Informe: Reconstitución del pacto social costarricense con la …20... · 2018-04-21 · Formación de las juntas de salud.....187 Capítulo X ... CCSS3, el Informe sobre Estado

Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica

Comisión Especial que Evaluará e Investigará las Causas, Responsabilidades y Responsables de los Problemas de la Caja Costarricense de Seguro Social y Propondrá las Soluciones y los Correctivos Necesarios para que Esta Cumpla los Objetivos Constitucionales Asignados

Expediente N.º 18.201

Informe: Reconstitución del pacto social costarricense con la seguridad

social

Diputados Walter Céspedes Salazar Siany Villalobos Argüello

Alfonso Pérez Gómez Carolina Delgado Ramírez

Patricia Pérez Hegg Rita Chaves Casanova

Octubre 2012

Informe de mayoría Comisión Especial de la CCSS _______________________________________________________________

Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica Página 2

Presentación del informe de mayoría ........................................................................... 6

Introducción ..................................................................................................................... 11

Capítulo I ..................................................................................................... 14

Comisión Especial de la CCSS: un compromiso del Parlamento con la

seguridad social costarricense ................................................................ 14

1. El debate en el Plenario legislativo ................................................... 14

2. Instalación e integrantes ................................................................... 21

3. Metodología de trabajo ...................................................................... 21

Capítulo II .................................................................................................... 29

Alcances y limitaciones de la autonomía constitucional de la CCSS ........... 29

1.- Sobre la autonomía administrativa y de gobierno que tiene la CCSS

respecto de la capacidad de reforma del legislador ................................. 34


respecto de eventuales intervenciones y directrices por parte del Poder

Ejecutivo ...................................................................................................... 40


respecto de la capacidad de supervisión de órganos como la Supen .... 44

Capítulo III ................................................................................................... 49

La seguridad social en parte de la identidad costarricense.......................... 49

A- Periodo inicial y de estabilización ......................................................... 51

B- Período de fomento y universalización ................................................. 54

C- Período de ampliación y proyección ..................................................... 56

D- Período del nuevo siglo.......................................................................... 60

E. Un modelo social exitoso ....................................................................... 61

Capítulo IV .................................................................................................. 63

El diagnóstico sobre la crisis de la CCSS .................................................... 63

1. Contraloría General de la República ...................................................... 63

2. Informe de la especialista Juliana Martínez Franzoni ..................... 71



Capítulo V ................................................................................................... 74

Urge alcanzar la estabilidad financiera ........................................................ 74

Limitaciones en el alcance ......................................................................... 76

1. SEGURO DE SALUD Y MATERNIDAD (SEM) ................................... 77

1.1 Aspectos generales ............................................................................. 77

1.2 Diagnóstico financiero del SEM ........................................................... 78

1.2.1 Balance de situación ......................................................................... 79

1.2.2 Estado de resultados ......................................................................... 86

1.2.3 Flujo neto de efectivo ........................................................................ 97

1.2.4 Indicadores financieros ..................................................................... 98

1.2.5 Sostenibilidad financiera ................................................................. 100

1.2.6 Hechos subsecuentes: ¿cuál fue el comportamiento en el año 2011

en el SEM? ................................................................................................. 101

2. RÉGIMEN DE INVALIDEZ, VEJEZ Y MUERTE (RIVM) .................... 107

2.1 Diagnóstico financiero del RIVM ........................................................ 107

2.1.1 Balance de situación ........................................................................ 107

2.1.2 Estado de resultados ....................................................................... 110

2.1.3 Hechos subsecuentes ¿Cuál fue el comportamiento en el año 2011

en el RIVM? ................................................................................................ 113

ANEXOS ........................................................................................................................... 118

Capítulo VI ................................................................................................ 122

Es hora de una gestión eficiente y eficaz .................................................. 122

1. Gestión y planificación .................................................................... 123

2. Estructuras gerenciales y de dirección .......................................... 124

3. Planificación fragmentada............................................................... 125

4. Niveles de atención y áreas de salud ............................................. 129

5. Especialidades medicas vrs deficiente gestión del Cendeisss .... 138

6. Gasto salarial del nivel central durante el 2011 ............................. 143

7. Sin inversiones y sin planes de mantenimiento y renovación

tecnológica ................................................................................................ 144



8. El expediente electrónico ................................................................ 145

9. Desconcentración ............................................................................ 146

10. Sistema de compra de medicamentos y garantías de

abastecimiento .......................................................................................... 147

Capítulo VII ............................................................................................... 150

La exigencia de un servicio con rostro humano ......................................... 150

1- El fortalecimiento del modelo ......................................................... 150

2. Rehumanizar la CCSS ..................................................................... 152

3. Seguridad Social con rostro humano. ............................................ 153

4. Las listas de espera. Un problema que tiene solución ...................... 165

5. Renovación del pacto nacional con la seguridad social ................... 168

6. Los nuevos principios: transparencia, sostenibilidad y

participación. ............................................................................................. 170

7. La venta de servicios como un riesgo más que una oportunidad 173

Capítulo VIII .............................................................................................. 175

Más orden, más transparencia .................................................................. 175

1. Responsabilidad jurídica de la Auditoría Interna .......................... 175

2. Fundamento constitucional y legal de la Auditoría Interna ................ 176

4. Directrices más importantes ........................................................... 177

Capítulo XI ................................................................................................ 183

Participación social efectiva ...................................................................... 183

1. Condiciones para la participación social en salud ........................ 184

2. El personal de salud y la participación social ............................... 184

3. Inserción en la comunidad .............................................................. 186

4. Organización de la comunidad en salud ........................................ 187

5. Formación de las juntas de salud ................................................... 187

Capítulo X ................................................................................................. 189

CONCLUSIONES GENERALES ............................................................... 189

Capítulo XI ................................................................................................ 200



RECOMENDACIONES ............................................................................. 200

Capítulo XII ............................................................................................... 212

RESPONSABLES ..................................................................................... 212



Presentación del informe de mayoría

Costa Rica es una república democrática, libre e independiente en donde

la soberanía reside exclusivamente en la nación. Su Gobierno es popular,

representativo, participativo, alternativo y responsable, y lo ejerce el

pueblo y tres Poderes distintos e independientes entre sí: el Legislativo, el

Ejecutivo y el Judicial. Desde esa perspectiva, la separación de funciones,

la fiscalización recíproca y la autolimitación de esos Poderes se erige

como un efectivo mecanismo de protección de valores, principios y

normas constitucionales en beneficio directo de todos los habitantes del

país.

En cuanto al órgano legislativo, son bien conocidas sus dos potestades

esenciales: la de legislar —delegada por el pueblo— y el control político.

La primera:

“…consiste en la producción de normas jurídicas, normas de

conducta de carácter general y de aplicación coercitiva1”.

La segunda, en términos generales, implica:

“…la vigilancia permanente de la actividad del Poder Ejecutivo, en

especial, y en general de los otros Poderes y órganos del Estado,

con el fin de asegurar el correcto ejercicio del poder de parte de sus

detentadores, tarea que realiza como órgano representativo del

pueblo2”.

El control político se materializa de diversas formas, pero quizás la más

usual es la conformación de comisiones especiales investigadoras, las

cuales, incluso, se encuentran tuteladas al más alto nivel constitucional.

Sobre estos principios que sustentan nuestro sistema social y democrático

de derecho, se enmarca el contenido del presente documento, el cual

recoge las conclusiones y recomendaciones que realizamos las diputadas

y los diputados que suscribimos este INFORME DE MAYORÍA, como

representantes de las fracciones parlamentarias del Partido Unidad

Socialcristiana, Liberación Nacional, Movimiento Libertario y Accesibilidad

Sin Exclusión, en la Comisión Especial que Evaluará e Investigará las

Causas, Responsabilidades y Responsables de los Problemas de la Caja

1 RAMÍREZ ALTAMIRANO, Marina. Manual de procedimientos legislativos. 3ª. Ed. San José,

Costa Rica: Editorial Juricentro, 2008. Pág. 23. 2 Ídem. Pág. 24.



Costarricense de Seguro Social y Propondrá las Soluciones y los

Correctivos Necesarios para que Esta Cumpla los Objetivos

Constitucionales Asignados.

Este informe ha sido realizado exclusivamente a partir de los informes

presentados por la Comisión de Equipo de Especialistas Nacionales

nombrado para el Análisis de la Situación del Seguro de Salud de la

CCSS3, el Informe sobre Estado de Situación Financiera del Seguro de

Salud de la CCSS presentado por la Organización Panamericana de la

Salud, las comparecencias de las funcionarias y los funcionarios, tanto

internos como externos a la CCSS, cuyo conocimiento y solvencia técnica

constituyen un invaluable insumo, durante el análisis que la Comisión

realizó durante seis meses, lo cual le permitió realizar 45 sesiones.

Se suman a estos valiosos insumos, los aportados por las distintas

instancias de la CCSS, el Departamento de Servicios Técnicos de la

Asamblea Legislativa, o el expuesto en los diversos dictámenes

elaborados por la Procuraduría General de la República, la Contraloría

General de la República y el meritorio aporte de los representantes de la

sociedad civil, quienes en todo momento demostraron un profundo

compromiso con su misión y el propósito de la Comisión.

Para una mejor comprensión del lector,

“No debe perderse de vista que lo que la Comisión elabora es un

informe, es decir, una relación de las actuaciones verificadas durante

la investigación y las conclusiones y recomendaciones a las que llegó,

no un dictamen, pues éste, a diferencia de aquél, implica un juicio de

valor, lo que es ajeno a la labor de la Comisión. Es más, no son las

Comisiones Investigadoras las que cumplen la función de control

político, ya que esto es competencia propia de la Asamblea

Legislativa. La labor de las Comisiones Investigadoras se inscribe

dentro de un procedimiento de control político, en una fase

preparatoria de los actos que competen al Plenario, es decir, que

realizan actos preparatorios para alcanzar un acto final, como lo es,

precisamente, el ejercer el control político cuando, en su oportunidad,

la Asamblea Legislativa conozca, debata y se pronuncie sobre los

informes rendidos por la Comisión, ya que es el Plenario Legislativo

quien debe responder sobre los informes que dé aquélla. La actividad

3 Este informe reúne las recomendaciones para restablecer la sostenibilidad financiera del seguro

social, y fue suscrito por el ingeniero Rafael CARRILLO LARA, doctora Juliana MARTÍNEZ FRANZONI, el doctor Fernando NARANJO VILLALOBOS, y el doctor Pablo SAUMA FAIT, el 29 de setiembre de 2011. spi



de ésta va orientada a brindar a la Asamblea Legislativa los

elementos y la información necesarios para que ejerza ese control4”.

Toda comisión especial investigadora encuentra su fundamento en

diversas normas del ordenamiento jurídico costarricense. Desde el propio

texto constitucional, resulta claro que este tipo de comisiones forma parte

de las competencias exclusivas que le corresponde ejercer a la Asamblea

Legislativa, ya que de su seno se podrán nombrar comisiones para que

investiguen cualquier asunto que les sea encomendado. Además de

rendir el informe correspondiente, estas tendrán libre acceso a todas las

dependencias oficiales para realizar las investigaciones y recabar los

datos que juzguen necesarios. Asimismo, podrán recibir toda clase de

pruebas y hacer comparecer ante sí a cualquier persona, con el objeto de

interrogarla. (Doctrina del artículo 121, inciso 23 de la Constitución

Política)

En idénticos términos describe el Reglamento de la Asamblea Legislativa,

al disponer, en su artículo 90, que son comisiones especiales:

“…las referidas en el inciso 23) del artículo 121 de la Constitución

Política, las que actuaran conforme a las disposiciones de la Carta

Magna, así como aquellas que nombre la Asamblea para el estudio

de un asunto determinado o el cumplimiento de una misión”.

Para la Sala Constitucional de la Corte Suprema de Justicia,

“… las Comisiones Especiales se pueden definir como órganos a los

cuales se les asignan competencias especiales en el momento de su

creación. Sus competencias se determinan en el texto de la moción,

sea por la materia, es decir para el cumplimiento de una misión o el

estudio de un asunto determinado, así como por el tiempo o plazo

especificado para el cabal cumplimiento de la función delegada por

el Plenario Legislativo5”.

Respecto de los límites relacionados con el poder de investigación de

este tipo de comisiones, la jurisprudencia constitucional6 ofrece también

una serie de principios básicos que deben observarse y aplicarse,

complementariamente, con las disposiciones reglamentarias de la

Asamblea Legislativa, a saber:

4 SCV 1898-97

5 SCV 2008-011210

6 SCV 1955-97. En sentido similar ver votos 1954-97, 1953-97 y 1898-97.



No puede entenderse que esas Comisiones estén por encima de

los otros Poderes del Estado, en el sentido que puedan avocar

competencias propias de estos, ya que, precisamente, uno de los

límites constitucionales del ejercicio de la potestad de investigación

lo constituye el principio de división de Poderes.

La actividad privada de un particular así como la de un funcionario

público o la de un político no puede ser objeto de investigación de

una comisión de este tipo, pues la esfera de lo meramente privado

se encuentra constitucionalmente protegido por lo dispuesto en el

artículo 24 constitucional.

El poder de investigación debe ejercitarse con absoluto respeto de

las garantías constitucionales y, en específico, de los derechos

fundamentales de los administrados, sean funcionarios públicos,

políticos o particulares.

No se puede juzgar ni imponer penas a ninguna persona, función

propia del Poder Judicial, pues de lo contrario se constituirían en

tribunales especiales, creados para el juzgamiento de un caso

particular, con quebranto de lo dispuesto en los artículos 9 y 35

constitucionales.

Son órganos de carácter político —no judicial— cuya actividad

principal consiste en la recolección de información, de la cual, por

sí sola, no se derivan consecuencias jurídicas de ningún tipo para

los servidores públicos o los particulares.

Según la doctrina nacional,

“… el control político se puede definir como la actividad formal e

informal que lleva a cabo el Poder Legislativo, con el propósito de

determinar si las acciones del Poder Ejecutivo, órganos y entes

públicos, así como la de sus titulares, se adecuan al ordenamiento

jurídico, al respeto por la ética en el ejercicio de la función pública y

otros mandatos fundados en la voluntad popular7”.

Desde la perspectiva jurisprudencial8, la función de control va dirigida a

formar opinión pública, mediante el debate nacional de un determinado

asunto, a fin de que se conozcan hechos que, de otra forma, podrían

7 SOLÍS FALLAS, Alex. Control Político y jurisprudencia constitucional. San José:

CONAMAJ, 2000. Pág. 94. 8 SCV 603-99



permanecer ocultos y en los que están comprometidos, de uno u otro

modo, intereses públicos. Por ello, el control parlamentario es una función

política que puede culminar con recomendaciones en contra de

funcionarios públicos o inclusive con una censura moral, por conductas

reprochables desde el ámbito social y político, aun cuando no puedan

serlo en el ámbito jurídico.

No hay que perder de vista que esta es una función que se realiza de

acuerdo con criterios de oportunidad y conveniencia política, libremente

valorados por los diputados y las diputadas.

En consonancia con los alcances y los límites legales y constitucionales

descritos, quienes suscribimos este INFORME DE MAYORÍA hemos

ajustado nuestro trabajo y los resultados de nuestra investigación a los

principios anteriormente señalados, buscando la objetividad, el equilibrio y

la transparencia como objetivos ineludibles en el cumplimiento de la

misión encomendada.

Planteamos en este informe que las soluciones para los graves problemas

de la CCSS implican una responsabilidad patriótica, que debe incluir a

todas las costarricenses y todos los costarricenses y, en particular, a los

grupos organizados de la sociedad, promoviendo y suscribiendo en

conjunto un nuevo pacto social que fortalezca los pilares fundamentales

de la seguridad social (solidaridad, universalidad y equidad), pero que los

complemente con esquemas de participación social, transparencia y una

gestión eficiente y eficaz que dé, por fin, sostenibilidad al sistema.

El presente informe legislativo no pretende ser —y no lo es— una

intromisión en la autonomía de la CCSS; responde seriamente al

compromiso que hemos asumido las diputadas y los diputados que

suscribimos este informe con el fin último de la seguridad social: la

persona humana. Por eso hemos decidido presentar una propuesta

integral y detallada sobre las acciones correctivas que podrían realizarse,

las actividades concretas, los responsables (actores sociales) y el impacto

que esperamos tenga este conjunto ordenado de ideas en beneficio de

las usuarias y los usuarios de la institución. Eso es lo que demanda Costa

Rica.



Introducción

Antes de comenzar el análisis, es necesario introducir tres aspectos

preliminares que son insoslayables: uno de ellos es el origen de la

conformación de la Comisión y el conjunto de decisiones que le dieron el

equilibrio funcional que tiene hoy, al incluir a los representantes de la

sociedad civil. Del mismo modo, conviene anotar el oportuno examen

sobre la naturaleza jurídica de la CCSS, realizado por el Departamento de

Servicios Técnicos de la Asamblea Legislativa, cuyo valor esencial es que

aporta los elementos constitucionales y legales que definen su naturaleza

autónoma singular.

Sobre la base se halla un oportuno bosquejo histórico realizado por el

doctor Carlos Eduardo González Pacheco, el cual recorre el proceso de

organización y desarrollo institucional de la CCSS desde su fundación

hasta la actualidad. Planteamos en perspectiva crítica cómo tanto los

avances como los logros institucionales alcanzados hasta principios de los

años noventa, se ven ensombrecidos por una crisis de gestión

administrativa y financiera que tiene su origen en el conjunto de acuerdos

adoptados por juntas directivas y presidencias ejecutivas que, en el

decurso del último decenio del siglo pasado y la primera década del siglo

veintiuno, acumularon un conjunto de decisiones e indecisiones que no

solo impidieron la reforma promovida desde 1990, sino que privilegiaron

las demandas de los gremios y sectores económicos, cuyos intereses

están en abierta contradicción con los derechos de las aseguradas y los

asegurados costarricenses.

La naturaleza de la crisis de la CCSS se caracteriza por presentar varias

aristas que involucran aspectos externos e internos a la institución. Para

ello, nos fundamentamos en los diagnósticos preliminares sobre su

situación administrativa y financiera, con la finalidad de presentar un

análisis integral y proponer las soluciones que de manera ordenada nos

han permitido construir un informe de mayoría sobre cinco ejes de acción

capaces de determinar tanto la problemática como las políticas que mejor

pueden responder a su adecuada solución; entre ellas, destacamos los

siguientes:

a) Urge alcanzar la estabilidad financiera. En este apartado se

analiza el comportamiento de los ingresos y egresos de la

institución, así como las tendencias demográficas que inciden en el

denominado bono poblacional, de modo que se proponen acciones

para alcanzar el equilibrio financiero institucional.

b) Es hora de una gestión eficiente y eficaz. Aquí, se abordan

aspectos relacionados con la estructura y el funcionamiento de las



instancias de gobierno y administración de la CCSS más

relevantes. De modo particular, demostramos por qué se genera la

duplicidad de funciones, por qué se acentuaron los problemas de

planificación y, en consecuencia, se elevaron de manera

innecesaria los costos administrativos y burocráticos de la

institución.

c) La exigencia de un servicio con rostro humano. Un aspecto

fundamental en esta propuesta es el replanteamiento de la visión

de servicio y atención a las usuarias y los usuarios, por lo cual en

este eje se realizan propuestas que buscan esquemas de eficacia y

eficiencia en la atención prestada directamente a los usuarios que

contribuyan a re-humanizar el sistema.

d) Más orden, más transparencia. Es pertinente un análisis que

contemple aspectos relacionados con la labor de auditoría interna,

la fiscalización realizada por la Contraloría General de la República

y los mecanismos de supervisión y evaluación realizados por las

gerencias respectivas. Esto nos ofrece la oportunidad de plantear

las reformas que contribuyan a reforzar el orden y la transparencia

institucional.

e) Participación social efectiva. Asumimos, como un reto cívico,

reformular la concepción de corresponsabilidad y solidaridad social,

la cual no puede seguir desvinculada de una participación efectiva

de la ciudadanía en los diferentes niveles de atención de la

institución, lo que paralelamente ofrece acceso a la fiscalización

ciudadana y un nuevo pacto con los diferentes sectores sociales

para fortalecer a la CCSS.

Cada uno de estos ejes, permitió a las diputadas y los diputados que

suscribimos este INFORME DE MAYORÍA efectuar una evaluación final y

un conjunto de propuestas concretas y ejecutables por cada uno de los

actores responsables en las distintas instancias que conforman la

institución.

El éxito de los resultados esperados dependerá del grado de compromiso

de los diferentes actores y la aplicación oportuna de las medidas aquí

recomendadas. Dichas medidas, en algunos casos, no pretenden ser

innovadoras sino el resultado de una elección de aquellas sugerencias

hechas por varias instancias internas y externas a la CCSS, en las que

subyace una gran potencialidad, pero que en la práctica institucional no

han contado con la voluntad política real para ser ejecutadas.

En otros casos, se ha optado por propuestas novedosas y de gran

impacto, como una reingeniería realista de la CCSS que mejore su

eficacia y eficiencia internas, así como el fortalecimiento de los

mecanismos de control interno, replanteando el valor de la rendición de



cuentas y el rol de la participación de la sociedad civil que en su conjunto

permitirán reubicar a la institución en su misión de servicio de la

ciudadanía.

La solución a la crisis de la CCSS requiere un compromiso cívico, en el

que tanto los funcionarios públicos como las ciudadanas y los ciudadanos

seamos capaces de promover cambios fundamentales y rectificar el

rumbo institucional re-humanizando la atención de las usuarias y los

usuarios mediante acciones eficaces y eficientes.



Capítulo I

Comisión Especial de la CCSS: un compromiso del Parlamento

con la seguridad social costarricense

1. El debate en el Plenario legislativo

La moción que crea la comisión legislativa denominada Comisión Especial

que Evaluará e Investigará las Causas, Responsabilidades y

Responsables de los Problemas de la Caja Costarricense de Seguro

Social y Propondrá las Soluciones y los Correctivos Necesarios para que

Esta Cumpla los Objetivos Constitucionales Asignados, se tramitó por

medio del expediente 18.201 y fue aprobada en la sesión del Plenario

legislativo número 40, celebrada el lunes 18 de julio de 2011. La moción

contó con la votación unánime de los diputados y diputadas presentes en

esa sesión; es decir, cuarenta y cinco votos1.

La moción aprobada era la siguiente: “Moción de orden De varios

diputados y diputadas: Para que, de conformidad con los artículos

121, inciso 23) de la Constitución Política y 90 a 97 del Reglamento

de la Asamblea Legislativa, se nombre una Comisión Especial que

evalúe e investigue las causas, responsabilidades y responsables de

los problemas de la Caja Costarricense del Seguro Social y

proponga las soluciones y los correctivos necesarios para que ésta

cumpla los objetivos constitucionales asignados. Esta comisión

revisará la legislación sobre la seguridad social, propondrá y

dictaminará las reformas necesarias para el buen funcionamiento de

la institución. La Comisión Especial estará integrada por nueve

diputados y diputadas: tres del Partido Liberación Nacional, dos del

Partido Acción Ciudadana, uno del Partido Movimiento Libertario,

uno del Partido Unidad Social Cristiana, uno del Partido

Accesibilidad Sin Exclusión y uno de los Partidos Frente Amplio,

Restauración Nacional o Renovación Costarricense. El Presidente

de la Asamblea Legislativa integrará la comisión con fundamento en

las propuestas presentadas por los Jefes y Jefas de las distintas

Fracciones Legislativas. La comisión gozará de todas las facultades

y atribuciones que le asigne el Reglamento de la Asamblea

Legislativa para cumplir su cometido .De conformidad con lo

dispuesto en el artículo 91 del Reglamento de la Asamblea

Legislativa, la Comisión mediante acuerdo adoptado por mayoría

calificada de dos tercios de la totalidad de sus miembros podrá

proponer al Presidente de la Asamblea Legislativa el nombramiento

de asesores externos de reconocida honorabilidad y amplio

conocimiento de la seguridad social, en representación de la



sociedad civil. Asimismo, la Comisión podrá solicitar al Directorio

Legislativo la contratación de asesores especializados y requerir

directamente a la Contraloría General de la República, a la

Defensoría de los Habitantes, a la Autoridad Reguladora de los

Servicios Públicos (ARESEP) y a cualquier otro órgano de la

Administración Pública, el suministro de asesores técnicos y peritos

especialistas para que colaboren con las funciones de la Comisión.

La Comisión tendrá un plazo de cuatro meses, prorrogable por una

sola vez por un período igual previa notificación al Plenario

Legislativo, para cumplir con las labores que le han sido

encomendadas”.

La moción pudo ser conocida en la sesión ya citada producto de un

acuerdo previo en reunión de jefes de fracción, en la cual se determinó el

texto y la realización de un debate reglado (distribución de tiempos de

intervención por fracciones), como lo reconoció el presidente de la

Asamblea Legislativa en ese momento, Juan Carlos Mendoza García.

“Según acuerdo de jefes y jefas de fracción, se va a proceder con un

debate reglado sobre la situación de la Caja Costarricense de

Seguro Social; en algún momento de la sesión estaremos votando

una moción que se ha consensuado, también, para conformar una

comisión que analizará la problemática de la Caja y, sobre todo,

presentará propuestas de soluciones a la misma. En ese sentido,

esa moción, que ya fue negociada, se está redactando y será

presentada en el momento oportuno”. [Acta del Plenario legislativo

No. 40, de 18 de julio de 2011]

El debate sobre la situación de la CCSS se dio duplicando los tiempos

que usualmente existen para el control político por cada fracción. El

tiempo se otorgó intercalado por fracción de manera que se registró un

solo tiempo por fracción.

El debate lo inicia la diputada Yolanda Acuña Castro (PAC) destacando

en su intervención la necesidad de sentar responsabilidades. Su

planteamiento lo expresa de la siguiente manera:

“Ya es hora de que de manera conjunta podamos pensar en

construir una visión de largo plazo, en donde debemos identificar y

establecer con claridad la visión de desarrollo que queremos, una

agenda con los temas fundamentales, una agenda que trascienda

las administraciones para buscar realmente mejorar la calidad de

vida de todos los costarricenses”.



El diputado Carlos Humberto Góngora Fuentes (PML), por su parte,

estableció que existe un imperio constitucional que obliga a los

funcionarios a ser responsables en sus puestos y rendir cuentas sobre los

resultados:

“Hoy, Ileana Balmaceda, presidenta ejecutiva de la Caja, es

responsable, tiene que rendir cuentas, tiene que decir cómo está

realmente la situación de la institución. Aquí hay que pedir cuentas,

señoras y señores diputados”.

El diputado Luis Gerardo Villanueva Monge (PLN), en su alocución, se

compromete a realizar un estricto control político y defiende los esfuerzos

de la presidencia de la República y la Junta Directiva de la CCSS por

solucionar los problemas financieros, a saber:

“(…) la fracción de Liberación Nacional asume el reto de que esta

Asamblea Legislativa también contribuya al rescate, al

mejoramiento, y yo diría, por qué no a una nueva Caja Costarricense

de Seguro Social. (…) Salvemos a la Caja Costarricense de Seguro

Social, no solo para que tengamos una Caja más sana

financieramente, sino para que tengamos mayor atención médica…”

La diputada María Jeannette Ruiz Delgado (PAC) se enfoca en los

problemas de gestión internos de la CCSS, como el caso de cobro y listas

de espera. Incluye en su discurso la práctica de pago con bonos por parte

del Estado, lo que agrava la crisis de liquidez:

“(…) Tenemos en la Caja Costarricense de Seguro Social a través

del diagnóstico que hemos venido haciendo, un serio problema

administrativo y debemos sentar las responsabilidades de lo que

aquí ha sucedido. No se vale ahora venir y decir, aquí no ha pasado

nada y esto es el punto de inicio para corregir la situación. También

hay que investigar qué sucedió en el pasado y por qué hemos

llegado a esta situación, y es la única forma de corregir, de una vez

por todas, en la administración pública, los yerros que se cometen a

la hora de tomar decisiones. ¿De qué se trata acá la discusión? La

discusión se trata de que la Asamblea Legislativa es responsable de

velar porque la ciudadanía costarricense pueda mantener el sistema

de seguridad social solidario que se tiene en nuestro país que,

incluso, es ejemplo para muchos países del mundo y que si lo

perdemos, perdemos un gran valor, perdemos un gran bien nacional.

Así que nuestra lucha será siempre rescatar a la Caja Costarricense

de Seguro Social”.



La diputada Carmen María Granados Fernández (PAC) expresa que la

Asamblea Legislativa junto con la ciudadanía deben defender la CCSS y

establecer medidas urgentes:

“(…) hoy, tenemos un diagnóstico, ya tenemos un pronóstico, y ya

sabemos adónde iría la Caja si no nos despertamos todos los

costarricenses, incluyendo esta Asamblea Legislativa”.

“Y digo que me siento satisfecha porque el conformar una comisión

mixta en donde podamos darle participación a los ciudadanos,

ciudadanos responsables que conocen del Sistema Nacional de

Salud, que conocen de la seguridad social y que también han

participado de esta institución emblemática y que desean rescatarla,

y darles participación a ellos para que nos den insumos y que

podamos no solo investigar, sino que también dictaminar y poder

demostrar que esta Asamblea Legislativa también se hace presente

ante una situación como lo es la caída de la Caja Costarricense de

Seguro Social”.

La diputada Damaris Quintana Porras promueve avanzar en la

desconcentración hospitalaria y de clínicas, el congelamiento de la

creación de plazas, la revisión de las guardias y disponibilidades, la

modificación del modelo con participación privada, la promoción de la

formación de especialistas y suspender las obras de infraestructura

mientras se recupera financieramente la CCSS:

“(…) Para superar la crisis institucional por la que atraviesa nuestra

querida Caja Costarricense de Seguro Social, como primer punto,

los libertarios consideramos que se debe otorgar la

desconcentración administrativa de todos los hospitales y las

clínicas, y para eso se presentó un proyecto de ley que no tuvo

acogida y que ya, prácticamente, es enterrado, porque tuvo las

respectivas consultas y nadie lo aprueba. Entonces se deben

desconcentrar a clínicas y hospitales de la institución para que

tengan su propia autonomía presupuestaria y así se resuelvan las

listas de espera según sus propias necesidades”.

La diputada Carmen María Muñoz Quesada (PAC) se opone a esquemas

de privatización en el sector salud y propone que, de acuerdo con el texto

constitucional, la insuficiencia presupuestarita de la CCSS debe ser

asumida por el Estado:

“(…) Para lograr la universalización de los seguros sociales y

garantizar cumplidamente el pago de la contribución del Estado

como tal y como patrono, se crearán, a favor de la Caja

Costarricense de Seguro Social, rentas suficientes y calculadas, en



tal forma que cubran las necesidades actuales y futuras de la

institución. Y oigan lo siguiente: Si se produjera… Si se produjere un

déficit por insuficiencia de estas rentas, el Estado lo asumirá, para lo

cual el Poder Ejecutivo, en este caso tiene la presidenta Chinchilla

en sus manos esta responsabilidad deberá incluir en su próximo

proyecto de presupuesto la partida respectiva que le determine como

necesaria la citada institución, para cubrir la totalidad de las cuotas

del Estado. O sea, que, incluso, en el espíritu del legislador y de

quienes crearon esta Constitución, se previó la posibilidad de una

situación como la actual y responsabiliza al Estado costarricense y al

Ejecutivo justamente de cumplir con esa necesitad”.

La diputada Alicia Fournier Vargas reconoce a la Presidencia de la

República el haber expuesto a la opinión pública francamente la crisis de

la CCSS y el compromiso del Estado que ha decidido transferirle a la Caja

la suma de ochenta y cinco mil millones de colones. Menciona que de

acuerdo a la OPS la crisis de la causa responde a múltiples causas y que

el simple pago del Estado a sus obligaciones no es suficiente, así que

deben centrarse los esfuerzos en la defensa de los intereses de los

asegurados:

“En estos momentos el Estado costarricense debe enfrentar, de la

mejor forma, para mi entender, una crisis muy seria en el sistema de

seguridad social, en el sistema de seguridad social, que yo diría que

es el alma de los costarricenses, porque es el sistema solidario en

que se fundamenta, en realidad, las relaciones que tenemos todos

los costarricenses y nos solidarizamos, sobre todo, con los que

menos tienen. Y eso hay que tomarlo en cuenta y tenerlo presente, y

por eso el Gobierno de la República, a pesar de que desde hace

muchos años esta crisis, viene anunciándose y se ha anunciado

abiertamente, nadie la ha enfrentado como este Gobierno, este

Gobierno decidió hacer un alto a la crisis de la Caja Costarricense de

Seguro Social, y yo he hablado, hablo del sistema de seguridad

social costarricense”.

El diputado Víctor Emilio Granados Calvo advierte los riesgos sobre el

régimen de pensiones y la intromisión política en la CCSS:

“(…) La responsabilidad es de los políticos para empezar, porque

hay decisiones políticas que se toman en la Caja Costarricense de

Seguro Social, a lo largo de los años, que tienen sumida en la crisis

a la institución. Responsabilidades políticas que tienen que ver,

incluso, con la compra de medicamentos, (…) Hay decisiones

políticas que tienen que ver con la venta de servicios, que la Caja,

en principio, o en apariencia, o en teoría no puede dar y entonces



van y las pagan a las clínicas privadas. Hay decisiones políticas que

tienen que ver con la deuda que no le ha pagado el Gobierno a la

Caja Costarricense de Seguro Social (…)”.

El diputado Luis Fishman Zonzinski sostiene que hay una política oculta

para la desarticulación del sector público en beneficio de sectores

económicos particulares; además menciona la necesidad de afrontar la

crisis de la CCSS en el marco de unidad nacional:

“(…) Esta comisión tiene que investigar a fondo qué es lo que ha

venido pasando con la Caja, pero la realidad es que el problema no

solo está en la Caja, sino que pareciera que existe una política de

desmantelamiento de ciertas instituciones públicas esenciales en

este país. Es decir, si nos ponemos a analizar el ICE, si nos

ponemos a analizar Japdeva, si nos ponemos a analizar otras

instituciones, vemos que pareciera haber un orquestamiento para

que se debiliten esas instituciones y esa será una de las grandes

tareas que deba realizar la comisión que se va a integrar, porque no

es casual lo que está pasando en la Caja, lo mismo está pasando en

el ICE, repito, lo mismo está pasando en Racsa y lo mismo está

pasando en instituciones importantísimas de este país”.

El diputado Walter Céspedes Salazar hace referencia a la mala

administración anterior que profundizó la crisis económica y aceleró los

problemas de liquidez en perjuicio del servicio a los ciudadanos:

“La Organización Panamericana de la Salud, OPS, dijo que la Caja

debe congelar las plazas y salarios para evitar la debacle, y señala,

además, entre el 2005 y el 2010 se aumentaron diez mil novecientas

cincuenta y seis plazas. Aquí quisiera ya dejarle la primera

interrogante a esta integración que, posiblemente, se vote la moción

hoy, para que investigue en qué y cómo se nombraron esas diez mil

novecientas veintiséis plazas, si fueron de profesionales, si fueron

médicos, de adónde, de adónde vinieron, o fue simplemente para

llenar plazas y poder complacer favores o peticiones de algunos y

algunas personas que participaron en la campaña política pasada”.

“(…) en buena hora que la Alianza junto con Liberación Nacional se

pusieron de acuerdo en formar esta comisión porque tiene que ser

una comisión objetiva, tiene que ser una comisión apartándose de la

parte política y ver lo objetivo, porque salvar la Caja no es un asunto

político, es un asunto sin banderas, es un asunto de la bandera de

Costa Rica, aunque seamos nosotros los que fuimos y los que

creamos la Caja Costarricense de Seguro Social”.



El diputado José Roberto Rodríguez Quesada hace referencia a que los

problemas de la CCSS responden a factores internos y externos a la

institución que deben ser atendidos en forma inmediata:

“(…), el problema en el cual está sumida, en estos momentos, la

Caja, tiene aspectos endógenos y aspectos exógenos que es

importante conocer, en estos momentos cruciales para la

institución”.

“(...) Yo recomiendo que para la futura comisión, que se hagan

efectivos los aportes del Estado y de los grupos patronales, porque

si eso no existe, se muere la Caja. Hay que reformar también

algunas leyes, que obliguen a la Caja a brindar servicios sin que se

hayan asegurado los contenidos económicos que la institución tiene;

es necesario también revisar algunas legislaciones donde se están

emitiendo, donde se dan abusos, abusos por parte de los nacionales

y se da abuso de parte también de los extranjeros. (…)”.

El diputado José María Villalta Flórez-Estrada hace referencia a que la

CCSS debe ser refinanciada y despolitizada, que hay que sentar las

responsabilidades de quienes tomaron las decisiones y las razones reales

por las cuales las tomaron:

“(…) Hoy hemos dado un pequeño paso creando esta comisión

especial que va a poder investigar a los responsables, las causas de

los problemas de la Caja, proponer soluciones, dictaminar proyectos

de ley, que es una comisión que va a tener asesores externos, como

había querido mucha gente, que tenga participación de personas de

reconocida honorabilidad de la sociedad civil, personas con

conocimiento de la seguridad social y también que pueda contratar

asesores externos especializados en temas complejos como los que

atañen al funcionamiento de la Caja. (…)”.

El diputado Carlos Luis Avendaño Calvo hace referencia a que la crisis de

la CCSS es producto en mucho de una mala planificación y de gestión

que inciden negativamente el bienestar de los asegurados:

“(…) Yo creo que nos compete una responsabilidad y por eso

nosotros, Restauración Nacional, ha sumido este tema en control

político como un tema prioritario, aquí tengo una de las actas,

precisamente, del 10 de marzo, donde estamos señalando esta

crisis, y también una de las cosas que nosotros puntualmente

señalamos fue el gran inventario de falencias y de problemas que

están aquejando la Caja Costarricense de Seguro Social una gran

lista, un gran inventario, que comienza por las salas de operaciones

en deficiente estado, y esto es público y notorio, pues los medios de



comunicación han dado la información de las salas de operación que

se han cerrado, las constantes amenazas de huelga, las

interminables filas de espera para consulta que es uno de los

problemas típicos de la Caja Costarricense y, en lugar de irse

paliando esta situación, más bien se ha ido agravando la situación

de la atención que la Caja debe de brindarle a sus asegurados. (…)”.

2. Instalación e integrantes

La Comisión fue constituida por nuevo integrantes distribuidos por

fracciones de la siguiente manera:

a) Tres diputadas por la fracción de Liberación Nacional:

Siany Villalobos Argüello

Annie Saborío Mora, quien fue sustituida por el diputado Alfonso

Pérez Gómez

Viviana Martín Salazar, quien fue sustituida por la diputada

Carolina Delgado Ramírez

b) Dos diputados por la fracción de Acción Ciudadana:

Manrique Oviedo Guzmán, quien fue sustituido por la diputada

Jeannette Ruiz Delgado, y esta a su vez por el diputado Gustavo

Arias Navarro

Carmen Granados Fernández

c) Los cuatro diputados y diputadas restantes se distribuyeron por

diferentes fracciones, de la siguiente manera:

Walter Cespedes Salazar, fracción Unidad Social Cristiana

Patricia Pérez Hegg, fracción Movimiento Libertario

José Maria Villalta Flórez-Estrada, fracción Frente Amplio

Rita Chaves Casanova, fracción Accesibilidad Sin Exclusión

La Comisión se instaló el 8 de agosto de 2011 a las 16 horas con la

totalidad de sus integrantes. En esta sesión resultó electo presidente del

órgano legislativo el diputado Walter Cespedes Salazar y como secretaria

la diputada Sianny Villalobos Argüello.

3. Metodología de trabajo

La primera sesión de comisión fue celebrada el viernes 26 de agosto de

2011. En ella se definió, por moción de orden aprobada por unanimidad



de los diputados integrantes, que las sesiones ordinarias de comisión se

realizarían los miércoles a partir de las 11 horas y hasta las 12 horas.

De igual manera, se aprueba en forma unánime la moción de orden en la

cual se regula la metodología que se seguirá por parte de la comisión, a

saber:

Moción N.º 2-1 de varias y varios diputados:

“La Comisión para satisfacer el mandato del Plenario legislativo adopte

como metodología y procedimientos de trabajo los siguientes.

Metodología

I. Sede de comisión

Las sesiones se realizarán en la sala de Beneméritos de la Patria de la

Asamblea Legislativa, en el caso de que por fuerza mayor en alguna

ocasión no sea posible sesionar en esta, se hará en cualquier sala de

comisión.

II. Objetivos

Objetivo general

El objetivo es evaluar e investigar las causas, responsabilidades y

responsables de los problemas de la Caja Costarricense de Seguro Social

y proponer las soluciones y los correctivos necesarios para que esta

cumpla los objetivos constitucionales asignados. Esta comisión revisará la

legislación sobre la seguridad social, propondrá y dictaminará las

reformas necesarias para el buen funcionamiento de la institución.

Objetivos específicos

1. Diagnosticar y analizar las principales causas de la crisis que

afecta el funcionamiento y sostenibilidad de la Caja Costarricense

de Seguro Social (CCSS).

2. Determinar las responsabilidades y los efectos de las políticas,

actuaciones y omisiones que han incidido negativamente en la

sostenibilidad, eficacia y eficiencia de los servicios de la CCSS.

3. Sentar las responsabilidades individuales y recomendar las

sanciones que correspondan en apego a los principios de defensa,

racionalidad y proporcionalidad.

4. Determinar, proponer y dictaminar las propuestas legislativas,

necesarias, así como recomendar al Poder Ejecutivo, a la CCSS y

otros órganos públicos las políticas requeridas para el



fortalecimiento, sostenibilidad y mejora en los mecanismos de

control, la eficacia y eficiencia de la seguridad social costarricense.

III. Etapas de investigación

Primera etapa:

En esta etapa la Comisión se enfocará en investigar y evaluar las

principales causas de la crisis que afecta el funcionamiento y

sostenibilidad de la CCSS; para ello se solicitará información relevante y

se recibirá en audiencia a personas con reconocida experiencia y

conocimiento respecto de la seguridad social y las políticas de salud

pública a nivel nacional.

Los comparecientes dispondrán de un plazo de 30 minutos para realizar

su exposición. En caso que la Comisión considere que es necesario

ampliar dicha comparecencia, se procederá a recibirla en una segunda

sesión (ordinaria o extraordinaria), en cuyo caso se ingresará,

directamente, a la etapa de preguntas y respuestas.

Sin perjuicio que los diputados y diputadas soliciten comparecencias

adicionales, en ésta primera etapa se recibirá en audiencia a las

siguientes personas y organizaciones:

Lic. Rocío Aguilar Montoya, contralora general de la República

Dr. Federico Hernández, representante OPS/OMS Costa Rica, así

como los consultores que elaboraron el “Informe sobre el estado de

la situación financiera del Seguro de Salud de la CCSS” de 2011.

Lic. Ofelia Taitelbaum, defensora de los habitantes

Dra. Juliana Martínez Franzoni, analista en materia de la seguridad

social costarricense, Universidad de Costa Rica.

Dra. Ileana Balmaceda Arias, presidenta ejecutiva CCSS.

Con estas instituciones se iniciará el ciclo de audiencias de la etapa de

diagnóstico, sin perjuicio de otras que pueden acordarse posteriormente.

En caso de ampliarse la recepción de audiencias, estas deberán recibirse

posterior a las indicadas en esta moción.

Para efectos de contar con información relevante y oportuna, y sin

perjuicio de otros documentos que puedan solicitarse, se autoriza al

presidente para que de inmediato, proceda a solicitar los siguientes

documentos:

A la Organización Panamericana de la Salud:



1. Documento final del “Informe sobre el estado de la situación

financiera del Seguro de Salud de la CCSS” OPS entregado

a la Presidencia de la República en 2011. (OPS)

A la UCCAEP:

1. Informe UCCAEP enviado a Presidencia de la República

sobre la situación de la CCSS.

A la CCSS:

1. Informe de la Comisión de Notables 2004 que analizó la

situación de la CCSS.

2. Los dos últimos estudios actuariales elaborados por la

CCSS.

3. Estados financieros auditados y no auditados del 1998 a la

fecha de la CCSS.

4. Estudio del recurso humano anualizado según número de

plazas por dependencia u oficina, salario base y pluses por

funcionario del 1998 a la fecha.

5. Registro anualizado de los aportes del estado a la CCSS, en

cuanto aporte estatal y patronal del 1998 a la fecha,

indicando monto total a contribuir respecto el efectivamente

pagado y forma de pago (títulos de deuda pública o

transferencia presupuestaria)

6. Presupuestos ejecutados de 1998 a la fecha por partida

presupuestaria.

7. Lista oficial de incobrables a 30 de junio de 2011.

8. Listado completo de alquileres de bienes inmuebles

detallando ubicación, propietario, dependencias que la

ocupan y número de funcionarios desde 1998 hasta la fecha.

9. Informe de Auditoría Interna de la CCSS N.º AIN-R-001-

2009, estudio sobre las disponibilidades médicas y solicitar a

la Gerencia Médica, Auditoría Interna, cuál seguimiento y

gestiones se dieron luego de su presentación.

10. Listado total de especialidades médicas financiadas por el

Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y

Seguridad Social (Cendeisss) indicando la especialidad,

beneficiario, duración y si el beneficiario, actualmente, se

encuentra laborando en la institución y en qué dependencia.

A la Presidencia Ejecutiva de la CCSS:

1. Copia certificada del informe final del estado de situación de

la Gerencia de Pensiones emitido por la Ing. Dinorah Garro

Herrera, exgerente a.i. de Pensiones y funcionaria del

Hospital San Juan de Dios.



2. Solicitar copia certificada de las actas de Junta Directiva en

que se conoció dicho informe.

A la CGR:

1. Informes de la Contraloría General de la República respecto

de la CCSS.

A la Supen:

1. El último estudio actuarial elaborado referido a la CCSS.

Al Departamento de Análisis Presupuestario de la Asamblea

Legislativa:

1. Un estudio de la ejecución presupuestaria de la CCSS del

período 1998 a la fecha, por partida presupuestaria en el

cual se indique el comportamiento histórico de cada partida,

de ingresos y egresos, así como las tendencias previstas.

Al Departamento de Servicios Técnicos de la Asamblea Legislativa:

1. Un informe para esta Comisión de los proyectos que se

encuentran, actualmente, en la corriente legislativa

relacionados con la CCSS y el sector salud, indicando la

instancia legislativa en que se encuentra.

Concluida la primera etapa:

La Comisión determinaría los ejes de análisis específicos que cubran los

aspectos operativos, logísticos, financiero-presupuestarios, de injerencia

política y de prestación de servicios a usuarios, entre otros que se

consideren necesarios producto de la documentación y audiencias

recibidas.

Segunda etapa:

Durante esta etapa se procede, principalmente, a realizar un análisis de

las áreas definidas en la etapa anterior y a determinar las

responsabilidades y los efectos de las políticas, actuaciones y omisiones

que han incidido negativamente, en la sostenibilidad, eficacia y eficiencia

de los servicios de la CCSS dirigidos a la población costarricense.

Los comparecientes dispondrán de un plazo de 20 minutos para realizar

su exposición. En caso que la Comisión considere que es necesario



ampliar dicha comparecencia, se procederá a recibirla en una segunda

sesión (ordinaria o extraordinaria), en cuyo caso se ingresará,

directamente, a la etapa de preguntas y respuestas.

Sin perjuicio que los diputados y diputadas soliciten comparecencias

adicionales, en esta segunda etapa se recibirá en audiencia a las

siguientes personas y organizaciones:

Dra. Rosa Climent, gerente médica CCSS.

Asociación de Directores Médicos y Administradores de los

Hospitales de la CCSS.

UCCAEP.

Representante de las confederaciones sindicales.

Lic. Melvin Morera Salas, Dirección Compra de Servicios de

Salud, CCSS

Sr. Luis Chavarría, secretario general de Undeca.

Junta Directiva, CCSS.

Lic. Manuel Ugarte, gerente financiero CCSS.

Arq. Gabriela Murillo, gerente de Infraestructura y

Tecnologías CCSS.

Ing. Ubaldo Carrillo, gerente de Logística CCSS.

Lic. José Alberto Acuña Ulate, gerente administrativo CCSS

Lic. Miguel Pacheco Ramírez, gerente de Pensiones, CCSS

Ing. Dinorah Garro Herrera, exgerente interventora de

Pensiones.

Ing. Eduardo Doryan, expresidente de la CCSS.

Dra. María Luisa Ávila, exministra de Salud.

Asociación de Trasplantados.

Asociación de Ostomizados de Costa Rica

Guillemo Vargas López, director actuarial de la CCSS

Luis Diego Calderón, director Departamento de Cobros de la

CCSS

Auditor general de la CCSS.

Tercera etapa:

Esta etapa es de carácter concluyente y, de ser necesario, de formulación

de las denuncias pertinentes. Asimismo, se propondrán y dictaminarán las

iniciativas legislativas y se enviarán las recomendaciones al Poder

Ejecutivo y otros entes u órganos públicos para el fortalecimiento de la

CCSS.



En acatamiento a las resoluciones de la Presidencia en sesión

extraordinaria celebrada el 21 de octubre de 2012, el presidente anuncia

que al cerrarse el período de aceptación de nominaciones para integrar la

Comisión Mixta, se han presentado en cumplimiento con todos los

requisitos, los siguientes candidatos:

Dra. María Elena López Núñez

Dra. María de Rocío Sáenz Madrigal

Lic. Jorge Valverde Castillo

Lic. Luis Fernando Araya Herrera

Dr. Mario Devandas Brenes

De acuerdo con la moción de metodología aprobada y las resoluciones de

la Presidencia de Comisión, el miércoles 23 de noviembre en sesión

extraordinaria, se procede a la votación y ratificación de los

representantes de la sociedad civil en la Comisión. Advierte la Presidencia

que no se atenderá a ninguna candidata o candidato ante la Comisión,

dado que al no ser convocados todos, se violentaría el principio de

igualdad.

Se presenta una moción de orden por parte del diputado Céspedes

Salazar, la cual propone: “que se elijan a las cinco personas inscritas

como candidatas a representantes de la sociedad civil integrantes de la

Comisión de conformidad con el artículo 91 del Reglamento de la

Asamblea Legislativa”.

Siendo una moción que variaba el sistema de votación aprobado en la

moción de metodología se requería de mayoría calificada, por lo cual fue

rechazada por cinco votos a favor y cuatro en contra. Se necesita votación

calificada de seis votos. Por consiguiente, se continúa con la elección de

los tres candidatos, siguiendo el procedimiento que a continuación se

detalla:

Las fracciones nominaron sus respectivos candidatos y candidatas, a

saber:

María Elena López Núñez, presentada por la fracción

de Acción Ciudadana

María del Rocío Sáenz Madrigal, presentada por las

fracciones del Partido Accesibilidad Sin Exclusión y el

Partido Unidad Social Cristiana.

Jorge Valverde Castillo, presentado por la fracción de

Liberación Nacional.



Luis Fernando Araya Herrera, propuesto por la

fracción del Movimiento Libertario.

Mario Devandas Brenes, propuesto por la fracción de

Frente Amplio.

Una vez realizada la votación se obtienen los siguientes resultados.

Mario Devandas Brenes 3 votos

María López Núñez 3 votos

María del Rocío Sáenz Madrigal 9 votos

Jorge Valverde Castillo 6 votos

Luis Fernando Araya Herrera 6 votos

Resultan elegidos, con la votación calificada necesaria de al menos seis

votos, María del Rocío Sáenz Madrigal, Jorge Valverde Castillo, Luis

Fernando Araya Herrera. Aun a pesar que de los resultados obtenidos no

hacían necesaria la ratificación, esta fue realizada y aprobada por siete

diputados a favor, dos en contra.



Capítulo II

Alcances y limitaciones de la autonomía constitucional de la CCSS

Los miembros de la Comisión Especial Investigadora, con la finalidad de

establecer el marco constitucional y legal dentro del cual se regula la

actividad de gobierno y administración de la CCSS, solicitaron al

Departamento de Servicios Técnicos, mediante moción aprobada,

determinar : “los alcances y limitaciones de la autonomía constitucional de

la Caja Costarricense de Seguro Social, respecto a la capacidad de

reformar del legislador y eventuales intervenciones y directrices por parte

del Poder Ejecutivo, así como sobre la capacidad de supervisión de

órganos como la Supen9”:

Con base en la respuesta del Departamento y en reconocimiento a la

calidad del documento que elaboró y el aporte que implicó para ampliar el

debate de la Comisión, las diputadas y los diputados que suscribimos el

INFORME DE MAYORÍA decidimos que se incorporara el texto completo

del dictamen jurídico solicitado, porque este sustenta de manera

apropiada la visión de las diputadas y los diputados sobre la capacidad

para reformar por parte de la Asamblea Legislativa y los alcances de las

recomendaciones que hemos formulado al Poder Ejecutivo.

La Constitución Política, mediante el capítulo sobre derechos y garantías

sociales delegó, vía artículo 73, la administración y el gobierno de los

seguros sociales en la Caja Costarricense de Seguro Social. La

autonomía de dicha institución está consagrada en el segundo párrafo de

dicho artículo, el cual establece:

“ARTÍCULO 73.- (…)

La administración y el gobierno de los seguros sociales estarán a

cargo de una institución autónoma, denominada Caja Costarricense

de Seguro Social.

(…).”

Como lo ha expuesto la Sala Constitucional de la Corte Suprema de

Justicia, durante la discusión de la moción que crearía el título de “Las

Instituciones Autónomas”, el constituyente Facio Brenes desarrolló de la

siguiente manera las características que las distinguen:

9 CON- 065- 2012 J28 de agosto de 2012, suscrito por la licenciada Gloria Valerín Rodríguez.

Consulta evacuada por Elena Quesada Calvo y Rebeca Araya Quesada, supervisada por Fernando Campos Martínez. Revisión final de Gloria Valerín Rodríguez, directora del Departamento de Servicios Técnicos.



“… personalidad jurídica propia; dirección pluripersonal; presupuesto

propio; poderes reglamentarios y disciplinarios; fines limitados;

aptitud para autodeterminar su política.- Y más adelante citó al

Doctor Jiménez de Aréchaga, fuente doctrinaria de la propuesta,

para decir que: 'No habría autonomías si los actos de los Entes

Autónomos pudieran ser reformados por alguien, por cualquier

autoridad pública, simplemente por razón de mérito. Es de la esencia

de nuestro régimen autonómico que el mérito, la conveniencia, la

oportunidad de las decisiones, solamente puede ser apreciada por

los gestores del servicio' 10”.

En el mismo voto, el Tribunal Constitucional desarrolla algunos

lineamientos generales de lo que implica la descentralización

administrativa en nuestro régimen constitucional:

“ Existen en nuestro ordenamiento jurídico, tres formas de

autonomía : a) administrativa, que es la posibilidad jurídica de que

un ente realice su cometido legal por sí mismo sin sujeción a otro

ente, conocida en doctrina como la capacidad de

autoadministración; b) política, que es la capacidad de

autodirigirse políticamente, de autogobernarse, de dictarse el ente

a sí mismo sus propios objetivos; y, c) organizativa, que es la

capacidad de autorganizarse, con exclusión de toda potestad

legislativa. En los dos primeros casos, la autonomía es frente al

Poder Ejecutivo y en el tercero, también frente al Poder Legislativo.

La autonomía organizativa es propia de las universidades según se

desprende del artículo 84 de la Constitución Política y por ello

ajena a los fines de esta consulta. Los otros dos grados de

autonomía se derivan de la Autonomía Política, cuyo contenido

será propio de la ley (acto fundacional) que crea al ente. El ente

descentralizado creado por ley ordinaria, está subordinado a

su contenido e involucra la potestad legislativa para

modificarlo y hasta extinguirlo; pero como la descentralización

implica que le corresponden al ente todos los poderes del

jerarca administrativo, quiere decir que su personalidad abarca

la totalidad de los poderes administrativos necesarios para

lograr su cometido en forma independiente. La autonomía,

usualmente, comprende las potestades de formular planes o

fijar los fines y metas del ente, la de darse los mecanismos

internos de planificación funcional y financiera a través de los

presupuestos y por último, el ejercicio de la potestad

reglamentaria autónoma. Estas líneas generales sobre la

10

Voto Nº 6256-94 de las 9 horas del 25 de octubre de 1994.



autonomía, están dirigidas a la descentralización administrativa

creada por la ley ordinaria”. (El destacado es nuestro).

En el caso de la Caja Costarricense de Seguro Social, su autonomía es

distinta y superior a la que poseen otras instituciones autónomas, pues

además de gozar de independencia administrativa, cuenta con autonomía

de gobierno11. Está claro que a esta entidad se le asigna una

competencia, en forma exclusiva, por norma constitucional, sea la

administración y el gobierno de los seguros sociales.

