Embed Size (px)
Citation preview
INTRODUCERE
Cu toţii contactăm diferite boli într-un moment sau altul al vieţii din cauza
neglijenţei noastre sau a altora: gripă, răceli, guturai, pojar, etc.
Infecţiile cu transmitere sexuală, spre deosebire de primele, reprezintă urmarea
neglijenţei noastre...şi nu numai.
Iniţial expresia "boală venerică" desemna atât infecţia sifilitică, cât şi cea
genereică, considerate ca fiind o singură afecţiune. În timp s-a descoperit că sunt
două afecţiuni diferite şi s-au descoperit şi alte boli (peste 20) ce pot fi transmise
pe cale sexuală. Infecţiile cu transmitere sexuală sunt agenţi patogeni ale căror
transmiteri se fac pe cale directă prin contact sexual, contact direct cu zona
afectată sau prin fluidele infectate ale corpului: sânge, spermă, secreţie vaginală.
Termenul este desemnat pentru a desemna afecţiunile infecţioase transmise, în
principal, prin contact sexual vaginal, oral, sau anal şi ale căror simptome se
localizează, în special, în zona genitală. Spun că sunt transmise, în principal,
prin act sexual fiindcă pot fi transmise, dar într-o măsură mai mică şi pe alte căi:
contactul cu zona infectată, contactul cu obiecte infectate sau de la mamă la făt
şi spun că simptomele se localizează în special în zona genitală fiindcă pot fi
localizate şi în alte zone, cum ar fi bucală, gâtul, ochii.
Sifilisul (luesul), una din cele mai grave boli venerice, este o bolaă
complexă cu evoluţie cronică şi cu complicaţii foarte grave, mergând până la
moarte. În trecut a făcut foarte multe victime, dar este de preferat să nu se
contracteze.
Îngrijirea medicală este o acitvitate efectuată de oameni pentru oameni.
Cadrul medical îşi va centra activitatea asupraconsecinţelor stării de boală având
ca scop restabilirea stării normale a pacientului. Pentru acesta pacientul va fi
ajutat să îşi regăsescă modul normal de funcţionare, cea ce înseamnă că unii
pacienţi vor fi capabili să se îngrijească complet pe sine însuşi, suportul medical
rămâne însă în cazul pacienţilor cronici.
În cadrul noţiunii de îngrijire a sănătăţii fenomenele ce privesc în general
nursele sunt: reacţiile individuale şi de grup, problemele actuale sau potenţiale
de sănătate.
Florance Naghtingale a fost prima care a căutat să elibereze îngrijirile de
impregnarea religioasă şi morală, fiind astfel deschizătoarea de drumuri în
nursing. Ea a insistat pe faptul că îngrijirile nu pot să demonstreze simpla
calitate şi aceasta trebuia să cedeze locul unei ănţelegeri a problemelor sociale
bazată pe gandire. În principala sa lucrare " Notiţe despre munca sanitară", ea
descrie aceste rânduri: "Avem tendinţa să credem că medicul vindecă. Nimic nu
este mai puţin adevărat. Medicina este chirurgia membrelor şi a organelor, nici
chirurgia şi nici medicina nu pot face altceva decât să înlăture obstacolele, nici
una nici alta nu vindecă, numai natura poate vindeca. Ceea ce face medicina în
ambele cazuri este să asigure bolnavului cele mai bune condiţii pentru ca natura
să îşi facă opera."
Graţie lucrărilor Virginiei Henderson, cre a descris necesităţile
fundamentale ale omului, ca bază a ingrijirilor putem realiza relaţia dintre cel
îngrijit şi cel ce îngrijeşte. Pentru descrierea acestor necesităţi este important să
intăm în relaţie cu persoana îngrijită.
CAPITOLUL 1. NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A
APARATULUI GENITAL
1.1. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI
GENITAL FEMININ
1.1.1. ANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMININ
Reproducerea este o caracteristica fundamentala a oricarei fiinte si se
realizeaza prin participarea a doua organisme de sex diferit. Ea este rezultatul
fecundarii gametului feminin (ovul) de catre gametul masculin (spermatozoid).
Oul rezultat se grefeaza in cavitatea uterina, unde continua sa creasca si sa se
dezvolte pana ce fatul devenit viabil este expulzat din uter prin actul nasterii.
Diferentierea sexuala este prezenta inca din momentul fecundarii oului,
dfar diferentierea intersexuala somatopsihica are loc lent in timpul copilariei si
se realizeaza dupa pubertate ca urmare a activitatilor gonadelor. In copilarie,
hormonii sexuali secretati in cantitati reduse contribuie, impreuna cu ceilalti
hormoni, la cresterea si dezvoltarea armonioasa a organismului, iar dupa
pubertate, acesti hormoni secretati in cantitati crescute la femei cu anumite
caracteristici ciclice, intretin functia sexuala.
Organizarea morfofunctionala a sistemului reproducator la ambele sexe
este extrem de complexa, gonadele avand atat functia de a produce gameti
(ovule si spermatozoizi) cat si pe cea de a secreta hormoni sexuali, care prin
diferitele lor activitati asupra organelor genitale si asupra intregului organism,
asigura conditii optime pentru reproducere.
Aparatul genital feminin este format dintr-o parte externa - vulva - si un
grup de organe interne localizate in pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe
(salpinge) si ovarele.
Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital. Evolutia si starea
morfologica a organelor genitale sunt in strinsa interdependenta cu starea
hormonala, diferita in fiecare din perioadele de dezvoltare.
VULVA – reprezinta deschiderea in afara organelor genitale .
Este constituita din: - muntele lui Venus
- labiile mari
- labiile mici
- clitorisul
- himenul
- glandele Bertholin
- glandele Skene
- bulbii vestibulari
- glandele anexe regionale
- perineul
La nivelul vulvei se afla si orificiul extern al uretrei (meatul urinar) cu
glandele Skene.
Muntele lui Venus: Regiunea anatomica dinaintea simfizei puluiene,
acoperita, de la pubertate cu par. Este bogat in tesut grasos, fibroconjuctiv,
oferindu-i un relief usor proeminent si o consistenta moale de „perinita”.
Labiile mari: sunt pliuri cutaneo-mucoase constituite din fibre musculare
si tesut grasos si conjunctiv. Ele sunt acoperite pe fata externa de piele, iar pe
partea interna de o mucoasa prevazuta cu un epiteliu pavimentos. Prezinta
foliculi polisebatici pe fata externa si glande sudoripare a caror functie
debuteaza la pubertate.
Anatomic se unesc si formeaza comisura anterioara, extremitatile
posterioare se unesc, la fel intre ele si formeaza comisura posterioara (furculita).
Contin un bogat plex venos care in cazuri de traumatisme produce hemoragie
profuza si hematoame extinse.
Labiile mici : Sunt formate din tesut conjunctiv si fibre musculare, printre
care se gasesc rare fibre de tip erectil. Sunt acoperite de o mucoasa prevazuta cu
un epiteliu pavimentos. Prezinta glande sebacee si eventual glande sudoripare.
Clitorisul: Este constituit din doi corpi cavernosi, separati printr-un sept
incomplet. Se termina cu o extremitate proeminenta denumita gland, prevazuta
cu un fren.
Himenul: Oblitereaza partial orificiul vaginal si este format din tesut
conjunctiv bine vascularizat, fiind acoperit de un epiteliu pavimentos.
Forma orificiului himenal poate fi:
- semilunara
- circulara
- cribiforma
- septata
- fibriata
Glandele Bertholin : Sunt situate pe cele doua laturi ale extremitatii
inferioare a vaginului in grosimea labiilor mari. Sunt glande tubulare ramificate,
alcatuite din lobi formati la randul lor din acini glandulari cu functie muco-
secretorie.
Glandele Skene: Sunt asezate parauretral si se deschid pe partile laterale ale
orificiului uretral.
Bulbii vestibulari: Sunt organe erectile incomplet dezvoltate.
Limfaticele vulvei: Sunt drenate de ganglionii limfatici inghinali
superficiali si profunzi si de ganglionii femurali superficiali si profunzi
Perineul: Este o formatiune musculo-aponevrotica, care inchide in jos
excavatia osoasa a bazinului.
Organele genitale externe:
- vaginul
- uterul
- corp
- istm
- col (cervixul)
- trompe - portiunea interstitionala
- portiunea istmica
- portiune ampulara
- ovarele
Organele genitale interne :
- Vaginul : Este un organ fibro-muscular cu lumenul turtit in sensul antero-
posterior. Vaginul are rol in copulatie (depunerea spermatozoizilor) siserveste
drept canal – trecerea fatului si anexele sale in timpul nasterii.
Datorita elasticitatii are posibilitatea de a se deschide in special in cursul
nasterii, cand peretii sai pot veni in contact cu peretii bazinului, pentru ca dupa
aceea sa revina la dimensiunile obisnuite.
La femeile in varsta inaintata vaginul isi pierde supletea transformandu-se
intr-un conduct foarte rigid. Vaginul are o directie oblica de sus in jos si dinapoi,
inainte avand o lungime aproximativ de 12 cm si diametrul de 2 cm.
In drumul sau oblic, strabate o serie de planuri musculare care inchid
bazinul in partea de jos a trunchiului. Muschii din aceasta regiune denumita
perineu sunt sustinatorii vaginului si in buna parte a tuturor organelor bazinului.
Pe fata interna a vaginului se afla mucoasa vaginala alcatuita din mai
multe straturi de celule suprapuse. Suprafata mucoasei este neregulata, cu cute
transversale, care pornesc de o parte si de alta a unor formatiuni mai ingrosate.
Aceste cute au un rol important in marirea suprafetei de contact in timpul actului
sexual si in mentinerea lichidului spermatic depus in vagin. Mucoasa vaginala se
modifica in raport cu secretiile de hormoni sexuali din organism, in special cu
secretia de estrogeni.
Vaginul in partea de sus se continua cu colul uterin iar in partea de jos se
deschide in vulva. In partea dinapoi vine in raport cu rectul, iar in parte dinainte
in raport cu vezica si uretra.
UTERUL
Este organul in care nideaza si se dezvolta produsul de conceptie si care
produce expulzia acestuia dupa dezvoltarea la termen. Este situat in regiunea
pelviana, pe linia mediana si reprezinta raporturi anatomice:
- anterior – cu vezica urinara
- posterior – cu rectul
- inferior – se continua cu vaginul
- superior – cu organele intestinale si colonul
- lateral – cu ligamentele largi
Uterul este un organ cavitar, care masoara la nulipare 6,5 cm lungime, iar
la multipare 7,8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la baza si 3 cm
in portiunea medie a colului si un diametru antero-posterior de 2,5 – 3 cm.
Este format din trei portiuni: corpul, istmul si colul.
Corpul uterin – are aspectul unui con turtit antero-posterior caruia i se
descriu doua fete si doua margini.
- Fata anterioara – usor convexa este acoperita de peritoneu pana la istm,
unde acesta se reflecta pe vezica formand fundul de sac vezico-uterin.
- Fata posterioara – mai convexa, cu o creasta mediana este acoperita de
peritoneu care coboara pe istm si pe primii centimetri ai peretelui vaginal
posterior, apoi se reflecta pe rect formand fundul de sac vagino-rectal (Douglas).
Este in raport cu ansele intestinale si colonul ileo-pelvin. Marginile laterale sunt
rotunjite si in raport cu ligamentele largi. Pe marginile uterului se gasesc vasele
uterine si se pot afla vistigii ale canalului Wolff cum este canalul Malpighi –
Gartner.
- Marginea superioara sau fundul uterului este ingrosata si rotunjita,
concava sau rectilinie la fetite si net convexa la multipare. Prin intermediul
peritonelui este in contact cu ansele intestinale si colonul pelvian. Unghiurile
laterale denumite coarne uterine se continua cu istmul tubar si sunt sediul de
insertie al ligamentelor rotunde si utero-tubare.
ISTMUL - continua corpul uterin si reprezinta o zona retractila a
acestuia.
COLUL UTERIN - este mai ingust si mai putin voluminos decat corpul si
are forma unui butoias cu doua fete convexe si doua margini groase si rotunjite.
Vaginul se insera pe col dupa o linie oblica ce urca posterior, insertia sa
divizand colul in portiune supra si subvaginala.
- Portiunea supravaginala vine anterior in contact cu peretele
postero-inferior al vezicii prin intermediul unui tesut celular putin dens, care
decoleaza usor pe linia mediana. Fata posterioara, acoperita de peritoneu
corespunde fundului de sac Douglas. Marginile laterale sunt in raport cu baza
ligamentelor largi si spatiul pelvio-rectal superior.
- Portiunea vaginala a colului este delimitata de suprafata de
insertie a vaginului ce se face pe o inaltime de 0,5 cm si este la nivelul unirii
treimei superioare cu doua treimi inferioare posterior, iar anterior la unirea
treimii cu treimea inferioara.
- Portiunea intravaginala proemina in vagin ca un con cu
varful rotunjit si centrat de orificiul extern care la nulipare este circular sau in
fanta transversala ingusta, fanta care la multipare se lungeste pana la 1,5 cm.
Buza anterioara mai proeminenta si rotunjita, cea posterioara mai lunga creeaza
asemanarea cu botul de linx cu care este comparat. Colul este separat de peretii
vaginului prin cele patru funduri de sac.
Mijloace de fixare si sustinere.
Mijoacele de fixare si sustinere al organelor genitale feminine sunt
reprezentate de aparatul ligamentar, care este reprezentat prin:
- ligamente largi
- ligamente rotunde
- ligamente utero-sacrate
Ligamentele largi – se prezinta ca doua repliuri peritoneale pornind de la
marginile laterale ale uterului la peretii excavatiei pelviene.
Fata anterioara – este ridicata de ligamentul rotund, cordon rotunjit de 15
cm, care de la corpul uterin se indreapta antero-posterior determinand formarea
aripioarei anterioare a ligamentului larg, apoise angajeaza in canalul inghinal,
terminandu-se prin numeroase fascicule fibroase in tesutul celulo-grasos al
muntelui lui Venus si al labiilor mari.
Fata posterioara – a ligamentului este ridicata inj portiunea mijlocie de
catre ovar si ligamentele utero si tubo-ovariene formand aripioara posterioara .
Marginea superioara a ligamentului larg este locul unde cele doua foite se
continua una pe alta, fiind strabatute de trompa careia ii formeaza
mezosalpingele sau aripioara superioara. Baza ligamentului larg cu o grosime de
2.5 cm in plan sagital reprezinta hilul principal prin care penetreaza vasele si
nervii uterului si vaginului.
Tesutul celular din partea inferioara a ligamentului alcatuieste
parametrele.
Ligamente utero-sacrate
Sunt doua fascicole conjunctivo-musculare, pornind de la fata posterioara
a regiunii cervico-istmice indreptandu-se postero-superior la sacru pana la
nivelul celei de a doua sau a primei gauri sacrate. Sunt alcatuite din fibre
musculare netede (muschiul recto-uterin), tesut conjunctiv condensat si fibre
conjunctive elastice proprii. Dar adevarata sustinere a uterului o realizeaza
perineul prin intermediul peretilor vaginali.
Vascularizatia si inervatia
Artera uterina ram a iliecei interne (hipogastrica) din care se desprinde
cel mai frecvent in trunchi comun cu artera ombilicala la nivelul festei ovariene.
Artera ovariana trimite un ram terminal care patrunde prin ligamentul
utero-ovarian, se anastomozeaza cu uterina participand la irigarea uterului.
Venele uterului se formeaza din toate tunicile si conflueaza intr-un sistem
de sinusuri cu peretele endoterial la nivelul statului plexiform. De la aceasta se
formeaza marginile uterului, veritabile plexuri venoase uterine de unde sangele
dreneaza prin venele tubare si ovariene in vena ovariana. In jos, se formeaza
venele uterine ce se varsa in venele iliace interne. O mica parte din sangele
venos urmeaza calea ligamentului rotund.
Limfaticele
Pornite din endometru si miometru, formeaza sub seros o bogata retea mai
abundenta posterior. De aici pornesc trunchiurile colectoare care de pe marginile
uterului se indreapte spre diferite grupe ganglionare. O parte urmeaza calea
ligamentului rotund si ajuns in ganglionii inghinali superficiali, iar alta prin
ligamentul larg la cei iliaci externi. Limfaticele colului impreuna cu alte parti
inferioare ale corpului si superioare a vaginului colecteaza la nivelul a trei staii
ganglionare.
1. – Este formata din ganglionul arterei uterine si ganglionul obturator
iliac intern si extern
2. – Este formata din ganglionii iliaci primitivi si laterosocrati.
3. – Este formata din ganglionii lombo-aortici.
Inervatia
Inervatia uterului este asigurata de plexul utero-vaginal, emanatie a
plexului hipogastric inferior cu predominenta simpatica.
Plexul utero-vaginal se prezinta ca o textura densa de fibre si ganglioni plasat in
parametre ce anastomeaza contralateralele si cu plexurile vezicale si uterine.
