INFORME FINAL DE TRABAJO DE INVESTIGACION TITULO DEL …

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UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD DE MEDICINA POSGRADO DE

ESPECIALIDADES MÉDICAS

INFORME FINAL DE TRABAJO DE INVESTIGACION

TITULO DEL TEMA

“PERFIL CLINICO – EPIDEMIOLOGICO Y COSTOS HOSPITALARIOS DE LAS

PACIENTES QUE VERIFICAN PARTO VAGINAL EN EL HOSPITAL NACIONAL

DE LA MUJER “Dra. MARIA ISABEL RODRIGUEZ” QUE NO AMERITAN

TERCER NIVEL DE ATENCION EN EL PERIODO DE ENERO A DICIEMBRE

2015”

Presentado Por:

Dr. Josué Daniel Soto Molina

Para Optar al Título de:

ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

Asesor de tesis:

Dra. Ingrid Elizabeth Hernández de Castro

SAN SALVADOR, Diciembre 2017

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INDICE

TITULO ................................................................................................................... 3

RESUMEN .............................................................................................................. 3

INTRODUCCION .................................................................................................... 4

OBJETIVO GENERAL ............................................................................................ 5

OBJETIVO ESPECIFICO ........................................................................................ 5

MATERIALES Y METODOS ................................................................................... 6

ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS ................................................. 8

CONCLUSIONES…………………………… …………………………………………28

RECOMENDACIONES………………………………………………………………….29

ANEXOS………………………………………………………………………………………….30

BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………………………..36

3

TITULO

Perfil clínico – epidemiológico y costos hospitalarios de las pacientes que verifican

parto vaginal en el hospital nacional de la mujer “Dra. María Isabel Rodríguez” que

no ameritan tercer nivel de atención en el periodo de enero a diciembre 2015”

AUTOR

Dr. Josué Daniel Soto Molina

RESUMEN

El propósito fue investigar los costos hospitalarios que genera la atención de partos

vaginales a pacientes bajo riesgo obstétrico en el Hospital Nacional de la Mujer

“María Isabel Rodríguez”, ya que esto provoca mayor utilización de los servicios y

recursos de este centro hospitalario limitando estos mismos para la atención de

pacientes que si cumple criterios para ser atendidas en Hospital de tercer nivel.

La población que se estudió fueron pacientes obstétricas de bajo riesgo, tomando

en cuenta la edad gestacional entre las 34 semanas hasta el término del embarazo

y que verifiquen parto vaginal normal. El tipo de estudio utilizado fue descriptivo. El

método de recolección de datos se realizó por medio de revisión de expedientes,

utilizando como método de recolección de datos el cuestionario.

Con los resultados se espera concientizar en primer lugar al personal médico para

que puedan brindar información adecuada y educar a la población consultante en

los 3 niveles de atención y así cumplir con la normativa ya establecida por el

Ministerio de Salud.

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INTRODUCCION

En El Salvador, el Sistema de Salud Público está constituido por diferentes centros

para la atención de pacientes, las cuales están dividas en primer, segundo y tercer

nivel de atención, para garantizar una prestación integral de servicios de salud y la

pertinencia de cada paciente referida al nivel correspondiente. Además existe un

sistema de referencia, retorno e interconsulta establecido por el sistema de salud,

el cual está en vigencia desde el año 2011, sin embargo muchas de las pacientes

no siguen este proceso, consultando en el nivel de mayor atención lo cual provoca

sobresaturación de este centro de salud.

En el Hospital Nacional de la Mujer “María Isabel Rodríguez” que es un centro de

tercer nivel de atención, destinado a atender pacientes de alto riesgo; hay datos que

indican que desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del año 2,015 se han atendido

27,519 pacientes, divididas en pacientes obstétricas que representan la mayor

cantidad de consultas (17,896 pacientes), pacientes ginecológicas (1,724

pacientes) y otras especialidades de menor demanda. La mayoría de las pacientes

atendidas no ameritan atención de tercer nivel, sin embargo la falta de información

brindad a la paciente por el personal del primer y segundo nivel de atención, el

desconocimiento del personal de salud, entre otras situaciones provocan este

fenómeno.

La sobresaturación de pacientes en este centro hospitalario conlleva una mayor

utilización de recursos, limitando estos mismos para la atención de pacientes que

realmente lo necesitan, también contribuye al aumento en los tiempos de espera de

los pacientes para ser atendidos. Debido a las situaciones antes mencionadas es

necesario concientizar al personal de salud para implementar la normativa ya

creada por el Ministerio de Salud Publico y así optimizar los recursos con los que

se cuenta para brindar una atención integral a cada usuaria.