La Sala Constitucional analiza el alcance de los artículos 73 y 188

constitucionales, mediante resolución N.º 12973-2008 de las quince horas

y veinte minutos, del veintisiete de agosto de dos mil ocho, de la siguiente

manera:

“(…) La Caja goza de autonomía administrativa y de gobierno. Su

autonomía va más allá de la previsión del artículo 188

constitucional, porque también está regulada en el numeral 73

de la Ley Fundamental, que prevé no solo la autonomía

administrativa sino también la de gobierno. La Sala

Constitucional ha indicado que se trata de un '...grado de

autonomía que es, desde luego, distinto y superior al que se

define en forma general en el artículo 188' (Voto 6256-94). La

competencia asignada constitucionalmente concierne al

gobierno y administración de los seguros sociales, con el

objeto de proteger a los trabajadores contra los riesgos de

enfermedad, invalidez, maternidad, vejez y muerte, y demás

contingencias que determine la ley”. (El destacado es nuestro).

En igual sentido, la Sala Constitucional ha señalado que la autonomía de

la CCSS le permite tener iniciativa propia para sus gestiones, así como

para ejecutar sus tareas y dar cumplimiento a sus obligaciones legales,

fijándose metas y los medios para cumplirlas12”.

La autonomía administrativa de la CCSS le garantiza la función

administrativa necesaria para el desarrollo de su competencia, lo que

implica dictar los actos jurídicos y materiales necesarios para su

cumplimiento. Sin embargo, dicha autonomía se ha de ejercer conforme al

11

Constitución Política. Artículo 188. Refiere a la autonomía que les asiste a las instituciones autónomas del Estado. “ARTÍCULO 188.- Las instituciones autónomas del Estado gozan de independencia administrativa y están sujetas a la ley en materia de gobierno. Sus directores responden por su gestión.” 12

Ver sentencia 004636-98 de las 15 horas 57 minutos de 30 de junio de 1998.



ordenamiento jurídico. En ese sentido, señala el órgano contralor lo

siguiente:

“Corresponde al legislador determinar las reglas que regulan el

accionar administrativo, con lo que se concretiza el principio de

legalidad que necesariamente se aplica a la CCSS en razón del

artículo 11 de la Carta Política. La potestad de autoadministrarse

no significa que el ente pueda decidir libremente cómo se

administra, cuál es el régimen de contratación administrativa, a qué

se sujeta ni cómo administra los recursos que le son asignados.

Significa, por el contrario, que puede ejercer determinados poderes

(contratar o realizar actos jurídicos como nombramientos, por

ejemplo) destinados al manejo de sus recursos, pero realizarlos

con sujeción a lo dispuesto en el ordenamiento. Gestión de

recursos que supone la titularidad de un patrimonio propio y ante

todo la facultad de disponer, dentro del marco jurídico, de dicho

patrimonio. En este orden de ideas, cabe señalar que se

encuentran dentro de los poderes de autoadministración la

administración autónoma de los recursos humanos, que

comprende la adopción de actos como normar, vigilar, disciplinar,

ordenar la conducta en forma concreta o a través de circulares,

todo dentro del marco de la Ley (cfr. Resolución de la Sala

Constitucional, N° 3065-1998 de 6 de mayo de 1998), controlar la

legalidad y oportunidad, revisar, sustituir, avocar o delegar, así

como organizarse internamente, distribuyendo sus competencias al

interno de la organización13”.

Asimismo, dicha autonomía conferida por el artículo 73 constitucional le

permite a la CCSS regular, por vía reglamentaria, lo relativo a la

administración de los seguros sociales sin que ello implique una violación

al principio de reserva legal, competencia que es desarrollada en los

artículos 1, 3, 14 y 23 de la Ley Constitutiva de la Caja Costarricense de

Seguro Social, N.º 17, de 22 de octubre de 194314. En este sentido, la

Sala Constitucional ha dicho:

13

Dictamen C-130-2006 de 30 de marzo de 2006. 14

“Artículo 1.- La institución creada para aplicar los seguros sociales obligatorios se llamará

Caja Costarricense de Seguro Social y, para los efectos de esta ley y sus reglamentos, CAJA.

La Caja es una institución autónoma a la cual le corresponde el gobierno y la administración de

los seguros sociales. Los fondos y las reservas de estos seguros no podrán ser transferidos ni

empleados en finalidades distintas de las que motivaron su creación. Esto último se prohíbe

expresamente.

Excepto la materia relativa a empleo público y salarios, la Caja no está sometida ni podrá estarlo

a órdenes, instrucciones, circulares ni directrices emanadas del Poder Ejecutivo o la Autoridad



“… de manera que su Junta Directiva tiene plenas facultades para

establecer, vía reglamento, los alcances de las prestaciones

propias de los seguros sociales, tanto en lo que se refiere a la

definición de las condiciones y beneficios, así como los requisitos

de ingreso de cada régimen de protección. Asimismo, el artículo 23

de la misma Ley, establece como uno de los parámetros a tomar

en cuenta en esta definición, los estudios y cálculos actuariales, a

fin de mantener la sostenibilidad del sistema…15”

Tal como lo refiere la Procuraduría General de la República, mediante

dictamen N.º 130-2000, de 9 de junio de 2000, la autonomía de la Caja es

absoluta en cuanto a la administración y el gobierno de los seguros

sociales, en el sentido de que las actividades o acciones que se

subsumen en esos dos conceptos son de competencia única de los

máximos órganos de la CCSS por aplicación del artículo 73 constitucional.

De ello resulta que:

“… la autonomía administrativa y de gobierno que la Constitución

Política le garantiza a la CCSS está en función de los seguros

sociales, no así en relación con las otras actividades o fines

que el legislador le impone a esa entidad, por lo que la

autonomía es parcial, aunque absoluta en el ámbito de la

especialización. Lo anterior obedece, en primer término, a que

la autonomía que le garantiza la Constitución Política a la

CCSS está en función del fin y no del sujeto. Es decir, el grado

de autonomía no se le concede por el hecho de que sea un tipo de

ente (institución autónoma), sino para que cumpla un cometido

especial asignado por el Constituyente. Cuando no estamos en

Presupuestaria, en materia de gobierno y administración de dichos seguros, sus fondos ni

reservas."

“Artículo 3º.- (…)

La Caja determinará reglamentariamente los requisitos de ingreso a cada régimen de protección,

así como los beneficios y condiciones en que éstos se otorgarán.

(…)"

“Artículo 14.- Son atribuciones de la Junta Directiva:

(…)

f) Dictar los reglamentos para el funcionamiento de la Institución;

(…)”

“Artículo 23.- Las cuotas y prestaciones serán determinadas por la Junta Directiva, de acuerdo

con el costo de los servicios que hayan de prestarse en cada región y de conformidad con los

respectivos cálculos actuariales. La contribución de los trabajadores no podrá ser nunca mayor

que la contribución de sus patronos, salvo los casos de excepción que para dar mayores

beneficios a aquéllos, y para obtener una más justa distribución de las cargas del seguro social

obligatorio señale el Reglamento, con base en recomendaciones actuariales.”

15 Voto N.º 2003-02355 de las 14 horas con 48 minutos del 19 de febrero de 2003.



presencia de este fin no se justifica la autonomía política”. (lo

destacado es nuestro)

Analizadas las implicaciones de la autonomía administrativa y de gobierno

asignadas constitucionalmente a la CCSS, corresponde entrar a

determinar sus alcances respecto de la capacidad de reforma del

legislador, a intervenciones y directrices del Poder Ejecutivo y a la

supervisión de órganos como la Supen.

1.- Sobre la autonomía administrativa y de gobierno que tiene la

CCSS respecto de la capacidad de reforma del legislador

El artículo 105 de la Constitución Política establece que la potestad de

legislar no se encuentra sujeta a limitaciones, salvo las establecidas en

los tratados, de conformidad con los principios del derecho internacional y

aquellas contenidas, en forma expresa o implícita, en el derecho de la

Constitución (valores, principio y normas). Indica la Procuraduría General

de la República al respecto:

“Cuando no se da una ni una ni otra situación, podemos afirmar

que el legislador resulta competente para regular la materia en

ejercicio de la potestad de legislar. Más aún, cuando existe duda al

respecto, dada la importancia del Parlamento en nuestro sistema,

la cual deviene de su legitimidad democrática y de la envergadura

de las potestades que ejerce, debe optarse por la competencia del

legislativo. Es decir, dentro de un correcto concepto del sistema

democrático toda limitación al ejercicio de los poderes

parlamentarios tiene que interpretarse restrictivamente, debido,

principalmente, a que la legitimidad democrática que posee el

Parlamento no la tiene ningún otro órgano fundamental del

Estado16”.

Tal como lo refiere la Procuraduría General de la República, mediante

dictamen C-212-2010 de 19 de octubre de 2010 alusivo al dictamen C-

130-2000 de 9 de junio de 2000, la autonomía de la CCSS es absoluta en

cuanto a la administración y el gobierno de los seguros sociales, en el

sentido de que las actividades o acciones que se subsumen en esos dos

conceptos son de competencia única de los máximos órganos de la Caja

por aplicación del artículo 73 constitucional. Sin embargo, dicha

16

Dictamen N° C-130-2000 de 9 de junio del 2000 citado en el Dictamen Nº C-130-2006 de 30 de marzo de 2006.



autonomía administrativa y de gobierno no aplica a otras actividades o

fines diferentes al de los seguros sociales:

“Desde esta perspectiva, el asignar una determina competencia

constitucional a un ente – como es el caso de la CCSS- y, además,

garantizarle una autonomía administrativa y política para que

cumpla su cometido, constituye una barrera infranqueable para el

legislativo. En este supuesto, existe un compartimento inmune a

la potestad de legislar, de donde resulta que lo referente a la

administración y el gobierno de los seguros sociales solo

puede ser definido por los máximos órganos del ente. En otras

palabras, lo que entraña la administración y el gobierno de los

seguros sociales es una competencia que solo puede ser ejercida

por los máximos órganos de la CCSS, de donde resulta la

incompetencia del legislativo para normar aquellas actividades o

acciones que se subsumen en esos dos conceptos. Si esto resulta

claro en relación con los seguros sociales, no lo es en cuanto

a las otros fines que el legislador le asigna a ese ente.

Considera el órgano asesor que la autonomía administrativa y

de gobierno que la Constitución Política le garantiza a la CCSS

está en función de los seguros sociales, no así en relación con

las otras actividades o fines que el legislador le impone a esa

entidad , por lo que la autonomía es parcial, aunque absoluta

en el ámbito de la especialización. Lo anterior obedece, en

primer término, a que la autonomía que le garantiza la Constitución

Política a la CCSS está en función del fin y no del sujeto. Es decir,

el grado de autonomía no se le concede por el hecho de que sea

un tipo de ente (institución autónoma), sino para que cumpla un

cometido especial asignado por el Constituyente. Cuando no

estamos en presencia de este fin no se justifica la autonomía

política”. (El destacado es nuestro).

En igual sentido, el dictamen C-130 de 30 de marzo de 2006 destaca que

la Asamblea Legislativa no puede emitir leyes que restrinjan la potestad

de la CCSS de fijarse sus propias políticas, programas y metas en

cumplimiento de sus fines legales, pero ello no implica que la ley no

pueda regularla:

“En razón de su autonomía de gobierno plena, la Asamblea

Legislativa no puede emitir leyes que restrinjan la potestad de

la Caja de fijarse sus propias políticas, programas y metas



para el cumplimiento de sus fines legales. En ese sentido, la

autonomía se convierte en un límite para el legislador. Pero en

modo alguno puede justificar la afirmación genérica de que la

autonomía es una 'barrera infranqueable' para el legislador. En

primer término, porque como ya se indicó, el Estado

costarricense es un Estado unitario: los entes autónomos no

son independientes del Estado. La autonomía se ejerce dentro

de ese Estado unitario y con sujeción al ordenamiento que rige el

Estado. El cual, ciertamente, no tiende a la disgregación y

divisibilidad del Estado ni crea una descentralización política

propiamente dicha (Sala Constitucional, N° 4091-94 de 4 de agosto

de 1994, reiterada por la N° 7528-97 de 12 de noviembre de 1977).

Antes bien, el marco constitucional y legal reafirman la unidad e

indivisibilidad estatales. Luego, a partir de lo dispuesto en el

artículo 11 de la Carta Política no es posible concebir que la

ley no pueda regular la Caja Costarricense de Seguro Social y,

que en consecuencia, los funcionarios de ésta puedan hacer

caso omiso a las disposiciones que el Poder Legislativo en

ejercicio de la potestad legislativa haya emitido. La Caja y sus

funcionarios, por el contrario, están sujetos al ordenamiento y, por

ende, a las leyes de policía que el Legislativo emita y a la policía

administrativa del Ministerio de Salud, expresada en medidas

dirigidas a hacer cumplir las prescripciones legales”. (El destacado

es nuestro).

Ahora bien, existen casos específicos que han sido analizados tanto por

la Sala Constitucional de la Corte Suprema de Justicia como por la

Procuraduría General de la República que ilustran lo anterior.

Sobre la aplicación de la Ley General de Salud y cualquier otra

disposición legal que emita el legislador en ejercicio del poder de policía:

“En aplicación del principio de competencia, las normas

reglamentarias que emita la CCSS en relación con el gobierno y

administración de los seguros sociales que la Constitución le confía

prevalecen sobre el resto de las normas jurídicas de rango inferior

a la Constitución en el tanto en que se dicten dentro del ámbito

material cubierto por la autonomía. Fuera de ese ámbito, la CCSS

debe sujetarse a la ley como cualquier otra persona del

ordenamiento jurídico costarricense. Es por ello que le resulta

aplicable la Ley General de Salud y cualquier otra disposición legal



que emita el legislador en ejercicio del poder de policía, como la

que aquí se cuestiona17”.

Sobre la imposibilidad de intervenir en la definición específica de las

condiciones, beneficios, requisitos, aportes, etc. del régimen de invalidez,

vejez y muerte:

“… el Constituyente sustrajo la regulación del régimen general de

invalidez, vejez y muerte, del alcance del legislador ordinario, por lo

que este último no puede intervenir en la definición específica de

las condiciones, beneficios, requisitos, aportes, etc., pues esos

aspectos son propios de la administración del régimen18”.

“De acuerdo con la jurisprudencia constitucional, la Caja

Costarricense de Seguro Social no solo no puede ser regulada sino

que es a ese Ente a quien le corresponde regular con carácter

exclusivo y excluyente las prestaciones propias de los seguros

sociales, incluyendo las condiciones de ingreso del régimen, los

beneficios otorgables y demás aspectos que fueren necesarios.

Este límite se impone en relación con el Régimen de Invalidez,

Vejez y Muerte a cargo de la CCSS19”.

Sobre la posibilidad del diputado de legislar en las demás esferas de

competencia de la CCSS no relativas a los seguros sociales:

“Resulta necesario afirmar, entonces, que la potestad de legislar

solo puede ser limitada cuando así lo establece el Derecho de la

Constitución. Desde esta perspectiva, en los demás esferas de

competencias de la CCSS no relativas a los seguros sociales, la

Asamblea Legislativa costarricense, en ejercicio de la potestad de

legislar, no choca contra un muro infranqueable, toda vez de que

no existe ninguna norma constitucional que le garantice a la

entidad asegurada la autonomía de gobierno en esos ámbitos o

compartimentos. Por las anteriores razones, podemos afirmar que

el deber que le impone el legislador a la CCSS de constituir una

operadora de pensiones no quebranta la autonomía administrativa

y de gobierno que goza, ya que esa actividad está referida a una

materia accesoria y secundaria y no a su fin principal20”.

17


Opinión Jurídica OJ-021-2007 de 9 de marzo de 2007. 19

Dictamen C-212-2010 de 19 de octubre de 2010. 20

Dictamen C-130-2000 de 9 de junio de 2000.



Sobre la obligación de la CCSS de proporcionar la información requerida

por el Ministerio de Hacienda y su no sujeción a la evaluación de

Mideplán en orden al cumplimiento del Plan de Desarrollo:

“… en aspectos cubiertos por la autonomía de gobierno, el

legislador no puede darle el mismo trato que al resto de entidades

autónomas. La necesidad de diferenciar la CCSS del resto de

entidades autónomas condujo a la Sala a censurar el proyecto de

ley que dio origen a la Ley de la Administración Financiera… En

orden a la evaluación por parte del Ministerio debe tomarse en

cuenta que la Ley de Administración Financiera y Presupuestos

Públicos no se aplica a todo el sector público y que, en todo caso,

esa aplicación no es uniforme, como ya se indicó… De lo anterior

se desprende que la Ley no se aplica en forma uniforme a todas las

instituciones autónomas. A este efecto, del conjunto de entidades

autónomas se diferencia la Caja Costarricense de Seguro Social,

las universidades estatales y los bancos…Para la Caja de Seguro

Social, la ley se aplica en relación con los principios establecidos

en el título II de esta Ley, en materia de responsabilidades y en

cuanto al deber de proporcionar la información requerida por el

Ministerio de Hacienda para sus estudios… Conforme esas

disposiciones, los entes autónomos que ostentan un régimen de

autonomía particular resultan obligados a suministrar la información

que se le requiera para efectos de la competencia del Ministerio de

Hacienda. Dicho artículo no impone esa obligación en orden al

Ministerio de Planificación Nacional. No obstante, el artículo 55

expresamente señala que las entidades del inciso d) deben

presentar informes periódicos y finales de evaluación física y

financiera de la ejecución de presupuesto e informes de gestión,

resultados y rendimientos de cuenta, de lo que pareciera

desprenderse que existe el deber de suministrar documentos.

Empero, estima la Procuraduría que ese deber de informar no

puede significar que esos entes estén sujetos a la evaluación de

MIDEPLAN en orden al cumplimiento del Plan de Desarrollo. Esos

entes gozan de una autonomía de gobierno plena. La Constitución

no ha sometido esa autonomía a la ley y, en consecuencia, no

puede el legislador sujetar dichos entes a los planes o lineamientos

elaborados por el Poder Ejecutivo. Por ello estima la Procuraduría

que el deber de informar tiene el carácter correspondiente, pero en

modo alguno significa una sujeción a la evaluación realizada por



MIDEPLAN respecto al cumplimiento de lo establecido en el Plan

Nacional de Desarrollo21”.

Sobre la imposibilidad de que la Asamblea Legislativa incluya en un

presupuesto ordinario o extraordinario de la República, con la definición

del gasto correspondiente, partidas presupuestarias necesarias para que

el Estado cancele sus aportes a la CCSS:

“La inclusión de las partidas presupuestarias necesarias para que

el Estado cancele sus aportes a la Caja Costarricense de Seguro

Social, forman parte de los recursos ordinarios creados en el

mismo artículo 73 constitucional, de manera que no es posible que

la Asamblea Legislativa los incluya y apruebe en un presupuesto

ordinario o extraordinario de la República, con la definición, a la

vez, del gasto correspondiente, sustituyendo así las facultades

otorgadas por Constitución a la propia Caja Costarricense de

Seguro Social, sin violar los artículos 73 y 188 de la Constitución

Política y los principios aquí señalados. Tratándose de recursos

ordinarios, sólo la institución, conforme con su propia organización,

puede ejercer la autonomía constitucional libremente (definición de

las razones de legalidad con la oportunidad y la discrecionalidad)

por medio de los presupuestos del ente, que deberán ser

aprobados y fiscalizados por la Contraloría General de la

República. Es decir, es la propia Constitución Política la que ha

definido cuáles son los recursos financieros propios y ordinarios de

la Caja Costarricense de Seguro Social, al señalar que lo

componen las contribuciones forzosas que deben pagar el Estado,

los patronos y los trabajadores, fondos que son administrados y

gobernados por la propia institución. Distinto es el caso de

contribuciones extraordinarias del Estado o de terceros en favor de

los seguros sociales, que sí pueden llevar, por tratarse de

donaciones, contribuciones o participaciones (liberalidades al fin),

los fines específicos a los que están dirigidos esos recursos

especiales, como por ejemplo la construcción de un hospital, una

clínica o la compra de equipo especializado. Pero tratándose de los

recursos ordinarios, el legislador no puede sustituir al jerarca de la

institución en la definición de las prioridades del gastos, porque el

hacerlo es parte de lo esencial del ejercicio de la autonomía del

ente, según las características, principios y notas que aquí se han

señalado22”.

21

Dictamen C-125-2003 de 6 de mayo de 2003. 22

Voto N.º 6256-94 de las 9 horas del 25 de octubre de 1994.



Sobre la imposibilidad de la legislación de restar o disminuir a los entes

autónomos las potestades administrativas necesarias para cumplir con su

finalidad específica, entre ellas el disponer de sus servidores:

“… la legislación no puede restar o disminuir a los entes autónomos

aquellas potestades administrativas que les son necesarias para

cumplir su correspondiente finalidad específica. Además, de

conformidad con la propia Constitución la Asamblea Legislativa

está imposibilitada para disponer que otros órganos (incluyendo por

supuesto al Poder Ejecutivo) o entes, intervengan o afecten la

independencia administrativa de la institución autónoma, dentro de

lo cual está, como se indicó, la potestad de disponer de su

servidores23”.


CCSS respecto de eventuales intervenciones y directrices por parte

del Poder Ejecutivo

Al desarrollar el tema de los alcances y limitaciones del Poder central

frente a la autonomía de los entes descentralizados, la Sala

Constitucional ha sido enfática en afirmar: “la no intervención preventiva y

anterior al acto”, “la no limitación por razones de oportunidad” y “la

imposibilidad de imponer lineamientos o programas”. En este sentido, el

contralor de constitucionalidad ha establecido:

“También en forma general, debemos señalar algunas limitaciones

frente a la autorización constitucional para administrarse.

Doctrinariamente existe coincidencia en afirmar que está prohibida

toda forma de intervención preventiva y anterior a la emisión del

acto por el ente autónomo, salvo las funciones de control previo,

como requisito para la validez de esos actos (autorizaciones); el

Poder Central no puede actuar como jerarca del ente

descentralizado: no puede controlarlo limitando la actividad del ente

por razones de oportunidad; y, no puede, tampoco, actuar como

director de la gestión del ente autónomo mediante la imposición de

lineamientos o de programas básicos. Todas estas notas

características de los entes descentralizados, que tienen su origen

en una ley reforzada (artículo 189 inciso 3) de la Constitución

Política), son igualmente aplicables, en lo pertinente, a las

instituciones autónomas creadas por la propia Constitución Política,

23 Voto N.º 495-92 de las 15 horas 30 minutos de 25 de febrero de 1992.



salvo que prevalecen las condiciones que ésta, en forma especial y

exclusiva, le ha dado al ente24”.

De lo desarrollado en el apartado anterior, queda claro que la Constitución

Política consagra la autonomía de la CCSS respecto de la prestación de

los seguros sociales. Tal y como lo señala la Procuraduría General de la

República:

“Su autonomía de gobierno en orden a los seguros sociales es

plena, por lo que el legislador no puede sujetarla a los planes o

lineamientos elaborados por el Poder Ejecutivo25”.

Justamente en razón de ese grado de autonomía distinto y superior de la

CCSS es que, en su oportunidad, la Sala Constitucional censuró el

proyecto de ley que dio origen a la Ley de la Administración Financiera,

argumentando lo siguiente:

“El constituyente expresamente instituyó un ente encargado de la

administración de la seguridad social dotado de máxima autonomía

para el desempeño de su importante función; razón por la cual la

reforma al numeral 188 constitucional que instituyó la dirección

administrativa no modificó su régimen jurídico. Así las cosas, como

la preocupación de los consultantes estriba en la exclusión de

dicha institución de la lista presentada en el inciso d) del artículo 1

del proyecto, y su consecuente inclusión en el concepto genérico

de 'Administración descentralizada' del inciso c), debe esta Sala

declarar que es inconstitucional la no exclusión de la Caja

Costarricense de Seguro Social del concepto de 'Administración

descentralizada' contenido en el inciso c) del artículo 1 del proyecto

en consulta, razón por la cual ninguna de las normas que remitan a

tal inciso ni ninguna que se refiere a la dirección administrativa del

Poder Ejecutivo en materia presupuestaria puede entenderse

aplicable a dicha entidad26”.

Por tal motivo, dicho proyecto fue modificado en lo pertinente, de manera

que la redacción vigente del inciso d) del artículo 1 de la Ley de la

Administración Financiera de la República y Presupuestos Públicos, Nº

8131, de 18 de setiembre de 2001, reza:

24

Voto N.º 6256-94 de las 9 horas del 25 de octubre de 1994. 25


Voto Nº 7379-99 de las 10 horas 36 minutos de 24 de setiembre de 1999.



“ARTÍCULO 1.- Ámbito de aplicación

La presente Ley regula el régimen económico-financiero de los

órganos y entes administradores o custodios de los fondos

públicos. Será aplicable a:

(…)

c. La Administración Descentralizada y las empresas públicas del

Estado.

d. Las universidades estatales, las municipalidades y la Caja

Costarricense de Seguro Social, únicamente en cuanto al

cumplimiento de los principios establecidos en el título II de esta

Ley, en materia de responsabilidades y a proporcionar la

información requerida por el Ministerio de Hacienda para sus

estudios. En todo lo demás, se les exceptúa de los alcances y la

aplicación de esta Ley.

(…)”

Por su parte, la autonomía administrativa de la CCSS se ha de ejercer

conforme a la ley. En este sentido, y tal y como lo indica la Procuraduría,

mediante la Ley General de Salud y la Ley Orgánica del Ministerio de

Salud se otorga a este órgano:

"…la definición de la política nacional de salud, la formación,

planificación y coordinación de todas las actividades públicas y

privadas relativas a la salud (artículo 2 de la Ley General de Salud).

En este mismo sentido, la Ley Orgánica del Ministerio de Salud,

Ley N° 5412 del 8 de noviembre de 1973, asigna al Ministerio la

organización y suprema dirección de los servicios de salud del país

(artículo 1). La rectoría de un sector implica la facultad de dirigirlo y

de dictar políticas que guiarán las diversas entidades y órganos

que formen parte de dicho sector. Ergo, la potestad de dictar

políticas nacionales, a diferencia de los entes menores que dictan

políticas institucionales.”27

En razón de lo anterior, se afirma en el dictamen C-130-2006:

“No existe duda respecto de que la Caja resulte vinculada por las

políticas, planes, metas o directrices emitidas por el Poder

Ejecutivo y, consecuentemente, de que el accionar de la CCSS no

puede ser evaluado a partir de su conformidad con las políticas

gubernamentales. Empero, la potestad de policía es una potestad

de contenido diferente y expresada a través de medidas de policía

27

Dictamen C-130-2006 de 30 de marzo de 2006.



que no son (sic) reducen a políticas, directrices, planes, programas,

etc.”

Por lo tanto, se concluye en el citado dictamen que es obligación del

Poder Ejecutivo, actuando por medio del Ministerio de Salud, tutelar el

buen funcionamiento del servicio de salud, lo que comprende una

prestación de calidad y con sujeción al ordenamiento jurídico28”.

“La responsabilidad del Estado, a través del Ministerio de Salud, no

consiste en prestar directamente a cada persona servicios de

salud, sino de regular y fiscalizar el cumplimiento de condiciones

técnicas, profesionales, higiénicas en orden a las prestaciones de

salud que proporcionan diversas entidades públicas o privadas. Lo

que queda más claro con la resolución N° 5177-2004 de 11:05 hrs.

de 14 de mayo de 2004, en que la Sala recuerda el deber del

Poder Ejecutivo de vigilar el buen funcionamiento del servicio

público, el que se entiende como una prestación de servicios de

calidad. La medida de esa calidad no la establece cada uno de los

prestatarios del servicio; por el contrario, la establece el Estado y,

en particular el Poder Ejecutivo a través del Ministerio de Salud”.

28 Sobre el servicio público y los principios que lo rigen, específicamente sobre el servicio público

de salud, el dictamen C-130-2006 dice: “El servicio público se rige por diversos principios.

Tradicionalmente se trata de los principios de buen funcionamiento, continuidad, adaptación e

igualdad, conocidos como Leyes de Rolland. El replanteamiento del servicio público lleva también

a un replanteamiento de sus principios y obliga a hacer énfasis en condiciones propias de la

prestación y el acceso al servicio, como son los principios de calidad, seguridad, aceptabilidad de

la prestación en el plano ambiental, social y cultural. Dentro de ese cuestionamiento, se tiende a

reconocer el buen funcionamiento del servicio como un derecho fundamental de la persona. De

esa forma, toda persona tiene derecho no sólo a la continuidad del servicio sino ante todo a

prestaciones de calidad en condiciones de eficacia y eficiencia. Aspecto que ha consagrado la

jurisprudencia constitucional, precisamente en relación con los servicios de salud que presta la

Caja Costarricense de Seguro Social. Al efecto, manifiesta la Sala Constitucional: 'Nuestra

constitución política recoge, implícitamente, el derecho fundamental de los administrados al buen

y eficiente funcionamiento de los servicios públicos, esto es, que sean prestados con elevados

estándares de calidad, el cual tiene como correlato necesario la obligación de las

administraciones públicas de prestarlos de forma continua, regular, célere, eficaz y eficiente'.

Resolución N° 5177-2004 antes citada, reiterada entre otras en la sentencia N° 5600-2005 de

16:34 hrs. de 10 de mayo de 2005…Buen funcionamiento que se cumple con sujeción al principio

de regularidad, sea 'con apego a las normas que integran el ordenamiento jurídico'. Entre ellas,

las normas referidas a la calidad y seguridad en el despacho de medicamentos, a efectos de evitar

o disminuir los riesgos para la salud. Ese buen funcionamiento debe ser vigilado por el Poder

Ejecutivo, por mandato constitucional, artículo 140, inciso 8 y por su obligación de tutelar los

derechos fundamentales de los ciudadanos”.




CCSS respecto de la capacidad de supervisión de órganos como la

Supen

La Ley de Protección al Trabajador, N.º 7983, de 16 de febrero de 2000,

tiene entre sus objetivos autorizar, regular y establecer el marco para

supervisar el funcionamiento de los regímenes de pensiones

complementarios, públicos y privados; establecer los mecanismos de

supervisión para los entes participantes en la recaudación y

administración de los diferentes programas de pensiones que constituyen

el Sistema Nacional de Pensiones y establecer un sistema de control de la

correcta administración de los recursos de los trabajadores29.

Asimismo, el artículo 2 de la citada ley establece, en los incisos g) y h)

cuáles son las entidades que serán autorizadas y supervisadas para los

efectos de esta:

“ARTÍCULO 2.- Definiciones. Para los efectos de esta ley, se

definen los siguientes términos:

(. . .)

g) Entidades supervisadas. Todas las entidades autorizadas, la

CCSS en lo relativo al Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte y

todas las entidades administradoras de regímenes de pensiones

creados por leyes o convenciones colectivas, antes de la vigencia

de esta ley.

h) Entidades reguladas. Entidades supervisadas, con excepción

de la CCSS.

(. . .)”

Queda claro entonces que la CCSS será supervisada únicamente en lo

relativo al Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte, por lo que esa entidad

queda excluida de las actividades de regulación.

Por su parte, conforme con lo establecido en el artículo 33 de la ley

denominada Régimen Privado de Pensiones Complementarias, N.º 7523,

de 7 de julio de 199530, a la Superintendencia de Pensiones (Supen) le

29

Incisos d, e y f del artículo 1 de la Ley Nº7983. 30 “Artículo 33.- Regulación del régimen. El Régimen de Pensiones será regulado y fiscalizado

por una Superintendencia de Pensiones, como órgano de máxima desconcentración, con

personalidad y capacidad jurídicas instrumentales, y adscrito al Banco Central de Costa Rica. La

Superintendencia de Pensiones autorizará, regulará, supervisará y fiscalizará los planes, fondos y

regímenes contemplados en esta ley, así como aquellos que le sean encomendados en virtud de

otras leyes, y la actividad de las operadoras de pensiones, de los entes autorizados para

administrar los fondos de capitalización laboral y de las personas físicas o jurídicas que



corresponde autorizar, regular, supervisar y fiscalizar los planes, fondos y

regímenes contemplados en dicha ley, así como aquellos que le sean

encomendados en otras leyes, así como la actividad de las operadoras de

pensiones, de los entes autorizados para administrar los fondos de

capitalización laboral y de las personas físicas o jurídicas que intervengan,

directa o indirectamente, en los actos o contratos relacionados con las

disposiciones de esa ley.

En virtud del principio de legalidad que rige el accionar de la

Administración Pública31, la Supen solo puede realizar las actuaciones

que responden a su finalidad y para las cuales le ha sido atribuida una

potestad por ley. Dicha competencia está referida no a cualquier ámbito,

sino al sistema de pensiones y jubilaciones. Por lo tanto, todo aquello que

no concierna a ese sistema está excluido de la esfera competencial de la

Superintendencia32.

En este sentido, la Ley N.º 7523 establece, de manera expresa, cuáles

son las atribuciones de la Supen en relación con el Régimen de Invalidez,

Vejez y Muerte que administra la CCSS, en su artículo 37, que dice:

“Artículo 37.- Supervisión del Régimen de Invalidez, Vejez y

Muerte. Las atribuciones de la Superintendencia en relación con el

Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte que administra la CCSS

serán las siguientes:

a) Presentar, anualmente, a la Junta Directiva de la CCSS y

el Comité de Vigilancia un informe de la situación del

Régimen y las recomendaciones para mejorar su

administración y su equilibrio actuarial.

b) Supervisar que la inversión de los recursos y la valoración

de la cartera de inversiones se realice de acuerdo con la ley.

c) Definir el contenido, la forma y la periodicidad de la

información que debe suministrar la CCSS a la

intervengan, directa o indirectamente, en los actos o contratos relacionados con las disposiciones

de esta ley. (…)”. Artículo reformado mediante la Ley de Protección al Trabajador, N.º 7983 de 16 de febrero de 2000. 31 El principio de legalidad, establecido en el numeral 11 de nuestra Constitución Política,

desarrollado por el artículo 11 de la Ley General de la Administración Pública, determina que la

administración solamente puede realizar aquellos actos y comportamientos que le están permitidos

por ley.

Este principio viene a constituirse en una vinculación de las autoridades e instituciones públicas al

ordenamiento jurídico, por lo que solamente pueden actuar, en la medida en que se encuentre

apoderada por el mismo ordenamiento, y normalmente mediante texto expreso, de ahí que: “-las

autoridades e instituciones públicas sólo les está permitido lo que esté constitucional y legalmente

autorizado de forma expresa, y todo lo que no le esté autorizado le está prohibido31

”.

32 Procuraduría General de la República. Dictamen C- 212-2010.



Superintendencia sobre la situación financiera del régimen.

d) Supervisar el sistema de calificación de la invalidez.”

De acuerdo con los criterios señalados, esta Asesoría considera, en

relación con la autonomía administrativa y de gobierno que la Constitución

Política asigna a la CCSS, que la Ley de Protección al Trabajador le

otorga competencia a la Supen solo para supervisar lo relativo al Régimen

de Invalidez, Vejez y Muerte, por lo que toda actividad de la CCSS que no

forma parte de este estará excluida de la supervisión de la Supen. De

igual forma, la Ley de Régimen Privado de Pensiones Complementarias

establece los alcances de la supervisión que realiza la Supen sobre el

Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte administrado por la CCSS,

limitándolos a las atribuciones expresamente señaladas en el artículo 37

de dicha ley.

En lo que nos interesa y sobre los alcances de las funciones de

supervisión de la Supen en relación con la CCSS, la Procuraduría General

de la República, en el dictamen C-212-2010 de 19 de octubre de 2010,

concluyó lo siguiente:

“(…)

5. La competencia de la Superintendencia de Pensiones está

referida a la supervisión del Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte.

Le está prohibido extender la supervisión a algún otro régimen o

seguro social a cargo de la Caja. Por lo que toda actividad de la

CCSS que no forme parte del Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte

está excluida de la supervisión de la Superintendencia de

Pensiones.

6. Se sigue de lo expuesto que la Superintendencia de Pensiones no

puede ejercer una supervisión integral, comprensible de 'todas las

actuaciones que realiza la CCSS en el cumplimiento de sus

funciones y obligaciones'. El principio de legalidad le impide extender

su competencia más allá de lo dispuesto por el legislador. La

SUPEN debe limitarse a supervisar el Régimen de Invalidez, Vejez y

Muerte sin ninguna pretensión de supervisar el resto de la Caja.

7. Del artículo 37 de la Ley 7523 se deriva que la Caja Costarricense

de Seguro Social debe presentar a la SUPEN la información sobre la

situación financiera del Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte que la

Superintendencia le solicite.



8. En relación con esa información financiera, la SUPEN puede

establecer qué informes o documentos requiere, cómo los quiere y la

periodicidad del suministro. La condición es que se trate de

información financiera y que esta concierna el Régimen de Invalidez,

Vejez y Muerte.

9. Esa información financiera permite a la Superintendencia evaluar

la solidez financiera del Régimen y su equilibrio actuarial, a efecto de

informar a la CCSS y al Consejo Nacional de Supervisión del

Sistema Financiero.

10. El inciso b) del artículo 37 de la citada Ley permite a la

Superintendencia y por ende, al Superintendente fiscalizar la

inversión de los recursos del Régimen y la valoración de la cartera

de inversiones.

11. Por lo que la Superintendencia de Pensiones debe supervisar

que las inversiones que realice la CCSS con fondos del Régimen de

Invalidez, Vejez y Muerte respeten lo dispuesto en la Ley

Constitutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social y sus

reformas y, en lo que resulten aplicables, las disposiciones de la Ley

de Protección al Trabajador.

12. En razón de la autonomía de la Caja Costarricense de Seguro

Social y por cuanto el artículo 36 no resulta aplicable a dicho Ente, la

Superintendencia de Pensiones no está facultada para dictar

políticas respecto de la composición y valoración de la cartera de

inversiones del Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte.

13. Si bien corresponde a la SUPEN supervisar el sistema de

calificación de la invalidez en el Régimen de Invalidez, Vejez y

Muerte, el legislador no le ha atribuido velar por la oportuna y

correcta concesión de los beneficios concretos que otorgue.

14. Las acciones directas de supervisión, verificación, inspección o

vigilancia que el artículo 58 de la Ley de Régimen Privado de

Pensiones Complementarias autoriza a la SUPEN están referidas a

las entidades reguladas. Por consiguiente, dicho numeral no resulta

aplicable a la Caja Costarricense de Seguro Social.

15. El derecho de autodeterminación informativa protege de manera

especial los datos sensibles, entre los cuales se encuentran los

relativos a la salud de la persona.



16. Dicho derecho fundamental impide que personas no autorizadas

puedan tener acceso a los expedientes donde conste información

sobre el estado de salud de una paciente. Derecho que a nivel legal

reafirma el artículo 2 de la Ley sobre Derechos y deberes de las

personas usuarias de los servicios de salud públicos y privados, N.

8239 de 2 de abril de 2002.

17. Entre los terceros autorizados para tener acceso a la información

sobre la salud de los beneficiarios del Régimen de Invalidez, Vejez y

Muerte no se encuentra la Superintendencia de Pensiones. Por

consiguiente, ese acceso solo puede ser posible si la persona a

quien corresponden esos datos autoriza expresamente tal acceso.

De lo contrario, le resulta prohibido a la CCSS permitir tal acceso.

18. Salvo disposición expresa del legislador, el control de la Caja

Costarricense de Seguro Social como ente público se regula por lo

dispuesto en la Ley Orgánica de la Contraloría General de la

República y la Ley General de Control Interno. Normas a las cuales

se subordinan los reglamentos emitidos por las autoridades

administrativas, incluido el Consejo Nacional de Supervisión del

Sistema Financiero o la Superintendencia de Pensiones.”



Capítulo III

La seguridad social en parte de la identidad costarricense

En este capítulo, analizaremos los aspectos más relevantes de la historia

de la seguridad social costarricense; además, identificaremos por qué

esta forma parte de nuestra nacionalidad y configura la identidad del

pueblo de Costa Rica que, a partir de la segunda mitad del siglo veinte, ha

llevado a cabo una de las transformaciones en materia social más

importantes del continente.

Es un lugar común hablar de la indisoluble condición de costarricense y

solidaridad. Por encima de nuestras diferencias, de nuestras distintas

visiones o de nuestras divisiones históricas, ha prevalecido una mirada

hacia el mismo punto por parte de nuestros gobernantes y gobernados, lo

cual ha permitido construir un pacto social con un grado de singularidad

que hoy necesita ser reforzado ante las amenazas surgidas de grupos

económicos y sociales que no coinciden con los valores que dieron origen

a la seguridad social costarricense.

La salud se ha convertido en un ámbito de competencia y rentabilidad de

ciertos grupos que promueven la disolución del pacto social y

comprometen los valores que lo sustentan, a partir de la difusión de una

ideología mercantil, cortoplacista y oportunista. La crisis puede ser o no

responsabilidad de la burocracia, pero más que todo es evidente que le

ha dado ventajas a una idea de que la salud más que un servicio al ser

humano es un negocio privado.

Estamos enfrentado una batalla definitiva contra aquellos grupos

económicos que han articulado, desde hace más de treinta años, un

asalto a todo el modelo de estado del bienestar. Primero, pidieron libre

competencia en educación para privatizar y competir; luego exigieron

banca privada; posteriormente, pidieron concesiones de obra pública; por

último, competencia en seguros y telecomunicaciones. Insisten en

competir en electricidad, pero su meta más alta es la privatización de los

servicios de salud pública.

Lo que hoy tenemos es la responsabilidad histórica de defender la última

frontera de la justicia social costarricense. Si algo puede revertir el fracaso

del modelo liberal impuesto a Costa Rica es que juntos las costarricenses

y los costarricenses defendamos la conquista social que más ha resistido

el asedio alevoso y malintencionado de un sector minoritario de la



sociedad costarricense, que por mezquindad no solo pretende

desconocer nuestro origen social, sino que divide al pueblo entre

opciones que simplifican y reducen el tejido social que sostiene la

nacionalidad costarricense.

Plantearle al pueblo de Costa Rica que para alcanzar el desarrollo es

necesario trasladar nuestros servicios públicos al régimen de competencia

y libre empresa no ha sido una experiencia exitosa. Al respecto, la

evidencia empírica demuestra que ello ha constituido un retroceso social

que niega por completo el origen y el destino del pueblo costarricense.

Avanzamos en esta noche oscura del liberalismo de nuevo cuño, que ha

intentado sin éxito acabar con los cimientos de la solidaridad y la justicia

social; caminamos asidos a un culito de candela en medio de la

oscuridad, pero bajo la certeza de que alcanzaremos la aurora y el

amanecer más unidos, más solidarios y convencidos de que salvar

nuestros seguros sociales reencaminará nuestra fe y nuestra confianza en

el destino superior que espera a Costa Rica.

Ahora vayamos y examinemos por qué hemos llegado a este punto de

inflexión en la historia nacional. Recuperemos los antecedentes que

iluminan el curso de los acontecimientos que derivaron una institución de

seguro social, que no fue obra de la casualidad o de un proceso de

generación espontánea. La construcción del modelo de seguridad social

costarricense ha sido una experiencia vigorosa, digna de grandes

hazañas, pero ante todo es el resultado final de numerosas luchas

sociales y políticas.

Es necesario definir por qué hemos llegado a tener uno de los seguros

sociales más ejemplares del mundo, el cual ni siquiera la nación más

poderosa de la tierra ha podido terminar de consolidar. Estamos en un

espacio-tiempo donde lo que se discute no es el origen de nuestra

herencia social, sino su futuro, pero para acometer con lucidez la tarea de

comprender con propiedad hacia dónde vamos, debemos recordar de

dónde venimos.

A continuación, en apretada síntesis, exponemos las raíces de un modelo

que se consolidó en cada etapa de la historia social y económica de

nuestro país.

Para resumir la historia de la Caja Costarricense de Seguro Social, lo

mismo que ofrecer una retrospectiva planteada con objetividad, las

diputadas y los diputados que suscribimos este informe de mayoría

adoptamos en lo fundamental parte del texto preparado por el historiador



del Seguro Social, el doctor Carlos Eduardo González Pacheco33, quien

define con propiedad tanto el origen como el desarrollo institucional del

seguro social, lo cual sirve de base para el objetivo de este informe en lo

relativo a hacer un repaso sobre los antecedentes del seguro social.

A continuación, se expone un extracto del aporte realizado por el doctor

González Pacheco:

En la Caja Costarricense de Seguro Social, para su creación, están

involucrados las mejores intenciones, sugerencias y aportes individuales,

grupales y sociales del conglomerado nacional manifestados desde los

albores de siglo XX. Por supuesto, fue el resultado de ideas y proyectos

de ciudadanos, de movimientos sociales organizados y de dirigentes

costarricenses de diversas tendencias y corrientes, que en su conjunto

pudieron vislumbrar lo mejor de los intereses nacionales para beneficio de

la colectividad; colectividad que había sido sumamente afectada por las

crisis provenientes de las dos guerras mundiales y por las consecuencias

de la depresión de 1929. Efectivamente, tanto en propuestas

antecedentes como en la creación de la Caja Costarricense de Seguro

Social están inmersas importantes personalidades de nuestra cultura

costarricense: el Lic. Jorge Volio, el Ing. Max Koberg, el Prof. Vicente

Sáenz, el Lic. Manuel Mora, Monseñor Víctor Manuel Sanabria, el Lic.

Alfredo González Flores, el Lic. Carlos María Jiménez y el Lic. Guillermo

Padilla, entre otros destacados costarricenses, y con especial mención el

Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, quien con su fuerza política e

ideológica hizo realidad tan necesaria Institución, y que después de 1948

acrecienta don José Figueres Ferrer y el movimiento político social-

demócrata.

A- Periodo inicial y de estabilización

La Ley que establece los Seguros Sociales en Costa Rica se va a emitir el

1 de noviembre de 1941 y, de modo simultáneo, se estaba estableciendo

también la institución encargada de promoverlos y administrarlos: la Caja

Costarricense de Seguro Social. Esta situación se complementa con la

aprobación de una segunda Ley del 22 octubre de 1943, por la cual se

promulga su autonomía de gobierno. Obviamente sus primeros años iban

a resultar difíciles, en función de ir implementando tanto el Seguro de

Enfermedad y Maternidad como el de Invalidez, Vejez y Muerte, razón por

la cual fueron surgiendo asuntos medulares respecto a la cobertura,

extensión, regulaciones, organización de los servicios e infraestructura;

algunos de ellos no carentes de polémica en su época, aparte del

33

http://www.ccss.sa.cr/museo_virtual/museo/historia.html



desconocimiento que tenía la ciudadanía de esta novedosa forma de

protección y de la misma incomprensión que profesaron algunos gremios

por bloquearla. Sin embargo, esto no fue óbice para que, desde sus

primeros años, la institución aseguradora evidenciara que sus objetivos

eran servirle de la mejor manera a los intereses del país a través de la

simbiosis de capital y trabajo.

El Seguro Social en sus inicios abarcaría a cotizantes de las principales

cabeceras de provincia, y mediante un convenio sus primeros asegurados

recibirían atención en el salón Echeverría del Hospital San Juan de Dios,

además de que para la consulta externa en el año 1943 se destina un

pequeño local situado en la Avenida Tercera. Ya para el año 1945, la Caja

Costarricense de Seguro Social contaría con sus propias instalaciones

asistenciales que serían fundamentales para su desarrollo posterior.

Efectivamente, un proyecto encaminado a construir un hospicio

denominado “Casa de la Madre y el Niño” e iniciado durante el Gobierno

del Lic. León Cortés, fue transformado en el principal hospital general del

Seguro Social con el nombre de Policlínico, luego llamado Hospital

Central y desde los años setenta Hospital Dr. R. A. Calderón Guardia.

Con hechos como los apuntados anteriormente, se estaba dando inicio a

uno de los bastiones que van a caracterizar a la Caja Costarricense de

Seguro Social: la construcción de clínicas y hospitales a lo largo y ancho

del país.

De sus inicios algunos datos sobresalientes son:

- En el año 1946 el Seguro Obligatorio de Enfermedad y Maternidad

cubría a casi 50.000 trabajadores, siendo el tope salarial de cotización de

400 colones.

- El Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte se inicia en 1947 para servidores

del Estado e instituciones públicas.

- El primer Presidente de la Junta Directiva de la Caja Costarricense de

Seguro Social lo fue el Lic. Octavio Beeche Argüello y el primer Gerente

don Julio Acosta García.

- La primera sesión de la Junta Directiva se realizó el 23 de enero de 1942

y estaba conformada por nueve miembros: 5 propietarios y 4 suplentes.

Una etapa de asentamiento y estabilización se va a dar en los años

cincuenta y sesenta, caracterizada por dos acciones prioritarias: la

extensión del Seguro de Enfermedad y Maternidad y la ruptura del tope

salarial. Para el primer caso, este seguro se va a iniciar especialmente

para el trabajador asalariado, salvo algunas excepciones, como en

Turrialba, debido a que en esta zona ya existía una forma cooperativa

para brindar servicios médicos a trabajadores y familiares. Es por ello que



al trasladarse el Hospital William Allen a la Caja Costarricense de Seguro

Social en 1944, también se estaba trasladando el tipo de modelo, para

convertirse en un caso concreto de extensión que asume la Institución.

En los cincuenta va a iniciar poco a poco la introducción de la cobertura

familiar para la esposa o compañera, hijos menores y padres

dependientes del asegurado directo tanto en el ámbito rural como urbano.

Resultado: se estaba iniciando una verdadera transformación en los

diferentes ámbitos del desarrollo institucional, además de que el concepto

clásico del Seguro Social se estaba empezando a modificar hacia uno

más amplio y afín a la Seguridad Social.

Otro asunto de enorme relevancia que se había venido discutiendo se

refería a la ruptura del tope salarial. En realidad el primer tope de salarios

se fijó en 300 colones, y desde 1943 iba a estar vigente un tope de 400

colones, a pesar de la polémica alrededor de este tema de especial

significado para la extensión del Seguro Social. Este debate se

proyectaría por diferentes esferas de la vida nacional: Asamblea

Legislativa, gobiernos de turno, asociaciones diversas y al seno interno de

la jerarquía institucional; debate que también incluía la falta de pago del

Estado a favor de la Caja Costarricense de Seguro Social.

La panorámica vino a cambiar cuando a partir del año 1959 el tope es

fijado en 1.000 colones, con lo que quedaban atrás más de tres lustros de

rigidez para la consecución de mayores ingresos económicos,

sustanciales para los nacientes programas de extensión en salud y

pensiones. Una decisión, trascendental por su enorme significado, es la

que se va tomar en 1961, por medio de la cual Costa Rica estaba dando

un salto de proporciones inusitadas: la extensión para toda la población, a

un plazo de 10 años, del Régimen de Enfermedad y Maternidad.

Este importante hecho, correspondía a universalizar las prestaciones con

la inclusión de una importante modificación al artículo 177 de la

Constitución Política y que en parte señalaba que “para lograr la

universalización de los seguros sociales y garantizar cumplidamente el

pago de la contribución del Estado como tal y como patrono, se crearán a

favor de la Caja Costarricense de Seguro Social rentas suficientes y

calculadas en tal forma que cubran las necesidades actuales y futuras de

la Institución. Si se produjere un déficit por insuficiencia en las rentas, el

Estado lo asumirá, para lo cual el Poder Ejecutivo deberá incluir en su

próximo proyecto de presupuesto la partida respectiva que le determine

como necesaria la citada Institución para cubrir la totalidad de las cuotas

del Estado”.



Con la universalización de los seguros, que tenía que hacerse realidad en

los años de 1970, ya la Caja Costarricense de Seguro Social protegería a

asegurados, familiares, trabajadores independientes, asegurados por el

Estado e indigentes.

En los decenios de 1950 y 1960 se produjeron acciones de mucha

importancia para el desarrollo de la Institución, entre ellas, las siguientes:

- Se promueve la formación médica en áreas especializadas.

- En 1966 la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica declara

cátedras paralelas entre el Hospital San Juan de Dios y el Hospital

Central.

- En 1969 se inaugura el Hospital México, primer hospital nacional general

construido y planeado por la Caja Costarricense de Seguro Social.

- Apertura de las primeras clínicas metropolitanas: Dr. Ricardo Moreno

Cañas, Dr. Ricardo Jiménez Núñez y Dr. Clorito Picado Twigth.

- En 1956 la protección va a cubrir a los familiares del asegurado, y a

partir de 1965 se extiende el Régimen de Enfermedad y Maternidad a

toda la zona rural.

- El Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte también fue ampliando su nivel

de cobertura para diferentes grupos de empleados y trabajadores.

B- Período de fomento y universalización

Esta etapa ha sido una de las más brillantes acciones de la vida

institucional. Una propuesta que, respaldada por unos y hecha realidad

por otros, ha marcado la pauta luminosa del derrotero de la Caja

Costarricense de Seguro Social. Su punto de partida fue la resolución

constitucional ya citada, y emitida durante la administración del Lic. Mario

Echandi Jiménez, y hecho realidad en los posteriores gobiernos de don

José Figueres Ferrer y el Lic. Daniel Oduber Quirós en los años setenta, y

en donde va quedar establecida la universalización y la integración del

sistema hospitalario nacional; ambos aspectos de enorme beneficio por y

para el pueblo costarricense.

Efectivamente, desde los años cincuenta la integración y coordinación del

sistema hospitalario fue ya una inquietud y planteamiento de diversas

personalidades (como el Dr. Fernando Trejos, el Dr. Juan Guillermo Ortiz,

el Dr. Oscar Tristán, el Dr. Fernando Guzmán, el Dr. Guido Miranda, el Dr.

Rodrigo Loría y el asesor internacional Gordon Friessen, entre otros), y

quienes en su conjunto clamaban porque todos los hospitales y centros

asistenciales dependieran de una sola institución o coordinación.

Esto debido a la limitación de recursos que afrontaba nuestro país, por un

lado, y por el otro, con el objetivo de evitar duplicaciones debido a que las



diferentes instituciones relacionadas con la salud trabajaban con mucho

esfuerzo, pero de manera independiente y limitadas económicamente,

tales como los hospitales de las compañías bananeras, los hospitales de

las Juntas de Protección Social disgregadas por el país y dispensarios y

clínicas del Ministerio de Salubridad Pública.

Además, no existía una política clara que contemplara y articulara la

prevención, la curación y la rehabilitación en forma integral, aparte de que

también muchos de nuestros habitantes no gozaban de ningún tipo de

protección. La verdad es que, al modificarse el artículo 177 de nuestra

Constitución, también se estaba dando cabida a las buenas intenciones

señaladas por diferentes ciudadanos interesados, así como a criterios de

políticos de varias fracciones que pretendían mejorar el estado de la

cuestión, teniendo como eje de sustentación del cambio la estructura de

la Caja Costarricense de Seguro Social.

A principios de la década de 1970 llegaría el tiempo de grandes

acontecimientos en función de poner en práctica lo estipulado y

plantearse una nueva revisión del sistema de salud. Como resultado de

estos análisis, sería el advenimiento del “Primer Plan Nacional de Salud

1971-1974”, que luego se extendería por varios años más; Plan que va a

dar las bases para la articulación del Sector Salud y que conllevaría a la

universalización efectiva del Seguro Social.

Para hacer realidad este proceso, primeramente se emite la Ley 4750 de

1971 que introduce una reforma a la Ley Constitutiva de la Caja

Costarricense de Seguro Social, y regula la universalización por etapas.

Una de estas etapas se refiere a la extensión vertical que tuvo por objeto

extender el Régimen de Enfermedad y Maternidad a la gran mayoría de

trabajadores, además de que se fija la ruptura de los topes salariales. Una

etapa subsiguiente es la de extensión horizontal para dar cobertura de

servicios a todas las áreas del territorio nacional.

En realidad, el fin pretendido era proteger bajo el Régimen de

Enfermedad y Maternidad a toda la población económicamente activa y

sus dependientes, incluyendo a los trabajadores independientes,

asegurados por el Estado e indigentes y coadyuvar en la atención de

otros riesgos básicos.

Una segunda regulación de amplio impacto se daría en septiembre de

1973, mediante la Ley 5349, que autoriza el traspaso a la Caja

Costarricense de Seguro Social de los establecimientos médicos-

asistenciales dependientes de otras instituciones, tales como de las

Juntas de Protección Social y Compañías Bananeras. Con esto se



ampliaban los recursos materiales y humanos a favor de la Caja, así como

también quedaba unificado el sistema para beneficio de los habitantes del

país; situación que se complementa con la emisión de las siguientes

normativas:

- Ley 5395 de octubre de 1973, denominada Ley General de Salud, y que

declara la salud como un bien de interés público bajo la tutela del Estado.

