Office of Student Health and Wellness 42 West Madison • Chicago, Illinois 60602 Telephone: 773-553-3560 • Fax: 773-553-1883

SOLO PARA ENFERMERA Reviewed by: Date and Initial _______

Información Médica del Estudiante 2020 – 2021

ESTA INFORMACIÓN DEBE SER ACTUALIZADA Y PRESENTADA ANUALMENTE AL COMIENZO DEL AÑO ESCOLAR Comunique con su escuela sobre la salud y cuidado de salud de su hijo. Esto es una buena manera de mantener seguro a su hijo(a). La información es confidencial y será compartida sólo con personal de CPS que necesita saber (enfermera, Director o persona designada y Secretaria).

Fecha de Nacimiento No. ID del Estudiante

Escuela Grado

1. Indiqué el estado de salud de su hijo(a)

□ Mi hijo(a) no tiene condiciones de salud.

Mi hijo(a) tiene condición(es) de salud. Por favor marque todo lo que aplique:

□ Alergias (alimentos o otro) – por favor especificar: □ Asma Año Diagnosticado: ___________ □ Diabetes – por favor circule tipo: Tipo 1 Tipo 2 Año Diagnosticado: ____________ □ Convulsiones/Epilepsia Año Diagnosticado: ___________ □ Célula falciforme Año Diagnosticado: ____________ □ Otro: ______________________ Año Diagnosticado: ___________

2. Mi hijo(a) tiene un proveedor de atención medica primario. SÍ NO

En caso afirmativo, por favor proporcione el nombre del médico y número de teléfono: Nombre: ____________________________ Número de teléfono:

□ Yo doy permiso a la enfermera de la escuela de mi hijo(a) o persona designada hablar con el proveedor de salud sobre la

salud de mi hijo.

3. Mi hijo(a) está cubierto por un seguro de salud. SÍ NO

Si su hijo(a) necesita seguro de salud, llame a Healthy CPS 773-553-KIDS (5437)

Este formulario NO es lo mismo que un "Plan de Atención" (atención médica detallada con instrucciones para proteger a su hijo(a)). Si su hijo(a) tiene una condición de salud que puede necesitar una acción en la escuela, por favor háganoslo saber que es lo mejor de hacer. Complete un "Plan de Cuidado Médico" en: www.cps.edu/oshw (o de la enfermera escolar) y regréselo a la escuela. Si el problema es de alergias o asma, por favor llene el formulario de Plan de Acción para Asma o Plan de Sustitución de

Alimentos en este Paquete. Nombre del Padre (Letra Imprenta): Fecha: Firma del Padre: Número de Teléfono: Correo Electrónico:

POR FAVOR DEVUELVA LA FORMA A LA ENFERMERA DE LA ESCUELA.

SI EL ESTUDIANTE TIENE UNA CONDICIÓN DE SALUD, LOS PADRES DEBEN DE SER CITA CON LA ENFERMERA DE LA ESCUELA. Revised June 21, 2019

Office of Student Health and Wellness

42 W. Madison St., Chicago, IL 60602

Estimado padre/tutor legal,

Una buena visión es esencial para el éxito en la escuela. ¡Tenemos el placer de anunciar que el Programa de Visión de las Escuelas Públicas de Chicago (CPS) servirá su escuela este año! CPS ofrece acceso a exámenes de la vista a sus estudiantes, para que puedan ser exitosos en la escuela.

El programa ofrece exámenes y anteojos (si son necesarios) SIN COSTO ALGUNO para el estudiante. Si este no tiene seguro médico, el examen y los anteojos son provistos sin costo para la familia. Si está disponible, se le enviará la cuenta al seguro médico.

Estos son las señales que indican que su niño puede beneficiarse con un examen de la vista:

Mi niño está ingresando en el jardín infantil

Mi niño ingresa en una escuela de Illinois por primera vez, en cualquier nivel de grado

Mi niño falló en la prueba de visión

Mi niño tiene un IEP

El maestro de mi niño recomendó que se le hiciera el examen

Mi niño experimenta cualquiera de lo siguiente:

Entrecierra los ojos

Inclina la cabeza

Se sienta muy cerca del televisor

Se confunde al leer

Se resfriega los ojos

Lagrimeo excesivo o dolores de cabeza

Complete el formulario de consentimiento: 1. Firmando en las dos líneas provistas al respecto. 2. Complete la última página con el historial médico del niño. 3. Devuelva el formulario a la escuela del niño lo más rápido posible – Su niño no podrá participar sin un formulario de consentimiento firmado.

