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INFLUENCIA DE LA MANIPULACIÓN DE LA CHARNELA CERVICODORSAL SOBRE LA FUERZA PRENSIL Y MECANOSENSIBILIDAD NEURAL EN PACIENTES CON
CERVICALGIA MECÁNICA
Autor: Francisco Bautista Aguirre, Osteópata CO Tesis para la obtención del Diploma en Osteopatía
Tesis para la obtención del Diploma en Osteopatía
“INFLUENCIA DE LA MANIPULACIÓN DE LA CHARNELA CERVICODORSAL SOBRE LA FUERZA PRENSIL Y
MECANOSENSIBILIDAD NEURAL EN PACIENTES CON CERVICALGIA MECÁNICA”
Autor: Francisco Bautista Aguirre, Osteópata CO
Tribunal Internacional del 26 y 27 de marzo de 2011 Escuela de Osteopatía de Madrid
Scientific European Federation of Osteopaths
Presidente del tribunal: François Ricard, DO, MRO
Miembros del Tribunal:
Ginés Almazán Campos, DO, MRO
Catherine Rod de Verchere, DO, MRO
Luis Palomeque del Cerro, DO,MRO
Cleofás Rodríguez Blanco, DO, MRO
Roberto Méndez Sánchez, DO, MRO
Juan José Boscá Gandía, DO,MRO
Carmen Lillo de la Quintana, DO, MRO
Agustín Luceño Mardones, DO, MRO
Ángel Burrel Botaya, DO, MRO
Joan Vicente Capó Giner, DO, MRO
Ángel Oliva Pascual-Vaca, DO, MRO
Director de Tesis: Juan José Boscá Gandía, DO, MRO
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CERVICALGIA MECÁNICA
Autor: Francisco Bautista Aguirre, Osteópata CO Tesis para la obtención del Diploma en Osteopatía
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AGRADECIMIENTOS
A mi director de tesis, D. Juan José Boscá Gandía, por la confianza que ha
puesto en mí, por su ayuda, por los conocimientos que me ha transmitido y
por el apoyo constante que me ha proporcionado durante el desarrollo de la
tesis.
A D. Ginés Alamazán Campos, por su compromiso y dedicación en la
dignificación y difusión de nuestra profesión.
A D. François Ricard y a D. Luis Palomeque del Cerro por su labor formativa
y divulgativa.
A D. César Fernández de las Peñas por su clarividencia y sus reflexiones
durante el desarrollo del proyecto, así como por la realización del análisis
estadístico de los datos y la ayuda en la documentación del mismo.
A D. Ángel Oliva y D. Cleofás Rodríguez por su asesoramiento científico
continuo.
A D. Juan José Bruñó Montesa por su amistad e implicación en el desarrollo
de esta tesis, tanto en la selección de pacientes como en la realización de
las mediciones del estudio.
A mis colegas, D. Emilio Balsalobre Navarro, D. Paulo García Martos, D.ª
Silvia Llagaria Vila, D.ª Silvia Molins Cubero, D.ª Amparo Segovia Panach, y
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CERVICALGIA MECÁNICA
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D.ª Irene Serrano Gómez, por acompañarme en esta travesía profesional,
por sus valiosas opiniones, por su ayuda en la documentación del proyecto,
por darme impulso y por hacerme ver que el esfuerzo diario merece la pena.
Al Dr. Ángel Rubio Casquet, jefe del servicio de rehabilitación del hospital
Quirón Valencia por su amistad, sus consejos y su atención.
A todos los pacientes que han colaborado en este estudio, por su confianza;
a todos mis pacientes, por todo lo que me han aportado y a los futuros, por
lo que me aportarán.
INFLUENCIA DE LA MANIPULACIÓN DE LA CHARNELA CERVICODORSAL SOBRE LA FUERZA PRENSIL Y MECANOSENSIBILIDAD NEURAL EN PACIENTES CON
CERVICALGIA MECÁNICA
Autor: Francisco Bautista Aguirre, Osteópata CO Tesis para la obtención del Diploma en Osteopatía
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1. INDICE
1. Indice ................................................................................................................................................. 4 2. Resumen ............................................................................................................................................ 6 3. Abstract ............................................................................................................................................. 8 4. Marco teórico ................................................................................................................................. 10
4.1. Estado actual del problema ................................................................................................ 10 4.2. Recuerdo anatómico, biomecánico y patológico ............................................................. 14
4.2.1. Raquis cervical inferior 14 4.2.1.1. Artrología ............................................................................................................ 15
4.2.1.2. Cinemática articular del raquis cervical inferior ........................................ 17
4.2.2. Charnela cervicodorsal 22 4.2.2.1. Artrología charnela cervicodorsal: C7-T1 y primera costilla ....................... 23
4.2.2.2. Cinemática articular charnela cervicodorsal: C7-T1 y primera costilla ...... 27
4.2.3. Miología del raquis cervical 29 4.2.3.1. Fascias del raquis cervical ................................................................................. 38
4.2.4. Simpático cervical: ganglio cervical inferior 42 4.2.5. Sistema nervioso periférico del miembro superior: plexo braquial y sus ramas terminales 47
4.2.5.1. Generalidades SNP ............................................................................................ 47
4.2.5.2. Plexo braquial ..................................................................................................... 57
4.2.5.3. Ramas terminales mixtas del miembro superior:...........................................66
4.2.5.4. Sistema neuromuscular de la prensión ........................................................... 87
4.2.6. Fisiopatologia de la cervicalgia mecánica y el componente neural 94 4.3. Recuerdo osteopático ........................................................................................................ 111
4.3.1. Thumb-move C7-T1 en sedestación: manipulación osteopática de la charnela cervicodorsal 111
4.3.1.1. Objetivos ........................................................................................................... 111
4.3.1.2. Principios de aplicación .................................................................................. 111
4.3.1.3. Descripción de la técnica (para ERSi de T1) ............................................... 112
4.3.1.4. Contraindicaciones .......................................................................................... 114
4.4. Justificación del estudio ..................................................................................................... 115 5. Hipótesis y objetivos ................................................................................................................... 117
5.1. Hipótesis .............................................................................................................................. 117 5.1.1. Hipótesis conceptual 117 5.1.2. Hipótesis estadísticas 118
5.1.2.1. Hipótesis nulas ................................................................................................. 118
5.1.2.2. Hipótesis alternas ............................................................................................. 119
5.2. Objetivos ............................................................................................................................. 120
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5.2.1. Objetivos generales 120 5.2.2. Objetivos especificos 121
5.2.2.1. Objetivos primarios ......................................................................................... 121
5.2.2.2. Objetivos secundarios ..................................................................................... 121
6. Pacientes, materiales y métodos ................................................................................................ 123 6.1. Diseño .................................................................................................................................. 123 6.2. Pacientes. ............................................................................................................................. 126
6.2.1. Criterios de inclusión 128 6.2.2. Criterios de exclusión 129
6.3. Aleatorización y ocultación del tratamiento ................................................................... 130 6.4. Tratamientos aplicados ...................................................................................................... 132
6.4.1. Al grupo experimental 132 6.4.2. Al grupo control 133 6.4.3. Tratamientos concomitantes 134
6.5. Variables .............................................................................................................................. 134 6.5.1. Variables independientes 134 6.5.2. Variables dependientes (de resultado) 135
6.6. Cálculo del tamaño de muestra ........................................................................................ 135 6.7. Descripción de técnicas diagnósticas y de tratamiento utilizadas ............................... 136
6.7.1. Upper limb neural test 1 (ULNT1) 136 6.7.2. Test de Jackson 141 6.7.3. Descripción de las técnicas de tratamiento 143 6.7.4. Aparatos de medición 145 6.7.5. Evaluadores 149
6.8. Medición de resultados ...................................................................................................... 150 6.8.1. Medición del umbral de dolor a la presión, mediante algometría 150 6.8.2. Medición de la fuerza prensil, mediante dinamometría 159
6.9. Procedimiento de obtención de datos ............................................................................ 166 6.10. Análisis estadístico ............................................................................................................. 166
6.10.1. Niveles de significación 168 6.11. Manejo de los datos ........................................................................................................... 168 6.12. Consideraciones éticas ....................................................................................................... 169
7. Resultados ..................................................................................................................................... 170 7.1. Características iniciales de los grupos.............................................................................. 170 7.2. Descripción del seguimiento y pérdidas de casos ........................................................ 172 7.3. Comparación de las variables de estudio ........................................................................ 172
8. Discusión ...................................................................................................................................... 181 8.1. Limitaciones del estudio .................................................................................................... 199 8.2. Futuras investigaciones ...................................................................................................... 200
9. Conclusiones ................................................................................................................................ 201 10. Indice de figuras y fotografías ................................................................................................... 202 11. Indice de tablas ............................................................................................................................ 205 12. Indice de abreviaturas ................................................................................................................. 206 13. Apéndice I. Hoja de recogida de datos del estudio. ............................................................... 208 14. Apéndice II. Formulario de datos personales y criterios de selección ................................ 210 15. Apéndice III. Hoja de información al paciente ...................................................................... 212 16. Apéndice IV. Hoja de consentimiento informado del paciente .......................................... 214 17. Bibliografía.................................................................................................................................... 216
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2. RESUMEN
Introducción
Estudios recientes establecen la implicación del sistema nervioso en las
cervicalgias de carácter mecánico crónico. Una tensión o compresión
anómalas del plexo braquial o sus ramas, en cualquier parte del trayecto,
pueden causar alteración en su movilidad y en su aporte vascular, ser fuente
de impulsos ectópicos dolorosos cervicobraquiales y generar debilidad
muscular.
Objetivos
Valorar los resultados inmediatos de la fuerza prensil (FP), así como el
umbral del dolor a la presión (UDP), en los principales troncos nerviosos del
miembro superior, tras la aplicación al grupo experimental de la técnica de
manipulación con impulso (thrust) de C7/T1 (Thumb move), en comparación
con el grupo control.
Pacientes, material y método
Estudio experimental controlado aleatorizado, simple ciego, con grupo
control. Se han realizado mediciones bilateralmente pre/post-intervención del
UDP sobre el nervio mediano, cubital y radial así como de la fuerza prensil.
Han participado 55 pacientes, 28 en el grupo experimental y 27 en el grupo
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control. Utilizamos algómetro digital y dinamómetro hidráulico digital para la
toma de mediciones.
Resultados
El grupo experimental obtuvo un incremento significativo en la FP (P < 0,001
ambos lados), en el UDP sobre el nervio cubital del lado contra-lateral a la
manipulación inicial (P = 0,014) y en el UDP sobre el nervio radial (P < 0,001
lado manipulado, P = 0,003 lado contrario a la manipulación inicial).
Conclusiones
La manipulación de C7/T1 influye de manera significativa e inmediata sobre
la FP bilateral en pacientes con cervicalgia mecánica crónica, así como
sobre la mecanosensibilidad neural (UDP), a la compresión del nervio cubital
contralateral al impulso inicial y del nervio radial, bilateralmente.
Palabras clave: dolor cervical, fuerza prensil, umbral de dolor a la presión,
manipulación vertebral cervical, mecanosensibilidad neural, ULNT.
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3. ABSTRACT
Introduction: Recent studies have suggested an involvement of the nervous
system in chronic mechanical neck pain. An abnormal tension of the brachial
plexus or its nerve trunks can cause reduced mobility and blood supply,
causing ectopic impulses, muscle weakness and minor pain symptoms.
Objectives: To analyze the immediate effects on grip manual strength and
pressure pain thresholds (PPT) in nerve trunks of the upper limb after the
application of a C7/T1 junction manipulation.
Materials and methods: A randomized controlled blinded study was
conducted. Fifty-five patients presenting with mechanical neck pain were
randomly divided into control and 2 experimental groups: the control group
received a sham-manual contact, whereas the experimental groups received
a C7/T1 spine manipulation. PPT levels over median, ulnar and radial
nerves, and grip manual strength were bilaterally assessed pre and post-
intervention by an assessor blinded to the treatment allocation of the
subjects.
Results: Twenty-eight subjects were placed in the experimental group,
whereas 27 were allocated to the control group. The ANOVA did not found
any significant interaction between time * intervention (P > 0.05). A significant
effect for time was found for PPT over the ulnar (F = 8.447; P < 0.001) and
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radial (F = 8.961; P < 0.001) nerves: PPT over ulnar and radial nerves
significantly increases in both groups. Finally, within-group analysis revealed
a significant, but small, increase in grip strength in the experimental group.
Effect sizes ranged from medium (d: 0.5) to small (d: 0.25).
Conclusions: A C7/T1 spine manipulation caused an immediate increase in
manual grip strength and PPTs over the radial and ulnar nerves in patients
with mechanical neck pain. Nevertheless, PPT changes over the radial and
ulnar nerves were also found within the control group.
Keywords: neck pain, grip strength, pressure pain threshold, cervical
manipulation, neural mechanosensitivity, ULNT.
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4. MARCO TEÓRICO
4.1. ESTADO ACTUAL DEL PROBLEMA
Existen muchos trabajos de investigación en relación con la cervicalgia
mecánica crónica, sobre todo referidos a los resultados terapéuticos, tras la
aplicación de terapia manual y de protocolos de tratamiento conservador.
También hay trabajos sobre evaluación de la cervicalgia mecánica, siempre
desde un punto de vista osteoarticular o musculoesquelético. En estos
estudios se ha dado especial importancia a estructuras articulares,
ligamentarias, discales, musculares y óseas, en relación con las limitaciones
funcionales y de movilidad que producen y con los síntomas asociados a
este cuadro clínico. Sin embargo, no ha sido investigada con la misma
intensidad, la responsabilidad del sistema nervioso periférico en dicho
cuadro, así como la implicación sensitivomotriz de aquél en los procesos de
centralización del dolor y cronicidad de los síntomas.
Cada vez existen más trabajos que aportan luz al conocimiento de los
procesos de sensibilización central y cronificación del dolor y su relación con
el SNP, con el SNA (sistema nervioso autónomo) y con el SNC, así como a
la responsabilidad de la mecanosensibilidad propia del tejido nervioso en
estos procesos (nervinervorum-vasanervorum). En dichos trabajos se hace
uso de una terminología como tensión neural adversa, tensión
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neuromeníngea, o más actualmente patoneurodinámica1,2, intentando
explicar en qué grado contribuye esta alteración del sistema nervioso a los
síntomas del paciente, y su influencia sobre la evolución de la patología
nerviosa menor, o irritación neural inicial, hacia cuadros más graves como:
cervicobraquialgias, síndromes de atrapamiento, hernias discales,
algodistrofias, procesos degenerativos, etc.,...
Sin embargo, los trabajos de investigación, en cuanto a resultados
terapéuticos obtenidos, mediante el abordaje con terapia manual desde el
enfoque osteopático son escasos, y se reducen casi exclusivamente a la
aplicación de técnicas neurodinámicas o de movilización neural,3,4,5,6 en
contadas ocasiones a técnicas de manipulación espinal.7,8,9
En este trabajo pretendemos observar la mejoría clínica de la cervicalgia
mecánica crónica, asociada al efecto de liberación de la charnela cervico
dorsal, como parte de la interface del sistema nervioso periférico del
cuadrante superior,3 y al efecto sobre su aporte vascular global, más
concretamente de los principales troncos nerviosos del miembro superior,
tras la estimulación del ganglio estrellado encargado del control vasomotor
de éste. También pretendemos objetivar una mejora funcional mediante
dinamometría hidráulica de la fuerza prensil, así como observar la influencia
de la técnica manipulativa sobre la mecanosensibilidad neural del miembro
superior.
Cada día tratamos en consulta pacientes con cervicalgia mecánica de tipo
crónico, cuyo dolor lleva asociado un componente de carácter neural, puesto
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de manifiesto mediante los distintos test neurodinámicos de tensión. En la
última década, se ha dado una importancia clínica mayor al sistema nervioso
como origen o parte causal de los problemas musculoesqueléticos de
nuestros pacientes, de tal manera que, en la actualidad, la exploración a
través de las pruebas de provocación neurodinámicas, forma parte de la
práctica clínica diaria1,3,5,10,11 de los terapeutas manuales y los osteópatas.
Cuando aplicamos un protocolo de tratamiento osteopático que tiene en
consideración la implicación neurovascular en la fisiopatología del paciente,
protocolo en el que podemos incluir la técnica objeto de este estudio,
manipulación de C7-T1, evidenciamos la mejoría clínica del paciente. Esta
mejoría se sustenta, teóricamente, en el estímulo con la manipulación
cervicotorácica del ganglio estrellado, centro del control vasomotor simpático
del miembro superior y región cervical. Manipulación que favorece el aporte
vascular a todo el miembro superior, así como al plexo braquial y sus troncos
terminales, entre ellos, los nervios mediano, cubital y radial. También se
debe, teóricamente, a la liberación proximal de la charnela cervicotorácica,
con las repercusiones mecánicas y miofasciales que ello conlleva, en
relación al desfiladero cervicotorácico y a la emergencia de las raíces
nerviosas más inferiores del plexo braquial.
Se trata, pues, de objetivar, si lo anteriormente expresado es realmente
cierto, si disminuyen los síntomas asociados con la cervicalgia mecánica
crónica así como de su componente neural, al disminuir la
mecanosensibilidad de los principales troncos nerviosos del miembro
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superior, tanto al estiramiento como a la compresión; y si existe un aumento
de la fuerza de prensión en el miembro superior.
Es este último parámetro el que nos determinará la mejora fisiológica
neuromuscular del SNP del miembro superior y del plexo.
Mediante la aplicación de la técnica en estudio, podremos también objetivar
la mejora de la función nerviosa del miembro superior, al influir sobre el
aporte sanguíneo y al actuar sobre zonas de restricción, así como la
cervicalgia del paciente, mucho antes de que se instaure o aparezca una
patología de mayor entidad neurológica, con afectación del tejido de
conducción como: cervicobraquialgias, síndromes compresivos, síndromes
algodistróficos, síndromes regionales por sobreuso, etc.…, con positividad
en las pruebas electrofisiológicas de conducción nerviosa y mayor grado de
discapacidad.
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4.2. RECUERDO ANATÓMICO, BIOMECÁNICO Y
PATOLÓGICO
4.2.1. RAQUIS CERVICAL INFERIOR
El raquis cervical representa un sistema anatómico complejo constituido por
multitud de estructuras osteoarticulares, ligamentarias, fasciales, musculares
y nerviosas.
Representa el segmento más móvil de la columna vertebral. Mantiene la
cabeza y la orienta en todas las direcciones espaciales, para recoger las
informaciones sensoriales de la vista, oído y olfato. Asegura la horizontalidad
de la mirada y del sistema vestibular, claves en la postura y el equilibrio tanto
estático como dinámico.
Se diferencia el raquis cervical en superior C0-C1-C2 y en inferior de C3 a
C7, formado este último por las cinco últimas vértebras cervicales.12,13
Para nuestro estudio nos interesa de manera especial el raquis cervical
inferior pues de él emergen las raíces cervicales del plexo braquial, que
darán los troncos nerviosos para la inervación sensitivo-motriz del miembro
superior.
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4.2.1.1. ARTROLOGÍA
Las cinco últimas vértebras cervicales tienen un cuerpo de forma
paralelepípeda con dos salientes antero-posteriores en la cara superior: las
apófisis unciformes, que concuerdan con dos hendiduras en el cuerpo de la
vértebra subyacente. Poseen pedículos cortos, láminas delgadas y las
apófisis espinosas bífidas. Las apófisis transversas están formadas por dos
raíces anterior y posterior, que circunscriben con los pedículos el canal
transverso para el paso de la arteria y vena vertebral, de C6 hacia arriba.
Cada transversa está ahuecada en su cara superior, lugar de paso para el
nervio raquídeo correspondiente del plexo cervical y braquial14,15.
El macizo articular está situado por detrás y por fuera del pedículo:
- la apófisis articular superior es ligeramente elíptica y mira atrás, arriba y
afuera.
- la apófisis articular inferior mira abajo, adelante y adentro.
Los agujeros de conjunción o forámenes, por donde emergen las raíces
nerviosas, son ovalados y sus límites son:
- pedículos por encima y por debajo.
- articulaciones uncovertebrales y por delante el disco intervertebral.
- articulaciones facetarias por detrás.
Su diámetro aumenta en flexión y rotación contralateral y disminuye en
extensión y rotación homolateral.
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Las articulaciones uncovertebrales de Luschka están formadas por las
unciformes, prolongaciones óseas en los ángulos posterolaterales superiores
e inferiores de los somas vertebrales16. Estos procesos óseos llegan a
contactar aunque entre ellos no existe una verdadera articulación sinovial.
Las articulaciones interapofisarias son articulaciones cubiertas de cartílago
hialino. Son dos articulaciones diartrodiales orientadas en el plano coronal.
Permiten la flexo/extensión y cierto grado de rotación impidiendo la
traslación.
Esta disposición articular transforma el deslizamiento lateral en una
lateroflexión-rotación del lado opuesto12.
Los medios de unión del raquis cervical inferior son a nivel de los cuerpos
vertebrales, los ligamentos y discos intervertebrales. El LVCA se extiende
por delante de los cuerpos vertebrales, se inserta por en el tubérculo
faríngeo del occipucio y recubre todas las vértebras hasta el sacro. El LVCP
recubre la cara posterior de los cuerpos vertebrales15,17. Los discos
intervertebrales se interponen entre los cuerpos de las vértebras, sobre los
que se insertan mediante las fibras de Sharpey. Las apófisis articulares son
artrodias provistas de cápsula articular sinovial reforzada por un ligamento
posterior. Las láminas de la vértebra superior e inferior se unen a través de
los ligamentos amarillos, el conjunto forma la parte posterior del canal
medular. Finalmente, los ligamentos interespinosos unen las apófisis
espinosas, recubiertos por los ligamentos supraespinosos18.
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4.2.1.2. CINEMÁTICA ARTICULAR DEL RAQUIS CERVICAL INFERIOR
La biomecánica del raquis cervical inferior (C3-C7), comienza con el axis,
segunda vértebra cervical, que representa una vértebra de transición entre la
columna cervical superior e inferior. Los movimientos de mayor amplitud
tienen lugar en la sección media de la columna cervical. A este nivel son
posibles los siguientes movimientos: flexión/extensión, lateroflexión y
rotación.
En relación al movimiento de flexión-extensión, cada segmento vertebral
describe un arco segmentario de movimiento, es decir, cada vértebra tiene
un deslizamiento traslatorio en el plano sagital. Este arco es prácticamente
horizontal para C1, en tanto que a nivel de C7 corresponde a media
circunferencia.19,20
La flexión/extensión máximas corresponde a los segmentos medios de la
región cervical de la columna vertebral. Según Panjabi-White (1978), la
mayor amplitud corresponde al segmento móvil C5-C6 (aprox. 17º), siendo
para el segmento C7-T1 (aprox. 9º). Este hecho se cita frecuentemente
como causa de la mayor incidencia de la espondiloartrosis y lesión discal
cervical en el segmento medio de la columna cervical. En la flexión el cuerpo
de la vértebra suprayacente se desliza hacia adelante y el núcleo se
posterioriza. Durante la flexión las carillas articulares se desimbrican y se
deslizan adelante y arriba. En la extensión, el cuerpo de la vértebra
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suprayacente bascula y se desliza hacia atrás sobre la subyacente, el núcleo
es rechazado a anterior. Las carillas articulares deslizan abajo y atrás, se
imbrican.20,21,22
Durante la flexión lateral de la cabeza, las apófisis espinosas se desplazan
en dirección a la convexidad: durante la inclinación izquierda, hacia la
derecha y viceversa. La rotación alrededor del eje anteroposterior se
acompaña de una rotación sobre el eje vertical y viceversa. En otras
palabras: si la columna vertebral se encuentra en una posición de
flexión/extensión en el plano sagital, la lateroflexión hacia un lado se
acompaña de una rotación hacia el mismo lado.
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Figura 1. Movimientos secundarios de la columna cervical.
(De Dvorák, J. Medicina manual.
Fig26. Ed. Scriba, S.A. 1989. Pag.19.)
Los movimientos de inclinación y de rotación en el raquis cervical inferior los
determina la orientación de las facetas articulares, que no permiten
movimientos de rotación o lateroflexión disociados. Se trata entonces de un
movimiento combinado de rotación-inclinación que depende de la oblicuidad
del eje de las carillas articulares. No existe pues primera ley de Fryette para
el raquis cervical inferior.18
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20
FIGURA 2. Orientación oblicua de las facetas articulares.
(De Kapandji, I.A. Cuadernos de fisiología articular. Tomo 3.
Fig50. Ed. Panamericana. 1998. Pag.203.)
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FIGURA 3. Movimientos acoplados del raquis cervical.
(De Kapandji, I.A. Cuadernos defisiología articular. Tomo 3.
Fig55,56 y 58. Ed. Panamericana. 1998. Pag. 211 y 213.)
Estos movimientos del raquis cervical inferior en torsión o enrollamiento, que
asocia inclinación, rotación y extensión es compensado por el raquis cervical
superior, que constituye una cadena articular con tres ejes y tres grados de
libertad, movido entre otros, por la acción de los pequeños músculos
suboccipitales.19,20
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22
4.2.2. CHARNELA CERVICODORSAL
La cabeza, el cuello, la cintura escapular y los brazos forman una unidad
funcional cuyos elementos componentes dependen de forma dinámica unos
de otros. El eje de las estructuras anatómicas está formado por la columna
cervical y la columna dorsal alta, así como por el tórax en su construcción
anatómica, al cual se une el cinturón escapular y el esqueleto de las
extremidades superiores mediante los vientres musculares y los
ligamentos.15,16,23
Las múltiples articulaciones y las uniones músculo-ligamentosas
proporcionan a cada componente una movilidad casi selectiva frente a las
otras. La sensibilidad y la movilidad de esta región dependen en gran
medida del raquis cervical inferior y dorsal alto, especialmente desde C4
hasta T1.21,22
Estas condiciones anatómicas permiten al hombre realizar las tareas
cotidianas, pero precisamente por ello la región cervicobraquial está
sometida durante todo el día a importantes solicitaciones dinámicas.
Sobrecargas, lesiones, degeneraciones y otras alteraciones patológicas
pueden dar lugar, ya sea de forma directa o a través de la irritación de las
estructuras neurales, a cuadros dolorosos.
La frecuencia de los dolores cervicales inespecíficos acompañados o no de
dolor de hombro y extremidad superior son elevados en la práctica diaria.
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23
Sin embargo, cuantitativamente es difícil de precisar con exactitud, puesto
que los pacientes son clasificados bajo distintos diagnósticos.13
4.2.2.1. ARTROLOGÍA CHARNELA CERVICODORSAL: C7-T1
Y PRIMERA COSTILLA
A) Séptima vértebra cervical y primera dorsal (C7-T1):
La séptima vértebra cervical (C7), se trata de una vértebra de transición
entre las vértebras cervicales y las torácicas. En ocasiones se articula con la
primera costilla. Las apófisis transversas son mayores y unituberculares. El
agujero transverso es más pequeño y no está atravesado por la arteria
vertebral, sino solamente por la vena vertebral. Las láminas son más altas
que en las otras vértebras cervicales. La apófisis espinosa es unitubercular y
sobresaliente, de donde deriva el nombre de vértebra prominente.14,24
La primera vértebra torácica (T1), es también una vértebra de transición
entre las vértebras de la columna cervical y torácica. En su cuerpo
predomina el diámetro transversal respecto al anteroposterior, característica
propia de las dorsales15. En sus caras laterales se observa una faceta
articular completa para la primera costilla, que en ocasiones comparte con la
séptima vértebra cervical.25
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24
Ambas vértebras están unidas entre sí a nivel de sus cuerpos y sus apófisis
articulares, inferiores de la vértebra superior y superiores de la inferior. A
nivel de las láminas se encuentran unidas pero no tiene contacto.
Las articulaciones de los cuerpos vertebrales son anfiartrosis, cuyos medios
de unión está representado por el disco intervertebral y por un estuche
fibroso reforzado por LVCA por delante y el posterior por detrás.
Las apófisis articulares son artrodias, permitiendo movimientos de
deslizamiento. Conformadas según la dirección y los movimientos que
necesitan realizar. En la región cervical son casi planas y ovaladas. La
superficie articular de la vértebra inferior mira arriba y atrás, enfrentando a la
superficie de la vértebra superior, dispuesta en sentido inverso16,26. En la
región dorsal la disposición es similar siendo las superficies articulares más
verticales.
Las carillas articulares presentan una cápsula sinovial delgada y laxa en las
cervicales y más firme y compacta en las dorsales.14,27
La unión entre las láminas se establece por los ligamentos amarillos
derechos e izquierdos. La unión entre las apófisis espinosas se establece
por los ligamentos interespinosos y supraespinosos. La unión entre las
apófisis transversas la realizan los ligamentos intertransversos. En la región
cervical están sustituidos por los músculos intertransversos adaptándose a la
movilidad de la columna cervical. En la región dorsal constituyen pequeños
fascículos muy delgados y aplastados que reúnen los ápices de los procesos
transversos adyacentes.25
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25
B) Primera costilla:
La primera costilla es la más ancha, corta, plana y fuerte de las costillas. La
cabeza es pequeña y redondeada. Presenta una sola carilla articular con el
cuerpo de T1. El tubérculo se articula con la transversa de T1.
La cara superior mira arriba y adelante, presenta un surco posterior detrás
del tubérculo de los escalenos, por donde pasa la arteria subclavia y el plexo
braquial16,23,27, y uno anterior por delante del tubérculo por donde pasa la
vena subclavia.
Inserciones sobre la primera costilla:
Sobre el cuello, el ligamento interóseo cervicotransverso y el primer
supracostal. Sobre el cuerpo se insertan, posteriormente el músculo
iliocostal, en la parte media el serrato menor posterosuperior, serrato mayor
y escaleno medio, y por último en la parte anterior los músculos subclavio,
escaleno anterior y ligamento costoclavicular.
La cara inferior da inserción al primer intercostal interno.
El borde externo da inserción al primer intercostal externo.
Y el borde interno a los ligamentos costopleurales.
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FIGURA 4. Primera y segunda costilla: visión superior.
Costillas y articulaciones esternocostales.
(De Netter. Atlas de Anatomía Humana. Lámina 186
Pared corporal. Ed. Elsevier-Masson. 2007. Pag 210)
Relaciones anatómicas de la primera costilla:
La cara superior de la primera costilla está en relación, con la arteria y la
vena subclavia, así como con el plexo braquial: de aquí el papel importante
de la primera costilla en las neuralgias cervicobraquiales y síndromes
compresivos del estrecho torácico.