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OBJETIVO GENERAL

Establecer el perfil clínico – epidemiológico y costos hospitalarios de

pacientes que verifican parto vaginal en el Hospital Nacional de la Mujer

“María Isabel rodríguez” que no ameritan tercer nivel de atención en el

periodo de enero 2015 a diciembre 2015.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Incidencia de pacientes que verifican parto vaginal en el Hospital Nacional de

la Mujer y no cumplen criterios de referencia a tercer nivel de atención,

basado en las guías del MINSAL.

Describir perfil clínico - epidemiológico de las pacientes de bajo riesgo que

verifican parto vaginal en el Hospital Nacional de la Mujer.

Establecer la diferencia de costos hospitalarios que genera la atención de

parto vaginal en pacientes de bajo riesgo en base al sistema WInSIG entre

el Hospital Nacional de la Mujer y un hospital de segundo nivel de atención.

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MATERIALES Y METODOS

TIPO DE ESTUDIO

Descriptivo, retrospectivo y transversal

UBICACIÓN

Hospital Nacional de la Mujer ¨Dra. María Isabel Rodríguez¨

PERIODO

Enero del año 2015 a Diciembre del año 2015

UNIVERSO

Todas las pacientes que verificaron parto vaginal en el Hospital Nacional de la

Mujer, que no cumplen criterios de riesgo para ser atendidas en un Hospital de

tercer nivel, con un total de 5,665 pacientes

MUESTRA

Debido a que la muestra era extensa, se aplicó una fórmula para calcular la muestra

𝒏 =𝒁𝟐∗𝒑∗𝒒∗𝑵

𝒆𝟐(𝑵−𝟏)+𝒁𝟐∗𝒑∗𝒒 𝒏 =

𝟏𝟗𝟔𝟐∗𝟎.𝟓∗𝟎.𝟓∗𝟓𝟔𝟔𝟓

𝟎.𝟎𝟓𝟐(𝟓𝟔𝟔𝟓−𝟏)+𝟏𝟗𝟔𝟐∗𝟎.𝟓∗𝟎.𝟓= 𝟑𝟔𝟎

CRITERIOS DE INCLUSION

Pacientes que verificaron parto vaginal que no ameritan ser atendidas en

tercer nivel según criterios del MINSAL

Embarazos mayores de 34 semanas de gestación

CRITERIOS DE EXCLUSION

Pacientes que verificaron parto vaginal y que son de alto riesgo según los

criterios del MINSAL

Embarazos menores de 33 semanas con 6 días de gestación

Pacientes a quienes se les realizo cesárea

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PLAN DE TABULACION DE DATOS Y ANALISIS DE RESULTADOS

Los datos se obtendrán de la revisión de expedientes clínicos, los cuales serán

introducidos en una base de datos de Microsoft Excel para su análisis, se tabularan

los datos en frecuencias y porcentajes y se presentaran en gráficos y tablas.

Los datos serán digitados en computadora HP, en los programas Microsoft Excel y

Microsoft Word.

MECANISMO DE RESGUARDO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS

Los datos se obtuvieron de la revisión de expedientes clínicos; para lo cual se realizó

una carta dirigida a la dirección del Hospital Nacional de la Mujer y a ESDOMEN

que es la entidad encargada de los expedientes clínicos. La revisión se realizara

dentro de las instalaciones del Hospital, garantizando que la información obtenida

no llegue a manos de personas ajenas a la institución.

Los datos obtenidos serán presentados ante un jurado asignado y esto se realizara

dentro de las instalaciones del hospital.

El instrumento de recolección de datos no llevara nombre de la paciente para

garantizar confidencialidad, únicamente se asignara un numero correlativo para

identificar cada caso, garantizando que los datos obtenidos no lleguen a personas

ajenas a la institución. Los datos serán manejados únicamente por el investigador

por un periodo máximo a 3 años y luego serán descartados.

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ANALISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS

OBJETIVO 1

Incidencia de pacientes que verifican parto vaginal en el Hospital

Nacional de la Mujer y no cumplen criterios de referencia a tercer nivel

de atención, basado en las guías del MINSAL.

