REPRODUO HUMANASidneyGlina Jonathas Borges Soares Arivaldo Jos da Conceio Meirelles Nelson Antunes Jr

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Infertilidade Feminina

IntroduoA infertilidade conjugal pode ser considerada como uma condio comum associada de maneira importante com aspectos psicolgicos, econmicos, demogrficos e mdicos. Muito embora sua prevalncia tenha permanecido praticamente estvel nos ltimos anos 1,2, a procura pelos tratamentos nos servios especializados tem crescido substancialmente 1,3. Esta observao tem provvel justificativa como resultado de uma maior tecnologia diagnstica associada a uma ampla divulgao em jornais, revistas, programas de rdio e televiso. Uma definio bastante arraigada no meio especializado a de que esta condio pode ser confirmada naquele casal onde no se observa uma gestao aps pelo menos um ano de relacionamento sexual regular e na ausncia do uso de qualquer mtodo anticoncepcional. A assertiva acima tem apoio em estudos probabilsticos como o observado na Tabela 1, onde assumindo-se uma probabilidade mensal de 20% de gestao, para casais considerados frteis, observa-se 93% de probabilidade cumulativa de gestao aps um perodo de 12 meses.

Tabela 1- Probabilidade Cumulativa de Gestao em Casais FrteisProbabilidade Mensal de Gestao Probabilidade Cumulativa de Gestao Nmero de casais em tentativa Nmero de gestaes no ms

Ms

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2

0,20 0,36 0,49 0,59 0,67 0,74 0,79 0,83 0,86 0,89 0,91 0,93

100 80 64 51 41 33 26 21 17 14 11 9

20 16 13 10 8 7 5 4 3 3 2 2

Desta maneira pode-se concluir que aps o perodo de um ano de tentativas perto de 90% dos casais obtero uma gestao enquanto 7-10% representaro uma populao que experimentar algum forma de infertilidade4. Todavia observa-se uma variao bastante significativa na incidncia da infertilidade em diferentes regies e pases 5, sem dvida conseqncia dos diferentes costumes e condies sociais. A infertilidade feminina de carter multifatorial (fator cervico-uterino, uterinocorporal, tuboperitoneal, ovulatrio e ou endcrino, endometriose e outros) e presente2

em quase 60% dos casais infrteis, sendo que associa-se a infertilidade masculina em quase 40% das vezes. Reveste-se de grande importncia clnica o fato por vezes ignorado de que somente numa minoria de casos apenas um parceiro completamente estril, significando que no seria possvel ocorrer uma gestao por via natural, como por exemplo na obstruo tubrea bilateral, azoospermia e na ausncia de tero. Por outro lado, as dificuldades para gestar so observadas mais freqentemente em ambos os parceiros de maneira concomitante 6, podendo-se citar os casos de disovulias associados a oligozoospermias moderadas ou baixa freqncia de coito. Um dos fenmenos observados com bastante freqncia na atualidade e um importante problema para o manuseio da infertilidade feminina passa a ser a idade, j que sabemos, devido a inmeras razes sociais, a mulher busca o incio da formao familiar em idades mais avanadas onde sua fertilidade est sabidamente diminuda7-10. Dentre as razes deste decrscimo encontramos entre outras a diminuio no nmero de folculos primordias11, o aumento na freqncia de aberraes cromossmicas12. Menken et al.13, em estudo que relacionou idade e infertilidade, demonstraram uma diminuio da capacidade reprodutiva aps os 35 anos com acentuao aps os 40, podendo estar comprometidas a qualidade dos ocitos assim como a capacidade do tero em funo das modificaes anatmicas e circulatrias.

Causas da Infertilidade FemininaPara a compreenso da etiologia da infertilidade feminina torna-se necessrio o conhecimento de uma srie de eventos complexos e interrelacionados da fisiologia reprodutiva dos quais dependem a fertilizao, a implantao e a manuteno da gravidez at a fase em que o concepto apresenta condies plenas para a vida extra-uterina. A partir do eixo hipotlamo-hipfise-ovrio com seus mecanismos de comunicao e interao neurendcrinos baseados na estimulao e inibio de seus neurotransmissores e hormnios, iniciam-se os fenmenos que culminaro com o amadurecimento sexual feminino e a capacidade de desencadear ciclicamente o mecanismo ovulatrio e seus fenmenos correlatos (preparo endometrial, tunelizao da crvix uterina e muco cervical receptivo). O mecanismo ovulatrio, em resposta nveis progressivamente maiores da gonadotrofina folculo-estimulante hipofisria (FSH) desencadear no ovrio a foliculognese, caracterizada por; concentrao plasmtica crescente de estradiol at o perodo peri-ovulatrio, conseqente proliferao endometrial(fase folicular ou proliferativa) e produo de muco cervical adequado migrao espermtica at o stio de fertilizao. A ecloso folicular com expulso de um ocito maduro(ovulao) ser observada como conseqncia da secreo em pico da gonadotrofina luteotrfica hipofisria(LH) em resposta ao mximo nvel srico de estradiol. Posteriormente, no perodo ps-ovulatrio (fase ltea ou secretora), dever garantir uma concentrao suficiente de progesterona, fundamental ao preparo final do endomtrio para a implantao embrionria e manuteno da gravidez. As trompas devero est permeveis, mveis e metabolicamente saudveis para permitir o transporte do espermatozide e do vulo at o stio de fertilizao e