El cuello de la 1ª costilla está en relación con el ganglio estrellado o ganglio
cervicotorácico, de aquí las repercusiones de la lesión de primera costilla
sobre la vascularización cerebral y del miembro superior.
El orificio del tórax presenta un diafragma que se inserta sobre la primera
costilla: este diafragma está constituido por la fascia de Gibson que se
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27
inserta sobre C7-T1, las primeras costillas y el borde superior del
esternón.14,25
La primera costilla y C7-T1 está en relación directa con la pleura a través de
los ligamentos costopleurales y costovertebropleurales.
La parte anterior de la primera costilla está unida mediante ligamentos a la
extremidad interna de la clavícula, teniendo posibles repercusiones sobre el
hombro.13
4.2.2.2. CINEMÁTICA ARTICULAR CHARNELA
CERVICODORSAL: C7-T1 Y PRIMERA COSTILLA
La séptima vértebra cervical (C7) en posición neutra se comporta como el
resto del raquis cervical inferior, es decir, la rotación es acompañada de
lateroflexión homolateral, y viceversa. No puede realizar un movimiento de
rotación puro o lateroflexión puro. No se comporta según la primera ley de
Fryette. Puede hacer FSR, haciendo la rotación en la convexidad,
precediendo la lateroflexión a la rotación en tal caso, y ERS precediendo la
rotación a la lateroflexión.
La flexoextensión cervical implica a T1 al final del movimiento, C7 se desliza
hacia adelante o por atrás sobre T1, que junto a T2 actúan como punto fijo
de movimiento. La movilidad de T1 y T2 aunque pequeña es indispensable
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28
para evitar la hipersolicitación de C7 y niveles superiores con los riesgos
patológicos que ello conlleva.21,22,28
Durante la lateroflexión cervical T1 y C7 siguen el movimiento, T1 desliza
lateralmente del lado opuesto, en la convexidad. Sigue la lateroflexión
cervical pero rota al lado contrario ligeramente, se adapta en NSR.
Si partimos de una rotación cervical, con giro de la cabeza hacia un lado, T1
realiza una rotación mínima en el mismo sentido y una lateroflexión
contralateral, siendo mayor la lateroflexión que la rotación, acabando el
movimiento en T1-T2. Partiendo de un rotación torácica, T1 no se mueve es
el tórax el que lo hace. Partiendo de un movimiento asociado
cervicotorácico, T1 y primera costilla conservan una posición neutra
permitiendo la rotación de C7 siguiendo la rotación cervical y una
contrarrotación de T2 bajo T1.12,18
La primera costilla, sigue la biomecánica de T1, con la que se articula y se
adapta al movimiento cervical biomecánicamente y a los movimientos de la
respiración diafragmática, de la siguiente manera cuando no se encuentra en
disfunción.
En la flexión cervical T1 va hacia atrás y la primera costilla se posterioriza y
se eleva. En la extensión cervical ocurre lo contrario la primera costilla va
hacia abajo y adelante. Durante la lateroflexión cervical, T1 se inclina del
mismo lado y obliga a descender a la costilla homolateral y ascender a la
contralateral. Finalmente, durante la rotación cervical, T1 rota en el mismo
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sentido que el raquis y la primera costilla se posterioriza del lado de la
rotación y se hace anterior del lado contrario.
Durante los movimientos de respiración diafragmática la primera costilla en
inspiración va hacia arriba y atrás realizando una ligera eversión mientras
que durante la espiración desciende y se desplaza hacia adelante asociando
un ligero movimiento de inversión.12,18,20
4.2.3. MIOLOGÍA DEL RAQUIS CERVICAL
El raquis cervical tiene un sistema muscular muy complejo debido a los
complejos movimientos segmentarios para la orientación y posición de la
cabeza en el espacio. Siendo el músculo a nivel cervical fuente de
importante patología.
A) Músculos anteriores del cuello:
Se consideran tres grupos musculares; los músculos prevertebrales, los
músculos supra e infrahioideos, y los músculos hioideos.
1.- Músculos prevertebrales
Largo del cuello: Está constituido por una multitud de haces carnosos
organizados en tres porciones que se insertan sobre los cuerpos vertebrales
de C5 a D3, sobre los tubérculos anteriores de C4 a C6, en la parte baja. Y
sobre los cuerpos y las transversas de C1 a C3 en la parte alta. Su acción es
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flexión y rotación contralateral del raquis cervical. Su innervación
corresponde a las ramas anteriores de C2-C3-C4. Causante en caso de
toxemia o fibrosis de muchas rectificaciones cervicales.
Recto menor anterior: Va desde la apófisis transversa del atlas a la apófisis
basilar del occipucio y a la sutura petrobasilar. Su acción es flexión y
lateroflexión homolateral de la cabeza. Inervado por la rama anterior de C1.
Recto mayor anterior: Está constituido por cuatro haces que van desde los
tubérculos anteriores de C3 a C6 hasta la apófisis basilar del occipucio y a la
sutura petrobasilar por dentro del agujero carotídeo. Su acción es flexión y
rotación contralateral de la cabeza. Inervado por C1.14,27
2.- Grupo muscular profundo lateral
Escalenos: Constituido por tres haces, es comparable desde el punto de
vista osteopático al psoas en las lumbares. Al igual que el largo del cuello es
muy sensible a la toxemia. Su acción sobre el raquis cervical y la cintura
escapular es primordial, tiene gran repercusión sobre el plexo braquial y
sobre la vascularización del miembro superior. El haz anterior va desde las
transversas de C3 a C6 hasta la cara superior de la primera costilla. El
medio desde las transversas de C2 a C7 hasta la cara superior de la primera
costilla. Y el posterior desde las transversas de C3 a C6 hasta el borde
superior de la segunda costilla.14,15
Su acción es lateroflexión y rotación opuesta (fija las lesiones en NSR en la
escoliosis). Es un músculo inspirador, elevador de las dos primeras costillas,
siendo la causa más frecuente de lesión inspiratoria de primera costilla. La
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31
inervación corresponde a la rama anterior de C5 para el haz anterior, y
ramas anteriores de C6-C7-C8 para los otros dos haces.
Intertransversos: Son láminas cuadriláteras sitas entre las apófisis
transversas de la cervicales. Su acción es lateroflexión y están inervados por
el plexo cervical.
Recto lateral: Va desde la apófisis transversa del atlas hasta la apófisis
yugular del occipucio. Su acción es lateroflexión homolateral de la cabeza.
Inervado por la rama anterior de C1.14,22,27
FIGURA 5. Músculos escalenos y prevertebrales.
(De Netter. Atlas de Anatomía Humana. Lámina 30
Cuello. Ed. Elsevier-Masson. 2007. Pag 50)
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3.- Músculos hioideos
El grupo de los suprahioideos comprende cuatro músculos, que son:
genihioideo, milohioideo, digástrico y estilohioideo.
El grupo de los infrahioideos comprende, igualmente, cuatro músculos, que
son: esternotiroideo, tirohioideo, esternocleidohioideo, omohioideo.15,23
B) Grupo anterolateral: El ECOM
Estercleidooccipitomastoideo (ECOM): Está constituido por tres porciones;
-esternomastoidea, nace, mediante un tendón de la cara anterior del
manubrio esternal; se dirige arriba, atrás y afuera para terminar en la cara
externa de la apófisis mastoides del temporal.
-esternoocipital, tiene el mismo origen pero termina en la parte externa de la
línea curva occipital superior.
-cleidooccipitomastoidea, va del tercio interno de la cara superior de la
clavícula a los dos tercios externos de la línea curva occipital superior y a la
apófisis mastoides del temporal.16,23,27
Su acción es inspirador accesorio cuando toma punto fijo arriba. Si toma
punto fijo abajo, su contracción bilateral provoca flexión de la cabeza, y la
contracción unilateral flexión, lateroflexión homolateral y rotación
contralateral de la cabeza. Su inervación corresponde al XI nervio espinal, y
una rama de C3.
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FIGURA 6. Músculos cervicales: visión lateral.
Músculos del cuello: visión lateral.
(De Netter. Atlas de Anatomía Humana. Lámina 27
Cuello. Ed. Elsevier-Masson. 2007. Pag 47)
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34
C) Grupo muscular posterior:
Constituido por cuatro planos musculares:
1.- Plano profundo:
Recto menor posterior: Triangular, va desde el tubérculo posterior del atlas
al tercio interno de la línea curva occipital inferior. Su acción es extensión,
lateroflexión / rotación homolaterales del occipucio. Inervado por la rama
posterior de C1.
Recto mayor posterior: Va de la apófisis espinosa del axis al borde
posterior de la transversa de C1. Realiza rotación homolateral. Está
inervado por filetes de la rama posterior de C1 y el nervio occipital mayor
de Arnold.
Oblicuo menor: Va desde la apófisis transversa del atlas al tercio externo
de la línea curva occipital inferior. Su acción es extensión-lateroflexión
homolateral, rotación opuesta del occipucio. Inervado por la rama posterior
de C1.
Transversoespinosos: Va desde la apófisis transversa hasta la apófisis
espinosa de las cuatro vértebras subyacentes; según esta disposición se
extienden desde C2 al sacro. Realizan según esta disposición extensión-
lateroflexión/rotación segmentaria (el espasmo de este músculo fija las
lesiones en ERS a partir de C2). Inervado por el nervio sinus vertebral de
cada nivel segmentario.16,18,20
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35
2.- Plano de los complexos
Complejo mayor: Va desde las transversas de C4 a T6 hasta el occipucio
entre las dos líneas curvas occipitales. Su acción es la extensión y
lateroflexión homolateral de la cabeza y del cuello. Posee inervación
metamérica a través de las ramas posteriores de los nervios cervicales y
los cuatro primeros nervios torácicos.
Complejo menor: Va desde las láminas de T1 a C4 hasta la apófisis
mastoides del temporal. Su acción es la extensión y lateroflexión
homolateral de cabeza y cuello. Inervado por las ramas posteriores de C2,
C3, C4.
Transverso del cuello: Va desde las apófisis tranversas de T5 a T1 hasta
las transversas de C7 a C2. Su acción es la extensión-lateroflexión
homolateral del cuello. Inervado por las ramas posteriores de C4 a T3.
Porción cervical del iliocostal: Terminación del iliocostocervical sobre las
transversas de C4 a C7. Su acción es la extensión y lateroflexión
homolateral del cuello.15,18,21
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FIGURA 7. Músculos cervicodorsales: plano profundo.
Músculos del dorso: planos profundos.
(De Netter. Atlas de Anatomía Humana. Lámina 176
Músculos y nervios. Ed. Elsevier-Masson. 2007. Pag 198)
3.- Plano del esplenio y del angular
Esplenio: Va desde la mitad inferior del ligamento cervical posterior y de la
apófisis espinosa de C7 a T5, y se divide en dos porciones, el esplenio
collis y el esplenio capitis:14,16
- el esplenio collis termina sobre las apófisis transversas de C1, C2 y C3.
- el esplenio capitis termina sobre la curva occipital superior y sobre la
apófisis mastoides. Su acción es extensión, lateroflexión/rotación
homolaterales. Inervado por las ramas posteriores de C1 a C5.
Angular del omóplato: Va del ángulo superointerno de la escápula a las
apófisis transversas de las cuatro primeras vértebras cervicales16. Su
acción es elevación del ángulo de la escápula y descenso del muñón del
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hombro. Así como, lateroflexión y rotación homolaterales del cuello según
donde tome punto fijo.
Está inervado por ramas anteriores del plexo cervicobraquial, nervio del
romboides y del angular, sobretodo ramos procedentes de C3-C4.
4.- Plano del trapecio
Trapecio: Músculo aplanado y triangular constituido por dos porciones.
Nace en la línea curva occipital superior, en el ligamento cervical posterior
y en la apófisis de C7 a T10 o T12, así como en los ligamentos
interespinosos correspondientes.
Las fibras superiores oblicuas hacia abajo y afuera terminan en el tercio
externo de la clavícula. Las fibras medias, horizontales, terminan sobre el
acromion y sobre la espina del omóplato. Las inferiores oblicuas hacia
arriba y afuera, terminan sobre el borde inferior de la espina del
omóplato14,25,27. Su acción cuando toma punto fijo a nivel inferior es
extensión, lateroflexión homolateral del cuello y de la cabeza. Mientras que
si toma punto fijo superior, su acción es, para el trapecio superior báscula
externa del omóplato, para el medio aducción de escápula y para el inferior
báscula interna de omóplato.
Inervado por el XI par o nervio espinal, y ramas procedentes de C2, C3 y C4.18
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FIGURA 8. Músculos cervicodorsales: plano superficial.
Músculos del dorso: planos superficiales.
(De Netter. Atlas de Anatomía Humana. Lámina 174
Músculos y nervios. Ed. Elsevier-Masson. 2007. Pag 196)
4.2.3.1. FASCIAS DEL RAQUIS CERVICAL
Las fascias del raquis cervical están repartidas en un plano anterior para el
cuello y otro posterior para la nuca.
A) Región anterior del cuello:
Tiene tres planos musculares subaponeuróticos:
Un plano superficial constituido por la aponeurosis del ECOM, un plano
medio constituido por las aponeurosis infrahioideas y un plano profundo
constituido por la aponeurosis de los prevertebrales y los escalenos.
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- Plano superficial (aponeurosis cervical superficial)
Sus límites son, por arriba, línea curva occipital superior, apófisis
mastoides, cartílago del conducto auditivo externo, aponeurosis de los
maseteros y borde mandibular inferior. Por abajo son, horquilla y manubrio
esternal, borde superior de la clavícula y espina del omóplato.13,14,27
- Plano medio (aponeurosis cervical media)
Está constituida por dos hojas una superficial y otra profunda. La
superficial, envuelve al ECOM y al omohioideo, se inserta por arriba en el
hioides y por abajo en la horquilla esternal. La profunda, envuelve al
esternotiroideo y al tirohioideo, se une por fuera a la hoja superficial y forma
parte a la línea blanca cervical.18,29
- Plano profundo (aponeurosis cervical profunda)
Recubre los músculos prevertebrales y los escalenos: entre estos dos
grupos la aponeurosis se une anteriormente a las apófisis transversas.
Presenta lateralmente una lámina fibrosa que engloba las ramas anteriores
de los nervios raquídeos, parte de los cuales constituyen el plexo braquial.
Habrá que tener en cuenta por tanto esta fascia prevertebral como posible
fuente de irritación neural del plexo braquial en ausencia de hernia discal.
Tensiones fasciales a este nivel podrían además repercutir sobre los
escalenos y las estructuras interescalénicas entre ellas el plexo braquial,
así como tener repercusiones sobre el músculo subclavio y la biomecánica
de la clavícula y primera costilla por sus relaciones anatómicas, con el
posible compromiso neural del miembro superior.13,30
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La capa de revestimiento de la fascia cervical se continúa por detrás con el
periostio que cubre la apófisis espinosa de C7 y con el ligamento nucal,
membrana triangular que da un tabique fibroso medio entre los músculos
de ambas partes del cuello.23
Los tabiques aponeuróticos del cuello determinan dos espacios, el
previsceral y el retrovisceral. El previsceral, está comprendido entre la
vaina visceral y la aponeurosis lingual que se continúa caudalmente con el
mediastino anterior. Y el retrovisceral que se sitúa entre la vaina visceral y
la aponeurosis prevertebral que se prolonga hacia abajo con el mediastino
posterior.
La vaina visceral es una membrana que envuelve esófago y tráquea.
B) Región posterior de la nuca:
Por el tejido subcutáneo discurren ramas terminales de la arteria occipital,
el nervio de Arnold que emerge del trapecio y la rama posterior del tercer
nervio cervical.18,29,31
Distinguimos cuatro planos aponeuróticos:
-Aponeurosis del trapecio, la más superficial, que se continúa con el
ligamento cervical posterior.
-Aponeurosis de los esplenios y del angular.
-Aponeurosis de los complexos.
-Aponeurosis profunda de la nuca, que recubre los músculos:
transversoespinosos, recto mayor, oblicuo mayor y oblicuo menor.
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FIGURA 9. Fascias del cuello.
Corte transversal
(De Netter. Atlas de Anatomía Humana. Lámina 35
Fascias del cuello . Ed. Elsevier-Masson. 2007. Pag 55)
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4.2.4. SIMPÁTICO CERVICAL: GANGLIO CERVICAL INFERIOR
El ganglio cervical inferior es un conjunto de somas neuronales simpáticos,
constituyen la segunda neurona. En él hace sinapsis la primera neurona
simpática procedente del asta lateral de los segmentos dorsales altos, dado
que no existe asta lateral en la médula cervical. Forma parte de la cadena
laterovertebral.16,32
El 75% de las ocasiones el ganglio cervical inferior se encuentra fusionado
con el primer torácico formando la unión el ganglio estrellado, por este
motivo, a partir de ahora nos referiremos a él como ganglio estrellado.
Presenta una forma variable oblonga o semilunar abrazando el inicio de la
arteria vertebral. Su volumen aunque variable es reducido, de unos 15-
20mm de longitud y 7-11mm de ancho. Se encuentra conectado con el
ganglio cervical medio por fibras que se extienden de uno al otro y abraza
mediante una asa la arteria subclavia, formando el asa subclavicular de
Vieussens. Sus ramos eferentes se dirigen a los nervios espinales C7 y C8
alrededor de la arteria vertebral constituyendo el plexo; y al nervio cardiaco
inferior que inerva el corazón.15,16,25,27
El ganglio estrellado se sitúa frente a la transversa de C7 y el cuello de la 1ª
costilla. De ahí la importancia en la afección del mismo de las disfunciones
de primera costilla y sobretodo de C7.
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Sus límites están determinados por las paredes de la fosa supraretropleural.
La fosa está delimitada abajo y adelante, por la vertiente superior y posterior
del domo pleural, atrás por el cuello de la 1ª costilla; medialmente por el
ligamento vertebropleural y lateralmente por los ligamentos suspensores de
la pleura.
En cuanto a la distribución del ganglio se distinguen cuatro grupos de
ramas:25,27,32
-Ramas comunicantes del plexo braquial: Se disponen en un plano
superficial (para las cinco raíces del plexo), originándose directamente del
ganglio y un plano profundo constituido por ramas que se desprenden del
nervio vertebral y terminan en cada raíz del plexo (son constantes para
C5,C6 y C7), principales constituyentes de la conformación del nervio
mediano.
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FIGURA 10. Ganglio cervicotorácico (estrellado).
Nervios autónomos en el cuello.
(De Netter. Atlas de Anatomía Humana. Lámina 130
Nervios craneales y cervicales . Ed. Elsevier-Masson. 2007. Pag 150)
-Ramas laterales o vasculares: Para la arteria subclavia (trastornos
vasculares del miembro superior) y sus colaterales, extendiéndose hasta la
porción inicial de la arteria axilar.
-Nervio vertebral: Rama ascendente que se origina del ganglio estrellado por
varias raíces y acompaña a la arteria vertebral en su trayecto hacia el
cráneo.
-Ramas descendentes: El asa de la subclavia, que contiene fibras
iridodilatadoras del ojo, una anastomosis para el X par y una anastomosis
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para el nervio frénico, los nervios cardiacos, y filetes para el esófago y la
cúpula pleural.
Desde el punto de vista de la anatomía funcional, el ganglio estrellado es un
centro importante que comanda especialmente la vasomotricidad del
miembro superior y arteria vertebral. Solamente es atravesado por las fibras
del simpático, iridomotoras. Su valor como centro viscerosensible cardíaco
ha sido muy discutido.
En el ser vivo, se puede infiltrar el ganglio estrellado para modificar la
vasomotricidad del miembro superior, tratamiento habitual ante
determinados casos de artrosis, osteoporosis, patología que cursa con
espasmos arteriales, así como para calmar ciertas algias de tipo
simpático.18,25
Así pues el ganglio estrellado va a dar ramas comunicantes que se
incorporan directamente al plexo braquial y ramas para la arteria subclavia,
comandando la vasomotricidad de todo el sistema arterial del miembro
superior, y por tanto de la vascularización intrínseca (vasa-nervorum) de los
troncos nerviosos de la extremidad superior.1,16,33
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FIGURA 11. Inervación ortosimpática del miembro superior.
Inervación de los vasos sanguineos: esquema.
(De Netter. Atlas de Anatomía Humana. Lámina 228
Corazón . Ed. Elsevier-Masson. 2007. Pag 252)
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4.2.5. SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO DEL MIEMBRO
SUPERIOR: PLEXO BRAQUIAL Y SUS RAMAS TERMINALES
4.2.5.1. GENERALIDADES SNP
El SNP comprende 31 pares de nervios distribuidos simétricamente a ambos
lados de la columna, 8 pares cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacros y
1 coxígeo.25,34
La función principal del tejido neural es la transmisión de impulsos, eferentes
o aferentes, esto implica una anatomía especializada para dicha función en y
durante las distintas solicitaciones mecánicas tanto en estática como en
dinámica. Estando el SNP expuesto a unas solicitaciones mayores que el
SNC, al poseer mayores amplitudes de movimiento. Así pues, según Millesi
(1986), el nervio mediano se adapta y se alarga un 20% más desde la flexión
a la extensión de codo y muñeca.33,35
El esfuerzo impuesto al SNP se transmite al SNC y viceversa.30
La mayor parte de las propiedades dinámicas del SNP se deben a su tejido
conjuntivo, que le permite soportar y adaptarse a las condiciones impuestas
por el movimiento contra los tejidos circundantes o interfaces. Dos tipos de
tejidos básicos constituyen el nervio periférico. El tejido de conducción
propiamente dicho y el tejido conectivo que soporta y protege al tejido de
conducción.
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Las raíces que pasan a formar el nervio periférico y son más frágiles que
éste, están sometidas de manera habitual a microtraumatismos crónicos
contra las distintintas interfaces, disco, pedículos, apófisis articulares, etc.,
en esta situación se produce un marcado aumento de la mecanosensibilidad
neural y pequeñas compresiones generan impulsos dolorosos.34,35,36
El plexo braquial constituye un ejemplo anatómico de distribución y reparto
de fuerzas, de manera que la tensión en un tronco será distribuida a lo largo
de todo el plexo protegiendo la carga sobre la raíz. De manera análoga
existe una distribución en malla de las diversas fibras nerviosas en el interior
del tronco nervioso, para una mejor distribución de esas fuerzas a nivel
intraneural.
En su recorrido neural los troncos nerviosos periféricos se ponen en contacto
con distintas interfaces, rígidas o inextensibles, canales óseos, osteofibrosos
o fasciales así como con tejidos musculares.
Las fibras nerviosas del SNP se asocian en paquetes para formar fascículos,
que a su vez se unen para formar un tronco nervioso. Los distintos
fascículos se encuentran reunidos en una matriz de tejido conectivo que
representa un porcentaje elevado del volumen del nervio periférico.1,27,37
La unidad funcional histológica es por tanto el fascículo.
El componente conjuntivo de los troncos de los nervios periféricos se divide
topográficamente en endoneuro (tejido intrafascicular), perineuro (hoja de
tejido conectivo que rodea varios fascículos primarios) y epineuro.1,30
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El epineuro es la capa conjuntiva interfascicular. La más externa, encargada
de proteger y amortiguar a los fascículos. Descansa entre y alrededor de los
fascículos secundarios y forma una hoja que circunda todos los troncos
nerviosos periféricos. Es el tejido más laxo del tejido conectivo del nervio
periférico. El epineuro es un portador de vasos que contiene los vasa-
nervorum o microvascularización del nervio. Las arterias axiales a los
nervios periféricos derivan de las grandes arterias adyacentes a los troncos
nerviosos. Las arterias nutricias del nervio penetran en el epineuro y emiten
ramas de menor calibre que siguen una dirección proximal o distal en el
perineuro. La red vascular del epineuro está muy desarrollada y forma
muchas anastomosis, con una disposición paralela al nervio
mayoritariamente33,34. Además el epineuro es el elemento por el que
discurren los nervios (nervi-nervorum), que son fibras nerviosas simpáticas y
sensitivas, procedentes de fibras del propio nervio y de los plexos simpáticos
perivasculares, que están también distribuidos por el perineuro y el
endoneuro. El epineuro está concebido para el movimiento facilitando el
deslizamiento entre fascículos en condiciones normales. Su volumen
aumenta en las zonas donde existe mayor posibilidad de lesión del
SNP.35,36,37
El perineuro es el tejido conectivo perifascicular. El conjunto de varios
fascículos primarios rodeados del tejido perineural forman el fascículo
secundario. El perineuro, es una fina vaina laminada, presenta entre 7-8
capas densas de células fibroblásticas (hasta 15 en los mamíferos). Lámina
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compuesta de colágeno y una pequeña cantidad de elastina. Tiene una
mayoría de fibras longitudinales, unas pocas oblicuas y circulares, creando
una malla que protege el tejido de conducción en caso de giros con gran
componente angular.
El perineuro sirve de barrera de difusión, al conservar algunas sustancias en
el exterior del entorno intrafascicular. Protege el contenido de los tubos
endoneurales y actúa de barrera mecánica frente a las fuerzas externas.
Tejido resistente y fuerte protege mecánicamente a las fibras nerviosas y
equilibra las presiones entre ellas y el epineuro. Es el último tejido conectivo
en romperse en las pruebas de tensión del nervio periférico.
Existen estudios que demuestran que el límite elástico para el nervio cubital
es un 15% de elongación y el fallo mecánico ocurre con el 18%. Para el
nervio mediano el límite elástico es un 14% y el de rotura un 19%. La
conducción nerviosa se ve alterada al superar un 6% sobre la longitud o
presiones superiores al 10% de la resistencia propia del nervio en un
determinado lugar.1,33,34,35
El endoneuro es la capa más interna, agrupa un cierto número de fibras
nerviosas que forman un fascículo primario. Formado por tejido conjuntivo
laxo formado por finas fibras de colágeno, de una sustancia fundamental
homogénea y de fibroblastos aplanados y dispersos. La mayor parte de las
fibras dispuestas en sentido longitudinal al fascículo. Existe un contacto
estrecho entre el colágeno endoneural y el tejido de conducción.
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El endoneuro se encuentra en continuidad con el perineuro, rodea a los
pequeños y grandes paquetes de fibras nerviosas. Destacar que por el
endoneuro situado entre las fibras nerviosas discurren capilares sanguíneos.
Se trata de una estructura extensible y elástica, que protege los axones de
las fuerzas de tracción. Desempeña un papel destacado para el
mantenimiento del espacio endoneural y la presión líquida, al mantener un
entorno constante para la fibra nerviosa, con un gradiente de presión
ligeramente positivo. No hay evidencia de canales linfáticos. Si se mantiene
una ligera presión, al no existir linfáticos, puede generarse un edema que
interfiera en la conducción y el movimiento axoplasmático.27,30,37
En el endoneuro, los capilares se organizan en plexos de modo similar al
epineuro. El número de vénulas es, normalmente, mayor que el de arteriolas.
La gran variabilidad en el sistema vascular y la distribución de los vasos en
el nervio (vasa-nervorum), es de compleja sistematización. Actualmente la
tendencia es estudiar la microcirculación y sus alteraciones fisiopatológicas.
Las arterias que irrigan los nervios proceden de las arterias adyacentes a
ellos. Cuando el nervio forma parte de un pedículo vasculonervioso los vasa-
nervorum proceden directamente de la arteria principal. En otras ocasiones
las fuentes arteriales son múltiples.
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FIGURA 12. Vasa-nervorum del nervio periférico.
(De http://www.facebook.com/?ref=home#!/pages/Neurodinamica-en-la-practica-
clinica/212580164860?ref=nf del album wall fotos 9/02/10 19:00)
Cada arteria se ramifica en una rama ascendente y otra descendente antes
de dar varias ramas epineurales para posteriormente formar una profusa red
anastomótica intraneural. No existe una distribución homogénea ni en
número, ni en calibre de arteriolas según el nervio o su volumen, si bien, los
vasa-nervorum son más abundantes en la proximidad de las articulaciones y
el tejido subcutáneo.1,30,33,35
Existe una arcada longitudinal anastomótica de vasos en el tejido conectivo
neural. Estas arteriolas presentan un aspecto sinusoide en especial en el
origen de los nervios, aspecto que sugieren las posibilidades de elongación
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de los troncos nerviosos. Las arterias nutricias alimentan a intervalos
variables esta arcada.
Esta multitud de anastomosis refuerza el sistema nutricional arterial neural
contra la isquemia en caso de lesión o irritación neural, constituyendo un
sistema de protección. Según Quenu y Lejars, la disposición intraneural de
los plexos venoso y arterial es paralela siendo más denso el plexo venoso
que el arterial, funcionando el drenaje venoso de retorno gracias a la bomba
muscular y al pulso arterial.30,33,34
FIGURA 13. Vascularización intrínseca del nervio periférico.
Representación esquemática del sistema microvascular intraneural
(según Lundborg, 1975).
(De Barral. Manipulaciones de los nervios periféricos.
Fig25. Ed. Elssevier-Masson. 2009. Pag. 33)
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El sistema nervioso periférico tiene por tanto un sistema vascular tan efectivo
o más que el sistema nervioso central. Quizás esta vascularización se deba
a que el SNP requiere unas amplitudes de movimiento mayores.1,2,30,36
La vulnerabilidad de los axones del SNP a los cambios vasculares es bien
conocida, Sunderland (1976). Una vez más la disposición vascular está
diseñada para un flujo ininterrumpido, sin importar la posición del nervio con
los tejidos de alrededor. El suministro extrínseco de los nervios periféricos es
tal que permite libertad de acción del movimiento; es decir, hay poca
actividad en los vasos nutricios de forma que el nervio puede moverse sin
alterar el suministro de sangre1,36. En general los principales vasos nutricios
entran en los nervios en las zonas de escaso o nulo movimiento del nervio
en relación al tejido circundante. Sin embargo, y según Lundborg (1970,
1975), si se excluyera parte del suministro extrínseco, el suministro
intrínseco sería también suficiente para las necesidades de las fibras
nerviosas.
Para Lundborg (1988), el sistema vascular intrínseco es extenso uniendo
como comentamos anteriormente endoneuro, perineuro y epineuro.
En condiciones normales sólo se usa parte del sistema vascular intraneural.
Sin embargo, si se produce un traumatismo entran en juego muchos más
vasos. El flujo sanguíneo intraneural es reversible y existen sistemas
colaterales1,30,34. Esta anatomía enfatiza la necesidad de un suministro
ininterrumpido a las fibras nerviosas y la importancia de mantener un entorno
endoneural constante, Lundborg (1975) y, Bell y Weddell (1984).