Trompele uterine
Sau salpingele sunt cele doua conducte musculo-membranoase situate in
partea superioara a ligamentelor largi. Ele se intind de la coarnele uterine pana la
fata superioara a ovarelor.
La nivelul trompei are loc intalnirea ovulului cu spermatozoizii si
constituirea initiala a oului. Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre
care variaza pe traiectul lor intra 2 – 4 cm pana la 6 – 8 cm, in partea terminala.
Fiecare trompa prezinta 4 parti:
- Partea interstitiala situata in grosimea peretelui uterin.
- Istmul care continua partea interna si are o lungime de 3 – 4
cm.
- Ampula cu o lungime de 7 – 8 cm – mai dilatata.
- Pavilionul, portiunea terminala, cu o forma de palnie care
este dotata cu cate 10 – 15 franjuri pe margine (fiimbrii)
Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate.
Pozitia lor este asigurata de ligamente largi, ligamente ovariene, precum si
mezosalpinx. Vascularizatia arteriala este asigurata de ramuri din arterele
ovariene si arterele uterine.
Ovarele
Sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexuala feminina, cu functie
endocrina si in acelasi timp producatoare a ovulelor.
Sunt situate in cavitatea in cavitatea pelviana, pe peretele sau posterior.
Au o forma ovoidala, cu diametru longitudinal de 3 cm, latimea de 2 cm si
grosimea de 1 cm. Suprafata este neteda pana la pubertate, iar dupa aceea usor
neregulate. Fata superioara a ovarelor este in raport anatomic cu pavilionul
trompei. Hilul ovarian se gaseste pe marginea lor. Ovarul este fixat prin
ligamentul otero-ovarian, tubo-ovarian si lombo-ovarian, precum si prin mezo-
ovarian. Arterele ovarului provin din arcada vasculara formata din artera
ovariana cu o ramura a arterei uterine si din care se desprind 10 – 12 arteriole
care patrund in ovar la nivelul hilului.
Functii ovariene
Ovarul, gonada feminina are functia de a forma si elibera in fiecare luna
un ovul si de a secreta hormonii care favorizeaza fecundarea ovulului si
pregatesc organismul feminin pentru graviditate.
A. Ovogeneza – consta dintr-o serie de transformari pe care le sufera
celula germinativa fuliculara (primordiala) pana la stadiul de ovul matur.
Celula germinativa primordiala are un numar complet (diploid) de
cromozomi (44 somatici si 2 sexuali XX). Ea se divide formand ovogonii,
iar prin diviziune mitotica a acestora rezulta ovocitele de ordinul I.
In momentul ovulatiie se produce orima diviziune meiotica din care
rezulta o celula mare – ovocitul II si primul globul polar. Ovocitul II este
expulzat prin ruperea foliculului, in trompas uterina, unde are loc a doua
diviziune, rezultand preovulul, care nu se divid si devine oul fecundabilcu
numarul de cromozomi redus la jumatate (22 + x) si al doilea globu;l polar.
Ovulul ajunge prin trompele uterine prin uter si daca nu a fost fecundat este
eliminat cu secretiile uterine. Daca ovulul nu este fecundat, corpul galben in
aproximativ a douazeci si patra zi a ciclului incepe sa degenereze, se
cicatrizeaza. Daca ovulul a fost fecundat, corpul galben persista, are o activitate
endocrina intensa in primul trimestru al sarcinii.
B. Secretia de hormoni ovarieni
Consta din estrogen si progesteron. Hormonii estrogeni sunt sintetizati de
celule foliculare in timpul maturarii foliculului, de celulele corpului galben, in
timpul sarcinii de placenta, iar in cantitati mai mici de catre corticosuparenale si
testiculi. Estrogenii actioneaza in primul rand asupra organelor genitale
feminine, simuland proliferarea mucoasei si a musculaturii uterine.
Progesteronul este secretat de catre celulele corpului galben, de
corticosuprarenale si in timpul sarcinii de catre placenta. Actiunile sale constau
in modificarea secretorie a mucoasei uterine. Secretia hormonala ovariana este
controlata de catre hormonii gonadotropi hipofizari.
Glanda mamara
Este glanda pereche situata in regiunea antero-posterioara a toracelui,
lateral de stern, la nivelul spatiului delimitat de coasta a III-a si a IV-a, anterior
muschiului pectoral si dintat. Poate prezenta anomalii numerice in plus sau
minus; anomalii de forma sau volum. Forma este aproximativ a unei emisfere cu
tendinta spre conicizare sau aplatizare discoidala, cu fata plana spre torace, iar
convexa libera, centrata pe mamelon.
Dimensiunile sunt de 12 – 13 cm, diametrul, inaltimea de 10 –12 cm si
greutatea de aproximativ 150 – 200 grame. Consistenta este formata dar elastica.
Tegumentele – sunt netede, centrate de areola cu diametrul de 15 – 25
mm, pigmentata si cu 10- 12 tuberculi Morgagni (glande sebacee). In centrul
areolei proemina mamelonul cilindric sau conic, rugos si 10 – 12 orificii
galactofore. Tesutul celular subcutanat, bine reprezentat, se desparte in lama
preglandulara care lipseste la nivelul mamelonului si lama retromamara, ce
asigura mobilitatea fata de marele pectoral.
1.1.2. FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ
Menstruatia: consecinta coloratiilor neuro-hormonale la femeie, este
reprezentata de o hemoragie asociata cu necroza superficiala a mucoasei uterine,
care se produce ciclic, incepand cu pubertatea si sfarsind cu menopauza,
constituind expresia activitatii genitale feminine.
In realitate sunt mai multe cicluri, care converg si se conditioneaza
reciproc: ciclul hiptalmo-hipofizar, ciclul ovarian cu ciclul exocrin si endocrin,
ciclul uterin (endometrial), ciclul vaginal, ciclul mamar si ciclul genital.
Ciclul endometrial:
Modificari ciclice ale endometrului. Mucoasa uterina este divizata in doua
straturi cu caracteristici anatomice si evolutive diferite:
- startul profund sau bazal, ce nu sufera nici o modificare de-a
lungul ciclului menstrual, este format din partea profunda a tubilor glandulari si
a corionului.
- Stratul superficial, numit si functional, care prezinta
importante modificari in cursul ciclului menstrual.
Ciclul menstrual se poate imparti in 3 faze: proliferativa, secretorie si
menstruala.
Faza proliferativa
Spre a 10-a zi a ciclului, glandele care au fost ingustate rectilinii, devin
treptat hipotrofice, iar lumenul lor se largeste. In celule nu se mai gasesc nici
mucus, nici glicogen. Spre ziua 13 – 14, glandele sunt mai mari, epiteliul lor este
mai ondulat, sub influenta mucoasei F.S.H.-ului se secreta estrogeni cu actiune
proliferativa asupra mucoasei.
Faza secretorie (progesteronica sau pregravidica)
In cea de-a 15 –17-a zi, la baza celulelor apar vacuole de glicogen,
glandele devin dantelete, glicogenul de deplaseaza spre partea apicala a celulei,
pentru a excreta catre ziua a 25-a. In acest moment partea spicala a celulei se
incarca cu mucus. Arterele spiralate se diferentiaza in zilele 25 – 27, tot acum
stroma se micsoreaza in grosime prin resorbtia edemului.
Determinismul fazei secretorie este: L.H. – progesteron – faza secretorie.
Faza menstruala
Dureaza in medie 4 zile. Stratul superficial masoara 8 – 10 cm in grosime
si se elimina. Menstruatia apare ca un clivajhemoragic al mucoasei uterine,
realizat prin jocul modificarilor vasculare.
Ciclul vaginului
In mod normal mucoasa vaginala, la femei in plina activitate sexuala are
patru zone de celule care se modifica in cursul ciclului menstrual.
Acestea sunt:
- zona superficiala
- zona intermediara
- zona parabazala
- zona bazala
In timpul fazei estrigenice, epiteliul marginal creste si atinge maximum de
dezvoltare inainte de evolutie. Celulele zonei parabazale devin cilindrice, de
asemenea si cele din zona intermediara, care se stratifica si cresc in volum.
Aceasta crestere rezulta din dezvoltarea celulelor si proliferarea lor.
Continutul celular in glicogen creste in aceasta faza. Spre sfarsitul fazei
estrogenice (avansata), straturile zonei superficiala se multiplica (conificare).
Ovulatia se caracterizeaza prin debutul modificarilor regresive care se
manifesta prin oprirea dezvoltarii epiteliului vaginal. Celulele se turtesc si sunt
eliminate in placarde. Pe masura ce faz estrogenica avanseaza, activitatea
epiteliului inceteaza iar descuamarea lui se continua.
Faza estrogenica se caracterizeaza printr-o proliferare a celulelor si o
crestere a acidofilei si aindicelui picnotic.
Faza progesteronica se caracterizeaza prin descuamarea celulelor care se
plicaturizeaza si se elimina in cantitate foarte mare.
Ciclul mamar
In cursul unui ciclu menstrual la nivelul glandelor mamare se produc
modificari morfofiziologice sub actiunea celor 2 hormoni ovarieni: foliculina si
progesteronul. Foliculina, in prima faza a ciclului ovarian determina hiperplazia
tesutului conjunctiv si a canalelor galacto-fore. In faza a doua sub actiunea
progesteronului are loc dezvoltarea tesutului lobulo-alveolar.
In timpul sarcinii, sub actiunea foliculinei, glandele mamare se maresc si
sunt dureroase. La examinarea mamelonului chiar in primele luni, va aparea
colostrul. Mamelonul si areola se pigmenteaza mai intens. De asemenea,
circulatia devine mai intensa, venele superficiale se dilata si devin foarte
evidente prin transpiratia pielii, constituind reteaua Haller.
Dupa nastere, se declanseaza lactatia, in ziua a 3-a – a 4-a datorita
inceperii secretiei de proladina, precum si datorita excitarii mamelonului prin
actul suptului, intervenind si o cale neuroflexa.
1.2. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL
MASCULIN
Sistemul genital masculin este alcatuit din organe genitale externe:
penis, testicule, scrot si organe genitale interne: epididim, cai spermatice, funicul
spermatic, uretra si glandele anexe ale sistemului reproducator masculin:
veziculele seminale, glande bulbo-uretrale, prostata.
Anatomie/ structura
1. Testiculul este glanda genitala masculina. Acesta este un organ pereche
si are doua functii:
- spermatogenetica
- endocrina
Testiculele sunt localizate in scrot, testiculul stang fiind situat cu 1 cm mai
jos decat dreptul. Forma acestora este ovoidala si li se descriu doua fete (laterala
si mediala), doua margini (anterioara si posterioara) si doua extremitati
(superioara si inferioara).
Lungimea unui testicul este de aproximativ 4-5 cm, grosimea este de
aproximativ 3 cm iar latimea de 2-2, 5 cm.
2. Epididimul
- este anexat testiculului, are forma unei virgule si i se descriu: capul,
corpul si coada epididimului.
Testiculul si epididimul sunt acoperite de albuginee. Intre testicul si
epididim, posterior se gaseste lama viscerala a tunicii vaginale care formaza
sinusul epididimar. Medial si posterior albugineea e traversata de nervii
testiculului si vasele acestuia iar la acest nivel albugineea prezinta mediastinul
testiculului. Extremitatea inferioara a testiculului si coada epididimului sunt
situati extravaginal, aderand la fascia spermatica interna prin ligamentul scrotal.
3. Cai spermatice
a) Cai spermatice intra-testiculare:
- tubi seminiferi drepti
- retea testiculara
b) Cai spermatice extra-testiculare
- ducte eferente: sunt aproximativ 15-20 cu o lungime de 15-20 cm.
Acestea formeaza capul epididimului impreuna cu canalul epididimar.
- duct epididimar: are un traiect foarte sinuos cu o lungime de 6-7 m.
Acesta continua primul canal eferent si la nivelul acestuia se deschid celelalte
canale eferente. Acesta formeaza corpul si coada epididimului.
- duct deferent: are o lungime de aproximativ 50 cm si se intinde de la
coada epididimului pana la fundul vezicii urinare, la nivelul caruia se uneste cu
canalul excretor al veziculei seminale, formand astfel canalul ejaculator. Canalul
deferent prezinta trei segmente: segmentul epididimar, segmentul funicular si
segmentul abdomino- pelvin.
- duct ejaculator. Acesta continua ductul deferent si are o lungime de 2
cm. Acesta strabate prostata deschizandu-se in uretra prostatica la nivelul
coliculului seminal.
- funicul spermatic: are aproximativ 15 cm si se intinde de la capul
epididimului pana la orificiul inghinal profund. Acesta prezinta un segment
scrotal si unul inghinal. Continutul funiculului spermatic: canal deferent, artera
testiculara
- uretra
4. Funiculul spermatic
- are forma de cordon care suspenda tesiculul
- are o lungime de aproximativ 15 cm
- se intinde de la capul epididimului pana la orificiul inghinal profund
- are invelisuri provenite din structurile peretelui abdominal traversate in
urma procesului de coborare a tesiculelor.
- prezinta doua segmente: segmentul scrotal si segmentul inghinal
- tunicile funiculului sunt: fascia spermatica externa, fascia cremastericasi
fascia spermatica interna
- continutul funiculului spermatic: canalul deferent, artrea testiculara,
plexul pampiniform, artera diferentiala si cremasterica, plexul testiculat
posterior si ramura genitala a nervului genito-femural.
5. Uretra masculina
- are o lungime de 14-16 cm
- calibrul sau nu este uniform
- incepe de la orificiul uretral al vezicii urinare si se termina la orificiul
uretral extern.
- i se descriu trei segmente:
a) uretra prostatica strabate prostata de la baza la varf si prezinta pe
peretele posterior o creasta sagitala numita creasta uretrala
b) uretra membranoasa se intinde intre varful prostatei si corpul spongios
al penisului, are raport anterior cu ligamentul transvers al perineului si cu
plexurile venoase vezico-prostatice.
c) uretra spongioasa prezinta doua dilatatii (una la nivelul penisului si una
la nivelul glandului penisului)
- uretra are o parte fixa (intre prostata si perineu) si una mobila (la nivelul
penisului)
6. Veziculele seminale participa prin intermediul produsului lor de
secretiei la formarea lichidului seminal adaugat la lichidul secretat de caile
spermatice.
- au o lungime de 5 cm, o grosime de 5 mm si o capacitate de 5-10 ml
- au forma conica, cu baza catre superior si varful inferior
- are raporturi: anterior cu fundul vezicii urinare, posterior cu rectul,
medial cu ampulele canalelor deferente si lateral cu plexurile venoase prostatic
si vezical si plexurile nervoase hipogastrice inferioare.
- sunt irigate de ramuri ale arterei vezicale inferioara si rectala mijlocie.
7. Glande bulbo-uretrale (Cowper)
- sunt situate la nivelul unghiului dintre segmentul membranos al uretrei si
bulbul penisului
- au o culoare albicioasa
- canalele excretoare au o lungime de 3-4 cm
- au raport inferior cu fascia inferioara a diafragmei urogenitale, superior
cu fascia superioara a diafragmei urogenitale si antero-medial cu uretra
membranoasa.
8. Prostata
- este un organ musculo-glandular
- are rol in formarea lichidului spermatic si excretia lichidului prostatic
- are o greutate de aproximativ 20 g si este un organ pelvis-subperitoneal
- este localizat in loja prostatica delimitata astfel: peretele anterior: oasele
si simfiza pubiana, perete posterior: sept recto-vezico-prostatic, peretii laterali:
muschii ridicatori anali, peretele inferior: diafragma urogenitala, peretele
superior: ligamentele pubo-prostatice si fundul vezicii urinare, ductele deferente
si veziculele seminale.
Fiziologie- rol, mecanisme, functii
1. Testiculele
-spermatogeneza
- functie endocrina (secretie testosteron)
Spermatozoizii se formeaza in tubii seminiferi contorti apoi sunt eliberati
in epididim, care se continua cu vasul deferent, merg spre ampula vasului
deferent, inainte ca vasul sa patrunda in corpul glandei prostate. Veziculele
seminale isi elimina secretiile in terminatia prostatica a ampulei, apoi continutul
va trece in ductul ejaculator si se elimina in uretra interna. In acelasi timp
ductele prostatice evacueaza secretiile prostatei in ductul ejaculator si de aici in
uretra prostatica.
Uretra reprezinta ultimul segment de legatura intre testicul si exterior.
Aici se gaseste mucusul secretat de glandele uretrale, in special de glandele
bulbo-uretrale Cowper.
Semne si simptome asociate patologiei prostatei
- disurie
- nicturie
- oligo/anurie
Semne si simptome asociate patologiei testiculare
-hipogonadism
- caractere sexuale secundare feminine
Patologia asociata prostatei
- adenom de prostata
- adenocarcinom de prostata
Patologia asociata testiculelor
- criptorhidia (incapacitatea testiculelor de a cobori in scrot)
- sterilitate
- hipogonadism
- tumori testiculare
Evaluare - diagnostice specifice
1. Examen obiectiv: anamneza, examen fizic
2. Investigatii de laborator: PSA (pentru prostata), analize hormonale,
hemoluecograma, biochimie, coagulare
3. Investigatii imagistice: ecografii, CT, RMN
4. Biopsie (in cazul tumorilor)
Testiculele
Testiculele fac parte din sistemul reproductiv masculin. Acestea sunt
glande mixte, secretand atat spermatozoizi cat si hormoni. Spermatozoizii
impreuna cu secretiile cailor spermatice si cele ale glandelor anexe formeaza
sperma.