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posteriormente garantir a nutrio do zigoto resultante e seu transporte em direo cavidade uterina. Finalmente o tero dever apresentar capacidade cavitria e revestimento endometrial normais para interagir com o pr-embrio (blastocisto) permitindo assim sua implantao e posterior desenvolvimento at a fase final da gravidez. Constituem-se portanto causas de infertilidade, todos os fatores que possam interferir adversamente, de maneira absoluta ou relativa, nos mecanismos da fisiologia reprodutiva feminina (Quadro 1).Quadro 1

CAUSAS ASSOCIADAS AOS FATORES DE INFERTILIDADE FEMININA

Fator Uterino Cervical Vulvovaginites, cervicites, estenoses, tumores(ex: plipos), malformaes cervicais etc... Fator Uterino Corporal Malformaes, infeces, tumores(miomas, plipos e outros), sinquias (ex: Sndrome de Asherman) etc... Fator Tubrio ou Tuboperitoneal Infeces (tuberculose, clamdia, blenorragia etc...) e suas seqelas(obstrues, aderncias, hidrossalpinges etc...), iatrognia(salpingotripsias ou salpingectomias), endometriose e outras(ex: pelviperitonites, apendicites etc...) Fator Ovulatrio Distrbios centrais(ex: hipogonadismo, hiperprolactnemia, tumores etc...) Distrbios perifricos(ex: falncia ovariana precoce, tumores etc...) Distrbios mistos(ex: Sndrome de ovrios policsticos etc...) Fator Coital Vaginismo, estenoses, impotncia etc... Infertilidade Sem Causa Aparente

Os dados referentes distribuio de tais fatores variam entre os diferentes servios de medicina reprodutiva, devendo-se isto principalmente s caractersticas peculiares cada populao estudada14. Sabe-se todavia que a presena da infertilidade na mulher deve-se primeiramente ao fator tuboperitoneal, mais comumente desencadeado pela molstia inflamatria plvica e iatrogenia (laqueadura tubrea), seguido do fator ovulatrio 15. Atualmente, a idade feminina reveste-se de grande importncia na gnese da infertilidade16, tendo-se em vista a busca cada vez mais tardia pela maternidade.

Diagnstico da Infertilidade Feminina

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O diagnstico da infertilidade feminina compreende a Pesquisa Bsica (geral e especfica) e a Pesquisa Avanada. A primeira tem como objetivo identificar atravs da anamnese, exame fsico e exames complementares o possvel fator responsvel pela ausncia de gravidez. A segunda consta de exames complementares mais complexos e especficos, realizados em situaes onde se faz necessrio estabelecer com preciso o diagnstico e ou o prognstico do tratamento a ser institudo, quer seja o clssico (medicamentoso ou cirrgico) ou uma das tcnicas de fertilizao assistida. No existe um roteiro ideal que sirva todos os servios indistintamente, importa entretanto, que a pesquisa obedea a um raciocnio lgico, capaz de fazer a triagem dos fatores mais prevalentes. Portanto, o diagnstico da infertilidade feminina, compreender:

Pesquisa bsicaGeral: Anamnese, exame fsico geral, exame ginecolgico e exames complementares tais como; colpocitologia onctica, hemograma, tipagem sangunea ABO e Rh, sorologias para sfilis, HIV, hepatites B e C, rubola e toxoplasmose. Especfica: 1. Histerossalpingografia: consta de exame radiolgico contrastado, realizado ao final da fase folicular com o objetivo de se estudar as vias genitais a partir do canal cervical at as trompas uterinas, permitindo assim o diagnstico das causas obstrutivas ou mesmo das aderncias tuboperitoneais; 2. Avaliao seriada do muco cervical (escore cervical): tem por objetivo detectar e classificar, durante o perodo peri-ovulatrio, a presena ou ausncia das alteraes induzidas pelos nveis sricos de estradiol sobre o canal cervical e sua produo de muco, alteraes estas diretamente relacionadas ao estudo da interao muco-smen; 3. Teste ps-coito (Sims-Huhner): orientado pelo escore cervical, realizado na vigncia de muco favorvel e em mdia 6 a 12 horas aps uma relao sexual, tendo por objetivo estudar a interao muco-smen e seus efeitos sobre a espermomigrao; 4. Ultrassonografia endovaginal: por sua simplicidade e capacidade diagnstica, representa hoje exame de extrema valia na monitorizao da foliculognese, deteco da ovulao e visualizao dos rgos genitais internos, devendo se possvel fazer parte do arsenal diagnstico do especialista moderno; 5. Bipsia endometrial e dosagens hormonais (prolactina e progesterona): realizados durante a fase ltea mdia, devem demonstrar a ocorrncia da ovulao assim como as alteraes produzidas sobre o efetor final, o endomtrio. Complementar: Tem por objetivo complementar o diagnstico em reas da fisiopatologia geral relacionadas direta ou indiretamente com a infertilidade feminina, compreendendo: provas imunolgicas(muco, soro e outras); hormnios da tireide, adrenal e hipfise(FSH e LH); culturas e sorologias especficas(brucelose, listeriose e outras); estudos por imagens do crnio e pelve atravs da radiologia, tomografia e ou ressonncia magntica, alm de estudos genticos gerais e especficos.

