MODELO DE INFORME MEDICO
INFORME MEDICO
Nombre del paciente: MAQUERA CCALLO, Florentino
Edad: 50 aos
Sexo: masculino
Grado: SO 1
Unidad: Agrupamiento AT 3
DNI: 01784126
CIP: 323837700
Fecha de atencin: 10/11/2014 (Hora: 10:35am)
Historia de la Enfermedad:
Paciente ingresa al CS. Fuerte Arica, en estado de perdida de la
conciencia, cargado por personal de su unidad, quienes manifiestan
haberlo encontrado en el suelo con restos de comida a su alrededor
y sin dar respuesta. Al interrogatorio del paciente, no da
respuesta verbal alguna, se le observa algo rgido en extremidades,
disneico, polipneico, sudoroso y con excitacin psicomotriz; se le
encuentra funciones vitales alteradas, por lo cual se le indica
ClNa EV como va, O2 4Ltsxmin por CBN, orfenadrina EV stat y
Dexametasona EV stat; se le estabiliza al paciente y se procede de
inmediato a su evacuacin al Hospital Regional de Tacna, donde
deciden su ingreso a la Unidad de Trauma Shock, por su estado
delicado.
Examen Fsico:
FC: 103xmin FR: 68xminT: 37.2 CPA: 130/82mmHgSat.O2: 80%
Aparente mal estado general, Aparente mal estado de Nutricin,
Aparente mal estado de hidratacin, piel tibia y sudorosa al tacto,
buen llenado capilar, cabeza normoceflica, cuello delgado, pupilas
isocoricas y normorreactivas, cavidad oral con secrecin mucosa en
buena cantidad. Trax y Pulmones: tiraje intercostal y abdominal,
murmullo vesicular pasa disminuido en ambos campos pulmonares,
estertores difusos en ambos campos pulmonares. Cardiovascular:
Ruidos cardiacos rtmicos e hipofoneticos, no ruidos agregados.
Gastrointestinal: Blando y depresible, ruidos hidroaereos normales.
Genitourinario: PPL y PRU diferidos. Sistema Nervioso: Paciente con
prdida de conciencia, sin respuesta al llamado, Glasgow 7 pts.,
hipertona en miembros superiores e inferiores, no rigidez de nuca,
Kernig (+).
Impresin diagnostica:
Insuficiencia respiratoria Aguda
D/c Neumona Aspirativa
D/c Accidente Cerebrovascular