Después del examen de la vista, si el niño necesita anteojos, un óptico lo ayudará a escoger el armazón. Los anteojos serán entregados en la escuela en un plazo de 4 a 5 semanas.

Si usted no quiere que su hijo participe en el programa, no tiene que llenar o devolver el formulario a la escuela. Sin embargo, si su niño fue examinado por un oculista fuera del Programa de Visión de CPS, por favor asegúrese que los registros estén actualizados, y haga que el médico complete el Reporte de Examen de la Vista del Estado de Illinois, que se puede encontrar aquí: http://cps.edu/OSHW/Documents/VisionExaminationForm.pdf

Si tiene alguna pregunta, contacte por favor a Katheryn Stafford-Hudson por el 773-535-8675, o por correo electrónico a kgstaffordh@cps.edu Atentamente,

Kenneth G. Papineau

Administrador

Servicios de la Vista Formulario de consentimiento, dispensa de responsabilidad y autorización

En letra de imprenta: Correo electrónico del padre ______________________________________

Nombre del estudiante: Fecha de nacimiento del estudiante Nombre de la escuela: N.º de identificación del estudiante Grado: N.º de salón Nombre del Padre/Tutor: Dirección del domicilio: Teléfono: # de Medicaid/ALLKids Raza-Etnia Otro seguro: Identificación de grupo N.º de identificación Nombre del titular de la tarjeta: ___________ Fecha Nac.________ Como el padre/tutor del estudiante mencionado anteriormente, comprendo que mi hijo no se sometió a la prueba de evaluación de la vista que se realizó en la escuela, o se recomendó que se le realizara un examen de la vista completo a cargo de un profesional para determinar si necesita anteojos con receta médica u otro tratamiento. Comprendo que como parte de este examen de la vista, se usarán agentes farmacéuticos (gotas oftálmicas) con el fin de dilatar los ojos de mi hijo. Estas gotas son una parte importante de un examen de la vista para permitir que el Proveedor realice un examen completo de la salud ocular. Además, comprendo que los efectos temporales de estas gotas oftálmicas pueden incluir la visión borrosa y sensibilidad a la luz, lo que podría restringir la movilidad de mi hijo haciendo inseguro que viaje sin asistencia o que opere un vehículo durante el resto del día. Comprendo además que este examen de la vista lo puede realizar un optometrista; un oftalmólogo; un especialista calificado; o un internista, un residente o un especialista clínico o técnico estudiante bajo la supervisión de un optometrista, oftalmólogo u otro especialista calificado y otorgo mi consentimiento para que mi hijo reciba el examen y/o tratamiento mencionados anteriormente. Otorgo mi consentimiento para todos los siguientes servicios, a menos que las casillas a continuación estén marcadas con “no”. Entiendo además que ni la escuela o la Junta de Educación de Chicago (Junta) supervisan o controlan cualquier servicio (como el examen de la vista), o materiales (como anteojos) que puedan ser proporcionados a mi niño, y que la Junta y la escuela no serán responsables de la calidad de dichos servicios o materiales. En consideración de los servicios y materiales que recibirá mi niño, por la presente accedo a indemnizar, liberar de toda responsabilidad y defender a la Ciudad de Chicago, a sus departamentos, empleados, oficiales, contratistas, voluntarios, agentes y representantes, y a la Junta y sus miembros, síndicos, agentes, oficiales, contratistas, voluntarios, representantes y empleados, por cualquier responsabilidad que pueda surgir conmigo o mi niño por cualquiera y todos los reclamos, pérdidas, lesiones, daños a mí o a mi niño, tanto conocidos como desconocidos, previstos o imprevistos, surgidos en conexión con los servicios y materiales recibidos por mi niño, sean o no dichos reclamos, pérdidas, lesiones, daños o responsabilidades resultado en tu totalidad o en parte de la negligencia de la Ciudad de Chicago, de sus departamentos, empleados, oficiales, contratistas, voluntarios, agentes o representantes, o de la negligencia de la Junta, sus miembros, síndicos, empleados, oficiales, contratistas, voluntarios agentes o representantes. Estoy de acuerdo además en liberar de toda responsabilidad a los Proveedores y Co-auspiciantes, a sus empleados, oficiales, voluntarios, agentes y representantes de cualquiera y todos los reclamos, demandas, acciones, quejas, juicios u otras formas de responsabilidad que puedan surgir, con motivo de, o causado por cualquier desempeño de servicios ofrecidos por dichos Proveedores, o por la calidad de los anteojos o cualquier otro material proporcionado por ellos bajo el Programa, a menos que se atribuya a su negligencia premeditada o descuidada. En el caso de que una de las estipulaciones de este formulario no sea aplicable, esta estipulación será eliminada y el resto del formulario permanecerá en efecto. Comprendo que el Proveedor facturará al Departamento de Servicios Familiares y Atención Médica (HFS) de Illinois o a cualquier otro seguro aplicable actualmente por servicios y/o materiales reembolsables. Comprendo que pueden seleccionar a mi hijo para ser fotografiado, grabado en video o audio, o entrevistado como parte de los documentos promocionales para el Programa de la Vista. Otorgo mi consentimiento para que la Junta o el Proveedor o CDPH utilicena fotografía, voz o semejanza de mi hijo, pero no el uso del apellido de mi hijo. Comprendo que no existe una remuneración, dinero ni reembolso por la participación de mi hijo. Si usted NO quiere que su hijo reciba alguno de los siguientes servicios, marque la casilla apropiada. Tenga en cuenta que estos servicios se prestarán a menos que se indique lo contrario. En este momento YO NO otorgo mi consentimiento para que se dilaten los ojos de mi hijo En este momento YO NO otorgo mi consentimiento para que se fotografíe ni entreviste a mi hijo En este momento YO NO otorgo mi consentimiento para que encuesten a mi hijo para determinar si los anteojos, si se recetan, son de ayuda