- Ley 5412 de noviembre de 1973, en donde se establece la Ley Orgánica

del Ministerio de Salud.

- Ley 5662 de diciembre de 1974 de Asignaciones Familiares, en la que

se establece el Régimen No Contributivo de Pensiones por Monto Básico

administrado por la Caja Costarricense de Seguro Social. (Este Régimen

en los últimos meses ha sido reforzado con recursos provenientes de la

Ley de Protección al Trabajador y miles de adultos mayores en estado de

pobreza se han visto beneficiados con un mayor ingreso para sus

necesidades básicas).

La Caja Costarricense de Seguro Social realiza cuantiosas inversiones en

clínicas e infraestructura hospitalaria para cumplir con la universalización

a lo largo y ancho del país, además de que ejecuta complejas

transformaciones en las áreas técnicas, administrativas y de gestión en

general.

En resumen, indudablemente se puede concluir que la Universalización

del Seguro Social es de trascendencia excepcional para un país

centroamericano como Costa Rica, y que, en su momento, marcó el

derrotero institucional por seguir. Un ejemplo para el mundo de cómo

legislar para las grandes mayorías.

C- Período de ampliación y proyección

Esta etapa, aparte de seguir avanzando la universalización, se va a

distinguir por la cohesión de una política nacional de salud entre la Caja

Costarricense de Seguro Social y el Ministerio de Salud, situación que se

había iniciado activamente en los años setenta, pero que en la penúltima

década del siglo XX se va a estructurar debidamente como la base

funcional del Sector Salud; una serie de decretos y reformas le van a dar

cuerpo y proyección a esta política estatal, que será impulsada por la Caja

Costarricense de Seguro Social.

En relación con lo comentado, un primer Decreto Ejecutivo, el No 13989

del mes noviembre 1981, crea una Comisión Interinstitucional entre la

Caja y el Ministerio en función de articular más ampliamente los objetivos

y propósitos entre ambos entes. Esta articulación se profundiza con el No



14313 de 1983, por el cual también van a coadyuvar dentro del Sector

Salud el Ministerio de Planificación, el Ministerio de la Presidencia, el

Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados, el Instituto

Nacional de Seguros y la Universidad de Costa Rica. Propiamente entre la

Caja Costarricense de Seguro Social y el Ministerio de Salud van a

quedar establecidos asuntos de especial relieve como los siguientes:

- Atención médica a toda la población.

- Mantenimiento y mejora de los índices de morbimortalidad.

- Delimitación de zonas geográficas regionales en salud.

- Establecimiento de responsabilidades de acuerdo con la promoción, la

prevención, la curación y la rehabilitación de la salud.

- Delimitación de los diferentes niveles de atención de acuerdo con

especialidades y grados de complejidad.

- Participación comunitaria.

- Prestación de servicios integrales.

- Sostenibilidad financiera de los Regímenes.

Un ejemplo de la debida integración del Sector Salud, y principalmente la

integración entre el Ministerio de Salud y la Caja Costarricense de Seguro

Social, es la distribución de los niveles de atención, y siendo la

característica principal la definición de Rectoría a cargo del Ministerio de

Salud, y la configuración de distintos niveles de atención por parte de la

Caja Costarricense de Seguro Social: un primer nivel con énfasis en la

atención primaria (infraestructuras básicas y EBAIS), un segundo nivel

conformado por clínicas y clínicas con algunas especialidades, luego los

hospitales periféricos y regionales y lo correspondiente los hospitales

nacionales.

Es de resaltar, a su vez, el hecho de que ya en estos años ochenta la

Caja se plantea la necesidad de introducir nuevos modelos con una

atención más personalizada, eficiente y humanizada. Por tanto, es bajo

esa ponderación que emergen modelos como el de capitación, el

cooperativo y el comunitario, y sin omitir al del médico de empresa y de

medicina mixta. El Modelo de Medicina Comunitaria se orienta al individuo

de manera biosicosocial y dentro de un entorno familiar, por lo que para

su atención es fundamental el abordaje permanente del equipo de salud,

la continuidad y el seguimiento. El Modelo de Capitación comprende un

sistema de incentivos al equipo de salud con base en el nivel de

responsabilidades y número de pacientes involucrados en relación con la

calidad que se brinda, además de que la comunidad cumple un rol

importante en la solución de los problemas de salud y referentes a los

aspectos que repercuten con la promoción, la prevención y la detección.

El Modelo Cooperativo Autogestionario es un servicio administrado por

cooperativas en salud. Estas agrupaciones son unidades productoras de



bienes y servicios, y en las que todos los trabajadores son asociados que

deben de trabajar para la entidad. Los ingresos económicos los reciben

con base en el número de población adscrita.

Para la Caja Costarricense de Seguro Social ha sido fundamental el poder

adaptarse a las diversas circunstancias y requerimientos que la sociedad

y la cultura cambiante exige, siempre con el propósito de brindar bienestar

a los habitantes del país. Es por eso que para el último decenio del siglo

XX la institución aseguradora va a hacer énfasis en tres corrientes

renovadoras: las Juntas de Salud, los Planes Anuales Operativos y los

Compromisos de Gestión.

Los Compromisos de Gestión han sido una propuesta concreta cuyo

objetivo es seguir manteniendo índices satisfactorios en salud, con los

indicadores de eficiencia y productividad para garantizar una mejor

utilización y aprovechamiento de los recursos. Con el instrumento de

Compromiso de Gestión lo que se pretende es mejorar la equidad en la

distribución de los recursos entre las regiones de salud, los hospitales y

demás dependencias asistenciales, así como la introducción de

elementos gerenciales en el servicio para una mayor calidad en la

prestación que requiere el ciudadano.

Los Compromisos de Gestión se conforman en dos partes: por un lado,

las autoridades superiores del nivel central de la Caja fungen en calidad

de financiador-comprador; y por el otro, los hospitales y centros

asistenciales fungen en calidad de proveedores. Así, de esta forma, al

financiador-comprador le compete otorgar los recursos convenientes, la

definición de los servicios a comprar, la planificación y los instrumentos de

control de objetivos. Al ente proveedor le compete las actividades por

realizar, verificar los niveles de calidad y brindar los servicios con la mayor

eficacia y eficiencia con los recursos dispuestos. Es así como en el mes

de diciembre del año 1996 van a quedar establecidos los primeros

Compromisos de Gestión, dando así un gran paso a un cambio en la

cultura organizacional y a la rendición de cuentas por el manejo de fondos

públicos.

Los Planes Anuales Operativos van a tomar auge a partir de los

emergentes preceptos estratégicos institucionales, ya que en ellos se

definen y plasman en forma más coherente los objetivos y las metas en

relación con las actividades y los recursos humanos, materiales y

financieros que se dispongan. Significan una herramienta importante en

concordancia con las corrientes modernizadoras. El interés por formular

estos planes estriba en que contribuyen con la operativización de las

decisiones estratégicas y racionalizan las mismas decisiones en función



de obtener los resultados deseados. Al seno del los centros asistenciales

lo más sobresaliente de estos planes es que todas las unidades y

servicios se tienen que involucrar coordinada y armónicamente en cada

área de trabajo, para que en su conjunto tener un norte claro de las metas

y compromisos por cumplir como equipo de trabajo. Por tanto, los planes

se convierten en un valioso instrumento que sistematiza y ajusta el

conjunto de acciones a desarrollar y los resultados esperados durante un

período determinado, así como ordenar las actividades al asegurar su

consistencia, viabilidad y responsabilidad.

Las Juntas de Salud se crean conforme la ley # 7852 de 1998

denominada “De Desconcentración de los Hospitales y Clínicas de la

Caja”. Son entes auxiliares de los centros asistenciales con el propósito

de participar en la mejora de la prestación de sus servicios y en la mejora

del desempeño en general. Las Juntas de Salud representan la

participación de la sociedad civil en el sistema de salud, por lo que su

contribución en la identificación de problemas, necesidades y propuestas

llena una necesidad democrática y cívico-social. En conclusión, las Juntas

de Salud tienen el objetivo de contribuir en el fomento y la mejoría de la

atención integral en salud que requieren los habitantes de la República.

Dentro de las acciones fundamentales desarrolladas por la Caja

Costarricense de Seguro Social, no cabe la menor duda que uno de sus

bastiones para beneficio de la ciudadanía ha sido el Régimen de

Invalidez, Vejez y Muerte. Este beneficio, que se inicia en 1947, fue

evolucionando más lentamente que el de Salud, a pesar de que poco a

poco se fueron incluyendo diversos grupos de trabajadores. Después del

extraordinario proceso de universalización de la década de 1970, también

para los años siguientes se plantea la necesidad de ampliar la cobertura,

la revisión de las inversiones, los aspectos financieros y profundizar en las

medidas de inspección, inclusive, hasta crearse la Gerencia de

Pensiones; aspecto este último concordante con la política de adaptación

y cambios sustanciales impulsados al seno de la misma Institución para

los años noventa del siglo XX y los primeros del XXI.

La realidad es que se le han introducido al sistema importantes

modificaciones con el objetivo de garantizar su sostenibilidad. Esto

tomando como punto de partida el equilibrio financiero, el perfil

demográfico y las condiciones socioeconómicas del país, y sin omitir el

advenimiento de la Ley de Protección al Trabajador y sus alcances del

año 2000.



D- Período del nuevo siglo

Al despuntar el siglo XXI, y durante el transcurrir de sus primeros años,

las autoridades rectoras se abocan a perfilar a la Caja Costarricense de

Seguro Social bajo una perspectiva modernizadora, estratégica,

corporativa y gerencial.

Específicamente en el plano corporativo, y basada en la política de

desconcentración, la Institución ahora será definida como una

organización con líneas de servicios y áreas funcionales

desconcentradas. En este sentido, la gestión estará basada en una

estructura con dos sustentos: por un lado, el ámbito que enmarcan las

políticas y los objetivos, y por el otro, las instancias resolutivas que

responden a los requerimientos de esas líneas en materia de salud,

pensiones y beneficios sociales. También se adentra en aprovechar las

herramientas de la alta gerencia para el correcto funcionamiento del

engranaje institucional y la competitividad.

Así, de esta forma, la Caja Costarricense de Seguro Social se involucrará

decididamente en aspectos como la eficiencia, la calidad del servicio, la

educación en salud, el enfoque biosicosocial de la atención, el equilibrio

financiero de los regímenes, la participación ciudadana, el fomento de

políticas para estilos de vida saludables, la capacitación y la docencia, la

salud ocupacional, la calidez, el sentido humanístico en la relación entre

los trabajadores y los usuarios, la mejoría y construcción de clínicas y

hospitales y la atención integral, entre muchos otros.

Como componente de su cultura organizacional, cabe mencionar su

misión, su visión y los valores que la sustentan:

MISIÓN: proporcionar servicios de salud en forma integral, al individuo, la

familia y la comunidad, así como el otorgamiento de protección económica

y de pensiones.

VISIÓN: ser la Institución líder del país en la prestación de servicios

integrales en salud y sociales para los habitantes de Costa Rica.

VALORES: Tal como la Patria tiene sus emblemas nacionales, también la

Caja tiene especiales distingos: su logo, su himno y su bandera, aparte de

que sus funcionarios deberán ostentar actitudes y aptitudes basadas en el

respeto, la responsabilidad, la honestidad, la integridad, la lealtad, el

compromiso, la transparencia y defender los principios mismos de la

Seguridad Social: la equidad, la igualdad, la universalidad, la

obligatoriedad y la unidad.

En los inicios del segundo quinquenio de esa primera década se delinea

un ambicioso programa de planificación estratégica con el propósito de



encauzar los esfuerzos institucionales hasta los primeros 25 años del siglo

XXI. Este plan está pensando en las modificaciones económicas,

demográficas, sociales y epidemiológicas que tendrá Costa Rica a

mediano y largo plazo, y el trascendental rol que deberá desempeñar la

Caja Costarricense de Seguro Social dentro del sistema de salud y de

protección social para los habitantes de la República. En este sentido, sus

fortalezas, más su capacidad de adaptarse al cambio, serán los

ingredientes de la Institución en relación con las nuevas demandas por

resolver, a partir de una proyección congruente con una política

estratégica para su desarrollo.

E. Un modelo social exitoso

La importancia de la seguridad social como elemento de estabilidad

política costarricense se evidencia en el índice de desarrollo humano, en

el que Costa Rica se ha caracterizado por sus buenos indicadores

sociales, que nos coloca según la lista del PNUD34 desde 1975, en tercer

lugar entre los países latinoamericanos y en la posición 22 de 77 países a

nivel mundial, con un

índice de 0,746

(siendo 1,000 el

mayor puntaje), datos

que contrastan con la

realidad del resto de

Centroamérica. Para

el 2006, Costa Rica

se clasifica dentro del

grupo de países con

alto desarrollo

humano, en la

posición 47, entre 177

países, con un índice

de 0,841. Estas datos

asumen mayor

relevancia en relación con el pacto seguido por nuestra sociedad respecto

de la seguridad social, si aceptamos que “el país tiene indicadores

sociales que son mejores que lo que su progreso económico podría

indicar. De hecho, según el mismo reporte del PNUD, para 2006 Costa

Rica se ubica con un índice de producción parecido al promedio mundial

(0,76 versus 0,75), pero con un índice de desarrollo humano muy por

encima del promedio (0,841 versus 0,74”. [Mesalles y Cespedes, 2008]).

34

El índice es un indicador compuesto que mide los avances promedio de un país en función de tres dimensiones: vivir una vida larga y saludable, disponer de educación y tener un nivel de vida digno. El gráfico fue tomado de El Financiero de 4 de noviembre de 2010.



De hecho, aun a pesar de la reciente crisis mundial los indicadores de

desarrollo humano siguieron siendo positivos, aunque se evidencia una

caída respecto de períodos anteriores, dado que Costa Rica en 2010

ocupó el noveno lugar en desarrollo humano de América Latina y el

Caribe, con un valor de 0,725, explicable en parte por la crisis que afronta

la CCSS no solo en lo financiero sino también en su organización,

cobertura y calidad de servicio. De esta manera, para el informe de 2010,

el Estado de la Nación evidenció que el país superó los índices históricos

de desigualdad. Durante 2009, los hogares más ricos experimentaron un

crecimiento real de 11,6% en sus ingresos, mientras los más pobres

vivieron un decrecimiento en sus ingresos de 6,9%. Los datos anteriores

son alarmantes y expresan la necesidad de fortalecer la política social

costarricense y especialmente la relacionada con la seguridad social a

nivel de salud y sostenibilidad del sistema de pensiones.

De hecho, el crecimiento de la economía en el caso costarricense tan solo

explica el 26% de la reducción de la pobreza [Mesalles y Céspedes,

2008], siendo el otro 74% explicable por la política social del Estado,

jugando un roll fundamental la seguridad social a lo largo de más de 70

años.

Sin lugar a dudas, el pacto nacional suscrito en la década de los años

cuarenta con la seguridad social constituye un elemento fundamental en

la consolidación política, cultural y democracia social costarricense. Sin su

existencia nuestra realidad actual sería muy diferente y no hubiéramos

logrado diferenciarnos del resto de los países que componen la región a

la que pertenecemos, en los peores momentos del conflicto social y

político que vivió Centroamérica. 35

35 Bibliografía citada: BLANCO, ALFREDO. LOS MEDICOS EN COSTA RICA Y SU INFLUENCIAEN EL

DESARROLLO SOCIAL Y ECONOMICO. EDITORIAL MUNDO GRAFICO, 1997. BULOW, TULIO: APUNTES PARA

LA HISTORIA DE LA MEDICINA EN COSTA RICA. REVISTAS DE ARCHIVO NACIONAL # 9 Y 10. CABEZAS, EDGAR: LA MEDICINA EN COSTA RICA. EDITORIAL EDNASSS, 1990. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO

SOCIAL: 40 ANIVERSARIO, 1983. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL: HACIA UNA CAJA

COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL RENOVADA PARA EL 2025. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL. CENDEISSS: TEORIA Y PRACTICA DE LA SEGURIDIDAD SOCIAL, 1993. CAJA COSTARRICENSE DE

SEGURO SOCIAL: MEDIO SIGLO CONSTRUYENDO LA SALUD DE UN PUEBLO, 1991. CAJA COSTARRICENSE

DE SEGURO SOCIAL: PLAN ESTRATEGICO COORPORATIVO, 2000. CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL: PLAN ESTRATEGICO INSTITUCIONAL 1991-1994. CERDAS, RODOLFO: LA FORMACION DEL ESTADO

EN COSTA RICA. EDITORIAL UNIVERSIDAD DE COSTA RICA, 1978. COSTA RICA, MINISTERIO DE SALUD:

MEMORIA CINCUENTENARIO, 1977. 41 CRUZ, YOLANDA: LA JUNTA DE CARIDAD DE SAN JOSE. UNIVERSIDAD NACIONAL, 1981. GARCIA, JUAN: LA MEDICIMA ESTATAL EN AMERICA LATINA. EDITORIAL

I.C.A.P., 1989. GONZALEZ, CARLOS: VIDA Y OBRA DEL DR. GUMERSINDO VELASQUEZ. EDITORIAL EDNASSS, 1992. GONZALEZ, CARLOS: COLECCION DE PERIODICOS Y OTROSDOCUMENTOS RELATIVOS A LA

HISTORIA DE LA SALUD PÚBLICA COSTARRICENSE. HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS. GONZALEZ, CARLOS:

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS, 150 AÑOS DE HISTORIA. EDITORIAL EDNASSS, 1995. GONZALEZ, PAULINO: TRAYECTORIA DE LA EDUCACION SUPERIOR EN COSTA RICA. UNIVERSIDAD DE COSTA RICA, 1974. JIMENEZ,

ELIAS: LA SEGURIDAD SOCIAL EN COSTA RICA. EDITORIAL EDNASSS, 1994.LACHNER, VICENTE: REVISTA

DE COSTA RICA EN EL SIGLO XIX. IMPRENTA NACIONAL, 1902. MALAVASSI, GUILLERMO: LOS PRINCIPIOS CRISTIANOS DE LA JUSTICIA SOCIAL Y LA REALIDAD HISTORICA DE COSTA RICA. EDITORIAL LEHMANN,

1977. MELENDEZ, CARLOS: HISTORIA DE COSTA RICA. EDITORIAL EUNED,1999. MIRANDA, GUIDO: LA

SEGURIDAD SOCIAL Y EL DESARROLLO DE COSTA RICA. EDITORIAL EDNASSS, 1988. MOHS, EDGAR: LA SALUD EN COSTA RICA. EDITORIAL EUNED, 1983. 42 ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD: 100

AÑOS DE SALUD EN COSTA RICA, 2003. ORTIZ, BIENVENIDO: DECRETOS, LEYES Y CIRCULARES REFERENTES

A MEDICINA E HIGIENE. IMPRENTA NACIONAL, 1921. PEREZ, HECTOR: BREVE HISTORIA DE COSTA RICA.



Capítulo IV

El diagnóstico sobre la crisis de la CCSS

En apego a la metodología aprobada por la Comisión, esta inicia sus

funciones de investigación con una etapa de diagnóstico de la crisis. Para

ello, se procedió a solicitar variada e importante información que consta

en el expediente legislativo.

Desde que inició el trabajo de la Comisión, se contó con la presencia de

una asesora externa de la Contraloría General de la República, quien

brindó una colaboración invaluable en todo el trabajo, la Licda. Guiselle

Segnini Hurtado, gerente de Área de Fiscalización de Servicios Sociales.

Procedemos a incluir los principales aspectos planteados en las

comparecencias, así como la información aportada en esta etapa.

1. Contraloría General de la República

En las sesiones número 2, celebrada el 31 de agosto de 2011, y la 3, de 7

de setiembre de 2011, se recibe en audiencia a la señora Rocío Aguilar

Montoya, contralora, y a la señora Marta Eugenia Acosta Zúñiga,

subcontralora.

En su comparecencia, la contralora manifiesta una serie de importantes

afirmaciones, entre estas:

Para el desempeño del área del seguro de salud, la Caja está

organizada en tres niveles de atención. Un primer nivel de

atención, que es de salud tipo uno y los ebais; el segundo, los

hospitales regionales, y el tercero, los nacionales especializados.

Tiene una organización de puestos de visita periódica: novecientos

cincuenta ebais, ciento cuatro áreas de salud, treinta y dos

hospitales nacionales y ocho regiones con los tres niveles de

atención.

FONDO CULTURA ECONOMICA, 1997. ROSENBERG, MARK: LAS LUCHAS POR EL SEGURO SOCIAL EN COSTA RICA. EDITORIAL COSTA RICA, 1983. SALAZAR, JORGE: LA LEGISLACION SOCIAL EN COSTA RICA.

INEDITO,1983. SALAZAR, JORGE: ESTADO LIBERAL Y LUCHAS SOCIALES EN COSTARICA. UNIVERSIDAD DE

COSTA RICA. REVISTA DE CIENCIAS SOCIALES, 1987. UNIVERSIDAD NACIONAL Y UNIVERSIDAD ESTATAL A DISTANCIA: ENCICLOPEDIA NUESTRA HISTORIA PATRIA. EDITORIAL EUNED, 1997.

VALVERDE, JORGE: LAS PENSIONES Y OTROS BENEFICIOS EN LA SEGURIDAD SOCIAL COSTARRICENSE.

EDITORIAL EDNASSS, 1994. VEGA, JOSE LUIS: LA FORMACION DEL ESTADO NACIONAL EN COSTA RICA. I.C.A.P., 1981.



En la parte de enfermedad y maternidad, hay unas cuotas

definidas: una contribución del trabajador, cinco y medio; patrono,

nueve veinticinco y el Estado. En la parte de invalidez, vejez y

muerte igual están fijados los porcentajes. Es decir, es una base

contributiva del ciudadano, de la persona y un aporte del Estado.

Para los trabajadores independientes es una escala aprobada por

la Junta Directiva y el diferencial entre esa escala, y lo que aporta

el asegurado debe aportarlo el Estado. Además, aporta como en el

resto de los casos 1,25% sobre esa masa cotizante. Los

asegurados en condición de pobreza son el otro grupo donde se

hace un cálculo de carácter actuarial. Vemos que el nivel de

trabajadores del sector privado representa aproximadamente el

51% de la masa salarial, el resto estaría compuesto por el sector

público, cuenta propia y otros convenios. Ese conjunto de

trabajadores que componen el 51% tiene más o menos una masa

salarial, que es la que compone todo el pastel de la Caja, muy

similar al 50%. En el caso del sector público respecto a los

trabajadores es menos del 20%, la masa salarial casi es el doble y

de contribución es casi igual que el sector privado. Esto le da a uno

una primera sensación de lo que uno llamaría subfacturación,

evasión o algún otro concepto, los cuales serán importantes de

estudiar.

Por cuenta propia es un porcentaje importante que representa casi

lo mismo que los trabajadores del sector público. La masa salarial

es poco significativa y su contribución realmente es un porcentaje

muy bajo. Esto sí genera un verdadero problema. Es interesante

cuando vemos el crecimiento en el tiempo, los trabajadores por

cuenta propia han venido creciendo de manera significativa durante

estos años. ¿Qué puede estar sucediendo? Los problemas

macroeconómicos, de empleo, pero también puede estar

sucediendo que hay un cierto nivel de atracción para pasarme a un

sistema de recibo, los beneficios completos con tarifas muchísimo

menores. Esto, creo que es uno de los ejes de atención importante.

Reconocer que si bien el problema financiero de liquidez que

atraviesa la Caja y que ha puesto en evidencia informes como los

de la OPS, es medular. La situación de la Caja Costarricense de

Seguro Social trasciende ese problema.

En estas conclusiones, y creo que es lo que vamos a percibir a lo

largo de la presentación, estamos frente a dos negocios en crisis,

tanto en el campo de la salud como en el de las pensiones.



En la parte de gestión hay temas importantes que tocar, pero uno

de ellos, que me parece de grandísima relevancia, es el plan

tecnológico de la institución. Es un plan realmente orientado al

servicio de la salud. No estamos hablando de los sistemas

informáticos para dar soporte a los temas operativos, sino

fundamentalmente de un expediente electrónico como columna

vertebral de todo el sistema de información del paciente, de los

servicios, de los insumos, del costeo y de los resultados.

La clara definición y puesta en operación del esquema de

desconcentración, por supuesto, es básico el esquema de atención

del primer nivel como el esquema en donde, de una forma menos

onerosa, no solo se puede lograr un mejor impacto, sino reducir las

complejidades en el segundo nivel. En cuanto al modelo de

desconcentración que paso a retomar, porque en varias de las

filminas siguientes voy a considerarlo, ese modelo de

desconcentración que se previó en la Ley N.º 7852, partía de que

los hospitales, las clínicas y áreas de atención iban a ser los

prestadores de los servicios, cuando una Caja centralizada en su

función rectora, para ponerle un nombre, iba a tener la personería

jurídica instrumental, actuando por medio de un director, con una

serie de compromisos de gestión, que eran los que se iban a

comprometer con el nivel central y eso le otorgaba presupuesto

para contratar los recursos. Además, iban a ser un fuerte apoyo a

las juntas de Salud. Ese modelo es uno de los temas pendientes.

Aquí hay un tema importante de señalar, con la promulgación de la

Ley de Administración Financiera y Presupuestos Públicos, en el

2001, la Caja queda fuera de la aplicación de algo que sí tuvo en el

pasado, que era en materia de empleo y salarios, de alguna forma

estaba cobijada por la Ley de Administración Financiera, vieja, y

así estaba contemplado en la ley constitutiva. Es con la

promulgación de la LAP que eso se separa y la Caja queda fuera

de la LAP.

Un papel muy relevante, que ha quedado de lado, es el papel de

las juntas de salud como garante no solo de la calidad de la

atención, sino de la administración financiera, la promoción y la

participación ciudadana.

En un tema que yo denominaría de forma general, el Gobierno

corporativo. Es imprescindible esa clara definición del papel de

rectoría del MINSA, la conformación de la Junta Directiva, ya no



solo en cuanto a números, sino la calidad de los directores, dada la

complejidad y diversidad de los negocios.

Es importante tener en consideración que si bien la Caja

Costarricense de Seguro Social es uno de los determinantes

importantes de salud, de un estudio que ha elaborado la

Universidad de Costa Rica, esa atención representa o impacta en

un ciento por ciento la salud en un 32%. Hay un conjunto

determinante adicional que tiene que ver con la nutrición, con el

agua potable, con los niveles de atención, con la distribución del

ingreso, con vivienda.

Hoy día la Caja Costarricense de Seguro Social representa en

términos de la economía un 10.5% del producto interno bruto, y lo

que es el sistema de enfermedad en 6.5%.

En cuanto a la situación financiera y de gestión, esto me ubica para

empezar en qué ha sucedido con el presupuesto de ingresos en los

tres regímenes. Ha sido un presupuesto que en el 2006 al 2010,

por ejemplo, en enfermedad, prácticamente, se duplica. Crece en

un ciento por ciento el crecimiento de los ingresos. El seguro de

enfermedad es el que proporciona la mayor parte de todos los

recursos, lo cual es un 65%, aproximadamente; el 30% IVM, y 5%

el no contributivo de pensiones. En total, no solo en salud, sino el

presupuesto total en ese período creció un 79%. En el caso de

egresos, igualmente, vemos un presupuesto creciendo.

La primera tenía que ver precisamente con la rectoría del MINSA.

Lo segundo era la atención integral de los niveles uno y dos. El

tercero fue un modelo de desconcentración de la estructura de la

Caja Costarricense de Seguro Social, de gestión y de asignación

de recursos, la mejora en la recaudación, el apoyo decidido en los

sistemas de información y tecnología y de nuevo, la tecnología

como un elemento transversal en toda la institución, incluyendo no

solo el expediente electrónico, sino el de telemedicina y otros

aspectos. Temas muy importantes vinculados con la infraestructura

y quizás en algunas ocasiones con algunos centros de salud

rezagados. Un sistema de compras que iba a estar ajustado a ese

modelo y apoyado en el modelo tecnológico. Un fondo nacional de

formación y el Inciensa como un centro de control de la calidad y

vigilancia de la salud. ¿Qué pasó con los productos? ¿Cuáles

fueron los productos que se diseñaron para atender todas esas

áreas? Uno, financiamientos más o menos por el orden de

doscientos cuarenta millones de dólares. Se llevó adelante y se



diseñó y ahora lo vamos a ver en una ley, parte de este proceso de

desconcentración, donde los hospitales y las clínicas iban a ser,

por así decirlo, los prestadores de servicios. Además, la creación o

el desarrollo de las juntas de salud, con una autonomía para

mejorar la gestión.

¿Por qué me refiero a las juntas de salud en forma insistente?

Porque, precisamente, estaban diseñadas para acompañar en ese

proceso de desconcentración a los diferentes hospitales y clínicas,

para impactar no solo la atención de la salud, sino el desempeño

financiero y la promoción de la participación ciudadana.

En el año 2010 en particular, la recaudación versus presupuesto se

reduce en unos veintitrés mil millones de colones. Ahí es donde se

empiezan a ver mayores efectos de la crisis a finales del 2008. (…)

Ese diferencial entre ingresos y egresos se empieza a tener como

una onda expansiva en utilización del superávit libre, en la

disminución de la inversión, en posposición de pagos. Igual,

sistemas y tecnologías de información no se están desarrollando

como se espera.

Para el año 2010 y el presupuesto del 2011 el superávit libre se

reduce de sesenta y tres mil millones a dos mil setecientos

millones. Esta es la reducción en el capital de trabajo que enfrenta

la institución, la cual la lleva a la disminución de la inversión y el

mantenimiento, por lo cual nos pone de nuevo en el problema de

una institución que necesita de esa infraestructura para atender

adecuadamente los servicios. Posposición de pagos es otro de los

temas a los cuales ha recurrido la Caja y lo que ha sucedido en los

años anteriores, en el 2010, es dejar las facturas pendientes sin

registro, para cubrir en el siguiente año. (…) En el año 2010, eso

rondó los 23 mil millones.

Las listas de espera y lo que ha sucedido en consulta externa, a

más de 90 días, a marzo de 2011, 441 mil pacientes. Algunos

hospitales empiezan a presentar saturación en la prestación de los

servicios, funcionamiento deficitario de la red, insuficiencia en el

reforzamiento de ese primer nivel y un inadecuado sistema de

referencia y contrarreferencia. En la parte de consulta externa

igualmente se ven una serie de problemáticas, algunas de estas en

su mayoría se anotan aquí, porque han sido producto de informes

de la misma Contraloría. En cuanto a la situación hospitalaria,

empiezan a darse recortes en los presupuestos para el año 2011,

queda entonces desvinculada la planificación con las necesidades



de presupuesto, o bien, los recursos no se giran de manera

oportuna. Un tema importantísimo que tiene que ver con el

reemplazo de equipos en los diferentes hospitales, que más o

menos requieren diez mil millones de colones; cada uno queda

pendiente.

Las cuentas por cobrar totales suman a diciembre ochocientos

treinta y cuatro mil millones de colones. De eso, el 35% son

cuentas de largo plazo, que no deberían existir, porque son

básicamente las cuentas de los clientes de la institución y superan

el noventa por ciento del Estado. De los quinientos treinta y nueve

mil millones, hay a menos de treinta días, apenas el 37%. Hay una

morosidad que supera los ciento cinco mil millones de colones.

Pese a lo anterior la reserva de incobrables se mantuvo en ciento

veintisiete mil millones, no siendo hasta el 2010 que se eleva

cincuenta mil millones. Es decir, en estos años, pese a la

morosidad, no se generó una buena reserva.

¿Qué pasa con estos ciento cinco mil millones de morosidad pura y

plena? Lo primero es que un 78% corresponde a patronos

inactivos. De esos patronos inactivos, el 60% de las deudas son de

plazos mayores a cinco años. Esta acumula la morosidad de varios

años, si vemos la morosidad como un porcentaje de los nuevos

ingresos han venido decreciendo, pero también es cierto que ciento

cinco mil millones se encuentran en la realidad como incobrables,

junto con veintidós mil expedientes de cobro judicial, con una

bajísima actividad. El mayor moroso de la Caja es el propio Estado:

cuatrocientos veintiún mil millones de colones, de los cuales en

libros vimos los doscientos y resto de millones de largo plazo. Ahí

hay cuotas, propiamente de cuotas, que es la parte más pequeña,

pero del Ministerio de Salud, que es de traspaso de los hospitales,

ciento ochenta y dos mil millones de colones. Fodesaf es parte del

otro componente. No es posible hablar de eficiencia cuando hay

cuentas de largo plazo, con el propio Estado, por más de

doscientos mil millones de colones y otro tanto de deuda no

documentada. La Caja tiene una cartera en mal estado: ciento

cinco mil millones, lo cual resulta incobrable en la realidad. Es la

misma Caja la que puede decir con qué instrumental adicional se

necesita contar, para que se puedan reducir hacia delante esos

niveles de morosidad.

Un aspecto importante de la problemática es la ausencia de la

planificación en la institución y aquí no solo se trata de tener la

capacidad de prever en el más largo plazo, sino la urgencia de que



esa planificación se incorpore en los presupuestos anuales y en el

resto de los planes. De los informes de la Caja se toca el tema de

la planificación y el tema de la estructura organizativa, que es el

problema de la desconcentración, la duplicidad, la falta de claridad.

En la parte informática, igualmente encontramos desorden en la

parte de los sistemas, que es uno de los elementos claves para no

solo cualquier negocio, sino en este en particular. La parte de

compras, una de las instituciones que en materia de contratación

sigue presentando debilidades importantes.

La Caja tiene dos regímenes de compra que hay que separar. Uno,

de específicamente de medicamentos e insumos médicos incluidos

en la lista general de la institución, y otro del resto de compras.

Además, tiene doscientos ochenta y nueve centros de compra, con

el consecuente efecto en la dispersión de costos y de

inconsistencias.

El país está viviendo los efectos de un cambio demográfico, que va

a tener repercusiones muy importantes en diferentes sectores.

(Memoria de la Contraloría General de la República de 2010).

Estamos enfrentando el envejecimiento de un sector de la

población y una baja fecundidad que tiene y va a tener impactos en

la economía, en la sociedad y en las finanzas públicas. A partir del

año 2022, el bono demográfico será negativo o antibono, y es que

la población en edad de trabajar empieza a aumentar en menor

ritmo que la de adultos mayores. El envejecimiento poblacional de

más de sesenta y cinco años tendrán un importante peso

proporcional con el consecuente impacto en salud, pensiones y en

otras.

La política salarial de la Caja es responsabilidad de la Junta

Directiva. La Contraloría General de la República sí llamó la

atención en las aprobaciones de presupuesto sobre el tema de la

expansión que en ese momento se estaba llevando adelante. Creo

que el tema de remuneraciones nos quedó claro que había tenido

un comportamiento creciente y lo que se hubiese esperado es que

ese crecimiento en plazas hubiera impactado en menor necesidad

de tiempo extraordinario. Esa es un poco la inconsistencia. El tema

no se corrige solo, con más plazas o más extras, sino que tiene

que ver con el sistema de gestión propio de la institución, donde

me parece que quien mejor tiene el conocimiento de cómo se

puede desarrollar eso de la propia Caja. Al 31 de diciembre de

2010, por lo menos en la unidad técnica de listas de espera, hay



pendientes procedimientos importantes, lo cual a uno

indirectamente le podría por lo menos contestar, que el incremento

de plazas no logró satisfacer lo que había pendiente en las listas

de espera, y que había sido parte de los argumentos de la

aprobación de ese incremento de las plazas.

El análisis de liquidez, al que se refiere la OPS es un análisis a

partir de estados financieros. En el caso de la fiscalización superior

que lleva adelante la Contraloría, se han llevado con la Auditoría

Interna diferentes campos de acción. La mayor parte de los

campos en los cuales hemos hecho la fiscalización obedecen a los

pilares en los que se basó la reforma de la Caja, que tenía que ver

con los sistemas de compra, con los sistemas tecnológicos, con los

procesos de desconcentración, con la planificación, con la

infraestructura; incluso, este último con cambio demográfico. Esa

es una primera aclaración, la mayor parte de la parte financiera de

estados financieros, como tales, de razones financieras, la lleva

adelante la propia Auditoría.

La Junta Directiva, que es la que tiene que aprobar los estados

financieros. La Contraloría en los informes de presupuesto y en los

informes de evolución presupuestaria, ha venido desarrollando

sistemas, entre estos de evolución, sistemas de alerta.

El análisis de la Contraloría está fundamentalmente basado en un

presupuesto que lleva adelante la propia institución y que somete a

conocimiento de la Contraloría, la que finalmente aprueba el

presupuesto o puede improbar parcialmente algunas de esas

partidas. En particular las señales de alerta más significativas las

dio la Contraloría en el informe de evolución de hace un año, y en

el informe de evolución de 2009 también había llamado la atención

sobre el particular.

En cuanto a los procesos de seguimiento, en contratación

administrativa, la Contraloría emitió dos informes: uno del 2008 y

otro del 2010. Hay catorce disposiciones, once cumplidas y tres en

proceso. En la parte de planificación, hay un informe, con ocho

disposiciones, ninguna de esas cumplidas, porque están dentro del

plazo. Este es un informe que se emitió en el año 2010, que incluso

la propia institución apeló en su momento; sin embargo, en todos

sus extremos fue confirmado el informe. En infraestructura, dos

informes: veinticuatro disposiciones totales, hay tres en proceso, el

resto cumplidas. En la parte de consulta externa, cáncer y sistemas

de información, que están agrupados de esa forma también hay



algunas disposiciones en proceso. El informe que más

disposiciones en proceso tiene en este momento es el informe

emitido en el 2011, en la parte de cáncer y consulta externa, esos

son los dos informes, son los que más disposiciones tienen

pendientes.

La práctica de las autoridades de trasladar recursos del Fondo de

Pensiones al de Salud, para corregir problemas de liquidez. Ese es

un tema realmente muy serio, y es muy serio. En estos temas lo

que debería existir es una regulación muy estricta que la

adquisición de títulos que hace IVM, siempre que se haga bajo

condiciones de mercado, porque si IVM tiene en determinado

momento cien colones para ir adquirir un título en el mercado y se

lo compra a su hermano, ahí se pueden estar generando precios

de transferencia que sí pueden llegar a ser y comprometer el tema

de sostenibilidad de las pensiones.

2. Informe de la especialista Juliana Martínez Franzoni

En la sesión número 4, celebrada el 14 de setiembre de 2012, se recibe

en audiencia a la señora Juliana Martínez Franzoni, especialista en

seguridad social. En su comparecencia, aporta aspectos relevantes para

el diagnóstico, entre estos:

Cuando hablamos del seguro de enfermedad y maternidad,

estamos hablando de un régimen de reparto. Es un régimen con

características muy distintas a las que tiene el Régimen de

Invalidez, Vejez y Muerte, que forma parte de la misma Caja

Costarricense de Seguro Social.

Tenemos en Costa Rica un régimen de enfermedad y maternidad,

que con aproximadamente el 6% del producto interno bruto,

básicamente, se puede comprometer a resolver todos los

problemas de salud que enfrenta la población. Esto es algo que

ningún país del mundo puede decir y creo que este punto de

partida debe ser lo primero con lo cual miramos los problemas y los

retos que enfrenta el seguro de enfermedad y maternidad.

A partir del proceso de reforma en los años noventa, se iba a tratar

que cada persona que viviera en Pavas, en Guácimo, en

Talamanca o en Limón tuviera acceso a una canasta de servicios

bien diferenciada en el primer nivel, en el segundo nivel y en el

tercer nivel. Hasta ese momento todo estaba bastante mezclado;



había hospitales que daban excelente atención del primer nivel,

había hospitales que no la daban, y junto con la transferencia de

servicios del Ministerio de Salud se quiso honrar el principio de

equidad, mediante un ordenamiento de esta canasta, en los tres

niveles. Íbamos a tener un sistema de determinación de

necesidades poblacionales por zona geográfica o región. Esta

determinación de necesidades poblacionales es lo que permite

pasar de la asignación histórica a la asignación prospectiva de

recursos y mediante una determinación de costos. Los

compromisos de gestión establecidos entre oficinas centrales y

distintos establecimientos son la herramienta que reflejaría ese

análisis de los problemas poblacionales y esa asignación de

recursos, en función de los problemas de la gente.

El problema de la reforma trunca es que se desconcentró, se hizo

el proceso de desconcentración; es decir, de traslado de la

personería jurídica de las oficinas centrales a lo que se llama

personería jurídica instrumental, en los establecimientos, sin nunca

implementar los sistemas de información, que los hemos

financiado, pero nunca se han puesto en marcha.

La asignación de recursos siguió reflejando las diferentes

posibilidades de acceso a las oficinas centrales y a quienes toman

decisiones, sobre todo, la asignación histórica tradicional más la

inflación.

Se dio un crecimiento muy grande de oficinas centrales. No les

estoy hablando del período 2006-2010, estoy hablando del período

que empieza a partir de la implementación de la reforma en 1995,

en adelante. La Caja estuvo en la Autoridad Presupuestaria hasta

entrados los años dos mil; por lo tanto, eso fijó techos de creación

de plazas, pero en términos generales la tendencia fue a un

crecimiento.

El Ministerio de Salud quedó con un papel bastante simbólico,

porque no es tan fácil ser rector de un ejecutor del 6% del producto

interno bruto, sin tener realmente incentivos y herramientas

concretas para hacerlo.

Lo que pasó es que como parte de la ausencia de los sistemas de

información de necesidades poblacionales de costos, de

asignación de recursos y, finalmente, cuando hablamos del sistema

de información de expediente único, hablamos del resultado final

en la población de todos esos procesos, en ausencia de esos



sistemas, realmente estos establecimientos se volvieron muy

vulnerables a los que venden.



Capítulo V

Urge alcanzar la estabilidad financiera

Para fundamentar el primer eje de este INFORME DE MAYORÍA, que se

menciona en la introducción y que se refiere específicamente a la

situación financiera de la CCSS, por su pertinencia, equilibrio y

oportunidad técnica, las diputadas y los diputados que suscribimos este

INFORME acogemos en su totalidad el texto SEGURO DE SALUD Y

RÉGIMEN DE INVALIDEZ, VEJEZ Y MUERTE DE LA CAJA

COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL. ANÁLISIS FINANCIERO

AÑOS DEL 2005 AL 2010 (hechos subsecuentes al 2011), elaborado por

la diputado Patricia Pérez Hegg y su equipo de asesores. Adicionalmente,

el conjunto de sus recomendaciones se incorporan dentro del capítulo

específico sobre esta materia

El análisis financiero en cualquier organización es de fundamental

importancia así como la calidad de la información que se utilice para

elaborarlo, la cual a su vez debe ser oportuna y confiable. De esa manera,

se obtiene un diagnóstico en el que se destacan las principales fortalezas

y debilidades, así es posible opinar sobre la gestión y sobre el logro o

cumplimiento de los objetivos que justifican la existencia de la

organización.

Los resultados que se obtienen del análisis financiero llegan a ser de

suma utilidad, siempre y cuando sean oportunos y sirvan para la toma de

decisiones por parte de los administradores y de la Junta Directiva de la

entidad.

En la misma línea, el análisis financiero brinda alertas sobre las

desviaciones no deseadas en los objetivos y metas de una organización;

por lo tanto, tiene que existir una clara comprensión de sus resultados,

que aunada al control estratégico va a permitir asegurarse de si una

entidad lleva el rumbo correcto o requiere ser reorientada.

El objetivo de este informe es presentar los resultados de un análisis

financiero realizado al seguro de salud y maternidad (SEM), administrado

por la Caja Costarricense de Seguro Social, durante los ejercicios

económicos concluidos al 31 de diciembre de 2005, 2006, 2007, 2008,

2009, 2010 y hechos subsecuentes al 2011, en el que se demuestre que

hubo decisiones por parte de sus administradores y de su órgano de

revisión y crítica determinativa que no estuvieron congruentes con el

control estratégico de la entidad, y que se violentó el principio de la

eficiencia en la administración de la seguridad social.



También, se presenta un informe financiero para el Régimen de Invalidez,

Vejez y Muerte (RIVM) que abarca los mismos períodos, cuyos estados

financieros fueron auditados por el Despacho Carvajal & Colegiados. Este

informe evidencia que a pesar del aumento de 0.5% en la cotización para

el RIVM en el año 2010, los ingresos apenas son suficientes para cubrir el

pago de las pensiones, con lo que se genera un riesgo de

descapitalización de la reserva técnica en el corto y mediano plazo,

consecuencia del aumento en los gastos y de la tendencia a la

disminución del ingreso.

Los riesgos sobre la sostenibilidad financiera y actuarial del RIVM han

sido informados oportunamente a la Junta Directiva de la CCSS, al

Comité de Vigilancia y a la ciudadanía en general por parte de la

Superintendencia de Pensiones (Supen), autoridad técnica que, a pesar

de no contar con amplias potestades de supervisión, ha actuado

proactivamente en aras del interés superior.

El RIVM es deficitario e insolvente en el largo plazo. Un resumen de los

principales hallazgos obtenidos por Supen se puede observar en los

informes a la Junta Directiva y al Comité de Vigilancia de la CCSS que se

publican en su página web.

Sin embargo, el comportamiento usual de los administradores de la CCSS

y de su Junta Directiva es retardar la toma de decisiones u omitirla,

situación que en el futuro puede ser tan grave o más que la situación

actual del seguro de salud. Por tal razón, el tema de responsabilidad en

aspectos de idoneidad y gobierno corporativo es investigado en el seno

legislativo.

Cabe destacar que la Gerencia de Pensiones, dependencia encargada de

la administración del RIVM, fue objeto de un proceso de intervención por

aproximadamente ocho meses en el año 2011. El informe de dicho

proceso hace mención al crecimiento desmedido en plazas, a la

implementación de planes de mejoramiento con escaso sustento técnico y

a la incongruencia entre los sistemas y registros, entre otros.

En la misma línea, desde hace un par de años, se comenta en los medios

de prensa y en todos los sectores de la sociedad costarricense la crisis

financiera de la Caja Costarricense de Seguro Social. Sobre el particular,

existen informes realizados por la Organización Panamericana de la Salud

(OPS), así como el “Informe del equipo de especialistas nacionales

nombrado para el análisis de la situación del seguro de salud de la CCSS.

Recomendaciones para restablecer la sostenibilidad financiera del seguro

de salud”.



De acuerdo con los resultados de los informes de los expertos de la OPS

y de los especialistas costarricenses, la CCSS tiene serias debilidades

financieras debido principalmente a que presenta un desequilibrio: los

ingresos no crecen lo suficiente para cubrir los gastos de operación, los

cuales tienen un mayor crecimiento; la situación se presenta

principalmente en el SEM; sin embargo, también se refleja en el RIVM.

A raíz de la crisis financiera de la CCSS, el Gobierno se vio obligado, en

el año 2011, a recurrir al endeudamiento interno con el objetivo de

adelantar el pago de la deuda del Estado con la seguridad social.

En este informe se presentan las limitaciones en el alcance y se divide en

dos partes. En la primera parte, se desarrolla el análisis financiero del

seguro de salud con mayor amplitud, debido a que se trata de un régimen

de la seguridad social que no recibe supervisión especializada; en la

segunda parte, se presenta un informe del RIVM, respecto del cual se han

elaborado distintos informes sobre su situación financiera y sostenibilidad

actuarial.

Limitaciones en el alcance

Los insumos utilizados para llevar a cabo el análisis financiero del seguro

de salud y enfermedad, y del Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte son

los estados financieros auditados de los ejercicios económicos concluidos

al 31 de diciembre de 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010 y 2011.

A pesar de que los estados financieros del SEM y del RIVM han sido

auditados; es decir, han sido revisados y analizados por parte de

contadores públicos independientes y sobre ellos se ha expresado una

opinión de su razonabilidad financiera, en este informe se presentan las

siguientes salvedades acerca de la calidad de la información financiera

que emplea la Caja Costarricense de Seguro Social:

Hay dudas en relación con la imagen fiel del balance de situación

financiera, debido a que existen activos que no están revelados en

los estados financieros, concretamente en las cuentas por cobrar al

Estado. En marzo de 2012, se dio a la luz pública la información

relacionada con el seguro de salud, en el sentido de que la CCSS

no consideró en los convenios de pago con el Ministerio de

Hacienda intereses por cobrar por un monto aproximado a los

¢97.000 mil millones de colones.

Se han dado transacciones entre el RIVM y el SEM, en las que los

precios de transferencia no han sido a mercado, como lo es el caso

del alquiler de los edificios propiedad del RIVM; por lo tanto, en los

estados financieros del SEM debería revelarse una cuenta por



pagar al RIVM, sobre una deuda que también se ha acumulado por

varios años.

Se presentan transacciones que se revelan únicamente en la

contabilidad del SEM; sin embargo, afectan la situación financiera

del RIVM, por ejemplo el caso de los arreglos de pago por

morosidad patronal.

En la contabilidad del RIVM, se han identificado saldos contrarios a

su naturaleza, situación que es un indicio de problemas de registro

contable.

Los contadores públicos independientes presentan una salvedad

en la opinión de razonabilidad de los estados financieros del SEM

al 31 de diciembre de 2011, al indicar que no se ha finiquitado un

convenio con el Ministerio de Hacienda con el objetivo de que se

reconozcan las cuentas por cobrar por ¢58.600,4 millones

relacionadas con el traslado de funcionarios del Ministerio de

Salud, cuyas planillas las paga la CCSS de conformidad con la Ley

N.º 7374.

Los aspectos antes mencionados se convierten en factores limitantes en

el análisis financiero, debido a que la calidad de la información que se

utilice en el estudio es de suma importancia.

A pesar de las limitaciones, el tema es de tanta relevancia y actualidad

que vale la pena presentar los resultados obtenidos en esta investigación,

pues, como se indicó en la introducción de este informe, ya se han

realizado estudios y diagnósticos sobre la crisis financiera de la CCSS por

parte de diferentes técnicos.

1. SEGURO DE SALUD Y MATERNIDAD (SEM)

1.1 Aspectos generales

En Costa Rica se trabaja con un enfoque de salud que se sustenta en los

principios de cobertura universal36 e integralidad de la atención. De igual

forma, debe existir la equidad en la prestación de los servicios, así como

la solidaridad en el financiamiento (tripartito), para que así se promueva

una mayor participación social. Por lo tanto, en materia de salud la CCSS

tiene la responsabilidad por mandato constitucional de cubrir a todos los

habitantes en el territorio nacional.

Los habitantes tienen el derecho a la salud y pueden presentarse a los

centros de atención públicos; para ello, es necesario inscribirse en alguna

de las modalidades de aseguramiento que se establecen en el

36

En 1961 se promulgó la Ley de Universalización de los Seguros Sociales.



Reglamento de Salud de la CCSS. Sin embargo, es posible utilizar los

servicios (independientemente de la condición de aseguramiento) en

especial aquellos de atención primaria, como las consultas de

emergencia, y los ciudadanos que no se encuentran asegurados (incluye

también inmigrantes). Una vez que se ha prestado el servicio se lleva a

cabo su cobro.

En Costa Rica, desde 1975, se estableció la protección para los

trabajadores no asalariados, y desde 1976 todos los pensionados del

RIVM y de los regímenes creados por leyes especiales deben cotizar al

SEM.

Desde 1984, se creó el “seguro por cuenta del Estado”, que es un tipo de

aseguramiento cuyo objetivo es la protección de las personas de muy

escasos recursos y que toma como base los núcleos familiares.

En los años ochenta, se creó el aseguramiento colectivo, con el objetivo

de proteger a los trabajadores independientes que no reciben salario y

que están principalmente afiliados a una organización social, modalidad

que la CCSS formaliza mediante convenios especiales.

La CCSS establece que “el seguro de salud tiene a su cargo la promoción

de la salud, prevención de la enfermedad y la atención de la prestación de

servicios médicos y hospitalarios, así como el pago de prestaciones en

dinero”.

En virtud de lo expuesto, se observa que la CCSS en realidad es una

institución de transcendental importancia para todos los habitantes en

Costa Rica y que ha contribuido para que las personas alcancen niveles

de calidad de vida similares a la de los países desarrollados.

1.2 Diagnóstico financiero del SEM

Es importante señalar que el régimen financiero (se refiere a los principios

técnico-actuariales necesarios para mantener el equilibrio financiero y

actuarial de un régimen de los seguros sociales) del SEM se define como

de reparto: los ingresos del ejercicio económico de equilibrio

corresponden a los de un año y deben ser iguales a los gastos de dicho

período; por esa razón, no se tendría que generar un déficit ni un

superávit. En teoría, no debería darse una acumulación de fondos,

aunque sí es viable crear una reserva de contingencias para efectos de

corregir desviaciones en las proyecciones.

Los estados de situación financiera del SEM se presentan en el anexo

N°.1.



1.2.1 Balance de situación

Evolución de los activos

El total de activos del SEM se puede observar en el siguiente cuadro:

Cuadro 1

Al comparar los activos del año 2010 en relación con los del año 2005, se

obtiene que la variación absoluta es de ¢447.224,1 millones, equivalente

a un cambio relativo de 61,4%.

La relación de 2010 con 2009 da como resultado un incremento en los

activos de ¢27.366,6 millones que representa un 2,4%. Este incremento

se explica principalmente por el aumento de ¢25.863,4 millones en el

rubro de las cuentas por cobrar y ¢31.611,8 millones en la cuenta de

inversiones (bonos del Estado), así como a la variación absoluta por

¢21.626,5 millones en la cuenta de inmuebles, maquinaria y equipo

(neto), aunado al efecto de la disminución que se produce en el activo

circulante que se comenta más adelante.

De igual forma, en el 2009 con respecto de 2008, el cambio absoluto en el

activo total es por ¢116.623,7 millones que corresponde con una variación

relativa de un 11,3%.

Las variaciones relativas de los activos de los ejercicios económicos de

los años 2008, 2007, 2006 y 2005 corresponden respectivamente a

20,9%; -8,5%; 28,1% y 18,5%.

El análisis de los activos del régimen revela que estos siguen creciendo,

pero a un ritmo menor. Es importante destacar que en 2007 disminuyeron

en ¢79.566,0 millones con respecto al 2006; es decir, un 8,5%.

En el anexo 2, se pueden observar los estados de situación financiera

comparativos y su distribución porcentual para el período analizado,

destacan las cuentas por cobrar como uno de los principales rubros del

activo, que en promedio representan en el período analizado un 28,2%.

Dentro de las cuentas por cobrar se incluyen principalmente los arreglos

de pago con las compañías bananeras (morosidad en los pagos), cuentas

2005 2006 2007 2008 2009 2010

727.873,7 932.488,0 852.922,0 1.031.107,5 1.147.731,2 1.175.097,8

Total de Activos

En millones de colones



por cobrar por cuotas en cobro judicial, así como las cuentas por cobrar a

las instituciones del Estado.

En el año 2010, el rubro de cuentas por cobrar tenía un saldo de

¢400.452,1 millones, al que se deduce la estimación por incobrables de

¢93 485,5 millones, para su presentación neta en el balance de situación

por ¢306.966,6 millones (26,12% del activo total en el 2010 y 39,2% en el

2005).

La estimación de incobrables representa un 23,3% del total de cuentas

por cobrar al 31 de diciembre de 2010. Se trata de un porcentaje

sustantivo que presenta indicios de problemas con la recuperación de las

sumas por cobrar y que muestra un crecimiento de un 60,6% para una

variación absoluta de ¢ 56.682,3 millones entre el 2007 y 2010.

No obstante, el principal activo del SEM está conformado por el rubro de

inmuebles, maquinaria y equipo, neto que en promedio representan un

29,2% del activo total y concretamente para el 2010 un 33,4% (¢391

932,0 millones).

En el gráfico 1, se puede observar el total de activos de los períodos

analizados.

Gráfico 1

El desglose de los activos del SEM en circulantes y no circulantes se

observa en el cuadro 2:

0,0

200.000,0

400.000,0

600.000,0

800.000,0

1.000.000,0

1.200.000,0

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Mill

on

es

Total de activos



Cuadro 2

Activos circulantes

Al comparar los activos circulantes de 2010 en relación con 2005, se

obtiene que la variación absoluta de ¢88.681,6 millones equivale a un

cambio relativo de un 22,5%.

La relación de 2010 con el 2009 da como resultado una disminución en

los activos circulantes de ¢11.114,3 millones que representa un 2,3%.

Dicho cambio obedece principalmente a la disminución de ¢42.004,6

millones en la cuenta de “efectivo e inversiones” (29,7%) y a los

incrementos de ¢25.863,4 millones en el rubro de las “cuentas por cobrar”

(9,2%) y en los “inventarios” de ¢5.053,0 millones que equivale a un 7,2%.