Anatomie / structura
Greutatea unui testicul este de aproximativ 40 grame iar lungimea de 4-5
cm. Testiculul prezinta la exterior o capsula groasa de tesut conjunctiv dens
numita tunica albuginee. Aceasta formeaza mediastinul testicular la nivelul fetei
posterioare, care trimite septuri fibroase delimitand aproximativ 250 de lobuli
testiculari. Printre aceste septuri sunt unele incomplete, lobulii testiculari
comunicand astfel intre ei.
Fiecare lobul contine 1-4 tubi seminiferi inserati intr-o retea de fibre
conjunctive laxe, celule interstitiale numite celule Leydig, celule Sertoli. In total
un testicul contine aproximativ 900 tubi seminiferi sinuosi.
Tubii seminiferi secreta spermatozoizii i (celulele germinative produc
spermatozoizii), ar celulele intersitiale secreta androgeni testiculari.
Testiculele apar si se dezvolta retroperitoneal, apoi pe parcursul inaintarii
perioadei fetale, testiculele migreaza pana in scrot. Pe tot parcursul acestei
migrari testiculele sunt imbracate in tunica vaginala.
Testiculele sunt localizate in mod normal in scrot, unde este constanta o
temperatura cu 1-2 grade Celsius mai mica decat temperatura interna a corpului,
aceasta fiind esentiala pentru spermatogeneza.
Fiziologie - rol, functii, mecanisme
Celulele Sertoli au urmatoarele roluri:
- rol endocrin prin secretia si sinteza inhibinei care are rol in reglarea
secretiei de androgeni si inhibitia secretiei de FSH.
- rol paracrin prin sinteza unei ABP (androgen binding protein) care leaga
testosteronul, dihidrotestosteronul si estradiolul.
- asigura bariera hemato- testiculara
- reprezinta un suport pentru celulele germinale
- secreta un lichid cu rol in vehicularea spermatozoizilor.
Hormonii secretati de testicule
1. Hormoni androgeni
a) Testosteronul
Este secretat de celulele Leydig in principal si este considerat cel mai
important hormon testicular in ciuda faptului ca o mare parte din el este
transformata in dihidrotestosteron.
La barbatul adult, testosteronul se sintetizeaza zilnic, aproximativ 4-9 mg.
Nivelul maxim este dimineata iar cel minim noaptea, in jurul miezului noptii.
Cea mai mare parte a testosteronului (98%) este sub forma legata (de SSBG:sex-
steroid-binding globuline si de albumine).
Concentratia plasmatica a testosteronului este, la barbatul adult, de 650
nanograme/dl. Acesta actioneaza majoritar dupa ce e transformat in
dihidrotestosteron de catre 5-alfa-reductaza.
b) Dihidrotestosteron
- puterea sa virilizanta este mai mare decat cea a testosteronului.
- 80% provine din conversia periferica a testosteronului
- 20% e sintetizat de catre celulele Leydig.
c) Dehidroepiandrosteron si androstendionul. DHEA e produs doar de
corticosuprarenala pe cand androstendionul are origine mixta. Acesti doi
hormoni reprezinta sub 10% din androgenii circulanti.
2. Hormoni estrogeni
Sunt proveniti predominant din aromatizarea testosteronului si
androstendionului dar sunt si secretati de testicul si o mica cantitate este produsa
de corticosuprarenala.
Peptide secretate de testicule:
1. Vasopresina, angiotensina II, oxitocina, corticoliberina, beta-endorfine,
factori de crestere: cu rol in reglarea locala a functiilor testiculare. (toate sunt
secretate de celulele Leydig)
2. Inhbibina, activina, transferina, factor de inhibitie mullerian. Activina
stimuleaza secretia de FSH dar si eritropoeza.
Efectele fiziologice ale hormonilor testiculari:
- initiaza si mentin caracterele sexuale primare si secundare masculine
Rolul masculinizant al testosteronului se manifesta diferit in functie de
perioada:
1. Perioada dezvoltarii fetale:
Testosteronul se secreta in viata intrauterina incepanad cu a 7-a
saptamana, imediat dupa firmarea celulelor Leydig, sub actiunea HCG.
Testosteronul fetal e cel care induce formarea penisului si a scrotului,
testiculului si anexelor sistemului reproducator masculin.
In ultimele 2-3 luni de sarcina, secretia de testosteron se intensifica ceea
ce duce la coborarea testiculelor in scrot.
2. Perioada extrauterina
Pe perioada copilariei nivelul testosteronului e foarte scazut. La 11 ani,
GnRH nu mai este inhibat asa cum a fost pana acum, iar nivelul plasmatic al
testosteronului incepe sa creasca.
La pubertate si in adolescenta incep sa se manifeste efectele fiziologice
ale hormonilor testiculari:
- stimuleaza cresterea taliei
- dezvolta fenotipul masculin
- determina aparitia caracterelor secundare masculine (laringe dezvoltat,
voce cu tona, itati groase, pilozitate pubiana de tip masculin, pilozitate faciala).
Efecte anabolice ale hormonilor testiculari:
- stimuleaza sinteza proteica
- stimuleaza hematopoeza
- produc retentie Na, K, Ca si apa la nivel renal.
Efectele hormonilor testiculari asupra celulelor reglatoare:
1. Testosteronul reduce GnRH, inhiba LH
2. Inhibinele: inhiba secretia de GnRH si FSH
3. Activinele stimuleaza secretia de FSH
Reglarea functiilor testiculare in functie de varsta:
- in timpul vietii fetale functia testiculara e controlata de HCG
(gonadotropina corionica umana) secretata de placenta in timpul sarcinii.
- in copilarie exista niste circuite hipotalamice inhibitoare care determina
existenta unei cantitati nesemnificative de GnRH.
- pubertatea este perioada in care debuteaza viata sexuala a adultului.
- climacteriul: apare ca urmare a diminuarii progresive a capactitatii
testiculelor de a secreta hormoni androgeni, ca urmare a modificarilor aparute in
testicul odata cu varsta.
Patologie asociata testicolelor
1. Deficitul secretiei hormonilor androgeni
- aparut ca urmare a lezarii unei verigi a lantului hipotalamo-hipofizo-
testicular.
Cauze:
- incapacitatea genetica a hipotalamusului de a secreta GnRH
- modificari ale receptorilor androgenici celulari
- deficite enzimatice
In functie de perioada in care apare aspectul clinic difera:
- daca apare in viata intrauterina tabloul clinic este de
pseudohermafroditism masculin (aparitia unui tract genital feminin la fatul cu
sex cromozomial XY).
- daca deficitul apare in copilarie: sindrom eunucoidal (sterilitate,
caractere sexuala feminine, umeri ingusti)
- daca apapre la adult: semne somatocomportamentale specifice cu
regresia lenta a caracterelor sexuale masculine.
2. Hipersecretia hormonilor androgeni
Se diferentiaza in functie de perioada in care apar:
- in copilarie: duce la aparitia pubertatii si pseudopubertatii precoce
- dupa pubertate: e greu de diagnosticat, efectele suprapunandu-se cu cele
fiziologice ale testosteronului.
Evaluarea testicolelor
1. Examen clinic:
- anamneza
- aspectul organelor genitale
- caractere sexuale secundare
2. Explorari de laborator
- spermomgrama
- cariotipul
- testul barr-Bertram (evidentiaza cromatina sexuala, normal absenta)
Dozari hormonale:
- dozari urinare de 17KS (cea mai mare parte a testosteronului plasmatic e
metabolizat in ficat in 17-cetosteroizi): normal: 10-20 mg/dl/24 ore.
- dozare gonadotropine hipofizare (diagnostic diferential intre insuficienta
testiculara primara si una de cauza hipofizara)
- test de stimulare testiculara cu HCG (diferentiaza hipogonadismul
primar de cel secundar)
- Dozare testosteron plasmatic
- test de stimulare cu GnRH (diagnostic insuficienta gonadica de origine
hipofizara)
Perineul la barbat
Perineul este ansamblul format din totalitatea partilor moi care inchid
stramtoarea inferioara pelvina, delimitata de marginea inferioara a simfizei
pubiene, ramurile ischiopubiene, ligamentele sacro-tuberoase si varful
coccisului.
Anatomie/ structura
Forma perineului este rombica, avand diagonala mare intre varful
unghiului subpubian si varful coccisului si pe cea mica intre cele doua
tuberozitati ischiadice. Diagonala mica este responsabila de impartirea
perineului intr-o portiune urogenitala (anterioara) si una anala (posterioara).
Diafragma pelvina:
Are forma de palnie si este o formatiune musculo-fasciala complexa
alcatuita din muschii ridicatori anali, muschii coccigieni, muschiul sfincter anal
extern si fasciile tuturor acestor muschi. Diafragma pelvina prezinta pe linia
mediana o fanta oblica numita hiatus urogenital prin care trece uretra prostatica
la barbati.
Muschii diafragmei pelvine:
1. Muschiul ridicator anal (componenta principala a diafragmei pelvine)
este alcatuit din patru muschi:
- muschiul ilio-coccigian
- muschiul pubo-coccigian
- muschiul pubo-rectal
- muschiul ridicator al prostatei
2. Muschiul coccigian
3. Muschiul sfincter anal extern
Fasciile diafragmei pelvine:
- fascia pelvina care continua fascia endo-abdominala. Se dedubleaza la
nivelul arcului tendinos al muschiului ridicator anal intr-o foita parietala si una
viscerala.
Diafragma urogenitala:
- este componenta principala a perineului anterior
- e alcatuita din muschi dispusi intr-un plan superficial si unul profund,
din fascia superioara si inferioara ale diafragmei urogenirale si fascia
superficiala a perineului.
Muschii diafragmei urogenitale:
Planul superficial
1. Muschiul transvers superficial al perineului
2. Muschiul bulbo-spongios (avand origine diferita la barbat fata de
femeie: la barbat are originea pe centrul tendinos al perineului si rafeul median
dintre cei doi muschi iar insertia se face pe doua planuri:
- unul superficial la nivelul albugineei corpului spongios si membranei
care uneste corpul spongios cu corpii cavernosi penieni
- unul profund: se formeaza „mushiul compresor al emisferelor bulbului
penian”.
3. Muschiul ischio-cavernos
Plan profund
1. Muschiul transvers profund al perineului
2. Muschiul sfincter uretral extern (la barbat e situat anterior de muschiul
transvers profund al perineului si are trei portiuni: inferioara, superioara si
laterala
Fasciile diafragmei urogenitale:
- fascia superioara a diafragmei urogenitale
- fascia inferioara a diafragmei urogenitale (membrana perineala)
- fascia superficiala a perineului
- centrul tendinos al perineului.
A. Regiunea urogenitala la barbat:
Reprezinta perineul anterior. Contine:
- tegument: in partea anterioara este subtire, se continua cu tegumentul
regiunii pubiene apoi a penisului si a scrotului, lateral acopera trigonul femural.
In partea posterioara este mai gros si aderent la fascia superficiala a perineului.
- panicul adipos: mai subtire in partea anterioara, se termina in forma de
potcoava in interiorul careia intra radacina penisului si scrotul.
- fascia superficiala a perineului este dubla avand o lama superficiala
bogata in tesut adipos si una profunda care se continua cu fascia profunda a
penisului, formand invelisul fascial al muschilor superficiali ai perineului.
- plan musculo-fascial superficial
- plan musculo-fascial mijlociu
- spatiul profund al perineului (contine uretra membranoasa, glandele
bulbo-uretrale, nervii si arterele care merg la bulbul penian, muschiul transvers
profund si muschiul sfincter extern al uretrei).
- plan musculo-fascial profund (muschiul ridicator anal si fascia
diafragmei pelvine)
B. Regiunea anala la barbat:
Reprezinta perineul posterior. I se descriu:
- tegument (mai gros la margini de unde se continua cu tegumentul
regiunilor vecine si mai subtire in jurul orificiului anal, e acoperit de par si
prezinta numeroase glande sudoripare si sebacee).
- fascia superficiala
- diafragma pelvina
- fosa ischio-rectala (ischio-anala) ocupata de tesut adipos numit corpul
adipos al fosei ischiorectale. Este traversata de manunchi vasculo-nervos rusinos
intern, nervii si vasele rectale inferioare. Aceasta trimite doua prelungiri, una
anterioara spre loja profunda a perineului anterior si una posterioara de unde
tesutul adipos local se continua cu cel dintre muschiul fesier mare si muschii
pelvi-trohanterieni.
Rapoarte cu structuri invecinate (Topografie)
Perineul anterior(Regiunea urogenitala) se continua superior cu regiunea
pubica, posterior cu regiunea anala si lateral cu trigonul femural (drept/ stang)
de care se desparte prin plicile genito-femurale.
Perineul posterior(Regiunea anala): fosa ischio-rectala are forma unei
prisme triungiulare cu urmatoarele delimitari:
- supero-medial: diafragma pelvina
- lateral: muschiul obturator intern
- inferior: fascia superficiala, paniculul adipos si tegumentul
Fiziologie - rol, functii, mecanisme
Rolul perineului este dat in principal de actiunea muschilor care intra in
componenta lui, astfel:
1. Muschiul pubo-coccigian are rol de sfincter anal auxiliar prin actiunea
de ridicare a perineului posterior, comprimand astfel canalul anal.
2. Muschiul pubo-rectal ridica canalul anal si anusul in contractie
bilaterala
3. Muschiul ridicator al prostatei trage antero-superior prostata.
4. Muschiul bulbo-spongios comprima prin contractie bulbul penian,
corpul spongios, corpii cavernosi si vena dorsala profunda a penisului, avand
astfel rol in erectie
5. Muschiul transvers profund al perineului: cei doi muschi au rol in
sustinerea vezici urinare si a prostatei.
Patologie asociata:
- inflamatie/ infectie
- tumori benigne de perineu
- tumori maligne perineale
- angiomiofibroblastom
- ruptura de perineu (mult mai rar la barbati decat la femei)
Semne si simptome asociate
- durere
- incontinenta urinara
- disurie
- oligoanurie
- asocierea unor tulburari gastro-intestinale
Evaluare - Diagnostice specifice
1. Examen clinic: pe langa anamneza si examenul general se practica
tuseul rectal
2. CT
3. RMN
4. Ecografie
5. Investigatiile de laborator in vederea evidentierii unei inflamatii acute/
cronice sau modificari date de tumori maligne.
Penisul
Penisul este organul copulator masculin. Acesta contine trei mase
cilindrice de tesut erectil, uretra si tegument penian. Deoarece contine portiunea
spongioasa a uretrei, are rol si in mictiune.
Anatomia si structura penisului
Penisul cuprinde o radacina si un corp.
a) Radacina penisului e situata la nivelul perineului superficial, superior
de scrot
- aceasta este alcatuita din cele doua radacini ale corpului cavernos si
bulbul penian.
- cele doua radacini ale corpului cavernos sunt situate lateral iar bulbul
penisului e situat median, intre aceste doua radacini.
- ambele radacini sunt acoperite de muschii ischiocavernosi
- bulbul penisului este acoperit de muschiul bulbospongios si e traversat
de catre uretra si ductele glandelor bulbouretrale.
b) Corpul penisului
- are forma de clinindru turtit cu o fata dorsala si o fata ventrala (uretrala)
in care domina uretra, mai ales in erectie. La nivelul fetei posterioare se gaseste
rafeul penisului
- prezinta o extremitate libera denumita glandul penisului.
- are o lungime variabila, in medie 10 cm lungime si 8-9 cm circumferinta
- in starea de erectie lungimea medie este de aproximativ 16-18 cm iar
circumferinta de 11-12 cm.
- e mentinut in pozitie de radacina si prin intermediul a doua ligamente:
ligament suspensor al penisului si ligamentul fundiform.
Glandul penisului e acoperit de preputiu, are forma conica, este neted si
are o culoare roz iar in timpul erectiei rosie.
Baza glandului e numita coroana glandului si are o circumferinta
proeminenta. Aceasta e separata de insertia preputiului prin colul glandului,
acest spatiu purtand denumirea de sant balano-preputial.
Varful glandului prezinta o fanta sagitala numita meatul urinar cu o
lungime de aproximativ 7 mm.
Fatei uretrale a glandului i e descrie un sant intins intre meatul urinar si
colul glandului, nivel la care se insera fraul preputiului.
Tegumentul penisului prezinta o parte retractila (preputiul) si una
aderenta:
- preputiul acopera tot glandul la copii insa la adult formeaza doar un
invelis partial al glandului. Preputiul e o plica care se intinde de la nivelul
colului glandului, se reflecta la marginea libera si revine la coroana glandului.