N° TOTAL DE PARTOS ATENDIDOS N° DE PARTOS QUE NO CUMPLE

CRITERIOS

6,577 5,665

Fuente : ESDOMED 2015

Para obtener los datos antes mecionados, se aplicaron los criterios establecidos por

el MINSAL en las guias clinicas de ginecologia y obstetricia

Debido a que la muestra era extensa, se aplicó una fórmula para calcular la muestra

𝒏 =𝒁𝟐∗𝒑∗𝒒∗𝑵

𝒆𝟐(𝑵−𝟏)+𝒁𝟐∗𝒑∗𝒒 𝒏 =

𝟏𝟗𝟔𝟐∗𝟎.𝟓∗𝟎.𝟓∗𝟓𝟔𝟔𝟓

𝟎.𝟎𝟓𝟐(𝟓𝟔𝟔𝟓−𝟏)+𝟏𝟗𝟔𝟐∗𝟎.𝟓∗𝟎.𝟓= 𝟑𝟔𝟎

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OBJETIVO 2



GRAFICO 1.

Fuente : ESDOMED 2015 n=360

En la gráfica podemos evidenciar que la mayor cantidad de pacientes atendidas

oscilan en las edades entre 15 – 24 años de edad en un 65 % que equivalen a

233 pacientes, seguido por las pacientes entre 25 – 35 en un 25% que equivalen a

89 pacientes.

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GRAFICO 2.

Fuente: ESDOMED 2015 n=360

En la gráfica podemos observar que la mayor cantidad de pacientes tienen nivel

de escolaridad básico en un 65% que corresponde a 234 pacientes, seguido del

nivel medio en un 21 % que corresponde a 76 pacientes.

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Grafico 3.


En la gráfica podemos observar que el 83% de las pacientes atendidas provienen

de la zona urbana y únicamente un 17% provienen de la zona rural.

12



Grafico 4.


En la gráfica podemos observar que el 66% de las pacientes viven en unión libre,

un 27% de las pacientes son solteras y únicamente un 7% están casadas.

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Grafica 5.


En la gráfica podemos observar que la mayor cantidad de pacientes que son

atendidas son amas de casas en un 78%, 13% son estudiantes y únicamente 9%

con comerciantes.

14



Grafica 6.


En la gráfica podemos observar que la mayor cantidad de pacientes están

cursando con su primer embarazo estas corresponden a un 61% de los casos y

39% de las pacientes son multíparas.

15



Grafica 7.


En la gráfica podemos observar que únicamente un 1% de las pacientes tiene

antecedentes de un mortinato que equivale a 2 pacientes, un 40% no presentaron

dicha complicación.

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Grafica 8.

Fuente: ESDOMED 2015 n= 360

En la gráfica observamos que la tendencia de las pacientes de presentar un nuevo

embarazo entre 1 – 5 años, corresponde a un 22% de los casos, únicamente un

1% presentan un embarazo antes del primer año y 17% lo hacen después de los 5

años.

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Grafica 9.


Podemos observar que la mayoría de pacientes verificaron parto vaginal con un

35%, y un 6% de los casos finalizaron en aborto.

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Grafico 10.


Como podemos observar en la gráfica únicamente un 1% de las pacientes

presentaron complicaciones en el embarazo previo, que corresponden a 2

pacientes, un 40% no presentaron complicaciones.

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Grafico 11.

Fuente: ESDOMED n=360

Como observamos en la gráfica el 88% del total de las pacientes fueron

embarazos de término, siendo este un criterio de bajo riesgo. Sin embargo el 12%

correspondieron a embarazos pre término, que a pesar de presentar mayor riesgo,

pueden ser atendidos en hospitales de segundo nivel

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Grafica 12.


En la gráfica observamos que la mayoría de las pacientes atendidas presentan

sobrepeso, representando esto un bajo riesgo. Mientras que el las pacientes con

peso normal y obesidad oscilan en un rango parecido.

21



Grafica 13.


En la gráfica observamos que la mayor parte de las pacientes no presentaron

morbilidades durante el embarazo, con lo que disminuyen los factores de riesgo en

las mismas. Un bajo porcentaje presentan morbilidades, las cuales pueden ser

manejadas en primero o segundo nivel de atención.

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Grafica 14.


En la gráfica podemos observar que el mayor porcentaje de las pacientes no

presentan patologías de base. Un porcentaje muy bajo de estas presentas

enfermedades crónicas, las cuales si están controladas pueden ser manejadas en

segundo nivel de atención.