Es importante comentar que en los estados financieros auditados de 2007

se revela un total de activos circulantes por ¢421.389,1 millones. Sin

embargo, en los auditados 2008-2007, se indica un total de activos

circulantes por ¢283.897,7 millones. La situación se explica porque el

rubro de “cuentas por cobrar a asignaciones familiares”, por un monto de

¢137.491,4 millones, se reclasificó posteriormente de circulante a no

circulante.

Cuadro 3

Los activos circulantes están disminuyendo, principalmente en el 2007

con respecto al 2006, a raíz de la variación absoluta que se da en el rubro

de “cuentas por cobrar netas” por ¢237.452,4 millones (63,7%) y de

¢7.406,3 millones en la cuenta de “inventarios” que representa un 17,3%.

También, se presenta una disminución de un 2,3% en el 2010 con

respecto al 2009.

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Total Activo Circulante 393.492,5 519.366,4 283.897,7 393.493,0 493.288,4 482.174,1

Total Activo no Circulante 334.381,2 413.121,6 569.024,2 637.614,5 654.442,9 692.923,7

Total de Activos 727.873,7 932.488,0 852.922,0 1.031.107,5 1.147.731,2 1.175.097,8

Composición del Activo

En millones de colones

2005 2006 2007 2008 2009 2010

24,8% 32,0% -45,3% 38,6% 25,4% -2,3%

Variaciones relativas en el activo circulante



Activos no circulantes

Al comparar los activos no circulantes de 2010 en relación con 2005, se

obtiene que la variación absoluta es por ¢358.542,5 millones, que

equivale a un cambio relativo de un 107,2%.

La relación de 2010 con 2009 da como resultado un incremento en los

activos no circulantes de ¢38.480,8 millones que representa un 5,9%.

El cambio mencionado obedece principalmente, tal como se observa en el

cuadro 4, a los incrementos de ¢21.626,5 millones en la cuenta de

“inmuebles, maquinaria y equipo neto” y de ¢31.611,8 millones en el rubro

de las “inversiones (bonos del Estado)”, y a la disminución de la cuenta

“deuda estatal (cuotas e intereses)” por ¢15.430,4 millones.

Cuadro 4

A continuación, se puede observar la composición del activo total,

expresado en términos relativos. En el período analizado, los activos

circulantes representan en promedio el 44,2% y los no circulantes el

55,8% del activo total.

Cuadro 5

Lo antes expuesto se puede apreciar en el siguiente gráfico.

Activo no circulante 2010 %

Inmuebles, maquinaria y equipo, neto 21.626,5 56,2%

Deuda Estatal (cuotas e intereses) -15.430,4 -40,1%

Inversiones (Bonos del Estado) 31.611,8 82,1%

Otros desembolsos financieros 0,0 0,0%

Otros activos 672,9 1,7%

Total Activo no Circulante 38.480,8 100,0%

Cambios en los activos no circulantes

en millones de colones

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Total Activo Circulante 54,06% 55,70% 33,29% 38,16% 42,98% 41,03%

Total Activo no Circulante 45,94% 44,30% 66,71% 61,84% 57,02% 58,97%

Total de Activos 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%

Composición del Activo Total



Gráfico 2

Evolución de los pasivos

En el período comprendido entre el 2005 y 2010, los pasivos del SEM

crecieron en términos absolutos en ¢182.279,0 millones (cuadro 6), con

un cambio relativo de un 135,7%.

El resultado de comparar el 2010 con el 2009 es un incremento en el

pasivo de ¢56.469,7 millones que corresponde a un 21,7%.

Cuadro 6

Pasivos circulantes

El pasivo circulante aumentó en 163,2% en 2010 con respecto a 2005, lo

que representa un cambio en términos absolutos por ¢163.172,3 millones.

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

2005 2006 2007 2008 2009 2010

COMPOSICIÓN DEL ACTIVO

Total Activo Circulante Total Activo no Circulante Total de Activos

2010 2005

Variación

absoluta

Variación

relativa

Cuentas y gastos acumulados por pagar 85.707,4 61.829,2 23.878,3 38,6%

Depósitos custodia, garantía y otros 13.240,6 38.129,2 -24.888,6 -65,3%

Otros pasivos 96.366,2 0,0 96.366,2

Gastos acumulados (Provisiones) 67.816,5 0,0 67.816,5

Total Pasivo Circulante 263.130,6 99.958,4 163.172,3 163,2%

Pasivo no Circulante

Documentos por pagar ( largo plazo) 52.941,5 32.331,6 20.609,9 63,7%

Cuentas por pagar (largo plazo) 0,3 0,0 0,3

Provisión para contingencias legales 496,5 2.000,0 -1.503,5 -75,2%

Total Pasivo no Circulante 53.438,3 34.331,6 19.106,7 55,7%

Total de Pasivos 316.569,0 134.290,0 182.279,0 135,7%

PASIVOS VARIACIONES ABSOLUTAS Y RELATIVAS



El resultado de comparar 2010 con 2009 refleja un cambio de un 31,6%

que representa un incremento de ¢63.136,3 millones.

Se observa en el período analizado que las cuentas por pagar crecieron

en un 38,6%, entre 2005 y 2010, lo que corresponde con un aumento

absoluto de ¢23 878,3 millones.

Las cuentas por pagar representan en el 2010 el 32,6% de los pasivos

circulantes y se desglosan de la siguiente forma: cuentas por pagar a

proveedores por ¢40.400,3 millones y cuentas por pagar a instituciones

por ¢45.307,4 millones.

El rubro de otros pasivos representa un 36,6% de los pasivos circulantes y

comprende principalmente el registro de las cuentas por pagar a cada una

de las operadoras que administran planes de pensión complementaria por

concepto del aporte patronal Fondo de Capitalización Laboral, así como

las deducciones y aportes patronales de trabajadores que no están

incluidos dentro de la planilla ordinaria de la CCSS.

El rubro de otros pasivos comienza a revelarse en los estados financieros

auditados a partir de 2007, y al comparar 2010 con 2007 se obtiene un

cambio absoluto de ¢59.741,7 millones que representa una variación

porcentual de 163,1%.

Los gastos acumulados (provisiones) representan un 25,8% de los

pasivos circulantes y similares a la partida de otros pasivos, se comienza

a revelar en los estados financieros auditados a partir del año 2007.

Los gastos acumulados (provisiones) han aumentado en un 72,5% entre

2007 y 2010, que corresponde con un importe por ¢28.512,6 millones. En

esta partida, se contabiliza principalmente la provisión por concepto de

aguinaldo, correspondiente a los colaboradores de la CCSS.

Pasivos no circulantes

El pasivo circulante aumentó en un 55,7% en 2010 con respecto de 2005,

lo que representa un cambio en términos absolutos por ¢19.106,7

millones.

El resultado de comparar 2010 con 2009 refleja un cambio porcentual

negativo de un 11,1%, que equivale a una disminución de ¢6.666,6

millones en el total de pasivos circulantes.

Dentro de los pasivos circulantes destaca el rubro de documentos por

cobrar (largo plazo), que se incrementó en un 63,7 % en el período

comprendido dentro de 2005 y 2010, por un importe absoluto de

¢20.609,9 millones. En esta partida se registran los pasivos por concepto

de deuda externa de largo plazo que la entidad ha contraído con



instituciones como el Banco Centroamericano de Integración Económica

(BCIE), el Banco Interamericano (BID) y otros préstamos que provienen

del Banco Mundial como el BIRF 7068 y del Banco de España ICO, entre

otros.

En siguiente gráfico se puede observar la evolución del pasivo total.

Gráfico 3

Evolución del patrimonio

En el período comprendido entre el 2005 y el 2010 el patrimonio del

régimen se incrementó en un 44,6%, que corresponde con ¢264.945,2

millones en términos absolutos.

Al comparar 2010 con 2009 se aprecia que el patrimonio disminuyó en un

3,3%, para una variación absoluta de ¢29.103,1 millones, que se explica

principalmente por la disminución de un 77,8% en el rubro de excedentes

acumulados.

El patrimonio del SEM está conformado por las partidas de superávit

donado, en donde se registran las donaciones que ha recibido la CCSS a

través de los años, que principalmente incluyen terrenos, equipos, libros y

depósitos. Asimismo, contiene el patrimonio equivalente al valor del

mobiliario y equipos de los hospitales y centros de atención que fueron

entregados a la CCSS de conformidad con la Ley N.° 5349.

También dentro del patrimonio se incluye el traspaso del valor de los

edificios y terrenos en línea con que establece la precitada ley.

Dentro del patrimonio se registran las reservas para efectos de cubrir

faltantes de liquidez para la atención de deudas y para contingencias

-

50.000,0

100.000,0

150.000,0

200.000,0

250.000,0

300.000,0

350.000,0

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Evolución del pasivo

Pasivo Circulante Pasivo No Circulante Total Pasivo



(cubrir desviaciones en los ingresos y los egresos), la revaluación de

activos y la cuenta de “excedentes acumulados”.

En el gráfico 4, se puede observar la evolución del patrimonio.

Gráfico 4

1.2.2 Estado de resultados

El seguro de salud se financia con la contribución de los asegurados, los

patronos y el Estado en su condición de patrono y también como Estado

mismo.

Las cotizaciones actuales con base en los salarios de los trabajadores

son las siguientes:

Cuadro 7

Tal como se comentó en los aspectos introductorios “…el Seguro de

Salud tiene a cargo la prestación de servicios médicos y hospitalarios a la

población no asegurada, a quienes se cobra el servicio de acuerdo con su

capacidad de pago. Según lo establece la Ley número 5349 del 24 de

Setiembre de 1973, el Estado cubrirá la diferencia entre el costo y lo

pagado por los pacientes”.

Por otra parte, el costo por atención médica de la población indigente se

cubre con los recursos provenientes de las partidas del Fondo de

0,0

200.000,0

400.000,0

600.000,0

800.000,0

1.000.000,0

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Mill

on

es


Cuota Patronal Cuota del Trabajador Cuota Estatal Total

9,25% 5,50% 0,25% 15,00%

Fuente: Reglamento del Seguro de Salud, Capitulo IV Artículo 62º.

Cuotas vigentes asalariados



Asignaciones Familiares (Fodesaf), según lo señala la Ley N.° 7374, de

19 de enero de 1994.

Cuadro 8

En lo que se refiere a los asegurados voluntarios, la cuota por pagar de

cada persona es determinada por los ingresos de referencia y de

conformidad con el porcentaje establecido en la escala contributiva que

apruebe la Junta Directiva de la CCSS, con base en la recomendación de

la Dirección Actuarial y de Planificación Económica de dicha entidad.

Es importante indicar que: “La diferencia entre el porcentaje de

contribución que paga el asegurado y el porcentaje de contribución global,

será asumido por el Estado como cuota complementaria. Asimismo y en

forma adicional, el Estado deberá aportar el 0.25% sobre la masa

cotizante de este grupo”.

Para el caso de los asegurados por el Estado en condición de pobreza, la

cuota es determinada en línea con los cálculos que lleve a cabo la

Dirección Actuarial y de Planificación Económica de la CCSS.

Los trabajadores independientes pagan una cuota que también es

determinada por la escala contributiva aprobada por la Junta Directiva con

base en la recomendación técnica de la Dirección Actuarial y de

Planificación Económica, de manera similar a lo que sucede con los

asegurados voluntarios: “…la diferencia entre el porcentaje de

contribución que paga el asegurado y el porcentaje de contribución global,

será asumida por el Estado como cuota complementaria. Asimismo y en

forma adicional el Estado deberá aportar el 0.25 % sobre la masa

cotizante de los trabajadores independientes”.

Evolución de los ingresos

En el período comprendido entre 2005 y 2010, los ingresos se

incrementaron en ¢638.209,1 millones, lo que corresponde con una

variación relativa del 110,2%. Esto se debe a un crecimiento en la

cantidad de asegurados que aumentaron en un 35,3%; es decir, 375.247

trabajadores (gráfico 5), así como también al aumento en los salarios

reales cotizados.

No obstante, el gerente financiero de la CCSS había declarado, en marzo

de 2011, que la entidad había dejado de percibir ¢32.373 millones por

Pensionados 1 /Fondo Estado Total

5,00% 8,75% 0,25% 14,00%

1/ Fondo que paga la pensión

Cuotas vigentes pensionados



concepto de cuotas obrero-patronales, debido al despido de 65.604

trabajadores a raíz de la crisis económica que se generó en 2008.

Gráfico 5

La cantidad de patronos también tuvo un cambio favorable con un

incremento de 17.527 nuevos patronos, el cual corresponde a un 32,8%,

al igual que la masa salarial con 139,7% de aumento.

En el siguiente cuadro se puede observar, para el período analizado, que

trabajadores, patronos37 y masa salarial han aumentado de forma

sostenida, situación que se relaciona con el crecimiento económico y su

consecuente impacto en los niveles de empleo.

Cuadro 9

En el 2010, los ingresos se incrementaron en ¢ 67.362,9 millones con

respecto al 2009, lo que representa un 5,9%. En los cuadros 10 y 11, se

pueden observar las variaciones absolutas y relativas durante los

ejercicios económicos analizados:

37

No se conoce si el dato de patronos inactivos se considera.

-

200.000

400.000

600.000

800.000

1.000.000

1.200.000

1.400.000

1.600.000

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Evolución de trabajadores

2005 2006 2007 2008 2009 2010

TODOS LOS SECTORES

Patronos 53.419 55.126 58.475 62.713 65.791 70.946

Trabajadores 1.061.683 1.143.312 1.253.327 1.369.638 1.374.419 1.436.930

Masa Cotizante 216.324.380 272.746.485 318.703.617 383.697.521 444.060.419 518.446.922

Fuente: Estadisticas del Seguro de Salud CCSS

Trabajadores, patronos y masa cotizantes

Por sector institucional

Junio 2005- junio 2010



Cuadro 10

En el seguro de salud, los rubros principales de ingresos son las cuotas

de los trabajadores, así como los productos por servicios médicos que

representan más del 80%, tal como se puede observar seguidamente:

Cuadro 11

El rubro de “cuotas particulares” está conformado por cuotas de las

instituciones del sector público y privado, y cuotas de los trabajadores por

cuenta propia. Las cuotas de particulares crecieron en el período

analizado en un 138,1%, para un cambio absoluto de ¢577.737,8

millones.

Las “cuotas del Estado” crecieron en un 99,6% que corresponde con un

importe de ¢ 7.984,5 millones.

En el rubro de “productos por servicios médicos”, se incluye

principalmente la facturación que realiza la CCSS por el cobro de los

servicios médicos hospitalarios que reciben los pacientes asegurados por

cuenta del Estado. Además, considera el pago complementario que

realiza el Estado por los servicios prestados a los trabajadores

independientes (diferencia de cuota).

Es importante mencionar que también en el rubro de “productos por

servicios médicos” se registra el cobro al Instituto Nacional de Seguros

por concepto de los servicios médico-hospitalarios prestados a los

pacientes que están protegidos por pólizas de riesgos profesionales y por

accidentes de tránsito.

En el período analizado, los “productos por servicios médicos”

aumentaron en un 113,1%, lo que representa un cambio absoluto de

2010 2009 2008 2007 2006 2005

67.362,90 174.673,00 171.632,80 46.844,50 177.695,80 58.554,10

5,90% 17,90% 21,40% 6,20% 30,70% 11,20%

Variación absoluta y relativa en los ingresos

2010 2009 2008 2007 2006 2005

% % % % % %

INGRESOS

Cuotas particulares 996.103,8 81,8% 904.376,1 78,6% 797.385,4 81,7% 635.480,3 79,1% 508.033,0 67,1% 418.366,0 72,2%

Cuotas del Estado 15.997,9 1,3% 16.025,4 1,4% 11.976,5 1,2% 12.682,5 1,6% 10.161,6 1,3% 8.013,4 1,4%

Otras cuotas, neto 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 12.359,4 1,6% 6.024,2 1,0%

Productos por servicios médicos 111.031,3 9,1% 94.099,9 8,2% 85.530,4 8,8% 65.865,9 8,2% 102.598,9 13,6% 52.098,1 9,0%

Servicios administrativos 17.477,6 1,4% 15.333,1 1,3% 12.804,0 1,3% 10.020,5 1,2% 8.749,9 1,2% 8.022,2 1,4%

Otros productos 76.854,5 6,3% 120.267,7 10,5% 67.732,8 6,9% 79.747,0 9,9% 110.528,9 14,6% 84.017,5 14,5%

Ingresos Diversos 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 4.520,2 0,6% 2.714,7 0,5%

Total de Ingresos 1.217.465,1 100,0% 1.150.102,1 100,0% 975.429,1 100,0% 803.796,3 100,0% 756.951,8 100,0% 579.256,0 100,0%



¢58.933,2 millones. El resultado de comparar 2010 con 2009 es un

incremento del 18,0%; es decir, ¢ 16.931,5 millones.

Evolución de los egresos

El rubro de egresos se incrementó de 2005 a 2010 en ¢752.192,0

millones, lo que equivale a un 147,8%. Al comparar 2010 con 2009, la

variación es de ¢135.606,3 millones, para un cambio absoluto de un

12,0%.

Se destaca que, por lo general, los egresos crecen con mayor rapidez que

los ingresos; sin embargo, las tasas de cotización no se aumentan

anualmente, debido a que esa situación genera diversas complicaciones,

tanto para los patronos como para los trabajadores cotizantes.

Una parte de la explicación del crecimiento en los gastos se obtiene del

aumento en la cobertura de un volumen de población creciente (también

considera a los inmigrantes), así como a la incorporación de beneficios

adicionales principalmente por orden constitucional. También, se presentó

la necesidad de crear nuevos centros hospitalarios y ebais, y se requirió

satisfacer tratamientos médicos que son más caros.

Servicios personales

La variación principal en los egresos se relaciona con el crecimiento en la

partida de servicios personales, como se puede observar en el cuadro 12.

Los egresos del seguro de salud consideran varios conceptos, pero

destaca el rubro de servicios personales que representa más del 50,0%

de los gastos durante el período analizado, ubicándose en un 57,4% en

2010.

Cuadro 12

Los servicios personales incluyen principalmente los sueldos para cargos

fijos, los aumentos salariales anuales, partidas de sueldos adicionales, el

salario escolar, el tiempo extraordinario, la dedicación exclusiva, las

guardias de médicos, el sobresueldo por incentivos profesionales en

2010 % 2009 % 2008 % 2007 % 2006 % 2005 %

GASTOS Servicios personales 724.307,9 57,4% 587.973,6 52,2% 464.291,5 54,0% 365.426,8 39,6% 299.773,9 50,6% 243.439,2 47,8%

Servicios no personales 61.237,1 4,9% 53.381,7 4,7% 43.685,4 5,1% 37.298,6 4,0% 31.636,6 5,3% 27.379,8 5,4%

Consumo de materiales y suministros 174.953,1 13,9% 148.857,0 13,2% 132.245,7 15,4% 113.852,2 12,3% 96.744,1 16,3% 76.422,6 15,0%

Aportes y contribuciones 154.243,0 12,2% 124.315,7 11,0% 98.128,1 11,4% 77.464,2 8,4% 67.746,6 11,4% 59.402,2 11,7%

Depreciaciones 27.180,1 2,2% 26.795,4 2,4% 22.183,3 2,6% 19.155,3 2,1% 16.718,3 2,8% 14.139,8 2,8%

Subsidio de Seguro de Salud 49.224,1 3,9% 44.564,7 4,0% 32.420,2 3,8% 23.340,5 2,5% 19.850,0 3,4% 18.895,0 3,7%

Otras prestaciones 42.507,8 3,4% 37.533,5 3,3% 37.614,5 4,4% 28.613,0 3,1% 28.132,3 4,7% 24.467,2 4,8%

Becas y capacitación 2.415,0 0,2% 2.422,1 0,2% 1.733,1 0,2% 1.233,4 0,1% 972,7 0,2% 706,7 0,1%

Gastos por estimación cuentas de dudoso cobro 2.089,3 0,2% 51.257,5 4,6% 3.343,9 0,4% 10.232,6 1,1% 5.693,4 1,0% 0,0 0,0%

Otros gastos 13.457,1 1,1% 23.781,7 2,1% 17.336,6 2,0% 29.334,4 3,2% 9.232,9 1,6% 18.252,7 3,6%

Ajustes a períodos anteriores 9.531,9 0,8% 24.657,1 2,2% 7.519,4 0,9% 217.535,6 23,6% 15.214,3 2,6% 25.043,2 4,9%

Distribución de Costos Servicios 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 630,7 0,1% 805,9 0,2%

Total de Gastos 1.261.146,4 100,0% 1.125.540,1 100,0% 860.501,5 100,0% 923.486,5 100,0% 592.345,9 100,0% 508.954,4 100,0%



ciencias médicas, vacaciones y compensaciones, así como

disponibilidades médicas, entre otros.

El mencionado rubro presenta un crecimiento del 197,5% en el período

analizado, lo cual conlleva un importe absoluto de ¢480.868,7 millones, tal

como se puede apreciar en el gráfico 6:

Gráfico 6

En los servicios personales, la partida de sueldos por cargos fijos muestra

uno de los cambios principales, con una variación absoluta por un monto

de ¢158.122,0 millones y una variación relativa de un 204,4%, como se

puede observar en el cuadro 13.

Evolución de algunas de las partidas sustantivas de servicios personales.

Cuadro 13

0,0

200.000,0

400.000,0

600.000,0

800.000,0

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Mill

on

es

Gastos por servicios personales

Servicios personales

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Variación

Absoluta

Variación

relativa

Sueldos por cargos fijos 77.352,8 96.459,8 117.329,4 151.027,7 189.468,5 235.474,9 158.122,0 204,4%

Sueldos por personal sustituto 9.194,1 11.009,7 13.632,9 17.060,9 22.089,6 29.543,0 20.348,9 221,3%

Aumentos anuales 42.426,7 51.347,3 62.579,5 77.851,5 100.297,8 125.139,2 82.712,5 195,0%

Tiempo extraordinario 12.469,2 15.637,2 18.239,1 22.526,8 28.063,4 30.892,6 18.423,3 147,8%

Sueldos adicionales 18.571,7 22.667,3 27.580,2 34.983,9 44.391,4 54.772,9 36.201,2 194,9%

Salario escolar 17.958,5 22.250,0 27.099,7 34.382,2 43.607,8 53.825,1 35.866,7 199,7%

Guardias médicas 12.524,7 15.637,2 18.357,8 17.134,8 21.538,0 26.340,0 13.815,3 110,3%

Dedicación exclusiva 6.990,4 9.642,8 12.793,4 15.031,3 20.445,3 26.870,6 19.880,2 284,4%

Carrera profesional 6.193,3 7.131,7 8.188,3 9.626,8 11.230,7 13.076,3 6.883,0 111,1%

Bonificación Ad. Profesionales CM. Hospitales 2.707,5 3.615,4 4.289,4 3.584,9 4.536,8 5.826,9 3.119,3 115,2%

Sub total 206.389,0 255.398,3 310.089,7 383.210,9 485.669,2 601.761,4 395.372,4 191,6%

Otros gastos 37.050,2 44.375,6 55.337,0 81.080,6 102.304,4 122.546,5 85.496,3 230,8%

Total de gastos 243.439,2 299.773,9 365.426,8 464.291,5 587.973,6 724.307,9 480.868,7 197,5%



Consumo de materiales y suministros

En este rubro, se contabilizan los gastos por concepto de materiales y

suministros que requiere el SEM para llevar a cabo la prestación de

servicios: medicamentos, productos químicos, productos alimenticios,

instrumental médico y de laboratorio, materiales médicos, fármacos para

tratamientos especiales, útiles de cocina y comedor, tintas, pinturas y

diluyentes, repuestos, gasolina, entre otros.

La mayoría de estos productos son importados, por lo que se ven

impactados por variaciones en el tipo de cambio, así como por los

incrementos de los precios internacionales. Sin embargo, también se

revelan problemas de gestión, particularmente en el tema de las compras

urgentes, sobre el que se realiza una investigación por parte del Ministerio

Público por presuntos delitos y problemas del sobreprecio en la

adquisición de medicamentos.

Este rubro durante el período analizado representa en promedio,

aproximadamente, un 14,4 % del total de gastos y en 2010 asciende al

13,9%. El resultado de comparar 2010 con 2005 es un incremento en el

gasto de un 128,9%, para una variación absoluta de ¢98.530,6 millones.

El crecimiento del gasto es sostenido, tal como se puede observar en el

gráfico 7.

Gráfico 7

En 2007, con respecto a 2006, el consumo de materiales y suministros se

incrementó en ¢17.108,1 millones, con una variación relativa de un

17,7%, el cual obedece principalmente a que en año 2007 el rubro de

medicamentos creció en 24,4%, alrededor de ¢10.818,7 millones.

0,0

50.000,0

100.000,0

150.000,0

200.000,0

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Mill

on

es

Consumo de materiales y suministros



La variación de 2010 con respecto a 2009 es de un 17,5% que representa

¢26.096,2 millones. El resto de partidas de gastos también revela un

crecimiento, hecho que incide desfavorablemente en los resultados y

afecta el equilibrio financiero del régimen de salud.

Comparación de los ingresos con los egresos

Se puede observar a continuación que las variaciones relativas en los

ingresos, durante el período analizado, evidencian que los costos y gastos

en general se incrementan a un ritmo mayor que los ingresos, en

prácticamente todos los ejercicios económicos; excepto en 2008 con

respecto a 2007 cuando hubo una disminución de un 6,8%.

Sin embargo, el cambio más desfavorable se observa al comparar 2007

con 2006, con un aumento de gastos del 55,9% versus un incremento en

los ingresos del 6,2%, tal como se indica en el cuadro 14. Esta situación

obedece particularmente a ajustes de ejercicios económicos anteriores,

relacionados con aumentos de salarios decretados por el Gobierno para

el sector público y a la inflación que se experimentó durante el período.

Cuadro 14

Lo antes expuesto confirma que el crecimiento tan fuerte en los gastos de

operación, principalmente en rubros administrativos que tienen por lo

general un alto componente fijo, son la causa sustantiva del desequilibrio

financiero que está afectando a este seguro (la entidad cuenta con

aproximadamente 48.000 trabajadores), aunado a que los ingresos no

cubren los gastos. También, se presentan serios problemas de gestión;

por ejemplo, hay medicamentos que se tienen que botar debido a que se

encuentran vencidos: sueros, reactivos químicos y catéteres, entre otros;

también destacan los pagos de alquiler por servicios de radioterapia que

implican varios miles de millones de colones, así como el deterioro en

quirófanos.

En línea con lo anterior, las autoridades de la CCSS han reconocido que

los gastos han sido impactados a la luz de que generaron empleo de

conformidad con el denominado Plan Escudo, el cual constituye una

estrategia que establecieron las autoridades estatales durante el Gobierno

2006-2010 para mitigar los efectos de la crisis financiera mundial de 2008

y el primer semestre de 2009.

2010 2009 2008 2007 2006 2005

INGRESOS 5,9% 17,9% 21,4% 6,2% 30,7% 11,2%

EGRESOS 12,0% 30,8% -6,8% 55,9% 16,4% 17,2%

Variaciones relativas en ingresos y egresos



Asimismo, se reconoce existe duplicidad de funciones, por lo que están

trabajando en una restructuración con la que se pretende trasladar plazas

de las oficinas centrales hacia las áreas de salud; sin embargo, no

pretenden disminuir la planilla. ¿Qué ahorro va a generar esa

restructuración?

En relación con lo anterior, y sin el ánimo de entrar al análisis de las

ventajas o desventajas del precitado Plan, se observa que las autoridades

de la CCSS tomaron decisiones que van en sentido contrario a lo que el

SEM realmente requería en el quinquenio 2005-2010, desde el punto vista

del control estratégico; es decir, se desenfocaron.

De conformidad con lo que se observa en este estudio, el desempeño de

la gestión ha sido deficiente particularmente en 2007 y 2010, debido a que

el régimen de salud no necesitaba de una sobrecarga en gastos

administrativos tan fuerte, máxime que los estudios técnicos actuariales

habían dado, desde años atrás, la alerta sobre los riesgos en la

sostenibilidad financiera a que estaba sometido el SEM.

Por lo tanto, el control estratégico en cualquier organización que incluye

también a los gestores de la seguridad social es una necesidad vital;

precisamente, uno de los principios que rige la seguridad social es la

eficiencia, y ese control se aplica para determinar desvíos en la

planificación.

La CCSS no ha sido ni eficiente ni eficaz en las acciones, y ahora la

población asegurada tendrá que asumir las consecuencias por actos que

no estuvieron bajo su control, pero sí en manos de la Junta Directiva y los

administradores de la CCSS.

El control estratégico, como proceso, conlleva desempeñar funciones y

ejecutar acciones con sus respectivos responsables, que permitan el logro

de los objetivos y que también alerten a tiempo sobre los cambios

desfavorables, y no esperar a una crisis para tomar decisiones, máxime

cuando ya se habían generado alertas. En consecuencia, es

incomprensible entender por qué razón se actuó en sentido contrario a

como lo haría un gerente responsable en cualquier otra

organización.

Recientemente, se informó a la opinión pública que la institución pagó,

durante un lapso de más de 10 años, un aporte mayor (11,33%) por

concepto de cesantía. ¿En cuánto se incrementaron los gastos en 10

años por ese concepto?

De igual forma, en el año 2008 las altas autoridades de la CCSS tomaron

la decisión de elevar el tope de cesantía a 20 años, y también hasta hace



poco tiempo que decidieron corregir el tema de las incapacidades, cuando

en realidad el subsidio por enfermedad dejó de considerarse como salario

en una reforma al Código de Trabajo en la década de los noventa.

¿Cuándo aplican el control estratégico?

Es significativo comentar que en octubre de 2004, el Departamento

Actuarial de la CCSS indicó, en el documento “Seguro de salud. Evasión,

costos y financiamiento según régimen de protección”, que desde 2003 ya

el SEM presentaba un déficit de operación por ¢20.234 millones. “Dicho

déficit debió liquidarse utilizando recursos provenientes de las reservas

disponibles, denominados ingresos de capital.”

En el precitado documento, se invita a la reflexión e investigación de las

causas que generaron el precitado desequilibrio y para que se

propusieran estrategias para evitar un posible descalabro financiero del

SEM, tanto en el corto como en el mediano plazo.

Dentro de las causas del déficit de 2003 se menciona la siguiente:

“(…)

Se ha pretendido realizar la universalización del S.S. sin garantizar

el ingreso efectivo de las rentas para dicho fin; aunque las leyes

establecieron una parte de los recursos no contributivos requeridos,

los gobiernos los han utilizado para otros fines. En particular, los

dineros que actualmente ingresan a la Institución para financiar el

seguro de los trabajadores por cuenta propia, convenios,

pensionados, indigentes y otras poblaciones, son insuficientes

c) La administración del S.S. se ha realizado sin determinar los

costos individuales correspondientes a cada uno de los regímenes

de protección de la salud, a cargo de la Caja, lo cual ha

imposibilitado la cuantificación de las obligaciones reales que le

corresponden al Estado.

d) La evasión, la morosidad contributiva y las deficiencias en la

administración, erosionan fuertemente las finanzas de la Caja y al

mismo tiempo aumentan sus gastos”.

En la proyección de ingresos contributivos y de gastos operativos que

comprendió el período de 2004 a 2010, realizada por el actuario Rodrigo

Arias L., se reflejó un déficit para todos los años, el cual se estableció en

¢75.619,0 millones para 2010. ¿Qué decisiones tomaron las altas

autoridades de la CCSS con respecto a los riesgos alertados

oportunamente sobre la sostenibilidad financiera?



En el gráfico 8, es posible apreciar la evolución de los ingresos versus los

egresos.

Gráfico 8

Evolución de ingresos, gastos y utilidad

Se presenta una situación preocupante debido a que, si bien es cierto, un

ente de la seguridad social que opera como un régimen financiero de

reparto no debería generar utilidades o pérdidas, se observa un

desequilibrio claro entre los ingresos y los egresos, el cual impacta

desfavorablemente los resultados, principalmente en 2007 cuando se

obtiene una pérdida de ¢119.690,2 millones, así como en 2010 por

¢43.681,3 millones. El control estratégico revela debilidades tal como

anteriormente se comentó. En el anexo N.° 3 se puede observar el estado

de resultados.

En el gráfico 9, se puede observar el comportamiento de los gastos, los

ingresos y la utilidad.

Gráfico 9

0,0

500.000,0

1.000.000,0

1.500.000,0

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Mill

on

es

EVOLUCIÓN DE INGRESOS Y GASTOS

INGRESOS GASTOS

-500.000,0

0,0

500.000,0

1.000.000,0

1.500.000,0

2005 2006 2007 2008 2009 2010

EVOLUCIÓN, INGRESOS - GASTOS Y UTILIDAD

INGRESOS GASTOS UTILIDAD



A continuación, se presenta específicamente la evolución de la utilidad

neta durante el período analizado.

Gráfico 10

De acuerdo con la información que brinda el estado de resultados, se

puede medir la rentabilidad del seguro de salud, bajo el entendimiento de

que el régimen financiero que emplea la CCSS, tal como antes se indicó,

es de reparto.

1.2.3 Flujo neto de efectivo

El estado de flujos de efectivo es muy importante para efectos de medir la

liquidez con que cuenta el SEM; dicho informe revela de dónde proviene

el efectivo (sus fuentes), así como hacia dónde se canaliza (sus usos) o

se ha gastado el efectivo durante el ejercicio económico. Por lo tanto, es

una herramienta que contribuye con la planificación, debido a que se

puede ligar al presupuesto y brinda información clave para efectos de

comprender en realidad cómo trabaja el SEM; el efectivo es precisamente

la fuente de vida de un régimen de salud.

El resultado de comparar el flujo de efectivo de 2010 con respecto a 2005

muestra un incremento absoluto por ¢27.430,8 millones que equivale a

una variación relativa de un 38,1%.

En el gráfico 11, se pueden observar los saldos de efectivo y los cambios

que se han producido durante el período analizado. El régimen ha estado

experimentando fuertes cambios, principalmente en los años 2007, 2008 y

2010, los cuales se ubican en -30,0%.

-150.000,0

-100.000,0

-50.000,0

0,0

50.000,0

100.000,0

150.000,0

200.000,0

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Mill

on

es

UTILIDAD NETA



Gráfico 11

En la relación de 2010 con respecto a 2009, el efectivo generado por las

actividades de operación disminuyó en un 60,2%, ¢43.111,4, situación

que se explica principalmente por los resultados desfavorables que

obtuvo el régimen en el ejercicio económico concluido al 31 diciembre de

2010 por ¢43.681,3 millones.

Un comportamiento similar al anterior se observó con el efectivo generado

por las actividades de financiamiento, las cuales disminuyeron en un

63,4%: ¢44.149,1 millones.

El efectivo usado en actividades de inversión fue ¢95.958,1 millones; los

fondos se aplicaron a la adquisición de inmuebles, mobiliario y equipo.

1.2.4 Indicadores financieros

En el cuadro 15, se pueden observar los resultados obtenidos en el

cálculo de algunos de los principales índices financieros del SEM, los

cuales contribuyen a tener una mayor comprensión de su posición

financiera y de su gestión durante el período analizado.

Sobre el particular, es importante aclarar que la comparación de estos

indicadores a través del tiempo es válida, siempre y cuando se hayan

utilizado en todos los ejercicios económicos que comprende su cálculo

métodos consistentes en la valuación de los activos, pasivos, patrimonio y

excedentes.

48,3% 42,9%

-6,1% -19,4%

81,8%

-29,7% -40,0%

-20,0%

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

-

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

140.000

160.000

2005 2006 2007 2008 2009 2010

mill

on

es

Flujo de efectivo

Flujo Cambio relativo flujo



Es esencial observar, por ejemplo, en los indicadores de liquidez (miden

la capacidad de la entidad para cubrir y hacerles frente a sus pasivos de

corto plazo) del SEM, que vienen en disminución consistente desde el

2006; por esa razón, en mayo de 2010 la CCSS se vio obligada a entrar

en un proceso de reprogramación de sus pagos con los proveedores, así

como a realizar gestiones con el fin de lograr recuperar el saldo de la

deuda del Estado por los servicios que la entidad brindó en los períodos

2008 y 2009 a los asegurados por el Estado y que ascendía a un monto

aproximado a los ¢83.000 millones.

En esa línea, la CCSS también entró a renegociar el saldo de la deuda del

Estado a la luz del convenio firmado el 29 de agosto de 2007 por un

monto de ¢78.000 millones (pagos de ¢7.800 millones anuales a partir de

2011 hasta 2020) para poder hacerles frente a las obligaciones.

Un comportamiento similar, con una tendencia al aumento, se presenta

con las razones de apalancamiento (miden el nivel de endeudamiento que

utiliza el régimen para efectos de financiar sus operaciones e inversiones)

y con las de rentabilidad (reflejan la eficiencia con que ha sido gestionado

la entidad), es inobjetable que los indicadores financieros del régimen han

desmejorado durante el período analizado.

La liquidez es de suma importancia al tomarse en consideración que el

sistema financiero que emplea el SEM es el de reparto; este seguro

requiere, en su ciclo de operación, flujos de efectivo y la rápida conversión

de sus activos circulantes como las cuentas por cobrar, para pagar sus

obligaciones inmediatas como los pagos a proveedores y desembolsos

para atender sus operaciones y actividades de financiamiento.

El indicador, como anteriormente se comentó, está desmejorando; sin

embargo, en 2010, los activos circulantes cubrieron 1,8 veces los pasivos

circulantes; es decir, con el 55,5% de los activos circulantes se cubre la

totalidad de los pasivos circulantes —en ese momento, los acreedores de

corto plazo contaban con un respaldo adicional de activos circulantes de

un 44,5%—.

La razón rápida revela que los activos más líquidos cubren, en 2010, a los

pasivos circulantes 1,5 veces, aunque el resultado es satisfactorio su

tendencia es a la disminución.

El capital de trabajo disminuyó en forma sostenida de 2005 a 2010. El

resultado de comparar 2010 con 2005 da como resultado una variación

relativa de -25,4%, para un cambio absoluto desfavorable en ¢74.490,6

millones, que prácticamente es similar al comparar 2010 con 2009, con un

cambio porcentual de -25,3%.



En lo que se refiere al endeudamiento, se aprecia que en 2010 el 26,9%

de los activos era financiado por los acreedores; en 2005 dicho indicador

se ubicó en 18,4%. Con respecto a la razón de endeudamiento, se

obtiene que los acreedores financian el 36,9% del patrimonio en 2010 y

un 22,6% en 2005.

Cuadro 15

Indicadores financieros

1.2.5 Sostenibilidad financiera

La CCSS tiene que valorar muy bien que en Costa Rica, al igual como

sucede en otros países, las necesidades de la población por los servicios

de salud están en crecimiento. Se observan diariamente las filas en los

centros de salud, se tiene conocimiento de las listas de espera para citas

y cirugías, el desabastecimiento de medicamentos o gestión ineficiente en

el manejo de inventarios, biombos médicos, posibles conflictos de interés

por el alquiler del servicio de radioterapia y denuncias ante el Ministerio

Público por presuntos fraudes contra la seguridad social.

Un aspecto claro en este momento es que el asegurado recibe una

atención incompleta, aunado al desafío para el sistema de salud, a raíz

del eminente envejecimiento de la población (los datos oficiales del último

censo nacional indican que se continúa con una baja tasa de fecundidad y

con aumento en la esperanza de vida de los adultos mayores), lo que

conlleva a enfrentar el riesgo de la prevalencia de enfermedades crónico-

degenerativas en la población. Además, se va a requerir cada vez más de

tecnologías médicas que, por lo general, tienen un elevado costo y van a

impactar directamente en la sostenibilidad financiera del SEM.

Asimismo, es evidente el incremento en la demanda de servicios médicos.

Según datos de la CCSS, durante 2010 se atendieron alrededor de 17

2010 2009 2008 2007 2006 2005

Liquidez

Razón corriente 1,8 2,5 2,6 2,3 4,6 3,9

Capital de Trabajo 219.043,5 293.294,0 242.189,3 162.983,5 406.708,1 293.534,1

Razón ácida 1,5 2,1 2,1 1,9 4,2 3,6

Apalancamiento

Razón de la deuda 26,9% 22,7% 19,5% 19,0% 16,0% 18,4%

Razón de endeudamiento 36,9% 29,3% 24,2% 23,5% 19,1% 22,6%

Rentabilidad

Margen de utilidad -3,6% 2,1% 11,8% -14,9% 21,7% 12,1%

Rendimiento sobre la inversión -3,7% 2,1% 11,1% -14,0% 17,7% 9,7%

Rendimiento sobre el capital -5,1% 2,8% 11,1% -17,3% 21,0% 11,8%

Actividad

Rotación del activo fijo 3,1 3,1 3,3 3,2 3,4 2,9



millones de consultas médicas, con recetas de medicamentos por 71

millones y se efectuaron unos 62 millones de exámenes de laboratorio.

El SEM es un régimen abundante en datos e información; por ejemplo, se

podrían obtener índices de crecimiento en la utilización hospitalaria,

consulta externa de medicina familiar y grupos de edad; sin embargo, por

limitaciones de tiempo no se van a desarrollar, pero se debe tener

presente que son elementos por considerar dentro de los egresos y que

inciden fuertemente en la sostenibilidad financiera.

Por otra parte, en la sostenibilidad financiera también hay que tomar en

consideración la situación fiscal y la evolución del mercado de trabajo con

posibilidad de incremento de trabajadores independientes o a la creación

del empleo informal.

El 18 de junio de 2012 en el periódico La Nación, en su página 30, se

publicó el artículo “Mayor cobertura en seguridad social pone en apuros a

la Caja”, en el cual se indica que en 11 años la población asegurada

aumentó de 82,0% a 86,0%. Se menciona que dicho incremento se

explica en su mayor parte por los trabajadores independientes y por

cuenta propia, que precisamente son los que pagan menos y son

subsidiados.

1.2.6 Hechos subsecuentes: ¿cuál fue el comportamiento

en el año 2011 en el SEM?

Activos

Durante el año 2011 los activos totales presentan un cambio favorable de

un 3,7% con respecto a 2010. Ese crecimiento en términos absolutos es

por ¢43.336,8 millones y principalmente se explica por la variación del

96,2% en los activos no circulantes, con importes de ¢9.100,5 millones en

“inmuebles, maquinaria y equipo, neto” y ¢32.335,6 millones en

“inversiones (bonos del Estado).

Las cuentas por cobrar netas en 2011 disminuyeron en 1,1%, con

respecto a 2010, según se revela en el Balance de situación al 31 de

diciembre de 2011. Sin embargo, es válido destacar que en realidad

dichas cuentas se incrementaron en un 1,5%; es decir, ¢5.966,3 millones

en 2011 con respecto a 2010. Esto obedece principalmente al cambio

desfavorable que se presenta en el rubro de cuentas por cobrar a

particulares de un 13,4% y cuya relación es directa con los trabajadores

independientes y asegurados voluntarios.

En relación con lo expuesto, hay que destacar que los contadores

públicos independientes calificaron el dictamen de razonabilidad de



estados financieros al 31 de diciembre de 2011 (emiten opinión con

salvedades), debido a que las cuentas por cobrar a los trabajadores

independientes por ¢31.754,1 millones y la de asegurados voluntarios por

¢22.793.4 millones presentan una escasa recuperación. Lo más serio del

caso es que la CCSS no tiene registrada una estimación de incobrables

que presente, en la imagen fiel del balance, el saldo de la partida que

efectivamente se considera que podría recuperarse.

No obstante lo comentado, la estimación para incobrables se incrementó

en 2011, con respecto a 2010, en un 8,4% para un cambio absoluto de

¢7.932,5 millones (¢102.771,9 - ¢94.839.4 millones).

En el siguiente gráfico, se puede observar la evolución de los activos del

régimen, durante el período comprendido entre el año 2005 y el año 2011.

Gráfico 12

Pasivos

En 2011, los pasivos totales crecieron en un 7,7% con respecto a 2010,

para una variación absoluta por ¢24.524,1 millones, que se explica

principalmente por el incremento por ¢20.980,6 millones en el rubro de

gastos acumulados (provisiones), y por ¢1.496,7 millones en el rubro de

provisión para contingencias legales.

En el siguiente gráfico, se puede observar la evolución de los pasivos del

régimen, durante el período comprendido entre el año 2005 y el año 2011.

-

200.000

400.000

600.000

800.000

1.000.000

1.200.000

1.400.000

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

mill

on

es

de

co

lon

es

año

Activo



Gráfico 13

Patrimonio

El patrimonio creció en 2011 con respecto a 2010 en un 2,2%, que

representa un cambio absoluto por ¢18.812,7 millones. Dicho cambio

obedece principalmente al incremento en el rubro de superávit por

revaluación de activos por ¢7.017,4 millones y el superávit donado por

¢2.783,8 millones, así como a los excedentes del ejercicio económico.

Sin embargo, es significativo destacar que durante 2011, tanto la reserva

como los excedentes acumulados experimentaron una disminución por

¢36.771,4 millones.

Gráfico 14

-

50.000,0

100.000,0

150.000,0

200.000,0

250.000,0

300.000,0

350.000,0

400.000,0

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Evolución del pasivo

Pasivo Circulante Pasivo No Circulante Total Pasivo

-

200.000,0

400.000,0

600.000,0

800.000,0

1.000.000,0

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Mill

on

es

de

co

lon

es




Ingresos

Los ingresos en 2011 con respecto a 2010 tuvieron un cambio favorable

por ¢171.412,5 millones, para una variación relativa de un 14,1%, que

obedece principalmente al aumento por ¢119.597,2 millones en el rubro

de cuotas que representan un 69,8%, así como a la variación absoluta por

¢26.623,2 millones en los ingresos por productos por servicios médicos;

es decir, 15,5%, y al incremento en otros oroductos por ¢15.467,7

millones que equivale a una variación relativa del 9,0%.

En el siguiente gráfico, se puede observar la evolución de los ingresos

durante el período analizado.

Gráfico 15

Egresos

En lo que se refiere al comportamiento de los egresos, en 2011 crecieron

un 10,0% con respecto a 2010, para una variación absoluta por

¢125.629,5 millones, la cual se explica principalmente por el crecimiento

de un 6,0% (¢43.565,5 millones) en la partida de servicios personales, así

como por el aumento de un 16,0% (¢27.940,5 millones) en la cuenta de

consumo de materiales y suministros y a la variación sustantiva de un

559,3% (¢11.685,4 millones) en la estimación cuentas de dudoso cobro y

al aumento de un 157,1% (14.976,3 millones) en gastos de ejercicios

económicos anteriores.

Es importante destacar que el rubro de servicios personales es la principal

variable de gastos, ya que representa un 55,4% (¢767.873,4 millones) del

total de egresos de este seguro. La partida de sueldos por cargos fijos es

por ¢250.294,7 millones, que equivale a un 32,6% del total de servicios

personales, así como el gasto por concepto de aumentos anuales que

0

200000

400000

600000

800000

1000000

1200000

1400000

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Evolución de los ingresos



durante 2011 fue por ¢134.318,8 millones, para un incremento relativo de

un 17,5%. Dichos rubros representan un 50,1% de los gastos totales por

servicios personales.

En el siguiente gráfico, se puede observar una comparación del

comportamiento de los ingresos durante el período analizado.

Gráfico 16

Ingresos, gastos y utilidad

Se puede observar en el siguiente gráfico la evolución de los ingresos, los

gastos y la utilidad. El excedente del ejercicio económico concluido al 31

de diciembre de 2011 fue por ¢2.101,7 millones. Dicha utilidad no se

ajusta a la realidad de las operaciones, de conformidad con la salvedad

que emitieron los auditores externos en el dictamen de razonabilidad de

estados financieros al 31 de diciembre de 2011. En particular, no se está

registrando la estimación por incobrables por concepto de cuentas por

cobrar a los trabajadores independientes y asegurados voluntarios por lo

que se subestimaron los gastos.

0,0

200.000,0

400.000,0

600.000,0

800.000,0

1.000.000,0

1.200.000,0

1.400.000,0

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Mill

on

es

de

co

lon

es

Ingresos versus gastos

INGRESOS

GASTOS



Gráfico 17

Flujo de efectivo

En lo que respecta al flujo de efectivo, se observa un cambio favorable en

el efectivo generado por las actividades de operación por ¢32.168,1

millones para una variación relativa de un 112,8% en el año 2011, con

respecto a 2010.

Sin embargo, en 2011 se presentó una disminución por ¢5.520,0 millones;

es decir, 21,7% en el efectivo generado por las actividades de

financiamiento, al igual que hubo una disminución por ¢9.892,0 millones,

para una variación relativa de un 10,3% en el efectivo usado en las

actividades de inversión.

Finalmente, se obtuvo un saldo de efectivo y equivalentes de efectivo al

31 de diciembre de 2011 por ¢ 93.879,9 millones, monto inferior en

¢5.464,6 millones (5,5%), con respecto a 2010.

Indicadores

El análisis de los indicadores revela que la liquidez continúa con el

comportamiento que se viene presentando desde 2006 con una

consistente disminución, la cual se ubica en 2011 en 1,6 veces, (los

activos circulantes cubren a los pasivos circulantes).

Situación similar a la anterior se presenta con el capital de trabajo que

disminuyó en ¢32.528,6 millones (14,9%) en 2011 con respecto a 2010.

La razón de la deuda (pasivo total/activo total) continúa incrementándose

para ubicarse en 2011 en 28,0%; creció un 1,0% en relación con 2010.

(200.000,0)

-

200.000,0

400.000,0

600.000,0

800.000,0

1.000.000,0

1.200.000,0

1.400.000,0

1.600.000,0

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Evolución ingresos, gastos y utilidad

Ingresos Gastos Excedente Neto del Período



Los indicadores de rentabilidad revelan cambios positivos menores, los

cuales confirman que la entidad no ha sido administrada eficientemente;

en 2011 el margen de utilidad llega a un 0,2%.

En 2011 se confirma que los indicadores financieros del régimen han

desmejorado durante el período analizado.

2. RÉGIMEN DE INVALIDEZ, VEJEZ Y MUERTE (RIVM)

2.1 Diagnóstico financiero del RIVM

El RIVM utiliza el régimen financiero de capitalización colectiva, esquema

que es diferente al que utiliza el SEM, lo cual le permite crear una reserva

técnica para hacer frente al pago de sus obligaciones.

2.1.1 Balance de situación

Activos

En el período analizado el activo del RIVM se incrementa de ¢738.189

millones en diciembre de 2005 a ¢1.473.669 millones en diciembre de

2010, para un incremento de 99,6%. Sin embargo, este crecimiento se

da a una tasa decreciente, de forma tal que en la mayoría de los casos la

variación relativa del activo de un año respecto al siguiente es menor.

Nótese en el gráfico N.º 12 que para el año 2005 el crecimiento del activo

fue del 22%; aproximadamente, en el 2007 fue de aproximadamente el

16% y para el 2010 supera ligeramente el 10%, presentándose una

tendencia constante decreciente.

Gráfico N.º 18

10,0%

12,0%

14,0%

16,0%

18,0%

20,0%

22,0%

600.000

800.000

1.000.000

1.200.000

1.400.000

1.600.000

2005 2006 2007 2008 2009 2010

mill

on

es

Activo Total

Activo

Crecimiento relativo del activo

Lineal (Crecimiento relativo del activo)



En razón de que los principales rubros que componen el activo son las

cuentas por cobrar y las inversiones, se procedió a analizar su

comportamiento.

Cuentas por cobrar

Con respecto a diciembre de 2005 muestran un incremento del 158% y en

diciembre de 2010 alcanzan ¢137.924 millones (9% del activo total). Su

evolución presenta fuertes oscilaciones en el período analizado, tal y

como se indica a continuación:

En el año 2006 las cuotas e intereses por cobrar al Estado y las

cuentas por cobrar al seguro de enfermedad y maternidad (SEM),

que se encuentran dentro del rubro “Cuentas y Documentos por

Cobrar“, disminuyen en ¢12 540 millones38. Entre los años 2006 y

2008 el saldo de esta cuenta presenta un crecimiento superior al

100%, debido principalmente al incremento que presentan las

cuotas por cobrar a particulares, las cuotas de instituciones

públicas y privadas y la deuda estatal, situación que podría

relacionarse con la crisis financiera internacional.

Para el año 2009 la tendencia de crecimiento en la acumulación de

cuentas por cobrar se reduce aproximadamente en un 30%, y su

comportamiento genera preocupación con respecto a la morosidad

en la principal fuente de recursos del régimen, dado que aun

cuando el activo total para ese año crece lo hace en tan solo un

12%, dado que las cuentas por cobrar superan considerablemente

su crecimiento limitando la liquidez del RIVM.

Inversiones

A diciembre de 2010 representan más del 84% del activo total del

régimen, y el crecimiento que muestra con respecto a diciembre de 2005

supera el 100% al variar de ¢621.050 millones a ¢1.245.434 millones. En

línea con el comportamiento del activo, el crecimiento de las inversiones

presenta una tasa decreciente, dado que en el 2005 su incremento

porcentual fue del 21%; en el 2007 cerca del 17% y en el 2010 bajó al

11%.

38

Para los años 2005 y 2006 las cuentas por cobrar incorporaban los rubros de productos acumulados por cobrar que corresponden a inversiones, razón por la cual fueron excluidos de esta cuenta. Entre el 2005 y 2006 los productos acumulados por cobrar muestran un incremento del 72%.



Gráfico N.º19

Gráfico N.º20

En cuanto a la estructura del portafolio de inversiones (gráfico N.º 15) a

diciembre de 2010 la inversión en instrumentos del sector público

representa más del 94% del total de la cartera, ya que los instrumentos en

unidades de desarrollo (UDES) superan el 43% del portafolio.

Gráfico N.º 21

0, 0,000

5%

43%

57%

95%

Concentración del portafolio

BCCR y Gobierno Inst Públicas y Privadas UDES Otros



Lo anterior evidencia una alta exposición del portafolio de inversiones al

riesgo de concentración por emisor y por instrumento, la cual es

propiciada por las políticas y estrategias de inversión avaladas cada año

por la Junta Directiva de la CCSS, y que se alejan cada vez más de los

límites que dicta el reglamento de inversiones de las entidades reguladas.

Reserva para pensiones en curso de pago

Esta cuenta presenta un comportamiento similar al activo, dado que entre

los años 2005 y 2010 evidencia un crecimiento del 121% al pasar de

¢587.683 millones a ¢1.301.049 millones, crecimiento que también

muestra una tasa decreciente.

Véase que para el 2005 la reserva presentó un crecimiento de

aproximadamente 20%, reduciéndose cerca del 12% en el 2010 (gráfico

N.º 16).

Gráfico N.º 22

2.1.2 Estado de resultados

Para el período 2005-2010, la tendencia tanto de los ingresos como de los

gastos es hacia el alza; sin embargo, el aumento porcentual en los gastos

fue de un 153%, en tanto que el de los ingresos apenas superó el 98%,

situación que afecta la solidez financiera del régimen por su impacto en la

utilidad del período, cuyo crecimiento relativo es cada vez menor, debido

a que en los últimos cinco años fue cercana al 19%, porcentaje muy

distante del obtenido en el período 2001-2005, cuando alcanzó un 139%

(gráfico N.º 17).

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

0

250.000

500.000

750.000

1.000.000

1.250.000

1.500.000

2005 2006 2007 2008 2009 2010

mill

on

es

Reserva para Pensiones en curso de pago

Reserva Pensiones Curso Pago

Crecimiento relativo RPCP



Gráfico N.º 23

En vista de que esa utilidad es la que permite la capitalización de la

reserva, de continuar con esta tendencia de resultados en el corto plazo la

reserva podría presentar nulo crecimiento o incluso decrecer.

Los aportes son la mayor fuente de ingresos del régimen y el pago de

pensiones su principal gasto, es de interés mostrar su comportamiento en

el período en estudio, en donde se observa que aun cuando ambas

partidas aumentan, en el 2009 los aportes crecen en menor proporción

(11%) de como lo venían haciendo en años anteriores (25%), en tanto

que el pago de las pensiones para ese año supera el porcentaje de

crecimiento alcanzando un 24%. No obstante, para el año 2010 ambos

rubros tienden a aumentar en porcentajes muy similares y cercanos al

15%.

Gráfico N.º 24

-30%

-20%

-10%

0%

10%

20%

30%

40%

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Estado de resultados Crecimiento relativo

Ingresos Gastos Excedente de Ingresos s/ Gastos



Gráfico N.º 25

Sin embargo, el crecimiento relativo del 15% que muestran los aportes

para el 2010 podría ser consecuencia del aumento del 0.5% en la

cotización del régimen (según reforma del reglamento del Régimen de

Invalidez, Vejez y Muerte del año 2005), y el menor crecimiento que se

presenta en el pago de pensiones para ese año podría ser causa de que

la crisis financiera internacional presionara a las personas a postergar el

derecho de la pensión.