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Pesquisa avanada:Vdeo-laparoscopia; vdeo-histeroscopia; salpingoscopia e mais recentemente a histerossonossalpingografia. Deve-se sempre que possvel incluir nesta investigao a abordagem dos fatores da esfera psquica pois certamente iremos nos deparar com angstia, frustrao, perda do controle emocional, isolamento social e familiar e at mesmo inadequao sexual, justificando portanto o encaminhamento a um profissional da sade mental, quer seja mdico ou psiclogo.

Consideraes sobre a teraputica clssica dos fatores da Infertilidade FemininaFator Uterino Cervical O colo uterino considerado a via de acesso ao trato genital superior e funciona como uma vlvula biolgica que em determinado perodo durante o ciclo reprodutivo permite ou impede a ascenso dos espermatozides em direo ao stio de fertilizao. Vrios fatores interferem em sua antomo-fisiologia dentre os quais podemos destacar os processos infecciosos e inflamatrios (endocervicites e ectocervicites), tumorais (plipos e miomas) e traumticos (parto, aborto, conizao etc...), os quais podem atuar isolados ou associados s alteraes da funo ovariana determinando um produo de muco cervical inadequado em qualidade e ou quantidade. Os antibiticos esto indicados no tratamento dos processos infecciosos e inflamatrios e devem ser usados por um perodo mnimo de uma a duas semanas, principalmente na endocervicites. Nas ectocervicites, principalmente nas mais extensas devem ser consideradas as cauterizaes como tratamento adjuvante ou complementar ao uso dos antibiticos, quer sejam elas por diatermia, congelamento, laser ou aplicao qumica. Os plipos e miomas devem ser extirpados de forma mais conservadora e seletiva possveis, devendo-se considerar alm da abordagem cirrgica convencional, a vdeo-histeroscopia. A estenose intensa e absoluta requer dilatao criteriosa. Os estrognios conjugados e o estriol podero ser indicados para melhorar a qualidade do muco cervical, porm quando a alterao do muco cervical deve-se anovulao crnica, as drogas indutoras da ovulao estaro melhor indicadas. As tcnicas de fertilizao assistida tais como a inseminao intra-uterina, podem ser a sada para os casos resistentes e sero melhor abordadas ainda neste captulo.

Fator Uterino Corporal O tero permite a jornada do espermatozide desde a crvice at as trompas, alm de estar envolvido de forma significativa em vrias etapas do processo reprodutivo como: reteno do zigoto por vrios dias at a implantao, dar suporte ao desenvolvimento do concepto desde a implantao at o parto, alm de proteglo dos fatores externos.

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Os mtodos diagnsticos objetivam elucidar os componentes dos principais grupos etiolgicos que so as alteraes endometriais (plipos, miomas, sinquias, endometrites etc...), alteraes miometriais (miomas e adenomiose) e as malformaes uterinas (tero unicorno, bicorno, didelfo, septado, arcuado etc...). A histerossalpingografia, histerossonografia, ultrassonografia, histeroscopia e laparoscopia constituem as principais alternativas diagnsticas sendo as duas ltimas excelentes armas na teraputica. A teraputica pode ser medicamentosa ou cirrgica e algumas vezes combinada e consta de: antibiticos nas endometrites, altas doses de estrgenos ou estrgeno/progestgeno aps a lse de sinquias uterinas, miomectomia, metroplastia(em certas anomalias uterinas); remoo de sinquias, septos e plipos. Os mtodos endoscpicos (histeroscopia e laparoscopia) devem ser, sempre que possvel, considerados na teraputica do fator uterino corporal. A fertilizao in vitro utilizada em condies raras como na hipoplasia uterina extrema e na ausncia uterina (congnita ou cirrgica) quando a gravidez de substituio (barriga de aluguel) ento indicada.

Fator Tubrio ou Tuboperitoneal Alm de ser responsvel pelo transporte dos gametas e constituir-se no stio mais freqente da fertilizao, as tubas uterinas participam na conduo do espermatozide, captao e nutrio do vulo e do zigoto at a fase de blastocisto e transporte do mesmo at a cavidade uterina. Sem sombra de dvidas os processos inflamatrios/infecciosos constituem-se o principal fator adverso fertilidade, porm merecem destaque as anomalias congnitas e principalmente as iatrogenias (resseco parcial ou total das trompas), estas ltimas muito utilizadas como mtodo contraceptivo. Os testes diagnsticos objetivam determinar a permeabilidade, mobilidade e localizao da tuba, mais especificamente a relao com as superfcies ovariana e peritoneal. A histerossalpingografia avalia a permeabilidade da luz tubria e a laparoscopia, pela visualizao direta, identifica anormalidades na estrutura e localizao, alm da deteco e quantificao de aderncias peritubrias. Permite tambm a avaliao da permeabilidade tubria atravs observao do extravasamento do azul de metileno na cavidade peritoneal, a partir de sua injeo atravs de cnula cervical. A microcirurgia tubria visando a normalizao do stio fisiolgico da fertilizao e a fertilizao in vitro constituindo-se em stio extra-corpreo da mesma, so as alternativas consideradas na teraputica deste fator. O xito com a tcnica microcirrgica depende fundamentalmente da habilidade e tcnica do cirurgio, alm das condies anatmicas prvias. Salpingoplastia distal ou proximal, lise de aderncias peritubrias e mais recentemente a lisa de aderncias intratubrias atravs da tuboscopia, fazem parte do variado espectro de opes na teraputica microcirrgica. Entretanto, merece destaque a anastomose tubria, indicada na reverso da laqueadura, a qual pode atingir excelentes taxas de sucesso como 91% de permeabilidade e 83% de gestaes com nascidos vivos, obtidos por Hulka & Halme17.