23



Grafica 15.


En la gráfica podemos observar que la mayoría de pacientes consultan sin

presentar una referencia que debía ser otorgada en el nivel de atención

correspondiente. El segundo porcentaje más alto so pacientes referidas

directamente del primer nivel de atención, lo que refleja el incumplimiento del

sistema referencia-retorno establecidos por el Ministerio de Salud.

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Gráfica 16

Fuente: ESDOMED 2015 n= 360

En la gráfica podemos observar que la mayoría de las pacientes no presentaron

complicaciones durante el parto y puerperio. Encontramos que la complicación

más frecuente fueron los desgarros de canal vaginal.

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OBJETIVO 3

Establecer la diferencia de costos hospitalarios que genera la atención de

parto vaginal en pacientes de bajo riesgo en base al sistema WInSIG entre

el Hospital Nacional de la Mujer y un hospital de segundo nivel de atención.

FUENTE: gastos de referencia del 2011, información reportada en el Winsig

Como podemos observar la diferencia de costos entre el Hospital Nacional de la mujer y el

Hospital Nacional de Cojutepeque es de aproximadamente $37,635, esto nos permite

constatar es necesario referir a las pacientes al hospital que le corresponde para disminuir

de esta manera los costos en el tercer nivel de atención.

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Análisis y discusión de los resultados.

En cuanto al perfil epidemiológico de las pacientes, la edad más representativa se

ubicó entre los 15 y 24 años lo cual representa un 65% de las pacientes;

observamos que la mayor cantidad de ellas presentan un nivel de escolaridad que

no supera el noveno grado en el 65% de los casos; llama la atención ya que un alto

porcentaje provienen del área urbana en un 83%. A pesar de que el rango de edad

más frecuente incluye a adolescentes la mayor parte de estas pacientes se

encuentran en unión libre en un 66%; teniendo este mismo grupo un alto índice de

desempleo ya que el 78% de las pacientes son amas de casa.

El perfil clínico nos deja en evidencia que las pacientes que presentan embarazos

previos que corresponden al 39%, el periodo intergenesico más frecuente se

presentó en el rango de 1 a 5 años en un 59%, según las guías clínicas si el período

intergenesico es <24 meses es necesario un control prenatal con especialista más

sin embargo no es indicación para que su parto sea atendido en tercer nivel de

atención.

Las pacientes con embarazos previos verificaron en su mayoría parto vaginal

normal que representa el 59%; de los cuales únicamente el 1% presento alguna

complicación en el parto anterior y 40% de ellas no presentaron ningún tipo de

complicación. Únicamente 2 pacientes presentaron mortinatos en embarazos

anteriores lo que representa el 1% y aunque es un criterio de riesgo y según las

guías clínicas debe ser referida a control prenatal con especialista, pero su parto

puede ser atendido en hospital de segundo nivel.

Las guías clínicas establecen ciertos criterios para que una sea referida a un

hospital de tercer nivel de atención y verifique parto vaginal, sin embargo podemos

constatar que no se cumple el sistema de referencia – retorno de manera eficaz,

ya que el 80% de las pacientes acuden como demanda espontanea, el 11% fue

referida directamente de un centro de primer nivel de atención, incumpliendo así la

norma ya establecida. En las pacientes estudiadas las edades gestacionales que

más se ven representadas son entre las 37 y 39 semanas de gestación lo que

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constituyen un 65%, siendo estas pacientes de bajo riesgo obstétrico, lo cual se ve

reflejado en los resultados obstétricos ya que 67% de las pacientes no presentaron

complicaciones postparto, y únicamente un 29% presento desgarros del canal

vaginal principalmente GI y GII.

La presencia de patologías crónicas de base puede condicionar estados patológicos

durante el embarazo, ya sea por cambios fisiológicos alterados, uso de

medicamentos, etc., De las pacientes estudiadas 96% no presentan enfermedades

crónicas de base, únicamente un 3% presenta hipertensión arterial crónica; esto

relacionado con las morbilidades que presento la paciente durante el embarazo

obtuvimos que 58% no presentó ninguna morbilidad en el embarazo, y el 23%

presentaron anemia leve o moderada la cual puede ser maneja en primer o segundo

nivel de atención.

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CONCLUSIONES

En el Hospital Nacional de la Mujer la mayor cantidad de partos atendidos

no cumplen criterios de riesgo para ser atendidos en dicho centro

hospitalario.