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Los vasos sanguíneos intraneurales están inervados simpáticamente,
Hromada, (1963), Lundborg (1970), Appendzeller et al. (1984). Así pues los
vasa-nervorum del nervio mediano, cubital y radial, también lo estarán y
dado que pertenecen al miembro superior su control dependerá del ganglio
estrellado. Estamos seguros de que un estiramiento o una compresión
alterarán la circulación sanguínea del nervio, aunque los mecanismos no
están del todo comprendidos.1,30
Las primeras observaciones en cuanto a la inervación intraneural fueron
aportadas por Sharppey (1876), en general existen pocos trabajos en
relación a la inervación intrínseca del SNP y ha sido poco considerada tanto
en los textos de neurología como en su implicación clínica.33,34
Según Hromada (1963), hay una doble inervación intrínseca de los troncos
nerviosos y de su tejido conjuntivo y vascular.
Tanto los tejidos conjuntivos de los nervios periféricos, de las raíces
nerviosas y del SNA, poseen una inervación intrínseca los nervi-nervorum
procedentes de ramos axónicos locales.
También existe una red inervación vasomotora extrínseca procedente de los
plexos perivasculares simpáticos. Existe un control simpático de la
microcirculación intraneural anteriormente comentada. Esto ayuda a
mantener un entorno intrafascicular constante y un flujo vascular continuo.
También se ha observado terminaciones nerviosas libres en perineuro,
epineuro y endoneuro, así como terminaciones encapsuladas análogas a
corpúsculos de Paccini en epineuro y en perineuro.30
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FIGURA 14. Inervación del nervio periférico.
Nervios epineurales y perineurales (según Hromada).
(De Barral. Manipulaciones de los nervios periféricos.
Fig27. Ed. Elssevier-Masson. 2009. Pag. 36)
Según Thomas (1963), son los nervi-nervorum los responsables de los
síntomas asociados a la neuropatía diabética y las neuropatías inflamatorias.
Sunderland, considera que el dolor neural a la presión también es atribuible
a estos. Por otro lado otros trabajos38 demuestran que las terminaciones
nerviosas de los nervi-nervorum son nociceptivas. Barral (2007)30,
propone que el estudio de la inervación intrínseca del sistema nervioso es
esencial para comprender los efectos de nuestras manipulaciones. Es muy
probable que este sistema intrínseco intervenga de alguna manera en los
procesos de tensión neural adversa.
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4.2.5.2. PLEXO BRAQUIAL
La salida superior del tórax es un orificio de forma ovalada, que limita por
delante con el borde superior del manubrio esternal, por delante y a ambos
lados con el borde interno de la primera costilla y por detrás con el cuerpo y
las apófisis transversas de la primera vértebra dorsal.14,15
FIGURA 15. Desfiladero escapulotorácico: vista superior.
Plexo braquial por detrás de la clavícula.
(De Barral. Manipulaciones de los nervios periféricos.
Fig 9. Ed. Elssevier-Masson. 2009. Pag. 160)
El plexo braquial forma parte del SNP, está destinado a la inervación del
miembro superior y la cintura escapular. Está formado por las ramas
anteriores de C5-C6-C7-C8-T1. Se afecta en gran medida por numerosos
problemas a nivel del estrecho torácico. Constituido por los ramos anteriores
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de las cuatro últimas ramas cervicales y parte del primer nervio
torácico.14,16,25,27
Las ramas anteriores dan lugar a tres troncos primarios:
- tronco superior: formado por la unión de las ramas C5-C6, y a veces C4.
- tronco medio: resulta de la unión de la rama anterior de C7.
- tronco inferior: formado por la unión de las ramas anteriores de C8 y T1.
Este tronco se apoya sobre la primera costilla, importancia de las lesiones de
1ª costilla.
Los tres troncos dan origen a tres fascículos o troncos secundarios:
- fascículo lateral (antero externo): constituido por la unión de los ramos
anteriores de los troncos primarios superior y medio.
- fascículo medial (antero interno): constituido por el ramo anterior del tronco
primario inferior.
- fascículo posterior: formado por los ramos posteriores de los tres troncos primarios.
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FIGURA 16. Plexo braquial.
Plexo braquial: esquema.
(De Netter. Atlas de Anatomía Humana. Lámina 430
Inervación y vasculatura . Ed. Elsevier-Masson. 2007. Pag 462)
El plexo braquial y la arteria subclavia pasan juntas por el primer
estrechamiento anatómico, el triángulo costo interescalénico, formado por
los escalenos anterior y medio que se insertan en la cara superior de la
primera costilla16,17,26, la vena subclavia pasa por delante del músculo
escaleno anterior, inmediatamente ya queda formado el paquete
neurovascular con los tres elementos, de delante hacia atrás la vena
subclavia, arteria subclavia y plexo braquial, pasando por la segunda zona
anatómica de estrechamiento, constituida por la clavícula por encima y la
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primera costilla por abajo, cuando sobrepasan la clavícula, la arteria y la
vena se convierten en arteria axilar y vena axilar, hasta que llegan al tercer
estrechamiento anatómico, que está constituido por la unión del músculo
pectoral menor con la apófisis coracoides de la escápula, y al pasar esta
zona se denominan arteria y vena humeral15,25,27. En ocasiones el músculo
subclavio compromete también el paquete neurovascular.16,23,39
Cada uno de los troncos primarios del plexo braquial se dividen en una rama
anterior y una posterior. Los troncos secundarios o fascículos derivados se
disponen alrededor de la arteria de la siguiente manera:
- El fascículo posterior contiene las ramas dorsales de los tres troncos
primarios, es decir, elementos desde C5 a T1. De él se originan; el
nervio axilar (C5 y C6, a veces C7) y el nervio radial (C5 a C7).
- El fascículo lateral o externo se origina de las ramas anteriores del
tronco superior e intermedio, es decir, de C5 a C7. De él se originan:
el nervio músculo cutáneo (C5 a C6) y el nervio mediano en su raíz
externa (C5 a C7).
- El fascículo medial o anterointerno, se origina de la rama anterior del
tronco inferior, es decir, de C8 a T1. De él se originan el nervio
mediano en su raíz interna (C8-T1), el nervio cubital (C8-T1), el nervio
accesorio del braquial cutáneo interno (T1) y el nervio braquial
cutáneo interno (C8-T1).
Las otras ramas proximales a nivel de las raíces, troncos primarios y
fascículos, que se dirigen a ciertos músculos del cuello y del hombro, no
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cruzan los desfiladeros anatómicos de la cintura escapular y carecen de
significación en las braquialgias, pero pueden estar implicadas en las
cervicalgias.
El trayecto anatómico descrito por el plexo braquial es el siguiente:18,30
- Porción preescalénica: Las ramas anteriores de los nervios cervicales
están aplicadas contra las apófisis transversas; C8 y T1 están en relación
con la fosita retropleural.
- Porción interescalénica: Los troncos primarios están situados en el
desfiladero interescalénico, entre los escalenos anterior y medio.25
- Porción extraescalénica: Los troncos se aproximan a la arteria subclavia,
están situados entre los vasos subclavios por delante, el escaleno medio por
detrás y el omohioideo por arriba.
- Porción supraclavicular: Da los nervios posteriores y laterales del tórax.
- Porción infraclavicular: Se originan los ramos terminales del miembro
superior, cinco mixtos y dos sensitivos.
Mixtos: nervio mediano, cubital, radial, axilar y musculocutáneo.
Sensitivos: nervio cutáneo medial del antebrazo (antebraquial cutáneo
interno) nervio cutáneo medial del brazo (braquial cutáneo interno).
Las relaciones anatómicas del plexo braquial son:
- Porción supraclavicular: Se sitúa en el ángulo posteroinferior del triángulo
supraclavicular formado por, la clavícula, la columna cervical y el trapecio.
Apoyado sobre el músculo escaleno posterior. Y recubierto por el músculo
omohioideo y la aponeurosis cervical media.29
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62
- Porción retroclavicular: El plexo se dispone contra el músculo subclavio y
su aponeurosis. Se apoya sobre la primera costilla y la parte superior del
serrato mayor.16,17
- Porción axilar: El plexo braquial se sitúa por detrás de los músculos
pectorales y por delante del tendón del músculo subescapular.
FIGURA 17. Plexo braquial y paquete vascular a nivel del desfiladero
escapulotorácico.
Axila(disección): visión anterior.
(De Netter. Atlas de Anatomía Humana. Lámina 429
Hombro y axila . Ed. Elsevier-Masson. 2007. Pag 461)
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63
Las conexiones nerviosas del plexo braquial son:
- Con el plexo cervical: La quinta rama se une con la cuarta del plexo
cervical que corresponde al de la raíz del nervio frénico.
- Con la cadena simpática cervical: Los pares quinto y sexto se anastomosan
con el ganglio cervical medio. Los pares quinto, séptimo y octavo, así como
el primer torácico proporcionan fibras nerviosas para el ganglio estrellado.
- Con el segundo nervio intercostal: El quinto par del plexo se une al
segundo nervio intercostal.
Es fácil considerar que tensiones fasciales anómalas de los músculos en
relación así como disfunciones cervicales, de charnela cervicotorácica, de
primera costilla o de clavícula pueden tener repercusiones sobre el plexo y
por su relación también sobre el ganglio cervical medio e inferior.23,25,27,31
La vascularización de la parte supraclavicular del plexo la proporcionan finas
ramas de las arterias cervicales y transversales del cuello, y las de la parte
infraclavicular ramitas que proceden directamente de la arteria axilar.
Finalmente, en cuanto a las posibles localizaciones de afectación
compresiva o hipomovilidad del plexo braquial las más frecuentes son30:
- Agujeros de conjunción: zona de emergencia de las raíces cervicales de C5
a T1, origen del plexo. Por procesos discales, artrosis, disfunciones
somáticas, etc.
- Desfiladero interescalénico: Está limitado por la primera costilla en su parte
inferior, el escaleno anterior por delante, el escaleno medio por detrás.
Contiene la arteria subclavia y los troncos primarios del plexo braquial.
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- Desfiladero costoclavicular: Está limitado por la cara inferior de la parte
interna de la clavícula y la cara superior de la 1ª costilla.
- Desfiladero subpectoral: El paquete vasculonervioso pasa bajo el tendón
del músculo pectoral menor cerca de su inserción sobre la apófisis
coracoides. La abducción forzada provoca un estiramiento vasculonervioso.
- Arco axilar de Langer: Variación anatómica de la normalidad consistente en
un arco muscular en la axila estrechamente relacionado con el haz
neurovascular subyacente. Es una variante muscular anómala que se
extiende desde el borde lateral del latísimo del dorso, atraviesa los vasos
axilares y el plexo braquial distal hasta el tendón de inserción del pectoral
mayor pero también puede insertarse en la coracoides. Este arco, que es la
principal variación anatómica de la axila, se observa en aproximadamente el
7% de la población general, aunque se han publicado incidencias variables
que oscilan entre el 0,25 y el 27%.40,41
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1, arco de Langer axilar, 2, pectoral mayor, 3, pectoral quartus (variación muscular), 4,dorsal ancho, 5, fascículo
lateral del plexo braquial, 6, nv. musculucutáneo, 7, nervio mediano, 8, nervio cubital, 9,arteria axilar.
FIGURA 18. Disección de la cara axilar donde cruza el arco de Langer el
paquete neuro-vascular axilar
(De Van Hoff T, et al. The impact of muscular variation on the neurodynamic test for
the median nerve in a healthy population with Langer's axillary .
Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics Volume 31, Number 6.
2008. Pág 475)
Por todas estas relaciones la irritación del plexo en cualquiera de sus
porciones puede ser fuente de dolor tanto cervical, escapular, de hombro,
pectoral o de extremidad superior, esto último sobre todo cuando se afectan
las ramas terminales del plexo en algún punto de su trayecto por el MMSS.
De esta forma, algunos dolores de origen neural pueden simular una
neuralgia cervicobraquial: por tanto los nervios periféricos pueden
efectivamente ser irritados no en su origen exclusivamente, sino en cualquier
punto de la interface a lo largo de su trayecto, y esto tendremos que
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considerarlo a nivel clínico a la hora de hacer un correcto diagnóstico
diferencial.13,42,43,44
4.2.5.3. RAMAS TERMINALES MIXTAS DEL MIEMBRO
SUPERIOR: MEDIANO, CUBITAL Y RADIAL
A) Nervio Mediano
El nervio mediano nace en el hueco de la axila a partir de dos raíces medial
y lateral, formando una V abierta en sentido ascendente por delante de la
arteria axilar. Por tanto proviene del tronco secundario anterointerno y
anteroexterno, constituido por fibras nerviosas provenientes de C4-T1 y
representativo de todo el plexo braquial.15,16,27
En su trayecto el nervio recorre la axila, la cara interna del brazo, el surco
bicipital medial, se sitúa en la cara anterior de la epitróclea y después en la
parte interna del antebrazo y de la muñeca.
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FIGURA 19. Nervio mediano y arteria braquial: trayecto y disposición.
Arterias y nervios del miembro superior.
(De Netter. Atlas de Anatomía Humana. Lámina 473
Inervación y vasculatura . Ed. Elsevier-Masson. 2007. Pag 505)
Termina en el borde inferior del retináculo de los flexores (ligamento anular
anterior del carpo).
En cuanto a las relaciones del nervio mediano, en la región axilar, éste se
relaciona por delante con la fascia clavipectoral y el músculo pectoral mayor,
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por detrás con el subescapular y los tendones de los músculos redondo
mayor y dorsal ancho. En la parte interna con la parrilla costal y el serrato
anterior, y externamente con el músculo coracobraquial15,16,27. Respecto al
paquete vasculonervioso el nervio se sitúa anteroexterno a la arteria axilar.
De los elementos del paquete vasculonervioso, el nervio mediano es el más
anterior.
En el brazo el nervio discurre por el surco braquial, delimitado,
anterolaeralmente por el coracobraquial en la porción alta y el bíceps en la
baja. Internamente por la fascia braquial, y en la parte posterior, por el
tabique intermuscular medial. En cuanto a las relaciones vasculonerviosas
en el brazo, en la parte superior el nervio se sitúa inicialmente en el borde
externo de la arteria braquial y después se cruza en el medio del brazo y se
sitúa internamente justo por encima del codo.15,16,23,24
En algunas personas existe una peculiaridad, una espina a nivel distal del
húmero, ligeramente por encima de la epitróclea. Esta espina o apófisis
supraepitroclear está unida por una banda fibrosa a la epitróclea, ligamento
de Struthers. Constituyendo una zona de túnel osteofibroso de paso del
nervio, y de posible hipomovilidad e irritación neural.30,36
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FIGURA 20. Relación entre el proceso supracondíleo y el ligamento de
Struthers con la arteria braquial y el nervio mediano.
(De http://www.rsirescue.com/images/struthersLig.gif)
En el codo el nervio mediano está situado entre el tendón del bíceps por
fuera y el pronador redondo por dentro. Por encima del músculo braquial
anterior y por debajo de la expansión aponeurótica del bíceps. La arteria
braquial se sitúa externamente al nervio, entre éste y el tendón del bíceps,
siendo la disposición de fuera a adentro tendón, arteria y nervio.15,16,23
En el antebrazo el nervio ocupa una disposición medial respecto a la arteria
braquial y pasa sucesivamente, entre los dos vientres musculares del
pronador redondo, entre el músculo FSD y el FPD.
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En la muñeca la referencia para localizar el nervio mediano es internamente
el palmar mayor y externamente el flexor radial del carpo. Situados entre
ellos penetra en el túnel del carpo, y se sitúa por debajo del retináculo flexor,
entre el flexor largo del pulgar por fuera y el FSD por dentro.
El retináculo de los flexores, o ligamento transverso del carpo, se sitúa entre
las prominencias anteriores de los huesos externos del carpo que
transforman la concavidad anterior del carpo en un túnel osteofibroso. Este
túnel da paso al nervio mediano y a los tendones de los músculos flexores
que se dirigen desde el antebrazo a la mano. La fascia profunda de la mano
se continúa a través de los retináculos con la fascia antebraquial.23,26
A través del túnel carpiano pasan un total de diez tendones flexores
(envueltos por vainas tendinosas y recubiertos de tejido conectivo) además
del nervio mediano. Debido a estas condiciones es fácil que se cree una
desproporción entre el espacio del túnel y el volumen de su contenido, lo que
conduce al síndrome del túnel carpiano (STC)1,31,45. Los posibles
estrechamientos del túnel carpiano afectan esencialmente a la capacidad de
conducción del nervio mediano, no solamente causado por la presión
mecánica, sino también por la interrupción del aporte sanguíneo en el interior
de las vainas nerviosas.17,23,25,26
El estrechamiento del túnel del carpo también va a generar disfunciones en
relación al deslizamiento del nervio en su interior, hacia la hipomovilidad.46
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El túnel está ocupado por once estructuras: los cuatro tendones del FSD, los
cuatro del FPD (junto a su vaina sinovial flexora común), flexor largo del
pulgar, flexor radial del carpo, y el nervio mediano.
FIGURA 21. Vainas tendinosas en el túnel carpiano.
(De Schunke y cols. Prometheus. Texto y atlas de anatomía. Tomo 1. Anatomía
general y aparato locomotor.
Fig B.a. Ed. Panamericana. 2005. Pag.354)
El nervio mediano no da ramas colaterales en el brazo pero sí en el codo y
antebrazo16. La presencia de estas colaterales destaca la relevancia del
mediano en todos los problemas osteoarticulares del MMSS, en relación al
codo, la muñeca y la mano.
Sus ramos terminales nacen en el borde inferior del ligamento anular anterior
del carpo, y da varios ramos en el compartimento palmar medio. El ramo
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muscular tenar para inervar los músculos abductor corto, oponente, y flexor
corto del pulgar. El ramo anastomótico, que se une al nervio cubital
(constante) y ambos forman una arcada situada por debajo de la arcada
arterial superficial y por encima de los tendones flexores. Y los ramos
digitales palmares comunes I, II y III.
El nervio mediano se anastomosa en el brazo con el nervio musculocutáneo
y cubital. En el antebrazo de manera inconstante con el nervio cubital,
anastomosis de Martin-Grüber, sucede hasta en un 25% de la población. Y
en la mano, con el nervio cubital nuevamente, en especial entre el ramo
muscular tenar y el ramo profundo del cubital, anastomosis de Riche-
Cannieu26,30,33. Esto tiene su importancia, pues dada estas anastomosis la
movilización del mediano implica al cubital y viceversa, de este modo, la
puesta en tensión neural mediante el ULNT1 aunque se dirige
primordialmente al mediano2 implicará también al nervio cubital.
En cuanto a las funciones sensitivas, vegetativas y motoras del nervio
mediano, decir que:
El territorio sensitivo del nervio mediano corresponde a los dedos 1º, 2º y 3º,
la eminencia tenar y la región palmar media. La cara palmar de los dedos I, II
y III y la mitad externa del IV. Así como la cara dorsal de las falanges distal y
media de los mismos metacarpianos.15,16,30
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FIGURA 22. Nervio mediano: trayecto y territorio sensible.
Nervio mediano.
(De Netter. Atlas de Anatomía Humana. Lámina 475
Inervación y vasculatura . Ed. Elsevier-Masson. 2007. Pag 507)
El componente neurovegetativo del nervio mediano es muy relevante en
todo el MMSS. Aporta cantidad de ramos destinados a la arteria braquial que
son fundamentales para la vasomotricidad y trofismo del MMSS. Aporta
ramos sensitivos para la articulación del codo y radiocarpiana, así como
ramos de inervación perióstica. Por tanto en caso de irritación o lesión del
nervio mediano, debido al gran contingente simpático, pueden aparecer
dolores graves, recurrentes, e inespecíficos de todo el cuadrante superior,
de tipo causalgia.30,33,34,45
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Si la lesión afecta el tejido de conducción los trastornos sensitivos aparecen
en los tres primeros dedos. La anestesia predomina en las yemas de pulgar,
índice y dedo medio, apareciendo hipoestesia en el resto del territorio
sensitivo.
En cuanto al componente motor el mediano se encarga de la flexión de la
muñeca y los dedos básicamente e inerva a los siguientes músculos: flexor
radial del carpo, palmar mayor, pronador redondo, pronador cuadrado, FSD,
FPD (inervación compartida por el cubital), flexor largo del pulgar, abductor
corto del pulgar, porción superficial del flexor corto del pulgar y oponente del
pulgar. Así como 1º y 2º lumbricales15,16. Por tanto el nervio mediano, es el
nervio principal de la prensión.25
Finalmente, en cuanto a las posibles localizaciones de afectación
compresiva del nervio mediano comentar que las más frecuentes son:
- a nivel supraepitroclear, bajo el ligamento de Struthers, en los pacientes
que lo poseen.
- en el pliegue del codo, durante el trayecto por el músculo pronador redondo
sobretodo en el vientre cubital; bajo la expansión aponeurótica del bíceps, y
en la arcada de inserción del músculo FSD.
- en el túnel carpiano, generando el STC.
B) Nervio Cubital
Las fibras del nervio cubital provienen de C8-T1. Es un nervio sensitivo-
motor con un gran contenido en fibras neurovegetativas.
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Este nervio nace en el hueco de la axila y atraviesa de forma sucesiva las
regiones braquiales anterior y posterior, el codo en el surco retroepitroclear y
la región antebraquial anterior para llegar a la muñeca y la mano.25,27
El cubital termina en la muñeca en el borde inferior del hueso pisiforme
dividiéndose en un ramo superficial y otro profundo.26
En cuanto a sus relaciones el nervio cubital, se relaciona en la axila por
delante con la fascia clavipectoral y el pectoral mayor, por detrás con el
músculo subescapular y los tendones del redondo mayor y dorsal ancho,
internamente con la parrilla costal y el serrato anterior y externamente con el
coracobraquial. A nivel vasculonervioso en la axila se relaciona por fuera con
el nervio mediano, arteria axilar y nervio radial. Medialmente con la vena
axilar y nervios cutáneos mediales braquial y antebraquial.15,16
En el tercio superior del brazo se sitúa en el compartimento anterior y se
relaciona, por detrás con el nervio radial y la cabeza medial del tríceps. Por
delante con el coracobraquial, y medialmente con la fascia braquial.
En los dos tercios inferiores del brazo se sitúa en el compartimento braquial
posterior, acompañado por la arteria colateral cubital superior.16,26,29
En el codo el nervio atraviesa el surco retroepitroclear. Después se introduce
bajo la arcada de los vientres humeral y cubital del músculo flexor cubital del
carpo. La epitróclea constituye la principal referencia de localización del
nervio cubital en el codo. En el canal epitrocleoolecraneano el nervio está
separado de la piel por una pequeña bandeleta fibrosa palpable.30
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En los dos tercios superiores del antebrazo se apoya en la cara interna y
después en la anterior del FPD. Está recubierto por el flexor cubital del
carpo.
En el tercio inferior se apoya sobre el pronador cuadrado. Se relaciona
internamente con el tendón del flexor cubital del carpo y externamente con el
FSD y FPD. Recubierto por la fascia antebraquial.16,26,29
En la muñeca el nervio atraviesa la fascia antebraquial por encima del
retináculo de los flexores y se introduce en el canal cubital o de Guyon. Los
límites del canal de Guyon son, por detrás el retináculo de los flexores,
medialmente, el pisiforme y el tendón del músculo flexor cubital del carpo.
Anterolateralmente una expansión palmar del retináculo de los extensores.
El nervio pasa por un estrecho entre el pisiforme a nivel interno y el hueso
ganchoso externamente. En el canal el nervio cubital va acompañado
externamente de la arteria cubital.1,26,30
En relación a las ramas colaterales del nervio cubital, en su trayecto braquial
no da ninguna rama, mientras que si lo hace en el antebrazo. A este nivel
proporciona los ramos articulares para la región posterior del codo, los
ramos musculares destinados al flexor cubital del carpo y a la mitad interna
del FPD, el ramo vascular que inerva la arteria cubital de Henlé y el ramo
dorsal del nervio cubital. El ramo dorsal del nervio cubital constituye el nervio
cutáneo dorsal de la mano, nace en el tercio inferior del antebrazo y
proporciona los nervios digitales dorsales medial y lateral de 4º y 5º dedos, el
digital dorsal medial del 3º dedo.15,16
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Finalmente el cubital origina el ramo palmar del nervio cubital, que nace por
encima del retináculo de los flexores para la inervación cutánea de la
eminencia hipotenar.
Los ramos terminales del nervio cubital son dos: el superficial sensitivo y el
profundo motor.
El ramo superficial, sensitivo, desciende entre la aponeurosis palmar y los
músculos hipotenares acompañado lateralmente por la arteria cubital.
Proporciona filetes sensibles para la eminencia hipotenar. Da origen al
nervio del palmar cutáneo. Se divide en tres ramos digitales destinados a los
dedos 4º y 5º. Da un ramo anastomótico con el nervio mediano.
El ramo profundo, motor, tiene mayor volumen que el superficial y nace en el
borde externo del pisiforme profundizando en la musculatura intrínseca de la
mano.
El cubital se anastomosa en el brazo con el nervio mediano. En el antebrazo
de manera inconstante (Martin-Grüber) también con el mediano y el nervio
cutáneo interno del antebrazo. En la mano sobre la cara dorsal con el radial,
y en la palma con el mediano (Riche-Cannieu).15,16,25,27
El territorio sensitivo del cubital se sitúa en la parte medial de la mano y
corresponde a los dedos cuarto y quinto básicamente, tal y como muestra la
siguiente figura (Figura 23). El nervio cubital al igual que el mediano
contiene un contingente importante de fibras simpáticas, de manera que su
lesión conlleva cambios tróficos y vasomotores importantes sobre todo en el
5º dedo y la región ulnar.30
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A nivel motor, el nervio cubital, es esencialmente el nervio de la mano,
realiza flexión e inclinación cubital. Y de los dedos, movimientos laterales y
participa en la prensión, en el cierre de la mano.25
Inerva los músculos: FPD parte interna, flexor cubital del carpo, aductor del
pulgar, parte del flexor corto del pulgar, palmar corto, abductor del 5º así
como oponente y flexor corto del mismo dedo, todos los interóseos, y
lumbricales 3º y 4º.
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FIGURA 23. Nervio cubital en el antebrazo: trayecto y territorio sensible.
Nervio cubital en el antebrazo.
(De Netter. Atlas de Anatomía Humana. Lámina 476
Inervación y vasculatura . Ed. Elsevier-Masson. 2007. Pag 508)
Finalmente, en cuanto a las posibles localizaciones de afectación
compresiva del nervio cubital comentar que las más frecuentes son:
- a nivel del codo en el canal epitrocleoolecraniano.
- a nivel del músculo flexor cubital del carpo en la unión entre el brazo y el
antebrazo.
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- en la muñeca, a nivel del ramo dorsal del nervio cubital, síndrome de
Stopford, por compresión del reloj de pulsera.30
- en el canal de Guyon.45
- en la mano a nivel de la arcada palmar profunda.
C) Nervio Radial
El nervio radial es un nervio sensitivo-motor, mixto, al igual que el mediano
tiene un diámetro considerable. Se origina en la parte posterior del plexo
braquial de un tronco común con el nervio circunflejo. Se origina del tronco
secundario posterior que le aporta fibras C6-C7-C8 y en menor medida T1.
Se origina por debajo y medialmente a la articulación del hombro, contra el
músculo subescapular.16,18,23
El nervio radial discurre por el ángulo posterolateral del hueco axilar y
después por el compartimento posterior del brazo, donde rodea en espiral el
húmero a nivel del tercio medio en el canal de torsión, zona que
aprovechamos para su localización palpatoria contra la interface dura
ósea.47
Termina en el surco bicipital lateral, dando origen a un ramo anterior
sensitivo y a un ramo posterior motor.
El radial es el elemento más posterior e interno del paquete vasculonervioso.
Se sitúa en contacto con el plano posterior del hueco axilar, en el que los
músculos delimitan varios orificios23. El triángulo omotricipital, delimitado por,
el subescapular y borde externo de la escápula en la parte medial, el
redondo mayor y dorsal ancho en la inferior y la cabeza larga del tríceps en
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la externa. Y la hendidura humerotricipital, delimitada por la cabeza larga del
tríceps en la parte medial, el húmero en la externa y el tendón del dorsal
ancho en la superior. La salida de la axila se realiza sobre el borde inferior
del tendón del dorsal ancho. El nervio radial junto a la arteria humeral
profunda se dirigen posterolateralmente y se introducen en la hendidura
humerotricipital.25,27
En el compartimento posterior del brazo el nervio se sitúa en el canal de
torsión; aplicado directamente sobre la interfaz perióstica del húmero. El
nervio está rodeado por tejido conectivo laxo que le permite realizar
desplazamientos de 3-4mm y evitar su irritación durante los movimientos
musculares. El nervio está acompañado por la arteria humeral profunda y
sus venas anexas.
Sus relaciones son:
- por detrás, el tríceps braquial.
- por debajo y medialmente, la inserción de la cabeza medial del tríceps.
- por detrás la cabeza larga del tríceps.
- por debajo, el tendón común del tríceps.
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FIGURA 24. Nervio radial en el brazo.
Nervio radial en el brazo y nervios posteriores del hombro
(De Netter. Atlas de Anatomía Humana. Lámina 477
Inervación y vasculatura . Ed. Elsevier-Masson. 2007. Pag 509)
En la unión del tercio medio y el tercio inferior del brazo, por debajo del
epicóndilo lateral, el nervio atraviesa el tabique intermuscular externo16,26,27.
Pasa por el surco bicipital lateral y se hace anterior. El nervio discurre por el
fondo del surco acompañado por el ramo anterior de la arteria humeral
profunda.
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El surco bicipital lateral, está delimitado, en la parte medial por el vientre
carnoso del bíceps, en la externa por el supinador largo y el extensor radial
del carpo o primer radial, y en la parte posterior por el braquial anterior.
En el codo en la parte anterior el nervio está recubierto por supinador largo,
en la parte posterior se apoya sobre la cápsula articular recubierta por el
músculo supinador corto15,26. En la parte externa se encuentra recubierto por
los músculos radiales. En la parte interna, se dispone junto al tendón del
bíceps que se inserta en la tuberosidad superior del radio.
En la cabeza del radio o ligeramente por encima, el nervio radial se divide en
dos ramos terminales: uno posterior motor muscular y otro anterior sensitivo
cutáneo.