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Fator Ovulatrio Os ovrios tm a funo de liberar ocitos maduros a intervalos regulares da vida reprodutiva e secretam esterides que do suporte estrutural e funcional aos tecidos do trato reprodutivo, promovendo a fertilidade. O diagnstico indireto da ovulao pode ser dado pela elevao dos nveis basais da temperatura corporal, elevao da concentrao de progesterona plasmtica na fase ltea mdia e bipsia endometrial enquanto que o diagnstico direto poder ser obtido pela monitorizao ecogrfica ou ainda a presena da gravidez. Mais raramente, de forma invasiva e no usual, pela observao da ecloso folicular durante laparoscopia ou laparotomia, ou ainda a recuperao do vulo a partir da luz tubrio ou da cavidade uterina. Vrias so as causas de anovulao ou insuficincia do corpo lteo, dentre elas destacam-se a Insuficincia hipotalmico-hipofisria, as doenas da tireide, os distrbios da glndula supra-renal, distrbios emocionais, metablicos e nutricionais alm do atividade fsica excessiva. A teraputica do fator ovulatrio visa promover a ovulao e corrigir os defeitos da fase ltea. A normalizao da funo ovulatria quer atravs da correo dos distrbios endcrinos subjacentes ou atravs da estimulao direta ou indireta da foliculognese dever contar com extenso arsenal de frmacos como o citrato de clomifeno, gonadotrofinas sintticas ou obtidas da urina de mulher menopausada, agonistas do GnRH, bromocriptina, lisurida , glicocorticides, hormnios tireoideanos etc... Para a correo da fase ltea defeituosa pode-se inicialmente promover a ovulao ou utilizar-se a gonadotrofina corinica humana ou suplementao de progesterona no perodo ps ovulatrio. Fator coital A inadequao da relao sexual quer no que tange freqncia reduzida ou na impossibilidade da deposio vaginal do smen, nem sempre de simples diagnstico e correo. Por isto deve-se contar com orientao da prtica sexual, terapia sexual, psicoterapia e at a inseminao intra-uterina quando a causa, orgnica ou no, no passvel de correo. Infertilidade sem causa aparente Na ausncia de um diagnstico definido para a infertilidade em questo, propese teraputicas de complexidades crescentes a partir de simples estimulao ovariana at tcnicas de fertilizao in vitro e obrigatoriamente passando pela inseminao artificial tcnicas estas que sero abordadas a seguir.

Reproduo Assistida

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Denominamos como Reproduo Assistida o conjunto de tcnicas onde uma equipe multidisciplinar tem participao estreita no acompanhamento do desenvolvimento folicular, deteco e induo da postura ovular, facilitao ou mesmo realizao do encontro dos gametas assim como na otimizao da fase ltea (Quadro 2). Vale lembrar que apesar de utilizao conhecida h mais de um sculo, a Inseminao Artficial com smen do marido (IIU) ou de doador (IAD) faz parte deste arsenal teraputico participando de maneira direta dos avanos obtidos nesta rea, uma vez que seu carter de baixa complexidade permitiu sua larga difuso no meio mdico Por outro lado, dentro deste conjunto de tcnicas a Fertilizao in vitro com transferncia de embries18, um dos maiores avanos obtidos nas ltimas trs dcadas para a teraputica da infertilidade conjugal, ocupa com certeza lugar de destaque j que permitiu a soluo de problema at ento insolvel, a ausncia da funo tubria, alm de trazer em seu rastro o desenvolvimento de um moderno e eficiente arsenal de drogas de induo ovulatria. Por outro lado, o aperfeioamento das tcnicas de micromanipulao dos gametas como a Injeo Intracitoplasmtica de Espermatozide (ICSI)19 permitiu a partir da ltima dcada o tratamento da infertilidade masculina severa de maneira eficiente e o incio das pesquisas com o objetivo do tratamento direto dos gametas (Assisted Hatching, Defragmentao etc...) ou a preveno da transmisso gentica de patologias j mapeadas em caritipo atravs do Diagnstico Gnetico PrImplantacional (PGD).

Quadro 2 - Principais tcnicas de Reproduo Assistidaa. Com tubas saudveis e prvias: 1. Relao programada(coito programado) 2. Inseminao Artificial Quanto a origem do smen - marido - doador Quanto ao stio de depsito - intravaginal - cervical - intra-uterina - intra-tubria ou flushing - intra-peritonial 3. Transferncia de Gametas Intratubria (GIFT) 4. Fertilizao in vitro com transferncia de Zigoto(ZIFT) e/ou Embries(TET) intratubria. b. Sem tubas saudveis e/ou com tubas imprvias 1. Fertilizao in vitro Clssica e Transferncia de Embries Intra-uterina (FIV e TE) 2. Fertilizao in vitro com Injeo Intracitoplasmtica de Espermatozide (ICSI)