Con mi firma a continuación, comprendo que otorgo mi autorización al Departamento de Salud Pública de la Ciudad de Chicago (CDPH) y a la Junta de Educación de la Ciudad de Chicago (Junta) para que divulguen y proporcionen información con relación a los datos anteriores de la prueba de detección de la vista en el registro educativo de mi hijo, a los Proveedores con el propósito de garantizar que los Proveedores puedan prestar los servicios de forma efectiva. Autorizo a los Proveedores para que divulguen y proporcionen los informes de la escuela de mi hijo, incluyendo informes escritos o verbales con relación a los resultados de cualquier examen de la vista, para que puedan incluirse en el registro educativo de mi hijo. También, autorizo a CDPH a que divulgue a la Junta, la información de mi hijo, la fecha y tipo de servicios de la vista que se proporcionan, si se le recomendaron servicios de seguimiento y otra información que el Estado de Illinois solicite que la Junta informe. Comprendo que dichos registros estarán sujetos a derechos de privacidad que permite la ley federal y estatal. Además, autorizo a los Proveedores a que divulguen la información del examen de la vista y la información de la facturación al Departamento de Servicios Familiares y Atención Médica (HFS) de Illinois, para facturar el seguro. CDPH y los Proveedores no pueden condicionar el tratamiento, pago ni elegibilidad para los beneficios en esta autorización o mi rechazo para firmar dicha autorización. Esta autorización es válida por un año. Puedo revocar esta autorización en cualquier momento al enviar un aviso por escrito a CDPH, a la escuela de mi hijo o a la Oficina de la Junta de Salud y Bienestar Estudiantil. Revocar esta autorización no tendrá efecto alguno sobre ninguna información que se use o divulgue antes de la revocación. La información que se divulgue de acuerdo con esta autorización puede estar sujeta a una divulgación posterior por el destinatario. Firma del Padre/Tutor ________________________________________________________________ Fecha ____________________________

Por este medio otorgo mi consentimiento para que un Proveedor examine a este menor para realizarle un examen de la vista y recetarle anteojos, si estos se recetan durante el examen de la vista. Este consentimiento no autoriza ningún tratamiento ni servicios más allá de lo establecido. Comprendo que mi consentimiento será válido por un año a partir de la fecha de la firma. Firma del Padre/Tutor ______________________________________________________________________ Fecha ______________________________

**Por favor firme y ponga la fecha en las dos líneas de firma. Complete la historia médica en el reverso de este formulario.***

Formulario de historial médico del estudiante

Por favor en imprenta:

Nombre del estudiante:__________________________________ Nombre de la escuela:____________________________

Fecha del último examen de la vista del estudiante: __________ ¿Usa el niño anteojos o lentes de contacto? Sí No

¿Cómo se enteró del examen de la vista? (Marque todos los que aplican)