Intre preputiu si gland se formeaza cavitatea preputiala (balano-preputiala), care
este un spatiu virtual.
- pielea aderenta are o mare mobilitate fata de planul profund. Fata
uretrala prezinta rafeul penisului, care se continua posterior cu rafeul scrotal.
Penisul e alcatuit din trei cilindri de tesut erectil: doi corpi cavernosi si un
corp spongios. Acesti corpi erectili sunt separati la nivelul radacinii si se unesc
inferior de pubis, formand astfel corpul penisului.
1. Corpii cavernosi
- au doua radacini in perineu fixate laramurile ischiopubiene
- aceste doua radacini se unesc subpubian formand trunchiul corpului cavernos,
intre cele doua gasindu-se septul penisului.
- manunchiul vasculo-nervos dorsal al penisului se gaseste in santul dorsal
al trunchiului corpului cavernos, iar corpul spongios si uretra spongioasa se
gasesc intr-un alt sant de pe fata uretrala.
- extremitatea libera a corpului cavernos se termina printr-o portiune
efilata acoperita de glandul penisului.
2. Corpul spongios
- este traversat de uretra spongioasa
- e format din trei parti:
a) bulbul penisului e extremitatea proximala a corpului spongios, situat pe
linia mediana, in loja peniana a perineului. Este invelit de muschiul
bulbospongios iar profund, vine in raport cu diafragma urogenitala. La nivelul
fetei profunde patrunde uretra
b) portiune intermediara strabatuta de uretra spongioasa si care ajunge
pana la varful corpului cavernos, formand astfel glandul penisului.
c) glandul penisului (are o parte axiala, una periuretrala si una periferica).
Structura penisului:
Corpii cavernosi si corpul spongios sunt alcatuiti din tesut erectil alcatuit
dintr-un sistem de trabecule care delimiteaza caverne, care comunica intre ele.
Acestea sunt dispuse astfel: cavernele ai mari sunt asezate central iar cele mai
mici la periferie. Ele sunt imbracate in endoteliu si sunt goale, insa in timpul
erectiei se umplu cu sange.
Corpul cavernos e invelit de albuginee, tunica fibroasa rezistenta care
trimite septuri in interiorul corpului cavernos alcatuite din fibre musculare
netede, conjunctive si elastice.
Corpul spongios e invelit de o albuginee subtire cu numeroase fibre
elastice.
Glandul e acoperit de epiteliu stratificat scuamos nekeratinizat si se
continua cu epiteliul de pe fata interna a preputiului.
Preputiul prezinta pe fata externa glande sebacee si sudoripare iar la
nivelul fetei interne prezinta glande preputiale.
Invelisurile penisului (expuse centripet)
- piele
- tunica dartos
- fascia superficiala a penisului
Vascularizatia arteriala a penisului:
- artere pentru organele contractile (arterea profunda a penisului, artera
dorsala a penisului, artera bulbului penisului, artera uretrala – toate cu originea
in artera rusinoasa interna.
- artere pentru invelisurile penisului (arterele dorsale ale penisului,
arterele rusinoase externe).
Vascularizatia venoasa a penisului
- vene superficiale dreneaza sangele de la nivelul invelisurilor penisului si
de la nivelul glandului)
- vene profunde (vena dorsala profunda a penisului, vena bulbului
penisului).
Vascularizatia limfatica
- limfaticele tunicilor penisului
- limfaticele glandului
- limfaticele organelor erectile
Fiziologie - rol, functii, mecanisme
Penisul are rol in activitatea sexuala a barbatului. Anumiti stimuli au
capacitatea de a creste capacitatea barbatului de a efectua actul sexual.
Erectia e primul efect al stimularii sexuale masculine, gradul acesteia
fiind direct proportional cu gradul stimularii (fizice sau psihice).
Actul sexual masculin e rezultatul unor mecanisme reflexe intrinseci cu
centri in maduva sacrala si lombara. Nervii pelvieni trimit impulsurile
parasimpatice de la coloana la penis. Acestea elibereaza oxid nitric, peptid
intestinal vasoactiv si acetilcolina.
Oxidul nitric are ca efect relaxarea arterelor peniene si retelei trabeculare
de fibre musculare netede din tesutul erectil al corpilor cavernosi si corpului
spongios. Balonizarea tesutului erectil produsa de presiunea crescuta de la
nivelul sinusoidelor duce la rigidizarea si cresterea in dimensiuni a penisului.
Impulsurile parasimpatice nu produc numai erectia ci si secretia de mucus de
catre glandele uretrale si bulbouretrale, facilitand astfel lubrifierea.
Ejacularea este rezultatul emisiei unor impulsuri simpatice pornite de la
maduva T12-L2 si transmise prin intermediul unor plexuri nervoase simpatice
precum hipogastric si pelvian, care determina emisia, proces care precede
ejacularea.
Semne si simptome asociate:
- durere
- mancarimi
- disurie
- disfunctie erectila
Patologie penisului:
- hipospadias (boala congenitala constand in deschiderea uretrei la alt
nivel decat la varful penisului)
- hipogonadism
- patologiii traumatice (lovituri)
- disfunctie erectila
- boala Peyronie
- priapismul (penisul nu-si mai revine din erectie)
- fimoza (nu se poate realiza decalotarea) /parafimoza (nu se poate face
recalotarea, apare ca o complicatie a fimozei)
- prurit genital (provocat de diferiti agenti infectiosi)
Evaluarea penisului - Diagnostice specifice
1. Examen obiectiv: anamneza si examenul fizic realizate de catre medicul
dermatolog sau urolog in functie de problema
2. Analize de laborator
Prostata
Prostata este un organ musculo-glandular al carei rol este de a forma
lichidul spermatic si de a excreta lichidul prostatic.
Anatomia si structura prostatei
Prostata are o greutate de aproximativ 20 grame, un diametru transversal
de 4 cm, diametru antero-posterior de 2,5 cm si vertical 3 cm. Forma prostatei
este de castana, turtita antero-posterior.
Prostatei i se descriu:
- o fata anterioara verticala
- doua fete infero-laterale
- o fata posterioara oblica
Prin tuseu rectal, la nivelul acestei fete se descrie un sant vertical care
separa cei doi lobi laterali.
- o baza (i se descrie o creasta transversala care o imparte intr-un versant
anterior si unul posterior)
- un varf
Prostata are la exterior o capsula fibroasa proprie care e inconjurata de
capsula periprostatica, o fascie prostatica derivata din tesutul conjunctiv al
spatiului subperitoneal.
Prostata e strabatuta de patru canale:
- uretra prostatica
- canalele ejaculatoare
- utricule prostatica
Aceste canale sunt responsabile de aparitia lobilor prostatici:
- lobii laterali (drept si stang)
- istmul (legatura dintre cei doi lobi laterali)
- lob mijlociu
- lob posterior
Vascularizatia arteriala a prostatei
- ramuri vezico-prostatice (cu originea in artere vezicale inferioare si
artere rectale mijlocii) impartite in:
a) ramuri capsulare- superficiale
b) ramuri trabeculare- profunde
Vascularizatia venoasa
- are originea in capilarele periglandulare
- formeaza plexul venos prostatic (comunica cu plexurile venoase retro-
simfizar, vezical si rectal)
Vascularizatia limfatica
Se diferentiaza:
- o retea limfatica in interiorul acinilor glandulari
- o retea limfatica perilobulara (formata din anastomoza retelelor din
interiorul acinilor cu cele vecine).
- retea peri-prostatica (formata din anastomoza vaselor mai mari din
retelele intra-prostatice).
- vasele limfatice colectoare (formate din reteaua peri-prostatica). Acestea
sunt impartite de catre Maurice in patru pediculi, in functie de vasele sanguine
pe care le insotesc:
a) pediculul iliac extern
b) pedicul iliac intern (hipogastric)
c) pedicul posterior
d) pedicul inferior
Prin intermediul acestor pediculi se stabilesc anastomoze cu vasele
limfatice ale fundului vezicii urinare, ampulei canalului deferent, ale veziculei
seminale si ale rectului.
Inervatia prostatei:
- plexul prostatic (ale carui ramuri provin din plexul hipogastric inferior)
- nervii au fibre senzitivo-motorii
Rapoarte cu structuri invecinate (topografie):
Prostata este un organ pelvis-subperitoneal situat intr-o loja delimitata
astfel:
- peretele anterior: oasele si simfiza pubiana. La acest nivel se gasesc
plexul venos prostatic si ligamentele pubo-prostatice.
- peretele posterior: raport cu ampula rectala de care se desparte prin
septul recto-vezicio-prostatic (Denonvilliers)
- peretii infero-laterali: muschii ridicatori anali si fascia superioara a
diafragmei pelvine. La acest nivel se gasesc plexurile venoase prostatice si
plexul hipogastric inferior.
- baza: raport cu colul vezicii urinare
- perete superior: ligamente pubo-prostatice, fundul vezicii urinare,
veziculele seminale si ductele deferente.
Fiziologia prostatei - rol, functii, mecanisme
Prostata secreta un lichid subtire, bogat in calciu, citrat si fosafat, enzime
de coagulare si protofibrinoliza.
Lichidul prostatic contribuie la cresterea volumului spermatic deoarece
capsula prostatei se contracta simultan cu contractia vasului deferent in timpul
emisiei.
Compozitia lichidului prostatic este usor alcalina, calitate importanta
pentru fecundarea oului pentru ca lichidul din vasul deferent este relativ acid din
cauza prezentei acidului citric si produsilor finali de catabolism. Aciditatea
inhiba fertilitatea spermatozoizilor. Spermatozoizii au motilitatea otpima la un
pH de 6-6,5 deci lichidul prostatic faciliteaza neutralizarea aciditatii celorlalte
lichide in timpul ejacularii.
Lichidul prostatic este cel care confera aspectul laptos spermei. Tot acesta
e responsabil de mentinerea spermatozoizilor in regiunile profunde ale
vaginului, la nivelul colului uterin prin enzima de coagulare care actioneaza
asupra fibrinogenului din lichidul veziculelor seminale.
Sperma ejaculata in timpul actului sexual e produsa de:
- 10 % de vasele deferente
- 60% din veziculele seminale
- 30% prostata
- cantitiati reduse din lichidul secretat de glandele mucoase (glande
bulbouretrale predominant).
Semne si simptome asociate prostatei
- incontinenta urinara
- disurie
- nicturie
- inceput dificil al actului de mictiune
- jet urinar slab, filiform, intermitent
- mictiune prelungita
- mictiune imperioasa
- polakiurie
Patologia prostatei
- adenom de prostata (leziune benigna ce consta in hiperplazia acinilor
prostatici si a stromei, sub influenta hormonilor androgeni care apare la aproape
toti barbatii de peste 50 de ani).
Prostata apare marita, cu o greutate de pana la 200 de grame. Consistenta
acesteia este elastica, culoarea este alb-cenusie, cu zone galbene. Uneori poate
avea un aspect microchistic din cauza dilatarii glandelor.
Microscopic este o proliferare glandulara adenomatoasa, cu glande
hiperplazice, uneori cu proliferari papilifere in lumen. Prolifereaz se asemenea si
stroma, fibrele musculare netede, uneori poate fi prezent un discret infiltrat
inflamator cronic limfo-plasmocitar.
- adenocarcinom de prostata
Evaluarea prostatei - Diagnostice specifice
1. Examen obiectiv: anamneza, tuseu rectal (determinarea aproximativa a
dimensiunilor adenomului, consistentei prostatei si dimensiunilor nodulilor sau
diagnosticul diferential cu cancerul prostatei
2. Investigatii de laborator (PSA: valori mai putin ridicate decat cele din
adenocarcinom), EDR (consistenta elastica).
Spermatozoidul
Spermatozoidul
Analiza spermei (spermograma)
Spermograma este un test de fertilitate masculina care verifica cantitatea
si calitatea spermei barbatului. Analiza spermei este parte integranta dintr-un
grup de teste folosite pentru a verifica fertilitatea cuplurilor.
CAPITOLUL 2. SIFILISUL – ASPECTE
GENERALE
2.1. DEFINIŢIE
Sifilisul este o infecţie determinată de Treponema pallidum subspeciile
pallidum, trasmisă de obicei sexual şi caracterizată prin episoade de boală activă
întrerupte de perioade de latenţă.
După o perioadă de incubaţie în medie de trei săptămâni, apare o leziune
primară, care este adesea asociată cu limfadenopatie regională; stadiul secundar
bacteriemic este asociat cu leziuni mucocutanate generalizate şi limfadenopatie
generalizată, urmat de o perioadă latentă de infecţie subclinică, cu o durată de
mai mulţi ani.
În aproape o treime din cazurile netratate, stadiul terţiar este caracterizat
prin leziuni mucocutanate distructive progresive, musculoscheletice sau
parenchimatoase, aortita sau boala simptomatică a sistemului nervos central.
2.2. Manifestări clinice
În funcţie de tipul manifestărilor clinice sifilisul este împărţit în
urmatoarele stadii:
* sifilis primar (şancru dur);
* sifilis secundar (leziuni cutaneo-mucoase, limfadenopatie şi afectarea
altor organe şi sisteme;
* sifilis latent (teste serologice pozitive, fără semne şi simptome);
* sifilis terţiar (afectare cutanată, neurologică, cardio-vasculară şi a altor
viscere).
Stadiul 1. Sifilisul primar - după o perioadă de incubaţie de aproximativ
21 zile până la apariţia primelor semne şi simptome, boala începe să se exprime
şi are durata de 4-8 săptămâni. Principalul semn în prima parte a evoluţiei bolii
este apariţia şancrului sifilitic ( sifilom sau şancru dur )
împreuna cu adenopatia satelită. Şancrul sifilitic reprezintă o leziune (ulceraţie)
frecvent superficială, unică, rotund-ovalară, mică în dimensiuni (0,3-2,5 cm)
care este de culoare roşie, nu are secreţii, şi mai ales nu este dureros. Este
localizat la nivelul locului de inoculare - la nivel genital cel mai frecvent.
Adenopatia satelită este reprezentată de creşterea în volum a ganglionilor de la
nivel inghinal de o singură parte sau de ambele părţi. Aceştia sunt duri,
nedureroşi şi se mişcă uşor când sunt palpaţi. Apar la aproximativ o săptămâna
de la apariţia şancrului sifilitic.. Această perioadă poate fi mai lungă, dacă s-a
efectuat tratament antibiotic concomitent pentru altă afecţiune intercurentă,
poate fi mai scurtă sau poate lipsi (sifilis decapitat).
Stadiul 2 sau sifilisul secundar începe după 45 de zile de la apariţia
primelor leziuni şi durează până la 2 ani; leziunile se numesc sifilide şi sunt
leziuni cutaneo-mucoase diseminate, generalizate şi rezolutive. Lleziunile sunt
sub formă de pete mici, rotunde-ovalare, de culoare roz, slab delimitate, care
împânzesc corpul şi partea superioară a braţelor şi a coapselor. Nu sunt însoţite
de mâncărime ca într-o alergie. La nivelul feţei, genital, palme şi tălpi apar mici
denivelări, roşu închis care, la fel ca precedentele, sunt nepruriginoase şi
evoluţia lor este ondulatorie. atunci când dispar lasă în urmă mici pete închise la
culoare. în această perioadă de evoluţie a bolii sunt afectate majoritatea
organelor interne - inimă, stomac, ochi, ficat, meninge, păr, unghii. Toate
acestea pot fi însoţite de febră, scădere în greutate, dureri de oase, de articulaţii
şi muşchi, dureri rebele de cap. În cursul stadiului secundar există mai multe
valuri eruptive de leziuni cutaneo-mucoase specifice, primul val manifestându-
se la aproximativ 66 zile de la momentul infectant.Când nu există leziuni active
dar serologia este pozitivă, boala poate fi în stadiu de sifilis latent precoce.
Peste 2 ani de la momentul infectant, dacă nu sunt prezente leziuni vorbim
de sifilis latent tardiv.
Stadiul 3 sau sifilisul latent- după manifestările sifilisului secundar, dacă
nu s-a făcut un tratament cu Penicilină se instalează o perioadă lipsită de orice
manifestare, în care agentul infecţios există în organism şi se poate transmite.
Stadiul 4 sau sifilisul terţiar - se manifestă după perioada de latenţă care
poate dura între 2-30 ani. în această perioadă apar la nivelul pielii numeroşi
noduli duri, nedureroşi, roşi-închis, grupaţi cuprinzând cu predilecţie faţa,
spatele şi membrele. Mai pot apare noduli şi la nivelul limbii, mucoasei bucale,
buză, inimă, ficat, splină, oase (generalizat) şi creier determinând chiar demenţă.
2.2.1 Sifilis primar
Se caracterizează prin prezenţa sifilomului (şancrul dur) şi a adenopatiei
luetice satelite.
Sifilomul apare la locul de penetrare a treponemelor, după aproximativ 21
zile de la contactul infecant. Debutează cu o maculă eritematoasă, care în
evoluţie devine rapid papulă inflamatorie şi se erodeaza central dar se poate
vindeca spontan.
Recurentele sifilomului sunt rare şi se numesc şancre redux .