El borde posterior del vientre superficial del músculo supinador constituye la
arcada fibrosa de Fröhse15,25,27,30, cuyas fibras, formadas en el vértice del
epicóndilo, describen un bucle antes de volver al epicóndilo, de modo que
crean un túnel para el ramo profundo del nervio radial.
El ramo posterior motor desciende por el surco bicipital lateral y después en
sentido oblicuo hacia abajo, hacia atrás y lateralmente por el músculo
supinador. Sus fibras nerviosas provienen de C6-C7 y a veces de C8.15,16,48
Se sitúa por delante de la cabeza radial, rodeado por el ligamento anular.
Justo después de su origen proporciona un ramo al extensor radial corto del
carpo o segundo radial externo y después al músculo supinador.
El ramo posterior rodea el cuello del radio para llegar a la cara posterior del
antebrazo y penetra a continuación en el músculo supinador, entre sus dos
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84
fascículos. El ramo posterior sale de este músculo en su parte inferior y se
divide en dos ramos terminales, uno posterior para los músculos de la parte
superficial del compartimento posterior del antebrazo, y el otro ramo,
anterior, que discurre sobre la membrana interósea (nervio interóseo
posterior) y que inerva los músculos profundos. Finalmente, este ramo
posterior se dirige bajo el ligamento anular posterior del carpo para ir a las
articulaciones radiocarpianas.
El ramo anterior sensitivo cutáneo y superficial es más pequeño que el
posterior motor. Desciende por el surco bicipital lateral y se dirige hacia la
parte externa del compartimento anterior del antebrazo, con el músculo
supinador largo o braquiorradial. Sus neurofibras provienen sobretodo de C6
y en menor medida de C5 y C7. Recoge la sensibilidad de la cara posterior
de la mano y los dedos.15,16,26,48
En la unión del tercio medio y del tercio inferior del antebrazo se dirige hacia
la cara dorsal y perfora la fascia anterior. Da origen a los nervios digitales
dorsales, responsables de la inervación sensitiva de la mano y de los dedos.
Existe un ramo comunicante con el nervio cubital.30
Las anastomosis del nervio radial con el resto de nervios del plexo son
puramente sensitivas. No existen anastomosis directas con los demás
troncos, porque el radial pertenece a un sistema distinto al del mediano y del
cubital tanto desde el punto de vista anatómico como fisiológico25. En el
tercio inferior del antebrazo algunas fibras se anastomosan con un ramo del
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musculocutáneo, y en la eminencia tenar, con el mediano y el cubital
mediante un pequeño filete.
En cuanto a las funciones sensitivas, vegetativas y motoras del nervio radial,
decir que:
Su territorio sensitivo corresponde a la parte posteromedial del brazo, del
antebrazo y de la muñeca; la mitad lateral del dorso de la mano; la cara
dorsal de la muñeca y la primera falange de los dedos II y III (mitad externa).
El contingente neurovegetativo del nervio radial es pequeño. Sin embargo el
nervio proporciona ramos sensitivos para las articulaciones del hombro y de
la muñeca. El nervio radial también da algunos filetes para inervar el codo,
en concreto el compartimento cóndilo-radial. En caso de lesión, los
trastornos sensitivos son leves, debido al solapamiento de territorios, siendo
evidentes sobretodo en la mitad radial de la cara dorsal de la mano.25,30,33,37
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FIGURA 25. Nervio radial en el antebrazo: trayecto y territorio sensible.
Nervio radial en el antebrazo.
(De Netter. Atlas de Anatomía Humana. Lámina 478
Inervación y vasculatura . Ed. Elsevier-Masson. 2007. Pag 510)
La afectación motora del radial se manifiesta como una caída de la mano en
pronación-flexión cuando trata de mantenerse ésta en posición vertical37,48.
Una atrofia de la musculatura posterior del antebrazo. Y una disminución o
abolición de los reflejos tricipital y estilorradial.
Finalmente, en cuanto a las posibles localizaciones de atrapamiento
compresivo del nervio radial comentar que las más frecuentes son: en el
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brazo a nivel del canal de torsión, en el codo frente a la cápsula cóndilo-
radial (lesiones de anterioridad de cabeza de radio, tensión fascial en el
segundo radial), a la entrada en el músculo supinador en la arcada de
Fröhse así como a la salida del mismo.30,37,45
4.2.5.4. SISTEMA NEUROMUSCULAR DE LA PRENSIÓN
La prensión es el conjunto de movimientos realizados por la mano con el fin
de asir un objeto. Función que interesa a todo el miembro superior, es
delicada, precisa, pero también potente. La funcionalidad de la mano se
basa en su capacidad de prensión combinada con su capacidad de transmitir
y recibir información. Por esta razón presenta una alta representación
cortical33,34. Toda la extremidad superior está en función de la mano.49
A nivel del hombro su extrema movilidad da a la mano gran libertad. En el
antebrazo la pronosupinación asegura los movimientos de rotación de la
mano. Finalmente la articulación radiocarpiana permite situar la mano ya
orientada por la posición del brazo y del antebrazo en la posición exacta
para asegurar la sujeción. Por último, a nivel de la mano misma, la existencia
de un pulgar individualizado, libre del resto de dedos, es una característica
importante y especial del hombre. Asir un objeto implica, la puesta en
posición de la mano, la intervención de todos los músculos del miembro
superior y el juego de todas las articulaciones. El acto motor de la medición
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dinamométrica prensil, es una prensa cilíndrica con la totalidad de la mano.
Se realiza en un primer momento una contracción isotónica de los músculos
extrínsecos e intrínsecos de la mano, y luego una contracción isométrica de
los mismos. En la realización del puño los dedos están flexionados incluido
el pulgar. Los músculos que están activados son el FPD, el FSD, el flexor
largo del pulgar, y músculos intrínsecos de la mano, como los músculos de
la eminencia tenar (flexor corto del pulgar, aductor del pulgar y oponente del
pulgar), de la hipotenar (flexor corto del 5º dedo), los interóseos y los
lumbricales. La musculatura extrínseca se ocupa en proporción al esfuerzo
que se desee realizar, y los intrínsecos más bien ajustan la posición de los
dedos.35
El FPD realiza la flexión de las articulaciones interfalángicas distales del
2º,3º,4º y 5º dedo. El FSD realiza la flexión de las articulaciones
interfalángicas proximales de los mismos dedos. El flexor largo del pulgar
realiza la flexión de la articulación interfalángica. El flexor corto del pulgar en
parte inervado por el nervio cubital realiza la flexión de la articulación MCF
del pulgar asistiendo la oposición15,26,27. El flexor corto del 5º dedo realiza la
flexión de la articulación MCF de este dedo. Los músculos interóseos son
flexores, abductores-aductores de la articulación MCF y rotadores de las
falanges para ajustar el movimiento. Los músculos lumbricales son flexores
de las articulaciones MCF del 2º al 5º dedo. En resumen, los músculos
extrínsecos de los dedos originados en el antebrazo inician la fuerza, los
músculos tenares e interóseos rotan las falanges y flexionan las MCF y los
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lumbricales flexionan las MCF. Los nervios mediano y cubital son los que
controlan la ejecución de los músculos intrínsecos de la mano. Con una
pérdida de los músculos interóseos, músculos de la eminencia tenar e
hipotenar, ocurren grandes deficiencias en la fuerza de agarre total de la
mano25,35. Por ejemplo con un bloqueo del nervio mediano por el lado ulnar
del tendón del músculo palmar largo conlleva una disminución del 32% en la
fuerza total del agarre. Con un bloqueo del nervio cubital bajo el tendón del
músculo flexor cubital del carpo a nivel distal del antebrazo, la disminución
de la fuerza es de un 38%. La pérdida total de fuerza cuando ambos nervios
están bloqueados es del 45%, algunos estudios50 la estiman hasta del 51%.
El nervio radial no participa en la inervación motora intrínseca de la mano,
pero sí en la inervación extrínseca. Es el encargado de inervar los músculos
que facilitan la extensión de la muñeca y los dedos. La disfunción de este
nervio afectará indirectamente a la fuerza de puño. Una lesión del nervio
radial causa una caída de la mano, cambiando la posición de la muñeca y
las longitudes funcionales de los tendones flexores de los dedos, lo que
impide una prensa eficaz37,48. Además una disfunción de los músculos
extensores creará un desbalance34 muscular entre estos y los músculos
flexores, lo que se traduce en una capacidad prensil disminuida.
Al realizar la prensión existen diversas sinergias musculares. La inclinación
cubital entre 0º - 15º, se logra mediante la contracción del músculo cubital
anterior, con lo que se logra una mayor potencia, al aumentar el brazo de
palanca en un eje longitudinal. La posición de ligera extensión de muñeca se
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logra gracias a un sinergismo entre el primero y el segundo radial externo
con los músculos profundos y superficiales de los dedos, optimizando así la
acción de los flexores, y constituyendo una posición funcional.51
La prensión con fuerza hace referencia a los movimientos forzados de los
dedos contra la palma; los dedos envuelven un objeto y el pulgar ejerce una
presión en sentido contrario, por ejemplo para sujetar una estructura
cilíndrica. La prensión con fuerza depende de los músculos flexores largos
de los dedos, los músculos intrínsecos de la palma y los músculos
extensores de la muñeca, como hemos comentado.23
Cuando la mano realiza la prensión de un objeto las fuerzas compresivas se
transmiten de distal a proximal, transmitiéndolas hacia el antebrazo a través
del carpo. Estas fuerzas son consecuencia de la carga externa que se
transmite entre los metacarpianos y como resultado de la acción de los
distintos músculos y ligamentos necesarios para lograr la estabilidad.
(García – Elías 1997).51
Existe un determinado número de prensiones, cuya variedad pone en juego
todos los movimientos de los dedos. Todas las prensiones comienzan por la
puesta en posición de los dedos: la mano se abre para abordar el objeto que
va a tomar. Este primer tiempo implica movimientos de extensión, de
abducción hasta de separación de los dedos. El segundo tiempo de la
prensión es el cierre, bajo la acción de los flexores y, eventualmente, del
aductor del pulgar.
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Bien estudiadas en las tesis de Trarieux, por Froment y A. Latarjet, las
distintas prensiones se pueden sintetizar en algunos tipos diferentes: sin
intervención del pulgar o con intervención del pulgar25, siendo estas últimas
las que nos interesan realmente en nuestro estudio.
Dentro de las prensiones con intervención del pulgar se pueden distinguir las
prensiones de fuerza y las prensiones delicadas.
Las prensiones de fuerza: Sujetan el objeto en la palma de la mano. Los
flexores de los dedos y los interóseos actúan potentemente. El pulgar cierra
enérgicamente la prensión y esto, de dos maneras diferentes: se sitúa frente
a los dedos replegados, bajo la acción de sus músculos oponente y flexor
corto, prensión denominada “a plena mano” o bien se sitúa frente a la cara
lateral del índice y el pulgar queda extendido, prensión denominada “del
aductor”, usada para tener un cuchillo, un paquete de papeles, un diario;
aquí el aductor del pulgar es el que asegura la fuerza de prensión. Por tanto
la mayoría de los músculos que realizan la prensión de fuerza, o la fuerza
prensil que es lo que mediremos mediante la dinamometría hidráulica
depende del sistema neuromuscular del nervio mediano a excepción de los
lumbricales que dependen del cubital, sin olvidar las anastomosis existentes
entre ambos y previamente comentadas.
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FIGURA 26. Prensión a plena mano.
(De Laterjet y Ruiz Liard. Anatomía Humana. Tomo 1.
Fig 676. Ed. Panamericana. 1999. Pag. 660)
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FIGURA 27. Prensión del aductor.
(De Laterjet y Ruiz Liard. Anatomía Humana. Tomo 1.
Fig 677. Ed. Panamericana. 1999. Pag. 660)
Las prensiones delicadas: En estas el objeto se sostiene entre el pulgar y la
extremidad de los dedos, con oposición de la cara palmar del pulgar al
pulpejo de uno o varios dedos.
En cuanto se refiere al sistema neuromuscular de la prensión los tres
grandes nervios del miembro superior, objeto de nuestro estudio, participan
en ella: el mediano, el cubital y el radial, aunque de forma indirecta.35
El mediano comanda la oposición y la flexión. Su déficit o parálisis se
acompaña, pues, de trastornos graves de la prensión así como lo que
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concierne a la fuerza y a la precisión. En caso de déficit del nervio cubital, se
nota la desaparición de la fuerza en la prensión del aductor anteriormente
mencionada, existiendo pues una pérdida de eficacia mecánica. El radial, es,
ante todo el nervio de la extensión y de la posición de los dedos de la mano,
previa a asir un objeto, su déficit afectará principalmente a la
precisión.23,25,37,48
Por lo tanto la integridad de las funciones motoras del sistema nervioso del
miembro superior es la única condición de buen funcionamiento de la
prensión.
4.2.6. FISIOPATOLOGIA DE LA CERVICALGIA MECÁNICA Y EL
COMPONENTE NEURAL
Se estima que aproximadamente la mitad de la población general padece
cervicalgia en algún momento de su vida, afecta en torno a un 10% de la
población cada año, más del 50% de los pacientes relatan mejoría entre 2 y
4 semanas, y un 80% son asintomáticos al tercer mes, en su mayoría no
precisan estudios radiológicos o analíticos. Aproximadamente un 20% de
pacientes presentan síntomas que exceden en su duración de los 6 meses o
son recidivantes.52
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El incremento de los accidentes de tráfico con lesión por latigazo cervical; el
aumento del sedentarismo, pacientes que pasan muchas horas en
sedestación o en posturas mantenidas por el uso intensivo, por ejemplo, del
ordenador; y el stress asociado al ritmo de vida en los países desarrollados
han hecho que cada vez sea mayor el número de pacientes que atendemos
en nuestras consultas de osteopatía, aquejados de dolor cervical, asociado o
no a dolor de miembro superior, que se hace crónico en el tiempo y que
tiene un carácter inespecífico. En un reciente estudio sueco53 se reportó una
incidencia de dolor cervical en algún momento de la vida del 43% en la
población general. Más mujeres (48%) que hombres (38%). Generalmente
atribuido a causas musculoesqueléticas, sin contemplar en su etiología otros
factores desencadenantes del dolor.
Entre las causas más comunes de dolor cervical se consideran la
contractura muscular, tortícolis, las hernias o protrusiones discales, procesos
degenerativos artrósicos y el esguince cervical postraumático. En muy pocos
casos consideramos entre las causas del dolor el origen neural como factor
primordial.
Sin embargo el sistema nervioso puede ser fuente de síntomas en sí
mismo54, así como un factor relevante como limitador del rango de
movimiento articular, tanto cervical como del miembro superior. Se define
el dolor neurogénico como el dolor iniciado o causado por una lesión
primaria, disfunción o alteración transitoria del SNP o SNC.55
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Existe correlación entre la positividad de las pruebas neurodinámicas y la
hipomovilidad neural. La irritación neural, componente neurógeno menor,
parece ser al menos una de las causas de pérdida de extensibilidad durante
la prueba de provocación del plexo braquial.36,46,56
La irritación neural puede ocurrir básicamente ante dos circunstancias:
- Neuritis, enfermedad inflamatoria o irritación química intrínseca del nervio
por acción de los neuropéptidos irritantes que provocan una vasodilatación
de la vaina del nervio.57
- Hipomovilidad del tejido neural, restricción de la movilidad del tejido
nervioso contra cualquiera de las interfaces que entran en relación (túneles
osteofibrosos o mioaponeuróticos, articulaciones, interfaces, tendones,
aponeurosis, hipertrofias o espasmos musculares, etc.,...).58
Si el grado de irritación neural es grande repercutirá en el tejido nervioso de
conducción, dando positivo en las pruebas electrofisiológicas de conducción
y generando patología con entidad propia como: STC, síndromes
compresivos (del estrecho torácico, del canal de Guyon, del pronador,
interóseo posterior, del radial, etc.,...), cervicobraquialgias, radiculopatías,
algodistrofia, etc.,...
Sin embargo, puede ocurrir que sólo se afecte el tejido conectivo del nervio,
perineuro, epineuro y endoneuro; consecuentemente queda alterada la
microcirculación o vasa-nervorum y la inervación intrínseca o nervi-
nervorum, siendo éstas fuente generalizada de dolor y de impulsos
ectópicos. La vaina del tejido nervioso es la encargada de la propagación
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"neurogénica" a lo largo del trayecto, mediado todo ello por los nervi-
nervorum, tejido especialmente sensible a la circulación y tensión
mecánica57. Dichos impulsos ectópicos pueden provocar o formar parte de la
sintomatología cervical crónica del paciente. De manera que grados
menores de compresión nerviosa pueden explicar los síntomas cervicales
y/o de MMSS de carácter inespecífico, con pruebas de conducción
absolutamente normales.36,59
La irritación neural menor se pondrá de manifiesto mediante las pruebas de
provocación neural. En nuestro estudio usaremos el ULNT1 para verificar
dicha irritación, dada la relación existente entre el raquis cervical, la cintura
escapular y el miembro superior, por ser éste el test neurodinámico más
global para testar el plexo braquial y los troncos del MMSS.1,3
Se denomina cervicalgia mecánica crónica aquella cuya duración es igual o
superior a doce semanas o tres meses, desde el inicio del cuadro60,61.
Algunos estudios consideran cervicalgia mecánica crónica, incluso aquella
que tiene un tiempo de evolución inferior a doce semanas.62,63
Interesa diferenciar entre cervicalgia mecánica y cervicalgia inflamatoria: el
dolor mecánico mejorará con el reposo y empeorará con el aumento de la
actividad durante el día, mientras que el dolor inflamatorio persistirá en
reposo, predominará por las noches y alterará el sueño.52
Por tanto, serán interesantes para nuestro estudio, y se usó como criterio de
inclusión, aquellos pacientes con cervicalgia mecánica crónica, es decir,
pacientes con dolor cervical que mejora con el reposo y empeora durante el
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horario diurno y la actividad o movimiento, con dolor diario de mayor o menor
intensidad y con un mínimo de evolución de tres meses desde el inicio del
cuadro.
Igualmente debido a la multicausalidad59,64,65 e intensidad de los síntomas en
relación a la cervicalgia mecánica, y sabiendo que el diagnóstico es
eminentemente clínico y basado en la anamnesis, consideramos para
nuestro estudio la clasificación gradual66 de Guzmán J et, al., que clasifican,
en base a la mejor evidencia clínica disponible hasta el momento, el dolor
cervical en cuatro grados:
Grado I, dolor cervical sin signos de patología importante y sin interferencia o
poca interferencia en las actividades diarias.
Grado II, sin signos de patología importante pero con interferencia en
actividades diarias.
Grado III, dolor cervical con signos neurológicos de compresión neural.
Grado IV, dolor cervical con signos asociados a las principales patologías de
cuello.
Evidentemente se excluye de esta clasificación las cervicalgias de carácter
traumático urgente, que atienden a otras clasificaciones de aplicación en
puerta de urgencias.
Considerando para nuestro estudio la cervicalgia mecánica crónica grados I
y II.
Dichos grados de cervicalgia son susceptibles, según Guzmán J et, al., de
tratamiento conservador y manipulativo.
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En estos pacientes con cervicalgia mecánica crónica, seleccionados
atendiendo a los criterios anteriores, se observan síntomas comunes: dolor
cervical acompañado en ocasiones de irradiación dolorosa e inespecífica en
cintura escapular, hombro y/o miembro superior, que empeora durante el día
y con el movimiento, tanto del cuello como de la extremidad superior,
pudiendo estar implicado o ser la principal fuente de síntomas el SNP.1,52
Han sido ampliamente estudiadas las neuropatías compresivas tanto a nivel
de la emergencia raquídea en el agujero de conjunción del raquis cervical
bajo, como a nivel periférico troncular, evidenciadas mediante pruebas de
conducción nerviosa.
Desde un punto de vista osteopático, las radiculopatías cervicales resultan
mayoritariamente de una rigidez dorsal alta en anterioridad que imponen
hipersolicitación C5-C6-C7, cuya hipermovilidad compensadora inflama los
tejidos periarticulares, los músculos, los ligamentos y las cápsulas, y
favorecen la degeneración discal, con la consecuente irritación radicular18,39.
La raíz nerviosa, tanto en el canal raquídeo como en el agujero de
conjunción, es un tejido sensible al dolor: tensar el nervio y sus envolturas
tiene como resultado una alteración de su aporte vascular, probable fuente
del componente neural del dolor.
Por otra parte, la compresión de los troncos nerviosos periféricos puede
darse a lo largo de su trayecto, en general por las zonas de estrechamiento
o de túneles, mioaponeuróticos o ligamentarios. Anteriormente comentamos
las zonas más frecuentes de compresión, hipomovilidad e irritación neural en
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los principales troncos periféricos del MMSS y del plexo braquial, sin
embargo, cualquier zona de la interfaz del nervio es susceptible de generar
una hipomovilidad del mismo, que es posible poner en evidencia a través de
pruebas de tensión neural o test neurodinámicos. Cuanto más proximales
sean los síntomas, la carga neural proximal aplicada en primer lugar en las
pruebas neurodinámicas pondrá más en evidencia los mismos,
reproduciendo los síntomas del paciente de manera más fiel2,67. Es decir, en
caso de cervicalgia, la lateroflexión contralateral en primer lugar de
secuenciación del ULNT1 debe reproducir de manera más fiable el dolor
cervical del paciente, si en el síntoma participa o es responsable el nervio
periférico. De ahí que en nuestro estudio empecemos la secuenciación
durante la puesta en tensión neural, por la lateroflexión contralateral de
raquis cervical.
Este tipo de atrapamientos llevan asociados disfunciones articulares y
osteopáticas cervicales y/o periféricas a nivel del cuadrante superior3
(charnela cervicodorsal, primera costilla, clavícula, pecho, hombro, codo,
muñeca y mano) o espasmos musculares, como el de los escalenos, del
pectoral menor o del subclavio18. Es importante no olvidar que el SNP
derivado de la columna cervical y primer nervio dorsal es el responsable de
la inervación de todas estas estructuras dependiendo su correcta fisiología
en mayor o menor medida de éste.
Existen menos estudios referentes a la movilidad neural, o neurodinámica y
su relación con la sintomatología cervical o de cuadrante superior. Es decir,
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del comportamiento neural respecto a sus interfaces durante el movimiento
de los distintos segmentos corporales y la cervicalgia.
Hay varios estudios que han valorado la movilidad del nervio mediano en
pacientes con esta sintomatología cervical o cervicobraquial inespecífica,
causada por accidente de tráfico o por uso prolongado del ordenador. Se
observó la hipomovilidad del nervio mediano dado que existía una
disminución en su movimiento de deslizamiento transversal, claramente
reducido en los sujetos que presentaban los síntomas respecto a los
asintomáticos, determinada por resonancia magnética o ecografía a nivel del
canal carpiano.46,68
Otro estudio valoró la capacidad de deslizamiento longitudinal del nervio
mediano durante la inspiración máxima. Esta medición se realizó en el tercio
medio del antebrazo mediante ecografía, registrando el deslizamiento neural.
En inspiración, que conlleva ascenso de primera costilla, el nervio debe
ascender deslizando proximalmente. En el estudio se observó que la
movilidad en sentido proximal era aproximadamente un 70% menor en los
sujetos sintomáticos que en los asintomáticos que formaban el grupo control.
Los autores exponen que los sujetos afectos de dolor inespecífico de brazo,
presentaban un acortamiento de los músculos escalenos y elevación de la
primera costilla hipomóvil en el lado doloroso69.
Si esto es así, podemos decir que disfunciones de elevación de la primera
costilla y disfunciones de la charnela cervicotorácica, por el espasmo de la
musculatura cervical, y en especial de los músculos escalenos, bien sea de
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carácter postural o post-traumático, pueden restringir el espacio alrededor
del paquete neurovascular y del plexo braquial, tanto proximalmente como a
nivel de la salida torácica. También pueden alterar la capacidad del nervio
mediano y el resto de troncos nerviosos, para deslizarse en relación a su
interface, sobre todo en la región de los desfiladeros escapulotorácicos
durante los movimientos, tanto cervicales como del miembro superior, así
como durante los movimientos respiratorios. Existe, pues, una relación
directa entre la hipomovilidad neural y los síntomas del paciente, de manera
que, al menos, parte de esos síntomas cervicales o cervicobraquiales
inespecíficos podrían tener, por tanto, un componente neural. Cabe decir
que, hipomovilidades nerviosas a distancia pueden ser causa de síntomas
cervicales en este tipo de pacientes y, por tanto, ser el propio sufrimiento
neural, como consecuencia de la compresión, atrapamiento o déficit de
deslizamiento fuente de síntomas, debido a los nervi-nervorum y las
terminaciones sensitivas libres de los tejidos conjuntivos del nervio, así como
a la disminución de la microcirculación intraneural vasa-nervorum, posible
fuente de dolor isquémico. Todo esto afecta de manera global a la nutrición y
fisiología neural, de manera subclínica, sin llegar a repercutir en el tejido de
conducción, resultando negativas las pruebas de conducción
electromiográficas. Sin embargo, dan positivos los test neurodinámicos y de
manera más específica el ULNT11,2, que es usado para valorar de manera
global el plexo braquial y su compromiso neurovascular.
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Podemos suponer que la puesta en tensión e hipersolicitación de las raíces
inferiores del plexo braquial por el bloqueo de la charnela cervicotorácica y
las disfunciones de la primera costilla, clavícula u hombro, así como las
disfunciones de origen miofascial a nivel del raquis cervical o del desfiladero
cervicotorácico, conllevan una limitación de las capacidades de adaptación
de los distintos troncos nerviosos pertenecientes al plexo braquial, debido a
los requerimientos mecánicos, sobre todo del miembro superior por su
exigencia, aunque también del raquis cervical.
Igualmente, el acortamiento de los músculos escalenos, subclavios o
pectorales pueden comprimir las raíces nerviosas a nivel de su emergencia
cervical y limitar las posibilidades de adaptación mecánica a nivel distal en el
miembro superior3,36,39, generando mayor sintomatología periférica y, a su
vez, siendo responsable del dolor inespecífico de hombro. Podemos decir de
manera global, que cuanto más periférica sea la hipomovilidad nerviosa y la
irritación, más periféricos serán los síntomas y viceversa. Las disfunciones
somáticas cervicales, así como de charnela cervicotorácica, primera costilla,
clavícula y hombro pueden mantener la disfunción de la musculatura de los
desfiladeros cervicotorácicos, al tiempo que favorecen la afectación de los
troncos nerviosos del plexo braquial, especialmente de los nervios mediano,
cubital y radial, y ser éstos los responsables si no totalmente, sí en parte, de
los síntomas cervicobraquiales inespecíficos crónicos del paciente.
Todo esto puede también afectar de manera directa la función del ganglio
estrellado, por sus relaciones anatómicas directas con primera costilla, C7-
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T1, ramas inferiores del plexo braquial y paquete neurovascular, generando
una alteración en el control vasomotor del miembro superior en general y de
la vascularización neural en particular.18,39
Estos procesos mantenidos en el tiempo favorecen la aparición una lesión
vascular de los tejidos conectivos del nervio que provoca un edema de la
vaina nerviosa, una modificación del pH del nervio y alteraciones de la
fisiología neural, como neuralgias tronculares e hipotonía muscular en fase
sublesional. Esta hipotonía muscular subclínica podría ponerse en evidencia
mediante la dinamometría hidráulica al testar la fuerza prensil70, parte de
nuestro estudio, y que, como hemos comentado, depende de los principales
troncos del plexo braquial, es decir, de los sistemas neuromusculares del
nervio mediano, cubital y radial25.
Los traumatismos y microtraumatismos que provocan daños en los tejidos
blandos exponen a las raíces nerviosas y a los nervios espinales a
mediadores de la inflamación. La inflamación del nervio o de su entorno
puede aumentar la mecanosensibilidad de las fibras C y A-beta.57,71,72
Además, hay que considerar que tanto la puesta en tensión como la
compresión del tejido neural hacen que se produzcan descargas ectópicas
en el nervio afectado73. Estas descargas liberan sustancias pro-inflamatorias
a nivel distal, lo que podría disminuir las capacidades mecánicas del nervio a
la adaptación mecánica y de distribución de fuerzas, favorecer el desarrollo
de adherencias y volverlo más rígido, lo que también podría estar facilitado
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al degenerar las fibras distalmente, debido a la compresión y a la alteración
del flujo axonal anterógrado.36
Un principio básico de la osteopatía es la restauración de la movilidad tisular
hacía la normalidad. Habrá por tanto que incluir dentro de este concepto el
tejido neural, cada vez más investigado y considerado como un componente
más de la limitación de la movilidad osteoarticular y como elemento
generador de disfunciones musculoesqueléticas.1,2,9,11
La causa de dolor crónico, difuso e inespecífico que presenta el paciente a
nivel cervical y en ocasiones de hombro, escápula y miembro superior, y que
no obtiene un diagnóstico claro, puede deberse a una lesión neural menor,
con inflamación neural o perineural, y afectación del tejido conjuntivo del
nervio (vasa-nervorum y nervi-nervorum), pero sin daño axonal claro, como
para que pueda evidenciarse a través de pruebas de conducción
neurofisiológica. En gran parte de los dolores neuropáticos existe un daño
estructural del axón acompañando al proceso inflamatorio. Sin embargo, ya
se conoce que los nervios periféricos tienen sensibilidad propia a través de
los nervi-nervorum, y que una lesión o irritación de las vainas y envolturas
del SNP pueden causar síntomas1. Esto ha sido observado por Sunderland
(1978), Thomas (1982) y Pratt (1986). La inflamación nerviosa por sí sola
puede ser fuente de dolor difuso e inespecífico.36
Además de la irritación mecánica, la irritación por infección o la irritación
química, el transtorno vascular también puede ser generador de implusos
ectópicos dentro del tejido neural, y de la fisiología correcta del nervio, de ahí
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la importancia de la regulación vascular ortosímpatica de la misma a través
de técnicas de thrust espinal39,73. La buena función del simpático cervical y
especialmente del ganglio estrellado es esencial para la correcta fisiología
del plexo braquial y sus ramas terminales. De ahí la importancia de nuestro
estudio en relación a la técnica de thrust de la charnela cervicodorsal como
técnica de regulación vascular espinal ortosimpática.
Se pueden identificar dos factores principales en el desarrollo de una
patología del sistema nervioso: factores vasculares y factores mecánicos.