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c. Tcnicas auxiliares ou acessrias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Criopreservao de gametas (espermatozides e vulos) Criopreservao de embries Assisted Hatching Cultivo de Blastocisto Defragmentao embrionria Transferncia de citoplasma Transplante de Ncleo

Fertilizao in vitro clssica (FIV e TE)Tcnica de reproduo assistida em que a fertilizao do ocito pelo espermatozide ocorre em laboratrio e de maneira espontnea. Os ocitos so identificados, classificados quanto a sua maturidade e inseminados em meios de cultura especias (HTF, Ham F10, e outros) e ento incubados com 5% de CO2, temperatura de 37C e 90% de umidade. O semn antes da inseminao passa por um processamento, visando a separao dos eapermatozides do plama seminal e incio do processo de capacitao. A fertilizao verificada 17 a 20 horas aps a inseminao , onde observada a presena ou no dos pr-ncleos ( feminino e masculino ). A clivagem embrionria e a classificao dos pr-embries vista com mais 24 horas de incubao. A transferncia embrionria realizada com 48 (2 4 clulas), 72 (6-10 clulas) ou 120 horas aps a verificao da fertilizao, sendo que nesta ltima a fase embrionria observada a de blastocisto que por apresentar maior taxa de implantao, permite a transferncia de menor nmero de embries.

Injeo Intracitoplasmtica do Espermatozide (ICSI)Tcnica de fertilizao assistida em que feita a injeo de um nico espermatozide no citoplasma do ocito atravs de um aparelho especialmente desenvolvido contendo microagulhas para injeo ( micromanipulador ) . Os ocitos so identificados, classificados quanto a sua maturidade e sofrem o processo de micromanipulao aps 4 horas de incubao com 5% de CO2, temperatura de 37C e 90% de umidade. Os espermatozides passam tambm pelo mesmo processamento anteriomente descrito antes da injeo. Os demais passos so idnticos ao da fertilizao clssica anteriormente descrita.CRIOPRESERVAO

Mtodo de congelamento para preservao de pr-embries e espermatozides em nitrognio lquido ( -196C ). As clulas so protegidas dos danos causados pelo congelamento e posterior descongelamento por substncias chamadas de crioprotetores . Estes crioprotetores ( 1,2 propanediol , glicerol ou DMSO), atravs do processo de osmose entram na clula com conseqente perda de gua . O processo de

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congelamento pode ser realizado lentamente por vapor de nitrognio lquido ou rpidamente por vitrificao. A criopreservao de embries cria a possibilidade de se otimizar os resultados de um ciclo de estimulao ovariana, j que permite a utilizao de praticamente todo o pool de embries obtidos numa tentativa de FIV.

PGD ( Diagnstico gentico pr-implantacional )Diagnstico gentico realizado a partir da separao de um ou mais blastmeros de um pr-embrio obtido por FIV ou ICSI atravs de micromanipulao . Este estudo pode ser feito em nvel gnico por tcnicas de biologia molecular (PCR Reao da Cadeia de Polimerase ) ou em nvel citogentico ( FISH Hibridizao in situ pela fluorescncia ).

Assisted HatchingAbertura parcial da zona pelcida do pr-embrio realizada por micromanipulao mecnica ( laser ) ou por ao qumica ( cido de tyrods ), com o objetivo de facilitar a extruso dos blastmeros e assim permitir maiores taxas de implantao embrionria. Seu uso e indicaes so hoje ainda objeto de estudos e discusses cientficas e clnicas. Da mesma maneira, as tcnicas de defragmentao embrionria, transferncia de citoplasma e transplante de ncleo esto em fase de estudos e pesquisas em animais para melhor se determinar os resultados bem como sua aplicao clnica no tratamento do embrio humano.

Resultados obsttricos e perinatais das Tcnicas de Reproduo AssistidaApesar dos indiscutveis benefcios observados aps a implantao e difuso das tcnicas de reproduo assistida, a observao de um aumento dos nascimentos mltiplos, prematuridade e maior taxa de partos operatrios foi tambm observado por vrios autores 20. Desde os primeiros anos da FIV, tornou-se claro que os melhores resultados, em termo de porcentagem de gestao, estavam vinculados transferncia de mais que um embrio. Todavia a gestao mltipla tem importantes implicaes ticas e sociais que requerem considerao. A busca de um balano entre taxa de gestao razovel e o menor risco de gestao mltipla nem sempre de fcil obteno. Em 1985 o Estudo Colaborativo Mundial mostrou uma taxa de gestao dupla de 10.9% e 2.3% de tripla 21. Os constantes avanos nos protocolos de induo da ovulao, melhora nas tcnicas de coleta e cultivo celular com o passar dos anos, resultaram em maior nmero de embries disponveis para a transferncia. Assim, observa-se mais recentemente, taxas de gestao dupla maiores e similares na Austrlia (22.4%), EUA (20.2%) e Inglaterra (19%) 22-24. Por outo lado estes autores concluem que as complicaes obsttricas e perinatais observadas nestes estudos, como prematuridade, menor peso de nascimento, maior taxa de partos operatrios e outras,

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esto mais diretamente ligadas infertilidade e gestao mltipla do que ao tratamento de fertilizao in vitro.

