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Infezioni delle vie respiratorie ad eziologia sconosciuta
AMOXICILLINA + AC. CLAVULANICO CEFALOSPORINE MACROLIDI FLUOROCHINOLONI
Trattamento della polmonite batterica da agente patogeno noto
Agente eziologico Farmaco di 1° scelta
Farmaco di 2° scelta
Pneumococco, streptococco,
Meningococco, Stafilococco (non produttore di -lattamasi)
Penicillina G Macrolidi
Stafilococco (produttore di -lattamasi)
Flucloxacillina + teicoplanina
Cefazolina, teicoplanina
Klebsiella pneumoniae Cefotaxime + gentamicina
Imipenem, ciprofloxacina
Pseudomonas aeruginosa Azlocillina + tobramicina
Piperacillina, ceftazidime, imipenem, aztreonam,
ciprofloxacina
Trattamento della polmonite batterica da agente patogeno noto
Agente eziologico Farmaco di 1° scelta
Farmaco di 2° scelta
Haemophilus influenzae Cefotaxime, cefixima
Amoxicillina, Mezlocillina, piperacillina,
Bacteroides spp Cefoxitina Clindamicina, Imipenem, Metronidazolo
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci, Coxiella burneti
Doxiciclina Macrolidi (micoplasma), Rifampicina
Legionella pneumophila Macrolidi Rifampicina
Chlamydia trachomatis Macrolidi Doxiciclina
Pneumocystis carinii Cotrimossazolo
Altre forme di polmoniti
• TBC
• Polmonite micotica (Aspergillus, Criptococcus, Hystoplasma, Candida)
• Polmonite da Pneumocystis carinii
• Polmonite virale (Herpes, Virus respiratorio sinciziale)
Chemical structures of erythromycin, azithromycin and clarithromycin
Macrolidi
Azalidiazitromicina
Ketoliditelitromicina
Increasing spectrum of activity of macrolides
Klein JO. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 427-31.
Decade Organisms
1950s Gram positive cocci, Bordetella pertussis,Corynebacterium diphteriae, Treponema pallidum
1960s Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum
1970s Chlamydia trachomatis, Legionella pneumophila
1980s Chlamydia pneumoniae, Campylobacter spp
Indicazioni cliniche dei Macrolidi
• Infezioni delle alte vie respiratorie (faringite streptococcica, otite media da pneumococco e micoplasma)
• Infezioni delle basse vie respiratorie (da pneumococco, legionella, micoplasma, clamidia, emofilo)
• Infezioni cutanee da streptococchi e stafilococchi, acne
• Infezioni odontoiatriche Diarrea da Campylobacter
• Infezioni trasmesse Toxoplasmosi
per via sessuale
Typical ratio of intracellular and extracellular volume in the tissues, showing space accessible to macrolides
and quinolones and to beta-lactams, respectively
Macrolide and quinolone accessibile spaceExtracellular volume 20%
Intracellular volume 80%
Beta-lactam accessibile space
Scaglione F. Pediatr Infect Dis J 16, S56-9, 1997.
Farmacocinetica dei macrolidi(dopo singola somministrazione)
Farmaco Emivita (ore)
Legame con proteine ( % )
Metabolismo Tassi biliari
Escrezione urinaria (% 24 h)
eritromicina etilsuccinato
2 65 +++ +++ 3
josamicina 2 15 +++ +++ 5-6
rokitamicina 2,5 +++ +++ 2
spiramicina 6-7 30 ++ +++ <10
roxitromicina 10-12 95 + +++ <10
claritromicina
14-OH
4
5
70 +++ +++ 30-40
azitromicina > 20 50 +++ 6
telitromicina 10 60-70% +++ 10
Ratios (mean + SEM) of clarithromycin, to 14-hydroxy- clarithromycin in plasma and alveolar macrophages at
4,8,12, and 24 hours after administration of last dose.
0123456789
10
4 8 12 24Hours
Rat
io (
mea
n +
/- S
EM
)
plasma
Alveolar macrophage
Adapted from: Gotfried et al. ICMAS 1996; Poster n° 4.07.
Effects of food and antiacids on the absorption of macrolides
Food Antiacids, Anti-H2
azithromycin Cmax AUC -50% Cmax , no effect
roxithromycin Cmax AUC -25%
clarithromycin no effect no effect
telithromycin no effect no effect
(Macrolides, Butzler et al. 1992; Craig WA, Medscape 2003)
Modalità di somministrazioneFarmaco Posologia
nell’adulto (g/die)Posologia pediatrica (mg/kg/die)
Via di somm. N° di sommin./die
eritromicina
stearato
1,5-2 40-50 os 3-4
spiramicina 2-4 50 os 3-4
josamicina 1,0-1,5 30-40 os 2-3
miocamicina 1,2-1,5 20-50 os 2-3
rokitamicina 0,8 10-30 os 2
roxitromicina 0,3 5 os 2
claritromicina 0,5
1
15
0,5
os
iv
2
azitromicina 0,5 10 os 1
telitromicina 0,8 os 1
*Concentrazioni massime dopo somministrazione di un’unica dose terapeutica standard
Effetti indesiderati dei Macrolidi
• Turbe gastroenteriche pesantezza epigastrica, nausea, vomito
• Epatotossicità eritromicina estolato per dosaggi elevati e trattamenti prolungati
associazione con rifampicina, estrogeni
• Sordità transitoria eccezionalmente disturbi cocleari per trattamenti prolungati, dosaggi
elevati, età avanzata, insufficienza epatica e renale
• Reazioni allergiche
Precauzioni sull’uso della Telitromicina in pazienti affetti da
miastenia grave
Ministero della Salute, 23 Aprile 2003
Casi di riacutizzazione di miastenia grave Casi di riacutizzazione di miastenia grave (incluso un decesso) in pazienti con (incluso un decesso) in pazienti con
miastenia grave entro poche ore dalla miastenia grave entro poche ore dalla somministrazione del farmacosomministrazione del farmaco
Advantages of new macrolides vs erythromycin
Klein JO. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 427-31.