En complemento a lo anterior, se analiza la evolución en la cantidad de

asegurados y de pensionados, para lo que se utilizó el dato de la masa

salarial publicado en las estadísticas actuariales de la CCSS y se

comparó con el crecimiento en el número de pensionados que la CCSS

reporta a los órganos de control, como la Superintendencia de Pensiones.

El gráfico N.º 20 refleja la relación inversa en el crecimiento porcentual de

ambos conceptos: los asegurados muestran una tendencia decreciente en

tanto los pensionados una tendencia creciente, aunque más estable.

Gráfico N.º 26



El incremento de asegurados superior al 18% en el año 2005 podría

obedecer al acatamiento de la reforma del reglamento del Régimen de

Invalidez, Vejez y Muerte de ese año, respecto a las metas de cobertura

de la población; sin embargo, este incremento decae en los siguientes

años, por lo que es evidente que no puede mantenerse un crecimiento

contante.

2.1.3 Hechos subsecuentes ¿Cuál fue el

comportamiento en el año 2011 en el RIVM?

Activo

Al 31 de diciembre de 2011 el activo del RIVM alcanza la suma de

¢1.634.357 millones, mostrando un incremento nominal respecto a

diciembre de 2010 por ¢160.688 millones, el cual corresponde a un

crecimiento relativo del 10,9%, porcentaje que se mantuvo muy parecido

al que se mostró entre los años 2009 y 2010 que fue de 10,7%.

Gráfico 27

Este crecimiento relativo sostenido en el período 2010 - 2011 está

marcado principalmente por el incremento que muestran las inversiones,

las cuales representan el 84% del activo total del régimen y que fue del

10.3%. Además, es conveniente mencionar que para el 2011 el

crecimiento relativo de las cuentas por cobrar fue de un 25%.

Es importante destacar que los contadores públicos independientes

calificaron el dictamen de razonabilidad de estados financieros al 31 de

diciembre de 2011 (emiten opinión con salvedades), debido a que las

cuentas por cobrar a los trabajadores independientes por ¢23.724,0

millones y la de asegurados voluntarios por ¢14.985,6 millones presentan

una escasa recuperación, y lo más serio del caso es que la CCSS no

tiene registrada una estimación de incobrables que presente en la imagen



fiel del balance el saldo de la partida que efectivamente se considera que

podría recuperarse.

Gráfico N.º28

Al hacer referencia a la estructura del portafolio de inversiones (valor

facial) se puede concluir que a diciembre de 2011 la inversión en

instrumentos del sector público se mantiene en el 94%, similar al que se

indicaba en el 2010; sin embargo, la inversión en unidades de desarrollo

(UDES) disminuyó al pasar de un 43% a un 35% del activo en diciembre

2011, pero la colocación en los títulos de propiedad tasa básica se

incrementó al pasar de un 32% a un 40%.

Gráfico N.º 29

Lo anterior evidencia que se mantiene el alto riesgo de concentración por

sector, emisor e instrumento, la cual es propiciado por las políticas y



estrategias de inversión del RIVM, tal y como se indicó en el aparte del

análisis financiero años 2005-2010.

Pasivo y patrimonio

La principal cuenta del pasivo y patrimonio es la reserva para pensiones

en curso de pago con un incremento entre el 2010 y el 2011, que la

posiciona en ¢1.447.614 millones; sin embargo, este crecimiento continúa

a una tasa decreciente, tal y como se muestra en el gráfico siguiente:

Gráfico N.º 30

Estado de Resultados

Para este período 2010-2011, tanto los ingresos como los gastos

mantienen una tendencia a la alza; sin embargo, aunque con una menor

diferencia a la mostrada en años anteriores, el aumento porcentual en los

gastos superó al de los ingresos en 0,6% al aumentar un 13,5% y 12,9%,

respectivamente, en tanto la utilidad neta ligeramente superó el 11%.



Gráfico N.º 31

Esta leve mejoría en la utilidad neta es poco realista, debido a que el

régimen no está registrando la totalidad de los gastos (estimación de

incobrables de trabajadores independientes y asegurados voluntarios).

Sin embargo, podría explicarse con el comportamiento entre los aportes

por ser la principal fuente de los ingresos claramente sobrestimados (no

es recaudación efectiva), y el pago de las pensiones que son el mayor

gasto del régimen. Al respecto, entre diciembre de 2010 y diciembre de

2011, ambos conceptos crecen en proporciones muy similares a las del

período 2009 – 2010, es decir, prácticamente un 15%.

Gráfico N.º 32



En complemento a lo anterior, se muestra un gráfico que refleja la relación

inversa en el crecimiento porcentual de los asegurados y los pensionados,

en donde los primeros muestran una tendencia decreciente y los otros

una tendencia creciente.

Gráfico N.º 33

Tal y como se mencionó en el aparte de este informe sobre el análisis

financiero 2005-2010, aún con el aumento del 0,5% quinquenal en la

cotización para el RIVM y que inició en el año 2010, los ingresos apenas

son suficientes para cubrir el pago de las pensiones, situación de riesgo

para la descapitalización del RIVM.



ANEXOS

Fuente: Estados Financieros Auditados del SEM.

2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005

Activos

Activo Circulante

Efectivo e inversiones 93.879,9 99.344,4 141.349,1 77.730,0 96.483,9 102.736,3 71.913,6

Cuentas por cobrar, netas 303.646,4 306.966,6 281.103,2 240.606,9 135.310,2 372.762,6 286.191,1

Inventarios 84.152,6 74.915,3 69.862,3 73.595,5 50.239,3 42.833,0 35.356,4

Productos acumulados por intereses 2.078,4 740,2 322,2 1.518,9 1.293,1 0,0 0,0

Otros activos circulantes 69,0 207,6 651,6 41,7 571,3 1.034,6 31,4

Total Activo Circulante 483.826,3 482.174,1 493.288,4 393.493,0 283.897,7 519.366,4 393.492,5

Activo no circulante

Inmuebles, maquinaria y equipo, neto 401.032,5 391.932,0 370.305,5 299.334,1 251.158,8 221.416,0 199.265,0

Deuda Estatal (cuotas e intereses) 261.559,6 262.622,1 278.052,5 288.722,5 295.019,9 169.553,0 133.230,1

Inversiones (Bonos del Estado) 67.533,9 35.198,3 3.586,5 47.172,0 20.714,2 20.819,6 188,6

Otros desembolsos financieros 342,4 210,7 210,7 210,7 210,7 210,7 140,0

Cuentas y Documentos por Cobrar 1.137,3

Otros activos 3.002,5 2.960,6 2.287,7 2.175,3 1.920,6 1.122,3 1.557,5

Total Activo no Circulante 734.608,3 692.923,7 654.442,9 637.614,5 569.024,2 413.121,6 334.381,2

Total de Activos 1.218.434,6 1.175.097,8 1.147.731,2 1.031.107,5 852.922,0 932.488,0 727.873,7

Cuentas de Orden Deudoras 1.807,4 1.807,4 3.928,8 1.807,4 3.915,6 3.816,6 3.606,3

PASIVO Y PATRIMONIO

Pasivo Circulante

Cuentas y gastos acumulados por pagar 100.707,0 85.707,4 52.986,3 38.432,5 40.922,1 72.000,9 61.829,2

Depósitos custodia, garantía y otros 7.481,5 13.240,6 6.182,1 4.159,5 4.063,8 40.657,4 38.129,2

Otros pasivos 101.679,7 96.366,2 78.203,3 59.629,5 36.624,5 0,0 0,0

Gastos acumulados (Provisiones) 88.797,1 67.816,5 62.622,5 49.082,2 39.303,8 0,0 0,0

Total Pasivo Circulante 298.665,3 263.130,6 199.994,3 151.303,6 120.914,3 112.658,3 99.958,4

Pasivo no Circulante

Documentos por pagar ( largo plazo) 40.434,6 52.941,5 57.614,3 44.496,5 36.096,9 34.845,6 32.331,6

Cuentas por pagar (largo plazo) 0,3 0,3 0,4 0,4 0,0 0,0

Provisión para contingencias legales 1.993,2 496,5 2.490,3 5.300,0 5.300,0 2.000,0 2.000,0

Total Pasivo no Circulante 42.427,7 53.438,3 60.105,0 49.796,8 41.397,3 36.845,6 34.331,6

Total de Pasivos 341.093,1 316.569,0 260.099,3 201.100,5 162.311,6 149.503,8 134.290,0

Patrimonio

Superávit donado 16.085,9 13.302,1 10.257,2 7.771,7 6.654,3 6.072,6 5.202,8

Reserva 6.989,2 27.591,9 27.590,7 27.589,5 27.588,3 27.587,1 27.585,9

Superávit por revaluación de activos 240.034,3 233.016,9 221.484,8 190.908,7 167.558,2 140.824,6 116.901,0

Excendentes acumulados 612.130,5 628.299,2 603.737,1 488.809,5 608.499,8 608.499,8 443.893,9

Excedente (Pérdida) del año 2.101,7 -43.681,3 24.562,1 114.927,6 -119.690,2 0,0 0,0

Total Patrimonio 877.341,5 858.528,8 887.631,9 830.007,0 690.610,4 782.984,2 593.583,7

Total pasivo y patrimonio 1.218.434,6 1.175.097,8 1.147.731,2 1.031.107,5 852.922,0 932.488,0 727.873,7

Cuentas de orden acreedoras 1.807,4 1.807,4 3.928,8 1.807,4 3.915,6 3.816,6 3.606,3

Expresados en millones de colones costarricenses

ANEXO 1

CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL

SEGURO DE SALUD

ESTADOS DE SITUACION FINANCIERA

Al 31 de dicembre de: 2011, 2010, 2009, 2008, 2007, 2006 y 2005



Anexo N.º 2

Fuente: estados financieros auditados del SEM.

2010 2009 2008 2007 2006 2005

% % % % % %

ACTIVOS

Activo Circulante

Efectivo e inversiones 99.344,4 8,45% 141.349,1 12,32% 77.730,0 7,54% 96.483,9 11,31% 102.736,3 11,02% 71.913,6 9,88%

Cuentas por cobrar, netas 306.966,6 26,12% 281.103,2 24,49% 240.606,9 23,33% 135.310,2 15,86% 372.762,6 39,98% 286.191,1 39,32%

Inventarios 74.915,3 6,38% 69.862,3 6,09% 73.595,5 7,14% 50.239,3 5,89% 42.833,0 4,59% 35.356,4 4,86%

Productos acumulados por intereses 740,2 0,06% 322,2 0,03% 1.518,9 0,15% 1.293,1 0,15% 0,0 0,00% 0,0 0,00%

Otros activos circulantes 207,6 0,02% 651,6 0,06% 41,7 0,00% 571,3 0,07% 1.034,6 0,11% 31,4 0,00%

Total Activo Circulante 482.174,1 41,03% 493.288,4 42,98% 393.493,0 38,16% 283.897,7 33,29% 519.366,4 55,70% 393.492,5 54,06%

Activo no circulante

Inmuebles, maquinaria y equipo, neto 391.932,0 33,35% 370.305,5 32,26% 299.334,1 29,03% 251.158,8 29,45% 221.416,0 23,74% 199.265,0 27,38%

Deuda Estatal (cuotas e intereses) 262.622,1 22,35% 278.052,5 24,23% 288.722,5 28,00% 295.019,9 34,59% 169.553,0 18,18% 133.230,1 18,30%

Inversiones (Bonos del Estado) 35.198,3 3,00% 3.586,5 0,31% 47.172,0 4,57% 20.714,2 2,43% 20.819,6 2,23% 188,6 0,03%

Otros desembolsos financieros 210,7 0,02% 210,7 0,02% 210,7 0,02% 210,7 0,02% 210,7 0,02% 140,0 0,02%

Otros activos 2.960,6 0,25% 2.287,7 0,20% 2.175,3 0,21% 1.920,6 0,23% 1.122,3 0,12% 1.557,5 0,21%

Total Activo no Circulante 692.923,7 58,97% 654.442,9 57,02% 637.614,5 61,84% 569.024,2 66,71% 413.121,6 44,30% 334.381,2 45,94%

Total de Activos 1.175.097,8 100,00% 1.147.731,2 100,00% 1.031.107,5 100,00% 852.922,0 100,00% 932.488,0 100,00% 727.873,7 100,00%

ESTADOS DE SITUACION FINANCIERA COMPARATIVO Y ANALISIS VERTICAL

Al 31 de dicembre de: 2010, 2009, 2008, 2007, 2006 y 2005

Expresados en millones de colones costarricenses



Anexo N.º 3

Fuente: estados financieros auditados del SEM,

2010 2009 2008 2007 2006 2005

INGRESOS % % % % % %

Cuotas particulares 996.103,8 81,8% 904.376,1 78,6% 797.385,4 81,7% 635.480,3 79,1% 508.033,0 67,1% 418.366,0 72,2%

Cuotas del Estado 15.997,9 1,3% 16.025,4 1,4% 11.976,5 1,2% 12.682,5 1,6% 10.161,6 1,3% 8.013,4 1,4%

Otras cuotas, neto 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 12.359,4 1,6% 6.024,2 1,0%

Productos por servicios médicos 111.031,3 9,1% 94.099,9 8,2% 85.530,4 8,8% 65.865,9 8,2% 102.598,9 13,6% 52.098,1 9,0%

Servicios administrativos 17.477,6 1,4% 15.333,1 1,3% 12.804,0 1,3% 10.020,5 1,2% 8.749,9 1,2% 8.022,2 1,4%

Otros productos 76.854,5 6,3% 120.267,7 10,5% 67.732,8 6,9% 79.747,0 9,9% 110.528,9 14,6% 84.017,5 14,5%

Ingresos Diversos 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 4.520,2 0,6% 2.714,7 0,5%

Total de Ingresos 1.217.465,1 100,0% 1.150.102,1 100,0% 975.429,1 100,0% 803.796,3 100,0% 756.951,8 100,0% 579.256,0 100,0%

GASTOS Servicios personales 724.307,9 57,4% 587.973,6 52,2% 464.291,5 54,0% 365.426,8 39,6% 299.773,9 50,6% 243.439,2 47,8%

Servicios no personales 61.237,1 4,9% 53.381,7 4,7% 43.685,4 5,1% 37.298,6 4,0% 31.636,6 5,3% 27.379,8 5,4%

Consumo de materiales y suministros 174.953,1 13,9% 148.857,0 13,2% 132.245,7 15,4% 113.852,2 12,3% 96.744,1 16,3% 76.422,6 15,0%

Aportes y contribuciones 154.243,0 12,2% 124.315,7 11,0% 98.128,1 11,4% 77.464,2 8,4% 67.746,6 11,4% 59.402,2 11,7%

Depreciaciones 27.180,1 2,2% 26.795,4 2,4% 22.183,3 2,6% 19.155,3 2,1% 16.718,3 2,8% 14.139,8 2,8%

Subsidio de Seguro de Salud 49.224,1 3,9% 44.564,7 4,0% 32.420,2 3,8% 23.340,5 2,5% 19.850,0 3,4% 18.895,0 3,7%

Otras prestaciones 42.507,8 3,4% 37.533,5 3,3% 37.614,5 4,4% 28.613,0 3,1% 28.132,3 4,7% 24.467,2 4,8%

Becas y capacitación 2.415,0 0,2% 2.422,1 0,2% 1.733,1 0,2% 1.233,4 0,1% 972,7 0,2% 706,7 0,1%

Gastos por estimación cuentas de dudoso cobro 2.089,3 0,2% 51.257,5 4,6% 3.343,9 0,4% 10.232,6 1,1% 5.693,4 1,0% 0,0 0,0%

Otros gastos 13.457,1 1,1% 23.781,7 2,1% 17.336,6 2,0% 29.334,4 3,2% 9.232,9 1,6% 18.252,7 3,6%

Ajustes a períodos anteriores 9.531,9 0,8% 24.657,1 2,2% 7.519,4 0,9% 217.535,6 23,6% 15.214,3 2,6% 25.043,2 4,9%

Distribución de Costos Servicios 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 630,7 0,1% 805,9 0,2%

Total de Gastos 1.261.146,4 100,0% 1.125.540,1 100,0% 860.501,5 100,0% 923.486,5 100,0% 592.345,9 100,0% 508.954,4 100,0%

Excedente (Pérdida) del año -43.681,3 24.562,1 114.927,6 -119.690,2 164.605,9 70.301,7

SEGURO DE SALUD

ESTADO DE RESULTADOS COMPARATIVO Y ANALISIS VERTICAL

Por los años terminados al 31 de diciembre del 2010,2009,2008,2007,2006,2005

(Expresados en millones de colones costarricensese)



Fuente: estados financieros auditados del SEM al 31/12/2011.

INGRESOS

Cuotas particulares 1.115.700,9 80,3%

Cuotas del Estado 23.698,1 1,7%

Otras cuotas, neto 0,0%

Productos por servic ios médicos 137.654,5 9,9%

Servic ios administrativos 19.501,7 1,4%

Otros Productos 92.322,3 6,6%

Ingresos Diversos 0,0%

Tota l de Ingre sos 1.388.877,5 100,0%

GASTOS Servic ios personales 767.873,4 55,4%

Servic ios no personales 62.253,5 4,5%

Consumo de materiales y suministros 202.893,6 14,6%

Aportes y contribuciones 165.832,6 12,0%

Depreciaciones 28.909,0 2,1%

Subsidio de Seguro de Salud 57.062,8 4,1%

Otras prestaciones 47.636,5 3,4%

Becas y capacitación 1.901,0 0,1%

Gastos por estimación cuentas de dudoso cobro 13.774,7 1,0%

Otros gastos 14.130,6 1,0%

Ajustes a períodos anteriores 24.508,1 1,8%

Distribución de Costos Servic ios 0,0%

Tota l de Ga stos 1.386.775,9 100,0%

Excedente (Pérdida) del año 2.101,7

ESTADO DE RESULTADOS

Por e l a ño te rmina do a l 3 1 de dic ie mbre de l 2 0 11

(Expre sa dos e n millone s de c olone s c osta rric e nse se )

ANEXO 4



Capítulo VI

Es hora de una gestión eficiente y eficaz

Para la elaboración de este eje las diputadas y los diputados que

suscriben este informe de mayoría consideramos que los informes de las

distintas comisiones de especialistas y de la Auditoría Interna de la CCSS

condensan, de manera exacta, la naturaleza de los problemas de gestión

administrativa de una institución que, por razones de orden constitucional

y legal, se ha distanciado de las regulaciones y los controles de la

Administración Pública, a los cuales, en primer orden, no están sometidos

de la misma forma que otras, en razón de su naturaleza social y de las

previsiones de orden jurídico que en su momento justifican y promueven

la potencialidad del modelo de seguridad social.

Si bien la CCSS logró alcanzar muchos de sus fines para los que fue

creada gracias a un marco normativo diferenciado en materia de

regulación- véase al respecto el capitulo desarrollado por el Departamento

de Servicios Técnicos de la Asamblea Legislativa-, estas mismas

prerrogativas, de autogobierno, se han convertido en su peor pesadilla,

porque en manos de juntas directivas laxas y presidencias ejecutivas

susceptibles a las presiones políticas y gremiales, tanto internas como

externas, la gestión institucional se ha convertido en una fuente

inestimable de desaciertos, incoherencias, tropiezos y desperdicio de

recursos multimillonarios. Hablamos de fondos públicos, que en muchos

casos en lugar de ser utilizados en pro de la salud pública han venido a

alimentar los intereses de grupos económicos que viven de las

contrataciones millonarias que la institución debe realizar para cumplir

muchos de los fines sociales para los cuales ha sido creada, pero que

eventualmente solo están satisfaciendo la voracidad de empresarios que

se han servido de los recursos de la CCSS.

En el capítulo anterior, hemos analizado el desequilibrio financiero, en

este veremos cómo el efecto de una gestión administrativa incompetente,

que no se sujeta a los principios regulares de la administración financiera,

y menos a las exigencias de la planificación estratégica, han transformado

un servicio social del primer mundo en uno propio de un país

tercermundista.

La CCSS, como hemos demostrado en el capitulo histórico de este

informe, se concibió en concordancia con una visión social histórica y se

consolido gracias al impulso derivado de la segunda República, es por

tanto un proyecto concebido para servir a la salud de los costarricenses,

en identidad total con el texto constitucional que ofrece garantías sociales



irrenunciables a todos los habitantes del país. La acción y la omisión

manifiestas en la gestión administrativa son denunciadas en este Informe

de Mayoría, no con el limitado propósito de responsabilizar a unos y otros

funcionarios públicos, sino con el ancho espectro de advertir sobre la

obligación que tenemos de demandar un cambio total y radical en la

gestión administrativa de aquellos que conociendo la situación la

evadieron, o aquellos que teniendo hoy una responsabilidad histórica

ineludible deben adoptar, aquí y ahora, la ejecución de un conjunto

razonado de acciones que le permitan a la institución retomar su rumbo

en el más corto plazo posible.

Del análisis de la Comisión de Especialistas nacionales, nombrado por el

Poder Ejecutivo para el análisis de la situación del seguro de salud de la

CCSS, y el rendido con anterioridad por la Organización Panamericana de

la Salud sobre la situación financiera de la CCSS, nos servimos para la

conformación de este Informe de Mayoría que ha podido determinar que

las verdaderas causas de la crisis de la CCSS no se reducen al ámbito

financiero, sino que se explican en la gestión administrativa, donde se

concentran la mayor cantidad de males, entre ellos, la calidad de la

atención a los asegurados, el deterioro de la infraestructura sanitaria y el

injustificable rezago tecnológico, cuyos efectos se recogen

dramáticamente en los dos ámbitos de la gestión institucional, tales como

la insolvencia del SEM y la baja rentabilidad del IVM.

1. Gestión y planificación

Una gestión institucional incompetente y una mediocre planificación son

los dos vicios centrales que dominan el quehacer de todas las gerencias,

y se trasladan por extensión a algunos hospitales desconcentrados

convertidos hoy en verdaderos feudos independientes entre sí, que

explican por qué no es posible ejecutar una reforma o generar el más

sencillo de los cambios dentro del sistema de seguridad social, y que no

ha podido consolidar la evaluación como un principio esencial de toda

buena administración.

La creación de gerencias independientes entre sí, no sujetas en la

práctica a la Junta Directiva, permitió a los gerentes imponer su visión

“técnica” y reducir la capacidad de decisión de aquellos jerarcas no

expertos o versados en administración de servicios de salud. De esta

manera, la gestión gerencial se ha caracterizado por manejar en

compartimientos estancos toda la información propia de su rango de

competencia, que hace imposible la comunicación entre cada una de

ellas, con el consecuente impacto en la planificación institucional. Esto se

expresa en un manejo presupuestario errático e improvisado, que se

centra en el día a día y no en una estrategia de desarrollo y crecimiento

institucional, situación que se ha agravado con el tiempo y se refleja en



las compras de equipamiento, la construcción de la infraestructura y los

resultantes de procesos confusos de contratación en todos los órdenes de

la institución.

Otro reflejo de esa planificación gerencial es el crecimiento desordenado

de la planilla institucional, resultante de la insuficiencia misma de la

política de recursos humanos que en la práctica nunca funcionó, a pesar

de la existencia de manuales y procedimientos dictados oportunamente

por la Junta Directiva, siendo la evidencia concreta la elevada

concentración de personal en el nivel central. De esta manera, el informe

de la OPS afirma que “Queda la duda de si ha existido un proceso de

planificación y gestión de recursos humanos, abordados de manera

integral entre todas las gerencias y unidades que atienden parcelas de

este tema, esto amerita un análisis más profundo un una integración, a

corto plazo, de funciones que incluya política, planificación, negociación,

retribuciones e incentivos y, sobre todo, desempeño”.

Por su parte, la Comisión de Especialistas nacionales confirmó la pobre

planificación y los feudos institucionales responsables del volumen y el

costo del inventario de las operaciones logísticas de la CCSS, que

demanda contar con un sistema de información de primer orden del cual

actualmente se carece. De existir este sistema podría conectar en tiempo

real el almacén central y su red, el almacén externo o arrendado, las

unidades médicas de todo el país, las áreas de planificación institucional

de las gerencias involucradas y las instancias de control interno, para

conocer la demanda real y la disponibilidad de medicamentos e insumos

médicos. Para solventarlo se recomendó promover la adquisición de un

programa maestro de adquisición de inventarios y la debida capacitación

al personal institucional operativo y de las otras áreas de la institución con

injerencia en el tema.

2. Estructuras gerenciales y de dirección

La dirección superior de la institución ha sido tradicionalmente nombrada

en sus puestos mediante criterios oscuros. Prueba de ello es que durante

periodos prolongados dichos cargos fueros fueron ocupados por los

mismos funcionarios, gracias a las prórrogas y a la ausencia de algún tipo

de alternabilidad en el ejercicio del cargo de gerentes, subgerentes y

mandos medios cuyo nombramiento se realizaba sin mediar concursos. A

su vez, se ha producido un aumento en el número de gerencias, así como

de los puestos de dirección y jefaturas, lo que consecuentemente disparó

el número de personas que hoy laboran bajo cada gerencia produciendo

duplicidad de funcionales. Adicionalmente, el perfil de la mayoría de los

funcionarios que laboran en oficinas centrales es el de profesionales en

ciencias médicas, lo cual aumenta costos y resta valioso personal al nivel

operativo. Al respecto, la Comisión de Especialistas Nacionales señala:



“Se observa que esa tendencia circular en el ejercicio de los cargos de

dirección y gerencia, así como el traslado de una gerencia a otra, se ha

constituido en el principal elemento por el cual las estructuras interna y

visiones gerenciales tienda a anquilosarse, limitando las posibilidades de

innovación y cambios graduales.

Por el contrario, la tendencia ha sido a consolidar “feudos “gerenciales y

administrativos en pocas manos que han hecho crecer la estructura sin

rumbo claro y sin que se pudieran renovar visiones en los modelos de

ejecución de las políticas institucionales o en las estructuras orgánicas.

Esa tendencia endogámica de los puestos de administración superior

fueron aderezados por una fuerte influencia política, que varía según la

personalidad del Presidente Ejecutivo de turno, que podía optar por

entregarse al cuerpo gerencial y no enfrentarse a una estructura rígida, o

del otro lado, imponer mediante el favor político e imponer en el cuerpo

gerencia una fuerte línea de mando que generaba una complacencia de

parte de los gerentes a acciones incluso imprudentes como el aumento de

más de diez mil plazas en periodos de caída de los ingresos por

disminución de los ingresos, caso que ya fue demostrado en este informe.

Con el fallido concurso de gerencia la institución perdió la oportunidad de

realizar un cambio importante en las líneas de mando y se opto por

mantener esa endogamia jerárquica, que eventualmente deberá ser

reformada si se quiere cambios de rumbo oportunos para el

fortalecimiento de la CCSS”.39

3. Planificación fragmentada

La Comisión de Especialistas nacionales define que existe fragmentación

y opacidad en los esquemas de planificación institucional, es decir.

“El resultado es un problema grave de macrocefalia organizacional.

Existe actualmente duplicación de funciones, fragmentación, una débil

coordinación y una alta compartimentación del trabajo del nivel central en

áreas clave como la planificación, los sistemas de información y la

administración. Ello coexiste con una gran complejidad para determinar

responsabilidades y omisiones en la gestión, ausencia de planificación y

evaluación de los procesos de trabajo, que a su vez se reflejen en la toma

de decisiones. Por eso, ni el crecimiento de las gerencias, ni de las

jefaturas ni del número de personal laborando en oficinas centrales ha

mejorado el desempeño de estas oficinas en su apoyo al nivel operativo,

razón de ser del nivel central“.

39



Al respecto, en el estudio de la Auditoría Interna “Análisis de los aspectos

necesarios para el desarrollo adecuado del proceso de desconcentración

de hospitales y clínicas de la Caja Costarricense de Seguro Social”, se

denuncia desde el 2003 un hecho reincidente nuevamente mencionado

por la Comisión de especialistas y la OPS, que es la fragmentación de la

planificación institucional. En este informe se hace un análisis de los

proceso de planificación que es importante considerar.

En 1984, según el informe de Auditoría, se producen nuevas

transformaciones en la estructura organizacional al crearse tres gerencias

de división y establecerse unidades de planificación asesoras de cada una

de las nuevas gerencias conformadas: Planificación Administrativa; Médica

y Financiera; consecuentemente, se desintegra la Dirección Técnica de

Planificación Institucional, lo cual permanece invariable durante el

quinquenio 1985-1989. En mayo de 1990, se eliminan las unidades

existentes de Planificación Médica; Administrativa y Financiera, las cuales,

como se indicó, dependían de las tres gerencias institucionales (Médica,

Administrativa y Financiera) y pasan a integrarse en la Dirección de

Planificación Institucional, como unidad asesora de la Presidencia Ejecutiva,

para ello coordina con las unidades de planificación de cada gerencia.

Esta fragmentación favorece que la información sea dispersa y que las

decisiones se tomen de forma lenta y con errores reiterados.

Por su parte, la Comisión de especialistas, al igual que quienes suscribimos

este Informe de Mayoría coincidimos en que: “la falta de planificación

estratégica de largo plazo, que se reflejaba en documentos estratégicos que

eran principalmente enunciados generales, sin metas anuales concretas, ni

responsables, ni asignación de recursos para su cumplimiento, llevó a que

la Junta Directiva aprobara en agosto del 2007 la creación de una

Secretaría Técnica de Planificación Estratégica (STPE) como unidad

asesora del Consejo de Presidencia y Gerentes. También se le encomendó

a esta Secretaría asesorar en materia del portafolio de proyectos de

inversión, fundamental para la CCSS”.

Este intento no dio los resultados esperados a la fecha y la Contraloría

General de la República confirma lo dicho en su diagnóstico M.º DFOE-

SOC-079, el cual señala que no se ha dado la integración de la planificación

en la institución y las iniciativas se han implementado con demasiada

lentitud; por ello, no se cuenta aún con un sistema de indicadores de

planificación integrado entre los actores, llámese gerencias y las dos

unidades a cargo.



De acuerdo con el concepto de readecuación del modelo de planificación de

la Caja, también aprobado por la Junta Directiva, la Dirección de

Planificación se sitúa al nivel de la macrogestión institucional, como

conductor y soporte del sistema de planificación. Sobre el particular, la

Comisión de especialistas nacionales sentencia con razón: “que las

instancias administrativas que se dedican a la planificación andan cada

una por su lado, sin que exista una visión estratégica e integral de futuro

de la institución”.

Dentro del concepto de planificación corporativa, tal actividad

correspondería a las direcciones regionales de servicios médicos,

situadas al nivel de la mesogestión de la planificación. No obstante,

según ha sido evidenciado por la Auditoría Interna (informes AHC-232-R-

2002 y AHC-231-R-2002, ambos del 23 diciembre 2002), la carencia de

una gestión estratégica regional en salud impide proyectar sus funciones

a mediano y largo plazo, y no permiten adaptar la organización y la

prestación de servicios a los constantes cambios que se producen en el

entorno, tanto lo que repercute directamente en la salud, como aquellas

fuerzas externas de tipo social, económico, político y legales que deben

ser consideradas. Al respecto, la Auditoria señala: “se requiere un

alineamiento estratégico que permee y articule los planes anuales

operativos de las diferentes dependencias con el plan de desarrollo de los

servicios de salud y con la elaboración del presupuesto. Por medio de

indicadores en cascada, todos los niveles de gestión de la institución

deben integrarse en el sistema estadístico institucional. La ejecución de

los planes y el desempeño de las unidades especializadas e instancias

planificadoras, deben ser evaluados externamente. Desde el punto de

vista organizativo, la planificación institucional debe concentrarse en una

única Dirección institucional”.

A nivel regional no existen proyectos de investigación sobre salud, no se

dispone de un diagnóstico técnico y actualizado sobre la situación

regional de la salud, como parte del proceso para planificar y organizar los

servicios de salud de la región. Además, no se ha elaborado un plan

estratégico regional como herramienta gerencial para planificar los

servicios de salud a mediano y largo plazos.

Sin una planificación regional sustentada en un diagnóstico de la situación

de salud no es posible dar coherencia, sentido de unidad e integrabilidad

a los programas de salud de la región, por lo que cada hospital, clínica o

área de salud actúa aisladamente, cuando el propósito de la

regionalización fue, precisamente, establecer las condiciones adecuadas

para impulsar un desarrollo regional, tanto en lo económico como en lo

social, donde la salud y la seguridad social juegan un papel fundamental.



La CCSS tiene una enorme necesidad de planear a largo plazo; por ello,

la Auditoría Interna apunta: “las instancias superiores deben involucrarse

en resolver situaciones problemáticas corto placistas, debido a que no se

previó oportunamente la definición de directrices y lineamientos

institucionales, para alcanzar un desarrollo institucional que permita

satisfacer las necesidades de la población nacional en materia de salud y

seguridad social, consolidando a su vez la prestación de servicios

otorgados institucionalmente”.

En particular, la necesidad de planificación institucional se observa en

materia de elaboración de estudios técnicos que determinen la necesidad

de formación en especialidades y subespecialidades médicas, situación

que ha originado una ausencia de capacidad institucional para resolver,

de forma oportuna, las necesidades de salud de la población usuaria,

especialmente en los servicios de Radioterapia Oncológica, Ortopedia,

Radiodiagnóstico, Patología, Medicina Nuclear, Ortopedia Infantil,

Hemodinámica, Medicina Familiar y otras, según criterio epidemiológico,

demográfico y geográfico.

Dentro de las actividades de planificación sobre oferta de recurso humano

especializado en medicina, los estudios efectuados por esta Auditoría han

demostrado una escasa coordinación con los centros de enseñanza

superior responsables de la formación de especialistas a nivel nacional,

particularmente la Universidad de Costa Rica, así como la necesidad

impostergable de realizar cambios a los programas de formación

adaptados a los requerimientos modernos y a la variación experimentada

en los perfiles de morbi-mortalidad.

Esta necesidad de actualización de los programas a nivel de postgrado

también se extendería a la formación en pregrado, debido a que los

programas curriculares no satisfacen a plenitud las necesidades del

Modelo de atención Integral adoptado por la CCSS.

La planificación institucional insuficiente o nula también es evidente en la

definición de lo que debe entenderse por tecnología en salud. Aunado a

esta situación, se observa la debilidad en los análisis que determinan las

necesidades de equipar dependiendo del nivel resolutivo, según la

complejidad de cada servicio y el establecimiento de salud, lo cual quedó

claro en el informe de Auditoría N.º AHC-134-A-01, de 5 de setiembre

2001, Evaluación del Control Interno, otorgamiento de ayuda económica

para tratamiento con acelerador lineal”, con respecto a la tecnología para

el tratamiento contra el cáncer.

En consecuencia, no hay estudios que determinen la capacidad de

respuesta de los equipos según la demanda de servicios y, a la vez, la

utilización de estos para resolver los problemas y las necesidades de



salud para los cuales fueron adquiridos, lo cual involucra la necesidad de

capacitación del personal que hará uso de estos equipos y el

establecimiento de las condiciones técnicas y de infraestructura

necesarias para el funcionamiento adecuado de estos equipos.

Las evaluaciones efectuadas evidenciaron la necesidad de una mayor

coordinación entre la unidad rectora a nivel institucional en materia de

planificación, Dirección Corporativa de Planificación, por medio de la

entonces llamada Gerencia de Modernización y Desarrollo, como

instancia máxima responsable del proceso de transformación institucional,

lo cual debe involucrar la respectiva interacción y articulación con la

Gerencia de la División de Operaciones, la Dirección de Equipamiento

institucional y las unidades ejecutoras de proyectos. Esta planificación

debe concebir la necesidad de definir los grandes lineamientos en materia

de tecnologías en salud y equipamiento, cuya responsabilidad ejecutiva

corresponde a la Gerencia de la División de Operaciones por medio de

sus diferentes instancias.

Es criterio de la Auditoría que la planificación debe ser una disciplina de

cumplimiento obligatorio en todos los niveles jerárquicos y técnicos de la

institución, a lo cual se debe otorgar un seguimiento periódico y oportuno

con respecto al cumplimiento de las políticas y objetivos propuestos por la

Dirección de Planificación institucional y aprobados por la Junta Directiva.

Para que se asegure su conformidad con el Plan Estratégico Corporativo,

se requiere un monitoreo constante, con el fin de detectar deficiencias y

desviaciones, haciéndolas del conocimiento de los niveles políticos y

gerenciales, con el propósito de efectuar los ajustes sobre la marcha y,

con ello, promover la efectividad en el cumplimiento de los enunciados

enmarcados en el Plan de Desarrollo Institucional.

4. Niveles de atención y áreas de salud

El presente apartado retoma el análisis de los problemas en el

funcionamiento de los diferentes niveles de atención en salud, para lo

cual los suscritos diputados y diputadas han rescatado lo más valioso del

aporte que al respecto hiciera el Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa

Rica a la Comisión, incluyendo las observaciones y los análisis que se

desprenden de la investigación realizada.

Primer nivel

Se denomina primer nivel de atención los Ebais o equipos básicos de

atención integral en salud. Dichos equipos, por la conformación que

tienen, en el plan inicial de su creación estaban dispuestos para la

atención integral incluyendo estos tres componentes: los programas, la

prevención y una pequeña porción de tiempo para morbilidad. Con el



paso del tiempo, las necesidades y las expectativas de la población han

crecido, al igual que los Ebais en número de edificaciones, con

condiciones de atención similares, a excepción del número de población

adscrita que varía de un lugar a otro.

La manera de funcionar de los Ebais en las principales ciudades difiere de

los de las zonas rurales, ya que en las ciudades las sedes atienden de

lunes a viernes, mientras que en las zonas rurales hay días para giras y

capacitaciones, por lo cual su sede está cerrada. El modelo actual debe

modificarse.

Un aspecto muy importante es que a pesar de que en su inicio no fueron

creados para manejar morbilidad se han “medicalizado”, pero con una

pobre capacidad resolutiva que repercute en el II y III nivel y en los

servicios de emergencia, donde se presentan los pacientes para que les

resuelvan sus enfermedades cuando no encuentran cita en el Ebais.

En este nivel de atención también hay que trabajar en compromisos de

gestión, lo cual deteriora la relación médico-paciente por el consumo de

tiempo que toma llenar los formularios administrativos que nada tienen

que ver con el acto médico. Los compromisos de gestión son mal

diseñados, ya que se desconoce la realidad del papel que juega un Ebais,

especialmente, en zonas alejadas del área rural.

Segundo nivel:

Está constituido por las clínicas mayores, los hospitales regionales y los

periféricos, donde existe diversa capacidad de resolución según la

cantidad de camas, especialistas y equipos con que cuente cada unidad.

Los niveles de atención permiten la prestación del servicio en cadena, de

modo tal que lo que el Ebais no tiene capacidad de resolver pasa al II

nivel y de este al III nivel. Estratégicamente, la seguridad social necesita

reforzar el primero y segundo nivel para que al tercero solo acuda lo más

complejo.

Tercer nivel:

En este nivel están incluidos los hospitales nacionales y especializados

que tienen el mayor grado de complejidad y resolución en la atención de

los pacientes.

No existen herramientas de cambio para mejorar la capacidad resolutiva

al primer y segundo nivel, tendiente a descongestionar el tercero,

reflejándose en las listas de espera del tercer nivel.



El Colegio de Médicos y Cirujanos, en coincidencia con la visión de este

Informe de Mayoría, plantea la necesidad de una reorganización territorial

(adscripción) para los hospitales nacionales, con el fin de que haya una

distribución equitativa de la población directa e indirecta respecto a la

capacidad resolutiva. Ejemplos:

1. En el CAIS de Puriscal hay servicio de fisioterapia, pero los

pacientes que viven a quince minutos caminando deben ir a

rehabilitación al Hospital San Juan de Dios porque a su comunidad

no le corresponde el CAIS de Puriscal.

2. Pacientes que por los medios de transporte les es más fácil llegar

al hospital que ir a su Ebais, donde de todos modos no va a

conseguir cita porque los cupos de morbilidad son mínimos.

3. El Hospital San Juan de Dios tiene un hospital regional adscrito en

contraposición con el Hospital México, que tiene al menos cinco

hospitales periféricos, entre ellos, Heredia y Alajuela, con

instalaciones y equipo moderno. El Hospital Calderón Guardia

tiene al menos tres hospitales periféricos.

Asimismo, encontramos poco equipamiento, personal de apoyo, medios y

condiciones adecuadas para un servicio eficiente, situación que responde

a los graves problemas de planificación y a la ineficacia absoluta de las

direcciones regionales a nivel nacional, que ya resultan anacrónicas y

deben ser sustituidas por modelos de coordinación dinámicos y abiertos a

la participación social.

De acuerdo con la información suministrada por la Auditoría Interna de la

CCSS, se puede apreciar la ejecución presupuestaria de cada una de las

áreas del país y la población directa de cada una de ellas al 31 de

diciembre de 2011 y el “Ajuste de Población Directa por Área de Salud

Datos Preliminares Censo 2011”, con el propósito de determinar la

inversión per cápita que efectúa la institución en cada una de las

regiones, utilizando estos datos, según se muestra a continuación:

GRÁFICO NÚMERO 1

PRESPUESTO PER CÁPITA

DIRECCIONES REGIONALES DE SERVICIOS DE SALUD40

40 Fuente: Informe Mayor de Asignaciones Presupuestarias, Ajuste de Población Directa por Área de Salud

Datos Preliminares Censo 2011. (Suministrado por la Auditoria I terna de la CCSS)



Como se observa, existe una total atrofia en el proceso de articulación de

las diferentes aéreas de salud, ya que los niveles de atención que operan

en ellas lo hacen sin ningún espacio de coordinación y participación de

usuarios o sociedad civil; por ello, los esquemas de atención son

ineficaces e implican continuas confusiones sobre las competencias de

cada componente.

Debe avanzarse a una visión sistémica de su funcionamiento mediante el

reconocimiento de las especificidades de cara área en términos de los

comportamientos epidemiológicos y condiciones de salud existentes y

particulares de la población meta.

Esta desarticulación dificulta la labor preventiva de los Ebais y genera

confusiones sobre los aspectos que deben ser atendidos en cada nivel en

perjuicio de una atención oportuna al paciente, ya que por protocolos

diseñados desde las oficinas centrales los pacientes deben trasladarse de

un nivel a otro continuamente; asimismo, se da que se satura el tercer

nivel de atención cuando este pudo ser atendido desde el primero.

TABLA NÚMERO 1

DIRECCIÓN REGIONAL – ACUMULADO ÁREAS DE SALUD

- 40.000,00 80.000,00 120.000,00

Brunca

Huetar Norte

Huetar Atlántica

Central Norte

Chorotega

Central Sur

Pacífico Central

62.931,96

71.064,12

79.575,23

82.011,08

83.748,42

91.307,71

106.460,63

Monto per cápita en ¢

Re

gió

n



EJECUCIÓN PRESUPUESTARIA 2011 – POBLACIÓN

DIRECTA41

Dirección

regional

Ejecución

presupuestaria

Población

directa Gasto per cápita

Pacífico

Central 26.164.295.570,96 245.765 106.460,63

Central Sur 105.001.673.713,17 1.149.976 91.307,71

Chorotega 31.051.569.067,79 370.772 83.748,42

Central Norte 73.285.345.535,54 893.603 82.011,08

Huetar

Atlántica 30.806.038.178,42 387.131 79.575,23

Huetar Norte 15.472.576.719,17 217.727 71.064,12

Brunca 20.737.842.257,05 329.528 62.931,96

TOTAL 10.688.764.461,66 380,00 11.332.943.834,02

Según se observa en el gráfico y en la tabla, la región que ejecutó una

mayor asignación presupuestaria durante el 2011 fue la Dirección

Regional de Servicios de Salud de la región del Pacífico Central, con un

total de ¢106.406,63 por persona, considerando la población directa de

las áreas de salud que la componen. La región Brunca es la que tiene un

menor gasto per cápita con ¢ 62.931,96 por persona.

La ejecución presupuestaria depende de los factores propios de cada

región, pero también se ve afectada por la falta de mecanismos de

atención adecuados a cada nivel.

Direcciones regionales

Con respecto a las direcciones regionales y a su situación actual nos

fundamentamos en el Informe sobre el funcionamiento de las direcciones

regionales de servicios de salud de la Gerencia Médica, de la Auditoría

Interna de la CCSS, en el cual se indican los aspectos relevantes, por

ejemplo, que la CCSS: “carece de un marco regulatorio y normativo claro

para el nombramiento de los Directores Regionales de Servicios Médicos.

Actualmente, dichos nombramientos se realizan por parte de la Gerente

41 Fuente: Informe Mayor de Asignaciones Presupuestarias, Ajuste de Población Directa

por Área de Salud Datos Preliminares Censo 2011. (Suministrado por la Auditoria In terna

de la CCSS)



Médica, sin que exista un proceso concursal para la designación de estos

funcionarios, el cual esté sustentado en criterios técnicos que garanticen

su idoneidad para el puesto”.

En el 2006, se incorpora en el manual de puestos el cargo de director

regional como un puesto de confianza de la Gerencia Medica.

El informe indica literalmente que no existe un marco normativo claro que

permita regular el nombramiento de los directores regionales, lo cual

presenta el riesgo de que se nombren funcionarios que carezcan de las

características necesarias, lo que puede, eventualmente, generar

limitaciones en la consecución de los objetivos y las metas de las

direcciones regionales: “Además, se expone a la institución a eventuales

procesos judiciales, planteados por funcionarios que ocupan esos

puestos, situación que ya se presentó y fue mencionada en el Informe

AO-441-R-2006 (funcionarios que fungieron como directores regionales

interpusieron recurso argumentando que las plazas debían ser asignadas

por escalafón médico aplicando el transitorio del Reglamento de Servicios

Médicos del 07 de octubre de 2005)”.

La Auditoría Interna aclara: “ hay limitaciones en la definición de requisitos

del perfil del puesto de director regional de Servicios Médicos, establecido

en el Manual Descriptivo de puestos, ya que no se contemplan dentro los

requisitos académicos y profesionales, aspectos importantes como la

necesidad de que se cuente con habilidades y/o capacidades gerenciales,

amplios conocimientos en teorías administrativas, resolución de conflictos

y liderazgo entre otros, que permita asegurar el cumplimiento a cabalidad

de la función de gerente regional que debe desarrollar estas direcciones.

Si se comparan características personales y requisitos establecidos para

los directores regionales con los requeridos por un director médico 3

(hospitales nacionales o especializados), se observa que son los mismos

para ambos puestos, a pesar de que la naturaleza del trabajo y las

responsabilidades son distintas”.

Lo expuesto por la Auditoría Interna evidencia que las direcciones

regionales se han constituido en puestos políticos, lo cual explica el

debilitamiento total de estas instancias, hasta su práctica inoperatividad

actual. Esto queda evidenciado en el hecho de que “no se dispone

institucionalmente de una definición clara y concreta de las competencias

y funciones que les corresponde ejecutar a los directores regionales de

Servicios de Salud”.

No solo el puesto del director regional se constituye en un “botín político”,

en sí las direcciones regionales se han convertido en espacios estériles y

sin funcionalidad real, esto queda claro por la Auditoria al decir que existe

una: falta de “definición institucional del rol, organización y funciones de



las direcciones regionales de Servicios de Salud, (…) La definición de las

competencias y funciones a los directores regionales, genera diversidad

de criterios respecto a cuál es su papel, con el riesgo de que no se actúe

o resuelvan asuntos que podrían ser de este nivel debido a la falta de

definición. (…)La estructura organizacional de las direcciones regionales

de Servicios de Salud vigente a nivel institucional, se encuentra

desactualizado; la existente data desde 1978, es decir, hace 32 años. Lo

anterior genera que la estructura organizacional de las direcciones

regionales de Servicios de Salud evaluadas en el presente estudio

disponga de organigramas distintos y que la cantidad y perfil del recurso

humano que se ubica en estas unidades no sea homogéneo”.

Es más, la misma Auditoria es clara cuando dice que la situación

señalada obedece a que no se dispone de una definición respecto al rol

que deben desempeñar las direcciones regionales.

Las direcciones regionales están conformadas por dos áreas: la

administrativa y la técnica. Esta última con una planilla mínima

compuesta por:

1 Supervisor de enfermería; 1 supervisor de mantenimiento; 2

secretarias; 1 supervisora de Trabajo Social; 1 supervisor de

Bioestadística y un mínimo de funcionarios supernumerarios a

determinar, según las necesidades de las regiones en cada una de

las actividades paramédicas (Odontología, Farmacia, Laboratorio

Clínico, Rayos X, etc.)

Las direcciones regionales de servicios de salud han tenido como otras

unidades de la institución un crecimiento en la cantidad de funcionarios,

cuyas disciplinas se han adicionado a sus estructuras, sin embargo, no ha

sido estandarizado, situación que se evidencia en las unidades

evaluadas. Se observa que las direcciones absorben recurso humano

necesario en las aéreas de atención, pero que es asignado a labores

administrativas y no de servicio al usuario, que incluyen especialistas,

cuando existe faltante de profesionales en varias zonas del país. De esta

manera, el personal varia de veinte a cincuenta y seis, según la dirección

regional, con importantes variaciones de los profesionales en medicina

que se desempeñan como asistentes médicos, la cantidad de estos es

distinta en las tres regiones, además, esos profesionales ocupan perfiles

de puestos diferentes. Para mayor calidad transcribimos los datos del

informe:

En la Dirección Regional Central Norte se desempeñan tres, a saber: un

médico especialista en medicina familiar y comunitaria, un médico

evaluador y un médico jefe 2 (una de las funcionarias ocupa plaza

adscrita a la Gerencia Médica y es especialista en Geriatría y



Gerontología). La Dirección Regional Chorotega tiene como asistente a

un médico jefe 2 y en la Dirección Regional Huetar Norte hay un médico

general. En esta unidad programática se dispone de dos profesionales en

medicina, un médico asistente especialista en medicina familiar y

comunitaria, quien funge como supervisor de docencia y un asistente

general que tiene a su cargo la Unidad Centinela.

En las áreas regionales de ingeniería y mantenimiento (Arim) también se

determinan diferencias en cuanto a la cantidad de funcionarios. La

Región Central Norte dispone de la mayor cantidad de recurso humano

profesional (cinco profesionales y un jefe regional de ingeniería y

mantenimiento); las direcciones regionales Chorotega y Huetar Norte

tienen un asistente técnico en dibujo, mientras que la Central Norte no lo

tiene. Es importante indicar que en la Dirección Regional Chorotega

todos los profesionales que laboran en la Arim lo hacen con el perfil de

profesional 4, a pesar de que se designó a uno de ellos en la jefatura (se

dispone de: ingeniero civil, arquitecto, ingeniero electromecánico e

ingeniero en electromedicina).

La cantidad y el perfil de los profesionales en derecho que laboran en las

unidades evaluadas es distinta; en la Dirección Regional Central Norte

laboran dos personas en plazas de profesional 4 y 3; mientras que en la

Regiones Chorotega y Huetar Norte solamente existe un profesional en

cada una con puestos de profesional 2 y profesional 3, respectivamente.

Las unidades de contratación administrativa de las regiones evaluadas

varían también en cuanto a la cantidad y el perfil de los puestos, en la

Región Central Norte se desempeñan cuatro funcionarios (un profesional

3 y tres profesionales 2), mientras que en la región Chorotega son tres

(profesionales 1, 2, y 3), en la Dirección Regional Huetar Norte son dos

personas (un profesional 3 y un profesional 2).

En cuanto a las unidades de informática, la Región Chorotega dispone

únicamente de un funcionario (operador de TIC), mientras que las

regiones Huetar Norte y Central Norte tienen tres y dos funcionarios,

respectivamente, con un jefe de Gestión TIC cada una).

La disciplina de psicología se encuentra únicamente en las direcciones

regionales Central Norte y Huetar Norte; estos profesionales se utilizan

exclusivamente para laborar en los equipos interdisciplinarios de selección

(EIS).

En la Unidad Regional de Planificación de la Región Chorotega laboran

dos funcionarios (ambos profesionales 4), mientras que las regiones

Huetar Norte y Central Norte solamente cuentan con una persona. El



funcionario encargado de la Dirección Regional Huetar Norte se

encuentra nombrado en plaza de profesional 3.

En cuanto a Odontología, el profesional de la Dirección Regional Central

Norte es odontólogo jefe Clínico, el de la Huetar Norte es odontólogo jefe

de servicio y la funcionaria que realiza la labor de supervisión en la

Dirección Regional Chorotega es odontólogo general avanzado (la plaza

es del Hospital La Anexión).

La vigilancia epidemiológica está a cargo de profesionales con formación

y perfiles de puestos diferentes, en la Dirección Regional Central Norte

hay un médico asistente especialista en salud pública, en la Chorotega

hay un médico especialista en medicina familiar y comunitaria y en la

Huetar Norte está un enfermero 3 que es licenciado.

Aunque tienen claro sus funciones, las direcciones regionales absorben

una gran cantidad de recursos, sin que esto responda a criterios

entendibles de población, tipo de atención u otros factores razonables:

Tabla 1

Centros adscritos, población, funcionarios y presupuesto por región

Descripción

del indicador

Región

Central Norte Chorotega Huetar Norte

Cantidad de

centros

médicos

adscritos

31 16 10

Población42 1.476.591 348.304 255.301

Número de

funcionarios

que laboran

en la Dirección

56 46 49

Presupuesto

ejecutado

2009

¢1.168.215.792,79 ¢877.767.875,07 ¢891.693.182,9

Como se puede observar, la Dirección Regional Central Norte duplica la

cantidad de centros adscritos que tiene la Región Chorotega; asimismo, a

pesar de que la Dirección Regional Huetar Norte tiene adscrita la menor

cantidad de unidades y de población dispone de más recursos humanos y

presupuestarios que la Dirección Regional Chorotega. Esto se explica

dado que: “no existe definición institucional respecto al tipo de 42

Datos incluidos en la página de la Dirección Actuarial, correspondientes al 2009.



planificación (estratégica y/o táctica) que deben realizar las Direcciones

Regionales de Servicios de Salud, esto se evidencia en: la ausencia de

planes estratégicos, la forma en que se elaboran éstos, la elaboración de

planes tácticos en los que no se incluyen metas o acciones propias de

cada región y en la inexistencia de evaluaciones y seguimientos formales

a los planes (estratégico y táctico)”.

La Auditoria reconoce en su informe, “Análisis de los aspectos esenciales

necesarios para el desarrollo adecuado del proceso de desconcentración

de hospitales y clínicas de la Caja Costarricense de Seguro Social”, que

dentro del concepto de planificación corporativa tal actividad

correspondería a las direcciones regionales de servicios médicos,

situadas al nivel de la mesogestión de la planificación. No obstante,

según esta Auditoría (informes AHC-232-R-2002 y AHC-231-R-2002,

ambos de 23 diciembre de 2002), la falta de gestión estratégica regional

en salud impide proyectar sus funciones a mediano y largo plazos y no

permite adaptar la organización y la prestación de servicios a los

constantes cambios que se producen en el entorno, tanto en lo que

repercute directamente en la salud, como aquellas fuerzas externas de

tipo social, económico, político y legales que deben ser consideradas.

5. Especialidades medicas vrs deficiente gestión del Cendeisss

Como bien lo apunta el Colegio de Médicos y Cirujanos es necesario que

se abran más plazas para especialistas que permitan en un futuro cubrir

todos los turnos para que no haya desfase en la cantidad de pacientes

que se podrían tratar, y para esto se debe, por lo menos, duplicar la

cantidad de plazas por año, por lo menos por cinco años. Asimismo, se

debe permitir que las universidades privadas abran ciertas especialidades

para que esta formación se realice más rápidamente. Históricamente, ha

existido un déficit de especialistas en la CCSS, principalmente, fuera del

Área Metropolitana.

En el año 2006, se realizó un estudio por parte de la CCSS y el Centro de

Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social

(Cendeisss), en el cual se evidencian las necesidades de especialistas a

formar hasta el año 2017, que asciende a mil setecientos treinta y dos

profesionales en las diversas ramas, de las cuales la institución proyectó

crear ochocientas plazas para médicos especialistas al término del año

2014, según la información divulgada en los medios de comunicación en

noviembre del 2010 por la Dra. Rosa Climent, gerente médica en ese

momento.

“El Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad

Social (Cendeisss) es la instancia responsable de planificar la formación,

la capacitación y el desarrollo profesional de los funcionarios de la



institución, con base en las necesidades. Para ello, se le encarga

determinar el faltante de requerimiento de necesidades de personal en la

institución y de determinar las necesidades y el proceso de formación de

los médicos especialistas. A partir de esto, la Gerencia Médica diseña un

plan de acción 2007-2012”.