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INFERTILIDADE MASCULINA

A infertilidade conjugal uma situao clnica de grande prevalncia; cerca de 15% dos casais tm alguma dificuldade em ter o primeiro filho. O fator masculino, segundo diferentes estatsticas, a primeira causa em 1/3 dos casais infrteis e associa-se ao fator feminino em 23 outros 20% . Embora os conhecimentos da fisiopatologia testicular continuem restritos, o surgimento das tcnicas de reproduo assistida e, mais recentemente, da injeo intracitoplasmtica (ICSI) fez com que diminusse cada vez mais o nmero de homens com impossibilidade de gerar filhos. Tradicionalmente, o casal considerado infrtil quando no obtm gestao aps um ano de relaes sexuais sem anticoncepo, e a maioria dos autores considera este o tempo mnimo de espera para se iniciar a propedutica especializada, visto que 85% dos casais 18 obtm gestao neste perodo . Entretanto, muitos casais apresentam ansiedade e apreenso aps alguns meses de tentativa, sem obter uma gravidez e querem uma resposta antes deste perodo; por outro lado, tem sido mostrado que quanto mais tempo o casal permanece subfrtil, 5 piores so as probabilidades de obter uma cura efetiva . Desta maneira, o momento para se iniciar a avaliao pode ser aquele quando o casal procura ajuda mdica. O casal deve ser avaliado simultaneamente, pois a infertilidade conjugal, e mesmo alteraes leves em um dos membros do casal assumem importncia, caso o outro tambm tenha pequenos problemas. Causas da infertilidade masculina A vida sexual do casal bastante relevante. Com um coito semanal, um casal sadio dever ter, em mdia, uma gestao a cada sete anos, e muitas vezes a descontinuidade dos contatos sexuais por problemas sociais, como por exemplo, viagens ou emprego, pode explicar a infertilidade do casal. Frequentemente o casal no entente o ciclo ovulatrio feminino e no sabe que as relaes sexuais devem ocorrer no meio do ciclo menstrual e que a frequncia mais efetiva um coito em dias alternados. Isso baseia-se no fato de que o espermatozide sobrevive no muco cervical por aproximadamente dois dias. Assim, esta frequncia assegura a presena de espermatozides viveis no perodo em que o vulo esteja nas trompas e apto a ser fertilizado.

importante conhecer se o casal faz uso de lubrificantes, muitas vezes para facilitar a penetrao vaginal, pois a maioria dos existentes no mercado so espermicidas. A criptorquidia, mesmo unilateral, pode levar a diminuio da qualidade global do smen em relao ao homem normal . Aproximadamente 50% dos homens com criptorquidia unilateral e 75% com criptorquidia bilateral tm concentrao espermtica com menos de 20 milhes/ml, mesmo tratados antes da puberdade. Estes maus ndices de fertilidade podem ser 36 evitados se a criptorquidia for corrigida antes dos dois anos de idade . Orquite ps-caxumba no ps-pbere destri o epitlio germinativo e reconhecida como causa de infertilidade. Doenas venreas, como gonorria, podem levar a obstruo do sistema ductal. Os antecedentes cirrgicos podem explicar alguns casos de infertilidade, como, por exemplo, leso dos ductos deferentes em crianas submetidas a herniorrafia. Meninos submetidos a plstica Y-V do colo vesical concomitante operao para correo de refluxo vesico-ureteral, tcnica popular nos anos 60, apresentam, geralmente, ejaculao retrgrada. A melhoria dos resultados no tratamento do cncer de testculo fez surgir um novo grupo de pacientes infrteis. Os sobreviventes, em nmero cada vez maior, apresentam seqelas da quimioterapia, radioterapia e da linfadenectomia retroperitoneal, que podem levar infertilidade. Alm disso, 60% dos pacientes com cncer testicular e 30% dos meninos com linfoma de Hodgkin apresentam espermogramas alterados pr-tratamento, indicando que a 18 prpria neoplasia condiciona alterao da espermatognese .