Hay desacuerdo en cuanto al factor predominante, especialmente en
estadios iniciales de compresión nerviosa. El punto de vista actual es que
son predominantes los factores vasculares. Muchas veces ambos factores
coexisten. En las lesiones menores, los factores vasculares relacionados con
presiones alteradas de los tejidos y líquidos (interfaces) que rodean el nervio
son más importantes, (hipomovilidades neurales). Cabe recordar aquí que
son más lesivas compresiones pequeñas mantenidas en el tiempo que
grandes compresiones de corta duración.35
Factores vasculares de la lesión nerviosa:
Las fibras nerviosas dependen para su funcionamiento normal de un
suministro sanguíneo constante e ininterrumpido. Existen una serie de
gradientes de presión en el nervio y en los tejidos y líquidos que rodean al
nervio. La importancia de dicho gradiente en el desarrollo de una neuropatía
es un hecho médico bien conocido. Sunderland (1976) documentó un
modelo que introducía alteraciones de los gradientes de presión como base
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para la compresión del nervio mediano en el túnel carpiano. Propuso que
podrían producirse eventos similares en otros lugares del túnel. Algunas
áreas del túnel son más pequeñas y los elementos constituyentes son más
rígidos que en ningún otro sitio. El túnel carpiano es un ejemplo perfecto
para el modelo. Sunderland insistió en que para una circulación
intrafascicular adecuada, y por tanto una correcta función neural, la presión
que contiene el túnel debe ser mayor en la arteriola epineural, y decrecer
progresivamente en los capilares, en lo fascículos, en la vénula epineural y
en el túnel. De este modo, el requisito para la nutrición del nervio es que la
sangre fluya dentro del túnel, de la fibra nerviosa y luego fuera del túnel otra
vez, manteniéndose así el gradiente de presión.1,30,33,34
Si la presión del túnel aumenta más que la de la vena, el drenaje venoso se
debilitará o se detendrá. Esta situación se podría producir con presiones tan
bajas como 20-30 mmHg.
Sunderland (1976) detalla tres estadios distintos que pueden suceder con
una presión intratunelar persistente: hipoxia, edema y fibrosis.
-Hipoxia. Presión del túnel incrementada→ la vénula se colapsa (éstasis
venoso)→ axones hipóxicos.
-Edema. Éstasis venoso → deterioro del endotelio capilar → edema → ↑
presión intrafascicular.
-Fibrosis. Actividad fibroblástica intrafascicular → cicatriz en el tejido → ↑ de
presión, ↑ hipoxia → el segmento del nervio se convierte en un cordón
fibroso → ciclo de irritación.
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Con una éstasis venosa y la consecuente hipoxia se debilita la nutrición de la
fibra nerviosa. La neuroisquemia es una probable fuente de dolor y otros
síntomas como la parestesia.1,37,45
Con una hipoxia continua, la lesión del endotelio capilar continúa y provoca
una fuga de edema rico en proteínas. Como el perineuro no tiene vasos
linfáticos la presión intrafascicular aumenta y el edema no puede dispersarse
más que longitudinalmente a lo largo del tronco nervioso. El nervio puede
inflamarse, normalmente proximal al área lesionada o donde no hay
estructuras compresivas. Una alteración vascular que produzca un edema
endoneural, que interfiere con el flujo sanguíneo y la conducción iónica de
los axones, ocasionará una isquemia que favorecerá la actividad de los
fibroblastos. Y si persiste esta compresión, aparece una desmielinización y
una fibrosis intraneural local, generadora de hipomovilidad neural. Quedando
lesiones irreversibles, aunque se trate la compresión, que se pondrán de
manifiesto en las pruebas neurofisiológicas y en los test neurodinámicos.
Por tanto, la compresión nerviosa mantenida genera fibrosis neural que
altera las propiedades viscoelásticas y mecánicas del nervio periférico a la
tracción, aumentando la resistencia y disminuyendo la elasticidad. Esto
supone que el nervio estenosado e hipomóvil entre las distintas interfaces
tenderá a fibrosarse soportando peor las pequeñas tracciones de los
movimientos habituales1,35,36. La resistencia a la tracción se pondrá de
manifiesto en la región cervicobraquial mediante el ULNT1.2,11
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En un extenso estudio con cadáveres, Nathan (1986) ha descrito los
cambios patológicos neurales que derivan de un osteofito anterior que irrite
los nervios y ganglios simpáticos, de los que depende en mayor o menor
medida el aporte vascular neural.1
Factores mecánicos de la lesión nerviosa:
Los tejidos conjuntivos del nervio periférico requieren grandes fuerzas antes
de romperse, Sunderland (1978), Haftek (1970). El epineuro es un tejido que
se puede lesionar con cierta facilidad. Así una compresión o fricción leve
puede provocar un edema epineural. Los desgarros en el epineuro son
frecuentes en lesiones como el esguince de tobillo, Nitz (1985). Debido a la
barrera de difusión epineural, es improbable que una lesión epineural afecte
el sistema de conducción de impulsos de las fibras nerviosas que contienen,
a menos que sea grave y comprima los fascículos situándose
profundamente en epineuro interno.
Los síntomas son más intensos y tienen una distribución más extensa
cuando se deben a un estiramiento que a una compresión nerviosa. El
estiramiento afecta a una masa mayor de tejido conectivo y neural, así como
a más terminales nociceptivos de los nervi-nervorum, especialmente si los
terminales sensitivos nerviosos son atrapados en un tejido conectivo
cicatrizado.
Por otro lado, debemos tener en cuenta en estos sujetos con cervicalgias
mecánicas y/o dolor cervicobraquial inespecífico crónico, con implicación del
tejido neural y mecanosensibilidad aumentada, la posibilidad de existencia
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de procesos de sensibilización central74, con un déficit de los mecanismos
inhibitorios de la transmisión de estímulos dolorosos. Debido a esta falta de
inhibición, estímulos nociceptivos relativamente menores o incluso estímulos
sensoriales de carácter no nocivo pueden generar una respuesta amplificada
de dolor. En conclusión, existe en estos sujetos una sensibilidad aumentada
en las neuronas del asta posterior de la médula espinal, en el que los
umbrales de disparo o activación están disminuidos.70,75,76
Existen evidencias de esta sensibilización central en pacientes con
afectación del nervio periférico y mecanosensivilidad neural aumenteada del
miembro superior. Un estudio observó que pacientes afectadas de STC
unilateral tenían una hipersensibilidad bilateral, aumentada a la presión en
disitintos troncos nerviosos del miembro superior, cuando dicha presión era
aplicada bilateralmente. No ocurría ésto en otro grupo control de
participantes sanas. La disminución generalizada del umbral de dolor a la
presión (UDP) en estas pacientes apoya la idea de la implicación de la
afectación neural periférica (STC) y por tanto de la patoneurodinámica en los
procesos de sensibilización central.74
Esto podría hacer plantearnos la existencia de dicha sensibilización central
en las cervicalgias mecánicas crónicas con una implicación neural periférica,
aunque se tratara de una lesión de tipo menor36,59 o subclínico, que afectara
sólo el tejido conectivo del nervio periferico (vasa-nervorum y nervi-
nervorum), aún sin evidencias electrofisiológicas de afectación en la
conducción nerviosa.
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4.3. RECUERDO OSTEOPÁTICO
4.3.1. THUMB-MOVE C7-T1 EN SEDESTACIÓN:
MANIPULACIÓN OSTEOPÁTICA DE LA CHARNELA
CERVICODORSAL.18,32,77,78
4.3.1.1. OBJETIVOS
El objetivo que perseguimos con la aplicación de esta técnica es corregir la
posterioridad y suprimir el espasmo de los músculos monoarticulares que
fijan la disfunción, así como provocar un estímulo sobre el ganglio estrellado
por la relación de proximidad anatómica.
4.3.1.2. PRINCIPIOS DE APLICACIÓN
El principio de aplicación fundamental de esta técnica es el de construir una
palanca con el raquis cervical, después efectuar un thrust directo sobre la
vértebra con la mano caudal para desrotarla, empleando para ello la palanca
que supone su apófisis espinosa.
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4.3.1.3. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA (PARA ERSI DE T1)
El osteópata se colocará, de pie detrás del paciente, en finta adelante (la
pierna posterior es la homolateral a la mano que realiza el thrust),
ligeramente desplazado de lado de la relativa anterioridad, del lado opuesto
a la lesión.
El terapeuta colocará la mano derecha reposada sobre el trapecio superior
derecho; su pulgar tomará contacto, mediante la yema, con la lámina
derecha de T1. De esta manera, el antebrazo queda colocado en el eje del
plano articular y la línea de corrección. La mano izquierda la colocará
contactando con la palma sobre la cara lateral del cráneo del paciente (sobre
la oreja), con los dedos extendidos en dirección a lo alto del cráneo.
Tras la correcta toma de contactos, el osteópata procede a la ejecución de la
técnica en los siguientes tiempos.
Primer tiempo: La mano derecha empuja T1 en deslizamiento anterior y
lateral hacia la izquierda.
Segundo tiempo: Se pide, entonces, al paciente que deje caer su cabeza
hacia atrás (extensión) sobre la mano derecha del terapeuta (lateroflexión
derecha) mientras la mano contralateral acompaña estos movimientos e
induce una rotación opuesta (izquierda en el ejemplo que nos ocupa).
Tercer tiempo: En cuanto las tensiones empiezan a llegar al pulgar derecho,
la mano derecha realiza un thrust con un empuje directo sobre la vértebra
hacia abajo, hacia delante y hacia dentro.
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Como nota aclaratoria, diremos que, en esta técnica las palancas las pone el
peso de la cabeza del sujeto y no el terapeuta. De hecho la mano cefálica no
participa en el thrust, es decir, no aumenta las palancas.
Además, la misma técnica permite la normalización de una vértebra cervical
o dorsal (de C7 a T2), tanto en disfunción de flexión como de extensión, lo
único que cambiará será el ajuste de los parámetros y la puesta en tensión,
así como los contactos, distintos para una disfunción en rotación izquierda o
derecha.78
La figura expuesta a continuación (Figura 28) muestra el tercer y último
tiempo de la técnica de manipulación de la charnela cervicodorsal.
FIGURA 28. “Thumb-move” ERS izquierda T1
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4.3.1.4. CONTRAINDICACIONES
Como criterios de exclusión, consideramos las siguientes
contraindicaciones absolutas79,80,81,82 a la manipulación cervical:
-Óseas: Tumor (metástasis), infección (tuberculosis), metabólicas
(osteomalacia congénita), displasia iatrogénica (corticoides a largo tiempo),
inflamatoria (artritis reumatoide), traumática (fractura), degenerativa (artrosis,
osteoporosis, osificación periarticular), malformación congénita.
-Neurológicas: Mielopatía cervical, compresión medular, compresión
nerviosa -(déficit neurológico).
-Vascular: Insuficiencia vertebrobasilar, aneurisma, hemofilia.
-Visceral: Patología ORL y pulmonar.
En cuanto a las contraindicaciones relativas80,82,83,84 no hay un consenso
entre los distintos autores, y algunas de las recomendaciones son:
-Diagnósticos incompletos, falta de consentimiento del paciente, posición
demasiado dolorosa, post parto, ingesta de anticonceptivos orales,
tabaquismo, riesgo de manipulación en rotación, reacciones a
manipulaciones anteriores, hernias discales, obesidad, vértigo, dependencia
psicológica a las manipulaciones, calcificación de la arteria vertebral, edad,
conflicto disco radicular, déficit motor o sensitivo.
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4.4. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
La creciente demanda de los servicios de osteopatía por parte de los
pacientes que no encuentran resultados terapéuticos con las técnicas
convencionales, así como el incremento de profesionales sanitarios
(médicos, enfermeros, fisioterapeutas) formados en dicho campo en los
últimos años, han hecho que determinadas compañías de seguros
reconozcan ya nuestra profesión, se interesen por ella y la oferten dentro de
sus servicios sanitarios estatales. Dicho reconocimiento hace que cada vez
más nos aproximemos al reconocimiento profesional que ya tienen países de
nuestro entorno como Gran Bretaña o Francia, donde la formación es de tipo
superior y no de postgrado como ocurre en España.
Todo esto requiere por parte de los osteópatas el mayor rigor en su trabajo
clínico, así como la implicación en el campo de la investigación, para que
esta profesión crezca día a día y sea considerada la ciencia que es.
La cervicalgia mecánica y las disfunciones cervicales tienen gran
importancia en nuestros tratamientos osteopáticos por la frecuencia con la
que el osteópata atiende esta dolencia y porque es la principal causa de
invalidez permanente, por ser una pluripatología pues abarca lo somático, lo
funcional, lo psicológico y lo social85,86. Disminuye la calidad de vida de
aquellos que la sufren de una manera considerable y tiene un enorme
impacto económico y social.
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La cervicalgia mecánica la padecen del 45 al 70% de la población general
durante algún periodo de sus vidas y es una de las causas más frecuentes
de baja laboral.19,87
En muchas ocasiones está asociadas a un historial traumático, aunque no
necesariamente. En los últimos años ha aumentado el número de pacientes
con dolor de cuello recurrente, asociado o no a dolor inespecífico de MMSS
debido al impacto en la sociedad de los accidentes de tráfico. El 40% de la
población que ha sufrido un latigazo cervical continúa padeciendo síntomas
hasta 15 años después del accidente, aunque esto es variable dependiendo
de países, sin embargo la situación es básicamente la misma para los
países industrializados.88,89
Todo esto asociado al pobre éxito obtenido en ocasiones con los
tratamientos conservadores, los múltiples abordajes62,90,91,92, la
multicausalidad e inespecificidad de los síntomas y la cronicidad52 hacen
necesario que se le otorgue al componente vasculonervioso la importancia
que tiene, al igual que ha ocurrido con otras estructuras del sistema
musculoesquelético en el diagnóstico y abordaje de la cervicalgia mecánica
crónica. También reclama el incremento de la investigación y de la
objetivación de resultados en lo que a técnicas de tratamiento osteopático se
refiere.
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5. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
5.1. HIPÓTESIS
5.1.1. HIPÓTESIS CONCEPTUAL
La aplicación de la técnica de Thumb-move de C7-T1 produce cambios
inmediatos en relación al aumento de la fuerza prensil del miembro superior,
en pacientes con cervicalgia mecánica crónica y con ULNT1 positivo.
Además, produce cambios inmediatos del aumento del umbral de dolor a la
presión sobre el nervio mediano en el túnel del carpo; sobre el mismo nervio
a nivel de la fosa del codo e inmediatamente adyacente al tendón del bíceps;
sobre el nervio cubital en el surco entre el epicóndilo medial y el olécranon y
sobre el nervio radial a su paso entre las cabezas medial y lateral del tríceps
(canal de torsión), para entrar en la mitad del tercio inferior del húmero.
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5.1.2. HIPÓTESIS ESTADÍSTICAS
5.1.2.1. HIPÓTESIS NULAS
La aplicación de la técnica de Thumb-move de C7-T1 no produce cambios
inmediatos en relación al aumento de la fuerza prensil del miembro superior
en pacientes con cervicalgia mecánica crónica y con ULNT1 positivo.
La aplicación de la técnica de Thumb-move de C7-T1 no produce cambios
inmediatos en relación al aumento del umbral de dolor a la presión sobre el
nervio mediano en el túnel del carpo; sobre el mismo a nivel de la fosa del
codo e inmediatamente adyacente al tendón del bíceps; sobre el nervio
cubital en el surco entre el epicóndilo medial y el olécranon y sobre el nervio
radial a su paso entre las cabezas medial y lateral del tríceps, para entrar en
la mitad del tercio inferior del húmero.
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5.1.2.2. HIPÓTESIS ALTERNAS
La aplicación de la técnica de Thumb-move de C7-T1 produce cambios
inmediatos en relación al aumento de la fuerza prensil del miembro superior
en pacientes con cervicalgia mecánica crónica y con ULNT1 positivo.
La aplicación de la técnica de Thumb-move de C7-T1 produce cambios
inmediatos en relación al aumento del umbral de dolor a la presión sobre el
nervio mediano en el túnel del carpo; sobre el mismo a nivel de la fosa del
codo e inmediatamente adyacente al tendón del bíceps; sobre el nervio
cubital en el surco entre el epicóndilo medial y el olécranon y sobre el nervio
radial a su paso entre las cabezas medial y lateral del tríceps, para entrar en
la mitad del tercio inferior del húmero.
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5.2. OBJETIVOS
5.2.1. OBJETIVOS GENERALES
Verificar que la aplicación de la técnica de Thumb-move de C7-T1 produce
cambios inmediatos en relación al aumento de la fuerza prensil de pacientes
con cervicalgia mecánica crónica y ULNT1 positivo.
Verificar que la aplicación de la técnica de Thumb-move de C7-T1 produce
cambios inmediatos en relación al aumento del umbral de dolor a la presión
sobre el nervio mediano en el túnel del carpo; sobre el mismo a nivel de la
fosa del codo e inmediatamente adyacente al tendón del bíceps; sobre el
nervio cubital en el surco entre el epicóndilo medial y el olécranon y sobre el
nervio radial a su paso entre las cabezas medial y lateral del tríceps, para
entrar en la mitad del tercio inferior del húmero.
Valorar la respuesta mecanosensible a la compresión neural.
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5.2.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
5.2.2.1. OBJETIVOS PRIMARIOS
Cuantificar el aumento inmediato de la fuerza prensil mediante dinamometría
hidráulica.
Cuantificar la disminución inmediata de la percepción del dolor
(mecanosensibilidad) a la compresión (aumento del UDP) sobre el nervio
mediano a nivel del túnel carpiano y de la flexura del codo, del cubital a nivel
del túnel epitrocleo-olecraneano y del radial en el canal de torsión, mediante
control algométrico.
5.2.2.2. OBJETIVOS SECUNDARIOS
Evaluar si hay alguna relación entre los resultados cuantitativos de aumento
de la fuerza prensil y aumento del umbral de dolor a la presión en los
distintos troncos nerviosos del miembro superior (mediano, cubital y radial).
Evaluar si hay alguna relación entre el aumento de la fuerza prensil y la
disminución del componente neural del dolor a la presión determinado por la
algometría.
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Observar los efectos sobre el grupo control, inmediatos en cada intervención
sobre la fuerza prensil y sobre el umbral de dolor a la compresión nerviosa
del nervio mediano, cubital y radial.
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6. PACIENTES, MATERIALES Y MÉTODOS
6.1. DISEÑO
Se diseñó un estudio experimental controlado aleatorizado, simple
ciego, que cumplía las siguientes características:
-Control de las condiciones bajo estudio: selección de los sujetos, método de
intervención, método de obtención de datos e información, método de
obtención de resultados, instrumentos utilizados en las mediciones.
-Asignación aleatoria de los participantes a los grupos de estudio:
experimental y control.
-Cegamiento de los pacientes y evaluadores externos (refuerzo del
enmascaramiento del estudio) en los grupos de estudio y del método de
intervención, con el objeto de minimizar los posibles sesgos de información y
posibilitar la comparación de ésta.
-Técnicas de intervención sometidas a estudio y grupo control pasivo o
simulación.
-Variables de resultados: perfectamente definidas y cuantificadas antes y
después de haber recibido la intervención.
Para recabar la información referente al estudio de investigación se solicitó
la colaboración de los pacientes que acudieron a alguna de las dos
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consultas del investigador y que cumplían con los criterios de inclusión y
exclusión.
Una consulta situada en la población del Puig de Santa María en la comarca
valenciana de l´Horta Nord y la otra situada en la población de Aldaia en la
comarca de l´Horta Sud perteneciente a la misma provincia.
Siendo todos los pacientes, independientemente de su procedencia,
sometidos tanto a las intervenciones clínicas como evaluatorias de
dinamometría prensil y algometría.
Parte de todos los pacientes seleccionados aleatoriamente pasaron a formar
parte del grupo control a los que el terapeuta aplicó una técnica placebo,
consistente en una simulación de técnica craneal mantenida durante tres
minutos, contactando ambas manos sobre el cuero cabelludo del paciente,
sin ningún tipo de acción ni intención por parte del terapeuta, con toma
clásica de escucha global craneal a cinco dedos. La otra parte de los
pacientes fue incluida en el grupo experimental, a los que se les aplicó la
técnica de manipulación de la charnela cervicodorsal, objeto de estudio y
consistente en:
-Thumb move C7/T1 en sedestación con el objeto de liberar la charnela
cervicodorsal y estimular el ganglio estrellado. Se realizó una sola
manipulación de manera bilateral.
A los pacientes a los que se aplicó la técnica manipulativa se les asignó un
cero o un uno durante el proceso de aleatorización. A los que asignamos el
cero fueron manipulados con el impulso ejecutado de izquierda a derecha
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125
mientras que a los pacientes a los que asignamos un uno lo fueron de
derecha a izquierda. Para facilitar el análisis de resultados consideramos el
lado manipulado (M) el de la primera manipulación, y el lado contrario (C) el
de la segunda, dado que no hubo diferencias significativas entre uno y otro.
De manera que a los que asignamos un cero el lado (M) era el izquierdo y
para los del uno el derecho.
Los pacientes que aceptaron voluntariamente participar en el estudio fueron
citados con el terapeuta para la sesión clínica e intervención.
Al inicio de la sesión clínica, el investigador presentó al paciente el
consentimiento informado (CI) y la hoja informativa del estudio, y aquél
respondió a todas las dudas que el paciente tuviese acerca del mismo. Se le
realizó la anamnesis y se rellenó el formulario de datos personales y los
criterios de selección, comprobando que cumplía los requisitos expuestos en
los criterios de inclusión/exclusión y se continuó la sesión clínica con la
intervención.
Con anterioridad a la intervención osteopática, un evaluador externo
determinó el UDP por algometría de presión en las distintas localizaciones
nerviosas del miembro superior anteriormente citadas. Seguidamente el
mismo evaluador determinó la fuerza prensil por dinamometría.
Todas las pruebas se repitieron post-intervención, en el mismo orden,
recopilando los resultados en la hoja de toma de datos (Apéndice I).
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126
Tanto la algometría como la dinamometría prensil, pre-post, fue realizada por
el mismo examinador externo, adiestrado a tal efecto, con más de seis años
de experiencia clínica, con el fin de que el evaluador fuese ciego.
6.2. PACIENTES.
Incluimos en el estudio 55 pacientes adultos de ambos sexos, con edades
comprendidas entre los 20 y 55 años, ambas incluidas.
Pacientes reclutados entre aquellos que se presentaron en cualquiera de las
consultas del investigador, aquejados de cervicalgia mecánica de carácter
crónico, y que cumplían con el resto de criterios, tanto de inclusión como de
exclusión, mediante el siguiente procedimiento:
Desde junio de 2009 hasta noviembre del mismo año, se realizó la propuesta
de investigación.
Durante este periodo se instruyó al evaluador externo en la práctica de
mediciones y toma de datos.
La ejecución del estudio se llevó a cabo desde diciembre de 2009 hasta
junio de 2010. Durante este tiempo se realizó el proceso de selección de
pacientes, sesiones clínicas, recogida de datos, elaboración y redacción del
proyecto:
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a) Información a los participantes: Todos los pacientes susceptibles de
estudio fueron informados a través de la correspondiente hoja informativa
(Apéndice III).
b) Formulario de datos personales y criterios del estudio: Una vez
informados por parte del investigador, los pacientes cumplimentaron sus
datos personales así como la hoja de criterios de inclusión y exclusión
(Apéndice II), en un formulario entregado a tal efecto, en el que se solicitaba
la firma del paciente y la del investigador.
c) Consentimiento informado: A los pacientes que cumplían los criterios
de inclusión y no presentaban ninguno de los criterios excluyentes, el
investigador les entregó una hoja de consentimiento informado (Apéndice
IV), que tras su lectura y comprensión ambos firmaron.
d) Finalmente, el proceso de selección y la recogida de datos del
estudio: Se realizó en la consulta del investigador habilitada a tal efecto.
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6.2.1. Criterios de inclusión
Fueron incluidos en el estudio pacientes diagnosticados de cervicalgia
mecánica crónica de tres meses de evolución, mínimo.
Con ULNT1 positivo en alguno de los miembros superiores, que implica
cierta tensión a nivel del sistema nervioso periférico del miembro superior
afecto y test de Jackson negativo.
Se incluyeron en el estudio los pacientes que cumplían los siguientes
requisitos:
1 -Pacientes que otorgan el consentimiento (C.I) por escrito.
2 -Hombre o mujer de edades comprendidas entre los 20 y 55 años.
3 -Con cervicalgia mecánica crónica de al menos doce semanas (tres
meses) de evolución. Grados I-II.
4 -Con Upper Limb Neural Test 1 positivo. (ULNT1)
5 -Que no hubieran recibido tratamiento osteopático al menos con dos
meses de antelación, para la misma patología.
6 -Que no presentasen ningún criterio excluyente.
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6.2.2. Criterios de exclusión
Se excluyeron del estudio aquellos pacientes que presentaban alguno de los
siguientes criterios:
1 -Con test de Jackson cervical positivo.
2 -Pacientes con cervicalgia mecánica secundaria a: latigazo cervical agudo,
tortícolis congénita o adquirida, artritis reumatoide, artrosis cervical
avanzada, mielopatía cervical.
3 -Pacientes con historia de artropatía, tendinitis o traumatismo grave de
hombro, codo, muñeca, o mano (incluido la cirugía).
4 -Pacientes que presentaban alguna patología en los que está
contraindicada la terapia manipulativa.
5 -Radiculalgia cervicobraquial asociada a hernia o protrusión discal de
raquis cervical inferior.
6.-Pacientes con STC o intervenidos de STC.
7 -Pacientes con algún desequilibrio hormonal grave diagnosticado.
8 -Pacientes con historia de diabetes.
9 -Pacientes con hipotiroidismo.
10 -Pacientes embarazadas en el momento del estudio.
11 -Pacientes que presentaban la menopausia.
12 -Pacientes que presentaban algún tipo de contraindicación a la terapia
manual y de manera más concreta a las técnicas de intervención; proceso
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oncológico no resuelto, osteoporosis severa, artrosis cervical avanzada,
infección en curso, malformaciones congénitas, etc.
6.3. ALEATORIZACIÓN Y OCULTACIÓN DEL
TRATAMIENTO
Al inicio de la sesión clínica y una vez decidida la participación en el estudio
por parte del paciente, se hizo una aleatorización de los sujetos participantes
del siguiente modo. Cada paciente cogió de un saco un papel que lo asignó
al grupo control o al grupo intervención. En el saco había tantos papeles
como pacientes, con una identificación numeral y otra nominal para designar
grupo control o grupo intervención respectivamente. Los papeles del grupo
intervención tenían asignados al 50% un cero o un uno, que definían el
sentido de la técnica manipulativa, el cero de izquierda a derecha y el uno de
derecha a izquierda.
Grupos de estudio:
Grupo experimental.- Los pacientes del grupo experimental recibieron una
técnica de manipulación de la charnela cervicotorácica C7-T1 (Thumb move)
en sedestación de manera bilateral.
De esta manera recibieron una técnica refleja buscando un efecto vasomotor
por estímulo del ganglio estrellado, centro del control ortosimpático del
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miembro superior, junto a los primeros segmentos medulares dorsales.
Técnica que a la vez posee efectos de tipo más estructural o mecánico sobre
la transición cervicodorsal, cintura escapular y desfiladero escapulotorácico,
liberando la zona de emergencia de las raíces inferiores del plexo braquial.
La aplicación de la técnica se realizó de manera bilateral empezando en los
pacientes a los que se les asignó el cero con impulso de izquierda a
derecha, y a los que se les asignó el uno de derecha a izquierda.
No hubo tiempo de espera entre uno y otro sentido de la manipulación.
Se conectó el cronómetro justo antes de ejecutar la manipulación, de
manera que, tras la ejecución de la misma bilateralmente, el terapeuta
permaneció en la sala junto al paciente un total de tres minutos antes de
proceder a las mediciones postintervención, con el fin de igualar el tiempo de
actuación al del grupo control. Por lo tanto las medidas fueron recogidas por
parte del evaluador externo a los tres minutos desde el inicio de la
intervención.
Grupo control.- Los pacientes del grupo control fueron sometidos a una
técnica de simulación craneal en decúbito supino, con toma bimanual a cinco
dedos (simulando la toma clásica craneal a cinco dedos de escucha global
de la SEB), con contacto únicamente sobre el cuero cabelludo sin ningún
tipo de acción, ni intención, por parte del terapeuta. La técnica fue aplicada
durante tres minutos sin interrupción. Se cronometraron los tres minutos
desde el inicio de la simulación de la técnica.
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132
Concluida la aplicación de la técnica, a los tres minutos, el terapeuta retiraba
las manos de manera suave y progresiva, para proceder de manera
inmediata a las mediciones por parte del examinador externo.
6.4. TRATAMIENTOS APLICADOS
6.4.1. Al grupo experimental
El procedimiento de actuación durante la sesión clínica, tras haber informado
al paciente, comprobar el cumplimiento de los criterios de inclusión y
exclusión, y que este otorgara el consentimiento informado por escrito, fue el
siguiente:
1 -Realización por el investigador del ULNT1, de manera bilateral. Criterio de
inclusión.
2 -Realización por el investigador del test de Jackson. Como
contraindicación a la manipulación de la charnela cervicodorsal ante posible
irritación nerviosa radicular por hernia discal, protrusión, artrosis, artritis,
etc.,…
3 -Localización por palpación y señalización, por parte del investigador, de la
proyección del nervio mediano a nivel del túnel del carpo y de la flexura del
codo, del nervio cubital a nivel del canal epitrocleo-olecraneano y del nervio
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radial en la parte externa del húmero a nivel del canal de torsión, para la
determinación del UDP.
4 -Medición del umbral de dolor a la presión preintervención (UDPpre) por el
evaluador externo.
5 -Medición de la fuerza prensil preintervención (FPpre) realizada por el
evaluador externo.
6 -Thumb move C7-T1 en sedestación con el objeto de liberar la charnela
cervicodorsal y estimular el ganglio estrellado. Realizada de manera bilateral
y tiempo de espera postintervención hasta un total de tres minutos.
7 -Medición del umbral de dolor a la presión postintervención (UDPpost) por
el mismo evaluador externo.
8 -Medición de la fuerza prensil postintervención (FPpost) realizada por el
mismo evaluador externo.
6.4.2. Al grupo control
Para el grupo control, el osteópata siguió el mismo protocolo de actuación
que para el grupo experimental con la diferencia de la aplicación de la
técnica manipulativa, que no se realizó en este caso, siendo ésta sustituida
por la técnica de simulación craneal, mantenida durante tres minutos, tiempo
igual al de la intervención manipulativa.