No se están cumpliendo de manera oportuna con el sistema de referencia –

retorno establecido por el sistema de salud

La mayor cantidad de pacientes atendidas son adolescentes, provienen del

área urbana, a pesar de esto la mayoría tienen un nivel educacional bajo.

Pacientes con patologías de base controladas, pueden ser atendidas en el

Hospital de segundo nivel de atención

Según el IMC las únicas personas que cumplen criterios de referencia a

tercer nivel, son las pacientes con obesidad mórbida

La complicación postparto más frecuente fue la presencia de desgarros del

canal vaginal.

A pesar de no tener un dato exacto sobre los costos generados por las

pacientes atendidas, se puede constatar que los gastos son más altos que

los que se generan en un hospital de segundo nivel de atención.

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RECOMENACIONES

Sensibilizar al personal de salud de primer y segundo nivel de atención sobre

la necesidad de utilizar de manera adecuada el sistema de referencia y

retorno establecido por el ministerio de salud.

Brindar educación continua a las pacientes sobre cómo están distribuidos los

niveles de atención y adonde debe consultar según sea su nivel de riesgo.

Realizar un sistema de costeo hospitalario para tener datos más exactos

sobre los gastos que realizan con cada paciente

Equipar a cada hospital según sea su nivel correspondiente para así mejorar

su capacidad resolutiva

Brindar atención multidisciplinaria cuando una paciente embarazada lo

amerite

Promover el uso de métodos de planificación familiar entre las pacientes sin

importar el nivel de riesgo obstétrico

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ANEXOS

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32

Tomado de Ministerio de salud, lineamientos técnicos para la atención de la mujer

en el periodo preconcepcional, parto y puerperio y al recién nacido, 4 edición, El

Salvador 2011

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Tomado de Ministerio de salud, lineamientos técnicos para la atención de la mujer

en el periodo preconcepcional, parto y puerperio y al recién nacido, 4 edición, El

Salvador 2011

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INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS

CUESTIONARIO

DATOS MATERNOS: N correlativo:

Edad: _____ (años cumplidos) Años de estudios aprobados __________

Departamento___________________ Municipio___________

Domicilio 1. Urbano 2. Rural. 3. Urbano marginal

Estado civil: ____________________________

Ocupación Materna: _____________________

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS

Embarazos número ____ Partos a término ______ Abortos _____ Prematuros

Hijos vivos ______

Antecedentes de hijos muertos: 1. SI, 2. NO 3. NO DATO

Período Intergenésico ______Meses

Vía parto anterior: 1 Vaginal 2. Abdominal Si cesárea. Indicación_____

Aborto ____

Complicación durante último embarazo. 1. Si 2. No Cuál__________-

Hábitos: Fumadora 1. SI, 2. NO 3. NO DATO

Alcohólica 1. SI, 2. NO 3. NO DATO Drogadicta 1. SI, 2. NO 3. NO DATO

EMBARAZO ACTUAL

Edad gestacional _______

Peso _________Kg Talla: _____ (cm) IMC _______

Complicaciones en el presente embarazo 1.Si 2. No

Cuál Complicación _______________________

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Estuvo Hospitalizada antes de este ingreso 1. Si 2.No

Enfermedades crónicas: 1. diabetes 2. Hipertensión 3. otras

Fue referida 1, Si 2. No. De dónde fue referida________________

NIVEL DE REFERENCIA MOMENTO DE PARTO

1. Tipo de parto: Vaginal_________________

2. Presento alguna complicación ___________________

POSPARTO

1. Presento alguna complicación en el posparto ____ 2. Días de estancia intrahospitalaria ____

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BIBLIOGRAFIA

1. Ministerio de Salud, lineamientos técnicos para la atención de la mujer

en el periodo pre - concepcional, parto, puerperio y al recién nacido, 4

edición, El Salvador, 2011

2. Ministerio de Salud, lineamientos operativos para el desarrollo de

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2011

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disponible en:

http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/reglamento/Reglamento_general_

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17), disponible en:

http://publica.gobiernoabierto.gob.sv/institutions/hospital-nacional-de-la-

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actual

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9. Roura LC, rodriguez EC, Areanas JB, editores. Tratado de ginecología y

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editores. Williams obstetricia. 2ª. Ed. Mexico: McGraw-Hill; 2006

11. Organización Panamericana de la Salud. Metodología de gestión

productiva de los servicios de salud. Washington D.C: OPS; 2010

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