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A exposio a drogas e toxinas ambientais pode alterar a espermatognese diretamente ou atravs do sistema endcrino. Pesticidas, sulfasalazina, nitrofurantona, cimetidina, cafena, nicotina, lcool e maconha tm sido incriminados como agentes gonadotxicos. Normalmente, estes efeitos so revertidos quando do trmino da exposio, 22 embora, nos casos onde ocorreu a azoospermia, esta reverso seja improvvel . Embora os resultados dos estudos clnicos que tentaram correlacionar o hbito de fumar como fato causador de subfertilidade masculina sejam heterogneos, j existe evidncia cumulativa suficiente para estabelecer esta relao, sendo o fumo incriminado em alteraces da motilidade e morfologia espermtica, como depressor da espermatognese e como responsvel pela 36 alterao da ultra-estrutura do espermatozide . A ingesto de andrgenos esterides, anabolizantes, pode suprimir a secreo de gonadotrofinas hipofisrias e afetar a espermatognese. O epitlio germinativo sensvel a temperaturas elevadas, consequentemente o uso frequente de saunas ou banhos quentes pode ser deletrio fertilidade. Alteraes de caritipo, a mais frequente a sndrome de Klinefelter, e as micro38 delees do cromossomo Y podem condicionar infertilidade . Na Unidade de Reproduo Humana do Hospital Israelita Albert Einstein encontramos que 25% dos homens com menos de 5 milhes de espermatozides por ml e 33% dos homens com azoospermias no obstrutivas apresentam alguma alterao gentica. Como a espermatognese demora aproximadamente 74 dias e o transporte ductal demora outros 11 a 15 dias, so necessrios aproximadamente trs meses para que uma espematognia amadurea e aparea no smen como um espermatozide. Assim, deve-se avaliar eventos (febres altas, viroses, tenses emocionais, etc.) que tenham ocorrido nos ltimos meses e possam ter afetado a espermatognese e, consequentemente, o espermograma atual. ESPERMOGRAMA A pedra fundamental de avaliao do homem infrtil continua sendo a anlise do lquido seminal ou espermograma. Como a qualidade do ejaculado depende da motivao, da ansiedade do paciente e da obteno de uma amostra total, so necessrias, no mnimo, duas anlises, com intervalo de aproximadamente 2-3 semanas e perodo de abstinncia que deve respeitar o ritmo sexual do casal. As amostras sero representativas caso a discrepncia entre os parmetros for menor que 20%. A coleta feita, em geral, por masturbao, embora, com o advento de preservativos no txicos para o espermatozide, possa ser realizada durante o coito. O espermograma no um teste de fertilidade, pois este um fenmeno relacionado ao casal e conprovado pela iniciao da gestao. Na anlise do lquido seminal, buscam-se valores adequados para uma fertilidade potencial (Tabela 2). Estudos clnicos mostraram que valores abaixo destes tornam estatisticamente mais difcil a obteno de gestao, porm no 18 impossvel . O espermograma vem passando por alteraes em virtude do desenvolvimento biotecnolgico. Em alguns centros faz-se a anlise espermtica computadorizada, quando a motilidade analisada detalhadamente, at mesmo relacionando-se tipo de movimento funo do espermatozide. Entretando, o auxlio do computador ainda considerado de uso 2,24 experimental . Tabela 2 Valores esperados em homens potencialmente frteis Volume: 1,5-5,0 ml Concentrao espermtica: > 20 milhes/ml Motilidade: > 50% Morfologia: > 30% formas ovais 21 > 14% formas ovais Ausncia de aglutinao espermtica Leuccitos ........................................... < 1 milho/ml Ausncia de hiperviscosidade

Com o surgimento da fertilizao in vitro, procurou-se correlacionar qual ou quais os fatores analisados no espermograma poderia(m) prever a capacidade de fertilizao dos

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espermatozides. Notou-se que nem o volume, nem a viscosidade demonstraram esta habilidade. A densidade e a motilidade apresentaram papel preditivo relativo. Valores entre 20400 milhes de espermatozides/ml mostraram pouca variao quanto a taxa de fertilizao; 6 abaixo de 20 x 10 /ml, estes ndices decaem, diminuindo muito para valores menores do que 10 milhes/ml. Motilidade abaixo de 30% implica em reduo da taxa de fertilizao. A 21 morfologia espermtica analisada pelo critrio estabelecido por Kruger et al mostrou ser um excelente fator prognstico do sucesso da fertilizao. No programa de fertilizao in vitro de Norfolk, EUA, foi notado que homens que apresentavam menos de 14% de espermatozides estritamente normais fertilizavam os vulos em uma taxa significativamente menor e no houve 27 sucesso no implante do ovo e no prosseguimento da gestao em nenhum paciente . Inmeros outros testes fazem parte da avaliao moderna do homem com problemas de infertilidade. Cada um deles solicitado de acordo com o resultado do espermograma e as alteraes nele encontradas. A seguir discutiremos os possveis achados no espermograma e suas repercusses clnicas e teraputicas. Azoospermia: ocorre quando no lquido seminal no se encontra nenhum espermatozide, mesmo aps centrifugao. Em todo paciente azoosprmico, com volume seminal menor que 1 ml, deve-se avaliar a urina emitida ps-masturbao para afastar a hiptese de ejaculao retrgrada. Caso se encontre nmero significativo de espermatozides (10 a 15/campo), pode-se tentar tratamento com drogas simpaticomimticas, alfa-estimulantes (efedrina e fenilpropalamina) ou com imipramina. A efedrina produz taquifilaxia e a fenilpropalamina encontrada em medicaes descongestionantes nasais. Quando estas medidas falham e no se obtm ejaculao antergrada e consequente aumento do volume (o que no raro acontecer), pode-se alcalinizar a urina, lavar a bexiga com meio de cultura tamponado, colher a urina ps-masturbao, centrifugar e inseminar a parceira com os espermatozides obtidos. Em todo paciente azoosprmico deve ser realizada a avaliao hormonal que inclui dosagens sricas dos hormnios folculo-estimulante (FSH) e luteinizante (LH), testosterona e prolactina. A dosagem de prolactina pode ser discutida, visto que extremamente raro 6 hiperprolactinemia como causa de infertilidade masculina . Quando existe aumento significativo de FSH, geralmente em presena de nveis normais de LH e testosterona, h indcios de disfuno severa do epitlio germinativo; isto ocorre, por exemplo, nos casos de Sertoli cell only syndrom, onde os tbulos seminferos possuem apenas as clulas de Sertoli, sem os elementos germinativos. Estes casos so confirmados atravs de bipsia testicular e o prognstico muito ruim. Atualmente com a introduo da ICSI, utilizando inclusive espermatozides retirados atravs de bipsia testicular ou de aspirao epididimria, 37 estas tcnicas devem ser consideradas neste tipo de paciente .Pode-se encontrar espermatozides mveis e viveis para fertilizao assistida em testculos de homens com 26 nveis de FSH at trs vezes maior que os normais . No achado de FSH, LH e testosterona em nveis subnormais o diagnstico provvel de hipogonadismo, que ocorre por alterao hipofisria ou hipotalmica. O tratamento feito atravs de reposio com gonadotrofina corinica humana (HCG) e gonadotrofina de mulher 25 menopausada (HMG), com bons resultados . Azoospermia, em que a avaliao homonal normal, com ausncia de frutose no espermograma, ou sua presena em nveis inferiores aos normais, sugere obstruo dos ductos ejaculadores ou disfuno grave das vesculas seminais, entre elas a agenesia. As vesculas seminais so bem avaliadas atravs de ultrassonografia transretal. As agenesias isoladas de vesculas seminais so raras, geralmente coexistindo com malformaes deferenciais (agenesia dos ductos deferentes) e epididimrias. A soluo, nestes casos, pode ser a realizao de ICSI, utilizando-se espermatozides coletados no epiddimo ou 32 deferente . Esta anomalia est associada s mesmas alteraes gnicas da fibrose cstica e o casal deve ser avaliado antes quanto a existncia de mutaes para prevenir o nascimento de 38 uma criana com esta doena . A presena de frutose em nveis adequados no esperma pode coexistir com obstrues proximais s vesculas seminais, fonte de sua produo. Nesta situao, o paciente azoosprmico com avaliao hormonal normal deve ser submetido a explorao escrotal cirrgica. Esta deve incluir bipsia testicular e, eventualmente, a realizao de deferentografia. Caso a bipsia testicular demonstre um padro histolgico normal a azoospermia obstrutiva e, nestes casos, est indicada a deferentografia. Esta feita puncionando-se o deferente com agulha calibre 27 e injetando-se contraste iodado isosmtico. O nvel da obstruo