Personal de la escuela Carta sobre evaluación de la vista que el niño no aprobó Amigo Otro

¿Tiene su hijo alguna de estas condiciones: (Marque todos los que aplican)

Asma Problemas de conducta Déficit de atención Glaucoma

Problemas neurológicos Problemas endócrinos Presión arterial alta Músculo-esqueléticos

Enfermedad cardíaca Enfermedad mental Problemas gastrointestinales Problema genitourinario

Problemas auditivos/oídos Diabetes Otras condiciones ___________________________________

¿Toma el niño algún medicamento? No Sí ¿Tiene alergias? No Sí

Escriba los medicamentos: Escriba las alergias:

___________________________________________ ___________________________________________

____________________________________________ ____________________________________________

¿Usa su niño gotas para ojos? No Sí ¿Se le ha practicado cirugía ocular? No Sí

Escriba el tipo de gotas En caso afirmativo, explique por favor:

_______________________________________ ______________________________________________

_______________________________________ ______________________________________________

¿Ha tenido algo de lo siguiente?

Terapia de la vista No Sí Lesión ocular No Sí Problema finalizar trabajos No Sí

Parche en el ojo No Sí Infección ocular No Sí Falta de confianza No Sí

Cirugía del ojo No Sí Irritación/Ardor No Sí Dificultad para estar quieto No Sí

Dolor en los ojos No Sí Secreción ocular No Sí Evita leer/escribir No Sí

Dificultad seguimiento No Sí Lagrimeo/Lloroso No Sí Dificultad para estar atento No Sí

Ojo desviado/perezoso No Sí Sensibilidad a luz No Sí Lee por debajo del grado No Sí

Visión borrosa/Doble No Sí Enrojecimiento No Sí Mala escritura No Sí

Pierde la secuencia al leer No Sí Párpados caídos No Sí Se frustra fácilmente No Sí

Otros_________________________________________________________________________________

¿Tiene su hijo un IEP (Plan de Educación Individualizada)? No Sí

El desempeño del niño es: superior al nivel de grado en nivel de grado por debajo del nivel de grado

Si está por debajo del nivel de grado, por favor seleccione la clases (Marque todo lo que aplica)

Lectura Escritura Matemáticas Estudios sociales Otro________________________

¿Está recibiendo el niño alguno de los servicios señalados abajo? (Marque todo lo que aplique)

Educación especial Tutoría Terapia del habla Terapia ocupacional (OT) Terapia física (PT)

Escriba los pasatiempos o intereses especiales de su niño:__________________________________________________________________

¿Hay algo más que desee que sepamos sobre su hijo? ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

¿Algún familiar inmediato de su hijo tiene alguno de los siguientes? (Marque todos los que se aplican y la relación con el niño)