Clasic, sifilomul are urmatoarele caractere: eroziune rotund-ovulară cu
diametrul de 1-2 cm, bine delimitată, cu contur regulat, ale cărei margini se
pierd în ţesutul sănătos din jur. Suprafaţa este netedă, curată, de aspect cărnos,
acoperită de o secreţie clară, bogată în spirochete, dând impresia de ''lăcuit''.
Uneori se observă secreţii pseudo-membranoase cenuşiu-gălbui sau o crustă
hematică. Este nedureros şi neinflamator (devine dureros numai dacă se
suprainfectează sau este traumatizat).
Baza sifilomului este indurată: induraţia apare la 4-5 zile de la debutul
leziunii şi persistă 2-3 luni după epitelizarea ei, ceea ce permite un diagnostic
retrospectiv.
Din punct de vedere al localizării, şancrele pot fi:
* genitale (90% din cazuri) - zonele de elecţie la bărbaţi sunt glandul,
şantul balano-prepuţial (leziunile cu această localizare produc sifilomul "în
balama"), prepuţul teaca penisului. Uneori poate afecta uretra, determinând un
aspect de uretrita negonococică. Alteori poate conduce la fimoză inflamatorie ca
singura manifestare clinică decelabilă. La femei, afectează în ordine: labiile,
vaginul, uretra, perineul, cervixul. Sifiloamele cu aceste localizări pot rămâne
nedecelate.
* extragenitale - apariţia lor este determinată de cele mai multe ori de
contactele sexuale orale şi anale. Afectează: regiunea cefalică (buze, limbă,
amigdale, peribucal), regiunea mamelonară, toracele şi abdomenul (au aspect
ulcero-crustos), extremităţile (panariţiu luetic), regiunea ano-rectală (sifilomul
ano-rectal trebuie avut în vedere la orice pacient cu dureri rectale, scaune
sangvinolente, fisuri sau ulceraţii anale).
După număr, şancrele pot fi: unice (cel mai adesea) sau multiple
(simultane, prin inoculări multiple în cadrul aceluiaşi contact sau succesive, ca
urmare a unor contacte infectante multiple). Dimensiunile şancrelor sunt foarte
variabile de la caţiva mm (şancru pitic) la 4-5 cm (şancru gigant).
După profunzime se descriu forme papulo-erozive, ulcerate (ulceraţie
largă, profundă, care se epitelizează cu cicatrice), terebrante (lasă cicatrici
mutilante), gangrenoase (în producerea lor sunt incriminate infecţii asociate cu
alţi germeni).
Luesul decapitate – este caracterizat prin absenţa şancrului.
Contaminarea se face prin spermă (bărbaţi cu sifilis latent paucispirochetic),
transplacentar sau transfuzional. Uneori se întalneşte la partenerii trataţi
incomplet.
Adenopatia luetică – apare la 7 zile de la constituirea şancrului, în
teritoriul de drenaj limfatic al acestuia, cel mai frecvent în ganglionii inghinali.
Are urmatoarele caractere: unilaterală (rar bilaterală), poliganglionară,
neinflamatorie (constituirea din ganglioni elastici, bine delimitaţi, mobili,
nedureroşi) şi spontan rezolutivă (dispare după câteva săptămâni - luni de la
vindecarea sifilomului).
Adenopatia devine inflamatorie numai dacă sifilomul se suprainfectează
cu alţi germeni.
Adenopatia inghinală este însoţită uneori de limfangită dorsală a
penisului.
Diagnostic diferenţial: herpes simplex, şancru moale, ulcere traumatice,
limfogranulomatoza veneriană, infecţii bacteriene, carcinom spinocelular, boala
Behcet, erupţii postmedicamentoase, alte cauze de balanită erozivă (psoriazis,
sindrom Reiter, lichen plan).
2.2.2 Sifilisul secundar
Este stadiul de septicemie treponemică, caracterizat prin semne şi
simptome sistemice şi manifestări cutaneo-mucoase tranzitorii şi polimorfe.
În perioada de tranziţie de la luesul primar la cel secundar, treponemele
diseminează pe cale hematogenă şi limfatică. Indiferent de locul unde s-au
cantonat iniţial, treponemele se multiplică şi, în 3-6 saptamani de la apariţia
şancrului, determină manifestările de lues secundar.
Leziunile cutaneo-mucoase caracteristice stadiului de secundentarism se
numesc sifilide. Ele sunt iniţial simetrice, dar pe măsura evoluţiei bolii, capătă
tendinţa la asimetrie şi grupare. Sifilidele sunt de obicei nepruriginoase, pruritul
fiind mai frecvent la imunosupresaţi. Cu sau fără tratament se vindecă în 2-10
săptămâni fără a lăsa cicatrici.
Sifilide cutanate
* Sifilide maculare (rozeola luetică) - reprezintă cea mai precoce
manifestare cutanată a luesului secundar şi constituie circa 10% din erupţiile de
secundarism. Erupţia rozeolică apare la 9-10 săptămâni de la infecţie şi este
formată din macule rotund-ovalare, cu diametrul de 1-2 cm, de culoare roz-pal
(ca floarea de piersic), discrete, cu margini estompate. Maculele sunt
nescuamoase, nepruriginoase şi dispar la vitropresiune. Se localizează mai ales
pe trunchi, rădăcina membrelor şi uneori pe zonele flexoare ale extremităţilor.
Respectă de obicei faţa şi gâtul, dar pot afecta orice zona, inclusiv palmele.
Există numeroase variante morfologice ale erupţiei rozeolice: în plăci mari,
puncţiforma , urticată, granulară, nigricantă. Rozeola de recidivă se
caracterizează prin: dimensiuni mai mari, leziuni mai grupate, limitarea la una
sau mai multe regiuni topografice, evoluţie mai lentă, rezistenţă mai mare la
tratament.
* Sifilide papuloase - apar între 4 şi 12 luni de la debutul bolii. Pot fi
intricate cu rozeola sau separate de aceasta printr-o perioadă de câteva luni.
Au mai multe forme clinice :
- sifilide papuloase lenticulare: leziuni discoide, rotund- ovalare, cu
diametrul de 3-10 mm, de culoare roşie-arămie, ferme la palpare, nedureroase;
suprafaţa poate fi strălucitoare sau acoperită de scuame fine, a căror detaşare
centrală lasă un guleraş periferic (coleretul Biett). Leziunile se pot distribui
simetric pe înterg corpul său afectează numai unele regiuni (faţa, palme şi
plante). Cele localizate palmo- plantar sunt hiperkeratozice şi infiltrate, putânt fi
confundate cu dermatomicoze sau calozităţi (clavi sifilitici). Sunt sensibile la
palpare. Eupţia evoluează în puşee, ceea ce face să coexiste elemente de vârste
diferite. Se remit în câteva luni lăsând macule pigmentate.
Forme particulare:
- sifilide papuloase seboreice (localizate pe zonele seboreice: frunte,
nazogenian, presternal, interscalpular) şi sifilide papulo-erozive (localizate în
zonele intertriginoase: comisura bucală, şanţul nazo-labial, retroauricular).
- sifilide papulo-scuamoase: sunt asemănătoare sifilidelor papuloase, dar
scuamele sunt mai evidente şi au uneori aspect psoriaziform.
- sifilide foliculare: sunt papule eritematoase foliculare care apar în puşee
pe faţă şi extremităţi. Se întâlnesc mai ales la alcoolici şi debilitaţi.
- sifilide pustuloase: sunt unele dintre cele mai rare manifestări de sifilis
secundar.Apar diseminate pe trunchi şi extremităţi, şi afectează frecvent faţa,
mai ales fruntea. Pustulele au o bază eritematoasă infiltrată. Involueaza lent,
dând naştere la eroziuni sau ulceraţii, unele acoperite de cruste groase,
pluristratificate (sifilide rupioide). Erupţia are mai multe variante morfologice:
sifilide pustuloase miliare, sifilide acneiforme, sifilide impetigoide, sifilide
ectimatoase.
- sifilide corimbiforme: sunt o variantă rară, care apare în sifilisul
secundar tardiv, la 6-8 luni dupa infecţie. Aspectul tipic este de papulă mare,
centrală, înconjurată de leziuni papuloase satelite. Par a fi mai frecvente la
bolnavii cu tulburări neurologice.
- sifilide inelare: sunt mai frecvente la negri. Se localizează mai ales pe
obraji, în apropierea comisurilor bucale. Sunt constituite din papule mici, turtite,
acoperite de scuame fine, grupate inelar sau circinat, putând mima sarcoidele
inelare. Toate tipurile de sifilide sunt spontan rezolutive. Pustulele se pot
vindeca cu hipo- sau hiperpigmentări. Hipopigmentarea este rezultatul inhibării
parţiale a melanogenezei şi se observă mai frecvent în zona gâtului, de obicei la
femei (colierul Venerei sau leucodermia sifilitica S). Maculele depigmenatate
sunt înconjurate de o areola hiperpigmentată şi se aseamănă cu leziunile din
vitiligo. Sunt posibile şi alterări ale ţesutului elastic, datorate distrugerii elastinei
de către procesul inflamator, având drept consecinţă formarea de leziuni
anetodermice.
* Sifilide mucoase: leziunile mucoase, prezente la 20-70% din pacienţi,
sunt bogate în spirochete şi foarte contagioase.
Clasic se descriu următoarele forme:
- plăci mucoase: prezente la 20% din cazuri. Sunt arii denutate, erodate,
eritematoase sau acoperite de depozitare cenuşii pseudomembranoase, care pot
conflua în plăci. Sunt nedureroase şi se pot localiza în regiunea cavităţii bucale
(limbă, amigdale, faringe, gingii, buze) sau genital(labii, vagin, cervix). Limba
poate avea aspect depapilat. Datorită fricţiunii, plăcile mucoase din regiunea
genitală şi anală au caracter papulo-eroziv. Faringita luetică se întalneşte la 25%
din cazuri. Este caracterizată prin eritem difuz faringo-amigdalian, asociat cu
edem şi eroziuni. Este nedureroasă. Se poafe asocia cu amigdalita, epiglotita şi
laringita, manifestate prin disfagie.
- condiloama lată: sunt papule hipertrofice, roşii sau hipopigmentate,
macerate, exudative. Suprafaţa lor este netedă, rareori papilomatoasă. Apar de
elecţie în regiunea genitală şi anală. Rareori afectează comisurile bucale, axilele,
regiunea submamară sau interdigitală. Când se suprainfectează bacterian capătă
un miros neplăcut. Trebuie deosebite de condiloamele acuminate.
* Afectarea fanerelor:
- alopecia: apare la 3-7% din cazuri; este reversibilă şi se poate prezenta
sub doua forme:
a) alopecie " în luminişuri ": plăci alopecice neregulate, cu margini bine
delimitate, localizate pe întregul scalp, predominant parietal sau
occipital.Ocazional afectează barba, genele ţi alte regiuni păroase;
b) alopecie difuză: datorată efluviului telogen. Apare la 3-5 luni de la
infecţie.
- modificări unghiale: sunt rare; se pot datora afectării matricei unghiale
sau a repliului unghial. La nivelul lamei unghiale au fost descrise: onicoliza,
depresiuni punctiforme, fisuri, leziuni distrofice. Lama unghială care creşte în
timpul infecţiei poate fi casantă, ingroşată, inchisă la culoare, poate dezvolta
liniile Beau sau onicomadeza. Repliul unghial poate fi inflamat (paronichie) şi
chiar ulcerat ( ulceraţii în potcoavă). Unghia nouă care creşte este deformată.
Manifestări sistemice în sifilisul secundar
Majoritatea bolnavilor cu sifilis secundar au stare generală bună. O parte
pot prezenta fenomene de tip gripal: inapetenţă, cefalee, mialgii, antralgii,
rinoree. Febra se întâlneşte rar, de obicei preeruptiv.
Examenul clinic evidenţiază:
* micropoliadenopatie: ganglionii sunt mobili, fermi la palpare, elastici,
nedureroşi. Adenopatia este bilaterală şi simetrică. Sunt afectaţi, în ordinea
frecvenţei, ganglionii inghinali, axilari, cervicali, epitrohleeni, femurali,
supraclaviculari.
* splenomegalie: este de dimensiuni medii şi se observă inconstant.
* afectare musculară şi osoasă: sunt citate: artralgii, artrită, bursită,
sinovită, tenosinovită şi osteită. Durerile osoase pot fi un simptom important:
afectează oasele lungi ale extremitatilor (în special tibia) şi oasele craniului,
generând cefalee persistentă. Examenul de radiologie obiectivează modificările
distructive osoase. Mialgiile generalizate sunt relativ frecvente şi pot fi însoţite
de astenie musculară care mimeaza o miopatie inflamatorie.
* afectare hepatică: modificările tipice se datorează invaziei ficatului de
către Treponema pallidum şi includ: hepatomegalie dureroasă, creştere
asimptomatică a fosfatazei alcaline şi a transaminazelor. Examenul
histopatologic arată o hepatită reactivă nespecifică.
* afectare renală: ocazional s-a descris sindrom nefrotic reversibil sub
tratament, datorat glomerulonefritei luetice.
* afectare gastrică: durerile epigastrice şi vărsăturile sunt consecinţa
leziunilor erozive sau lucerate de la nivelul stomacului(gastrită luetica) .
* afectare oculară: bolnavii prezintă fotofobie, lacrimaţie, inflamaţie
oculara, dureri. Cea mai frecventa complicaţie este irita anterioară. Alte
modificări citate sunt: coriretinita, uveita, ocluzie vasculitică a vaselor centrale
ale retinei.
* tulburări de auz: surditate senzorială.
* tulburări neurologice: frecvent se observă modificări izolate ale LCR.
Acestora li se pot asocia: meningita, paralizii de nervi cranieni, tromboze
ale arterelor cerebrale.
2.2.3 Sifilisul latent
Netratat, sifilisul secundar, trece într-un stadiu asimptomatic, in care
singura manifestare sunt testele serologice pozitive. Datorită faptului că testele
netreponemice pot fi fals pozitive, confirmarea trebuie facută cu teste
treponemice specifice. Deoarece neurosifilisul si sifilisul cardiovascular pot fi
paucisiptomatice si dificil de depistat clinic, diagnosticul de sifilis latent necesită
un examen fizic atent, asociat cu examenul LCR şi cu alte examene paraclinice
(radiologice, ultrasonografice) .
Starea de latenţa poate dura întreaga viaţă sau poate fi întreruptă de
recăderi, cu simptome şi semne specifice stadiului secundar, sau de trecerea în
stadiul terţiar.
Vechimea infecţiei se determină prin istoric şi teste serologice anterioare.
În scop terapeutic şi epidemiologie, sifilisul latent este subîmpărţit arbitrar în:
latent recent (sub 2 ani de la debutul infecţiei) si latent tardiv (peste 2 ani). Când
nu există date referitoare la vechimea infecţiei se foloseşte termenul de latenţa
nedeterminată si pacientul este tratat ca în sifilisul latent tardiv.
Simptomatologia poate dispărea ce desăvârşire sau să recidiveze prin apariţia
sifilisului terţiar.
Aproximativ 20-30% din cei infectaţi cu sifilis prezintă recăderi ale bolii
în stadiul latent. Recăderea înseamnă că o persoană care era asimptomatică,
începe să prezinte din nou sipmtome. Recăderile pot apărea de mai multe ori.
Când recăderile nu mai apar, bolnavul nu mai transmite boala prin contact. O
femeie însărcinată care se găseşte în stadiul latent, poate transmite boala fătului,
poate avea un avort sau poate naşte un copil mort.
2.2.4 Sifilisul terţiar
Acesta este cel mai distructiv stadiu al bolii. El poate debuta la un an după
infecţie sau în orice moment al vieţii une persoane infectate cu sifilis si care nu
este tratată. O persoană infectată cu sifilis, poate să nu ajunga niciodată în
stadiul terţiar. In cadrul acestui stadiu, boala poate produce afecţiuni grave ale
vaselor de sânge şi inimii, tulburări mentale, orbire, afecţiuni ale sistemului
nervos şi chiar moartea.
Manifestările cutanate din sifilisul terţiar apar la intervale variabile după
stadiul secundar, de obicei după 1-20 ani (cu limite între 6 luni si 30 ani). Cu cât
debutul este mai tardiv, cu atât leziunile sunt mai puţine, mai izolate si mai
distructive, caractere explicate de faptul că în acest stadiu imunitatea si alergia
faţă de antigenele treponemice sunt maxime.
Leziunile de terţiarism sunt localizate, asimetrice, cronice, cu tendinţa la
extindere in zonele cutanate adiacente, având mai mult aspect de infecţie locală
decât de boală sistemică. Pot fi unice sau multiple, superficiale sau profunde,
nedureroase, cu tendinţă la ulcerare. Sunt sărace în treponeme, care pot fi
demonstrate prin imunofluorescenţă şi numai rareori prin impregnare argentică.
Chiar netratate, leziunile au tendinţa la vindecare parţială cu cicatrici
neretractile, atrofice, dar cu apariţia de noi leziuni la periferie.