• Higher intracellular concentrations• Prolonged half-life in serum and tissues• Once a day (azithromycin) or twice a day
(clarithromycin) dosage schedules• Single dose therapeutic regimens (azithromycin
for chancroid, Chlamydia genital infections and gonorrhea)
• Decreased epigastric distress
Interazioni farmacologiche dei Macrolidi
Azitromicina Claritromicina Eritromicina Telitromicina
Antiacidia , digitossina, rifabutinaa
Astemizolo, cisapride, ciclosporina, tacrolimus, digossina, warfarin,carbamazepina, fluoxetina, benzodiazepine,teofillina,rifabutinaa, indinavira, ritonavira,saquinavira
cimetidinaa
Benzodiazepine, carbamazepina, astemizolo, cisapride, ciclosporina, tacrolimus,digossina, warfarin,teofillina,statine, felodipina, verapamil
Digossina, teofillina, statine,
itraconazoloa
a Il farmaco interferisce con il macrolide
www.farmacovigilanza.org
Terfenadina Terfenadina AstemizoloAstemizoloCisaprideCisapridePimozidePimozide
++
Prolungamento del tratto QT del tratto QT
Torsades de pointes
Antibiotici e sindrome del QT lungoAntibiotici e sindrome del QT lungo
Eritromicina Levofloxacina Ketoconazolo
Inibitori Inibitori del CYP3Adel CYP3A44
Farmaci Antitubercolari
I scelta• Rifampicina• Rifabutina• Isoniazide• Etambutolo• Streptomicina
II scelta•Pirazinamide•Etionamide•PAS•Cicloserina•Viomicina
RIFAMPICINA spettro d’azione:
Mycobacterium tubercolosis (e atipici)Cocchi G+ e G – emofilo, brucella,legionella, clamidia
resistenza batterica a sviluppo rapido
RIFAMPICINA
indicazioni cliniche TBC (rifampicina/rifabutina) in associazione a INI /etambutolo /streptomicina
gravi infezioni stafilococciche in associazione a vancomicina brucellosi in associazione a tetracicline
polmonite da legionella, clamidia in associazione ai macrolidi
profilassi dell’infezione da meningococco e da emofilo
Rifampicina
farmacocinetica
Rapido assorbimento orale (migliore a digiuno).
Legame farmaco proteico 75%. Buona diffusione tissutale (polmone, occhio, lacrime, saliva, liquido cefalorachidiano). Notevole metabolismo epatico (autoinduzione). Circolo enteroepatico. Escrezione biliare (prevalente) e renale.
turbe gastroenteriche epatotossicità (anziano, etilista, INI)reazioni allergiche flu-like syndrome torpore, confusione mentalesindrome renale Interazioni: anticoagulanti orali, antidiabetici orali, contraccetivi orali, digitossina, corticosteroidi, metadone, isoniazide
Effetti indesiderati della rifampicina
Distribuzione bimodale del tempo di dimezzamento dell’isoniazide dovuta ad acetilazione rapida o lenta del farmaco
Effetti indesiderati dell’isoniazide (1)
• Epatotossicità (anziani, etilisti, associazione con rifampicina o barbiturici)
• Polinevrite (anziani, acetilatori lenti, posologia elevata), vertigini, eccitazione
• Effetto Antabuse
• Disturbi digestivi
Effetti indesiderati dell’isoniazide (2)
• Eruzioni cutanee, acne, febbre, lupus eritematosus, artralgie, sindrome spalla-mano
• Leucopenia, trombopenia, anemia
InterazioniFenitoina, anticoagulanti oraliAntiacidi, sali di Al (ridotto assorbimento)
Reazioni indesiderate dell’etambutolo
• Dolori addominali e articolari
• Malessere, cefalea, confusione, vertigini
• Diminuita capacità visiva, neurite ottica
• Prurito, eruzioni cutanee, febbre
• Ridotta escrezione renale di acido urico
Major adverse reactions to antituberculosis drugs
• Isoniazide
• Rifampicina,• Rifabutina
• Etambutolo• Streptomicina• Pirazinamide• Cicloserina
• Etionamide
• PAS
• Epatite, neuropatia periferica, rash cutanei, disturbi neurologici, artralgie
• Nausea, dolori addominali, diarrea, tossicità epatica, rash cutanei, flu-like syndrome, trombocitopenia, anemia emolitica, danno renale
• Neurite retrobulbare, dolori addominali• Tossicità vestibolare e uditiva, nefrotossicità, rash• Epatite, rash cutanei, artralgie, iperuricemia• Vertigini, cefalea, tremori, insonnia, ansia,
depressione, psicosi• Disturbi intestinali, anoressia, epatite, rash
cutanei, fotosensibilizzazione, artralgia, neuropatia periferica
• Disturbi intestinali, epatite, rash cutanei
Infezioni da micobatteri atipici
Patogeno Terapia di 1° scelta
M. tuberculosis INI + rifampicina + pirazinamide + etambutolo o streptomicina
Complesso M. avium Claritromicina + etambutolo o amikacina o ciprofloxacina
M. kansaii INI + rifampicina + etambutolo
Complesso M. fortuitum Amikacina + doxiciclina
M. marinum Rifampicina + etambutolo
M. leprae Dapsone + rifampicina