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134
Posteriormente y de manera inmediata, el mismo evaluador externo que
para el grupo intervención realizó las mediciones postintervención al grupo
control.
6.4.3. Tratamientos concomitantes
En el momento de la intervención ninguno de los pacientes seleccionados
estaba recibiendo ningún tipo de tratamiento farmacológico o de otro tipo
para su cervicalgia mecánica.
6.5. VARIABLES
6.5.1. Variables independientes
1. Edad: V. Cuantitativa discreta
2. Sexo: V. Categórica (varón/mujer). Cualitativa dicotómica de escala
nominal
3. Grupo: V. Categórica (control/experimental). Cualitativa dicotómica
de escala nominal
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4. Mano dominante: V. Categórica (diestro/zurdo). Cualitativa
dicotómica de escala nominal
5. Altura: V. Cuantitativa continua o numérica
6. Peso: V. Cuantitativa continua o numérica
6.5.2. Variables dependientes (de resultado)
1. UDP (Umbral de Dolor de Presión): V. Cuantitativa continua.
Algometría. Pre y post intervención en cada una de las sesiones
clínicas. ALTO
2. FP (Fuerza Prensil): V. Cuantitativa continua. Dinamometría. Pre y
post intervención en cada una de las sesiones clínicas. ALTO
6.6. CÁLCULO DEL TAMAÑO DE MUESTRA
El tamaño muestral se realizó en base a estudios similares al nuestro
aunque con distintos desórdenes musculoesqueléticos8,47,74,93, considerando
necesarios entre 20-30 pacientes con cervicalgia mecánica crónica y ULNT1
positivo por grupo.
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6.7. DESCRIPCIÓN DE TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS Y
DE TRATAMIENTO UTILIZADAS
6.7.1. Upper Limb Neural Test 1 (ULNT1)
El ULNT1, o prueba neurodinámica del miembro superior 1 básica, moviliza
la mayoría de nervios entre el raquis cervical y la mano, incluyendo el
mediano, el cubital, el radial, el plexo braquial así como sus raíces nerviosas.
Aunque tiene mayor incidencia sobre el nervio mediano es la prueba de
valoración neurodinámica más global para el cuello y el miembro superior.
Esta prueba está indicada cuando se sospecha un componente u origen
neural de dolor u otros síntomas en el cuadrante superior, o bien cuando se
desea descartar un componente neural de los mismos, diagnóstico
diferencial.
Es especialmente importante para poner en evidencia la implicación del
nervio mediano en la sintomatología del paciente, pues las fuerzas se dirigen
a esta estructura.
Para realizar el test, el paciente se coloca en decúbito supino con los brazos
paralelos al tronco y el cuerpo recto, sin almohada. El terapeuta se coloca en
finta adelante mirando hacia la cabeza del paciente, con la pierna más
cercana a la camilla adelantada.
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137
Desde esta posición, el terapeuta con la mano interna contacta con el
hombro del paciente del mismo lado, los dedos se doblan suavemente
debajo de la escápula y se mantienen rectos y apoyados sobre la camilla. El
terapeuta evita empujar el hombro. De esta manera, el osteópata puede
realizar pequeños ajustes de la depresión escapular mediante la flexo-
extensión de su muñeca. La mano externa del terapeuta toma un contacto
en pistola con el pulgar del paciente extendido. Los dedos del terapeuta
rodean los dedos del paciente, distal a las articulaciones
metacarpofalángicas.
Con estos contactos el terapeuta acumula los distintos parámetros de
ejecución del test básico, que en secuencia próximo-distal son:
1. Depresión de escápula.
2. Abducción de hombro: en el plano frontal si es posible hasta 90-110º.
3. Rotación externa de hombro: Hasta el máximo recorrido permitido. Este
movimiento suele detenerse a los 90º, si el paciente tiene mucha movilidad.
4. Supinación de antebrazo y extensión de muñeca y dedos.
5. Extensión de codo: asegurando que la inclusión del parámetro no conlleva
aproximación del hombro, para lo cual fija la abducción máxima con su
pierna anterior.
Para diferenciar síntomas distales, el último parámetro de secuenciación
será el cuello en lateroflexión contralateral realizada por el paciente. Como
se ha observado que los pacientes realizan mal este movimiento se puede
colocar la lateroflexión previamente a la prueba.
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138
Para diferenciar sintomatología proximal o cargar más central y menos
periférico, como es en nuestro caso, tomaremos como primer parámetro de
secuenciación el raquis cervical del paciente, colocándolo pasivamente en
lateroflexión contralateral hasta su máximo recorrido, esto evitará los errores
introducidos por el paciente, según Shacklock, y además, en teoría,
reproducirá mejor los síntomas cervicales, efecto de sensibilización sobre los
tejidos nerviosos94. En posición neutra, sin flexión ni extensión de raquis
cervical y sin almohada. Variante válida del test básico uno para miembro
superior. Desde esa posición de partida se realizará la misma secuenciación
comentada, haciendo la diferenciación estructural flexionando los dedos y
muñeca del paciente, soltando distal, para observar si al hacerlo disminuyen
los síntomas, y al extender se reproducen o incrementan. En el caso en que
los síntomas aparecían más periféricos realizábamos la diferenciación
estructural solicitando al paciente lateroflexión homolateral de raquis cervical
y observando si esto disminuía la sintomatología, y la contralateral la
aumentaba.1,2,95
Según Shacklock M, existen varios puntos claves sobre la secuenciación
neurodinámica:
- La secuencia de movimientos afecta a la distribución de síntomas en
respuesta a las pruebas neurodinámicas.
- Existe una probabilidad mayor de producir una respuesta más localizada en
la región que movemos en primer lugar.
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- Se produce mayor tensión en los nervios en el punto que se mueve en
primer lugar. Estudios recientes sobre cadáveres ponen de manifiesto que el
desplazamiento y tensión del nervio mediano al final de la prueba es
independiente de la articulación que se mueva en primer lugar.96
Consideramos el ULNT1 positivo cuando se cumplen los siguientes factores:
- Existe un rango de movimiento diferente en comparación al lado sano.
- La diferenciación estructural está presente, reproduciendo los síntomas del
paciente. Si no está presente el test es negativo.
- Los síntomas son distintos de la respuesta neurodinámica normal
conocida1, así como la distribución de los síntomas.
- Mayor expansión de los síntomas de lo que se considera normal.
- Más intensa en comparación con el lado sano.
- La resistencia del tejido es mayor en el lado afecto que en el no afecto.95
- Pueden aparecer movimientos compensatorios en el lado afecto, mayores
que en lado no afecto. En ocasiones son normales, de ahí la necesidad de la
comparación bilateral.1,2,97
En diferentes estudios se ha demostrado la validez y fiabilidad del ULNT1
del miembro superior.10,47,67,98
Se ha obtenido un grado elevado de fiabilidad intraexaminador (CCI N 0,98)
para el uso clínico del ULNT1 en pacientes con dolor cervicobraquial en
estudios de laboratorio98. Un estudio biomecánico ex vivo ha demostrado
una alta sensibilidad y especifidad para el ULNT199. Wainner y otros,
observaron una fiabilidad casi perfecta para la interpretación del ULNT1 y el
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2b radial (kappa = 0,76 y 0,83, respectivamente)100,101. Schmid A, observó
una fiabilidad para la interpretación del test moderada47 (kappa = 0,45).
FIGURA 29. ULNT1 .
Variante del test neurodinámico básico 1, de miembro superior con lateroflexión
cervical contralateral.
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6.7.2. Test de Jackson
El objetivo de este test es poner de manifiesto la existencia de compromiso
radicular. De existir éste, la realización del test reproducirá la sintomatología
de patología discal y por tanto será positivo el test.
El test de Jackson, también llamado de compresión, se considera específico
en el problema de radiculopatía del miembro superior y podemos explicarlo a
través de la biomecánica de la compresión de la raíz nerviosa. Por tanto,
resulta recomendable realizarlo para determinar la presencia de patología
cervical discal. Nos servirá pues como diagnóstico diferencial de patología
radicular, y a la vez como indicador de la contraindicación a la manipulación
de la charnela cervicodorsal. El test estudia los discos vertebrales cervicales,
el agujero de conjunción y las raíces nerviosas.13,18,32
Para realizar el test el paciente se encuentra en sedestación en la camilla.
Se realiza el test con la cabeza en posición neutra y seguidamente en
inclinación lateral máxima izquierda y derecha. El examinador está de pie,
situado tras el paciente, con ambas manos entrelazadas apoyadas sobre la
cabeza del paciente en neutro. Desde esa colocación el examinador aplica
una compresión descendente axial sobre la cabeza del paciente y esta
compresión se transmite a la columna cervical. A continuación inclina la
cabeza a un lado y repite la maniobra. Después, inclina la cabeza al lado
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contrario y repite el test. El test se considera positivo cuando existe aparición
de dolor que se irradia al brazo.18,43,102
a
b
FIGURA 30. Test de Jakson .
a)Test en posición neutra. b)Test en lateroflexión derecha.
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143
6.7.3. Descripción de las técnicas de tratamiento
Thumb move C7-T1:
Al grupo experimental, el osteópata aplicó la técnica de thumb move C7-T1
en sedestación, de manera bilateral.
La técnica se aplicó bilateralmente a todos los pacientes asignados al grupo
experimental, aquellos a los que les correspondió un cero en el proceso de
aleatorización, fueron manipulados con impulso de izquierda a derecha.
Mientras que aquellos pacientes a los que les correspondió un uno, lo fueron
de derecha a izquierda.
Simulación de la técnica craneal:
Al grupo control se le realizó una técnica de simulación craneal con el
paciente en decúbito supino.
El terapeuta se situó a la cabeza del paciente con los antebrazos apoyados
sobre la camilla y realizó una toma craneal clásica a cinco dedos para testar
la sincondrosis esfenobasilar (SEB), colocando una mano en cada una de
las caras laterales del cráneo, el índice sobre el ala mayor del esfenoides, el
dedo medio delante de la oreja, el anular detrás de la oreja, el meñique en la
escama occipital y los pulgares sin tomar contacto alguno sobre el
cráneo.103-105
Aunque el osteópata adoptó esa posición de manos, se retiró lo suficiente
para no contactar con el cráneo y simular la técnica. El contacto se hacía
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sobre el cabello y cuero cabelludo del paciente, no habiendo ningún tipo de
acción ni intención por parte del terapeuta.
Se mantuvo la posición durante tres minutos. Posteriormente el osteópata
retiraba las manos suave y progresivamente.
Acto seguido se procedía a realizar las mediciones por parte del evaluador
externo.
FIGURA 31. Técnica de simulación craneal.
Posición de test clásico de la SEB.
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6.7.4. Aparatos de medición
Para las mediciones tanto algométricas como dinamométricas se usaron
aparatos de nueva adquisición, no usados antes del presente estudio y por
tanto calibrados de fábrica, cuyas características y especificaciones
presentamos:
A) Algómetro
Para la algometría utilizamos un dinamómetro de compresión digital, marca
PCE, modelo FM200, homologado por la CE con las siguientes
especificaciones:
- Pantalla 5 posiciones, LCD de 10 mm.
- Peak hold: guarda el valor máximo.
- ZERO: Puesta a cero para el modo normal y el modo carga máxima.
- Rango de medición: 20 Kg./44,10lb/196,10 N.
- Resolución 1g/0,07lb/0,3 N.
- Precisión:+-0,5% de la lectura + 2 dígitos.
- Selección de rango: Kg. /lb. /N
- Actualización de valores: cada 0,2s en modo rápido, cada 0,6s en modo
lento.
- Sobrecarga máxima: 30 Kg.
- Alimentación: 6 baterías de 2,5 V.
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- Temperatura relativa: 0-50º C.
- Humedad operativa: menos del 80% de la humedad relativa.
- Dimensiones: 227x83x39mm.
- Complementos: manual de uso, 1 adaptador de cabeza plana (1 cm2 de
superficie), 1 varilla alargadora (120mm de longitud), 1 adaptador de gancho,
1 de cono, 1 de cincel y maletín de transporte.
FIGURA 32. Algómetro PCE-FM200
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B) Dinamómetro Hidráulico (tipo Jamar)
Para la dinamometría utilizamos un dinamómetro hidráulico de mano de
compresión con lectura digital, marca BASELINE, modelo “Baseline digital
hand dynamometer”, homologado por la CE con las siguientes
especificaciones:
- Pantalla LCD, para lectura digital.
- Peak hold /MAX: guarda el valor máximo.
- ZERO: Puesta a cero para el modo normal y el modo carga máxima.
- Rango de medición: 300lb/135kg.
- Resolución 1Kg.
- Selección de rango: Kg. /lb.
- Alimentación: 2 baterías AAA 1,5V.
- Cinco posiciones de ajuste de puño.
- Complementos: Maletín de transporte.
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a
b
FIGURA 33. Dinamómetro hidráulico digital de mano BASELINE.
a)Detalle pantalla de lectura digital. b)Vista de perfil del dinamómetro.
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6.7.5. Evaluadores
Un solo evaluador externo con más de seis años de experiencia clínica que
desconocía el diseño del estudio, los grupos de estudio y la naturaleza de la
intervención, realizó:
- Tres mediciones pre/post intervención del umbral del dolor a la presión
(UDP) del nervio mediano a nivel del túnel del carpo y a nivel del codo. Del
nervio cubital a nivel del surco epitrocleo-olecraneano pre/post y del nervio
radial a nivel del tercio medio del húmero (canal de torsión) a su paso entre
los vientres medial y externo del tríceps también pre/post.
- Las mediciones se realizaron de manera bilateral y alterna entre un
miembro superior y el otro. Se midió un punto seguido de su homónimo en el
otro miembro de manera que pasaran 30 segundos cronometrados entre dos
mediciones sucesivas para el mismo punto en el mismo miembro superior.
- Así se fue midiendo cada uno de los puntos en el siguiente orden, mediano
a nivel del túnel, mediano en el codo, cubital en el surco epitroclo-
olecraneano y finalmente radial en el canal de torsión74.
- Tres mediciones pre/post intervención alternativas de la fuerza prensil (FP)
de ambas manos, esperando entre dos mediciones sucesivas para la misma
mano 60 segundos.
- Las mediciones siempre se tomaron empezando por el MMSS derecho del
paciente.
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CERVICALGIA MECÁNICA
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6.8. MEDICIÓN DE RESULTADOS
6.8.1. Medición del Umbral de Dolor a la Presión (UDP),
mediante algometría
Para la realización de la algometría se usó el algómetro en posición “peak
hold”, con el paciente en decúbito supino y antebrazo en supinación,
extendido a lo largo del cuerpo para las localizaciones del nervio mediano
tanto a nivel del túnel del carpo como del codo. Para el nervio cubital se
utilizó la misma posición del paciente en supino, pero con antepulsión de
hombro de aproximadamente 90º y flexión de codo1. Finalmente para la
localización del nervio radial se usó la posición supina del paciente con el
brazo y antebrazo en pronosupinación neutra extendido a lo largo del cuerpo
y ligera rotación interna de húmero. Las localizaciones se realizaron por
palpación por parte del investigador con una presión moderada47.
El investigador procedió a señalar previamente con un marcador dérmico el
punto sobre el cual realizar la presión para los distintos troncos nerviosos a
evaluar, para que coincidiera la localización pre- y post-intervención.
Para localizar el nervio mediano a nivel del túnel del carpo, localizábamos
previamente el tendón del palmar mayor pidiendo flexión isométrica de
muñeca a nivel de la articulación radiocarpiana.
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Una vez localizado este nos desplazamos a su parte más externa y
marcamos el punto, intersección entre el primer pliegue cutáneo de la flexura
de la muñeca y el trazo longitudinal al borde externo o radial del tendón del
palmar menor (punto de localización del nervio mediano). Dado que el nervio
mediano se sitúa en el carpo sobre la cara cubital del tendón del palmar
mayor y está parcialmente cubierto en esta zona por el tendón del palmar
menor, si bien este músculo, es inconstante, no existe en el 13% de la
población17, en tal caso tomábamos como referencia el palmar mayor por su
lado cubital. En definitiva, el nervio mediano a nivel de la flexura de la
muñeca se hace superficial situándose entre los tendones del músculo
palmar menor y mayor16,17.
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a
b
FIGURA 34. Localización nervio mediano en el túnel del carpo.
a)Palpación del nervio mediano. b)Señalización del nervio mediano.
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Para localizar el nervio mediano a nivel del codo pedíamos flexión de codo
isométrica y, una vez localizado el tendón del bíceps por palpación,
localizábamos el nervio mediano medial a este y a la arteria braquial
localizada por su pulso.
a
b
FIGURA 35. Localización nervio mediano en el codo.
a)Palpación del nervio mediano. b)Señalización del nervio mediano.
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154
El nervio cubital se localizó igualmente por palpación a nivel retroepitroclear,
entre el epicóndilo medial y el olécranon, surco epitrocleo-olecraneano,
previa colocación del codo en posición de flexión.
a
b
FIGURA 36. Localización nervio cubital en el surco epitrocleo-olecraneano.
a)Palpación del nervio cubital. b)Señalización del nervio cubital.
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155
Finalmente, el nervio radial se localizó a nivel del tercio medio del húmero,
entre los vientres medial y lateral del tríceps braquial, en posición supina con
el brazo extendido a lo largo del cuerpo del paciente y con ligera rotación
interna de hombro. Se localizó a nivel del canal de torsión.
a
b
FIGURA 37. Localización nervio radial en el canal de torsión.
a)Palpación del nervio radial. b)Señalización del nervio radial.
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156
Previamente a la realización de la prueba, se adiestró al paciente en el
reconocimiento de la sensación dolorosa de origen nervioso a la compresión,
para que fuera capaz de diferenciar entre dolor neurógeno y presión. Para
ello se procedió a realizar una presión manual sobre el nervio ciático poplíteo
externo, justo a su paso por detrás de la cabeza del peroné con la rodilla en
flexión, y a diferenciar esa sensación de la sensación de presión, realizando
una compresión sobre el tendón rotuliano, justo por encima de la inserción
del mismo, en la tuberosidad anterior de la tibia, con la rodilla en extensión.
La prueba tanto pre- como post- consistió en realizar una presión vertical a la
superficie cutánea de contacto y perpendicular al trayecto del nervio por
parte del evaluador, sobre los troncos nerviosos previamente señalados, tal
y como hemos comentado anteriormente, con una cruz.
Se colocó al algómetro el adaptador de cabeza plana con protección de
goma de 1cm2 con el fin de no provocar ninguna lesión al paciente y para
que la prueba fuera lo más confortable posible.
Se presionó con el algómetro en posición “peak hold” para que marcara el
valor de carga máxima, de manera que quedaba registrada la carga máxima
en la que el paciente notaba el cambio de presión a dolor neurógeno. Se
realizó una presión progresiva y continua y se le pidió al paciente que nos
avisara, diciendo “ya”, en el momento en que sintiera dolor a la presión de
tipo neural (similar a la sensación notada en el ensayo previo sobre el ciático
poplíteo externo de la pierna). Justo en ese momento el examinador soltaba
la presión y tomaba la medida.
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157
Para la toma, el examinador, sostenía con una mano el algómetro con el
lector del equipo hacia el paciente de manera que éste no veía la lectura,
mientras que con la mano libre fijaba el brazo del paciente, colocándose del
lado homolateral al miembro superior a evaluar.
Se tomó tres medidas por punto preintervención osteopática, y otras tres
postintervención en cada uno de los puntos nerviosos seleccionados con el
fin de aumentar la fiabilidad106,107. Un total de doce mediciones
preintervención y doce más postintervención por cada uno de los miembros
superiores.
La medición algométrica fue realizada también de manera bilateral y
siguiendo el mismo criterio que para la dinamometría, empezando siempre
por el miembro superior derecho. Se fue alternando entre un miembro
superior y el otro.
Se midió un punto seguido de su homónimo en el otro miembro de manera
que pasaran 30 segundos cronometrados entre dos mediciones sucesivas
para el mismo punto en el mismo miembro superior74. Siendo el orden en
relación a los troncos nervioso medidos, de distal a proximal y de dentro a
fuera, o lo que es lo mismo, primero el nervio mediano a nivel del túnel
carpiano, después a nivel del codo, seguido del cubital a nivel de la fosa
epitrocleo-olecraneana y finalmente el radial a nivel del canal de torsión del
húmero.
Hay que tener en cuenta que el UDP tiene valores inferiores en las mujeres
que en los hombres.108
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a b
c d
FIGURA 38. Algometría.
a)Algometría del nervio mediano en el túnel del carpo. b)Algometría del nervio
mediano en el codo. c)Algometría del nervio cubital en el surco retroepitroclear.
d)Algometría del nervio radial en el canal de torsión.
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159
6.8.2. Medición de la Fuerza Prensil (FP), mediante
dinamometría
La fuerza prensil, valorada por medio de la dinamometría, es utilizada para
evaluar la mano y para caracterizar la fuerza muscular en general del
miembro superior. En diferentes estudios también se ha utilizado la
determinación de fuerza prensil para evaluar la función de la extremidad
superior. La dinamometría es un índice objetivo de la integridad funcional de
la mano109.
A medida que la edad aumenta, la fuerza muscular decrece debido a
múltiples factores, como la disminución del número y tamaño de las fibras
musculares, la disminución del control motor, procesos propios de
involución, entre otros110.
Acerca de la linealidad con la que la fuerza disminuye con la edad, Stafilas
encontró que la disminución era lineal, en cambio, Haarkönen concluyó que
los valores según la edad no son lineales. Se debe tener presente que las
propiedades mecánicas de los tendones no se alteran con la edad en
ausencia de enfermedades sistémicas35.
Se ha observado que tanto en hombres como en mujeres, la fuerza de puño
comienza a disminuir lentamente en la medida en que la edad avanza,
obteniéndose un peak de mayor fuerza entre los 30 y los 50 años, para
algunos autores a los 35 años111, para luego disminuir gradualmente.
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160
Este comportamiento es similar entre hombres y mujeres y los factores
causales de la disminución de la fuerza difieren entre ambos sexos. En los
hombres esta disminución se debe a una gradual pérdida de la capacidad
física y a un aumento del sedentarismo, con los subsiguientes cambios en
las fibras musculares. En cambio, en las mujeres, son más determinantes los
parámetros antropométricos (altura y peso), el sedentarismo y los cambios
hormonales.112,113
Es importante considerar en el estudio las variables antropométricas dado
que variables como la circunferencia del antebrazo, tamaño de la mano,
altura y peso han demostrado una correlación positiva con la fuerza prensil.
Mientras que variables como la ocupación, índice de masa corporal o mano
dominante no han mostrado un correlación positiva significativa.111
Para los sujetos de 20 a 55 años, rango etario en el que se encontraría la
muestra del presente estudio: La fuerza de prensión de puño varía en
función del rango. Como se mencionó anteriormente, en la medida en que
aumenta la edad, la fuerza muscular asciende hasta un peak para luego
decrecer. Se ha descrito que las mujeres presentan valores medios más
bajos que los hombres en todos los rangos etarios.114
En la evaluación de la funcionalidad de la mano es imprescindible la
medición objetiva de la fuerza de prensión. Esta permite obtener valores que
se pueden utilizar para determinar el resultado de un manejo médico
ortopédico o quirúrgico de la patología de la mano o el resultado de los
tratamientos de rehabilitación.
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Igualmente puede ser utilizado para valorar el resultado de tratamientos o
técnicas osteopáticas o manipulativas y sus efectos en patología del
cuadrante superior.115,116
La evaluación de la fuerza de prensión se realiza comúnmente mediante la
dinamometría, la cual puede medirse con un dinamómetro hidráulico o
digital. El dinamómetro es un instrumento de fácil manejo y práctico que
permite establecer valores con exactitud. La forma más común de
evaluación es la dinamometría hidráulica, la cual se mide con el
dinamómetro hidráulico (siendo el más extendido el Jamar). Nosotros
utilizamos para la realización de nuestro estudio un dinamómetro hidráulico
tipo Jamar, de la marca Baseline con marcado CE, de 135 Kg. con indicador
digital de medida, de nueva adquisición y calibrado por el fabricante. Este es
un procedimiento fiable, fácil de realizar y reproducible.
La dinamometría mide la fuerza de los músculos en algún segmento
corporal. La fuerza de un músculo es la capacidad de producir su máxima
tensión, lo que guarda relación con el área de sección transversal de sus
fibras y también con la excursión de ellas. La fuerza de prensión puede
definirse como la capacidad cuantificable para ejercer una presión con la
mano y con los dedos, y que puede ser medida en valores absolutos (libras
o kilogramos) por el uso de un dinamómetro homologado, como es nuestro
caso. Este instrumento mide la fuerza isométrica y presenta cinco posiciones
distintas para el agarre. Su uso es apropiado, ya que es el propio sujeto el
que controla su fuerza.
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162
Técnica de medición para el estudio:
La posición que adoptaron los pacientes para nuestro estudio al determinar
la fuerza prensil fue la que se describe a continuación, según la Asociación
Americana de Terapeutas de la Mano:
-Sujeto en bipedestación y confortable.
-Hombros aducidos y sin rotaciones.
-Brazo y codo pegados al tronco.
-Codo en flexión de 90º.117
-Antebrazo en posición neutra.
-Muñeca en posición neutra (en extensión entre 0-30º y con una desviación
cubital 0-15º).118
La manilla del dinamómetro tomada con garra cilíndrica por parte del
paciente con la pantalla del indicador digital mirando hacia el evaluador en
posición II.118
Con respecto a la posición del dinamómetro a ocupar en las mediciones
existen diversas investigaciones. Haarkönen obtuvo como resultado que la
mayor fuerza se realiza en la posición III, con excepción de las mujeres
mayores de 50 años. Y comprobó que el tamaño de la mano no afecta
significativamente tanto en la fuerza de la mano, como en la posición del
dinamómetro que se debe ocupar. La Asociación Americana de Terapeutas
de la Mano recomienda la posición II para la medición de la fuerza máxima.
Esta posición es el criterio recomendado para estudios donde se busca
obtener datos normativos (Boadella y cols. 2005). Firrel realizó un estudio
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163
que apoya el uso de la posición II. Él estudió a 288 sujetos y encontró que el
89% de ellos realizaron mayor fuerza en posición II, y sólo el 8% en posición
III. Además él no vio una relación evidente entre mayor fuerza, el peso
corporal o el tamaño de la mano.51
El dinamómetro era sostenido suavemente por el evaluador. Se le explicó al
paciente que debía realizar una empuñadura con la máxima fuerza posible
mediante un impulso rápido pero continuado hasta alcanzar la máxima
potencia. Se realizó una demostración previa por parte del evaluador.
Después de la primera evaluación dinamométrica, empezando siempre por
la mano derecha, se iba alternando de mano hasta completar un total de tres
repeticiones con cada mano. Esperando un minuto cronometrado entre dos
mediciones sucesivas para la misma mano.
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a
b
FIGURA 39. Dinamometría hidraúlica.
a)Posición para la evaluación de la fuerza prensil, vista anteroposterior. b)Posición
para la evaluación de la fuerza prensil, vista de perfil.
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165
Acerca de la variabilidad de las mediciones, Ashford dice que ésta tiene una
gran dependencia del sujeto que realiza la fuerza, es por esto que es
importante realizar tres intentos al momento de medir. Mathiowetz encontró
la mayor validez al realizar tres intentos para ambas manos. Hamilton-
Fairfax comprobó que las mujeres tienen mayor variabilidad entre los
intentos que los hombres, pero concluyó que no hay diferencias significativas
entre dos mediciones en diferentes días, ni tampoco diferentes horas en un
mismo día.51
Todos los estudios referenciados lo hacen en relación a mediciones
realizadas sobre sujetos sanos.
Durante la medición se tuvo presente la fatiga muscular y los periodos de
recuperación del ATP del músculo que es de aproximadamente un minuto119.
Así que esperamos 60 segundos entre dos muestreos sucesivos (para la
misma mano), para permitir la recuperación fisiológica del músculo y evitar la
fatiga muscular.
Todas las mediciones fueron registradas en kilogramos (Kg.).
El dato recogido fue el promedio de los tres intentos para cada mano. Ya
que, estudios que comparan la consistencia entre el valor máximo con el
valor promedio de tres mediciones dinamométricas de la fuerza de puño
reflejan que ambas técnicas son altamente consistentes, sin diferencias
significativas entre ellas.120
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166
6.9. PROCEDIMIENTO DE OBTENCIÓN DE DATOS
Después de verificar los criterios de inclusión y asignar de forma aleatoria los
pacientes a uno de los grupos de estudio, se inició la recogida de datos. A
los pacientes se les realizó la intervención en una sala habilitada para ello,
con temperatura estable entre 18 y 21º C, y no recibieron información sobre
las hipótesis.
Todas las mediciones fueron anotadas en una hoja de recogida de datos
homogénea para todos los pacientes, diseñada con el propósito de reducir la
probabilidad de errores o heterogeneidad en la recogida de datos (Apéndice
I).
6.10. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Los datos fueron analizados con el paquete estadístico SPSS versión 17.0.
Se calculó la media, desviación estándar y 95% intervalo de confianza de
cada una de las variables. El test de Kolmogorov-Smirnov mostró una
distribución normal de todas las variables cuantitativas (P > 0,05). Las
características demográficas y clínicas iniciales de ambos grupos fueron
comparadas con la prueba t de Student para muestras independientes para
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167
las variables cuantitativas y la prueba de Chi cuadrado (2) para las
variables categóricas. Debido a que no hubo diferencias significativas en el
grupo experimental dependiendo del lado de la manipulación, se consideró
el lado manipulado y el lado contra-lateral para el análisis principal. Se
realizó un análisis de la varianza para medidas repetidas (ANOVA) con
tiempo (pre-post) y lado (homo-lateral/contra-lateral a la manipulación en el
grupo experimental o lado dominante/no-dominante en el grupo control)
como variables intra-sujeto, y con grupo (control o experimental) como
variables inter-sujeto para cada variable del estudio. Se realizaron ANOVA
para cada variable independiente. Se calculó el efecto clínico (Ef.) de cada
uno de los grupos con la prueba de Cohen (media del cambio post-pre /
desviación estándar del cambio post-pre). Un efecto clínico mayor de 0,8 se
considera largo, sobre 0,5 moderado, y menos de 0,2 pequeño121. El análisis
estadístico se realizó con un intervalo de confianza del 95%, de tal forma
que se consideraron valores estadísticamente significativos aquellos cuya p
fuese menor de 0.05.