Semnele clinice de lues terţiar sunt grupate didactic în:
* cutanate :
- sifilide nodulare si nodulo-ulcerative ( sufulide tuberculoase). Sunt
papule sau noduli roşii-bruni, arămii, fermi la palpare, de caţiva milimetri,
acoperiţi de scuame sau cruşte aderente. Tind să se grupeze inelar şi să
involueze central, pe masura apariţiei de noi leziuni în periferie. Formează plăci
mari (de zeci de cm). Nodulii pot evolua spre ulceraţii adânci de caţiva mm,
nedureroase, cu fundul neted si marginile elevate. Se localizează mai ales pe
zonele de extensie ale braţelor, toracele posterior si faţă. Se vindecă cu cicatrici,
atrofice, hipo- sau hiperpigmentate.
Diagnostic diferenţial : granulomul inelar, lupusul vulgar, sarcoidele.
- gome : sunt noduli roz-roşii, de dimensiuni variate, unici sau multipli, de
obicei unilaterali. Pot fi dispuşi serpiginos, asemanator sifilidelor nodulare.
Nodulii au iniţial consistenţă elastică, apoi devin fluctuenţi odata cu acumularea
de ţesut necrotic. Evacuarea necroyei centrale produce ulceraţii " stanate ",
acoperite de un depozit aderent, cenuşiu-gălbui . Se pot extinde, pot rămâne
staţionare sau se pot vindeca spontan. Se pot localiza mai ales in zonele expuse
traumatismelor, dar pot afecta orice regiune. Se întalnesc mai ales pe scalp,
frunte, fese, presternal, supraclavicular sau pretibial. Gomele superficiale se pot
vindeca cu cicatrici atrofice, cele profunde cu cicatrici rigide, deprimate. Goma
solitară a penisului este denumită pseudosancru redux.
* mucoase :
- cele mai frecvente afectate sunt palatul, limba, fosele, nazale şi ulterior
structurile cartilaginoase şi osoase ale nasului. Ulcerele secundare gomelor
produc mutilări care persistă şi după tratament ( nas " in şa "). Perforarea
palatului dur este o caracteriostică a luesului terţiar. La nivelul faringelui si
laringelui poate să apară inflamaţie difuză, noduli gome sau ulceraţii care
conduc la disfonie sau afonie. Buzele si mucoasa orala sunt rara afectate. Limba
poate prezenta : glosită superfucială ( papile atrofice, ulcere neregulate, cicatrici
netede strălucitoare ) sau glosită intestinală ( la palpare este îndurată datorită
sclerozei). În stadii avansate se pot ajunge la macroglisie. Modificările linguale
sunt leziuni precanceroase, al căror potenţial malign se menţin chiar după
tratament antiluetic adecvat. Diagnosticul diferenţial al leziunilor linguale se
face cu : limba scotală, glosită atrofică din anemii şi avitaminoze, carcinoame,
infiltraţii linguale din leucemii, boala Hodgkin, mycozis fungoides.
* neurologice ( neurosifilis): tabes, paralizie generală progresivă.
* cardiovasculare: anevrism aortic, caronarită ostială, afectarea valvulelor
aortice.
* alte manifestări :
- leziuni osteoarticulare: osteoliză gomoasă, periostită, osteită sclerozantă.
Cele mai frecvent afectate sunt tibia, clavicula si humerusul, la nivelul cărora
apar dureri osoase, predominant nocturne. Manifestările articulare cuprind:
artralgii, sinovită şi artrită. Sunt produse de periostită şi de gomele osoase sau
cutanate adiacente.
- alte leziuni: aproape orice viscer poate fi lezat in cadrul luesului terţiar.
S-au descris gome in tractul gastro-intestinal ( in stomac mimează un ulcer sau
un carcinom schiros), splină, pancreas, rinichi, vezică urinară, tiroidă,
suprarenale. Afectarea oculară se manifestă prin uveită cronică, corioretinită,
keratită intestinală, atrofie de nerv optic. A fost descrisă si orhita fibrozantă,
intestinală, cu evoluţie spre atrofie.
Diagnostic: se stabileşte prin date clinice, serologice si histopatologice.
Diagnosticul diferenţial: tumori maligne, leucemide, sarcoidoza,
sporotricoza. Sifilidele ulcerate trebuie deosebite de scofuloderma,
micobacterioze atipice, blastomicoza, leziunile orale de carcinoame, lichen plan,
actinomicoză, tuberculoza, iar gomele membrelor inferioare de eritemul îndurat
si alte ulceraţii cronice neluetice.
2.2.5 Sifilisul congenital
Este sifilisul transferat intrauterin de la mamă la făt. Sifilisul matern poate
determina: naşterea prematură, moartea intrauterină a fătului, infecţie
congenitală sau moarte neonatală. Aproape toţi copiii nascuţi din mame cu lues
secundar netratat sunt infectaţi, dar la mai puţin de 50% dintre ei sunt prezente
manifestări clinice.
În aproape 98% din cazuri, tratamentul cu penicilina previne sifilisul
congenital şi trebuie efectuat cât mai precoce. Afirmaţia că Treponema pallidum
nu infectează fătul înainte de 18 saptămani de gestaţie este incorectă, in
ţesuturile fetale gasindu-se treponeme in înaintea acestui moment. Fătul nu
poate dezvolta un răspuns imun înainte de luna a IV-a şi de aceea manifestările
inflamatorii reactive sunt reduse. S-a sugerat că deficitul unora dintre
substanţele biochimice necesare Treponemei palldum ar explica alterările
minime produse de infecţie in primul trimestru de sarcină.
Sifilisul congenital este clasificat in precoce şi tardiv in funcţie de
momentul apariţiei manifestărilor clinice.
Sifilisul congenital precoce
Cuprinde manifestările de sifilis care apar în primii doi ani de viaţa.
Treponemele sunt transportate trasplacentar şi diseminează în orgenismul
fătului, sifilisul congenital precoce fiind considerat echivalentul sifilisului
secundar de la adult.
Frecvent infecţia luetică nu poate fi detectată imediat, în unele cazuri sunt
prezente semne de lues de la naştere: copii prematuri sau mici pentru varsta lor
("small-for-date"), iritabili, cu facies senescent.
Manifestările clinice, in ordine descrescătoare a frecvenţei, sunt:
- coriza luetică: apare de obicei in săptămânile 2-3 de viaţă. Poate fi cel
mai precoce semn de infecţie luetică. Secreţia nazală este purulentă sau
sangvinolentă şi bogată in treponeme. Uneori apar ulceraţii ale septului nazal,
care netratate conduc la prăbuşirea piramidei nazale ( "nas in şa").
- leziunile osoase şi articulare: deşi frecvent asimptomatice fac parte
dintre cele mai precoce manifestări, in multe cazuri, vindecarea are loc şi în
lipsa tratamentului, ceea ce sugerează ca leziunile sunt mai curând trofice decât
infecţioase. Cea mai întalnită este osteocondrita, vizibila radiologie la nivelul
metafizei ( aspect de "dinţi de fierăstrău"), urmată de leziunile luetice epifizare.
Durerea produsă de afectarea oaselor lungi este exacerbată de mişcare, aşa încât
copilul îşi ţine membrul afectat imobil - pseudoparalizia Parrot. Periostita
dureroasă apare, de obicei, după primele 6 luni de viaţă. Osteita craniului
determină craniotabes.
- manifestări cutaneo-mucoase: în aproximativ 50% din cazuri apar în
primele 6 luni şi se aseamănă cu leziunile de secundarism ale adultului. Se
manifestă prin: exanteeme maculo-papuloase localizate predominant palmo-
plantar şi perigenital, leziuni cu aspect de condiloamă lată în zonele flexurale,
plăgi mucoase, infiltrate difuze peritoneale si perinazale ( sifilide infiltrate
periorificiale), însoţite de ulceratţii fisurare care se vindecă cu cicatrici liniare
(liniile Parrot). Erupţia poate avea uneori configuraţii inelare sau corimbiforme.
- limfadenopatia: ganglionii sunt fermi, mobili, nedureroşi. Nu este
totdeauna evidenta.
Sifilisul congenital tardiv
Cuprinde manifestările care apar după primii doi ani de viaţă, de obicei la
pubertate. Stigmatele sifilide congenitale se clasifică in:
- sigure: Este consecinţa corizei luetice şi a distrucţiilor pe care le produce
la nivelul septului şi oaselor nasului. Piramida nazala este probuşită, vârful
nasului este împins înapoi şi în sus.
Şanţurile (liniile) Parrot sunt cicatrici deprimate care se dispun radiar
perpendicular şi perinazal. Trebuie diferenţiate de: pliurile radiale din dermatită
atopică, ragadele şi cicatricile de alte etiologii.
Triada Hutchinson: dinţi Hutchinson (incisivi bombaţi, cu baza largă,
acuţiţi şi scizuraţi la faţa ocluzală), keratită interstiţială, surditate prin afectarea
urechii interne. Probabile: osteocondrită hiperplazică difuza, modificări
diafizare, periostită, bose frontale proeminente ( frunte olimpiană), tibie "în
iatagan".
- posibile: placenta cu greutate mare şi nou nascut mic, boltă palatină
ovigală, semnul Dubois (degetul mic scurtat).
2.3. Tablou clinic
Sifilisul este o infecţie produsă de o bacterie care se transmite prin sex
neprotejat (oral, vaginal, anal), transfuzii de sânge infectat sau contactul cu o
rană deschisă contagioasa.Chiar dacă simptomele despar fără tratament, infecţia
continuă să evolueze, putând afecta pielea, vasele de sânge,inima şi chiar
sistemul nervos.Cu cât sifilisul este depistat şi tratat mai devreme, cu atât
infecţia se vindecă mai rapid.
Multe persoane infectate cu sifilis nu prezintă simptome timp de ani de
zile, dar prezintă cu toate acestea riscul de a dezvolta complicaţii tardive dacă nu
urmează un tratament adecvat. De multe ori transmiterea sifilisului se face de la
persoane care nu ştiu că au boala.
O persoană este contagioasă dacă are leziuni deschise sau erupţii în cazul
bolii. Riscul de a fi infectat cu sifilis în urma unui singur contact sexual, cu un
partener infectat, este de aproximativ 3-10 %. Infecţia cu sifilis creşte riscul unei
persoane de a fi infectată cu HIV. Sifilisul produce leziuni deschise pe organele
genitale, care permit virusului HIV să reintre în organism. Sifilisul este mai
frecvent printre persoanele care sunt infectate cu HIV.
Un consult de specialitate este necesar atunci când:
- apar leziuni, erupţii, vezicule sau umflături în jurul organelor genitale, în
zona anală sau în orice parte a corpului, dacă există suspiciunea de boală cu
transmitere sexuală.
- există posibilitatea ca persoana să fie expusă unei boli cu transmitere
sexuală.
Perioada de expectativă vigilentă, care reprezintă o atitudine de urmarire,
nu este recomandată în cazul expunerii la bacteria care provoacă sifilisul sau în
cadrul altor boli cu transmitere sexuală. Orice simptom sau modificare care
sugerează sifilisul sau altă boală cu transmitere sexuală, trebuie evaluată de un
medic specialist. Tratamentul precoce reduce complicaţiile bolii şi previne
infectarea altor persoane. Dacă există suspiciunea unei boli cu transmitere
sexuală, trebuie evitat contactul sexual pana la consultul medical specialist.
Dacă o persoana este diagnosticată cu sifilis, va trebui tratat şi partenerul său.
Netratat, sifilisul evoluează în patru faze:
* Sifilisul primar se manifestă după o perioadă de incubaşie de 10-90 de
zile (media este de 21 de zile) cu o iritaţie primară. În timpul perioadei de
incubaţie, indivizii sunt asimptomatici.Se caracterizează de regulă prin apariţia
unui singur ulcer denumit sancru, dar uneori sifilisul poate debuta cu mai multe
ulcere.
Sancrul primar sifilitic este o ulceraţie a pielii, dură şi nedureroasă, ce
apare într-o zonă expusă sexual cum ar fi pe penis, în gură, sau în regiunea
anală.Uneori sunt prezente multiple ulceraţii. Glande inflamate, nedureroase
(noduli limfatici) sunt de adesea prezente în regiunea sancrului, cum ar fi în
zona genitală a persoanelor cu leziuni pe penis. Leziunea primară poate persista
timp de 4-6 săptămani şi apoi se vindecă spontan numai pentru ca boala să
reapară câteva luni mai târziu că sifilisul secundar dacă cel primar nu este tratat.
* Sifilisul secundar este un stadiu sistemic al bolii însemnând că poate
implica diverse sisteme de organe ale corpului.Semnele şi simptomele sifilisului
secundar pot începe la 2-10 săptămâni după ce apare sancrul. Se manifestă prin
iritaţia pielii şi leziuni ale mucoaselor. Acest stadiu debutează cu apariţia unei
iritaţii a pielii în una sau mai multe arii ale corpului. Iritaţia pielii nu cauzează de
regulă mâncărimi; poate apare concomitent cu vindecarea sancrului sau la câteva
săptămâni după vindecarea sancrului.
Iritaţia caracteristică sifilisului este sub formă de pete aspre, roşii sau
maronii, la nivelul palmelor şi tălpilor.Iritaţia pielii poate apare şi in alte părţi
ale corpului, uneori mimând alte afecţiuni. Uneori, iritaţia pielii în sifilisul
secundar poate trece neobservată. Simptomele asociate iritaţiei tegumentare
sunt: febra, ganglionii umflaţi, durere în gat, alopecie (căderea parului), cefalee,
scădere în greutate, dureri musculare, oboseală.
Semnele şi simptomele sefilisului secundar dispar cu sau fără tratament.
Însă, fără tratament, infecţia va progresa către stadiile latente şi cele tardive ale
sifilisului.
Plăgi ale mucoasei pot apărea şi pe organele genitale şi în gură. Un
pacient cu sifilis este cel mai contagios cînd are sifilis secundar. Alte simptome
frecvente în acest stadiu includ durere în gât, indispoziţie, pierdere în greutate,
anorexie, dureri de cap, inflamaţii ale meningelui şi ganglionii limfatici măriţi.
Rar apar: o meningită acută care se manifestă la aproximativ 2% din pacienţi,
hepatită, boală renală, gastrită hipertrofică, proctită, colită ulceroasă, formaţiuni
rectosigmoidale, artrită, periostită, neurită oftalmică, irită şi uveită. Aceste
semne şi simptome pot dispare în câteva saptămâni sau pot dispare in mod
repetat timp de un an.
* Sifilisul latent: la unele persoane, stadiul secundar poate fi urmat de o
perioadă numită sifilis latent, in care nu este prezent nici un simptom. Semnele
şi simptomele pot să nu mai revină niciodată sau boala poate progresa către un
stadiu terţiar.
* Sifilisul terţiar: cu sau fără un stadiu latent, poate dura cam 20 de ani
sau mai mult, se poate dezvolta stadiul terţiar al bolii. Este tot un stadiu sistemic
al bolii şi poate cauza o varietate de probleme în tot corpul inclusiv o dilatare
anormală a vasului care pleacă de la inimă (aotră), ceea ce duce la prbleme
coronariene, dezvoltarea de noduli mari (inflamaţii) în diferite organe ale
corpului, infecţia creierului care conduce la accident vascular cerebral, confuzie
mentală, meningită, probleme de simă sau slabiciune (neurosifilisul), implicarea
urechilor conducând la surditate.
Deteriorarea înregistrată de organism în timpul stadiului terţiar al
sifilisului este severă şi poate fi mortală. Unele persoane cu sifilis nu au nici un
semn al infecţiei. La multe persoane, semnele pot fi foarte uşoare. Aceste
persoane ar putea chiar să nu ştie că au sifilis. Dar, chiar dacă nu au semne, sau
semnele dispar de la sine, germenii totuşi sunt vii. Ei pot caza serioase probleme
de sănătate mulţi ani mai tarziu.
2.4. Diagnostic
Sifilisul poate fi diagnosticat, în stadiul lui primar, prin examinarea
microscopică a secreţiilor din sancru, pentru a putea fi detectată bacteria
Treponema pallidum. În schimb, în cazul sifilisului secundar procesul de
diagnosticare se realizează prin analiza sângelui pentru a detecta astfel răapunsul
imunitar al corpului la microbul Treponema.
Principala metodă de evidenţiere a Treponemei pallidum este
ultramicroscopia.
Un diagnostic de sifilis se confirmă folosind microscopia în câmp
întunecat pentru a demonstra prezenţa Treponemei pallidum în materialul din
leziunile suspecte sau din ganglionii limfatici regionali.
Un rezultat pozitiv in microscopia cu fond întunecat semnifică un
diagnostic sigur de sifilis primar, secundar sau congenital recent. În sifilisul
primar, examinarea la microscopul cu câmp întunecat poate furniza mijlocul
prin care se identifică agentul etiologic al sifilisului şi diagnosticul bolii înainte
ca apariţia anticorpilor faţă de Treponema pallidum să poată fi detectata.