Usa anteojos Ojo desviado Diabetes Problemas cardiovasculares

Glaucoma Ceguera Problemas músculo-esqueléticos Problemas neurológicos

Ojo perezoso Degeneración macular Enfermedad cardíaca Enfermedad mental

Presión arterial alta

Programa de

Nombre del estudiante: _________________________________________ Fecha de nacimiento del estudiante______________________ Nombre de la escuela: ____________________________________________ de ID del estudiante ___________________________Grado:_________ de salón _________ Nombre del padre/madre/tutor:______________________________________ Dirección de la casa: ________________________________________________________ Número de teléfono: _________________________ Código postal:____________ Medicaid/ALL KIDS: de beneficiario de 9 dígitos_________________________________ Como padre/madre/tutor del estudiante anteriormente mencionado, entiendo que por medio del Departamento de Salud Pública de la Ciudad de Chicago y el PROGRAMA DE SALUD BUCAL ESCOLAR (el “PROGRAMA”) de las Escuelas Públicas de Chicago, dentistas autorizados llegarán a la escuela de mi hijo/menor en tutela próximamente para brindar un EXAMEN/PRUEBA DE DETECCIÓN DENTAL, LIMPIEZA DENTAL, TRATAMIENTO DE FLÚOR y aplicar SELLANTES dentales (SEGÚN SEAN NECESARIOS) SIN COSTO a los estudiantes o sus familias en la escuela. Los sellantes dentales, además del cepillado y el uso del hilo dental regular, protegen los dientes de su hijo/menor en tutela de las CARIES. Los sellantes dentales son revestimientos plásticos delgados que se colocan en la parte superior de los dientes posteriores para SELLARLOS contra la comida y los gérmenes. Los sellantes se aplican en los dientes que parecen no tener caries y que no están dañados. LOS SERVICIOS DEL PROGRAMA NO INCLUYEN LA PREPARACIÓN DE CAVIDADES NI LAS INYECCIONES. Entiendo que en consideración a la participación de mi hijo/menor en tutela en el PROGRAMA y como lo muestra mi firma a continuación, por este medio libero y eximo de responsabilidad a la CIUDAD DE CHICAGO, sus departamentos, incluyendo el Departamento de Salud Pública y sus empleados, funcionarios, voluntarios, agentes y representantes y la JUNTA DE EDUCACIÓN DE LA CIUDAD DE CHICAGO, sus miembros, fiduciarios, agentes, funcionarios, contratistas, voluntarios y empleados de toda responsabilidad que podamos obtener mi hijo/menor en tutela y yo, por cualquiera y todas las pérdidas, lesiones, daños hacia mí o mi hijo/menor en tutela, conocidos y desconocidos, previstos y no previstos, que surjan con relación a la participación de mi hijo/menor en tutela en el PROGRAMA, ya sea que dichas pérdidas, lesiones, daños o responsabilidades sean el resultado total o parcial de la negligencia de la CIUDAD DE CHICAGO, sus departamentos, incluyendo el Departamento de Salud Pública, empleados, funcionarios, contratistas, voluntarios, agentes o representantes, o de la negligencia de la JUNTA DE EDUCACIÓN DE LA CIUDAD DE CHICAGO, sus miembros, fiduciarios, empleados, funcionarios, contratistas, voluntarios, agentes o representantes. Además, entiendo que como lo muestra mi firma a continuación, reconozco que un dentista autorizado que proporciona atención, tratamiento, diagnóstico o asesoría dental o médica sin cobrar en nombre del Departamento de Salud Pública de la ciudad de Chicago no es responsable por los daños civiles que resulten de sus actos u omisiones al proporcionar dicha atención, tratamiento, diagnóstico o asesoría dental o médica bajo el Programa, excepto debido a una acción arbitraria o intencional. Para autorizar a los proveedores dentales y al Departamento de Salud Pública de Chicago para que compartan la información relacionada con los servicios dentales del PROGRAMA que se proporciona a su hijo/menor en tutela, firme el Formulario de Autorización que se encuentra en la parte inferior de esta carta. Este formulario de consentimiento firmado es válido desde la fecha en la que el padre/madre o tutor del menor/menor en tutela lo firma, hasta el 31 de agosto de 2017.

Raza: (Encierre una con un círculo) Blanca Negra Asiática/isleño del Pacífico Indio americano/nativo de Alaska Origen hispánico (Encierre uno con un círculo) Sí No INFORMACIÓN MÉDICA: su hijo/menor en tutela alguna vez ha padecido algo de lo que se indica a continuación: Sí o NO Si su respuesta es SÍ: encierre en un círculo la condición apropiada a continuación: Asma Diabetes Actualmente tiene soplo cardíaco Fiebre reumática o enfermedad cardíaca reumática Epilepsia Enfermedad/trastorno sanguíneo Hepatitis ¿Toma su hijo/menor en tutela algún medicamento? Si su respuesta es SÍ, enumere los medicamentos: ________________________________________________________ ¿Tiene su hijo/menor en tutela alguna alergia? Si su respuesta es SÍ, enumere las alergias: ___________________________________________________________________ ¿Existe alguna otra condición médica relacionada? Si su respuesta es SÍ, enumere las condiciones: ____________________________________________________________ Como padre/madre o tutor del menor o menor en tutela, otorgo mi consentimiento para que mi hijo o menor en tutela participe en el PROGRAMA DE SALUD BUCAL ESCOLAR, el cual incluye un examen/prueba de detección dental, limpieza dental, tratamiento de flúor en gel o esmalte, la aplicación de sellantes dentales, si es apropiado, y que se someta a exámenes de Garantía de calidad. Autorizo al proveedor dental para que use el número de ALL KIDS o Medicaid de mi hijo o menor en tutela solo para fines de facturación. Entiendo que si no firmo este Formulario de Consentimiento dental y exención de responsabilidades, mi hijo o menor en tutela no recibirá algún servicio bajo este programa.