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6.10.1. Niveles de significación
El análisis estadístico se realizó con un intervalo de confianza del 95% para
cada una de las variables, de tal forma que se consideraron valores
estadísticamente significativos aquellos cuya p fuese menor de 0.05 (valor
que se considera adecuado de forma universal en las investigaciones
biomédicas).
6.11. MANEJO DE LOS DATOS
Los datos originales fueron vertidos manualmente en una hoja de cálculo
(Microsoft Office Excel 2007). A continuación se operó con los datos
mediante fórmulas de cálculo con objeto de facilitar el análisis estadístico, y
generar una base de datos adecuada para exportar los mismos al programa
de análisis estadístico. Dicha base de datos fue exportada a un programa
estadístico (SPSS Windows Versión 17.0) para proceder a su análisis.
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6.12. CONSIDERACIONES ÉTICAS
Los procedimientos utilizados para la realización del presente estudio han
seguido los principios éticos para las investigaciones médicas en seres
humanos, según se recoge en la Declaración de Helsinki adoptada en la 18ª
Asamblea de la Asociación Médica Mundial (AMM) (Helsinki, Finlandia, Junio
1964), en la última versión revisada en la 52ª Asamblea General
(Edimburgo, Escocia, Octubre 2000), con nota de clarificación del párrafo 29
(Asamblea General de la AMM, Washington 2002) y nota de clarificación del
párrafo 30 (Asamblea General de la AMM, Tokio 2004).
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7. RESULTADOS
7.1. CARACTERÍSTICAS INICIALES DE LOS GRUPOS
Se incluyeron 55 pacientes con cervicalgia mecánica, 14 varones y 41
mujeres, de edades comprendidas entre 22 y 49 años (media: 32; DE: 6
años) que fueron divididos en dos grupos: grupo experimental (n = 28) y
grupo control (n = 27). La comparación inter-grupal inicial antes de la
intervención mostró que no existieron diferencias significativas entre ambos
grupos en la edad (P = 0,422), altura (P = 0,945), peso (P = 0,965), fuerza
prensil (lado homo-lateral P = 0,559; lado contrario P = 0,621), UDP sobre
nervio mediano a nivel del túnel (lado homo-lateral P = 0,456; lado contrario
P = 0,543), UDP sobre nervio mediano a nivel del codo (lado homo-lateral P
= 0,852; lado contrario P = 0,358), UDP sobre nervio cubital (lado homo-
lateral P = 0,885; lado contrario P = 0,923) y UDP sobre el nervio radial (lado
homo-lateral P = 0,842; lado contrario P = 0,960). Por tanto, ambos grupos
son homogéneos al inicio del estudio tal y como muestra la siguiente tabla
(Tabla 1).
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171
TABLA 1: CARACTERÍSTICAS DE AMBOS GRUPOS AL INICIO DEL ESTUDIO ANTES DE LA INTERVENCIÓN
Grupo Control Grupo Experimental P
Número de sujetos 27 28
Sexo (varón/mujer) 8/19 6/22 0,547
Edad (años) 33,1 ± 6,1 31,8 ± 6,0 0,422
Altura 167,7 ± 8,9 167,9 ± 7,5 0,945
Peso 65,7 ± 11,9 65,9 ± 14,1 0,965
Fuerza prensil lado
manipulado/dominante
(Kg)
30,9 ± 9,6
32,6 ± 11,5
0,559
Fuerza prensil lado
contrario/no dominante
29,0 ± 9,2
30,2 ± 9,6
0,621
UDP del nervio mediano en
el túnel
manipulado/dominante
6,5 ± 2,9
7,0 ± 3,0
0,456
UDP del nervio mediano en
túnel contrario/no
dominante
6,6 ± 3,4
7,1 ± 2,8
0,543
UDP del nervio mediano en
codo
manipulado/dominante
3,0 ± 1,8
2,9 ± 1,6
0,852
UDP del nervio mediano en
codo contrario/no
dominante
2,6 ± 1,6
3,0 ± 1,9
0,358
UDP del nervio cubital
manipulado/dominante
4,2 ± 1,8
4,1 ± 2,0
0,885
UDP del nervio cubital
contrario/no dominante
4,0 ± 1,7
4,1 ± 1,9
0,923
UDP del nervio radial
manipulado/dominante
3,5 ± 2,1
3,4 ± 2,1
0,842
UDP del nervio radial
contrario/no dominante
3,6 ± 2,4
3,5 ± 2,3
0,960
UDP: Umbral de dolor a la presión (Kg/cm
2)
Los valores se expresan como media ± desviación estándar Los valores P provienen de la comparación intergrupal mediante la t de Student
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172
7.2. DESCRIPCIÓN DEL SEGUIMIENTO Y PÉRDIDAS
DE CASOS
El número de 55 pacientes seleccionados según criterios de inclusión y
exclusión participó íntegro hasta el final de la investigación: en ningún
momento existió voluntad alguna por parte de los participantes de abandonar
el estudio, por lo que la pérdida de casos fue nula.
7.3. COMPARACIÓN DE LAS VARIABLES DE ESTUDIO
Para el análisis estadístico se realizaron comparaciones intra-grupales, es
decir, dentro del mismo grupo, para el factor tiempo (pre-post intervención), y
también comparaciones inter-grupales, es decir, entre sujetos de ambos
grupos, para el factor grupo, a través de un ANOVA.
El análisis intra-grupal mostró que el grupo experimental obtuvo un
incremento, desde el punto de vista estadístico, en la fuerza prensil manual
(P < 0,001 ambos lados), en el UDP sobre el nervio cubital del lado contra-
lateral a la manipulación (P = 0,014) y un el UDP sobre el nervio radial (P <
0,001 lado manipulado, P = 0,003 lado contrario a la manipulación). A su
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173
vez, el grupo control mostró una mejora estadísticamente significativa en el
UDP sobre el nervio radial (P = 0,011 ambos lados). La siguiente tabla
(Tabla 2) muestra los valores pre- y post-intervención y la comparación intra-
grupal de cada uno de los grupos.
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TABLA 2: VALORES PRE-POST INTERVENCIÓN DE CADA GRUPO PARA CADA VARIABLE ANALIZADA
Grupo Control Grupo Experimental
Pre-intervención
Post-intervención
P
valor
Pre-intervención
Post-intervención
P
valor
Fuerza prensil
lado M/D
30,9 ± 9,6
33,4 ± 9,6
0,417
32,6 ± 11,5
33,8 ± 11,7
0,001*
Fuerza prensil
lado C/ND
29,0 ± 9,2
29,4 ± 8,7
0,148
30,2 ± 9,6
31,5 ± 9,7
0,001*
UDP del nervio
mediano en el
túnel M/D
6,5 ± 2,9
6,6 ± 3,2
0,627
7,0 ± 3,0
7,4 ± 3,6
0,293
UDP del nervio
mediano en
túnel C/ND
6,6 ± 3,4
6,6 ± 3,4
0,998
7,1 ± 2,8
7,2 ± 3,1
0,482
UDP del nervio
mediano en
codo M/D
3,0 ± 1,8
2,9 ± 1,7
0,751
2,9 ± 1,6
3,1 ± 1,9
0,155
UDP del nervio
mediano en
codo C/ND
2,6 ± 1,6
2,7 ± 1,6
0,252
3,0 ± 1,9
3,2 ± 2,1
0,112
UDP del nervio
cubital M/D
4,2 ± 1,8
4,3 ± 2,0
0,559
4,1 ± 2,0
4,4 ± 1,9
0,148
UDP del nervio
cubital C/ND
4,0 ± 1,7
4,2 ± 1,8
0,255
4,1 ± 1,9
4,5 ± 1,9
0,014*
UDP del nervio
radial M/D
3,5 ± 2,1
4,0 ± 2,5
0,011*
3,4 ± 2,1
4,2 ± 2,5
0,001*
UDP del nervio
radial C/ND
3,6 ± 2,4
4,0 ± 2,6
0,011*
3,5 ± 2,3
4,4 ± 2,9
0,003*
Los valores se expresan como media ± desviación estándar
Los valores de P provienen de la comparación intra-grupal del análisis de la varianza (ANOVA
test)
* Estadísticamente significativo
M/D: Manipulado/Dominante C/ND: Contrario/No dominante
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El ANOVA encontró diferencias estadísticamente significativas para el factor
tiempo para el UDP sobre el nervio cubital (F = 8,447; P < 0,001) y sobre el
nervio radial (F = 8,961; P < 0,001), pero no para la fuerza prensil manual (F
= 3,203; P = 0,076) y el UDP sobre el nervio mediano, tanto a nivel del túnel
(F = 1,107; P = 0,295) como del codo (F = 2,695; P = 0,104).
La interacción entre tiempo y grupo no fue significativa para ninguna
variable: fuerza prensil manual (F = 0,017; P = 0,895); UDP sobre nervio
mediano a nivel del túnel (F = 0,257; P = 0,613), UDP sobre nervio mediano
a nivel del codo (F = 1,209; P = 0,274), UDP sobre el nervio cubital (F =
2,279; P = 0,134) y UDP sobre el nervio radial (F = 2,531; P = 0,263).
A su vez la interacción entre las variables lado y grupo tampoco fue
significativa: fuerza prensil manual (F = 0,428; P = 0,514); UDP sobre nervio
mediano a nivel del túnel (F = 0,215; P = 0,644), UDP sobre nervio mediano
a nivel del codo (F = 0,242; P = 0,624), UDP sobre el nervio cubital (F =
0,200; P = 0,656) y UDP sobre el nervio radial (F = 0,009; P = 0,927).
Finalmente, la interacción entre grupo * lado * tiempo tampoco mostró
significación alguna: fuerza prensil manual (F = 0,536; P = 0,4664); UDP
sobre nervio mediano a nivel del túnel (F = 0,007; P = 0,932), UDP sobre
nervio mediano a nivel del codo (F = 0,784; P = 0,378), UDP sobre el nervio
cubital (F = 0,017; P = 0,895) y UDP sobre el nervio radial (F = 0,042; P =
0,838).
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De esta forma, los resultados muestran que los cambios obtenidos en el
UDP sobre el nervio radial fueron similares en ambos grupos
independientemente del lado manipulado (Tabla 3). Esto queda confirmado
por el efecto clínico de los cambios, ya que el grupo experimental obtuvo un
efecto clínico medio (d: 0,5) en el incremento del UDP sobre nervio radial en
ambos lados, y pequeño (d < 0,25) en el resto de variables, similar al grupo
control, el cual obtuvo un efecto medio (d = 0,6) en el incremento del UDP
sobre el nervio radial en ambos lados, y pequeño (d < 0,25) en el resto de
variables.
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TABLA 3: COMPARACIÓN INTERGRUPAL DE LOS CAMBIOS (PRE-POST) ENTRE AMBOS GRUPOS PARA CADA VARIABLE
Cambios en el Grupo Control
Cambios en el Grupo Experimental
Fuerza prensil
lado M/D
2,5 ± 15,9 (95% IC - 3,8 / 8,7)
1,2 ± 1,7 (95% IC 0,5 / 1,9)
Fuerza prensil
lado C/ND
0,4 ± 1,4 (95% IC - 0,2 / 1,0)
1,3 ± 1,7 (95% IC 0,7 / 2,0)
UDP del nervio
mediano en el
túnel M/D
0,1 ± 1,8 (95% IC - 0,5 / 0,9)
0,4 ± 1,5 (95% IC 0,3 / 0,9)
UDP del nervio
mediano en
túnel C/ND
0,0 ± 1,9 (95% IC - 0,7 / 0,7)
0,1 ± 1,4 (95% IC - 0,3 / 0,7)
UDP del nervio
mediano en
codo M/D
0,1 ± 1,0 (95% IC - 0,5 / 0,3)
0,2 ± 0,9 (95% IC - 0,1 / 0,6)
UDP del nervio
mediano en
codo C/ND
0,1 ± 0,6 (95% IC - 0,1 / 0,4)
0,2 ± 0,6 (95% IC 0,0 / 0,4)
UDP del nervio
cubital M/D
0,1 ± 0,8 (95% IC - 0,2 / 0,4)
0,3 ± 1,2 (95% IC - 0,1 / 0,8)
UDP del nervio
cubital C/ND
0,2 ± 0,7 (95% IC - 0,1 / 0,4)
0,4 ± 0,9 (95% IC 0,1 / 0,8)
UDP del nervio
radial M/D
0,5 ± 0,9 (95% IC 0,1 / 0,8)
0,8 ± 1,0 (95% IC 0,4 / 1,2)
UDP del nervio
radial C/ND
0,4 ± 0,8 (95% IC 0,1 / 0,8)
0,9 ± 1,4 (95% IC 0,3 / 1,4)
Los valores se expresan como media ± desviación estándar (95% intervalo de confianza)
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Figura 40: Cambios en la Fuerza Prensil (FP)
Figura 41: Cambios en el Umbral de dolor a la presión (UDP) sobre el nervio
mediano a nivel del túnel del carpo
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179
Figura 42: Cambios en el UDP sobre el nervio mediano a nivel del codo
Figura 43: Cambios en el UDP sobre el nervio cubital
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Figura 44: Cambios en el UDP sobre el nervio radial
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8. DISCUSIÓN
Hemos observado con la realización del presente estudio que la técnica de
manipulación utilizada tiene efecto estadísticamente significativo provocando
un incremento bilateral (p < 0,001) de la fuerza prensil (FP),
independientemente del lado por el que se inicie la manipulación de la
charnela cervicodorsal C7/T1, si bien, dicho efecto carece de significación
clínica.
Esto concuerda con estudios previos en los que la manipulación cervical y
dorsal provoca un reforzamiento muscular del miembro superior.122,123
En cuanto a los efectos de la manipulación sobre la mecanosensibilidad
neural medida a través del umbral de dolor a la presión (UDP), observamos
en el grupo experimental que existe un aumento del UDP estadísticamente
significativo (p = 0,014) del nervio cubital del lado contralateral a la
manipulación inicial. Esto puede deberse a que la manipulación de C7/T1
tiene un efecto de liberación, apertura del agujero de conjunción, específico
sobre los niveles de emergencia de las raíces inferiores del plexo braquial
(C8-T1), que son las que posteriormente conforman el nervio cubital, no
observado en el resto de troncos nerviosos. Tampoco se observó en el lado
homolateral a la manipulación, seguramente por el efecto sorpresa (menor
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182
respuesta protectora muscular) de la misma del que carece la segunda
manipulación.
Por otro lado, en la comparación intergrupal, hemos observado cambios
estadísticamente significativos sobre el nervio radial de manera bilateral en
los dos grupos, cambios clínicamente no significativos. Aunque fueron más
significativos para el grupo experimental (p < 0,001 del lado manipulado y p
= 0,003 del contralateral) que para el grupo control (p = 0,011
bilateralmente). Si bien caben dos observaciones al respecto: todos los
pacientes del estudio refirieron una sensibilidad cualitativa mayor en dicho
nervio que en el resto de localizaciones y, en segundo lugar, que la mayoría
de estudios existentes analizan la mecanosensibilidad neural no a la
compresión pero sí al ULNT2b radial.
No hemos observado cambios del UDP entre el grupo experimental y el
grupo control, ni estadística ni clínicamente significativos,
independientemente del lado manipulado de inicio y de la mano dominante.
Si bien en ambos grupos existe un aumento del UDP sobre todas las
localizaciones neurales analizadas (con la excepción del nervio mediano del
lado dominante a nivel del codo), posiblemente debido al efecto placebo de
la técnica de simulación craneal.
Hemos observado que los resultados del grupo experimental se encuentran
más próximos de la significación estadística que los del grupo control, para
todos los troncos nerviosos bilateralmente.
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183
El abordaje de la cervicalgia crónica asociada o no a dolor de hombro o
miembro superior es complejo, tanto en lo que se refiere a diagnóstico como
a tratamiento, debido a la inespecificidad de los síntomas y a la
multicausalidad, como ya comentamos con anterioridad. Distintos estudios
reflejan en relación al dolor cervical crónico post latigazo cervical68, así como
en relación al dolor inespecífico de brazo, alteraciones en los deslizamientos
tanto laterales como longitudinales del nervio mediano durante los
movimientos respiratorios y también durante los movimientos de flexo-
extensión de muñeca, observando una disminución de la movilidad del
nervio mediante ecografía, hecho que concuerda con hallazgos anteriores
del mismo autor mediante resonancia magnética46. También se observó un
aumento de la mecanosensibilidad neural tanto al estiramiento mediante el
ULNT1, como a la compresión. Por tanto, los cambios en la tensión neural
consecuencia de la hipomovilidad y el aumento de la mecanosensibilidad
neural puede contribuir a la sintomatología de estos pacientes con dolor
cervical crónico. Existe correlación entre la positividad del ULNT1 y la
hipomovilidad neural del mediano en diagnóstico por imagen. La irritación
neural, componente neurógeno menor, parece ser al menos una de las
causas de pérdida de extensibilidad durante la prueba de provocación del
plexo braquial, así como del carácter persistente y amplia distribución de los
síntomas de estos pacientes.36,56,69
En este sentido ha sido estudiado93 el papel del ULNT en la evaluación de
pacientes con dolor cervical inespecífico, con el fin de determinar si existe o
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184
no una mecanosensibilidad neural mayor en los mismos. Para ello valoró el
ULNT2b radial en sujetos sintomáticos con ULNT (+), sintomáticos con
ULNT (-) y otro grupo de sujetos asintomáticos. Las diferencias en la
reproducción de los síntomas, extensión y el tipo de sensaciones fueron
perfectamente identificadas para los tres grupos. El estudio concluye que
clínicamente las diferencias encontradas entre los grupos sugieren que los
pacientes sintomáticos del grupo con ULNT positivo tienen una
mecanosensibilidad neural aumentada respecto a los otros grupos. Este
estudio no consideró el ULNT1, que es el más global para evaluar la
mecanosensibilidad del plexo braquial, y que hemos utilizado en nuestro
trabajo como criterio de inclusión.
Vizencino estudió115 los efectos inmediatos de la técnica de deslizamiento
contralateral cervical, grado III3,11, aplicada en el segmento C5/C6 sobre la
fuerza prensil o de agarre libre de dolor, sobre el rango de abducción
glenohumeral al ULNT2b radial y sobre el UDP aplicado en el epicóndilo
externo en pacientes con epicondilitis lateral crónica. Observó una mejoría
significativa de las tres variables, en comparación con los grupos control y
placebo. La técnica de deslizamiento contralateral tiene efectos
hipoalgésicos y simpáticoexcitatorios inmediatos124. Vizencino usó el ULNT
como valoración exclusivamente y no como herramienta diagnóstica.
En un estudio más reciente, comprobó que dicha técnica mejora la
extensibilidad neural al ULNT2b en pacientes con epicondilitis lateral125.
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Vicenzino 1998, repite el estudio para determinar los efectos de la técnica de
deslizamiento contralateral cervical sobre el UDP y conductividad de la piel
en las extremidades de pacientes con epicondilalgia lateral. Los resultados
mostraron no sólo un aumento estadísticamente significativo en la respuesta
simpáticoexcitatoria y en la hipoalgesia, sino también una fuerte correlación
(r = 0,82, P = 05) entre el efecto hipoalgésico y la respuesta
simpaticoexcitatoria. Saranga J9, aplicando la misma técnica sobre C5/C6
que Vizencino, pero valorando el ULNT1 sobre sujetos sanos, observó una
mejora significativa en la extensión de codo de 7° (p <0,001). No
encontrando diferencias significativas entre los grupos control y placebo.
Sterling et al126, mostraron que una técnica de movilización antero-posterior
aplicada a la faceta posterior del nivel C5/C6 provocó un aumento inmediato
del 25% en el UDP, sobre raquis cervical en pacientes con dolor cervical
idiopático.
En nuestro estudio, no hemos analizado los efectos de la manipulación
sobre el UDP aplicado al raquis cervical, pero hemos observado un aumento
inmediato del UDP del orden del 20% para el nervio radial bilateralmente y
del 9% para el nervio cubital del lado contralateral a la manipulación, siendo
el aumento menor para el resto de localizaciones. Hemos observado que el
aumento del UDP aplicado sobre los distintos troncos nerviosos, es decir, la
disminución de la mecanosensibilidad neural, es mayor en el análisis pre-
post, cuanto más nos aproximamos al raquis cervical o lo que es lo mismo a
la emergencia radicular.
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Sin embargo, no hemos encontrado en la literatura actual estudios similares
al nuestro en el que se valore la efectividad de técnicas manipulativas sobre
la mecanosensibilidad neural a través del UDP y medición algométrica.
Se ha observado que la manipulación con thrust en rotación aplicada sobre
la faceta posterior del segmento C5/C6 tiene efectos significativos
inmediatos (p < .001) en el aumento del UDP sobre ambos epicóndilos
laterales en sujetos sanos127. De la misma manera, se comprobó en un
estudio pre-post, que la manipulación de C5/C6 en pacientes con
epicondilalgia lateral tiene efectos significativos del mismo orden que el
estudio anterior sobre el UDP en ambos codos, no mostrando efectos
significativos en relación al umbral de dolor térmico ni a la FP libre de dolor
en el lado no afecto, y registrando un aumento significativo (p < .001) de la
FP en el lado afecto, medidas todas las variables a los 5 minutos
postintervención. Este estudio116, sin embargo, empleó una muestra
pequeña de pacientes. En nuestro estudio, con una muestra mayor, hubo
diferencias significativas (p < 0,001) en la FP, tanto en el lado afecto como
en el no afecto del mismo orden que el observado por Fernández Carnero J,
entendiendo por lado afecto el del ULNT1 positivo, y medidas las variables a
los 3 minutos postmanipulación bilateral de C7/T1.
Fernández de las Peñas C128, observó en un estudio con sujetos sanos que
la manipulación de la charnela cervicodorsal genera cambios inmediatos (a
los 5 minutos) significativos (p < .05) en relación con el UDP sobre las
facetas articulares de C5/C6 de manera bilateral. Dicho efecto no se produjo
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187
en el grupo placebo (p > .8) al que se aplicó una simulación de la técnica sin
thrust. El efecto clínico del UDP sobre las facetas fue alto (d >1) para los dos
grupos experimentales usados en el estudio. En el nuestro, observamos un
efecto clínico medio (d = 0,5) en el incremento inmediato del UDP sobre
nervio radial en ambos lados, y pequeño (d < 0,25) en el resto de
localizaciones neurales.
En el estudio con mayores similitudes al nuestro8, Coppieters MW (2003)
analizó los efectos inmediatos del deslizamiento lateral cervical contralateral
como técnica de tratamiento, en 20 pacientes con dolor cervical y/o
cervicobraquial subagudo de entre 2 semanas y seis meses de evolución.
Los pacientes presentaban un dolor de origen neurógeno, sin afectación de
la conducción nerviosa en las pruebas electrofisiológicas y con ULNT1
positivo. Dichos pacientes fueron asignados aleatoriamente a dos grupos. Al
grupo intervención se le aplicó una movilización en deslizamiento lateral
cervical en varios niveles del raquis cervical, incluido el nivel hipomóvil,
desde C5 a T1, considerado éste la posible causa del dolor cervical
neurógeno del paciente. Al grupo control se le aplicó ultrasonidos en el área
de dolor o presencia de síntomas durante cinco minutos. Se usó el ULNT1
como criterio de inclusión y valoración pre-post. Se valoró el rango de
movilidad del codo (ROM), la distribución de los síntomas y la intensidad del
dolor mediante la EVA. Observó diferencias significativas entre los dos
grupos para todas las variables medidas. Para el rango de movimiento del
codo (ROM) hubo un aumento de la extensión de 137,3 a 156,7 grados (p =
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188
0,0002). Se produjo una disminución en el área de extensión de los síntomas
del 43,4% (p = 0,0002) y la intensidad del dolor disminuyó mediante el
ULNT1 con máxima amplitud y valorado mediante la EVA de 7,3 a 5,8 para
el grupo intervención, siendo por tanto significativo (p = 0,0003). Para el
grupo control, aunque se redujo la extensión en la distribución de síntomas
un 14%, no hubo mejoras significativas (p > ó = 0,0521). Pese a ser un
estudio que tiene muchas similitudes con el nuestro, no podemos establecer
comparativas dado que las variables que evaluamos nosotros y la
metodología utilizada son distintas.
En consecuencia, según este estudio, una restricción de movilidad cervical
puede ser considerada como una causa de trastorno neurogénico o factor
que impide la recuperación natural, teniendo la movilización en
deslizamiento lateral efectos positivos inmediatos, en los pacientes con
cervicalgia o cervicobraquialgia subaguda o crónica con componente neural
asociado8.
Parece ser que la ganancia de ROM está en relación con la disminución de
la distribución de los síntomas al ULNT1. Esta ganancia de rango de
movilidad del miembro superior a los distintos test neurodinámicos parece
estar relacionada con los efectos hipoalgésicos y simpaticoexcitatorios
comentados, así como con la influencia de la movilización cervical sobre
cambios en la interface, es decir, en la relación entre las raíces nerviosas y
los tejidos blandos circundantes tanto en la emergencia del agujero de
conjunción como a lo largo del trayecto neural3,67,129. Pudiendo influir
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189
también sobre el tono muscular de los músculos inervados por esas raíces o
niveles cervicales, normalizando el tono y generando menor tensión durante
las pruebas de provocación neural.130,131
Taylor HH, investigó132 los efectos neurofisiológicos inmediatos de la
manipulación cervical mediante el uso de potenciales evocados
somatosensoriales en sujetos con dolor cervical recurrente no agudo en el
momento de la intervención. Al grupo intervención aplicó una manipulación
cervical, al grupo control les aplicó una movilización cervical pasiva. Se hizo
un control pre-post de los potenciales evocados a nivel del tronco cerebral, a
nivel cortical y a nivel del nervio mediano antes y durante 30 minutos
después de la manipulación cervical. Se observó una disminución
significativa en la amplitud de los potenciales evocados corticales, que
sugieren cambios en la plasticidad cortical, así como para el nervio mediano,
cambios que tuvieron una duración media de 20 minutos post-intervención
manipulativa, obteniéndose los valores máximos en los primeros 10 minutos,
no observados en el grupo control. En otro estudio posterior, el mismo autor,
demostró133, en pacientes con historia de dolor cervical recurrente y un
procedimiento similar al precedente, que la manipulación cervical puede
alterar el procesamiento neural corticomotor central tanto facilitador como
inhibidor así como el control motor muscular de las extremidades superiores.
Dicho estudio encontró cambios en músculos específicos del MMSS
asociados a la manipulación de las disfunciones vertebrales. Estos cambios
sugieren que la disfunción de la columna vertebral puede llevar a
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190
alteraciones musculares a través de procesos inhibitorios y facilitadores
intracorticales, así como influir sobre el control motor. Se necesitan más
estudios para aclarar el papel y los mecanismos de estos cambios corticales
y su relación con la presentación clínica del paciente. Ambos estudios
sugieren que la manipulación de la columna cervical puede alterar el
procesamiento de la corteza somatosensorial y la integración
sensitivomotriz, hecho que explicaría la disminución de las molestias así
como la mejoría funcional en estos pacientes, tras la manipulación cervical.
En este sentido Suter y McMorland (2002)122, analizaron la capacidad
funcional de la extremidad superior y el dolor subjetivo de 16 pacientes con
dolor de cuello crónico en un estudio pre-post tras múltiples manipulaciones
de la región cervical C5/C6/C7. Se midió la activación del bíceps braquial
durante una contracción máxima voluntaria de flexión de codo mediante
electromiografía. Además, se midió el ROM del raquis cervical mediante
goniometría y la intensidad de dolor mediante algometría. Se observó que
después de la manipulación cervical el bíceps se reforzaba, había una
disminución de la inhibición muscular, así como un aumento significativo del
rango de movilidad cervical y el UDP. En resumen, observó que había una
disfunción evidente en la activación del bíceps en los pacientes con dolor de
cuello crónico y que la manipulación cervical disminuyó la inhibición y
aumentó la fuerza del bíceps por lo menos a corto plazo. Herzog et al.
(1999)134 había observado previamente prácticamente lo mismo pero
aplicado al músculo deltoides.
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191
En ambos estudios se administraron las manipulaciones sin grupo control o
placebo, y los grupos de intervención estaban compuestos por muestras
muy pequeñas 16 y 10 pacientes respectivamente. Además Herzog et al., no
informaron de la magnitud de la respuesta del deltoides, sólo lo hicieron del
porcentaje de positivos. Esto coincide con nuestras observaciones, en las
que hemos detectado cambios inmediatos, en el grupo experimental,
estadísticamente significativos (p < 0,001) en el reforzamiento de los
músculos que intervienen en la prensión manual postmanipulación C7/T1, y
que como el bíceps braquial pertenecen a la cadena flexora135. En nuestro
estudio, sin embargo, hemos utilizado una muestra mayor que en el estudio
precedente.
En otro estudio más actual123 Dunning J (2008), ha demostrado que con una
sola manipulación con thrust de la columna cervical, aplicada sobre C5/C6,
en sujetos sanos, se obtiene un aumento apreciable a corto plazo de la
actividad electromiográfica del bíceps en reposo, estructura no conectada
directamente con el raquis cervical desde el punto de vista músculo-
esquelético, pero sí desde el neuroanatómico y segmentario. El aumento de
la actividad se observó de manera inmediata pero no se controló la duración
de dicho aumento. Observando que el aumento significativo (p = 0,00001) se
producía tanto en el bíceps izquierdo como en el derecho
independientemente de la presencia o no del fenómeno de cavitación
durante la manipulación. Nosotros observamos que el reforzamiento de la
musculatura prensora también fue bilateral, independientemente del lado por
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el que iniciamos la manipulación. En nuestro caso el fenómeno de cavitación
estuvo presente en todos los pacientes del grupo experimental de manera
bilateral, excepto en uno en el que no se produjo dicho fenómeno.
Existen estudios que demuestran los efectos tanto analgésicos como
ortosimpáticos32,136 en relación a la manipulación de la transición
cervicotorácica a corto plazo.
En cuanto a los efectos ortosimpáticos, Boscá 2003, observó que la
manipulación de la charnela cervicodorsal provocaba una tendencia a la
normotensión en cardiópatas, de manera que los hipotensos aumentaban y
los hipertensos disminuían sus niveles de tensión arterial. Nosotros podemos
observar cualitativamente, mirando los gráficos del estudio, algo similar en
relación a la FP y a la mecanosensibilidad neural (UDP), de manera que el
grupo experimental al que se aplicó la técnica manipulativa tiene valores
más similares entre ambos miembros superiores para las dos variables que
el grupo control.
En cuanto a los efectos analgésicos de la manipulación cervicotorácica, cabe
decir que, recientemente, un estudio ha descrito los efectos positivos
experimentados por pacientes con dolor de hombro, inmediatamente
después de la manipulación cervicotorácica. De manera que de los 80
individuos incluidos en el estudio, 49 tuvieron un resultado favorable con una
mejora del 61% al 89%, aunque sin grupo control de comparación, Mintken
PE (2010). Esto demuestra los efectos positivos de la manipulación C7/T1
sobre el control sintomático del dolor del cuadrante superior de carácter
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inespecífico, aun sin analizar el componente neurógeno del mismo, como es
nuestro caso, en el que observamos un aumento del UDP en mayor o menor
medida en todas las localizaciones nerviosas evaluadas.
Otro estudio7 en relación a un caso de síndrome de dolor regional complejo
tipo I, trató de demostrar la importancia de la exploración y manipulación de
la región dorsal alta en el manejo de este tipo de pacientes. Una paciente de
38 años que sufrió un traumatismo en su mano izquierda, presentó cinco
meses después dolor severo, incapacidad funcional y cambios de tipo
distrófico. El examen de la paciente reveló hipomovilidad de la región
torácica alta. Recibió un tratamiento progresivo que inicialmente consistió en
gestión del edema, desensibilización cutánea y ejercicios terapeúticos.
Posteriormente, en un momento más avanzado de la terapia, se añadió
manipulación en dog-técnic de T3/T4 así como neurodinamía mediante el
ULNT2b para desensibilizar el dolor epicondíleo de la paciente. Durante la
manipulación de T3/T4 se monitorizó a la paciente, habiendo de manera
inmediata, post-manipulación, un aumento de la temperatura de su mano
izquierda y una disminución de la hiperhidrosis (efectos de carácter
ortosimpático), además de aumento del ROM del hombro izquierdo. Tras la
manipulación vertebral se observó una disminución de la sensibilidad
dolorosa al ULNT2b y un aumento del rango articular en su ejecución.
Finalmente la paciente pasó de un dolor de 6/10 al inicio de tratamiento a
3/10 al final del tratamiento en la EVA. Y pasó de una fuerza prensil de
4,05Kg a 9,00Kg en la mano izquierda, siendo el valor de la derecha de
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24,75Kg. Este hecho corrobora el sentido de nuestra investigación, en
relación a los efectos hipoalgésicos y ortosimpáticos de la manipulación
cervicodorsal, y sus efectos sobre la mecanosensibilidad neural y la fuerza
prensil. Tal vez la discordancia entre los resultados se debe a la realización,
en nuestro estudio, de una técnica aislada y no de un tratamiento completo y
dirigido, como es el caso referenciado anteriormente, obviando la diferencia
entre las entidades patológicas de ambos estudios.
Algunos autores han hecho uso de la fuerza prensil para valorar desórdenes
musculoesqueléticos del cuadrante superior137 y cervicalgia mecánica, así
como para observar la evolución y los cambios al tratamiento manipulativo,
como hemos visto anteriormente.
La algometría de presión, cada vez más utilizada clínicamente, ha
demostrado validez por palpación manual, así como los cuestionarios de
evaluación de dolor y discapacidad. La fiabilidad intraexaminador de la
algometría en el dolor cervical ha resultado ser correcta (coeficientes de
correlación intraclase CCI N 0,78).106,107
Se ha utilizado la algometría de presión (UDP) sobre todo para valorar el
dolor de origen músculo esquelético, puntos trigger, dolor muscular, dolor
tendinoso, puntos suturales, menos utilizada ha sido para valorar la
mecanosensibilidad
neural a la compresión. En este sentido encontramos pocos estudios, como
el de Piovesan EJ, en el que midió el UDP sobre la emergencia del nervio
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195
trigémino en sus tres ramas supraorbitaria, infraorbitaria y mentoniana, en
sujetos sanos.138
En otro estudio74 más similar al nuestro Fernández de las Peñas C, mide el
UDP sobre los troncos nerviosos del MMSS en las mismas localizaciones
que nosotros y de manera bilateral, pero sólo en mujeres, y además con
distinta patología (STC) respecto a un grupo control formado por
participantes sanas. Observando en este estudio que el UDP era menor de
manera bilateral en las pacientes con STC que en el grupo de participantes
sanas, pudiendo deberse esto a procesos de sensibilización central iniciados
y/o mantenidos por la neuropatía periférica.
La dinamometría hidraúlica es útil como elemento diagnóstico, y según este
estudio parece haber una relación entre la cervicalgia y trastornos
musculoesqueléticos del MMSS y la disminución de la fuerza de agarre,
aunque evidentemente se requieren más estudios al respecto.
El uso de la (FP) fuerza prensil como un modelo para describir en general
los cambios en la fuerza se sustenta en su correlación significativa con otras
medidas de fuerza. Con la flexión del codo muestra una correlación de
0.638, con la extensión de la rodilla una correlación de 0.524, con la
extensión del tronco una de 0.515 y una de 0.437 para la flexión. Kallman et
al, encontraron un coeficiente de variación del 6% para mediciones repetidas
de fuerza de presión.109
Sin embargo, en vista de los resultados obtenidos tal vez deberíamos haber
tenido en cuenta y deberíamos haber valorado otras variables como rango
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de movimiento del codo (ROM), extensión de los síntomas o intensidad del
dolor (EVA) al ULNT1, como han hecho otros autores.8
Puede ser que, o bien el componente vasculo-nervioso de la disfunción
neural menor no juegue un papel excesivamente importante en la
sintomatología cervical del paciente, o bien, la manipulación de la charnela
cervicodorsal, como técnica aislada, no tenga un efecto sobre el ganglio
estrellado ni sobre el control vascular neural e intraneural tan potente como
esperábamos.
Habría que valorar la influencia de la técnica dentro de un protocolo de
tratamiento sobre el UDP neural y la fuerza prensil para poder establecer
comparaciones.
Por otro lado, incluir en el estudio una técnica de simulación craneal pudo
tener efectos sobre la percepción terapeútica positiva por parte de los
pacientes (efecto placebo) que justificaran el aumento en el UDP en el grupo
control, que posiblemente no hubiese aparecido si no hubiese existido
ninguna intervención ni presencia por parte del terapeuta.
Por lo tanto, en base a esto y aunque es evidente que se debe seguir
investigando en relación a la utilidad clínico diagnóstica de las pruebas
neurodinámicas, consideramos aceptable el uso del ULNT1 tanto en el
diagnóstico como en la valoración de pacientes con desórdenes
musculoesqueléticos de tipo cervical con el fin de determinar la implicación
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neural, tanto para la función como para la mecanosensibilidad. Han sido los
criterios de Butler y Shacklock los que hemos seguido en nuestro estudio
para incluir los pacientes en el mismo.
Dentro de los desórdenes de tipo musculoesquelético, a los que nos
enfrentamos diariamente los osteópatas, encontramos la cervicalgia
mecánica crónica. Se trata de una patología común y bastante incapacitante
que carece de estándares terapéuticos fiables. Sin embargo, existe
evidencia empírica que sugiere que las intervenciones osteopáticas podrían
ser eficaces en el control de los síntomas de dicha patología tanto a medio-
largo plazo.62,139,140
Los efectos beneficiosos inmediatos de la manipulación torácica a corto
plazo sobre el dolor cervical en pacientes con cervicalgia mecánica han sido
ampliamente estudiados.141,142
Aunque no hay evidencia científica de calidad que demuestre la eficacia de
la terapia manipulativa en las radiculopatías por hernia discal, existe
evidencia, aunque limitada, de que ésta puede proporcionar beneficios a
corto plazo en el dolor cervical, cefaleas de origen cervical y síntomas
radiculares. La eficacia de la terapia manipulativa ha sido puesta en
evidencia como intervención única o combinada con otras terapias143,144. Por
otro lado, existe algún estudio que refleja la mejoría clínica de los síntomas
asociados a estenosis espinal cervical a lo largo de un año de seguimiento,
mediante terapia manipulativa, y basada en la teoría de la liberación de la
tensión neural adversa mecánica.145
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La inhibición muscular se ha observado en distinta patología incluida el dolor
de espalda. El dolor de cuello crónico se ha asociado con cambios en el
reclutamiento muscular y alteración del nivel de coordinación y precisión de
los movimientos intencionados del hombro y del brazo146, así como con la
inhibición muscular de la extremidad superior.
La hipomovilidad de la charnela cervicodorsal C7/T1 se ha correlacionado de
manera significativa con el dolor cervical agudo y crónico28,147. Por estos
motivos, técnicas manipulativas dirigidas a restablecer la movilidad normal
en este nivel y mejorar sus relaciones anatomofisiológicas, así como sus
efectos, deben seguir estudiándose.
En base a los resultados obtenidos, debería tenerse en cuenta la
manipulación cervicodorsal dentro de los protocolos de tratamiento, tanto
osteopáticos como rehabilitadores, en la patología del cuadrante superior en
la que sea importante el reforzamiento muscular, y de manera más
específica la prensión.
Futuras líneas de investigación deben dirigirse hacia el estudio de esta
región y su abordaje osteopático en relación a patología de miembro
superior, y control del dolor cervical en pacientes con hipomovilidad de
C7/T1, así como su relación con la extensibilidad neural y movilidad articular
a los distintos test neurodinámicos, incluidos los síndromes de atrapamiento.
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199
8.1. LIMITACIONES DEL ESTUDIO
La literatura sobre la validez diagnóstica de los test neurodinámicos y la
palpación neural para valorar la mecanosensibilidad neural en el examen de
pacientes con desórdenes de tipo musculoesquelético es escasa.
Nuestro estudio trató de evaluar los efectos inmediatos de la manipulación
de la charnela cervicodorsal sobre la fuerza de agarre y mecanosensibilidad
neural del MMSS de manera inmediata, habría que valorar resultados a largo
plazo.
El fenómeno de cavitación estuvo presente en prácticamente todo el grupo
experimental. Los sujetos no fueron cegados al fenómeno de cavitación,
pudiendo generar esto un efecto placebo en relación a los resultados. Si bien
esta condición es difícil de controlar en técnicas de manipulación espinal.
Aunque la algometría de presión se considera validada para su uso en
valoración e investigación, su aplicación clínica debe ser tomada con
cautela. En mayor medida, si cabe, la algometría aplicada sobre los troncos
nerviosos, que debe seguir siendo experimentada, porque existen pocos
estudios que hagan uso de la misma y porque el acceso a determinadas
localizaciones nerviosas es complicado.
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200
8.2. FUTURAS INVESTIGACIONES
- Futuros estudios podrían investigar los efectos de la manipulación de
C7/T1 sobre la fuerza de agarre y mecanosensibilidad neural a largo plazo.
- Próximas investigaciones podrían incluir la medición de la extensibilidad
neural tras la manipulación cervicotorácica durante el ULNT1 del miembro
superior, mediante la medición del rango articular (ROM) del codo o del
raquis cervical.
- Se podría aplicar el mismo trabajo a patologías con un componente neural
mayor, síndromes compresivos o de atrapamiento tipo STC, o atrapamiento
cubital, para observar los efectos.
- Observar qué ocurre al aplicar el mismo procedimiento para evaluar
pacientes con patología de atrapamiento cubital o ULNT3 (cubital) positivo,
tras la manipulación de C7/T1.
- Se podría aplicar igualmente el estudio para valorar disfunciones
musculoesqueléticas del MMSS, tipo epicondilitis, tendinitis, etc.,...
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201
9. CONCLUSIONES
En base a los resultados obtenidos, podemos concluir que la manipulación
de la charnela cervicodorsal produce un aumento significativo e inmediato
sobre la fuerza prensil (FP) bilateral, en pacientes con cervicalgia mecánica
crónica. Así como un aumento del umbral del dolor a la presión (UDP),
disminución de la mecanosensibilidad neural a la compresión, del nervio
cubital contralateral al impulso inicial y del nervio radial bilateralmente.
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202
10. INDICE DE FIGURAS Y FOTOGRAFÍAS
FIGURA 1. MOVIMIENTOS SECUNDARIOS DE LA COLUMNA CERVICAL.. 19 FIGURA 2. ORIENTACIÓN OBLICUA DE LAS FACETAS ARTICULARES. ... 20
FIGURA 3. MOVIMIENTOS ACOPLADOS DEL RAQUIS CERVICAL. ............ 21 FIGURA 4. PRIMERA Y SEGUNDA COSTILLA: VISIÓN SUPERIOR. ............ 26 FIGURA 5. MÚSCULOS ESCALENOS Y PREVERTEBRALES. ..................... 31
FIGURA 6. MÚSCULOS CERVICALES: VISIÓN LATERAL. ........................... 33
FIGURA 7. MÚSCULOS CERVICODORSALES: PLANO PROFUNDO. .......... 36
FIGURA 8. MÚSCULOS CERVICODORSALES: PLANO SUPERFICIAL. ....... 38 FIGURA 9. FASCIAS DEL CUELLO. ................................................................ 41 FIGURA 10. GANGLIO CERVICOTORÁCICO (ESTRELLADO). ..................... 44 FIGURA 11. INERVACIÓN ORTOSIMPÁTICA DEL MIEMBRO SUPERIOR. .. 46
FIGURA 12. VASA-NERVORUM DEL NERVIO PERIFÉRICO. ....................... 52 FIGURA 13. VASCULARIZACIÓN INTRÍNSECA DEL NERVIO PERIFÉRICO ............................................................................... 53 FIGURA 14. INERVACIÓN DEL NERVIO PERIFÉRICO. ................................ 56 FIGURA 15. DESFILADERO ESCAPULOTORÁCICO: VISTA SUPERIOR. .... 57 FIGURA 16. PLEXO BRAQUIAL. ..................................................................... 59
FIGURA 17. PLEXO BRAQUIAL Y PAQUETE VASCULAR A NIVEL DEL DESFILADERO ESCAPULOTORÁCICO ............................ 62
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FIGURA 18. DISECCIÓN DE LA CARA AXILAR DONDE CRUZA EL ARCO DE LANGER EL PAQUETE NEURO-VASCULAR AXILAR ........................................................................................ 65 FIGURA 19. NERVIO MEDIANO Y ARTERIA BRAQUIAL: TRAYECTO Y DISPOSICIÓN. ......................................................................... 67
FIGURA 20. RELACIÓN ENTRE EL PROCESO SUPRACONDÍLEO Y EL LIGAMENTO DE STRUTHERS CON LA ARTERIA BRAQUIAL Y EL NERVIO MEDIANO ......................... 69 FIGURA 21. VAINAS TENDINOSAS EN EL TÚNEL CARPIANO. ................... 71 FIGURA 22. NERVIO MEDIANO: TRAYECTO Y TERRITORIO SENSIBLE. .. 73
FIGURA 23. NERVIO CUBITAL EN EL ANTEBRAZO: TRAYECTO Y TERRITORIO SENSIBLE. ........................................................ 79
FIGURA 24. NERVIO RADIAL EN EL BRAZO. ................................................ 82
FIGURA 25. NERVIO RADIAL EN EL ANTEBRAZO: TRAYECTO Y TERRITORIO SENSIBLE. ........................................................ 86 FIGURA 26. PRENSIÓN A PLENA MANO. ...................................................... 92
FIGURA 27. PRENSIÓN DEL ADUCTOR. ....................................................... 93
FIGURA 28. “THUMB-MOVE” ERS IZQUIERDA T1 ...................................... 113 FIGURA 29. ULNT1 . ...................................................................................... 140
FIGURA 30. TEST DE JAKSON . ................................................................... 142
FIGURA 31. TÉCNICA DE SIMULACIÓN CRANEAL. ................................... 144
FIGURA 32. ALGÓMETRO PCE-FM200 ........................................................ 146 FIGURA 33. DINAMÓMETRO HIDRÁULICO DIGITAL DE MANO BASELINE. ................................................................................ 148 FIGURA 34. LOCALIZACIÓN NERVIO MEDIANO EN EL TÚNEL DEL CARPO. ............................................................................. 152 FIGURA 35. LOCALIZACIÓN NERVIO MEDIANO EN EL CODO. ................. 153
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FIGURA 36. LOCALIZACIÓN NERVIO CUBITAL EN EL SURCO EPITROCLEO-OLECRANEANO. ................................ 154 FIGURA 37. LOCALIZACIÓN NERVIO RADIAL EN EL CANAL DE TORSIÓN. ................................................................................. 155 FIGURA 38. ALGOMETRÍA. ........................................................................... 158 FIGURA 39. DINAMOMETRÍA HIDRAÚLICA. ................................................ 164
FIGURA 40: CAMBIOS EN LA FUERZA PRENSIL (FP) ................................ 178 FIGURA 41: CAMBIOS EN EL UMBRAL DE DOLOR A LA PRESIÓN (UDP) SOBRE EL NERVIO MEDIANO A NIVEL DEL TÚNEL DEL CARPO .............................................................................. 178 FIGURA 42: CAMBIOS EN EL UDP SOBRE EL NERVIO MEDIANO A NIVEL DEL CODO ..................................................................... 179 FIGURA 43: CAMBIOS EN EL UDP SOBRE EL NERVIO CUBITAL ............. 179 FIGURA 44: CAMBIOS EN EL UDP SOBRE EL NERVIO RADIAL ............... 180
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11. INDICE DE TABLAS
TABLA 1: CARACTERÍSTICAS DE AMBOS GRUPOS AL INICIO DEL
ESTUDIO ANTES DE LA INTERVENCIÓN.........................................171
TABLA 2: VALORES PRE-POST INTERVENCIÓN DE CADA GRUPO
PARA CADA VARIABLE ANALIZADA............................................... 174
TABLA 3: COMPARACIÓN INTERGRUPAL DE LOS CAMBIOS (PRE-
POST) ENTRE AMBOS GRUPOS PARA CADA VARIABLE.............177
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12. INDICE DE ABREVIATURAS
C: Lado contrario
CCI: Coeficiente de correlación intraclase
CI: Consentimiento informado
D: Lado dominante
ECOM: Esternocleidooccipitomastoideo
ERS: Extension rotation side
EVA: Escala visual analógica
FP: Fuerza prensil
FPD: Flexor profundo de los dedos
FRS: Flexion rotation side
FSD: Flexor superficial de los dedos
GC: Grupo control
GI: Grupo intervención
LVCA: Ligamento vertebral común anterior
LVCP: Ligamento vertebral común posterior
M: Lado manipulado
MCF: Metacarpofalángicas
MMSS: Miembro superior
ND: Lado no dominante
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ORL: Otorrinolaríngea
ROM: Rango de movimiento
SEB: Sincondrosis esfenobasilar
SNA: Sistema nervioso autónomo
SNC: Sistema nervioso central
SNP: Sistema nervioso periférico
STC: Síndrome del túnel carpiano
UDP: Umbral de dolor a la presión
ULNT: Upper limb neural test
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13. APÉNDICE I. HOJA DE RECOGIDA DE
DATOS DEL ESTUDIO.
PACIENTE:
Apellidos: Nombre:
Edad:
ALGOMETRIA
MMSS IZQ DCH
UDPpre mediano-túnel / / / / / / / /
UDPpost mediano-túnel / / / / / / / /
UDPpre mediano-codo / / / / / / / /
UDPpost mediano-codo / / / / / / / /
UDPpre cubital / / / / / / / /
UDPpost cubital / / / / / / / /
UDPpre radial / / / / / / / /
UDPpost radial / / / / / / / /
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DINAMOMETRÍA
1ª MEDIDA 2ª MEDIDA 3ª MEDIDA
FECHA
MANO IZQ DCH IZQ DCH IZQ DCH
FPpre
FPpost -¿Ha tenido alguna intervención o traumatismo grave de miembro superior el último año? -¿Ha tenido algún accidente de tráfico o trauma cervicodorsal en el último año? ABREVIATURAS: G.I/G.C: Grupo Intervención/Grupo Control MMSS: Miembro Superior IZQ: Iquierda DCH: Derecha ULNT1: Upper Limb Neural Test 1 UDP: Umbral de dolor a la presión FP: Fuerza prensil EVA: Escala Visual Analógica del dolor
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210
14. APÉNDICE II. FORMULARIO DE DATOS
PERSONALES Y CRITERIOS DE
SELECCIÓN
FORMULARIO DE DATOS PERSONALES Y CRITERIOS DE SELECCIÓN
PACIENTE: G.I____0 - 1 / G.C____
Apellidos: Nombre:
Edad:
Dirección: Población:
Tf.
Fecha 1ª consulta/inicio estudio:
C.P:
e-Mail: Profesión:
Sexo: Hombre_____ / Mujer_____
Mano dominante: Izquierda______ / Derecha_____
Altura: Peso:
Cervicalgia mecánica predominio: Izquierdo______/ Derecho______/ Bilateral______
CRITERIOS DE INCLUSIÓN SI NO
¿Presenta cervicalgia mecánica crónica no secundaria a traumatismo o patología de base?
¿Tiene usted entre 20 y 55 años?
ULT1, presente
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN SI NO
¿Ha recibido tratamiento de terapia manual durante los dos últimos meses para dicha patología?
¿Padece usted alguna de las siguientes enfermedades? diabetes de larga evolución, artritis reumatoide, hipotiroidismo, artrosis cervical avanzada, mielopatia cervical, latigazo cervical reciente
¿Padece o ha sido intervenido de STC?
¿Presenta algún desequilibrio hormonal diagnosticado?
¿Es diabético/a?
¿Está usted embarazada?
¿Está usted en la menopausia?
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¿Ha sufrido algún traumatismo, cirugía, enfermedad articular, o tendinitis grave de hombro, codo, muñeca o mano?
¿Presenta usted algún tipo de infección en curso?
¿Presenta osteoporosis avanzada o algún proceso oncológico?
¿Tiene diagnosticada hernia o protusión cervical?
¿Presenta alguna contraindicación a la terapia manual? (proceso oncológico no resuelto, osteoporosis severa, artrosis cervical avanzada, malformación congénita etc…)
El abajo firmante, otorga su expreso consentimiento para que los datos aportados sean sometidos a un estudio mediante soporte informático, así como a su análisis estadístico, valoración, exposición y divulgación en medios de comunicación científica. Preservando su identidad según la ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal. El solicitante El investigador
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15. APÉNDICE III. HOJA DE INFORMACIÓN
AL PACIENTE
HOJA INFORMATIVA RELATIVA AL ESTUDIO Es importante que lea esta información de forma cuidadosa y completa. Por favor firme en cada página indicando así que la ha leído y comprende su información. Es importante que hayan sido respondidas todas sus preguntas antes de que firme el consentimiento de la última página del documento que expresa su decisión libre y voluntaria de participar en el estudio y/o tratamiento. INTRODUCCIÓN: Estudios recientes establecen la implicación del sistema nervioso en las cervicalgias inferiores de carácter mecánico, así como en la cronicidad de los síntomas. De estos niveles inferiores de C5 a C7 salen las raíces nerviosas del plexo braquial que se dirigen al brazo, siendo los nervios mediano y cubital máximos exponentes del mismo e inervando a los músculos flexores de la mano. Una tensión o compresión anómala del plexo o del nervio en cualquier parte de su trayecto, a nivel miofascial, puede ser causa alteración en su aporte vascular y su función y ser fuente de impulsos generadores de molestias tanto cervicales como de miembro superior así como generar debilidad en la fuerza prensil, aún siendo estos síntomas subclínicos. OBJETIVO: El objetivo del presente procedimiento de investigación es observar si existen efectos sobre la fuerza prensil y la cervicalgia mecánica consecutiva a la mejora de la fisilogía nerviosa del plexo braquial y del nervio mediano tras la aplicación de una o varias técnicas manuales que son: manipulación cervicodorsal para estimular el ganglio estrellado centro de control vasomotor del miembro superior y liberar mecánicamente la zona de emergencia proximal de las raices mas inferiores del plexo y/o una técnica craneal con contacto sobre el cuero cabelludo, como técnica a distancia, refleja. Así como evaluar si existe mejoría clínica y funcional determinada por algometría de presión, y dinamometría. Los pacientes participantes que cumplan los criterios de inclusión serán asignados de forma aleatoria a dos grupos con los que poder trabajar y establecer comparativas para determinar el grado de eficacia de dichas técnicas. Todo el estudio será realizado en una sola sesión clínica. En la cual se medirá el umbral del dolor del paciente a la compresión nerviosa en el túnel del carpo, codo y brazo, así como la fuerza prensil pre y post intervención. Los datos obtenidos serán manejados de manera confidencial para su estudio, análisis estadístico y evaluación con el objetivo de determinar la eficacia de las técnicas empleadas, disponer de mayor conocimiento en el diagnóstico, y manejo de las cervicalgias inferiores mecánicas crónicas, y establecer las bases de parte del tratamiento manual que podría aplicarse a estos pacientes. Finalmente los resultados serán expuestos ante un tribunal internacional de evaluación facultado para ello y podrán ser divulgados a través de medios de divulgación científica.
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DESCRIPCIÓN DE LAS TÉCNICAS: Consiste en realizar una manipulación vertebral a nivel de C7-T1 charnela cervicotorácica. Con el paciente sentado en la camilla el terapeuta realizará un impulso, de corta amplitud y rápido, con un contacto sobre la cabeza del paciente y el otro con el pulgar sobre la charnela. Con el fin de estimular el ganglio estrellado y el control vasomotor neural del miembro superior. En ocasiones se puede oir un chasquido que corresponde con la separación de las carillas articulares (cavitación), pero no necesariamente. La técnica craneal consiste en un contacto bimanual con toma a cinco dedos sobre el cuero cabelludo del paciente para ver si hay algún efecto de disminución de tensión fascial/meningea/neural a distancia. Se podrá aplicar una o varias de las técnicas descritas con anterioridad. No es frecuente que aparezca dolor, aunque pudieran aparecer molestias o incomodidad durante el transcurso de cualquiera de los procedimientos (técnicas o tests) y/o tras su finalización. BENEFICIOS: Mejorar la movilidad articular a nivel de la charnela cervicodorsal. Liberar las raices cervicales inferiores y mejorar su aporte vascular. Favorecer la vascularización global del miembro superior y específica sobre los nervios del plexo braquial. Disminuir el dolor y los síntomas cervicales asociados de componente neural. Normalizar la circulación sanguínea y conducción nerviosa. Mejorar la tensión neural del miembro superior. Mejoría funcional y sintomática, mejoría en actividades de la vida diaria y vuelta al trabajo si es el caso de manera más precoz. Además se permitirá objetivar la eficacia de dichas técnicas de tratamiento manual en el abordaje terapéutico de las cervicalgias mecánicas crónicas, abrirá un campo de aplicación del las mismas en los síndromes de atrapamiento de miembro superior, así como en la complementación de técnicas neurodinámicas. Reproducible y aplicable a otros pacientes con la misma patología. RIESGOS Y EFECTOS SECUNDARIOS: No se ha descrito ningún riesgo asociado a este tipo de intervención. No existen efectos secundarios conocidos, salvo molestias y/o dolor durante y/o tras la aplicación de las técnicas. Firma del paciente: Consentimiento informado para colaboración/intervención de terapia manual osteopática en proyecto de investigación sobre cervicalgia mecánica crónica, fuerza prensil y mecanosensibilidad neural.
(Ejemplar para el paciente)
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16. APÉNDICE IV. HOJA DE
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL
PACIENTE
HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 1) He leído la hoja informativa que me ha sido entregada, comprendido y firmado las páginas anteriores de información sobre el “Consentimiento informado para colaboración/intervención de terapia manual osteopática en proyecto de investigación sobre cervicalgia mecánica, fuerza prensil y mecanosensibilidad neural” a realizar por el osteópata C.O y fisioterapeuta col.1252 C.V, D. Fco. Bautista Aguirre. 2) Doy fe sobre no haber omitido o alterado datos al informar sobre mi historial y antecedentes clínico-quirúrgicos, especialmente los referidos a enfermedades personales. 3) Doy el consentimiento para el tratamiento informatizado de la información que de mí se obtenga con fines médicos, científicos o educativos, conforme a las normas legales. No se revelará mi identidad bajo ningún concepto así como tampoco mis datos personales. 4) Me ha sido explicado de forma comprensible: - El procedimiento ha realizar - Los riesgos del procedimiento propuesto 5) He podido hacer preguntas sobre el estudio y han sido contestadas de forma clara y precisa. 6) He hablado con: D. Fco. Bautista Aguirre con DNI 52649869-V, fisioterapeuta col.1252 CV y osteópata C.O por la Escuela de Osteopatía de Madrid. 7) Comprendo que mi participación es voluntaria. 8) Comprendo que puedo retirarme de la prueba: - Cuando lo desee - Sin tener que dar explicaciones - Sin que esto repercuta en los cuidados sobre mi salud 9) También he sido informado de forma clara, precisa y suficiente de los siguientes extremos que afectan a los datos personales contenidos en este consentimiento y en la ficha o expediente que se abra para la investigación:
-Estos datos serán tratados y custodiados con respeto a mi intimidad y a la vigente normativa de protección de datos. -Sobre estos datos me asisten los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición que podré ejercitar mediante solicitud ante el investigador responsable en la dirección de contacto que figura en este documento -Estos datos no podrán ser cedidos sin mi consentimiento expreso y no lo otorgo
en este acto.
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D.________________________________________________________________________
___________
ACEPTO libremente la participación en el estudio.
Valencia, a_____________de____________________de 2010.
____________________________________
___________________________________
Firma del paciente y DNI Firma del investigador y DNI
D.________________________________________________________________________
___________
NO ACEPTO libremente la participación en el estudio.
Valencia, a_____________de____________________de 2010.
____________________________________
___________________________________
Firma del paciente y DNI Firma del investigador y DNI
-Este proyecto de Investigación está respaldado por la dirección de la Escuela de Osteopatía de
Madrid, con dirección en C/ San Félix de Alcalá 4, 28807 Alcalá de Henares (Madrid).
Tel. 918833910
-Este proyecto de Investigación es responsabilidad de D. Fco. Bautista Aguirre, con dirección en
Av Dos de mayo 6, 46960 Aldaia (Valencia). Tel. 961578060
Consentimiento informado para colaboración/intervención de terapia manual osteopática en proyecto de investigación sobre cervicalgia mecánica crónica, fuerza prensil y mecanosensibilidad neural.
(Ejemplar para el paciente)
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