Pentru evidenţierea prezenţei Treponemei pallidum în materialul lezional este
nevoie de echipament adecvat şi de personal cu experienţă.
Uzual se examineaza trei lame.
Principiile microscopiei în câmp întunecat (termenul vechi, ieşit din uz,
este ultramicroscopia).
Microscopul cu lumină directă (standard) poate fi echipat pentru
examinare în câmp întunecat prin înlocuirea condesatorului pentru lumina
directă cu un condensator cu câmp întunecat(cardioid). Iluminarea pentru câmp
întunecat se obţine când razele de lumină lovesc oblic preparatul, astfel că în
obiectivul microscopului nu intră raze directe ci numai razele reflectate de către
obiect. De aceea obiectul apare stralucitor pe un fond întunecat, de unde
termenul de câmp întunecat. Cand un fluid conţinând particule, inclusiv bacterii,
este pus pe o lamă, razele oblice sunt reflectate de pe suprafeţe, ascendent şi
aceste particule apar iluminate strălucitor pe un fond negru.
Microscopia cu fond întunecat se aplică microorganismelor vii, mobile,
transparente, invizibile în microscopia obisnuită.
La femeie, pentru leziuni cervicale, vaginale, se procedează la fel,
utilizandu-se pentru vizualizarea leziunii un specul (bivalva). Este foarte
importantă etapa de curăţire a leziunii înainte de recoltare, pentru îndepartarea
resturilor tisulare, florei locale (inclusiv Treponema vaginalis).
Leziunile mucoasei bucale: se insista asupra curăţirii leziunii pentru
indepărtarea florei locale, inclusiv Treponema denticola şi alte eventuale
spirochete bucale sau faringiene. Daca examinarea microscopică a exudatului
lezional este negativă se poate recomanda examinare.
Leziunile pielii (chiar pe cale de vindecare): se face o incizie liniară
superficială cu vârful unui ac de seringă steril şi se recoltează exudatul seros
după îndepărtarea celui sangvinolent sau se injectează la baza leziunii 1-2
picaturi de SF steril, care apoi se aspiră şi se depune pe lama produsului de
puncţie a ganglionilor sateliţi superficiali.
La ultramicroscopie, treponemele apar argintiu-strălucitoare, cu mişcări
caracteristice de flexie şi rotaţie; se deosebesc de treponemele saprofite prin
dimensiuni, forma spirelor şi tipul mişcărilor. Unele treponeme nepatogene
umane sau animale sunt abundente în cavitatea orală (ex: Treponema
microdentium, Treponema macrodentium, Treponema Vincentii) şi de aceea
ultramicroscopia efectuată pe frotiuri recoltate din această regiune nu este
recomandabilă, având o specificaţie foarte redusă. Dacă în leziunea primară nu
se gasesc treponeme (datorită tratamentului antibiotic sau antiseptic local) se
poate încerca efectuarea ultramicroscopiei pe aspiratul din ganglionii afectaţi.
Treponemele mai pot fi vizualizate la microscopul optic (ex: impregnare
argentică, coloraţie Giemsa sau cu roşu de Congo), la microscopul cu contrast de
fază sau la microscopul electronic. Aceste metode se folosesc rar în practica
clinică.
Metode care detectează răspunsul imunologic al gazdei faţă de infecţie -
metode serologice.
Metodele de diagnostic serologic se bazează pe detectarea anticorpilor
dezvoltaţi ca raspuns la infecţia luetică.
După natura antigenelor utilizate se subîmpart în:
* teste netreponemice
* teste treponemice
* Teste netreponemice: (lipoidice, cardiolipinice) - utilizează antigene
lipoidice, nespecifice treponemelor, şi prin urmare şi anticorpii pe care îi
detectează ( numiţi impropiu reagine) sunt nespecifici. Principalul antigen
folosit conţine cardiolipină, colesterol şi lecitină.
Sunt de două tipuri: reacţii de fixare a complementului ( reacţia Kolmer,
Bordet - Wasserman) şi reacţii de floculare (VDRL3, RPR4), cele din urmă fiind
mai frecvent folosite datorită simplităţii lor. Ambele tipuri pot fi efectuate
calitativ sau cantitativ. Sunt utile pentru screening şi pentru aprecierea
eficacităţii tratamentului.
Testele netreponemice pot determina reacţii biologice fals pozitive.
Acestea au o incidenţă de 0,025% şi sunt definite ca reacţiile pozitive apărute la
persoane fără istoric sau manifestări clinice de sifilis, în funcţie de durată se
împart în acute (sub 6 luni) şi cronice (peste 6 luni). Principalele cauze ale
reacţiilor pozitive acute sunt: vaccinări recente, gripă, mononucleoză
infecţioasă, hepatită, rujeolă, varicelă, limfogranulomatoza veneriană, malaria,
sarcina. Reacţii fals pozitive cronice apar în: lupusul eritematos sistemic, artrită
reumatoidă, sindromul Sjogren, tiroidita, anemii hemolitice autoimune.
Testele netreponemice se negativizează in timp, dovadă a tratamentului
corect efectuat.
* teste treponemice: utilizează antigene specifice treponemice şi de aceea
au sensibilitate şi specificitate foarte mare. Se împart în reacţii de fluorescenţă
(testul FTA6 şi FTA-Abs7) reacţii de hemaglutinare (TPHA8), reacţii
imunoenzimatice (ELISA) şi de imobilizare a treponemelor. Sunt utile pentru
clarificarea cazurilor în care serologică cardioplinică este negativă sau
discordanţă. Sunt mai scumpe decât testele cardiolipinice şi după infecţie rămân
pozitive toată viaţa, ceea ce le limitează utilizarea în programe de sreening sau
pentru aprecierea eficacităţii terapiei.
Tehnica acestor teste poate fi modicată pentru a permite identificarea
tipului de imunoglobulină (IgM sau IgG) din structura anticorpilor
antitreponemici (ex: testul 19 S IgM FTA-Abs, testul IgM SPHA9). Prezenţa
predominantă de IgM semnifică la nou-nascut sifilis congenital, iar la adult,
sifilis recent dobândit. În sifilisul tratat sau în cel vechi predomină IgG.
Testul de imobilizare a treponemelor (Nelson) se bazează pe identificarea
anticorpilor imobilizanţi prin inocularea serului de la bolnav cu o suspensie
Treponama pallidum. Nu se mai foloseşte datorită dificultaţilor tehnice şi a
faptului că se poziţionează tardiv.
Cronologia testelor serologice
Ordinea poziţionării este următoarea:
- FTA-Abs şi SPHA-IgM de la 25-30 yile
- VDRL 30-40 zile
- TPHA 35-45 zile
- testul de imobilizare a treponemelor (Nelson) 50-60 zile
Sensibilitatea testelor serologice este maximă în stadiul de sifilis secundar
şi mai redusă în stadiul primar şi cel terţiar datorită perioadei de latenţă în
sinteza anticorpilor.
Diagnostic diferenţial al sifilomului: balanită erozivă, şancrul scabios,
limfogranulomatoză inghinală, şanctul moale, epiteliom spinocelular, herpes
simplex.
2.5. Evoluţie . Complicaţii
Evoluţia bolii parcurge patru etape :
Sifilisul primar începe să se exprime după o perioadă de incubaţie de
aproximativ 21 de zile si durează între 4 si 8 săptămâni, pană la apariţia primelor
semne şi simptome. Principalul semn este apariţia sancrului sifilitic (leziune
frecvent superficială, unică, rotundă, de culoare roşie, care nu are secreţii, şi nu
doare), împreuna cu adenopatia satelita.
Cel mai frecvent, este localizat la nivel genital, dar poate apărea şi în zona
buzelor, amigdalelor, limbii, sânilor sau a degetelor. La bărbaţi se observă mult
mai uşor, decât la femei unde leziunile pot fi ascunse şi în zona colului uterin.
Adenopatia satelită este reprezentată de creşterea în volum a ganglionilor de la
nivel inghinal. Aceştia sunt duri, nedureroşi şi se miscă uşor când sunt palpaţi.
Apar la aproximativ o săptămână după sancrul sifilitic.
Sifilisul secundar este cea de-a doua perioadă de evoluţie a bolii şi se
declanşează în lipsa tratamentului corespunzător, pe bază de antibiotice. Acum
apar leziuni sub formă de pete mici, rotunde, rozalii, slab delimitate, care
împanzesc corpul şi partea superioară a braţelor şi a coapselor, nefiind însa
insoţite de mâncărime ca într-o alergie. Alte leziuni sunt ulceraţiile la nivelul
gurii, mucoasei genitale si anale. Toate acestea pot fi însoţite de febră, scădere în
greutate, migrene, dureri de oase, articulaţii şi muşchi.
Evoluţia naturală şi patogeneza sifilisului netratat
T. pallidum penetrează rapid membranele mucoasei intacte sau pielea
lezată prin microabraziuni şi, în câteva ore, intra în sânge şi în limfatice pentru a
produce infecţie sistemică şi focare metastatice, cu mult înainte de apariţia
leziunii primare.
Sângele unui pacient cu sifilis în perioada de incubaţie sau timpuriu este
infectant. Timpul de replicare a T. pallidum în cursul bolii active timpurii in
vitro este estimat la 30-33 ore, iar perioada de incubaţie a sifilisului este invers
proporţională cu numărul de microorganisme inoculate. Concentraţia
treponemelor atinge în general cel puţin IO7 pe gram de ţesut înaintea apariţiei
leziunii clinice, în infecţiile experimentale pe iepuri şi oameni, un numar foarte
scăzut de treponeme pot iniţia infecţia, care conduce la o leziune vizibilă doar
după câteva săptămâni, deşi modificările histopatologice sunt evidente mai
devreme; injectarea intradermică a IO6 microorganisme de obicei produce o
leziune in 72 ore. Prin injectarea intradermică a unor doze gradate de T.
pallidum la opt voluntari, s-a silit doza infectantă de 50% (DIS0), a fost
calculată ca fiind de 57 de microorganisme. Perioada medie de incubaţie la om,
de aproximativ 21 de zile, sugerează un inocul mediu de 500-l000 de
microorganisme infecţioase, necesar pentru a obţine boala pe căi naturale.
Perioada de la incubaţie (de la inoculare până când leziunea primară este
vizibilă) depăşeşte rar 6 săptămâni.
Terapia subcurativă în cursul perioadei de incubaţie poate amâna apariţia
leziunii primare, dar nu este sigur că acest tratament reduce probabilitatea de
dezvoltare a bolii simptomatice.
Leziunea primară apare la locul inoculării, persista de obicei 2-6
săptămâni şi apoi se vindecă spontan. Histopatologia leziunii primare arată
infiltrare perivasculară, în principal cu limfocite (inclusiv celule CD8+ şi
CD4+), plasmocite şi macrofage, cu proliferare capilară endotelială şi obliterare
ulterioară a vaselor sanguine mici. Infiltrarea cu CD4+ asigură un profil
citokinic tip TH1, corespunzător activării macrofagelor. În acest timp, T.
pallidum este evidenţiabilă în sancru şi în spaţiile dintre celulele epiteliale, ca şi
în invaginaţiile sau fagozomii celulelor epiteliale, în fibroblasti, plasmocite şi în
celulele endoteliale ale capilarelor mici, în canalele limfatice şi în ganglionii
limfatici regionali. Fagocitoza microorganismelor de către macrofagele activate
determină în final distrucţia lor, rezultând vindecarea spontană a sancrului.
Manifestările generale parenchimatoase, sistemice şi muco-cutanate ale
sifilisului secundar apar de obicei în 6-8 săptămâni după vindecarea sancrului,
deşi 15% dintre pacienţii cu sifilis secundar au sancre persistente sau în curs de
vindecare. La alţi pacienţi, leziunile secundare pot apărea la mai multe luni după
vindecarea sancrului, iar unii pacienţi pot intra în stadiul latent fără să dezvolte
vreodată leziuni secundare. Leziunile secundare maculo-papulare evidenţiază
caracteristici histopa-tologice de hipercheratoză epidermică, proliferare capilară
cu hipertrofia endoteliului in corionul superficial, papile dermice cu
transmigrarea leucocitelor polimorf onucleare, iar în corionul mai profund,
infiltrare perivasculară cu monocite, plasmocite şi limfocite.
Treponemele sunt întalnite în multe ţesuturi, inclusiv în tumorile apoase
ale ochiului şi în lichidul meningeal. Invazia sistemului nervos central de către
T. pallidum apare în cursul primelor săptămâni sau luni de infecţie, iar
modificările LCR sunt detectate la 40% din pacienţi în cursul stadiului secundar.
Hepatita clinică şi glomerulonefrita membranoasă cu complexe imune sunt
relatirare, dar sunt manifestări recunoscute ale sifilisului secundar; teste hepatice
modificate pot fi demonstrate la mai mult de un sfert din pacienţii cu sifilis
timpuriu.
Limfadenopatia generalizată nedureroasă este prezentă la 85% din
pacienţii cu sifilis secundar. Motivul pentru apariţia paradoxală a manifestărilor
de sifilis secundar, îin ciuda titrurilor crescute de anticorpi (inclusiv anticorpi de
imobilizare) anti-T. pallidum, este necunoscut. Leziunile secundare cedează în
2-6 săptămâni şi pacientul intră în stadiul de latenţă, care este detectabil doar
prin testare serologică.
În era preantibiotică, până la 25% din pacienţii netrataţi sufereau de una
sau mai multe recăderi mucocutanate consecutive, generalizate sau localizate,
într-o perioadă corespunzătoare primilor 2-4 ani după infectare. Deoarece 50%
din aceste recăderi infecţioase apar în primul an, identificarea şi examinarea
contacţilor sexuali sunt foarte importante pentru pacienţii cu sifilis cu mai puţin
de 1 an vechime. Rash-ul recurent generalizat este rar în prezent.
În era preantibiotică, aproximativ o treime dintre pacienţii cu sifilis latent
netratat au dezvoltat boala terţiară aparentă clinic; azi, în ţările industrializate
tratamentul specific şi terapia identică a sifilisului latent şi timpuriu au redus
masi-incidenţa aparentă a bolii terţiare, cu excepţia cazurilor sporadice de
neurosifilis la persoanele infectate cu HIV. În trecut, cea mai frecventă formă de
boală terţiară a fost goma, de obicei o leziune granulomatoasă benigna. Azi,
gomele sunt foarte rare. Leziunile terţiare sunt determinate de endarterită
obliterantă a vaselor mici, care implică de obicei vasa vasorum a aortei
ascendente şi, mai rar, sistemul nervos central. Implicarea asimptomatică a SNC
este demonstrabilă până la 25% din pacienţii cu sifilis latent tardiv.
Factorii care determină dezvoltarea şi progresiunea bolii terţiare sunt
necunoscuţi.
Evoluţia sifilisului netratat a fost studiată retrospectiv la un grup de
aproape 2000 de pacienţi cu sifilis primar sau secundar diagnosticat clinic
(Studiul Oslo, 1891-l951), prospecţia la 431 la bărbaţi de rasă neagră cu sifilis
latent seropozitiv vechi de peste 3 ani (Studiul Tuskegee, 1932-l972) şi
retrospectiv pe baza a 198 de autopsii ale pacienţilor cu sifilis netratat (Studiul
Rosahn, 1917-l942). În Studiul Oslo, 24% din pacienţi au dezvoltat leziuni
secundare de recădere în cursul a 4 ani şi 28% au dezvoltat în final una sau mai
multe manifestări ale sifilisului tardiv.
Sifilisul cardiovascular, inclusiv aortita, a fost detectat la 10%, cu nici un
caz apărut la cei infectaţi înainte de varsta de 15 ani; neurosifilisul simptomatic
a apărut la 7%, iar 16% au dezvoltat sifilis terţiar benign (goma pielii,
membranelor mucoasei şi scheletului). Sifilisul a fost cauză primară de moarte la
15% dintre bărbaţi si 8% dintre femei. Sifilisul cardiovascular a fost demonstrat
la 35% dintre bărbaţi şi 22% dintre femeile care au fost autopsiate. În general,
complicatiile tardive serioase au fost aproape de două ori mai frecvente la
bărbaţi decât la femei.
Studiul Tuskegee a demonstrat că rata de deces a bărbaţilor negri cu sifilis
netratat în grupa de vârstă de 25-50 de ani a fost cu 17% mai mare decât la
subiecţii neinfectaţi şi că 30% din toate decesele puteau fi atribuite sifilisului
SNC sau cardiovascular.
Problemele etice ridicate de acest studiu, început în era preantibiotică dar
continuat până în anii '70, au avut o influenţă majoră în orientarea actuală a
experimentării medicale pe om, iar istoria studiului poate încă să alimenteze
rezerva negrilor americani în privinţa participării ca subiecţi în cercetarea
ştinţiifică. Sifilisul cardiovascular a fost de departe cauza cea mai importantă a
mortalităţii crescute Aceste studii au arătat fiecare că aproximativ o treime din
pacienţii cu sifilis netratat au dezvoltat manifestări clinice sau
anatomopatologice de sifilis terţiar, aproximativ o pătrime au murit ca rezultat
direct al sifilisului terţiar şi, de asemenea, a fost prezentă o mortalitate adiţională
în exces, neatribuibilă direct sifilisului.
Complicaţiile şacrului luetic diferă de la femeie la băbat.
La bărbat: fimoza, parafimoza, suprainfecţia cu germeni banali (produce
forme gangrenoase), elefantiazis penian şi scrotal (produs prin blocaj mecanic al
căilor limfatice şi al stadiilor ganglionare), imposibilitatea decalotării si
recalotării penisului. La femei: edem al labiilor mari şi mici. În cadrul
neurosifilisului, cea mai des întalnită complicaţie este aortita sifilitică ce poate
duce pana la anevrism
2.6. TRATAMENT
Tratamentul este foarte sigur dar cu condiţia să fie facut cât mai repede
după infectare. Medicul va prescrie mai multe doze de anitibiotice în reprize.
Tratamentul de elecţie pentru sifilisul necomplicat, rămâne o doză
intramusculară de penicilină G sau o doză unică orală de azitromicină.
Doxicilina şi tetraciclina reprezintă opţiuni terapeutice alternative; totuşi,
datorită riscului de apariţie a unor defecte congenitale, acestea nu sunt
recomandate la femeile gravide. Ceftriaxona, un antibiotic din clasa
cefalosporinelor de generaţia a treia, poate fi la fel de eficientă ca şi tratamentul
pe bază de penicilină.
Există numeroase scheme de tratament, variabile de la o ţară la alta. La
noi, schemele sunt stabilite de forurile medicale superioare şi sunt obligatorii.
Tendinţa actuală este de a reduce doza şi perioada tratamentului astfel:
- pentru sifilisul recent (cu vechime mai mică de un an): 2,4 x IO6 UI
benzatin penicilină, doză unică;
- pentru sifilisul tardiv (cu vechime mai mică de un an), exceptând
neurosifisul: 2,4 x 106 UI benzatin penicilină, repetat de 3 ori la interval de 7
zile;
- pentru neurosifilis: din cauza penetrării scăzute a penicilinei G la nivelul
sistemului nervos central, la persoanele afectate se recomandă administrarea
unor doze mari de penicilina G 12-24 x 10O6 UI/zi, pe cale intravenoasă, timp
de minimum 10 zile;
- pentru sifilisul congenital: penicilina G 50.000 UI/kg/zi, timp de
minimum 10 zile. Pacienţii alergici la penicilină, exceptând gravidele şi copiii
mai mici de 8 ani, vor fi trataţi cu tetraciclină, 500 mg x 4/zi, timp de 15 zile în
cazul sifilisului recent şi 30 zile în cadrul celui tardiv.
Pacienţii care nu tolerează tetraciclina, gravidele şi copiii mici alergici la
penicilină vor fi trataţi cu eritromicină, în aceleaşi doze şi pe aceleaşi perioade
ca în cazul tetraciclinei, sau se poate incerca desensibilizarea la penicilină.
În caz de alergie, ca şi în caz de manifestare precoce a bolii, se pot utiliza
doxicilină şi tetraciclină, dar pe o perioadă mai lungă.
Reacţia Jarisch-Herxheimer
Una dintre reacţiile adverse potenţiale ale tratamentului este reacţia
Jarisch-Herxheimer. Aceasta se produce de obicei în decurs de o oră şi durează
timp de 24 de ore, cu simptome de febră, dureri musculare, cefalee, tahivardie, şi
prin exacerbarea sau apariţia de noi leziuni cutanate. Aceasta este provocată de
endotoxine eliberate de către sistemul imunitar, ca răspuns la lipoproteinele
eliberate prin ruptura bacteriilor care provoacă sifilisul.
La gravide, poate produce contracţii uterine şi poate declanşa un avort sau
o naştere prematură.
Trebuie deosebită de o reacţie alegică la penicilină.
În sifilisul primar şi secundar, dar şi în sifilisul latent recent, tratamentul
recomandat este:
- Moldamin intramuscular 1.200.000 U x 2/doză unică repetată după 7
zile.
În cazul în care pacientul infectat cu sifilis primar şi secundar, dar şi cu
sifilis latent recent, este alergic la penicilină i se administrează:
- Doxicilină po 100 mg x 2/zi, 15 zile;
- Tetraciclină po 2 g/ zi, 15 zile;
- Eritromicină po 2 g/ zi, 15 zile.
În cazul sifilisului latent tardiv dar şi în sifilisul terţiar, tratamentul
recomandat este:
- Moldamin intramuscular 1.200.000 U x 2 / doză unică repetată după 7 şi
14 zile.
În cazul în care pacienţii infectaţi cu sifilis latent tardiv sunt alergici la
penicilină, se administrează:
- Doxicilină po 100 mg x 2 / zi, 30 zile;
- Tetraciclină po 2 g / zi, 30 zile;
- Eritromicină po 2 g / zi, 30 zile.
În neurosifilis, tratamentul recomandat este:
- Penicilină G cristalină intravenos 18-24.000.000 U / zi, 10-21 zile
- Moldamin intramuscular 1.200.000 U x 2 / doză unică repetată după 7 şi
14 zile.
În sifilis congenital, tratamnetul recomandat este:
- Penicilină G cristalină intravenos 100-150.000 U / kg corp x zi, 14 zile.
Toţi pacineţii cu sifilis precum şi contacţii acestora vor fi monitorizaţi
serologic 1-2 ani, pentru confirmarea eficienţei tratamentului.
Monitorizarea post-terapeutică.
Penicilina este foarte eficientă, la 2-10% dintre pacienţi poate fi necesară
reluarea tratamentului.
Sunt considerate eşecuri terapeutice:
- persistenţa sau recurenţa manifestărilor clinice
- creşterea de patru ori a titrurilor testelor netreponemice
- menţinerea unui titru constant, care nu s-a redus de cel puţin patru ori în
primele 3 luni şi de opt ori în primele şase luni de la tratament.
Monitorizarea clinică şi serologică se face:
- la pacienţii ci sifilis recent sau congenital: lunar primele trei luni, apoi la
6-9-12 luni după tratament;
- la pacienţii su sifilis tardiv: timp de 24 luni după tratament;
- la pacienţii cu neurosifilis: minimum 36 luni, cu examinarea LCR la
fiecare 6 luni.
Contacţii pacienţilor cu sifilis vor fi trataţi profilactic (ca în sifilisul
recent) sau conform stadiului bolii.
Pacienţii cu sifilis şi infecţie HIV vor fi trataţi cu penicilina G şi vor fi
examinaţi repetat )inclusiv LCR) pentru a depista un eventual neurosifilis.
Accidente şi incidente ale penicilinoterapiei
În cursul terapiei cu penicilină pot surveni două tipuri de reacţii adeverse:
* incidente nealergice
* accidente alergice
Incidente nealergice
Minore:
- reacţii dureroase locale asociate sau nu cu infiltraţii nodulare la locul
respectiv, reacţii febrile (rare) după adm de peniciline-depozit cu impurităţi şi
efect piretogen
Majore:
- reacţia Jarisch Harxheimer: este incidentul major în timpul tratamentului
sifilisul cu penicilină. Se manifestă printr-un puşeu febril (37,5-40 grade C), o
exacerbare nu foarte importantă a leziunilor şi uneori o reacţie meningeană, de
treponeme ce eliberează cantităţi mari de endoxine. Pentru prevenirea ei,
tratamentul se începe cu doze mai mici de penicilină, crescute treptat. Unii
autori, consideră că nu sunt necesare măsuri terapeutice care să amendeze
manifestările acestei reacţii, iar alţii recomandă antihistaminice şi corticoizo
asociaţi tratamentului penicilinic.
- paradoxul terapeutic Wille: a fost semnalat pentru prima dată de Wille.
Este un incident foarte grav al medicaţiei spirocheticide în cursul sifilisului
visceral (cardiovascular şi nervos) şi latent tardiv. Datorită absorbţiei prea rapide
a infiltrantului sifilitic sub tratament, sub reactivate unele atingeri neuro-
senzoriale sau cardio-aorte care se manifestă prin paralizii, convulsii,
insufucienţă aortită, anevrism, aortic disecant, insuficienţă cardiacă şi infarct
miocardic. Evoluţia poate fi dramatică şi rapidă spre exitus, contrastând cu
ameliorarea importantă a reacţiilor serologice.
- sindrom Hoigne: este o manifestare pseudoanafilactică care survine după
administrarea penicilinei depot. Simptomatologia constă în tahicardie,
hipertensiune, stare de agitaţie anxioasă cu senzaţie de moarte iminentă şi se
instalează în timpul injectării preparatului sau imediat după. Cauza acestui
sindrom este trecerea în circulaţi a unor particule din preparatele penicilină-
depot, ceea ce face ca la reluarea tratamentului, penicilina să fie tolerantă.
- dermatită livedoidă şi gangrenoasă Nicolau: apare prin tromboză
arterială în urma injectării intraarteriale a benzatinpenicilinei.
Accidente
Constau din reacţiile alergice la penicilină care apar la 1-1,6% din cazuri.
Ele pot îmbrăca aspecte clinice variate:
- simple eriteme
- urticarie acută
- edem Quinke
- şoc anafilactic
- accidente de tip boala serului
Mecanismele imunoalergice fiind cele mai frecvente reacţii de
sensibilizare tip I sau III. În toate cazurile instruirea tratamentului antisifilitic cu
penicilină se va face numai după o analiză amănunţită privind eventualele reacţii
de intoleranţă la penicilină. Ea va fi urmată de testarea cutanată a bolnavului de
preferinţă prin prick-test (tehnica este simplă şi constând în aplicarea pe pielea
antebraţului a unei soluţii de penicilină G cristalină de 5000 U.I./eme, urmată de
perforarea epidermului cu un ac de seringă steril, ca pentru injecţia intradermică;
(+) histamină 1 mg/ ml şi (-) serul fiziologic; testul pozitiv se exprimă sub forma
unei papule urticariene cu diametrul de minimum 4 mm înconjurată de eritem.
Practic sunt posibile următoarele situaţii:
- bolnavii cu antecedente de şoc alergic grav la penicilină;
- bolnavii cu antecedente de reacţii benigne de intoleranţă la penicilină şi
de teste cutanate negative.
În primul caz se va recurge la tratamentul alternativ, iar în al doilea caz se
va proceda la un test de provocare (bolnavul va ingera 250 mg penicilină V după
care va fi observat o oră) care dacă arată toleranţă la antibiotic permite şi
desemnarea penicilinoterapiei.
2.7. Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienţilor cu lues
Rolul asistentei medicale constă în a „ ajuta persoana bolnavă sau
sănătoasă să-şi câştige sănătatea ( sau să o asiste în ultimele sale clipe) prin
îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singură dacă ar fi avut voinţa
sau cunoştinţele necesare".
Asistenta medicală trebuie să îndeplinească aceste funcţii, a îngriji astfel
bolnavul să-şi recâştige independenţa cât mai repede posibil. Va ajuta bolnavul
să respecte prescripţiile terapeutice ale medicului.
Unii pot considera foarte limitat acest rol al asistentei medicale de a
suplini la bolnav ceea ce-i lipseşte pentru a fi complet întreg sau independent din
cauza slăbiciunii fizice, a lipsei de voinţă sau de cunoştinţă. Cu cât ne gândim
mai mult , cu atât rolul asistentei medicale este mai complex.
Asistentele medicale trebuie să înţeleagă foarte bine ceea ce vrea
pacientul şi care sunt nevoile sale pentru a se menţine în viaţă şi pentru a-şi
câştiga existenţa. Ea va fi pentru un timp : „conştiinţa celui lipsit de cunoştinţă,
dorinţa de a trăi pentru cel ce a gândit la suicid, membru pentru cel căruia i-a
fost amputat, ochiul pentru cel ce a orbit, mijlocul de locomoţie pentru
copil,cunoştinţe şi încredere pentru mama tânără, vocea celor prea slabi pentru a
se putea exprima".
Rolul ei este cu totul aparte deoarece fiind în locul unde este nevoie de ea,
poate dărui dragoste celor suferinzi. De mai multe ori, un zâmbet, o vorbă bună
o ascultare sunt mult mai benefice decât un tratament complex.
In unităţile sanitare, în general se tratează suferinţa fizică, nepunându-se
mare preţ pe cea sufletească. Oamenii sunt nişte fiinţe minunate, de aceea
trebuie trataţi ca atare. Ei merită toată atenţia noastră şi tot efortul nostru trebuie
îndreptat spre a-i aduce la starea de bine.
Viaţa oricărui cetăţean poate fi ameninţată la un moment dat, de o
suferinţă apărută brusc, care-1 aduce într-o situaţie critică acută ce trebuie
rezolvată de serviciul sanitar cu promptitudine şi deosebită competenţă.
Asistenta medico-chirurgicală solicită zi şi noapte corpul sanitar. Eficienţa
asistenţei de urgenţă impune o muncă dusă în echipă, pentru a fi eficientă, cere
din partea fiecăruia multă dăruire, dar în acelaşi timp multă responsabilitate.
Spiritul acestei responsabilităţi cere la rândul ei conştiinţă şi competenţă
profesională, care să asigure pentru bolnavul de urgenţă,a cărui viaţă este
ameninţată a se sfârşi uneori în câteva zile, dar şi în câteva ore sau minute chiar,
aplicarea imediată a tuturor măsurilor terapeutice care să înlăture cauzele care se
opun supravieţuirii.
Competenţa corpului sanitar, pusă în valoare de o bună organizare şi
dotare a asistenţei de urgenţă, impune, din partea medicilor şi a cadrelor medii, o
continuă pregătire şi perfecţionare.
Asistenta medicalǎ îşi îndreaptǎ atenţia asupra bolnavilor, ele au
responsabilitatea de a crea un mijloc psihic, social şi spiritual favorabil
vindecǎrii şi se strǎduiesc prin pregǎtire şi exemple sǎ previnǎ bolile şi sǎ
promoveze sǎnǎtatea.
Asistentele sunt în serviciul sǎnǎtǎţii individului, al familiei şi al
societǎţii, ele coordonându-şi acţiunile împreunǎ cu membrii altor profesii din
echipa sanitarǎ.
A servi umanitatea este funcţia esenţialǎ a asistentelor şi motivul profesiei
lor.
Exerciţiul profesiei este bazat pe nevoile omului, în consecinţǎ el nu poate
fi limitat nici de consideraţie naţionalǎ, de rasǎ, de credinţǎ, de culoare şi nici de
consideraţii de ordin politic sau social.
Principiile fundamentale sunt credinţa în libertǎţile esenţiale ale omului şi
respectul pentru viaţa umanǎ. Profesia recunoaşte cǎ un cod internaţional nu
poate sǎ ia în consideraţie, în detaliu tot ceea ce înseamnǎ comportamentul
individual şi social al asistentelor condiţionat în caz cert de convingeri şi pǎreri
personale.
Asistenta are trei responsabilitǎţi principale:pǎstrarea vieţii;alinarea
suferinţei;promovarea sǎnǎtǎţii.
În atenţia pe care ea o acordǎ şi în exerciţiul profesiei sale, asistenta
trebuie ca în tot acest timp sǎ menţinǎ cel mai înalt grad calitativ. Trebuie sǎ
vegheze constant la menţinerea unui nivel ridicat al cunoaşterii sale teoretice şi
tehnice.
Asistenta trebuie sǎ respecte convingerile religioase ale pacientului. Ea
este legatǎ strict de secretul profesional.
Conştientǎ de întinderea responsabilitǎţilor sale, asistenta în cunoştinţa
limitelor, nu recomandǎ şi nu executǎ un tratament fǎrǎ prescripţie medicalǎ, iar
în caz urgent şi într-o eventualitate face raport medicului pânǎ la cel mai mic
detaliu.
Asistenta are obligaţia de a executa prescripţiile medicului cu inteligenţǎ
şi loialitate.
Asistenta trebuie sǎ stimuleze şi sǎ încurajeze încrederea faţǎ de medic şi
de ceilalţi membrii ai echipei sanitare.
Ea trebuie sǎ coopereze cu colegii sǎi şi sǎ menţinǎ cu ei relaţii
armonioase.
Asistenta trebuie sǎ facǎ dovada unei moralitǎţi care sǎ onoreze profesia
sa.
În conduita sa personalǎ, asistenta nu trebuie sǎ meargǎ cu bunǎ ştiinţǎ
contra moravurilor şi tradiţiilor comunitǎţii în care trǎieşte şi munceşte.
Asistenta împarte resposabilitǎţile şi se alǎturǎ acţiunii concetǎţenilor şi
altor membrii ai echipei sanitare în vederea de a rǎspunde nevoilor publicului în
domiciliul sǎnǎtǎţii pe plan local, naţional şi internaţional.
Eforturile medicului și asistentei medicale au ca scop, ca pacientul să
afirme starea de bine fizic și psihic, să aibă respirație liberă, ușoară, eficientă, să
se poată alimenta pe cale naturală și să nu intervină complicații.
STUDII DE CAZ