La formación de especialistas guarda relación directa con la capacidad de

implantar el segundo y tercer turno de atención y, por consiguiente, el

ahorro en disponibilidades y guardias médicas, pero sobre todo la

reducción de las listas de espera.

En el informe de Auditoría “Evaluación sobre el análisis de la

determinación de necesidades de médicos especialistas en anestesia y

recuperación, radiología e imágenes médicas y psiquiatría (Cendeisss)

Gerencia Médica”, se establece que en la estructura organizativa del

Cendeisss se dispone de dos áreas encargadas del proceso de formación

y capacitación:

Área de Planificación Estratégica del Recurso Humano. Encargada

de43: “… investigar los requerimientos de recursos humanos de la

institución en sus ámbitos profesionales, técnicos y asistenciales…”

Área de Desarrollo del Factor Humano. Le corresponde “… enlaza

diferentes ámbitos institucionales con los procesos directos de

capacitación y formación del recurso humano institucional. Incluye

en su quehacer los aspectos relacionados con posgrados, cursos

especiales de posgrado…”

La labor del Cendeisss es vital para la institución, dado que la CCSS

“como Institución autónoma encargada de la administración de los

seguros sociales y brindar atención médica a la población costarricense,

debe responder a las demandas de servicios de salud con oportunidad y

calidad. Para cumplir con este propósito debe accionar políticas y

estrategias que conduzcan a mantener un equilibrio entre la oferta y la

demanda de los servicios médico-asistenciales de tal forma que se evite

el incremento en los índices de morbi-mortalidad de la población”. Sin

embargo, en la realidad es evidente el faltante de especialistas y, sobre

todo, en las zonas rurales y alejadas de la Meseta Central. Lo anterior a

pesar de que desde el 2006 el Área de Planificación Estratégica del

Cendeisss realizó un diagnóstico de necesidades de médicos

especialistas, según la distribución de los centros médicos de la Red de

Servicios de Salud de la Caja. El estudio da el resultado en las

especialidades que se detallan en los siguientes datos:

43

Cendeisss.mht



Cuadro 1

NECESIDADES DE MÉDICOS ESPECIALISTAS

ANESTESIA Y RECUPERACIÓN

RADIOLOGÍA E IMÁGENES MÉDICAS Y PSIQUIATRÍA

Tipo de

especialista 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Total

Anestesia y

recuperación 32 26 26 10 14 6 4 4 6 8 6 7 149

Radiología e

imágenes

médicas 18 15 10 4 7 5 3 2 3 2 5 5 79

Psiquiatría 7 12 6 7 6 7 3 2 1 5 3 3 62

(*) : Realizado por medio del libro de necesidades de especialistas por centro médico, diciembre

2006 (Auditoría Interna CCSS)

Sin embargo, la Auditoría, por medio de un estudio en la Universidad de

Costa Rica, donde se tiene un convenio de formación, determino el

siguiente cuadro:

Cuadro 1.1

Necesidades y formación de especialistas

Anestesia y recuperación

Período Necesidades Formados Diferencia

2006 32 5 -27

2007 26 16 -10

2008 26 20 -6

2009 10 12 2

2010 11 9 -2

Total 105 62

Fuente: Estudio de necesidades e información del Cendeisss.

Como se observa: “existe una diferencia importante en cuanto a la

disposición del recurso profesional en esta especialidad. Las necesidades

han sido cubiertas o satisfechas en un quinquenio en tan solo un 59 %.

En los últimos dos períodos 2008-2009 ha existido una mayor

congruencia entre las necesidades y la cantidad de profesionales que se

han formado (…) Los resultados registrados, determinan diferencias o

brechas entre las necesidades institucionales en el período 2006-2010 y



la formación real de especialistas en el mismo período, con excepción de

la especialidad de psiquiatría.

La Auditoria es categórica al indicar que “el estudio elaborado por el

Cendeisss no mantiene una relación con la asignación de plazas que en

ese mismo período fueron aprobadas para solventar la insuficiencia de

especialistas”. Para mayor claridad de presentan las conclusiones de la

Auditoría Interna, que evidencian la incapacidad de planificación con

respecto a la formación de especialistas y la absorción de estos en la

CCSS:

“En el caso de la especialidad de Anestesiología, la relación hasta

el 2008, entre la cantidad de número de plazas asignadas y las

necesidades, estuvo por debajo de los requerimientos

institucionales. En el 2009 y 2010, esa relación fue superior a las

necesidades, de tal forma que se egresaron 8 y 7 especialistas

más de los definidos en el estudio de necesidades. Según el

período analizado (2006-2010), se mantiene un déficit de

especialistas en anestesiología, según estudio de necesidades, de

31 especialistas para cubrir la red de servicios de salud”.

“En Radiología e Imágenes Médicas, esa relación plazas

asignadas y necesidades en el 2006, se tiene un porcentaje de

asignación menor (67 %), en los años siguientes esa relación fue

superior a las necesidades institucionales. Aún con ese incremento

en la formación de médicos radiólogos en el período 2007-2010,

se mantiene un déficit de 18 profesionales en esta especialidad”.

“En la especialidad de Psiquiatría, la asignación de plazas fue

superior a las necesidades institucionales, según el estudio

elaborado; sin embargo, se mantiene un faltante de 6

profesionales en Psiquiatría”.

Producto de lo anterior, la Auditoria concluye que “las consideraciones

definidas en el estudio de necesidades elaborado por el Área de

Planificación Estratégica del Cendeisss eventualmente no se ajustan a la

realidad de los escenarios actuales y futuros de cada centro asistencial

de la Red de servicios, situación que se visualiza en la omisión de

priorizar la asignación de plazas en el periodo evaluado a ciertas

especialidades, aspecto medular en la respuesta institucional a la

demanda de servicios de salud de parte de la población”.

Como bien apunta la Auditoria el desequilibrio y la equidad en la

distribución por centro médico de profesionales especialistas con las

necesidades proyectadas: “incide de forma directa en la prestación de los

servicios médicos al seguir conservando una diferencia importante en las



variables de oferta y demanda de servicios médicos en la red de servicios

de salud, con el consecuente perjuicio a los intereses de la población por

la carencia de especialistas en centros médicos que requieren de los

mismos. Lo descrito se refleja en el registro de lista de espera de

pacientes, donde a septiembre 2009 se tienen especialidades críticas,

entre las que están Radiología que presenta el mayor número de

pacientes en espera de todo el país con 157.530 y Cirugía General con

27.596 pacientes, especialidad médico-quirúrgica con una relación directa

en la formación de Anestesiología”.

Aunado a lo anterior tenemos la mayor concentración de los médicos

especialistas formados una vez finalizada su etapa de residencia médica

en los cercanos o en la capital, aunque se tienen “centros médicos

regionales y periféricos donde la oferta de especialistas es insuficiente

para cubrir la demanda que requiere la población de esas zonas. Desde el

2002 (…) se constató un desequilibrio en la distribución del personal de

salud de acuerdo con las necesidades de atención de la población”.

Debe tenerse claro el concepto de que a mayor cobertura de la población

más centros de atención. Se hacen necesarios más requerimientos de

personal profesional médico, de enfermería y de apoyo técnico en áreas

específicas, verbigracia, en enfermería y algunas tecnicidades que no se

han solventado, sino que más bien el déficit aumenta, en contraposición

con la contratación en otros campos, lo que ha provocado la macrocefalia

administrativa que tiene la institución actualmente. (Colegio de Médicos y

Cirujanos)

A partir de mediados del año 2011, cuando se evidenció la crisis de la

CCSS, el déficit de médicos en general y especialistas en particular tiende

a incrementarse en vista de que las políticas institucionales favorecen el

retiro de los profesionales que se hallan en tiempo de pensionarse, así

como otros que escogen la medicina privada donde encuentran mayores

incentivos económicos y tecnológicos para su trabajo.

La reciente experiencia del Hospital San Francisco de Asís, en Grecia de

Alajuela, en la modalidad de Disponibilidades Médicas, cuando se intentó

reducir el gasto se produjeron problemas de atención que debieron sufrir

los usuarios en salud, y aquellos pacientes que no pudieron contar con los

especialistas requeridos fueron transportados a otros centros médicos.

Se evidencia que para avanzar en la implementación de turnos de

atención eliminando disponibilidades y guardias médicas se necesita

contar previamente con el suficiente número de profesionales médicos

especializados. (Colegio de Médicos y Cirujanos).



Al respecto, la OPS indica que: “cualquier medida o acción que se diseñe,

planifique y ejecute en el marco de las necesarias correcciones a aplicar,

deben de manera clara y directa, preservar y aun fortalecer los principios

de: financiamiento y provisión pública de los bienes y servicios de la

salud; mantener la condición de solidaridad entre ricos y pobres, jóvenes y

viejos y entre sanos y enfermos, que son el pilar central de esta

extraordinaria construcción social, que tan excelentes resultados ha dado,

no sólo en términos de salud, sino también de cohesión social”.

6. Gasto salarial del nivel central durante el 2011

La tendencia irrefrenable a incrementar el personal y el costo en el nivel

central ha llegado a representar un 21,5% de la planilla total, lo que

evidencia un crecimiento innecesario en perjuicio del personal requerido

para la atención en el resto del país.

De acuerdo con los datos obtenidos del Sistema de Presupuesto y la

última planilla a diciembre del 2011, el gasto salarial de las unidades

ubicadas a nivel central asciende a ¢64.531 millones (sesenta y cuatro mil

quinientos treinta y un millones), para un total de cinco mil ciento cuatro

funcionarios. El detalle es el siguiente:

UNIDAD INSTITUCIONAL

GASTO EN SALARIOS

SALARIO BASE ANUALIDAD OTROS TOTAL

CANTIDAD

FUNCIONARIO

S

PRESIDENCIA EJECUTIVA 534.540.289,32 74.296.426,56 73.239.734,46 682.076.450,34 33

UNIDADES ASESORAS

PRESIDENCIA EJECUTIVA 1.750.936.914,50 1.369.500.641,82 1.214.585.847,61 4.335.023.403,93 201

GERENCIA FINANCIERA 5.101.974.846,79 2.103.770.178,40 2.914.817.226,91 10.120.562.252,10 700

GERENCIA MEDICA 10.770.482.890,12 3.928.411.794,25 6.243.663.878,31 20.942.558.562,68 1.491

GERENCIA LOGISTICA 2.345.883.568,17 1.124.273.458,48 884.638.502,87 4.354.795.529,52 904

GERENCIA

INFRAESTRUCTURA Y

TECNOLOGÍAS 4.691.223.985,73 1.846.632.510,41 4.588.113.721,46 11.125.970.217,60 721

GERENCIA

ADMINISTRATIVA 4.432.595.799,66 1.968.276.593,73 2.108.406.421,87 8.509.278.815,26 690

GERENCIA PENSIONES 2.441.824.178,76 946.620.536,73 1.072.828.732,51 4.461.273.448,00 364

TOTAL 64.531.538.679,43 5.104

Fuente: Informe Mayor Auxiliar a Diciembre 2011 de 104 unidades programáticas y última planillas Diciembre 2011

Como se puede observar en el cuadro anterior la unidad con la mayor

cantidad de recurso humano es la Gerencia Médica con mil cuatrocientos

noventa y un funcionarios, con un gasto en salarios de 20942,5 millones,

seguida de la Gerencia de Infraestructura y Tecnologías con 11125,9

millones y setecientos veintiún funcionarios. Este dato es importante, ya

que esto implica que las funciones propias de apoyo han tendido a

sobrestimarse y que muchas de las funciones de la Gerencia de



Infraestructura y Tecnología sería más eficiente contratarlas por

necesidades y no mantener una estructura en crecimiento.

7. Sin inversiones y sin planes de mantenimiento y renovación

tecnológica

El Colegio de Médicos y Cirujanos informó a la Comisión legislativa que la

infraestructura de los principales centros de salud de la CCSS tiene en

promedio treinta años o más, con algunos superando los sesenta.

Debido a que un edificio destinado a vivienda tiene una vida promedio de

cincuenta años y los edificios de salud son de “alto tránsito” su deterioro

es más acelerado. Bajo esta premisa, la renovación debe ser antes de

cumplir al menos los dos tercios de su vida útil. Todo esto no se cumple

en la realidad.

En la CCSS, al menos en el Hospital San Juan de Dios, no se ha dado

mantenimiento preventivo a los edificios, por lo que varios de los ya de por

sí viejos se han visto declarados inhabitables, aunque algunos con un

poco de pintura se ven “habilitados” para albergar nuevamente al recurso

más preciado de la institución, sus trabajadores.

Es necesario invertir en nueva infraestructura y dirigir presupuesto al

mantenimiento de la actual, como bien lo indica la catástrofe del incendio

del Hospital Calderón Guardia y los daños del Hospital de Puntarenas,

causados por el reciente sismo. Deben hacerse valoraciones de las

infraestructuras que pueden ser restauradas, así como cuáles deben ser

renovados para mejorar la calidad del servicio, la seguridad y la

salubridad, no solo para los pacientes sino para todos los que trabajan en

estas instalaciones.

Una de las principales demostraciones sobre la incapacidad de gestión es

que a pesar del alto costo de personal que tiene la Gerencia de

Infraestructura y Tecnologías el EDUS no ha podido implementarse

todavía a pesar de la inversión que ha implicado, mientras otros países lo

han logrado hacer en mucho menor tiempo y a costos menores. De

hecho, la experiencia acumulada de varios países permite prever que es

más barato realizarlo por contratación internacional que desarrollarlo

internamente.

El Edus implica un continuo esquema de correcciones, revisiones y

propuestas sin que a la fecha exista concreción de este, con un costo

proyectado de 1.534 millones de colones, el cual se inicia en la Gerencia

Financiera en el año 2004 y en el 2008 pasa a la Gerencia de

Infraestructura y Tecnologías



8. El expediente electrónico

Su función es integrar la información de cada paciente a nivel nacional,

para llevar un mejor control y atención del paciente, a fin de evitar el

extravío de los expedientes, así como disminuir las listas de espera y

facilitar el control del mismo paciente sobre los tratamientos y las citas

médicas respectivas.

Resulta urgente implementar el expediente digital único, el cual permitiría

no solamente el acceso a la información a nivel general y único de cada

paciente en todos los centros de salud, sino que también contribuiría a

organizar y planificar mejor una serie de aspectos administrativos, de

inversión y, muy importante, de transparencia para la rendición de cuentas

a nivel institucional. (Colegio de Médicos y Cirujanos).

Como menciona el editorial de un periódico nacional “el proyecto camina

al paso de la tortuga, con algunos planes pilotos implementados cuyo

resultado se desconoce, y con el agravante de que algunas clínicas por

su propia cuenta han decido avanzar en forma individual para

modernizarse y mejorar la atención que brindan (…) Mientras eso pasa,

en la Caja llevan años realizando un análisis profundísimo sobre la

integración de la vida de la red, sin que finalmente se tomen acciones más

concretas”.

Como bien apunta el informe de los especialistas nacionales y lo hace de

igual manera el Colegio de Médicos y Cirujanos, no se justifica que la

CCSS con la inversión en recurso humano que se hace en la Gerencia de

Infraestructura y Tecnologías no implemente las tecnologías de

información y comunicación necesarias para mejorar la atención al

usuario: solicitudes de servicios, atención de consultas y la apertura de

accesibilidad de servicios que mejoraría considerablemente la atención al

paciente, con impacto en nuestro desarrollo local a futuro.

La CCSS ha dedicado un porcentaje importante de recursos al área de

infraestructura y tecnología sin que se vean los resultados palpables,

cuando lo lógico sería si estas no son sus funciones esenciales utilizar

modelos de contratación externos y reducir esta gerencia a esquemas de

supervisión mantenimiento y control de estas contrataciones, re

canalizando los recursos a la atención de los usuarios.

La falta de una planificación real y prioridades del gasto, han generado en

el caso de infraestructura y tecnología un rezago, que obliga a la pérdida

de recursos de la institución “al alquiler o pagar servicios de tecnología

necesaria para la salud de los pacientes, como equipos de resonancia

magnética nuclear, aceleradores lineales etc. ha generado, no solo gastos



muy grandes, que por el precio pagado, se hubieran comprado los

equipos y la capacitación del personal necesario, ahorrándose no solo

juicios por uso inadecuado de recursos, sino listas de espera en

procedimientos urgentes”. (Colegio de Médicos y Cirujanos).

9. Desconcentración

El modelo de desconcentración partía del principio de que los hospitales,

las clínicas y las áreas de atención se convertirían en prestadores de los

servicios, mientras que la oficina central ejercería una función rectora,

implicando esto la necesidad de otorgar personería jurídica instrumental a

los órganos desconcentrados por medio de un director, con una serie de

desconcentrados, por lo que asumirían compromisos de gestión con el

nivel central y eso les otorgaba presupuesto para contratar los recursos.

Además, estos iban a ser un fuerte apoyo para las juntas de salud, ya que

se permitiría a los órganos desconcentrados una mayor autonomía en la

gestión presupuestaria, en la contratación administrativa y en el manejo

de los recursos humanos

La desconcentración de hospitales y clínicas tiene origen en la Ley N.º

7852 de desconcentración de hospitales y clínicas de la CCSS. Como

bien apunta la Auditoría Interna en el 2010: “la desconcentración de los

centros médicos al amparo de la Ley 7852, se inició –mediante la

suscripción del Compromiso de Gestión- en el 2000, cuando se otorgó a

14 establecimientos de salud, en el 2001 a 1 un centro y en el 2002 se

incorporaron 19 unidades más. Al momento de la presente evaluación,

existen 34 centros de salud (Hospitales y Áreas de Salud) que ostentan la

desconcentración en las materias de contratación administrativa,

presupuesto y recursos humanos”.

La desconcentración queda suspendida y no se consolida por falta de

voluntad política para su concreción, tal y como lo definió la contralora

general de la República en el momento de la comparecencia ante la

Comisión, Sra. Rocío Aguilar Montoya, “se detiene el proceso de

desconcentración, por lo que quedamos en el peor de los dos mundos”

En el Informe N.º DFOE-SA-6-2006, la Contraloría General de la

República define que ”la desconcentración hospitalaria representa uno de

los ejes fundamentales de la modernización de la Caja Costarricense de

Seguro Social, considerada desde el Plan Estratégico, emitido en mayo

de 2000 y ratificada en las Políticas de la Caja, como una de las diez

áreas medulares del quehacer institucional”.

Como reflejo de la complejidad del proceso de desconcentración de los

hospitales y las clínicas ejecutado por la CCSS, dicha institución, en

agosto de 2000, dos años después de la promulgación de la Ley N.º 7852,



inició el proceso de desconcentración con catorce establecimientos de

salud; posteriormente, en setiembre de 2001, incorporó veinte centros de

salud a dicho proceso, para un total de treinta y cuatro centros de salud.

De setiembre del 2001 a la fecha del presente estudio, la incorporación de

nuevos centros de salud al referido proceso prácticamente se encontraba

paralizado, en parte como producto de la determinación de hechos

irregulares determinados por el Ministerio Público, que motivaron el

nombramiento de una nueva Junta Directiva y de varios puestos

gerenciales, así como un proceso intenso de reestructuración institucional

que ha incluido la eliminación de gerencias y el traslado de funcionarios.

Entre los principales factores que afectaron el desarrollo del proyecto,

aparte de su innovación normativa sin parangón en la esfera

administrativa costarricense, por lo cual ser carecía de experiencias

previas que guiaran el proceso, tenemos que no existía claridad

institucional entre los diferentes órganos que intervenían con respecto a

los procedimientos y alcances de esta desconcentración, sumado a que

“Debido a las particularidades, complejidad e inexperiencia en el proceso

de desconcentración llevado a cabo por la CCSS, la organización del

proceso de desconcentración debió incluir la conformación previa de una

unidad ejecutora responsable de ese proceso, encargada de conducirlo

estratégicamente hacia el cumplimiento de sus objetivos (…) el proceso

de desconcentración se vino desarrollando sin contar con una unidad que

asumiera la responsabilidad de conducirlo estratégicamente hacia el

cumplimiento de sus objetivos, ejecutara las acciones destinadas a

concatenar los esfuerzos de los diferentes actores que intervienen en el

proceso, efectuara un acompañamiento sistémico y ordenado de su

evolución, respondiera por el proceso en forma integral y asumiera la

planificación, dirección, organización, coordinación y el control de su

desarrollo” (IINNFFOORRMMEE DDFFOOEE--SSAA--66--22000066))..

Las actuales autoridades de la Caja han decidido retroceder el proceso de

desconcentración de hospitales y clínicas, para lo cual deben contar con

una agenda de trabajo estructurada que permita evaluar los resultados y

corregir, oportunamente, las desviaciones que se presenten.

10. Sistema de compra de medicamentos y garantías de

abastecimiento

Como bien apunta el Colegio de Médicos y Cirujanos en sus

recomendaciones a la Comisión, las cuales hacemos nuestras para efecto

de este informe, en Costa Rica y, específicamente, en la seguridad social

la política de medicamentos establecida procura asegurar la disponibilidad

de medicamentos para el sistema de salud, según los aspectos técnicos

sanitarios, farmacológicos, epidemiológicos y clínicos.



Dicha política define los medicamentos y sus presentaciones por medio

de una lista oficial de medicamentos (LOM), y basada en el concepto de

medicamentos esenciales, que es una política establecida en nuestro país

desde 1982.

Los medicamentos esenciales según definió la Organización Mundial de

la Salud en 1975 son “aquellos que son necesarios para resolver las

necesidades de salud de la gran mayoría de la población”.

La lista oficial de medicamentos incluye cuatrocientos principios activos,

quinientos cuarenta y siete presentaciones de cincuenta y cuatro grupos

terapéuticos que deben contar con su respectivo registro sanitario

otorgado por el Ministerio de Salud, y que asegura la disposición de

medicamentos eficaces, seguros y de calidad.

Se considera que un país con buenos índices de salud debe destinar

entre el 7% y el 12% del presupuesto de salud a medicamentos. La

CCSS destina entre el 7 y el 9%. Ahora bien, el cambio en la pirámide

poblacional con mayor expectativa de vida y mayor incidencia de

enfermedades crónicas lleva al mayor gasto para cubrir las necesidades

de la población.

Los nuevos medicamentos ya representan el 24% del presupuesto para

una menor cantidad de medicamentos y una menor población cubierta; la

cual ha obtenido esos medicamentos por medio de recursos de amparo,

lo que produce distorsión en el sistema terapéutico nacional e injusticias

en el sistema solidario.

A pesar de todas esas políticas han existido serias fallas en los procesos,

tanto en déficit como en exceso, ya que se han perdido millones en

medicamentos por vencimiento o problemas de almacenaje y compras

directas que resultan más onerosas, así como el pago de altos montos de

bodegaje y la corrupción encubierta por el sistema de compras urgentes;

por ello, el gerente de logística, Ubaldo Carrillo, debió afrontar en su

pasada gestión amplios cuestionamientos sobre esto.

Para maximizar los esquemas de economía de escala las compras de

medicamentos se deben realizar de forma centralizada, consensuada,

auditada y consolidada, a fin de bajar costos, favorecer la distribución y el

acceso por las unidades ejecutoras. Además, el almacenaje debe

realizarse mediante un centro computarizado y en red que permita

visualizar los inventarios de medicamentos con los que cuenta cada

centro y enviarlos a tiempo para evitar agotar existencias, pero,

principalmente, debe hacerlo bajo solicitud, de manera que no se

requiera bodegaje y se mantenga la garantía de vigencia del

medicamento.



La institución debe revisar sus políticas de acceso de medicamentos

según el nivel de atención y especialización, para favorecer el uso

racional, pero no generar multiconsultas en el nivel superior de atención

por imposibilidad de los médicos generales de prescribirlos.

Deben existir políticas de comunicación y despacho expedito de farmacias

entre los diferentes niveles de la institución, con el fin de evitar el

desplazamiento innecesario de los pacientes de una unidad para

abastecerse de medicamentos.



Capítulo VII

La exigencia de un servicio con rostro humano

El eje sobre la necesidad de contar con una institución con rostro humano

es fundamental en el presente Informe de Mayoría. A continuación, se

expresa la preocupación de las diputadas y los diputados que suscriben,

para quienes el bienestar de las personas es el fin único de la seguridad

social, los demás factores son accesorios a esta. El pacto social

cimentado en la solidaridad, equidad y universalidad mantiene plena

vigencia y debe ser fortalecido con mayor participación social,

sostenibilidad financiera mediante una gestión eficiente y eficaz, así como

transparencia en sus finanzas. Sus acciones y sus resultados son el

fortalecimiento del modelo de seguridad social que ha permitido y

permitirá poner de nuevo la seguridad al servicio del asegurado y no del

aparato burocrático.

1- El fortalecimiento del modelo

La crisis estructural y de gestión de la Caja Costarricense de Seguro

Social no se refleja solamente en un problema financiero, como es sabido

públicamente en nuestro país, y por supuesto es uno de los aspectos de

la crisis que deben corregirse como meta en el país. La Caja tiene,

además, un problema en su modelo de atención, fuertemente centrado en

la medicación de los pacientes. Cuando esto se da, la demanda de

servicios crece, los médicos claman por nuevas tecnologías, los

hospitales se constituyen en el eje del modelo de prestación de servicios y

los costos crecen en forma desorbitada. Nuestro sistema de salud,

congestionado y oneroso pierde en calidad y oportunidad en el servicio

que brinda a la población asegurada.

Es urgente el fortalecimiento de lo que se conoce como la atención

primaria en salud, que en esencia consiste en dar una posición más

relevante a la promoción y la protección de la salud sobre la atención de

la enfermedad. Esta visión de primer nivel es más económica, reduce

sustancialmente la demanda y, por tanto, la presión sobre los hospitales,

lo cual redunda en una mejor calidad de vida porque disminuye la

aparición de la enfermedad con sus variados costos personales,

económicos y sociales. Es cuestión de sentido común y, por supuesto, de

buena administración.

Está ampliamente documentada en la literatura sobre salud pública,

organizaciones de pacientes como Adesspa que ya han percibido durante

años que la sobrevida de los pacientes de enfermedades crónicas,



degenerativas o graves aumenta con un diagnóstico oportuno y temprano

de patologías como el cáncer, los padecimientos cardiovasculares y las

enfermedades asociadas a las demencias, como el Alzheimer, entre otros.

El modelo de atención médica tiene relaciones negativas de beneficio

social y costo en la medida que se acentúa el peso relativo de su

componente clínico. Estas se vuelven positivas, con una presencia fuerte

del componente social a partir de la estrategia de atención primaria en

salud. Y lo será más aún en la medida que nuestra población envejezca,

porque ya hay experiencias que prueban que esa estrategia es

igualmente esencial para controlar los crecientes costos producto de un

cambio inevitable en la estructura demográfica.

No debemos caer en la falacia de afirmar que ya existen muchos Ebais y

que la cantidad de estos sigue creciendo. La realidad es que la cantidad

de Ebais es insuficiente. Los Ebais se encuentran rebasados por la

misma presión de la demanda y se están convirtiendo, cada vez más, en

consultorios médicos auxiliares de los hospitales.

Debemos recordar la exitosa experiencia en salud pública que los

gobiernos de los años setenta desarrollaron en Costa Rica con el sistema

de “hospital sin paredes”, idea precursora en veinte años a la constitución

del modelo de Ebais y que funcionó como una experiencia tan exitosa que

los resultados medidos en aumento de la expectativa de vida, reducción

de la mortalidad infantil y, sobre todo, el aumento en la calidad de vida de

la población se tradujo en motivo de orgullo y de examen internacional,

para determinar cómo un país con pocos recursos logró índices de

naciones con mayores niveles de inversión tecnológica y financiera.

Citamos lo indicado por la salubrista Yalena de la Cruz, en un artículo

publicado el 25 de mayo de 2012, en el periódico La Nación, donde se

ratifica esta tesis cuando nos dice: “La disyuntiva es simple: o seguimos

por la misma ruta de atención curativa de la enfermedad que genera

personas convertidas en pacientes crónicos atendidos en la CCSS mes a

mes, con su paquetico de pastillitas o inyecciones para cada día (y en el

peor de los casos, internados por las complicaciones de sus

enfermedades), o hacemos un viraje de rumbo y tomamos la ruta de la

salud, con un ideal de gente sana, no internada ni convertida en paciente-

crónico. Esa ruta de la salud es la de la atención primaria, la de la

educación en salud, la de la prevención y la promoción de la salud”.

No queremos decir con esto que el pilar que constituye la formación de

personal médico en todas las especialidades deje de ser un factor

fundamental del crecimiento en calidad, eficiencia y eficacia de nuestro

modelo de gestión de salud. Los hospitales nacionales son una

necesidad. y estos hospitales deben contar con el personal médico,



administrativo y equipo de primer nivel. Esto es una verdad de

Perogrullo, pero igualmente debe unirse a una estrategia de crecimiento y

fortalecimiento del sistema de atención primaria en Ebais y clínicas de

todo el país.

También, la Caja tiene un problema con su modelo de gestión pero, a

diferencia del modelo de prestación de servicios, cuya responsabilidad es

interna, aquel es parte del modelo general de la Administración Pública,

comprendido dentro del concepto más amplio de crisis institucional que

encara el país.

2. Rehumanizar la CCSS

La CCSS requiere funcionarios nombrados por sus competencias

profesionales, con carácter indefinido mientras dure su buen desempeño

y con una visión del desarrollo organizacional no sustentado en la política.

La institución por sus características de atención en salud, administración

de pensiones y por el impacto que tiene en la vida de los asegurados,

debe fortalecerse con más dirección técnica y con menos injerencia

política.

La posición de la Alianza por la Defensa de la Seguridad Social y los

Derechos de los Pacientes, (Adesspa) ha manifestado con razón, ya que

la participación del paciente como un participante activo dentro del

sistema viene a revolucionar la tradicional posición pasiva del paciente

como ente receptor del servicio brindado, bueno o malo, sin expresión

adecuada de sus observaciones, cuestionamientos y empoderamiento

frente a los actores médicos o administrativos que el sistema dispone,

como los primeros y a veces únicos interlocutores “reales” entre la

institución y el factor más importante y el fin de ser de la CCSS: el

asegurado.

El paciente debe ser escuchado. El paciente debe ser reconocido en

cuanto a su verdadera importancia dentro del sistema. El paciente tiene

mucho que decir. El paciente tiene la posibilidad de ayudar en la gestión

de un servicio eficiente, eficaz, humanizado y comprometido con la visión

original de la constitución de la CCSS. Por eso consideramos

fundamental que los pacientes tengan una participación real, no

necesariamente dentro de la Junta Directiva de la CCSS, sino al lado de

los diferentes niveles de atención médica en todo el país. Los pacientes,

por medio de las organizaciones de pacientes, deben participar al lado de

las direcciones regionales, direcciones de hospitales nacionales y

regionales, direcciones de las clínicas y de los Ebais en todo el país.

La participación con voz en las distintas instancias de dirección permitirá

una retroalimentación transversal en el sistema, que permita medir el éxito



de la gestión de la institución en todos los niveles de atención de los

pacientes. Ahora bien, los pacientes como usuarios también deben ser

representados y escuchados en los niveles que competen a la gestión de

la administración de las pensiones, por cuanto la CCSS es el mayor actor

en el tema de pensiones de nuestra población y es sin duda uno de los

aspectos que más deben cuidarse para que se pueda garantizar su

sostenibilidad de cara al futuro de los jubilados de nuestro país. Adesspa

es un ejemplo de organización de pacientes que colabora con la

seguridad social, se convierte en un enlace entre el sistema y el paciente

y favorece modelos alternativos.

Tal como lo sostiene ADESSPA, se requiere derribar el mito de que el

paciente es el culpable de la crisis de la CCSS, cuanto más sigamos

alimentando los mitos que sobreviven en nuestra sociedad más

seguiremos contribuyendo a que la crisis de la CCSS crezca. Tengamos

claridad de que el paciente no es culpable de la crisis, de que la crisis es

de gestión y estructura y no del modelo.

El paciente es solo uno de esos actores, por cierto, el protagonista, pero

no es el responsable de todo lo que suceda en la obra denominada

seguridad social. Por ejemplo, comprendamos que no es cierto que los

recursos de amparo que presentan los pacientes o los familiares

legítimamente preocupados por su bienestar sean los que causan la

crisis; pues se desprende de las estadísticas de la Sala Constitucional que

del total que se interponen solo un porcentaje muy bajo se declara con

lugar, y ellos no son más de quinientos al año, insuficiente, por cierto,

para provocar una crisis en una institución que tiene utilidades superiores

a los US$5000 millones al año.

3. Seguridad Social con rostro humano.

Los suscritos diputados y diputadas del presente informe de mayoría,

acordamos la integración completa del texto presentado por la diputada

Rita Chaves Casanova, que expresa el criterio de la Asociación Nacional

de Segunda Oportunidad de Vida y de la Fundación Vida Nueva, ambas

organizaciones representantes de pacientes, con el propósito de que se

refleje la urgencia de una seguridad social con rostro humano.

“03 de octubre del 2012

Diputados/as

Comisión Especial sobre Caja Costarricense de Seguro

Social

ASAMBLEA LEGISLATIVA

COMUNICADO PÚBLICO



“Queremos una CCSS con rostro humano, siendo cada

paciente la verdadera razón de ser de la seguridad

social que hemos forjado todos y todas”

Las suscritas, Cintia Solano Cantillo, Presidenta y

Representante de Asociación Nacional de Segunda

Oportunidad de Vida, Rosibel Arrieta Alvarado Presidenta y

Representante de la Fundación Vida Nueva ambas

representante de pacientes, con conocimiento de causa, a

modo de conclusiones, y porque nos mueve buscar siempre

lo mejor para nuestro país, expreso criterio sobre algunos de

los asuntos medulares de la seguridad social y la CCSS, y

por ende, asuntos en los que debemos enfocarnos todos/as

a trabajar.

Seguridad social con rostro humano. A modo de

preámbulo.

Largas listas de espera; citas programas a meses y hasta

años; compra de medicamentos genéricos sin garantía de

seguridad, calidad y eficacia (ausencia de estudios de

bioequivalencia por ejemplo); ausencia de protocolos del

todo definidos para algunas enfermedades; acuerdos

directivos sin considerar la perspectiva de los pacientes y

hasta del cuerpo médico, entre otros. Es lo que viven en el

día a día los pacientes lo que nos autoriza a decir

cuestiones como las siguientes.

El derecho fundamental a la seguridad social se ha

analizado de una forma muy precisa por nuestro Alto

Tribunal Constitucional. Se ha resuelto en tal sentido: “El

propósito del constituyente al diseñar el sistema de

seguridad social en nuestro país fue garantizar a todos los

ciudadanos que el Estado, a través de la Caja

Costarricense de Seguro Social, les otorgaría al menos los

servicios indispensables en caso de enfermedad, invalidez,

maternidad, vejez y muerte. El artículo 73 de la Constitución

Política, interpretado armónicamente con el artículo 50

ídem, consagra el Derecho de la Seguridad Social. Este

derecho supone que los poderes públicos mantendrán un

régimen público de seguridad social para todos los

ciudadanos de manera que garantice la asistencia y brinde

las prestaciones sociales suficientes ante situaciones de

necesidad para preservar la salud y la vida. El ámbito

subjetivo de aplicación del derecho de la seguridad



social incorpora el principio de universalidad, pues se

extiende a todos los ciudadanos, con carácter de

obligatoriedad. El ámbito objetivo parte del principio de

generalidad, en tanto protege situaciones de necesidad, no

en la medida en que éstas hayan sido previstas y

aseguradas con anterioridad, sino en tanto se produzcan

efectivamente”. (Sentencia Constitucional 3705-05).

Ahora, en la CCSS mucho se ha escrito en planes a largo

plazo, mediano plazo, etc. Los textos abundan, pero las

acciones concretas no están o las pocas que se

implementan, sufren de la parálisis propia de burocrática y

clásica administración pública, y, regularmente, se descuida

el rostro humano que debe privar cuando se trata de la

seguridad social del país. Desde su concepción, ha sido el

ser humano lo que motivó la constitucionalización de la

seguridad social. Tal conquista, ganada arduamente

décadas atrás por nuestros próceres, pierde su vigencia al

colocarse en cargos de dirección de esa entidad, personas

que piensan más en números que en pacientes, en

intereses de otro tipo, menos en el interés superior de la

Nación. Sin obviar todo aquello que no llega al máximo

jerarca y que ocasiona serios problemas a la entidad.

Tenemos que comprender por derecho fundamental

"determinadas situaciones favorables para el ser humano

como tal, que se suponen derivadas de su intrínseca

dignidad, y necesarias para el desarrollo pleno de su

personalidad, y que, por lo tanto, se reclaman como

derechos fundamentales, frente a todos los demás hombres

y, de modo especial, frente al Estado y el poder" (PIZA

ESCALANTE Rodolfo; Derecho y derechos humanos.

Conferencia impartida el 6 de setiembre de 1984, en el

Segundo Curso Interdisciplinario sobre Derechos Humanos

del Instituto Interamericano de Derechos Humanos). Por

ello, y siendo lo correcto decir que estamos ante el derecho

constitucional o fundamental a la seguridad social,

precisamos que se trata de un derecho subjetivo.

El rostro humano es que ante cualquier otro asunto, sea

político, económico, etc., nunca debemos descuidar los

alcances de la seguridad social como derecho humano, y

menos debemos seguir tolerando que la CCSS se nos

http://www.poder-judicial.go.cr/salaconstitucional/Constitucion%20Politica/Sentencias/2005/05-03705.htm



pierda en tal cometido. Esa seguridad social con rostro

humano, incluye y no se agota en reconocer:

Que dentro de las características del derecho fundamental a

la seguridad social, que se reconoce en la Declaración

Universal de los Derechos Humanos al establece: "Toda

persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la

seguridad social", tenemos:

a) Se trata de un derecho inherente a todo ser humano, a su

dignidad (sujeto titular del derecho). La norma reconoce

que "toda persona", es titular de este derecho fundamental,

que ni la sociedad en su conjunto ni el Estado pueden

arrebatarle, por el contrario, están obligados a respetarlo,

promoverlo, garantizarlo y satisfacerlo. Se le reconoce a la

persona por su sola condición de tal, de miembro de la

familia humana, por tanto, inherente a su dignidad, a su

valor de persona. No tiene ninguna relación con criterio

profesional alguno. Este no es un derecho del trabajador, es

un derecho de todo ser humano.

b) Es un derecho universal. La universalidad es un atributo

del derecho derivado de su titularidad. Es universal porque

pertenece a toda persona humana, en condiciones de

igualdad y no discriminación, por tanto, independientemente

de si es niño o adulto, hombre o mujer, nacional o

extranjero, negro o blanco, cristiano o musulmán. La

universalidad de su titularidad obliga al Estado y a la

sociedad a la universalidad de su cobertura.

c) Es un derecho fundamental. La naturaleza fundamental

del derecho se desprende del carácter indispensable de su

contenido para el desarrollo pleno del ser humano.

d) Es un derecho (subjetivo), no una norma

programática. No es un programa constitucional, ni un

principio rector de la política social (independientemente de

que también informe la política) cuya única eficacia consiste

en que el legislador lo considere para su desarrollo.

Estamos frente a un derecho jurídicamente exigible desde la

Constitución, aun frente al legislador, por los medios y los

mecanismos previstos por el Derecho.

e) El bien jurídico inherente al derecho es la seguridad. En

efecto, se trata de un derecho a la seguridad de que si le

afectan ciertas contingencias encontrará la protección

necesaria para enfrentar las. Se le denomina "seguridad

social" por dos motivos: 1) porque esa seguridad se la

ofrece la sociedad en su conjunto al individuo; 2) que se

trata de una seguridad individual, pero de ella gozan todos,



como miembros de la sociedad. La seguridad reposa en la

solidaridad.

f) Se trata de un derecho individual de carácter social. Se

trata de un derecho donde la única forma de satisfacerlo o

hacerla realidad es con el concurso de todos. El bien jurídico

se satisface mediante una responsabilidad compartida, entre

el individuo y la sociedad, pero debe quedar muy claro, que

sin la solidaridad social es imposible para la gran mayoría

(por no decir para todos) satisfacer el bien jurídico de este

derecho fundamental. La historia lo demuestra. Todas las

soluciones privadas (ahorro individual, seguros privados,

mutualismo, beneficencia, etc.) fueron insuficientes. Por esa

razón, la atención de dichas necesidades pasaron además

(porque no excluye la responsabilidad individual) a ser

responsabilidad social. Por otro lado, las contingencias,

nunca dejarán de presentarse por óptima que sea la

situación de conjunto de la sociedad. La sociedad es

incapaz de evitar la contingencia, pero sí es capaz de

remediar sus consecuencias.

g) Es un derecho de naturaleza prestacional. La seguridad

social no supone atender la contingencia en sí misma

(aunque también lo hace mediante las prestaciones

sanitarias), sino la necesidad económica que ella produce.

Se trata de prestaciones en dinero o en especie (servicios

de salud), en todo caso acciones positivas del Estado o de

los entes públicos competentes. La prestación se encuentra

informada por criterios como la necesidad (su dimensión), la

dignidad (no puede verse afecta, es por tanto base y límite),

la equidad (el aporte al sistema en ejercicio de su

responsabilidad personal), la solidaridad (redistribución de la

riqueza, de los ricos a los pobres, de las generaciones

activas a las pasivas, de la actuales alas pasadas, etc.).

h) Las prestaciones pretenden satisfacer una serie de

necesidades que se consideran ineludibles para el

desarrollo de una vida digna. El contenido de la prestación

debe responder a la dimensión de la necesidad que la

contingencia ocasiona. Como veremos, la relación

prestación-necesidad, está informada entre otros por los

principios de: integralidad (se trata de una prestación

integral, idónea para satisfacer la necesidad), dignidad (la

dignidad es la base y el límite de la prestación, por tanto la

prestación debe ser aquella que no lesione la dignidad de la

persona). La clave de la necesidades a las que responde el

derecho es que son insoslayables y no son intencionales.



Por regla general, nadie escoge enfermarse o la vejez, los

accidentes de trabajo, la enfermedad profesional, la

invalidez y mucho menos la muerte; son contingencias que

acontecen de manera involuntaria, por esa razón la

necesidad que deviene de su acaecimiento es también

involuntaria. En segundo término, la necesidad que la

contingencia genera, de no ser satisfecha adecuadamente,

repercutirá directamente en la calidad de la vida humana de

quien la sufre. Su no satisfacción le impedirá a la persona

realizar su plan de vida.

i) Es un derecho complejo. Se denomina derecho complejo

a aquel derecho cuyo contenido es un conjunto de

derechos. Así tenemos que a lo interno del derecho a la

seguridad social existen una serie de derechos,

generalmente aunque no exclusivamente, generados por el

acaecimiento de cada contingencia:

derecho a la atención médica, derecho a la seguridad en el

trabajo, derecho a la jubilación, derecho ala salud, etc.

j) Es un derecho exigible frente al Estado. El Estado es a

quien le corresponde actuar con objetividad los intereses

generales o públicos. Si el derecho a la seguridad social es

un derecho fundamental, inherente a todo ser humano y que

además, sólo es posible satisfacerlo mediante el concurso

de todos, entonces, es el Estado, quien está obligado a

satisfacerlo, indistintamente de que algunos de esos

derechos concretos puedan exigírsele a otros sujetos del

ordenamiento jurídico (públicos o privados).

Énfasis: que en las próximas reformulaciones de los planes

y presupuestos de la CCSS, así como en marco operativo,

de valores y principios de la entidad, se asegure la idea

rectora de una seguridad social con rostro humano, y que se

garantice que el derecho humano dicho, en cada uno de sus

alcances, efectivamente se traduzca en acciones.

Relación calidad, derechos humanos y compra de

medicamentos.

Expuesto el anterior marco referencial, a los pacientes nos

preocupa hondamente la calidad con la cual la CCSS

invierte los fondos públicos en la compra de los bienes y

servicios, especialmente, lo relacionado con medicamentos

y equipo médico. En nuestro caso, aquello que no compre

con calidad, incide en la calidad de vida los pacientes, y en

materia de calidad pueden darse muchos criterios. La



calidad, en asuntos de medicamentos, por ejemplo, puede

partir de lo que OMS ha definido a través de su grupo de

expertos, considerando, por lo demás, que todo aquello que

asegure la calidad, es dar sentido a los derechos humanos

en pro de los pacientes. En ese sentido, la Sala

Constitucional, gracias a una Acción de Inconstitucionalidad

interpuesta por ANASOVI en 2010 (una de muchas otras

acciones judiciales ganadas a favor de los asegurados),

declaró mediante sentencia 352-2012 con lugar la

declaratoria de inconstitucionalidad del Decreto que

suspendió el requisito de estudios de bioequivalencia en el

registro de los medicamentos. En esa sentencia se ratifica

que en asuntos de medicamentos, no hay medias tintas,

solo cabe que se respetan los exámenes rigurosos a los

medicamentos para asegurar calidad.

La CCSS, aunque parece decir que cuida la calidad,

recientemente dio un ejemplo más de que, por querer

comprar “barato”, poco le importó la calidad de vida de los

asegurados. Así, sin exigir bioequivalencia, compró un

genérico denominado Anastrazol, que perjudicó la calidad

de vida de muchos pacientes. Tal acto confirma que en la

CCSS, no deben ser los criterios de “lo más barato” sino de

una verdadera implementación de Farmaeconomía, con

políticas públicas precisas de acceso a medicamentos, lo

que guíe el actuar. En la CCSS como en el Ministerio de

Salud deben avanzar, por cierto, en otra tarea pendiente y

es exigir que la bioequivalencia, así como otros asuntos de

calidad, se exija sin reparo a todos los medicamentos

genéricos, empezando por los de riesgo altos y medio. Así

como es urgente que la normativa sobre medicamentos

biológicos, biotecnológicos, biosimilares, no solo exista sino

que se aplique, de manera que la calidad (seguridad,

eficacia) sea algo tangible y no solo discurso.

Énfasis: Así las cosas, la CCSS debería avanzar en una

política clara, precisa, con fechas de cumplimiento exactas,

de acceso de medicamentos incluyendo la variable

derechos humanos y la garantía de que el paciente debe

siempre recibir el más alto estándar en cuanto a

medicamentos se trate.

Gerencia pública; antídoto en la mejora de los servicios

(implementación de las tecnologías).



Otro de los asuntos irresueltos es la alta burocracia

existente en una institución que parece haber crecido sin

mayor sentido de planificación de necesidades y personal

idóneo. Además de la implementación de las tecnologías

(expediente médico y compras basadas en lo electrónico

para agilizar, solo por citar dos casos) casi ausente en los

macro procesos de gestión de la entidad. Es pública la

información de destino prácticamente la mitad del

presupuesto de la entidad a pago de cargas sociales,

incentivos, pluses no del todo justificados, etc. Se conocen

muy buenos salarios, pero no se observa que todo eso pago

público, se traduzca en una fuerza laboral que

efectivamente esté ayudando a sacar la tarea. Los servicios

en general tardan más de lo debido, particularmente las

extensas filas para ser atendidos los pacientes y el plazo

para que la cita se concrete (muchas veces son meses y

hasta años lo que se tarda).

Énfasis: en ese sentido, nos parece que la mejora en la

entidad debe partir de una revisión profunda del esquema

salarial, el pago justo por lo hecho, sin mantener pluses o

falsos derechos adquiridos por convenciones colectivas que

no se motivan. El cambio debe virar a una gestión por

resultados, con indicadores que midan el rendimiento de

cada funcionario de la CCSS, y la implementación de las

tecnologías en los procesos que así sea posible.

Conformación técnica especializada en la Junta

Directiva.

Aunque es obvia la razón, creemos que la máxima jerarquía

de la CCSS debe estar conformada por profesionales de

probada rectitud y realmente dedicados a la seguridad

social. El modelo en el que la esfera política tiene influencia,

ha demostrado lo inútil que es. Una entidad llamada a

acciones tan delicadas en salud pública, no puede dejarse

al vaivén oportunista y temporal de algunos cuantos

directivos que desconocen la realidad institucional, poco

saben del contenido temático y menos están familiarizados

con la alta dirección de organizaciones cuasi empresariales

con veste pública.

Énfasis: En tal sentido, es imperioso que la conformación

de la junta directiva de la CCSS sea revisado, con el



objetivo de que sea integrada por profesionales idóneos,

alejando cualquier posible influencia política.

Gestión infraestructura hospitalaria y/o de centros

médicos.

La demanda de servicios de salud es muy alta, y las noticias

informan que se inyectarán recursos de empréstitos para

que se ejecute en buena medida un plan de construcción de

infraestructura hospitalaria de enorme interés. En tal

sentido, el documento de la CCSS titulado Portafolio

institucional de proyectos de inversión, infraestructura y

tecnologías 2012-2016, nos recuerda del objetivo macro de

una “Una Caja Renovada Hacia el 2025” que como

documento señala en el Apartado 3, sobre incremento de la

capacidad operativa institucional 3.2.16, lo siguiente: “Las

inversiones deben realizarse de una manera programada y

planificada, con un proceso de priorización que responda a

las necesidades de los usuarios, atendiendo las prioridades

institucionales según criterios técnicos, entre otros, de

impacto y urgencia. Para ello, se deberán conformar Planes

Quinquenales Institucionales de Inversión, revisables al

menos de manera anual”. Esto según lo aprobado por Junta

Directiva mediante Articulo 1º de la Sesión N° 8150.

Sobre lo anterior, debe darse un estricto seguimiento de

cumplimiento porque son bastantes las necesidades de

infraestructura; por ejemplo, se habla de la conformación de

100 nuevos EBAIS y la mejora de instalaciones de otros 150

EBAIS (lo anterior en comunidades de Barranca, Barrio

Boston, Barrio Sinaí, Sierpe de Osa, Concepción Arriba y

otras bastantes localidades); se presupone asimismo

avanzar en la construcción de la Torre Quirúrgica y

Emergencias Hospital San Juan de Dios, Nuevo Hospital de

Golfito, Nuevo Hospital de Turrialba, Nuevo Hospital de

Cartago, Sistema Expediente Médico Electrónico, Sistema

Financiero-Logístico y RRHH y el Centro de Excelencia

Tecnológica. En general, todas las imperiosas necesidades

de infraestructura deben alcanzarse pues con ello se amplia

la cobertura de servicios, y se da un acceso más oportuno

del asegurado.

Pero, es importante que la CCSS considere proyectos

integrales de obra, con fiscalización regular de lo contratado

y que los carteles que elaborará sean, en todos los casos



ojalá, proyectos llave en mano, con un contratista que se

encargue de dar operación y mantenimiento a la obra,

equipos y demás, más allá del plazo de la construcción. Con

tal medida, se garantizaría que esas obras, apuesten por un

esquema de operación más acorde con las necesidades

institucionales y podría abaratar costos.

Diseño, construcción, con contratos de operación y

mantenimiento, son actividades que de conformidad con las

reglas de contratación administrativa se pueden dar, sin

considerar, desde luego, la prestación directa de procesos

indelegables, como podría suceder con el cuerpo médicos,

directos y personal directivo en general que debe estar en

cada centro médico.

Énfasis: que la CCSS cumpla con lo planificado en

infraestructura, y que los proyectos se piensen de la manera

más integral posible para evitar múltiples contrataciones

para alcanzar el mismo fin.

Foro permanente de escucha de los actores

involucrados y seguimiento de acciones.

Mucho de lo que ha sucedido con nuestra CCSS estuvo

oculto a los ojos de la ciudadanía. Ha sido por la labor de la

Asamblea Legislativa, prensa, CGR, ANASOVI y otras

entidades, que se han denunciado las tan serias y

lamentable irregularidades. Con los hechos de los últimos

años, ANASOVI propone que en la Asamblea Legislativa (y

ojalá lo decida la propia Junta Directiva de la CCSS) formule

y mantenga un foro permanente con profesionales notables,

pacientes, entre otros, que permita llamar a cuentas a los

gerentes, presidencia ejecutiva, etc., de la esa institución.

Podemos apoyar en darle seguimiento a los temas de

interés de los pacientes de este país, actualizar al foro

permanente, entre otros. ANASOVI ha denunciado y seguirá

haciéndolo, sucesos que corroen las finanzas públicas de

nuestra emblemática CCSS, da la lucha por los derechos de

los pacientes, pero asimismo, por un compromiso con el

país, tiene y desea mantener un claro compromiso

propositivo en pro de nuestra seguridad social. La CCSS, en

tal sentido, bien haría en tener como entidades de apoyo a

todas y cada de las organizaciones de pacientes, y eso lo

podría alcanzar con este tipo de foros donde todas las

organizaciones seamos invitadas a participar (que se nos



vea y se escuche directamente a quienes somos líderes de

estas entidades y de estas luchas desde muchos años

atrás).

Énfasis: que con el liderazgo de la Asamblea Legislativa y

ojalá con el compromiso de la CCSS, se concrete un foro

permanente, con la participación de los actores sociales,

públicos y privados, que trabajan en el campo de la

seguridad social, con el objeto de darle seguimiento a los

planes de acción de esa entidad. Los pacientes queremos

dar un paso adelante en colaborar efectivamente a favor de

nuestra institución emblemática.

Proyectos de ley de especial interés en el campo de la

salud.

Actualmente se tramitan en esa Asamblea Legislativa dos

importantes proyectos de ley. Uno sobre trasplantes de

órganos y otro sobre investigación en seres humanos. El

primero, es de enorme interés en tanto ayudará mucho en la

lucha de cientos de pacientes que por falta de órganos,

pierden la oportunidad de ser operados. El de

investigaciones, lleva más de dos años en estudio, con el

consecuente daño a personas que podrían ser parte de

experimentación de fármacos que ayudarán a la ciencia en

hallar soluciones a ciertas enfermedades, amén de que hay

pacientes cuya única opción es recibir un medicamento en

fase de investigación.

Asimismo, sin esa Ley de investigaciones, el Ministerio de

Salud y la propia CCSS, podrían continuar con el acto

irresponsable de no avanzar en pedir bioequivalencia a más

medicamentos, por la excusa comercial de que las

empresas nacionales no pueden pagar a hacer los estudios

en el país.

La investigación es un derecho reconocido en el mundo de

la ciencia; sin investigación las sociedades no avanzan y

enfermedades de todo tipo, se ven afectadas en que no se

puede experimentar para dar soluciones. La discusión de

que esto es un negocio para la industria no es un asunto

que deba interferir en apoyar a los investigadores y

sobretodo a los pacientes que pueden beneficiarse; los

derechos humanos a la investigación, vida y salud, son más



importantes que la baja explicación de no apoyar al sector

privado investigador de la industria.

En la parte de los órganos, se trata de la última opción de

vida para cientos de pacientes, y en un asunto en el que

consta que la inmensa mayoría de los ciudadanos está de

acuerdo, cuidando, eso sí, que se proceda con ética, sin

tolerar jamás un mercado sin reglas de órganos.

Los trasplantes de órganos son prioridad para los pacientes

de las enormes listas de espera, como para los mismos

trasplantados de cualquier tipo de órgano. Debemos apoyar

la iniciativa de ley para llegar a contar, por ejemplo, con un

Centro Especializado para los diferentes órganos, como se

cuenta con el Centro de Trasplante y Cirugía Hepatobiliar

del Hospital México, que atiende a los adultos con

enfermedades hepáticas, vías biliares, páncreas, etc.

En este momento en el Hospital Calderón Guardia, Hospital

San Juan de Dios, Hospital Nacional de Niños y el Hospital

México se cuenta con Unidades de Trasplantes, las cuales

dependen del presupuesto, equipo, insumos y personal del

hospital, mientras que el Centro de Trasplante Hepático y

Cirugía Hepatobiliar cuenta con su propio presupuesto,

insumos, personal, equipo. Éste solamente necesita apoyo

del hospital para realizar su trabajo de forma más eficiente y

continua.

Ahora, es lo cierto que en este momento los

trasplantes están casi paralizados por no tener las unidades

hospitalarias presupuesto, y eso significa que no se

trasplanta por no tener equipo, falta de anestesiólogos,

insumos etc.

Es preciso dejar claro ante esta Comisión la importancia de

que tome el modelo del Centro del Hospital México, con el

fin de que la CCSS no pueda continuar con acciones

encaminadas a eliminar esa muy positiva experiencia de

gestión del asunto de trasplantes de órganos. Además se

debe de enfocar que no es necesario que existan unidades

de trasplantes en todos los hospitales centrales, sino que

solo se trasplanten hígado en el Centro que mencionamos

tanto a niños como adultos, que se forme un Centro de



Trasplante de riñón para adultos y niños también en un solo

hospital y así sucesivamente para reducir costos.