Por favor firme y feche abajo:

Firma del padre/madre/tutor Fecha

Salud bucal escolar

Formulario de Autorización Dental Consentimiento dental y exención de responsabilidad

Programa de

Nombre del estudiante: _________________________________________

Nombre de la escuela: ____________________________________________

Nombre del padre/madre/tutor:______________________________________

Formulario de autorización Al firmar a continuación, entiendo que otorgo mi autorización para que el proveedor dental y el Departamento de Salud Pública de la ciudad de

Chicago usen y/o divulguen la información protegida de salud de mi hijo/menor en tutela, a las siguientes personas u organizaciones con el propósito de preparar informes,

documentación de evolución de la salud bucal y Medicaid y facturación de la cesión: City of Chicago, Department of Public Health, 333 S. State Street, 2nd Floor, Chicago, Il

60604; Individual School Principal; Illinois Department of Healthcare and Family Services, 201 So. Grand Avenue East, Springfield, Il, 62763; Illinois Department of Public Health -

Oral Health Division, 535 W. Jefferson Street , 2nd Floor, Springfield , Il , 62761 y Chicago Public Schools, Office of Student Health and Wellness, 125 South Clark Street, 9th Floor,

Chicago, IL 60603. El Departamento de Salud Pública de la ciudad de Chicago (CDPH) y los proveedores dentales no pueden condicionar el tratamiento, pago ni elegibilidad para

los beneficios en esta autorización o mi rechazo a firmar dicha autorización. Esta Autorización es voluntaria y puedo rehusarme a firmar este formulario de Autorización.

Entiendo que existe la posibilidad de que la información que se divulga de conformidad con esta autorización pueda estar sujeta a una nueva divulgación por parte del

beneficiario y ya no estará protegida por la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico (Health Insurance Portability and Accountability Act) y las regulaciones

federales de privacidad. Puedo revocar esta Autorización por escrito al enviar un aviso a HIPAA Privacy Officer, City of Chicago, Department of Public Health, 333 S. State Street,

2nd Floor, Chicago, Il 60604, Centro de Salud Con Calificacion Federal en Chicago, Infant Welfare Society de Chicago, 3600 W Fullerton Ave, Chicago, Oak Park-

River Forest Infant Welfare Clinic, 320 Lake Street, Oak Park, IL 60302. y camionetas dental aprobado por las Escualas Publicas de Chicago

La revocación no es efectiva con respecto a acciones que se tomaron antes de la revocación. Esta autorización es válida desde la fecha en la que el padre/madre o tutor del menor/menor en tutela lo firma, hasta el 31 de agosto de 2017.

Por favor firme y feche abajo:

Firma del padre/madre/tutor Fecha

Por favor firme al otro lado de esta forma

Salud bucal escolar

Formulario de Autorización Dental Consentimiento dental y exención de responsabilidad

HEALTHCARE PROVIDER STATEMENT FOR FOOD SUBSTITUTION

This form must be completed if a parent/student is requesting menu substitutions be made in the dining center for a student’s food allergy or intolerance

CHILD'S NAME:

DATE:

Dear Parent/Guardian: Your child’s school participates in a federally-funded School-Based Child Nutrition Program that requires CPS to offer meals and/or milk to students. However, when a disability (for example, a food allergy) or special dietary need or restriction documented by a healthcare provider exists, reasonable menu accommodations must be made. Please provide your contact information and ask your child’s healthcare provider to complete this form. Please return the completed form to your child’s School Nurse along with a Food Allergy Action Plan (found at cps.edu/OSHW). Contact food@cps.edu with any additional questions:

School Name

Parent/Guardian Name

Parent/Guardian Phone Number

Address (Street)

Address (City, State, Zip Code)

Healthcare providers’ note: Food allergies are a “disability” under the Americans with Disabilities Act. If the child has a food

allergy, please check "Yes" for question 1 below.

PHYSICIAN STATEMENT

1. Does child have a disability that requires food accommodation? No If no, go to item 2 below. Yes If yes, provide the follow information and complete items 3, 4, and 5

a) What is the disability?

b) What major life activity is affected?

c) What does the disability mean for the child’s diet?

2. Child has no disability, but requires a special diet. Identify the medical problem that warrants the child’s special diet and complete item 3, 4, & 5 below.

3. List specific foods to be omitted:

4. List specific acceptable food substitutions. Please attach a menu if applicable:

5. Signature of Health Care Provider Date

Parent/Guardian: Return this form to your School Nurse

FOR SCHOOL USE ONLY: Please scan and email this form to food@cps.edu. School Nurse Signature:

Date reviewed:

Date scanned to food@cps.edu: