara hipotensiune - TA = 120/70 mmHg ortostatica - fara acuze - fara angor TRATAMENT: acelasi + TRATAMENT: acelasi CARVEDILOL cp 25 mg = 1x2 07.04.2008 - pacientul se externeaza stare ameliorata - TA = 120/70 mmHg - AV = 80 b/min 04.04.2008 - se externeaza cu urmatoarele recomandari: - TA = 120/70 mmHg - programare coronarografie - AV = 82 b/min - dieta hiposodata, saraca in - acuza ameteli in repaos grasimi, hipocalorica - scadere ponderala treptata TRATAMENT: acelasi, se opreste (aproximativ 40 Kg) administrarea de CLEXANE - exercitii fizice usoare (mers pe teren plat) - pacientul se transfera in - control periodic prin salon medicul de familie si in serviciul de cardiologie 05.04.2008 - diagnostic la externare: - IMA anterolateral - TA = 120/70 mmHG - HTA primara gradul II, - AV = 75 b/min grup de risc foarte crescut - obezitate de aport gradul 06.04.2008 III - dislipidemie - TA = 110/80 mmHg - AV = 60 b/min - fara angor, fara ameteli Concluzie la externare: - dinamica enzimatica a fost concordanta cu diagnosticul de I.M.A.- datorita prezentarii tardive, nu s-a putut administra tromboembolitic si s-a recurs la anticoagulant, antiagregant (CLOPIDOGREL), sub care evolutia a fost favorabila