Sugerencia: que sin tardanza, y porque sin esas dos leyes

se perpetúa el irrespeto a nuestros derechos humanos, la

Asamblea Legislativa debe aprobar los dos proyectos de ley

que citamos.

Hasta acá hemos acotado solo algunas de las ideas que

tenemos; otras más se han expresado en este mismo foro o

en otros. Como organización, en todo caso, estaremos

alertas para alzar nuestra voz, y cuidar porque nuestra

seguridad social, lejos de verse afectada, sea fortalecida en

todo momento.

Atentamente,

Cintia Solano Cantillo

Rosibel Arrieta”

4. Las listas de espera. Un problema que tiene solución

En lo relativo a las listas de espera que como indica el Colegio de

Médicos y Cirujanos es uno de los problemas mayormente criticados por

la población.

En el “Reglamento de funcionamiento de la Unidad Técnica de la Lista de

Espera” de la C.C.S.S, se establece en su artículo 2 que las listas de

espera son una lista cronológica a futuro (más de noventa días de

espera), ya sea para la ejecución de cirugías electivas, consulta

especializada o la aplicación de un procedimiento en una determinada

especialidad médica. Estos tipos de necesidades deben ser clasificados

por los jefes de servicio, con el fin de realizar una priorización de la lista

de pacientes. Al respecto, se observa la tendencia creciente de esta en

forma acelerada a partir de diciembre de 2010 a setiembre de 2011,

En el gráfico siguiente, igualmente se observa un comportamiento

creciente en el número de pacientes en lista de espera en cirugía electiva,

presentando a setiembre de 2011 un total de noventa y ocho mil

trescientos sesenta y tres personas en espera de una operación.



Fuente: Unidad Técnica de Listas de Espera

Se observa en el grafico siguiente que durante el periodo analizado la

tendencia de las listas de espera en consulta externa especializada está

en crecimiento; no obstante, en el tercer trimestre de 2011 se presentó

una disminución con respecto al segundo semestre del mismo año,

cerrando ese periodo con un total de ciento sesenta y cuatro mil

doscientos pacientes en espera.

98.363

98.446

35.000

45.000

55.000

65.000

75.000

85.000

95.000

105.000

Dic

-04

Ju

n-0

8

Sep

-08

Dic

-08

Mar-

09

Ju

n-0

9

Sep

-09

Dic

-09

Mar-

10

Ju

n-1

0

Set-

10

Dic

-10

Mar-

11

Ju

n-1

1

Set-

11

Can

tid

ad

de

Pacie

nte

s

Periodo

Listas de Espera- Cirugía (Marzo 2008-Setiembre 2011)

Pacientes en LE Lineal (Pacientes en LE)

182.115

164.200

70.000

90.000

110.000

130.000

150.000

170.000

190.000

Dic

-04

Ju

n-0

8

Se

p-0

8

Dic

-08

Ma

r-09

Ju

n-0

9

Se

p-0

9

Dic

-09

Ma

r-10

Ju

n-1

0

Se

t-10

Dic

-10

Ma

r-11

Ju

n-1

1

Se

t-11

Can

tid

ad

de

Pacie

nte

s

Periodo

Listas de Espera- Consulta (Marzo 2008-Setiembre 2011)




Fuente: Unidad Técnica de Listas de Espera

En el gráfico siguiente se observa una tendencia creciente en el número

de pacientes en lista de espera en procedimientos, alcanzando a

setiembre de 2011 un total de trescientos veintiún mil doscientos setenta y

cinco personas.

Fuente: Unidad Técnica de Listas de Espera (Auditoría Interna)

Las listas de espera para procedimientos o cirugía, las constituyen

pacientes de alta, baja y mediana complejidad, que pueden o no ser

tributarios de un procedimiento ambulatorio, debido a su patología,

propiamente dicha o a sus co-morbilidades, que aunque el procedimiento

quirúrgico pueda hacerse ambulatorio, por su grado de complejidad, no lo

permite por ser por ejemplo diabético, cardiópata, etc.

Los problemas generados en cuanto a listas de espera por

procedimientos diagnósticos o terapéuticos, verbigracia: gastroscopías,

colonoscopías, broncoscopías, electromiografías, entre otros, deben ser

atendidas también según complejidad y temporalidad. Se observa como

una consecuencia lógica del faltante de especialista en cirugía general y

ortopedia encabezan la lista de mayor cantidad de usuarios.

Especialidades más críticas en cirugía

285.310

321.275

100.000

150.000

200.000

250.000

300.000

350.000

Dic

-04

Ju

n-0

8

Se

p-0

8

Dic

-08

Ma

r-0

9

Ju

n-0

9

Se

p-0

9

Dic

-09

Ma

r-1

0

Ju

n-1

0

Se

t-1

0

Dic

-10

Ma

r-1

1

Ju

n-1

1

Se

t-1

1

Can

tid

ad

de

pa

cie

nte

s

Periodo

Listas de Espera- Procedimientos (Marzo 2008-Setiembre 2011)




Listas de espera – Por plazo en días

Setiembre 2011

Fuente: Unidad Técnica de Listas de Esperan (Auditoría Interna)

Las causas de estos problemas son el producto del crecimiento de la

población de forma desproporcionada en relación con los servicios que

ofrece la institución aseguradora, la falta de políticas de ordenamiento

entre oferta y demanda según nivel de accesibilidad y complejidad y la

ausencia de educación a la población en materia de salud. (Colegio de

Médicos y Cirujanos).

Entre los aspectos que más afectan el comportamiento de las listas de

espera se encuentran, además de los factores ya mencionados, los

denominados ”biombos”, que ya hacen una diferencia de quien tiene

consulta privada con un médico o tener amistades con alguno para

“colarse” en la fila, en prejuicio de quienes deben seguir esperando.

Un paso firme para terminar con esta problemática es la adecuada,

oportuna y directa solución de un problema que en realidad se ha

estudiado; se sabe cómo resolverlo, pero como muchos otros problemas

de la CCSS no se ha querido solucionar por falta de voluntad y por los

intereses que se le oponen.

5. Renovación del pacto nacional con la seguridad social

El modelo de la seguridad social costarricense se ha ido consolidando

gradualmente y es fruto del esfuerzo sostenido y el aporte de los

0 2 4 6 8 10 12

NEUROCIRUGIA

CIRUGIA MAXILO FACIAL

CIRUGIA TORAXICA

CIRUGIA INFANTIL

CIRUGIA VASCULAR PERIFERICA

OTORRINOLARINGOLOGIA

OFTALMOLOGIA

GINECOLOGIA

UROLOGIA

ORTOPEDIA

CIRUGIA GENERAL



costarricenses, pero también su evolución ha sido influenciada por

diferentes administraciones de gobierno. Sin embargo, lo que singulariza

el sistema de seguridad social costarricense es que es solidario, universal

y equitativo, lo que constituye el fundamento de su éxito pasado, de su

desarrollo presente y su consolidación futura.

Dicho éxito no ha estado exento del reconocimiento internacional, lo que

le ha valido ser el ejemplo a seguir en el hemisferio americano; sin

embargo, los problemas que hoy presenta no obedecen a la naturaleza

misma del modelo, sino que son consecuencia directa de factores de

orden administrativo y la consecuente pérdida de compromiso público y

privado con los valores de la solidaridad, la equidad y la universalidad.

El precedente más grave en cuanto a la perdida de solidaridad lo

encontramos en el Estado costarricense, cuyos aportes se caracterizan

por continuos retrasos en los pagos a la seguridad social, que son

cubiertos con títulos de deuda pública y no con recursos líquidos que

puedan ser utilizados oportunamente para atender las necesidades de

atención medica de los costarricenses, o diversificar la cartera de

inversiones del régimen de pensiones estimulando con ello mayores

rentabilidades.

Aunado a lo anterior, tenemos que las autoridades de la institución y los

gremios del sector salud han perdido de vista cuál debería ser el objetivo

principal y el fin último de la seguridad social: la persona humana. De

este modo se ha venido desplazado el interés en la persona que ha sido

sustituida por un desarrollo burocrático que promueve intereses subjetivos

y privilegios de los prestadores de los servicios de salud pública.

Por su parte, el origen de la vulnerabilidad del régimen financiero y

administrativo de la CCSS se encuentra en la injerencia política y los

graves problemas de gestión caracterizados por duplicidad de funciones,

información diferente y contradictoria. Una rendición de cuentas ineficaz,

una nula información a la ciudadanía y ninguna participación efectiva de

los usuarios se acompaña de un débil control interno y sistemas

administrativos ineficientes permeables a la corrupción pública y privada.

Desde hace muchos años se han elaborado diagnósticos desde distintas

ópticas y con múltiples visiones que en lugar de esclarecer los problemas

los confunden o los evaden. Han existido numerosas comisiones

internas, organismos externos, órganos mixtos que han presentado su

versión de la realidad, sin que esta tenga oportunidad de ser

transformada. Ni la suma de todos los diagnósticos, ni el más elaborado

de todos ha logrado ofrecer soluciones o recomendaciones que puedan

superar la naturaleza de los problemas de la institución.



Ciertamente, podemos destacar opiniones muy valiosas y observar

propuestas muy similares entre sí pero hasta hoy ningún plan ha logrado

traducirse en acciones concretas con responsables capaces de

ejecutarlas. Frente a esta realidad la intención de este informe legislativo

es definir por fin el qué, con quién y el cómo podemos solventar una crisis

a partir de una intervención directa que permita darle la sostenibilidad

administrativa y financiera al modelo histórico, rehumanizar por completo

la Caja Costarricense de Seguro Social.

Algunas propuestas ideológicas parten de visiones fragmentadas que

sugieren como una opción a la crisis la reducción de las coberturas de

atención y la focalización de usuarios, lo cual para nosotros resulta

inaceptable. No podemos caer en la falacia de que para salvar la CCSS

debemos afectar los principios de equidad, universalidad y solidaridad,

porque sobre ellos descansa todo el sistema de seguridad social.

La reconstitución del pacto social costarricense con la seguridad social

pasa por renovar los principios que han regido los primeros setenta años

de consenso; sin embargo, es claro y evidente la necesidad de incorporar

nuevos principios que se sumen al esfuerzo histórico que el país ha

realizado y que, a la vez, enfrente la problemática actual y proyecte la

apuesta en la inversión social. De igual manera, hay que ubicar a la

persona, a los ciudadanos y ciudadanas, como el objetivo primordial de la

acción de la seguridad social, para lo cual hay que desburocratizarla para

rehumanizarla.

Los principios que han regido la seguridad social han sido la solidaridad,

la universalidad y la equidad. La solidaridad ha estado vinculada a la

capacidad de pago según el ingreso, basado en una contribución

proporcional al ingreso proveniente de los trabajadores, los empleadores

y el Estado. Cuando las personas son indigentes o en pobreza el Estado

asume su contribución; asimismo, se han establecido categorías de

aseguramiento para los trabajadores independientes y convenios

específicos para los pequeños productores y sus familias. La

universalidad se refiere al derecho de todas las personas a una atención

integral en salud, más allá de la atención en situaciones de urgencia, y la

equidad está dirigida al establecimiento de un modelo de atención basado

en las necesidades en salud de la población y en evitar sufrimiento

innecesario e injusto.

6. Los nuevos principios: transparencia, sostenibilidad y

participación.

La transparencia busca colocar la rendición de cuentas en el plano que

corresponde en el manejo de los intereses de la colectividades, pasa por

hacer lo correcto, paga lo justo, logra impactar en los resultados y mejora



la equidad en salud de la población, no es solo el uso racional de los

recursos; requiere además que entes externos a la institución lo

certifiquen con oportunidad para tomar las medidas correctivas.

La sostenibilidad se refiere a la sanidad en el manejo de las finanzas en

una gestión que busca el mayor impacto en la población con los menores

riesgos, pero que además incorpora la planificación de las necesidades

en salud, el desarrollo científico y tecnológico y que no pone en riesgo los

logros alcanzados por el país.

La participación en salud pasa por la promoción del valor para la persona,

la familia y la sociedad, con el fin de contar con una población que viva

más años saludablemente. Se deben implementar políticas públicas de

promoción de la salud que incluyan educación general para fomentar y

preservar la salud, iniciándolas en el nivel escolar; que fortalezcan la

participación ciudadana y el papel de las juntas de salud como contrapeso

a la concentración del poder gremial, de forma tal que se logre construir

ciudadanía desde la salud y salud desde la ciudadanía.

Las

junt

as

de

sal

ud

de

be

n ser fortalecidas como mecanismos e instrumentos de deliberación y

toma de decisiones. Es conveniente el establecimiento de un foro

permanente nacional de juntas de salud que desarrolle un proceso para

un análisis periódico y alternativo de la situación de salud y del

desempeño del sistema, con particular énfasis en la medición de los

gastos y la evaluación de los procesos de desconcentración

administrativa, para con ello contribuir a las políticas de salud más

equitativas desde una sociedad civil organizada. La conducción de este



proceso debe ser llevada a cabo por el Ministerio de Salud y el Consejo

Nacional de Salud.

El debilitamiento y la pérdida de capacidad de respuesta oportuna, eficaz

y eficiente a las necesidades de las personas por parte de la CCSS no es

en sí misma una crisis del modelo seguido (solidario, equitativo y

universal), sin que esto no implique la necesidad de fortalecerlo y

complementarlo como aquí se ha expuesto. La crisis que enfrenta la

CCSS, por más que se intente ocultar, parece responder a una visión

política de la última década dirigida al desmantelamiento del estado social

de derecho y el debilitamiento de las instituciones fundamentales, para

abrir espacios de inversión a sectores privados en perjuicio de amplios

sectores sociales, aspecto sobre el cual ampliaremos más adelante.

El modelo de seguridad social en lo que respecta a la CCSS ha resultado

exitoso y reconocido internacionalmente como un ejemplo a seguir, se ha

debilitado por varias razones, entre las que se encuentra la pérdida del

principio de solidaridad social en un sector de la ciudadanía y por parte

del mismo Estado, reflejada en la morosidad y continuos retrasos en los

pagos a la seguridad social y eventuales entregas de títulos de deuda

pública, y no de recursos líquidos que puedan ser utilizados

inmediatamente para atender las necesidades de atención medica de los

costarricenses o estimular mayores rentabilidades en el régimen de

pensiones.

Otro gran error ha sido perder de vista, por parte de las autoridades de la

institución y algunos gremios del sector salud, el fin último de la seguridad

social: el ciudadano y la ciudadana. Se ha desplazado el interés en la

persona (pensiones y salud) por visiones burocráticas e intereses

particulares de los prestadores de servicios.

Un aspecto que igualmente ha menoscabado la solidez de la CCSS se

encuentra en la injerencia política y los graves problemas de gestión

caracterizados por duplicidad de funciones, información diferente y

contradictoria, falta de una efectiva rendición de cuentas, la nula

información y participación efectiva de los usuarios. Junto a esto

encontramos un débil control interno que incide en sistemas ineficaces,

ineficientes y porosos a la corrupción.

La institución debe ser objeto de una profunda reingeniería y

reorganización que simplifique la compleja estructura interna plagada de

duplicidades y carente de un proceso de planificación y control efectivos,

reforzar los recursos destinados a la atención de las personas y replantear

los esquemas de remuneraciones e inversiones. La necesidad de una

restructuración de la CCSS se evidencia claramente en el informe de

gestión presentado por el propio Dr. Mauricio Vargas Fuentes, en su



informe final de gestión como viceministro de Salud dirigido a la

presidenta de la República, al referirse a la situación de la CCSS, y como

dice el refrán jurídico a confesión de parte, relevo de prueba, tenemos:

“(…), debemos reconocer que la organización institucional no es la

adecuada para nuestros tiempos. Los que construyeron, no los cimientos,

sino la organización de la Caja, tuvieron una visión estratégica limitada.

Hoy, esa organización y su poco eficiente funcionamiento, no se adecúa a

los tiempos. Es un monstruo de mil cabezas que requiere de enormes

esfuerzos para que “se mueva”. Una institución centralizada en su

organización y en su funcionamiento, en la que cada persona cree tener

la razón, poniendo muchas veces en ejecución su perspectiva particular

independientemente de lo que realizan otras personas en otras unidades

organizacionales, no puede funcionar correctamente. Una institución, en

la que un instrumento de control como el compromiso de gestión se ha

convertido en un fin en si mismo, que fragmenta la gestión del sistema y la

atención de la población ya que al primer nivel le “contrata” acciones de

prevención de la enfermedad y algunas de promoción de la salud, pero

que al nivel hospitalario le continúa contratando enfermedad a través de

consultas médicas, cirugías, procedimientos, exámenes de laboratorio,

internamientos, sin que medie la lógica ARTICULACIÓN entre los niveles,

es por naturaleza una institución ineficiente. Sus partes no se comunican,

no se “hablan”. Muchos ejemplos se pueden agregar a esta penosa

situación”. (…)44

Además de la restructuración impostergable de la CCSS planteamos que

las soluciones para los graves problemas de la CCSS implican una

responsabilidad nacional que debe incluir a todos los costarricenses y

grupos organizados de la sociedad, con el fin de promover un nuevo

pacto social que fortalezca los pilares fundamentales de la seguridad

social (solidaridad, universalidad y equidad), pero que los complemente

con esquemas de participación social, transparencia y una gestión

eficiente y eficaz que dé sostenibilidad al sistema.

7. La venta de servicios como un riesgo más que una

oportunidad

Pretender avanzar a una venta de servicios, especialmente, en la

situación estructural y con la existencia de las listas de espera actuales es

desconocer los principios mismos del pacto social costarricense que creó

la CCSS. Es premisa de esta Comisión que la recuperación financiera de

44

Dr. Mauricio Vargas Fuentes, Informe final de gestión de fecha 19 de agosto 2011 dirigido a la presidenta de la República de Costa Rica Laura Chinchilla Miranda.



la institución no es un fin en sí misma, sino un medio para garantizar que

esta siga siendo equitativa y solidaria.

En la situación actual se podría caer en el riesgo de que se crearan dos

clases de “clientes” de la CCSS, uno que paga por cuenta propia o por

medio de las empresas aseguradoras y el otro que contribuye al sistema

con sus cuotas obrero patronales; el que paga por los servicios no

ingresará a la lista de espera sino que será atendido de inmediato,

retrasando aun más el tratamiento de quien es un “simple” asegurado.

A nivel de quirófanos, salas de internación y laboratorios, la CCSS sigue

en mora con los usuarios al no poder prestar una atención oportuna, y si

hoy se encuentran desocupados, producto de los problemas estructurales

que se han mencionado a lo largo de este informe, es por no lograr

implantar el segundo y tercer turno, pero en el momento en que se

avance a esto, los espacios deben ser garantizados para el asegurado,

como mecanismo de reducir las listas de espera.

Por el contrario, lo que hay que lograr es que la CCSS cobre de forma

oportuna a las empresas aseguradoras por la atención de emergencia de

sus asegurados, que hoy existen importantes atrasos, especialmente, por

parte del INS. De igual manera, el cobro inmediato de los extranjeros o no

asegurados.



Capítulo VIII

Más orden, más transparencia

Un aspecto importante que debe ser tratado en este informe corresponde

al tema del control interno y, por consiguiente, aplicación de la Ley N.°

8292 en la Caja Costarricense de Seguro Social.

A partir de la vigencia de la Ley General de Control Interno, en el año

2002, ha sido evidente cómo se fue dando un posicionamiento de las

auditorías internas, configurándose en órganos de fiscalización y

vigilancia del efectivo cumplimiento de las funciones encomendadas a

cada órgano, institución o ente de la Administración Pública.

Esa situación sirvió de base para que, una vez publicitada la crisis

financiera institucional, se diera una etapa de fiscalización continua que

pretendemos se direccione a la contribución del logro de los objetivos

organizacionales, lo cual implica realizar recomendaciones de forma

oportuna en procura de la eficiencia y eficacia del servicio a la salud

prestada, para de esa forma ceñirse al concepto moderno de lo que debe

ser el accionar de los órganos fiscalizadores.

En una institución tan compleja como lo es la Caja Costarricense de

Seguro Social la inteligencia demanda que es más eficaz el

acompañamiento de la Auditoría a la Administración, con el propósito de

minimizar los riesgos que implica la detección de un actuar administrativo

contrario al bloque de legalidad, para de esa forma evitar daños de índole

patrimonial y a la imagen institucional.

De igual forma, por imperativo legal, la Ley General de Control Interno le

otorga a las instituciones competencia para incorporar un ambiente de

control que implica establecer los mecanismos que fortalezcan el sistema,

es así como en el nivel central cuenta con una dirección encargada

específicamente de la autoevaluación, autogestión y autoregulación.

Debido a que esa unidad es la encargada de la recepción de las

autoevaluaciones de control interno se le recomienda a la administración

actual fortalecer el proceso de monitoreo y evaluación de los planes de

mejora y contingencia. Lo anterior permitirá medir faltas o brechas en

puntos clave de control en áreas o temas estratégicas.

1. Responsabilidad jurídica de la Auditoría Interna

Las auditorías internas son un soporte importante en el funcionamiento de

las instituciones en nuestro país, ya que estos órganos son los que vigilan

que el principio de legalidad se respete. Una de las principales funciones

es el resguardo del marco de procedimiento para el buen manejo que se



debe hacer de los fondos públicos, ya que eso es imperativo por tratarse

de la Caja Costarricense de Seguro Social, donde el reproche por el mal

manejo de esta institución debe ser más férreo en cuanto a la

responsabilidad ética, civil, administrativa y penal, pues esta es una

institución baluarte de la sociedad costarricense y que dota de

oportunidades igualitarias para la salud de todos los costarricenses.

2. Fundamento constitucional y legal de la Auditoría Interna

En los artículos 183 y 184 de nuestra Constitución Política se establece

que la Contraloría General de la República es una institución auxiliar de la

Asamblea Legislativa, primordialmente en la vigilancia y el resguardo de la

hacienda pública, reconociéndole su Ley N.º 7428 como el órgano rector

de control y fiscalización de la hacienda pública. De ahí que la Ley N.º

7428, en sus artículos 12 y 24, y la Ley de Control Interno confieren a la

Contraloría General de la República la facultad de emitir las disposiciones

y directrices que garanticen la eficiencia de los controles internos para el

manejo de los fondos públicos; disposiciones que las auditorías están en

la obligatoriedad de observar en su funcionamiento, así como imposición

de obligaciones emanadas del ordenamiento jurídico donde no se ajustan

únicamente a la confección de informes que podrían quedar en la falta de

definición de una denuncia a seguir para sentar responsabilidades.

Es así como el artículo 35 de la Ley General de Control Interno señala la

responsabilidad de los informes de las auditorías internas donde deben de

señalarse responsabilidades y las actuaciones de los órganos de

auditoría.

“Artículo 35.- Materias sujetas a informes de auditoría interna. Los

informes de auditoría interna versarán sobre diversos asuntos de su

competencia, así como sobre asuntos de los que pueden derivarse

posibles responsabilidades para funcionarios, ex funcionarios de la

institución y terceros. Cuando de un estudio se deriven recomendaciones

sobre asuntos de responsabilidad y otras materias, la auditoría interna

deberá comunicarlas en informes independientes para cada materia.

Los hallazgos, las conclusiones y recomendaciones de los estudios

realizados por la auditoría interna, deberán comunicarse oficialmente,

mediante informes al jerarca o a los titulares subordinados de la

administración activa, con competencia y autoridad para ordenar la

implantación de las respectivas recomendaciones.

La comunicación oficial de resultados de un informe de auditoría se regirá

por las directrices emitidas por la Contraloría General de la República”.

Es así como la Ley de Control Interno remite a las disposiciones

emanadas por la Contraloría General de la República, en donde debe



ajustarse la auditoría interna al marco del procedimiento emanados por la

Contraloría y no simplemente quedarse en un informe teórico. Es así

como sabemos que las responsabilidades de las auditorías internas son

muy exigentes tratándose de la materia de hacienda pública. Ejemplo de

lo anteriormente explicado es la norma 2.5.1.1 del Manual de Normas

para el Ejercicio de la Auditoría Interna en el Sector Público (Nº M-1-2004-

CO-DDI), el cual indica que las relaciones de hechos pueden conllevar a

la apertura de procedimientos administrativos, denuncias penales en caso

de eventuales delitos; lo que hace ver la obligatoriedad de la orientación

hacia una denuncia de acuerdo con el principio de legalidad y el debido

proceso.

Las normas 205.05 y 505.02 del Manual de Normas Generales de

Auditoría para el Sector Público, Nº M 2 2006 CO DFOE, señalan que las

relaciones de hechos y las denuncias penales se deben elaborar de

conformidad con la normativa aplicable. El Manual de Normas

Generales de Auditoría da las pautas para que las relaciones de hechos

y las denuncias penales tengan un sustento suficiente, pertinente y

competente que ayude a la búsqueda de la verdad real en un

procedimiento administrativo o en un proceso penal, con el fin de acreditar

los hechos ilícitos y los presuntos responsables de realizarlos .

En cuanto a materia penal, el Código Procesal Penal, en sus artículos

278 al 281, regula la facultad de denunciar delitos de acción pública ante

el Ministerio Público, así como la forma y el contenido de las denuncias.

Además, en el inciso a) del artículo 281 mencionado indica que los

funcionarios públicos tienen la obligación de denunciar los delitos

perseguibles de oficio que conozcan en el ejercicio de sus funciones, con

algunas salvedades previstas en esa misma norma. En este sentido, se

debe señalar que el ordenamiento jurídico impone responsabilidades y

obligaciones que son incoadas por la Ley General de la Administración

Pública.

4. Directrices más importantes

Para ilustrar el dictamen que se rinde esta comisión hace uso de una de

las directrices más importantes en cuanto a la Administración Pública y el

papel que debe de jugar la Auditoría Interna, esto por cuanto es

importante dejar en claro las responsabilidades intrínsecas a que está

sujeto el Departamento de Auditoría:

“DIRECTRICES SOBRE LA COMUNICACIÓN DE RELACIONES DE

HECHOS Y DENUNCIAS PENALES POR LAS AUDITORÍAS

INTERNAS DEL SECTOR PÚBLICO



D-1-2008-CO-DFOE

1. ASPECTOS GENERALES

1.1 Ámbito de aplicación Estas directrices son aplicables a las

auditorías internas (AI) del sector público.

1.2 Alcance Las presentes directrices constituyen un marco de

referencia de carácter general sobre los requisitos

mínimos que deben observar las auditorías internas

del sector público al comunicar las relaciones de

hechos y las denuncias penales.

1.3 Conceptos Entiéndanse los conceptos de relación de hechos y

denuncia penal como sigue:

•Relación de Hechos (RH). Es un informe que

compila una serie de hechos, actos, acciones y

omisiones, que se encuentran ligados por un nexo

de causalidad a una falta de carácter administrativo

o a la determinación de responsabilidades, y que se

constituye como un insumo para la acreditación de

dichas responsabilidades.

• Denuncia Penal (DP). Es un oficio mediante el cual

se pone en conocimiento del Ministerio Público

cualquier hecho ilícito que hubiera sido conocido

con motivo de un proceso de auditoría, denunciable

conforme a los artículos 278 a 281 del Código

Procesal Penal.

La RH y la DP son insumos para la determinación

de responsabilidades, por lo que no les resulta

aplicable el régimen de impugnación de los actos

administrativos previsto en la Ley General de la

Administración Pública.

1.4 Confidencialidad Se debe garantizar la confidencialidad de la RH y

la DP, así como de la información que respalde el

contenido de éstas, en resguardo de los derechos de

los presuntos responsables, de la identidad del o los

denunciantes y de la buena marcha del procedimiento

que se lleve a cabo.

1.5 Medidas para La AI debe adoptar las medidas que

garantizar la garanticen la confidencialidad durante el

confidencialidad proceso de comunicación de las RH y DP.

Además, tratándose de RH, deberá advertir al órgano

competente sobre su obligación de mantener la

confidencialidad hasta la conclusión del

procedimiento administrativo.



1.6 Legajo de prueba El legajo de prueba de la RH o de la DP

deberá contener las pruebas que sustenten los

hechos que en ellas se refieren. Este legajo deberá

ser elaborado técnicamente y de conformidad con la

normativa aplicable, así como presentar la prueba en

orden cronológico y referenciada en un índice

general.

2. ASPECTOS ESPECÍFICOS RELATIVOS A LA RELACIÓN DE

HECHOS

2.1 Comunicación La AI deberá comunicar oportunamente la

de la RH RH, mediante nota formal acompañada del

legajo de prueba original o copia certificada de éste, a

la instancia competente para ordenar el inicio del

procedimiento administrativo, conforme a la normativa

específica que le sea aplicable. Cuando remita el

legajo original, deberá conservar una copia certificada

de toda la documentación.

2.2 Contenido de la La RH deberá precisar al menos los

Relación de Hechos siguientes aspectos:

a) Portada. Indicación de la AI que elaboró el

documento, asunto tratado, número y fecha de

emisión de la RH.

b) Índice de contenidos. Indicación de los títulos

que componen la RH, con alusión a la página del

documento en la cual se encuentran ubicados.

c) Eventuales responsables. Indicación del nombre

completo del funcionario o ex funcionario, cédula de

identidad, puesto y demás calidades que permitan

identificar a la persona o personas sobre las cuales

eventualmente recaería algún tipo de

responsabilidad.

d) Hechos. Descripción clara, precisa, lógica,

congruente y en orden cronológico de las acciones

u omisiones que se presumen productoras de

responsabilidad.

e) Consideraciones fáctico jurídicas. Análisis en el

que se detalla en forma razonada por qué se

estima que los hechos determinados infringen el

ordenamiento jurídico aplicable, con indicación de

las normas que se consideran transgredidas y la

determinación, valoración e individualización de los

daños y perjuicios que pudieran haber sido

ocasionados por el eventual responsable o



responsables, así como el método utilizado para

estimar tales daños y perjuicios.

f) Ofrecimiento de prueba. Detalle de la prueba

que sustenta los hechos, la cual podrá ser toda

aquella permitida por el Derecho Público.

g) Consideraciones finales. Recomendación

expresa de que se proceda a tomar las acciones

pertinentes para dar inicio al procedimiento, con la

advertencia de que deben tenerse presentes los

plazos de prescripción que correspondan.

h) Firmas. Indicación del nombre, cargo y firma de

los funcionarios competentes y responsables de la

emisión de la RH.

i) Anexos. Todo aquel documento que por su valor

práctico para la investigación sea pertinente

adjuntar a ésta.

3. ASPECTOS ESPECÍFICOS RELATIVOS A LA DENUNCIA PENAL

3.1 Comunicación de la La AI deberá comunicar formalmente y de

Denuncia Penal manera inmediata al Ministerio Público la DP,

adjuntando el legajo de prueba original o copia

certificada de éste. Se exceptúan los casos en los

que, en razón de la inmediatez de la consumación del

delito, el interés público se vea gravemente

comprometido, situación en la cual la DP se

presentará verbalmente de conformidad con el

ordenamiento aplicable. Cuando remita el legajo

original, deberá conservar una copia certificada de

toda la documentación.

3.2 Contenido de la La DP deberá precisar al menos los

Denuncia Penal siguientes aspectos:

a) Eventuales responsables. Identificación de las

personas sobre las que podría recaer la

responsabilidad, salvo que de acuerdo a los hechos

y circunstancias exista una imposibilidad real de

identificar al eventual responsable o responsables.

b) Hechos. Descripción clara, precisa, lógica,

congruente y en orden cronológico de las acciones

u omisiones que se presumen productoras de

responsabilidad por la eventual comisión de ilícitos

penales.

c) Consideraciones fáctico jurídicas. Análisis en el

que se detalla en forma razonada por qué se

estima que los hechos determinados configuran la



comisión de posibles delitos, con indicación de las

normas que se consideran transgredidas y los

posibles daños y perjuicios que hubiesen sido

ocasionados por el eventual responsable o

responsables.

d) Ofrecimiento de prueba. Detalle de la prueba

que sustenta los hechos, la cual podrá ser toda

aquella permitida por el Derecho Penal. En caso de

prueba testimonial o pericial deberán identificarse y

señalarse los hechos a los que se referirá.

e) Solicitud de aplicación de los artículos 358 del

Código Penal y 59 de la Ley contra la

corrupción y el enriquecimiento ilícito en la

función pública. Se deberá solicitar a la autoridad

judicial respectiva, en aplicación de los artículos

referenciados y en caso de sentencia condenatoria,

imponer como pena accesoria la inhabilitación para

el ejercicio del cargo por un plazo acorde con la

gravedad de los hechos.

f) Determinación del daño y perjuicio económico.

Cuando sea factible establecer un monto que

demuestre la existencia de un daño y/o perjuicio

resultante de la comisión del delito, se deberá

indicar la cuantificación aproximada de éste, así

como el método utilizado para realizar la

estimación.

g) Lugar o medio para recibir notificaciones. Se

debe solicitar al Ministerio Público mantener

informada a la AI sobre las resoluciones atinentes a

la denuncia presentada, para lo cual se debe

señalar con claridad el lugar o medio para recibir

notificaciones, así como el nombre del funcionario a

quien éstas deben ser dirigidas.

h) Firma del documento. La DP debe ser firmada

por el Auditor Interno.

(…)”.

Es importante recalcar que de acuerdo con el principio de legalidad la

normativa está enmarcada y da el camino a seguir con las

responsabilidades congruentes para que los informes de auditoría no

queden en un simple papel firmado, y que sea mediante estos

procedimientos que se sienten las responsabilidades correspondientes.



La Ley N.º 8422, Ley contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito en la

Función Pública, establece los parámetros del funcionario público,

“ARTÍCULO 2.- Para los efectos de esta Ley, se considerará servidor

público toda persona que presta sus servicios en los órganos y en los

entes de la Administración Pública, estatal y no estatal, a nombre y por

cuenta de esta y como parte de su organización, en virtud de un acto de

investidura y con entera independencia del carácter imperativo,

representativo, remunerado, permanente o público de la actividad

respectiva. Los términos funcionario, servidor y empleado público serán

equivalentes para los efectos de esta Ley.

Las disposiciones de la presente Ley serán aplicables a los funcionarios

de hecho y a las personas que laboran para las empresas públicas en

cualquiera de sus formas y para los entes públicos encargados de

gestiones sometidas al derecho común; asimismo, a los apoderados,

administradores, gerentes y representantes legales de las personas

jurídicas que custodien, administren o exploten fondos, bienes o servicios

de la Administración Pública, por cualquier título o modalidad de gestión”.

El ordenamiento jurídico incluye a las auditorías internas de los entes

públicos como funcionarios a los cuales se les debe aplicar los principios

enmendadores en la Ley contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito

en la Función Pública, como lo es el deber de probidad que debe tener un

auditor interno.



Capítulo XI

Participación social efectiva

El presente Informe de Mayoría considera fundamental reconocer y

rescatar el papel fundamental que tiene la participación social en salud

dentro de la CCSS, dado que este proceso se enmarca dentro de la

reforma que promueve la desconcentración del sistema de salud. En el

contexto actual su fortalecimiento puede ser más que decisivo para

sostener los cambios sugeridos por la Asamblea Legislativa a la CCSS.45

Tal y como ha sido planteado en los capítulos anteriores, la organización

de un modelo de atención en salud en la CCSS asume como prioritario el

primer nivel, el cual se fundamenta en los principios de universalidad,

solidaridad y equidad, para lo cual propone la organización de equipos de

apoyo por áreas de salud que atienden sectores de población más

reducidos mediante equipos básicos (Ebais) interdisciplinarios.

Se destacan entre las características del modelo, dentro de las cuales se

incluye la participación social, el uso racional de los servicios, la

participación en la gestión y la autorresponsabilidad. Como aspecto

básico para su desarrollo propone que la responsabilidad de la salud es

de todos, la promoción de grupos organizados para acciones de interés

común y la importancia de involucrar a los actores sociales claves en el

análisis de la situación, la programación y la evaluación.

El modelo crea con las áreas un consejo de áreas y sectores de salud, el

escenario propicio para realizar el proceso de participación social. Una

oportunidad valiosa para plasmar e impulsar este proceso es el Análisis

de Situación de Salud (ASIS), ya que por su medio se produce un aspecto

de conocimiento que se requiere para realizar la planificación de las

acciones de los servicios y de salud correctiva.

Este nivel permite y facilita el contacto directo con la población,

organizada o no, con diversas instituciones, organismos no

gubernamentales y cualquier otro actor que puede ser involucrado.

Además, se potencializa la capacidad de convocatoria y de movilización

que ha demostrado tener el sector salud en este país.

El Ebais puede, por sí mismo, participar en las iniciativas del Ministerio de

Salud, como organismo rector, e involucrar a todos los grupos,

organizaciones, instituciones y personas de su área al realizar el ASIS 45

Informe de la CCSS y la OPS sobre Salud y Participación Social



conjuntamente, e iniciar una acción que requiere del esfuerzo y la

participación de todos. Con esto se entiende que la salud es un producto

social. En los otros niveles de atención (segundo y tercero) la

participación es más indirecta y se da por medio del quehacer de grupos

organizados con objetivos específicos o del trabajo voluntario de algunas

personas, y la oportunidad de participar en la toma de decisiones es

menor. Actualmente, la conformación de las juntas hospitalarias abre

nuevas oportunidades en estos niveles.

1. Condiciones para la participación social en salud

Con base en los conceptos e ideas expuestas es claro que deben existir

algunas condiciones básicas para desarrollar procesos de participación

social en un área o sector de salud. Las condiciones para la participación

social son:

Un área poblacional bien definida.

Demandas y ofertas para la salud (interés comunal).

Diversidad de actores (población, instituciones, organizaciones,

Ebais y equipos de apoyo)

Espacios de encuentro para el intercambio por medio del diálogo y

el saber (foros, asambleas y reuniones periódicas).

Estas condiciones se convierten en la plataforma que permiten el

desarrollo de procesos sociales que a partir del intercambio y la toma de

decisiones promueven la planificación de acciones para la producción

social de salud mediante procesos participativos.

Por ello, la participación social debe facilitar el intercambio entre los

actores sociales, la concertación y el compromiso de lograr acuerdos que

propicien nuevas condiciones y el establecimiento de mecanismos para

mejorar su cumplimiento.

2. El personal de salud y la participación social

Algunas acciones en salud del Estado costarricense han estado

acompañadas de procesos en que la población ha tenido participación

significativa que se ha plasmado, principalmente, en labor voluntaria y de

colaboración con las iniciativas institucionales.

La participación es una necesidad y una satisfacción del ser humano en

todos los ámbitos de su vida. De esto no se puede excluir al funcionario

de una institución y, menos aún, si se refiere al campo de la salud por la

misión humanitaria que cumple.



El equipo de apoyo y el Ebais, integrado por personas que necesitan

participar, pueden impulsar la participación social en los términos

expresados. Para esto se debe asumir conciencia del reto que tal hecho

significa y tomar en cuenta algunas de las condiciones y las

características que deben existir.

Algunas condiciones y características para funcionarios e instituciones

son:

Disposición y condiciones para el trabajo en equipo en el quehacer

institucional,

Posición más congruente y comprometida con la situación de salud

de la población con la que se trabaja y sus necesidades,

Trabajo conjunto con la comunidad, mediante proyectos de salud y

de bienestar que logren objetivos comunes para ser efectivos en la

función que el Estado tiene con salud: planificación conjunta.

Nuevo estilo de vida laboral y apertura institucional y personal del

funcionario para escuchar a la población y actuar conjuntamente,

Puesta al día en el conocimiento de metodologías participativas

que faciliten el acercamiento con la población,

Organización y capacitación para el fortalecimiento de grupos

comunales.

Desarrollo de la creatividad para elaborar técnicas y medios para la

educación en salud de la población.

Capacidad de análisis y evaluación sencilla, sistemática y

participativa del desarrollo de lo propuesto,

Disposición y acción al trabajo integrado con otros sectores de

desarrollo, mediante el acercamiento sin barreras, a las

instituciones y funcionarios públicos y privados.

Reconocimiento genuino del saber que la población tiene de su

realidad. Desarrollo de la capacidad de compartir con ella los

conocimientos técnicos que tienen los funcionarios.

Búsqueda de los recursos disponibles, que no necesariamente

tienen las instituciones y que se requieren para la solución de los

problemas de salud.

La práctica de la participación social en la CCSS requiere la creación de

espacios permanentes o periódicos para la deliberación y concertación;



de los procesos de planificación participativa y del desarrollo constante de

los recursos humanos, físicos, materiales y financieros.

Lograr la participación social en la producción de salud es un reto que

toca a todos y que no puede seguir limitándose al discurso. Debe

concretarse mediante procesos participativos que aseguren una atención

en salud más real y efectiva y la toma de conciencia que permita a las

instituciones y a la población la promoción de la salud.

Para desarrollar procesos de participación social en las áreas y sectores

de salud se proponen dos momentos estratégicos que permiten realizar

las acciones requeridas para lograr la construcción social de salud en

estos niveles locales.

La CCSS ha establecido los compromisos de gestión como un mecanismo

que sustenta un convenio entre la Caja y las unidades que prestan

servicios a la población. Es un contrato con el que se definen objetivos y

metas que se deben alcanzar, y permite pactar los recursos que se

requieren.

A partir del año 2004 se adopta el Plan Estratégico Local de Servicios de

Salud, que plantea la obligación en cada área de salud de desarrollar un

proceso de construcción y ejecución de un plan local que oriente la

gestión de los recursos propios de acuerdo con las necesidades locales

de salud. Este esfuerzo que está a cargo del equipo del área y del Ebais

debe ser desarrollado con participación social.

3. Inserción en la comunidad

Colaborar en la construcción de salud en una comunidad no significa

solamente hacerse presente en esta. La inserción es una acción muy

importante de la que puede depender el éxito o el fracaso de lo que se

desea lograr, sobre todo si se está pensando en que la población

participe.

La inserción adecuada en una comunidad de un área o sector, implica:

conocer a la gente y su realidad, ganarse la confianza de las personas,

conocer la organización que existe y los problemas que vive la

comunidad.

La inserción se puede hacer de muchas maneras y el equipo de salud

debe utilizar todas las oportunidades y los mecanismos que se le faciliten

y le permitan un acercamiento con la población, con sus condiciones

naturales de vida y con la situación de salud. Implica acercarse a la gente

y a la zona donde se va a realizar el trabajo.



La inserción se produce cuando se llega por primera vez a una

comunidad en la que se va a trabajar, a la que interesa conocer y darse a

conocer. Es una acción permanente de involucramiento consciente en

una comunidad, y esto requiere de propuestas conjuntas de trabajo, que

deben partir del Análisis de la Situación de Salud de la comunidad (ASIS)

4. Organización de la comunidad en salud

Esta es una acción muy importante. La comunidad debe estar organizada

y en condiciones que le permitan una participación permanente en el

proceso de construcción social de salud. El equipo de salud debe velar

porque esto ocurra y debe facilitar esas condiciones a las personas, a los

grupos comunales y a las organizaciones e instituciones que participen.

Es importante recordar, en relación con la organización, que en las

comunidades puede que existan o no grupos organizados en salud. Esto

hace necesario caracterizar la situación y actuar según sea el caso.

En una comunidad que tiene grupos organizados que realizan acciones

en salud, el equipo se aboca a identificarlos y a conocer de cerca su

trabajo y la forma cómo lo hacen, con el propósito de apoyarlos y trabajar

conjuntamente, si no lo están haciendo. Ocurre algunas veces que esos

grupos tienen problemas que afectan su trabajo. Es importante que el

equipo de salud conozca esto y colabore para superar la situación.

En los procesos de participación social, la promoción y organización de la

comunidad constituyen un momento muy importante. Ofrecen la base

informativa organizativa que todo proceso participativo en una comunidad

debe tener. Son un momento muy efectivo de contacto personal; la tarea

está en insertarse en la comunidad, conocerla y apreciarla, identificar y

conocer a todas las personas que puedan participar en el proceso,

asegurarse que estén motivas y bien informadas, listas para iniciar el

proceso; es necesario conocer y asesorar a los grupos comunales

organizados y organizarlos en caso contrario. Todo esto de conformidad

con una concepción muy participativa.

5. Formación de las juntas de salud

Tal y como se mencionó anteriormente, la CCSS ha incorporado a las

juntas de salud como un elemento organizativo muy importante, que se

convierte en auxiliar de los hospitales y de las clínicas, cuya conformación

y funcionamiento, según lo establecido, requiere de una participación

activa de los funcionarios de salud locales, además de que se convierte

en una organización que se integra de manera significativa al quehacer

institucional.



Para facilitar lo anterior es importante mencionar algunos aspectos

generales sobre las condiciones de organización y elección de las juntas

de salud.

Integración:

Las juntas están integradas por un total de siete miembros, nombrados

ad honórem en sus cargos por un período de dos años. Estos integrantes

deberán ser dos representantes patronales, tres de los asegurados y dos

de asociaciones prohospitales o proclínicas, todos deben habitar en el

área de atracción del centro de salud respectivo. Sus integrantes deben

ser mayores de edad, vivir en el área de atracción del centro de salud

respectivo y tener disponibilidad de tiempo.

Elección:

La elección y el nombramiento de los miembros de las juntas debe

llevarse a cabo en los meses de setiembre, octubre y noviembre de cada

año impar, el calendario debe ser aprobado por la Junta Directiva de la

institución. La vigencia del período de funcionamiento de los nuevos

integrantes se inicia en enero del año par. Como parte del proceso de

desconcentración, los centros de salud que no tengan la junta de salud

elegida y funcionando no podrán asumir su autonomía y personería

jurídica.

Quienes suscribimos el Informe de Mayoría nos comprometemos con la

ampliación del papel que cumplen las juntas de salud en el marco de la

salud local, de manera que mediante una reforma de la ley de creación de

estas se puedan introducir mejoras sustantivas a la participación, tales

como el perfil educativo de los tres asegurados que participan en las

juntas de salud, y su derecho como representante en las juntas

administrativas de los hospitales y clínicas de la CCSS.

Las diputadas y los diputados que suscribimos este Informe consideramos

fundamental la participación de los asegurados en la toma de decisiones,

tanto el primero como el tercer nivel de salud pública, como mecanismo

de control y transparencia en la toma de decisiones que afectan o

benefician la vida de los asegurados.



Capítulo X

CONCLUSIONES GENERALES

1. Los principios sobre los cuales se fundó la seguridad social, a

saber, equidad, solidaridad y universalidad, continúan vigentes. Por

tanto, cualquier medida que afecte su contenido es inaceptable.

2. El pacto social que nutre la seguridad social costarricense debe ser

refundado y fortalecido, integrando, además de los principios

mencionados anteriormente, los de transparencia, sostenibilidad y

participación.

3. La crisis de la CCSS es de carácter estructural y de gestión. Esto

se refleja en los aspectos financieros, infraestructurales, de

servicio, entre otros. La única solución es un proceso profundo de

reingeniería institucional.

4. Un problema sustancial de la CCSS es la inexistencia de una

estructura articulada que facilite los mecanismos de información,

seguimiento y control requeridos para una planificación integral de

la institución.

5. La ausencia de una planificación institucional integral impacta

directamente no solo en la asignación de recursos, sino que

también en la calidad de la prestación del servicio.

6. El reciente mejoramiento de los índices financieros de la CCSS

responde a la implementación de medidas tendientes a contener y

racionalizar el gasto, por una parte, y al aumento de los ingresos,

por otra. Sin embargo, resultan insuficientes para garantizar la

sostenibilidad del sistema.

7. La conducción, la atención de los servicios y los ingresos de la

CCSS tienen que estar al servicio de la equidad, de la oportunidad

y de la calidad de los servicios y no de engrosar ingresos gremiales

y laberintos burocráticos.

8. La resistencia histórica de implementar medidas de cambio

estructural, por parte de los cuerpos directivos y gerenciales, con la

complicidad de los gremios, ha respondido al interés de mantener

privilegios y mecanismos de control ineficientes.



9. La administración activa ha sido complaciente en el

desplazamiento del interés colectivo por encima del interés

particular. Lo anterior, incide directamente en beneficio de la

medicina privada.

10. La evidente falta de recurso humano especializado en la atención

de salud, así como de los equipos técnicos complementarios,

afecta sustancialmente la calidad del servicio, generando, entre

otras cosas, interminables listas de espera, saturación en consulta

externa y emergencias, diagnósticos tardíos y un deterioro

progresivo de la salud de los asegurados.

11. Lo anterior se agudiza por la ineficiente gestión del Cendeisss, en

cuanto a la planificación y formación de especialistas médicos y

las practicas gremiales para frenar la especialización de nuevos

profesionales.

12. El aumento de la planilla institucional durante la gestión del Sr.

Eduardo Doryan Garrón no tuvo incidencia en la calidad de los

servicios ni en la atención de los usuarios, revelando ausencia en

la planificación adecuada de la asignación del recurso humano.

13. Los “biombos” representan una práctica que atenta contra la

seguridad social, toda vez que conlleva un uso y aprovechamiento

ilegitimo de los bienes y servicios de la institución.

14. Se ha desconocido, por parte de las autoridades de la CCSS, el

papel de las juntas de salud como garante, no solo de la calidad de

la atención, sino de la administración financiera, la promoción y la

participación ciudadana.

15. La injerencia del sector privado y debilitamiento de la atención

pública se exacerbaron por la debilidad de la rectoría del Ministerio

de Salud y de la participación ciudadana.

16. Existe la urgente necesidad de fortalecer la humanización de los

servicios de salud. Deviene en irrespeto hacia los asegurados en el

tanto no se satisfaga su derecho a disfrutar de un servicio de

atención médica de calidad, con los recursos materiales, técnicos y

humanos disponibles en el momento que estos sean requeridos.

17. La falta de organización y previsión administrativa, la ausencia de

humanización de los profesionales y la errónea distribución de los



recursos ha generado numerosas violaciones de los derechos de

los asegurados.

18. En gran medida la posibilidad de incidir en las causas de las largas

listas de espera está en el fortalecimiento del primer nivel de

atención en salud y en la distribución equitativa de los recursos.

19. El derecho a la equidad en la atención médica se ve afectado entre

pacientes de los distintos hospitales de la Caja, en razón de las

diferencias existentes en cuanto al equipamiento y recurso humano

necesario para el diagnostico medico.

20. Desde el 2005, el problema de abastecimiento de medicamentos

es producto de un asunto de planificación, donde los principios de

previsión y oportunidad no constituyen los vértices de orientación

de la gestión administrativa de la institución.

21. El subsidio por incapacidad para los funcionarios de la CCSS no

representó un privilegio sin fundamento de ley, como bien lo

puntualizó la Procuraduría General de la República (PGR) en el

2010, sino un incentivo perverso hacia la utilización irregular y sin

control de estas. Se reconoce el acuerdo de la Junta Directiva para

eliminar este rubro injustificado, generando un importante ahorro a

la institución de unos ¢21.000 millones.

CONCLUSIONES FINANCIERAS

Sobre el Régimen del Seguro de Salud y Maternidad (SEM)

1. La imagen fiel del balance de situación financiera del régimen

genera incertidumbre debido a que existen activos que no están

revelados por completo en los estados financieros, concretamente

en las cuentas por cobrar al Estado, a raíz de que en los convenios

de formalización de las deudas se han omitido rubros sustantivos,

principalmente los intereses. Asimismo, las transacciones entre

seguros indican que se dan subsidios cruzados, en el caso de los

alquileres las operaciones no han sido a precios de mercado.

2. El análisis de los activos del régimen indica que los activos están

creciendo; pero a un ritmo menor e inclusive en el 2007 hubo una

disminución por ¢79.566,0 millones con respecto al 2006. Al

comparar los activos de 2010 en relación con 2005 se genera una

variación absoluta por ¢447.224,1 millones, que equivale a un

cambio relativo de un 61,4%. Durante el año 2011 los activos



totales presentan un cambio favorable de un 3,7 % con respecto al

2010.

3. Se destaca que los contadores públicos independientes calificaron

el dictamen de razonabilidad de estados financieros al 31 de

diciembre de 2011 (emiten opinión con salvedades), debido a que

las cuentas por cobrar a los trabajadores independientes por

¢31.754,1 millones y la de asegurados voluntarios por ¢22.793.4

millones, presentan una escasa recuperación y lo más serio del

caso es que la CCSS no tiene registrada una estimación de

incobrables que presente en la imagen fiel del balance el saldo de

la partida que efectivamente se considera que podría recuperarse.

4. Los pasivos en el periodo analizado (2005-2010) presentan un

cambio relativo mayor que el de los activos, para ubicarse en un

135,7%, con una variación absoluta de ¢182. 279,0 millones.

Como hecho subsecuente se revela que en el 2011 los pasivos

totales crecieron en un 7,7% con respecto al 2010, para una

variación absoluta por ¢24.524,1 millones, que se explica

principalmente por el incremento por ¢20.980,6 millones en el rubro

de Gastos acumulados (Provisiones) y por ¢1.496,7 millones en la

Provisión para Contingencias Legales.

5. El patrimonio del régimen se incrementó en un 44,6% que

corresponde a ¢264.945,2 millones en términos absolutos, en el

período comprendido entre el 2005 y el 2010. En el 2011 con

respecto al 2010, en un 2,2% que representa un cambio absoluto

por ¢18.812,7 millones, que obedece principalmente al incremento

en el rubro de Superávit por revaluación de activos por ¢7.017,4

millones y el Superávit donado por ¢2.783,8 millones y a los

excedentes del ejercicio económico.

6. Los ingresos se incrementaron en ¢638.209,1 millones, lo que

corresponde con una variación relativa del 110,2% (2005-2010),

que se explica por el aumento de un 35,3% en el número de

trabajadores en el periodo analizado, es decir, 375.247; así como al

aumento en los salarios reales cotizados. Sin embargo, la entidad

dejó de percibir alrededor de ¢32.373 millones por concepto de

cuotas obrero patronal, debido al despido de 65.604 trabajadores a

raíz de la crisis económica que se generó en el 2008.

7. Los ingresos en el 2011 con respecto al 2010 tuvieron un cambio

favorable por ¢171.412,5 millones, para una variación relativa de

un 14,1%, que obedece principalmente al aumento por ¢119.597,2



millones en el rubro de cuotas que representan un 69,8%. Así

como a la variación absoluta por ¢26.623,2 millones en los ingresos

por Productos por servicios médicos, es decir, 15,5% y al

incremento en Otros Productos por ¢15.467,7 millones que

equivale a una variación relativa del 9,0%.

8. En el Seguro de Salud los rubros principales de ingresos son las

cuotas de los trabajadores, así como los productos por servicios

médicos que representan más del 80%.

9. El rubro de egresos se incrementó en ¢ 752.192,0 millones (2005-

2010), lo que equivale a un 147,8%. Por lo general, los egresos

crecen con mayor rapidez que los ingresos, una parte de la

explicación del crecimiento en los gastos se obtiene del aumento

en la cobertura de un volumen de población creciente, así como

debido a la incorporación de beneficios adicionales principalmente

por orden constitucional y a la necesidad de crear nuevos centros

hospitalarios y Ebais, además, de que se requirió satisfacer

tratamientos médicos que son más caros.

10. En lo que se refiere al comportamiento de los egresos en el 2011

crecieron un 10,0% con respecto al 2010, para una variación

absoluta por ¢125.629,5 millones. No obstante, la variación

principal en los egresos se debe al crecimiento en la partida de

Servicios Personales, los egresos del Seguro de Salud consideran

varios conceptos, pero el que destaca es el rubro precitado

(principalmente sueldos) que representa más del 50,0% de los

gastos durante el periodo analizado, ubicándose en un 57,4% en el

2010.

11. El mencionado rubro presenta un crecimiento en el periodo

inicialmente analizado (2005-2010) del 197,5%, lo cual conlleva un

importe absoluto de ¢ 480.868,7 millones. Es importante destacar

que el rubro de Servicios Personales es el principal rubro de gastos

y representa un 55,4% (¢767.873,4 millones) de total de egresos

de este seguro en el 2011. Otras partidas de egresos importantes

son los servicios no personales y el consumo de materiales y

suministros, el crecimiento del gasto es sostenido.

12. Los costos y gastos en general se incrementan a un ritmo mayor

que los ingresos en prácticamente todos los ejercicios económicos,

excepto en el 2008 con respecto al 2007, donde hubo una

disminución de un 6,8%, el cambio más desfavorable se observa al

comparar 2007 con 2006 con un aumento de gastos del 55,9%



versus un incremento en los ingresos del 6,2%, situación que

obedece particularmente a ajustes o correcciones de ejercicios

económicos anteriores.

13. El crecimiento tan fuerte en los gastos de operación, principalmente

en rubros administrativos, es la causa sustantiva del desequilibrio

financiero que está afectando a este seguro, aunado a que los

ingresos no cubren los gastos; pero también se presentan serios

problemas de gestión.

14. En este estudio se observó que el desempeño de la gestión ha sido

deficiente, particularmente en el 2007 y 2010, debido a que el

régimen de salud no necesitaba de una sobrecarga en gastos

administrativos tan fuerte, máxime que los estudios técnicos

actuariales realizados por la CCSS habían dado desde años atrás

la alerta sobre los riesgos en la sostenibilidad financiera a que

estaba sometido el SEM.

15. La CCSS no ha sido ni eficiente ni eficaz en las acciones de

racionalización de los gastos, así como tampoco se ejerció un

control estratégico oportuno. Por lo tanto, ahora la población

asegurada tendrá que asumir las consecuencias por actos que no

estuvieron bajo su control; pero, salvo mejor criterio, sí estaban en

manos de la Junta Directiva y los administradores de la CCSS. En

realidad, es incomprensible que se haya actuado en sentido

contrario a como lo haría un gerente responsable en cualquier otra

organización; con ese proceder se actuó en contra de los principios

de la seguridad social.

16. Los riesgos fueron alertados oportunamente; sin embargo, las

decisiones que tomó la CCSS en racionalización de los gastos y

para dar sostenibilidad financiera es conocida y se destaca por su

ineficiencia. Cabe mencionar que el régimen desde el 2003

presentaba un déficit de operación por ¢20.234 millones; desde

esa época se requerían estrategias para evitar un eventual

descalabro financiero del seguro tanto en el corto como en el

mediano plazo. En la proyección de ingresos contributivos y de

gastos operativos que comprendió el periodo de 2004 al 2010 se

reflejó un déficit para todos los años, estableciéndose en ¢75.619,0

millones para el 2010.

17. Un ente de la seguridad social que opera como un régimen

financiero de reparto, caso del SEM, no debería generar utilidades

o pérdidas; en este estudio se observa un desequilibrio claro entre



los ingresos y los egresos que impactan desfavorablemente los

resultados, principalmente en el 2007 cuando se obtiene una

pérdida de ¢119.690,2 millones y en el 2010 por ¢43. 681,3

millones, lo cual confirma que el control estratégico fue omiso y

presenta serias debilidades. Así como la utilidad que se obtiene en

el 2011 es dudosa, debido a que no se está registrando la totalidad

del gasto para darle contenido a la estimación de incobrables.

18. Los saldos de efectivo y los cambios que se han producido durante

el período analizado indican que el régimen ha estado

experimentando fuertes cambios, principalmente en los años 2007,

2008 y en el 2010 que se ubicó en -29,7%.

19. Los resultados obtenidos en el cálculo de algunos de los

principales índices financieros del SEM señalan que vienen en una

disminución consistente desde el 2006, razón por la que se afectó

la liquidez y en mayo de 2010 la CCSS se vio obligada a entrar en

un proceso de reprogramación de sus pagos con los proveedores,

así como a realizar gestiones con el fin de lograr recuperar el saldo

de la deuda del Estado por los servicios que la entidad brindó en

los períodos 2008 y 2009 a los asegurados por el Estado y que

ascendía a un monto aproximado a los ¢83.000 millones.

20. De conformidad con lo anterior, la CCSS también entró a

renegociar el saldo de la deuda del Estado a la luz del convenio

firmado el 29 de agosto de 2007, por un monto de ¢78.000 millones

(pagos de ¢7.800 millones anuales a partir de 2011 hasta 2020)

para poder hacerle frente a las obligaciones.

21. La liquidez es de suma importancia al tomarse en consideración

que el sistema financiero que emplea el SEM es el de reparto, este

seguro requiere en su ciclo de operación de flujos de efectivo y la

rápida conversión de sus activos circulantes como las cuentas por

cobrar, para pagar sus obligaciones inmediatas como los pagos a

proveedores y desembolsos para atender sus operaciones y

actividades de financiamiento.

22. El capital de trabajo disminuyó en forma sostenida del 2005 al

2010, el resultado de comparar 2010 con 2005 da una variación

relativa de -25,4%, para un cambio absoluto desfavorable en

¢74.490,6 millones, que prácticamente es similar al comparar 2010

con 2009 con un cambio porcentual de -25,3%. En el 2011 el

capital de trabajo disminuyó y los indicadores continúan

deteriorándose.



23. Los resultados del análisis financiero efectuado confirman que

existe incertidumbre sobre la capacidad financiera, la gestión y la

sostenibilidad financiera, máxime que en Costa Rica, al igual que

sucede en otros países, se presenta una necesidad creciente de la

población por los servicios de salud, que ha desencadenado en

listas de espera para citas y cirugías; desabastecimiento de

medicamentos o gestión ineficiente en el manejo de inventarios;

biombos médicos; conflictos de interés por el alquiler del servicio

de radioterapia y denuncias ante el Ministerio Público por presuntos

fraudes contra la seguridad social.

24. Asimismo, el asegurado recibe una atención incompleta; situación

que se agravará con la prevalencia de enfermedades crónico

degenerativas en la población adulta mayor, lo cual es un desafío

para el sistema de salud, a raíz del eminente envejecimiento de la

población, la baja tasa de fecundidad y el aumento en la esperanza

de vida. Este panorama hace que se requiera cada vez más de

tecnologías médicas avanzadas que por lo general tienen un

elevado costo y van a impactar directamente en la sostenibilidad

financiera del SEM.

25. En la sostenibilidad financiera también hay que tomar en

consideración la situación fiscal y la evolución del mercado de

trabajo, con posibilidad de incremento de trabajadores

independientes o a la creación del empleo informal.

Sobre el Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte (IVM)

1. Al 31 de diciembre de 2011, el activo del RIVM alcanza la suma de

¢1.634.357 millones, mostrando un incremento nominal respecto a

diciembre de 2010 por ¢160. 688 millones, el cual corresponde a

un crecimiento relativo del 10,9%, porcentaje que se mantuvo muy

parecido al que se mostró entre los años 2009 y 2010 que fue de

10,7%.

2. Es importante indicar que aún con el aumento en el 2010 de 0.5%

en la cotización para el RIVM, los ingresos apenas son suficientes

para cubrir el pago de las pensiones, notándose una tendencia a la

descapitalización del RIVM como consecuencia del aumento del

gasto y de la disminución del ingreso. Esta posible

descapitalización se evidencia en la tendencia negativa de

crecimiento del activo y por tanto de la reserva. Sin embargo, en el

2011 se presenta una leve mejoría en la utilidad neta, que podría



explicarse con el comportamiento entre los aportes por ser la

principal fuente de los ingresos (no es recaudación efectiva) y el

pago de las pensiones que son el mayor gasto del régimen. Al

respecto, entre diciembre de 2010 y diciembre de 2011, ambos

conceptos crecen en proporciones muy similares a las del período

2009 – 2010, es decir, cercanas al 15%.

3. En caso de descapitalización de la reserva, se verán disminuidos

también los ingresos generados por el portafolio de inversiones, lo

que complicará aún más la situación.

4. El incremento en la morosidad de pago de las cuotas obrero

patronales no contribuye con la liquidez del régimen; si bien es

cierto que hay mayor cobertura, esa situación también incide en la

morosidad, principalmente, en el caso de los trabajadores

independientes y asegurados por cuenta propia.

5. En relación con lo anterior, se destaca que los contadores públicos

independientes calificaron el dictamen de razonabilidad de estados

financieros al 31 de diciembre de 2011 (emiten opinión con

salvedades), debido a que las cuentas por cobrar a los

trabajadores independientes por ¢23.724,0 millones y la de

asegurados voluntarios por ¢14.985,6 millones presentan una

escasa recuperación y lo más serio del caso es que la CCSS no

tiene registrada una estimación de incobrables que presente en la

imagen fiel del balance el saldo de la partida que efectivamente se

considera que podría recuperarse.

6. La cantidad de pensionados se mantienen en franco y

prácticamente estable crecimiento, a diferencia de la volatilidad en

el crecimiento de la cantidad de afiliados.

7. Otro aspecto que impacta la solidez financiera del RIVM es la

evolución de la estructura de la pirámide poblacional costarricense,

donde se muestran altos porcentajes de personas adultas mayores

ante porcentajes cada vez menores de población joven. Además,

el hecho de que la población de adultos mayores es cada vez más

longeva conlleva a que los gastos por concepto de pago de

pensión se realicen por períodos mayores a los previstos cuando

se diseñó el régimen y mantengan una tendencia creciente.

8. El RIVM presenta un déficit actuarial y se vuelve insolvente en el

mediano y largo plazo, y los resultados de este informe brindan

información importante en el sentido de que la reforma realizada



en el 2005 ha sido insuficiente para corregir los problemas de

sostenibilidad financiera y actuarial.





Capítulo XI

RECOMENDACIONES

A continuación presentaremos el listado general de recomendaciones

según responsable.

1. Al Poder Ejecutivo

Respetuosos de la independencia de poderes que establece nuestra

Constitución Política, en su artículo noveno, realizamos las siguientes

recomendaciones al Poder Ejecutivo:

1.1 Instar a la Presidencia de la República a fin de que convoque a los

sectores representados en la Junta Directiva de la CCSS, para suscribir

un acuerdo nacional que implique la restructuración del órgano

colegiado, excepto su Presidencia Ejecutiva, con el propósito de realizar

un proceso de reingeniería institucional. Se sugiere que la conformación

se realice de la siguiente manera: Un o una profesional en las áreas de

Ciencias Médicas, Derecho, Ciencias Económicas, Ciencia Actuarial o

actuaria, Ingeniería Industrial, Ciencias de la Salud que no sea médico,

Ciencias Sociales, Planificación y Tecnologías de la Información y

Comunicación. Estos no podrán tener o haber tenido en los pasados

cuatro años relación laboral con la institución.

1.2 Solicitar la contratación de un (a) consultor externo de alto nivel

gerencial y con experiencia en procesos de reingeniería, a efectos de

que acompañe a la Presidencia Ejecutiva de la CCSS en el proceso de

restructuración e implementación de medidas tendientes a la mejora de

la gestión institucional.

1.3 No promover la venta de servicios de la CCSS, toda vez que dicha

práctica es contraria a los principios que rigen la seguridad social

costarricense, a saber: solidaridad, equidad y universalidad.

1.4 Asignar los recursos presupuestarios que la Contraloría General de

la República requiera, a fin de realizar una oportuna labor de

fiscalización en la CCSS.

1.5 Buscar una solución inmediata a la deuda que mantiene el Estado

con la CCSS, en aras de dar cumplimiento efectivo a lo que establecen



el artículo 7446 de la Ley Constitutiva de la CCSS y el artículo 17747 de

la Constitución Política, dando prioridad al pago líquido de las

obligaciones en un porcentaje suficiente que garantice la atención

oportuna de las necesidades institucionales.

1.6 Girar una directriz a la Secretaría Técnica de Gobierno Digital para

que se constituya en órgano de apoyo técnico en el tema de expediente

médico electrónico.

1.7 Realizar el pago de ¢58.600,4 millones pendiente de las deudas del

Estado por el traslado del nivel de atención primaria del Ministerio de

Salud a la CCSS, desde el año 1994, según Ley N.º 7374.

1.8 Establecer conectividad entre las bases de datos de Tributación

Directa, la Dirección General de Migración y Extranjería y la CCSS, con

el propósito de realizar un mejor control de los aportes patronales a la

seguridad social.

1.9 Crear el Observatorio Nacional de la Salud como parte del

Programa Estado de la Nación, con la participación conjunta del

Ministerio de Salud, la Defensoría de los Habitantes y la CCSS.

1.10 Gestionar cooperación de entidades nacionales e internacionales,

tales como el Banco Mundial, la Universidad de Costa Rica (UCR), el

INCAE y otras, así como apoyo técnico para la implementación del

proceso de restructuración de la CCSS.

1.11Promover, en conjunto con el Ministerio de Salud y la Defensoría

de los Habitantes, espacios de participación ciudadana respecto al tema

de seguridad social.

46

“(…) Corresponderá al Ministro de Hacienda la obligación de presupuestar, anualmente, las

rentas suficientes que garanticen la universalización de los seguros sociales y ordenar, en todo

caso, el pago efectivo y completo de las contribuciones adeudadas a la Caja por el Estado, como

tal y como patrono. El incumplimiento de cualquiera de estos deberes acarreará en su contra las

responsabilidades de ley. Penalmente esta conducta será sancionada con la pena prevista en el

artículo 330 del Código Penal. (…)”

47

“(…) Para lograr la universalización de los seguros sociales y garantizar cumplidamente el

pago de la contribución del Estado como tal y como patrono, se crearán a favor de la Caja

Costarricense del Seguro Social rentas suficientes y calculadas en tal forma que cubran las

necesidades actuales y futuras de la Institución. Si se produjere un déficit por insuficiencia de

esas rentas, el Estado lo asumirá, para lo cual el Poder Ejecutivo deberá incluir en su próximo

proyecto de presupuesto la partida respectiva que le determine como necesaria la citada

institución para cubrir la totalidad de las cuotas del Estado. (…)”



1.12 Dar cumplimiento del traslado de recursos líquidos, según la Ley N.º

9028, Ley General de Control de Tabaco y sus Efectos Nocivos en la

Salud.

2. A la Junta Directiva de la CCSS

3.

Respetuosos de la autonomía institucional que le brinda la Constitución

Política a la CCSS, y en acatamiento del mandato girado por el Plenario

legislativo, se realizan las siguientes recomendaciones:

2.1 Solicitar a las autoridades superiores de la CCSS una reingeniería

efectiva, con el objetivo de resolver el problema estructural-funcional

que se ha generado a la luz de que el desequilibrio financiero en el

SEM se produce precisamente porque los gastos crecen más

rápidamente que los ingresos, especialmente, en el rubro de servicios

personales, poner orden para lograr la optimización de dichos recursos.

Además, la reingeniería deberá incluir la mejora en la prestación de los

servicios al asegurado.

2.2 Nombrar equipo gestor de alto nivel que coadyuve a la Presidencia

Ejecutiva y al consultor externo en la ejecución de la reingeniería

institucional.

2.3 Solicitar a la Contraloría General de la República (CGR) la

intervención inmediata de la Auditoría Interna de la CCSS.

2.4 Adoptar la política institucional que evite el conflicto de intereses o

relación de parentesco entre el auditor y sub auditor, con el cuerpo

gerencial, directores de departamento y directores hospitalarios.

2.5 Solicitar un estudio externo sobre los informes presentados por la

Dirección Actuarial de la CCSS, ante la Junta Directiva desde el año

2005 a la fecha. En caso de determinarse negligencia o impericia, se

proceda en forma inmediata a la apertura de los procedimientos

administrativos que correspondan.

2.6 Instruir al equipo gestor, a fin de que el proceso de reingeniería

institucional incluya, como mínimo, las siguientes acciones:

2.6.1 Valorar la reducción del número de gerencias, sus dependencias y

la sustitución de los actuales gerentes.

2.6.2 Trasladar no menos de un 30% del personal del nivel central a la

atención directa de los asegurados.



2.6.3 Eliminar las actuales direcciones regionales y su sustitución por

consejos de coordinación y participación regional integrados, directores

de hospital, directores de clínica, un representante de los Ebais, de las

juntas de salud y organizaciones de pacientes que funcionen en el área

de salud). Trasladar el personal actual de las direcciones regionales a la


2.6.4 Congelar la creación de nuevas plazas a nivel central por treinta y

seis meses.

2.6.5 Eliminar el Centro de Desarrollo Estratégico e Información en

Salud y Seguridad Social (Cendeisss) y trasladar el personal a la

atención directa de los asegurados y a la Dirección de Recursos

Humanos, según corresponda.

2.6.7 Crear la Unidad Especializada de Formación, Capacitación y

Cooperación Internacional en la Dirección de Recursos Humanos.

2.6.8 Fortalecer la Red de Servicios de Salud basada en: a) las

necesidades del usuario, b) la provisión necesaria de recursos a los

centros de salud (infraestructura, equipamiento y recurso humano), c) la

gestión oportuna de listas de espera, d) características epidemiológicas

y de morbi-mortalidad, d) la aplicación de protocolos actualizados, e) la

automatización de servicios y f) creación y fortalecimiento de Unidades

de Prevención y Promoción de la Salud en el segundo y tercer nivel de

atención.

2.6.9 Elaborar y ejecutar con los directores médicos de los centros de

salud un plan de actualización y modernización de equipamiento,

digitalización de servicios y tecnologías médicas dirigido a impactar la


2.6.10 Elaborar e implementar el mecanismo de evaluación del

desempeño para gerentes, directores de gerencias, directores médicos

y directores administrativos de los centros de salud.

2.6.11 Elaborar e implementar el mecanismo de rendición de cuentas

para gerentes, directores de gerencias, directores médicos y directores

administrativos de los centros de salud.

2.6.12 Elaborar e implementar el mecanismo de auditoría operativa

externa en las gerencias y centros de salud, con una periodicidad

quinquenal.



2.6.13 Establecer un sistema institucional de indicadores de gestión

(producción, eficiencia, calidad, efectividad e impacto) para todas las

áreas de la CCSS.

2.6.14 Ordenar a la Dirección Financiera Contable que, conjuntamente

con los directores médicos y administrativos de los centros de salud,

mejore y actualice la base de asignación presupuestaria del seguro de

enfermedad y maternidad (SEM) en las diferentes áreas de atención de

los servicios de salud.

2.6.15 Ordenar y verificar la aplicación normativa de cumplimiento de

horario en jornada laboral, mediante la obligatoriedad de marca u otros

mecanismos para todo el personal de la institución, lo que incluye la

parte médica.

2.6.16 Plantear y ejecutar los ajustes necesarios en disponibilidades

médicas y guardias, según necesidades reales de atención.

2.6.17 Eliminar el fraccionamiento de la jornada ordinaria de trabajo de

los profesionales dedicados a la atención medica de los asegurados.

2.6.18 Establecer la contratación de personal de ciencias de la salud

mediante jornada rotativa en los tres turnos de atención.

2.6.19 Prohibir la recontratación inmediata, y hasta por un plazo de

cinco años, de cualquier funcionario que haya presentado su renuncia.

2.6.20 Establecer una metodología para la asignación del recurso

humano en la atención directa de los asegurados, que observe la

equidad, el perfil epidemiológico y la demanda poblacional en las áreas

de salud. Esto incluye técnicos, profesionales en ciencias de la salud,

otros profesionales y personal de apoyo.

2.6.21 Tomar las acciones necesarias a fin de que en plazo de

veinticuatro meses se implemente el Proyecto Expediente Digital Único

en Salud (EDUS) a nivel nacional, y solicitar colaboración de la

Secretaría Técnica de Gobierno Digital para realizar una auditoría

técnica y operativa de este proyecto hasta la fecha. La anterior acción

implica al segundo y tercer nivel y sus redes de atención, con la

colaboración de la Secretaría Técnica de Gobierno Digital y las

gerencias, basados en las mejores prácticas y experiencias a nivel

mundial. Incluye dotar a todos los usuarios de un carnet con su

expediente digital incorporado.



2.6.22 Centralizar, digitalizar y transparentar el sistema institucional de

compras, almacenamiento y distribución de insumos y medicamentos,

para que cumpla los principios de economía de escala, oportunidad,

eficiencia, calidad y publicidad.

2.6.23 Revertir la desconcentración hospitalaria en los centros médicos

que tienen esta figura y suspender todos sus efectos, con excepción de

las juntas de salud.

2.6.24 Regular y restringir el traslado de recursos financieros del

sistema de IVM al de salud por la compra o recompra de títulos valores.

2.6.25 Remitir obligatoriamente a la Superintendencia de Pensiones

(SUPEN) toda la información que sea solicitada sobre el Régimen de

Invalidez, Vejez y Muerte (IVM) para facilitar su supervisión y

fiscalización.

2.6.26 Establecer una estrategia para la participación de los

trabajadores y asegurados en la implementación de las soluciones y

alternativas de gestión en todos los niveles.

2.6.27 Solicitar inventario actualizado (estudio registral) de todos

aquellos terrenos y propiedades a nombre de la institución sin uso o

construcción o que tenga en comiso por no pago de obligaciones

crediticias.

2.6.28 Establecer con un banco público un convenio para el traslado y

la administración de la cartera de crédito hipotecario del Régimen de

Pensiones.

2.6.29 Ordenar una auditoría externa financiera y operativa para el

Proyecto Red Oncológica Nacional.

2.6.30 Mantener vigentes las acciones en prevención, promoción,

detección temprana, diagnóstico y tratamiento en cáncer, por medio de

la Comisión Institucional de implementación del Plan Nacional de

Cáncer en la CCSS.

2.6.31 Establecer reglamentariamente la obligatoriedad de trasladar un

50% de los recursos recaudados por otorgar campos clínicos a cada

centro médico que reciba estudiantes por esta modalidad.



2.6.32 Establecer reglamentariamente la obligatoriedad de mantener el

50% de los recursos recaudados en cada centro de salud, por concepto

de atención médica a usuarios no asegurados, empleados de patronos

morosos y cobros a aseguradoras.

2.6.33 Someter a auditoría externa el Plan de Desarrollo de

Infraestructura y Equipamiento de la actual Gerencia de Infraestructura

y Tecnología, para evaluar su viabilidad y continuidad.

2.6.34 Garantizar y promover que las personas en condición de pobreza

tengan derecho al aseguramiento y la atención integral en salud por

cuenta del Estado, en cumplimiento del artículo 2 de la Ley N.º 5349 y

del artículo 6 de la Ley N.º 7374.

2.6.35 Modificar el reglamento de las juntas de salud para que sea un

espacio de participación comunitaria efectiva y se vea reflejada en los

procesos de toma decisiones.

2.6.36 Impulsar una evaluación participativa de la población acerca del

desempeño del modelo de atención integral (todos los niveles de

atención) en la prevención y atención de la enfermedad.

2.6.37 Fortalecer los programas de educación en salud sobre vida

saludable, problemas prevalentes, procedimientos diagnósticos,

tratamientos, cuidados paliativos y rehabilitación.

2.6.38 Garantizar que el expediente electrónico sea un medio para

hacer efectivo el derecho de la población a la información sobre su

situación de salud y no solamente una herramienta de control de

gestión.

2.6.39 Establecer un nuevo convenio y reglamento para formación de

técnicos y especialistas en áreas prioritarias con las universidades que

tengan las carreras aprobadas por los entes correspondientes. La

evaluación será realizada en pruebas estandarizadas escritas por la

Dirección de Recursos Humanos con ayuda de Gerencia Médica.

2.7. Solicitar que la CCSS presente un plan de acción en donde

explique a las partes interesadas cuáles son las medidas de contención

del gasto y como la institución va a atender la demanda creciente por

los servicios de salud.

2.8 Implementar un sistema gerencial que privilegie el control

estratégico, aunado a la utilización de un riguroso sistema de



contabilidad de costos (fortalecer el control actual de los costos). Está

claro, como se explicó en este informe, que el objetivo de un seguro de

salud de carácter universal, solidario y equitativo, como el que

administra la CCSS (sistema financiero de reparto), no pretende

maximizar la rentabilidad, como sucede en los seguros privados. Sin

embargo, si realmente se pretende la estabilidad financiera y,

consecuentemente, evitar la quiebra de la seguridad social, es de

fundamental importancia replantear el sistema gerencial actual, la toma

de decisiones y los métodos de control que se están utilizando. Así com

valorar las reformas legales o reglamentarias necesarias para alinear

los beneficios o prestaciones que demandan los ciudadanos, sin

descuidar la calidad de los servicios con los costos y la optimización en

el uso de los recursos. En este punto se podría incluir una capacitación

a los magistrados de la Sala Constitucional, para que analicen que la

seguridad social no dispone de recursos ilimitados y por eso la sociedad

debe definir cuáles son las prestaciones que está en capacidad de

cubrir el seguro de salud de carácter universal y que exista un

compromiso serio para respetarlo.

2.9 Valorar una vez que se hayan corregido las ineficiencias de la

entidad, así como la evasión y analizar la conveniencia social, si la

cotización o prima de reparto es la apropiada. Cabe recordar que en el

SEM el equilibrio financiero se logra cuando los ingresos del ejercicio

económico se igualan con los egresos de dicho período que,

precisamente, es de un año y, por lo tanto, no debería de presentarse

un déficit o un superávit. No obstante, en condiciones normales los

egresos crecen más rápido que los ingresos, por lo que no está de más

que mediante un análisis o valuación actuarial se revise la prima actual

(tasas de contribución tripartita).

2.10 Continuar con el apoyo al proceso para que se lleve a cabo la

nueva valuación actuarial del Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte y se

proceda a una toma de decisiones oportunas para evitar un colapso

financiero similar o de mayores consecuencias al que está

experimentando el seguro de salud.

2.11 Promover la figura de licitación pública internacional para la

adquisición de: medicamentos, insumos médicos, equipos e

infraestructura. Incluye revisión y ajuste de requisitos y montos mínimos

y el uso de medios digitales para su manejo.

2.12 Normar y girar directrices para que los responsables de puestos de

dirección en ascenso al retornar a su puesto en propiedad u ocupar otro

de menor jerarquía no podrán alegar o reclamar derechos sobre el salario



del puesto superior anteriormente ejercido. Lo anterior con el propósito de

que los ingresos del funcionario siempre estén ajustados a las labores

que realicen.

2.13 Garantizar que la atención a los pacientes sea efectiva en las ocho

horas de trabajo por médico, para cada jornada de trabajo existente.

a. Plantear y ejecutar los ajustes necesarios en disponibilidades

médicas y guardias según las necesidades reales de atención.

3. Contraloría General de la República

Como órgano auxiliar de la Asamblea Legislativa en la fiscalización de

la hacienda pública solicitamos a la Contraloría General de la República

lo siguiente:

3.1 Realizar un estudio de fiscalización Integral sobre el desempeño y

la eficiencia de la Auditoría Interna de la CCSS, según lo señalado

en la recomendación 2.3.

3.2 Remitir a la Junta Directiva y al equipo gestor un informe de estado

de situación sobre todos los casos investigados directamente por

la Contraloría General de la República en la CCSS.

3.3 Realizar un estudio de fiscalización financiera sobre el desarrollo,

la gestión y las inversiones relacionadas con el Proyecto

Expediente Digital Único en Salud (EDUS).

3.4 Realizar un estudio de fiscalización financiera y operativa sobre el

desarrollo, gestión e inversiones relacionadas con el Proyecto Red

Oncológica Nacional.

3.5 Implementar una modalidad de fiscalización diferenciada para la

CCSS y se publique un informe anual en los medios usuales

disponibles.

3.6 Realizar un estudio sobre el caso de la universalización de la

vacuna de neumococo, acciones correctivas ejecutadas y las

responsabilidades correspondientes.

3.7 Realizar un estudio sobre el caso de las compras por emergencia

en la Gerencia de Logística, acciones correctivas ejecutadas y las

responsabilidades correspondientes.



3.8 Reconsiderar la metodología establecida para el cálculo del aporte

por el aseguramiento de la población por debajo de la línea de

pobreza, de forma tal que se contemple a la universalidad y no al

usuario efectivamente atendido por el sistema de salud, en

cumplimiento del artículo 2 de la Ley N.º 5349 y del artículo 6 de la

Ley N.º 7374.

3.9 Requerir a la Contraloría General de la República que deberá

establecer las responsabilidades administrativas en la toma de

decisiones contrarias a las sanas practicas de gestión, por parte

de la Junta Directiva y responsables de la administración y

técnicos que ejecutaron los estudios que sirvieron de base para la

toma de las decisiones, concretamente, en el incremento

sostenido de los gastos por concepto de servicios personales

(aumento del tope de cesantía hasta veinte años, concesión de

beneficios laborales a los colaboradores en donde se presenta una

seria dificultad para financiarlos, así como la condonación de

intereses de la deuda del Estado, entre otras decisiones que se

tomaron de índole administrativa y financiera).

3.10 Requerir a la Contraloría General de la República que para

cada inicio de periodo de gobierno deberá realizar un análisis

financiero y de sostenibilidad del seguro de enfermedad y

maternidad (SEM), del Régimen de Invalidez, Vejes y Muerte

(IVM); además, evaluar el impacto de las estrategias y políticas

emanadas de la Junta Directiva que acaba de terminar el período

en el cual fueron nombrados.

4. Asamblea Legislativa

Conscientes de nuestra responsabilidad como legisladores y

legisladoras, y de la necesidad de promulgar legislación que coadyuve

al fortalecimiento de la seguridad social, recomendamos lo siguiente:

4.1 Aprobar el expediente N.º 18329 “Ley de Fortalecimiento de la

Gestión de Cobro de la Caja Costarricense de Seguro Social y

Responsabilidad Nacional con la Seguridad Social.”

4.2 Promover un proyecto de ley para garantizar ingresos adicionales

por un período de cinco años, destinados exclusivamente al área

de atención directa de los asegurados (hospitales, clínicas y

Ebais).



4.3 Reformar la Ley N.º 7852, de 30 de noviembre de 1998, “Ley de

Desconcentración de los Hospitales y Clínicas de la Caja

Costarricense de Seguro Social”.

4.4 Rechazar la aprobación de empréstitos de infraestructura y

equipamiento para la CCSS, en el tanto no se demuestre con

certificaciones de la Junta Directiva que cuentan con recurso

humano completo y recursos económicos para su operación y

mantenimiento. En caso de aprobarse, se dará prioridad al

mantenimiento del equipo e infraestructura existente.

4.5 Aplicar el artículo 154 del reglamento de la Asamblea Legislativa al

expediente N.º 17214 “Ley de Expediente Digital Único en Salud”,

originalmente denominado “Ley del Expediente Digital en Salud”, y

enviarlo a la Comisión Especial de la CCSS para realizar las

correcciones de forma y fondo que se consideren pertinentes.

4.6 Prorrogar por seis meses adicionales al plazo de vencimiento de la

comisión especial que evaluará e investigará las causas,

responsabilidades y responsables de los problemas de la Caja

Costarricense de Seguro Social, y propondrá las soluciones y los

correctivos necesarios para que esta cumpla los objetivos

constitucionales, expediente N.º 18201. En este período

complementario se trabajará, exclusivamente, en el dictamen de

los proyectos de ley tendientes a fortalecer la CCSS.

4.7 Promover un proyecto de ley para crear el Instituto Nacional del

Cáncer con la colaboración de la Gerencia Médica de la CCSS.

4.8 Preparar un proyecto de ley orientado a establecer una cobertura

especial de aseguramiento temporal para los trabajadores

migrantes que ingresan al país, quienes vienen a laborar en la

recolección de cosechas agrícolas estacionales.

4.9 Promover una reforma legal para que se puedan diversificar las

inversiones del IVM a títulos públicos de bajo riesgo y mayor

rentabilidad.



Trámite urgente del expediente N.º 17908 “Reforma de la Ley de

Protección del Trabajador”, para garantizar una supervisión

efectiva por parte de Supen al Régimen de IVM.

4.10 Promover que toda legislación que crea unidades ejecutoras

de proyectos del Estado contemplen la obligación del pago de los

montos de la seguridad social cuando así corresponda. El objetivo

es fortalecer el marco normativo relacionado con el cumplimiento

de las obligaciones patronales y de trabajadores independientes

con la CCSS.

4.11 Establecer que el aporte total de los gastos del Laboratorio

de Paternidad sean asumidos por el Tribunal Supremo de

Elecciones, lo anterior por cuanto la filiación es responsabilidad de

esa instancia y actualmente el porcentaje dispuesto por la Ley de

Paternidad Responsable solamente cubre una parte.

4.12 Gestionar un proyecto de ley para que el Poder Ejecutivo

asuma el costo de la póliza de salud del cuerpo diplomático de

Costa Rica. En la actualidad, dicho costo es asumido por la

CCSS.

4.13 Impulsar el expediente N.º 18.533, “Interpretación Auténtica

de los Artículos 5 y 13 de la Ley N.º 6836, Incentivos a los

Profesionales en Ciencias Médicas”. Dispensarlo de todo tramite,

según el artículo 177 del reglamento de la Asamblea Legislativa.

4.14 Promulgar y aprobar una ley para efectuar la separación

administrativa del seguro de enfermedad y maternidad (SEM) del

Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte (IVM), con el objetivo de

promover la transparencia, eliminar eventuales conflictos de

interés, evitar los subsidios cruzados, fortalecer los controles

internos y estratégicos, así como para llevar a cabo la gestión

eficiente de los recursos.

4.15 Reformar la Ley de la Defensoría de los Habitantes para

crear el defensor del asegurado.



4.16 Fortalecer las juntas de salud y poner requisitos de

idoneidad a sus integrantes.

4.17 Formular un proyecto de ley cuyo propósito sea incorporar la

CCSS a los lineamientos de la Autoridad Presupuestaria (AP).

5. Superintendencias generales

5.1 Emitir directriz por parte de Sugese para garantizar el pago oportuno

de las aseguradoras privadas y el INS por concepto de servicios

médicos prestados por la CCSS.

5.2 Establecer, en un plazo de cuatro meses, un plan de supervisión y

fiscalización de los recursos que conforman los diferentes regímenes de

la CCSS y las inversiones que se hagan de estos, atendiendo lo

señalado en la recomendación 2.6.26. (Supen)

6. A las y los trabajadores del seguro social.

6.1 Hacemos una instancia respetuosa pero enérgica, a las

organizaciones sociales que agrupan y defienden los derechos de las y

los trabajadores del seguro social para que las conquistas alcanzadas

en materia salarial lo mismo que los incentivos laborales que reciben,

sean recíprocos con su obligación de brindar un servicio con rostro

humano a todas y todos los habitantes de la República. Ha llegado la

hora de que las y los funcionarios públicos que trabajan en la CCSS,

asuman un verdadero compromiso con la institución, defendiendo su

equilibrio financiero, apoyando una gestión eficiente y transparente,

brindando un servicio humanizado y haciendo posible la participación

social en los servicios de salud. Costa Rica demanda un compromiso

abierto y sincero con el pacto social que sustenta la seguridad y el

bienestar del pueblo pero también ofrece a las y los trabajadores de la

CCSS una oportunidad única para superar la crisis y avanzar en la

modernización del modelo de salud más exitoso de América Latina.

Capítulo XII

RESPONSABLES

EDUARDO DORÍAN GARRÓN:

Responsabilidades:



Como presidente ejecutivo de la institución en el periodo 2006-

2010 promovió la creación de más de nueve mil plazas,

argumentando que se dirigirían en su mayoría a fortalecer las áreas

de atención al usuario, cuando en realidad más de un 44% de ese

recurso humano fue de carácter administrativo. Dicha medida

representó un gasto acumulado adicional para la institución entre el

2006 y el 2010 por un monto de ¢372.031,6 millones, suma no

sostenible de acuerdo al comportamiento de los ingresos

previsibles.

Asimismo, impulsó una política salarial que generó una tendencia

creciente del 17.6% en promedio, lo que paralelamente al aumento

en el número de plazas (23.8%) explica el 98% del crecimiento del

gasto en remuneraciones.

Adicionalmente, promovió el aumento en el tope de cesantía,

pasando de 8 a 20 años de forma escalonada, provocando que el

rubro prestaciones legales haya aumentado su participación

relativa dentro del gasto total.

Durante su gestión se negoció un acuerdo de pago con el Estado

por ¢78.000 mil millones, obviando el reconocimiento de intereses

que sumaban alrededor de ¢97 mil millones correspondientes a la

deuda por atención médica a indigentes, cuyos gastos de

hospitalización y cobertura en salud deben ser asumidos por el

Fondo de Desarrollo Social y Asignaciones Familiares (Fodesaf).

Los hechos apuntados se dieron en un contexto de manipulación

de la información, ya que se omitieron datos relevantes tanto en el

seno de la Junta Directiva como ante el Consejo de Gobierno.

Por tanto:

Se exhorta a los partidos políticos y a las instituciones públicas que

no se le nombre en cargos de elección popular o en el ejercicio de

cargos públicos en el país o en representación de la nación ante

Estados y/u organismos internacionales por un periodo de seis

años.

De igual manera, se instruye a la Dirección Ejecutiva de la

Asamblea Legislativa que ponga a disposición del Ministerio

Público el expediente legislativo para lo que en derecho

corresponda.



JUNTA DIRECTIVA 2006-2010.

Responsabilidades:

En relación con la participación de la Junta Directiva 2006-2010 en

los hechos investigados, es evidente que existió una división entre

sus miembros sobre aspectos medulares presentados por la

administración, especialmente, en lo relacionado con materia de

empleo, salarios y cesantía.

Resulta evidente que desde el año 2007 los directores Adolfo

Gutiérrez Jiménez y Pablo Sauma Fiatt estuvieron en desacuerdo

con los planteamientos y justificaciones que sobre estos temas se

presentaban a consideración de la Junta Directiva.

Estos directores en múltiples ocasiones advirtieron sobre el frágil

equilibrio y sostenibilidad financiera de la institución, en caso de

adoptarse las medidas propuestas. Posteriormente, conforme

fueron creciendo las pretensiones de la administración en las

materias mencionadas, los directores Renato Alvarado Rivera y

José Manuel Salas Carrillo se plegaron a las opiniones de los

directores Gutiérrez y Sauma, consolidando la fractura en ese

órgano director.

Cabe destacar que tanto el director Gutiérrez, en su condición de

coordinador de los representantes del sector privado, como el

director Sauma fueron insistentes en mencionar la necesidad de

dar seguimiento a la creación de plazas y de su evaluación,

argumentando conceptos de productividad y desempeño como

elementos indispensables a ser tomados en cuenta, ante lo cual

Edgar Cabezas Solera, Jorge Chavez Muños y Eugenio Trejos

Lobo hicieron caso omiso a las advertencias y se plegaron a la

posición de la Presidencia Ejecutiva.

Además, reiteradamente, los directores Gutiérrez, Sauma, Alvarado

y Salas advirtieron que la aprobación de la política anual de

empleo, de los aumentos salariales y del rompimiento del tope de

la cesantía por parte de la Junta Directiva requería para su

implementación la garantía de su sostenibilidad financiera en el

corto plazo, aspecto que no parece haber sido tomado en cuenta

por la administración, que incluso presentó a la Junta Directiva

estimaciones actuariales y justificaciones financieras que no

coincidían con la realidad.



Asimismo, en múltiples ocasiones, los directores Gutiérrez, Sauma,

Alvarado y Salas advirtieron sobre la mesura y prudencia que debía

existir en todo lo relacionado con la sostenibilidad financiera, la

creación de plazas y los aumentos salariales; son estos cuatro

directores quienes vehementemente se opusieron al aumento de la

cesantía, dejando constancia de sus argumentos en diferentes

actas, los cuales no fueron atendidos por el resto de sus

compañeros directores, ni por la administración.

Lo anterior indica que en la Junta Directiva se suscitaron

advertencias sustentadas técnicamente por una parte de los

directivos y, sin embargo, los demás prefirieron hacer caso omiso y

a votar siguiendo la línea dictada por Eduardo Doryan.

Los directores Gutiérrez, Sauma, Alvarado y Salas mostraron una

adecuada actuación, ya que fueron consecuentes en sus

posiciones y dejaron expresa constancia en actas, entre otras: la

8182, 8210, 8213, 8248, 8253, 8271, 8277, 8306, 8327,8333, 8371

8397, pero en especial las actas 8393 y 8421.

Por lo tanto, se considera que la participación de estos cuatro

directores fue diligente y se les exime de toda responsabilidad.

Por tanto:

Se exime de toda responsabilidad a los directores Adolfo Gutiérrez

Jiménez, Pablo Sauma Fiatt, Renato Alvarado Rivera y José

Manuel Salas Carrillo. En cuanto al resto de los directores, Edgar

Cabezas Solera, Jorge Chavez Muños y Eugenio Trejos Lobo, se

solicita a los partidos políticos y a las instituciones públicas que no

se les nombren en cargos de elección popular, en el ejercicio de

cargos públicos en el país o en representación de la nación ante

estados y/u organismos internacionales por un periodo de seis

años.




corresponda.

IVÁN GUARDIA RODRÍGUEZ, exdirector financiero.

Responsabilidades:



No denunció ante la Junta Directiva los efectos negativos que a

corto plazo generarían, en las finanzas institucionales, el

incremento de las remuneraciones y el rompimiento del tope de

cesantía.

Permitió que el IVM fuera comprador de los títulos con que el

Estado ha pagado sus obligaciones con el SEM, lo cual, en

algunas ocasiones, no se dio en las mejoras condiciones del

mercado, poniendo en riesgo la rentabilidad del IVM.

En relación con la deuda del traslado del nivel de atención primaria

del Ministerio de Salud a la CCSS, el Sr. Guardia no emprendió

acciones efectivas tendientes a lograr su cancelación.

Por tanto:

Se exhorta a la Presidencia Ejecutiva de la CCSS para que solicite

la renuncia del Sr. Guardia Rodriguez. De igual manera solicita a

los partidos políticos y las instituciones públicas que no se le

nombre en cargos que impliquen la administración y/o custodia de

recursos públicos por un periodo de tres años.




corresponda.

LUIS GUILLERMO LÓPEZ VARGAS, director de la Dirección

Actuarial y Económica.

Responsabilidades:

Luis Guillermo López Vargas, director actuarial de esa entidad,

suministró información errónea utilizada para convencer a la

Junta Directiva en el 2008 de aprobar un proyecto de política

salarial que fue uno de las principales detonantes de la crisis

financiera de la CCSS.

A raíz de tal circunstancia, el IVM se vio contagiado, ya que en

diciembre de 2010 se obligó a que con fondos de dicho Régimen

se compraran una serie de títulos valores del SEM, con el

objetivo de solventar la liquidez de estos seguros. Esa situación

afectó también la sostenibilidad del IVM. Estudios de la propia

Caja Costarricense de Seguro Social detallan que si se compara

el valor actual de los ingresos que tendrá el sistema de



pensiones para los próximos 100 años surge un déficit actuarial

de 19.288 billones de colones.

Por tanto:


la renuncia del Sr. López Vargas. De igual manera solicita a los

partidos políticos y las instituciones públicas que no se le nombre

en cargos que impliquen la administración y/o custodia de recursos

públicos por un periodo de tres años.




corresponda.

JOSÉ LUIS QUESADA MARTÍNEZ, gerente de Pensiones

Responsabilidades:

En el marco de la crisis financiera del seguro de salud, el Lic.

Quesada Martínez, en su calidad de miembro del Comité de

Inversiones del IVM, autorizó la compra, por parte del Seguro de

IVM, de títulos valores del SEM, con el interés de dotar de liquidez

al seguro de salud, relegando a un segundo plano los intereses de

IVM.

Conforme al artículo 9 del reglamento para la Administración

Integral de Riesgos de los Fondos Institucionales, el Lic. Quesada

Martínez tenía la obligación de emitir criterio sobre el riesgo que

implicaba para las finanzas del IVM el incremento de dos puntos

porcentuales en la tasa de interés de los créditos hipotecarios, que

fue recomendado por el Lic. Iván Guardia Rodríguez.

En septiembre de 2009 y abril de 2010, el Lic. José Luis Quesada

Martínez incumplió el artículo 9 del reglamento para la

Administración Integral de Riesgos de los Fondos Institucionales, al

suministrar información errónea al Comité Institucional de Riesgos

y al Comité de Inversiones de IVM sobre las garantías de un título

valor y sobre la viabilidad de invertir en él. También recomendó en

dos ocasiones invertir recursos de IVM y de otros fondos

institucionales en tales títulos, desconociendo la garantía exigida

en el artículo 12 del reglamento de inversiones de Régimen de

IVM.



Al aceptar el Lic. Quesada Martínez desempeñar a partir de marzo

2011 el doble rol de “jefe del Área de Administración de Riesgos

de Fondos Institucionales” y de “miembro del Comité de

Inversiones de IVM” atentó contra la independencia y

funcionalidad del Área de Riesgo y de su gestión propia,

violentando a su vez el principio fundamental de control interno

"Separación de funciones incompatibles”.

Por tanto:


la renuncia del Sr. Quesada Martínez. De igual manera solicita a

los partidos políticos y las instituciones públicas que no se le






corresponda.

GUSTAVO PICADO CHACÓN, gerente financiero

Responsabilidades:

Siendo el Lic. Picado Chacón director de Recursos Humanos se

terminaron de incorporar diez mil novecientas ochenta nuevas

plazas, sin contar con los estudios de sostenibilidad financiera

para ello.

Siendo el Lic. Picado Chacón director de Recursos Humanos se

ejecutó un transitorio en el reglamento de Personal que permitió

nombrar en propiedad y sin concurso a profesionales en el nivel

central, con un alto costo financiero e inequidad con el resto de

funcionarios.

Por tanto:


la renuncia del Sr. Picado Chacón. De igual manera solicita a los



públicos, por un periodo de tres años.

ARTURO HERNÁNDEZ CASTAÑEDA, auditor interno de la CCSS



Responsabilidades:

Existe un evidente conflicto de intereses de Arturo Hernández

Castañeda como máximo jerarca de la Auditoría Interna de la

CCSS, por ser hermano del Dr. Luis Paulino Hernández

Castañeda, director del Hospital Calderón Guardia, que si bien la

fiscalización sobre tal centro hospitalario recae en el sub-auditor,

no por esto deja de existir riesgo para el adecuado control interno.

De esta manera, tenemos el Informe de Auditoría AIN-001-2009, el

cual demostró que trece directores médicos no contaban con

permiso de la Junta Directiva para continuar con la disponibilidad

médica. A pesar de ello, se pagaron en seis meses ¢658 millones a

médicos que no se presentaron al centro médico y atendieron la

consulta telefónicamente, sin hacerse presentes a su lugar de

trabajo.

Además, se pagó disponibilidad a médicos incapacitados, en

vacaciones, en cursos fuera del país y suspendidos por el Colegio

de Médicos y Cirujanos. En dicho informe no se incluyó realizar

una investigación a los directores médicos por supuesta falta de

control interno, supuesto daño patrimonial y por no tener

autorización de la Junta Directiva y de la Gerencia Médica.

La falta de acción oportuna de la Auditoría Interna en los casos

Caja Fischel, daños en el acelerador lineal del Hospital México, en

el caso de adulteración de expedientes y compras ilegales de

medicamentos, entre otros.

Se reconoce que en muchos casos se han realizado informes que,

sin embargo, no han sido objeto de seguimiento, denuncia y

acciones correctivas oportunas, como el caso de la no inclusión del

pago de intereses en la negociación de la deuda del Estado,

analizada en la sesión de la Junta Directiva de 23 de Agosto del

2007; por el contrario, la Auditoria parece haber sido complaciente

con las autoridades superiores de la institución. La misma

actuación puede apreciarse en el incremento de las plazas, los

salarios y el aumento del tope de cesantía.

Por tanto:


la renuncia del Sr. Hernández Castañeda. De igual manera solicita

a los partidos políticos y a las instituciones públicas que no se le





MANUEL UGARTE BRENES, exgerente financiero

Responsabilidades:

No indicó ante la Junta Directiva los efectos negativos, en el corto

plazo, que tendría la aceleración de los gastos producto del

aumento de las plazas, el incremento salarial y el alza del tope de

cesantía de ocho a veinte años.

No advirtió a la Junta Directiva respecto de la omisión del pago de

intereses en la negociación de la deuda del Estado, analizada en la

sesión de Junta Directiva de 23 de Agosto del 2007, en perjuicio de

las finanzas institucionales.

No advirtió de los riesgos financieros de comprar títulos valores del

SEM por parte del IVM.

Ante los problemas de liquidez del seguro de salud, procedió en

primera instancia al retraso del pago de proveedores y,

posteriormente, a deudas de corto plazo con el Banco Nacional por

¢35.000 millones, como única alternativa para obtener dinero en

efectivo, a fin de seguir prestando los servicios médicos a los

asegurados. Esta gerencia, pese a lo anterior, no denunció la

situación ni exigió públicamente el pago oportuno de los recursos

adeudados por el Estado.

Por tanto:


la renuncia del Sr. Ugarte Brenes. De igual manera, solicita a los



públicos por un periodo de cuatro años.

DR. RODRIGO BARTELS RODRÍGUEZ. Coordinador de la Comisión

Técnica de Normalización y Compras del Sistema de Suministros

de Pacientes Ostomizados.

Responsabilidades:

Responsable directo del desabastecimiento de los materiales que

requieren los pacientes ostomizados que reciben atención en la



CCSS a nivel nacional, además de la compra de productos de

menor calidad, la no entrega de productos y, la entrega inoportuna

de los mismos, según consta en Informes de la misma Auditoria

Interna de la Caja Costarricense de Seguro Social y la Defensoría

de los Habitantes.

La situación de los pacientes ostomizados, desabastecimiento y la

entrega de material inadecuado ha sido denunciado

reiteradamente, en numerosa cantidad de Recursos de Amparo

(todos declarados a favor de los pacientes) y en el Tribunal

Contencioso Administrativo según consta en el Expediente Nº 10-

003886-1027-CA-0, proceso del cual se desprende la

responsabilidad directa de la Comisión Técnica de Normalización y

Compras del Sistema de Suministros de Pacientes Ostomizados.

Por tanto:

Se exhorta a la Presidencia Ejecutiva para que haciendo uso de

sus facultades separe de su responsabilidad como Coordinador de

la Comisión Técnica de Normalización y Compras del Sistema de

Suministros de Pacientes Ostomizados al Dr. Rodrigo Bartels

Rodríguez.

GABRIELA MURILLO JENKINS, gerente de infraestructura y

tecnologías

Responsabilidades:

En su gestión no se ha logrado la implementación de programas

eficaces en áreas como mantenimiento, control de inventarios,

recursos humanos y compras institucionales.

A pesar de existir un préstamo con el BCIE, que aporta recursos

para la construcción del CAIS de Siquirres, este no se ha

materializado.

Durante la gerencia de la Arq. Murillo, la garantía de cumplimiento

del Hospital de Alajuela no se pudo ejecutar, ya que se recibió la

obra sin los respectivos controles.

Desde el año 2008 no ha logrado desarrollar la infraestructura

necesaria para atender los pacientes con cáncer, pese a contar con

sesenta millones de dólares del antiguo Instituto del Cáncer.



El Expediente Digital Único en Salud (EDUS) data de 1998.

Catorce años es un plazo generoso, pero los avances son pocos,

de estos años la mayoría le ha correspondido a la Arq. Gabriela

Murillo, aumentando costos en una actividad que no es propia de la

CCSS y cuyo resultado es desproporcionado, sobre todo

conociendo que existen experiencias exitosas a nivel internacional

que pueden ser adecuadas a un menor costo y en un tiempo

sumamente menor al utilizado hasta el momento.

La Presidenta de la República, con toda razón, pidió a la Caja

desistir de desarrollar el programa por sus propios medios y acudir

a la asesoría internacional. Las ventajas de la digitalización

justifican la medida. El expediente electrónico se ha prestado para

generar una burocracia técnica en la CCSS que ha justificado su

salario en un proyecto que no avanza y no da resultados, después

de millones de dólares de inversión. De esta manera, en la “Caja

hay cientos de informáticos que intentan desarrollar, desde hace

años y a partir de cero, el expediente informático. Mientras tanto,

existen en todo el mundo ejemplos de mejores prácticas, como las

de Corea, pero también España y, en nuestro vecindario, Ecuador”.

[Editorial, La Nación, 24 de agosto de 2012].

Hoy, la Caja solo puede mostrar el plan piloto ejecutado en

Alajuelita, Puntarenas centro y Esparza. El alcance de esos

programas es muy limitado y, aun así, no se trata de verdaderos

expedientes electrónicos, sino de fichas básicas de atención.

De igual manera, encontramos los retrasos injustificados en la

implementación de otros sistemas digitales urgentes, como el de

compras y control de inventarios en áreas sensibles como

medicamentos e insumos médicos.

La Torre de Emergencias del Hospital Calderón Guardia, a cargo

de la Arq. Murillo, como directora de proyectos, presentó serios

problemas de diseño en ascensores y puertas que no permitieron

el ingreso de camillas. Los arreglos costaron una suma millonaria.

A pesar de existir un informe de expertos de la OPS solicitado por

la CCSS que recomendó por norma internacional no instalar en el

Hospital México más de dos aceleradores lineales, por el riesgo a

la salud de las personas y el alto riesgo radiológico en caso de

catástrofe para las comunidades aledañas, Gabriela Murillo no lo



advirtió y en el plan de atención oncológica se plantea instalar

cinco aceleradores lineales en ese hospital.

Por tanto:

Se exhorta a la Presidencia Ejecutiva de la CCSS para que se le

haga un llamado de atención a la Arq. Murillo Jenkins, con la

finalidad de que la gerencia a su cargo introduzca mejoras

sustanciales en la planificación, gestión y ejecución de los

proyectos.

RECONOCIMIENTOS:

De igual manera que se enuncian responsabilidades, también se torna

justo y necesario reconocer la labor de los siguientes ciudadanos u

organizaciones por sus aportes al fortalecimiento de la seguridad social:

SR. ROBERTO MORA SALAS.

Conocido como el “cobrador” de la CCSS. Por su importante labor

de denuncia de personas físicas y jurídicas que evaden o

mantienen morosidad con la CCSS.

ALIANZA POR LA DEFENSA DE LA SEGURIDAD SOCIAL Y LOS

DERECHOS DE LOS PACIENTES (Adesspa)

Es una alianza que nació el 21 de marzo de 2011. Integra a más

de treinta y cinco organizaciones y fundaciones que ayudan y

colaboran con personas que sufren distintos padecimientos.

Brindan información, colaboración y apoyo en las gestiones ante la

seguridad social. Entre las organizaciones que la integran están:

Fenasco, la Fundación Giamala, la Asociación Costarricense de

Artríticos, la Fundación Vida, la Asociación Nacional de Segunda

Oportunidad de Vida, Organización Verbum Vitae, entre otras.

CLUB ACTIVO 20-30

La labor realizada por esta organización sin fines de lucro ha

contribuido en el fortalecimiento de la atención de la población de

personas menores de edad, en el sistema de seguridad social.

Durante años han organizado la Teletón, programa televisivo en el

que empresas privadas, organizaciones no gubernamentales,

medios de comunicación, personalidades del medio artístico,

nacional e internacional, y la población en general, por medio de

donaciones se unen por una misma causa, es decir, el desarrollo

de la infraestructura y el equipamiento del Hospital Nacional de

Niños.



UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS

La labor desplegada en el marco del programa de cuidados

paliativos ha fomentado la humanización en la atención de

pacientes terminales y sus familiares, pues se parte de la premisa

de que la dignidad de las personas conlleva el imperativo ético de

propiciar las mejores condiciones hasta el final de su vida. Además,

logra integrar a las familias, a fin de que presten una atención

óptima al paciente y logren abordar adecuadamente el proceso de

duelo. Este trabajo se realiza con escasos recursos económicos.

DR. FRANCISCO PÉREZ GUTIÉRREZ. DIRECTOR DEL HOSPITAL

SAN RAFAEL DE ALAJUELA.

Se le reconoce el aprovechamiento óptimo de los recursos con que

cuenta el hospital con el objeto de disminuir la evasión de pago por

servicios médicos prestados y mejorar la atención a todos los

asegurados, implementando el Sistema de Identificación de

Usuario (SIU), el cual está basado en una aplicación en tiempo real

y que se conecta con la Dirección General de Migración y

Extranjería.

Este sistema que fue iniciado por Radiográfica de Costa Rica

(RACSA), con la participación de la Secretaría Técnica de

Gobierno Digital, permite que la Oficina de Validación de Derechos

y la plataforma del Servicio de Emergencias del hospital tenga

conexión en tiempo real con la base de datos de la Dirección de

Migración y Extranjería, identificándose de forma inmediata la

condiciones migratorias de la persona que solicita el servicio. Este

sistema se puso a funcionar en enero de este año y durante ese

mes el centro hospitalario tuvo un ingreso de ¢63 millones por

concepto de recaudación y facturación al primer mes de

funcionamiento.

DRA. ILEANA BALMACEDA ARIAS. PRESIDENTA EJECUTIVA DE

LA CCSS.

LA CCSS muestra buenos indicadores financieros para terminar el

2012. Gracias a la implementación de medidas promovidas por la

Dra. Balmaceda, unas en cuanto a la reducción del gasto y otras

relacionadas con el aumento de los ingresos, la Caja ha logrado

evitar el desequilibrio financiero que había pronosticado la OPS

para este año y que rondaba los ciento treinta mil millones de

colones.



Wálter Céspedes Salazar

Patricia Pérez Hegg

Siany Villalobos Agüero

Carolina Delgado Ramírez

Luis Alfonso Pérez Gómez Rita Gabriela Chaves Casanova

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Informe: Reconstitución del pacto social costarricense con la …20... · 2018-04-21 · Formación de las juntas de salud.....187 Capítulo X ... CCSS3, el Informe sobre Estado