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estabelecido e a teraputica depende do nvel desta. Quando a obstruo a nvel dos ductos ejaculadores, pode-se realizar a resseco endoscpica para criar uma fstula entre estes e a uretra posterior, com maus resultados, em virtude da possibilidade de recidiva pela fibrose cicatricial. Quando a obstruo no deferente, deve-se realizar a vasovasoanastomose. Entretanto a principal causa da obstruo dos ductos deferentes de longe a vasectomia e raramente ocorre espontaneamente. A reanastomose do deferente deve ser realizada com magnificao de imagem. Aceita-se o fato que as chances de sucesso desta operao, tanto em termos de patncia da anastomose quanto em termos de taxa de gestao, so inversamente proporcionais ao tempo de vasectomia. Assim sendo considera-se que aps trs anos de vasectomia as chances de gestao espontnea so de 70%, com 10 anos de vasectomia estas chances so de cerca de 45% e esta queda gradativa, chegando a 30% 3 aps 15 anos . Quando a deferentografia normal, deve-se examinar o epiddimo, o que feito com magnificao de imagem de pequeno aumento (lupa), podendo-se observar os tbulos dilatados, diagnosticando-se obstruo epididimria. Nestes casos realiza-se a vasoepididimoanastomose. A suspeita de obstruo epididimria deve ser feita nos casos de anomalias congnitas do deferente e do epiddimo, nos casos de doena inflamatria e finalmente, nos casos de obstruo do deferente onde o aumento de presso intratubular provocou ruptura do epiddimo e conseqente obstruo. O diagnstico de obstruo epididimria, porm s completado durante a explorao cirrgica. A vasoepididimoanastomose assim como a vasovasoanastomose deve idealmente ser feita por tcnica microcirrgica e os resultados obtidos em termos de patncia giram em torno 16 de 50% a 70% com as taxas de gestao oscilando em torno de 15% a 30% . Esta uma operao tecnicamente difcil de ser realizada, mas que apresenta resultados razoveis em termos de taxa de gestao e custo, quando comparada s tcnicas de fertilizao assistida. Eventualmente, a obstruo pode estar na rete testis, constituindo a sndrome do epiddimo vazio, na qual impossvel a correo cirrgica. Nestes casos novamente deve-se 37 lanar mo da ICSI com coleta do espermatozide atravs de aspirao ou bipsia testicular Quando a bipsia testicular evidenciar padro histolgico de parada de maturao, situao em que se encontram os elementos germinativos, mas que no amadurecem at espermatozides, a injeo intracitoplasmtica de espermatozides coletados do testculo, quando estes forem encontrados, passa ser a nica opo teraputica. Revisamos 43 casos de azoospermia, avaliados no perodo de 1978 a 1984, sendo que 14 a causa foi testicular em 61% dos casos e obstrutiva no restante . Nos casos onde no for possvel a correo cirrgica ou a realizao de ICSI, ou o casal no desejar esta alternativa, deve ser considerado sempre a possibilidade de adoo ou inseminao com smen de doador annimo.

Astenospermia: ocorre quando, no lquido seminal, encontram-se menos de 50% dos 17 espermatozides mveis. Segundo Greenberg et al , esta a alterao espermtica mais freqente. A motilidade dos espermatozides depende de vrios fatores, desde a espermatognese at a normalidade dos fluidos das vesculas seminais e prstata, passando pelo funcionamento adequado do epiddimo, local onde aqueles adquirem a capacidade de movimentar-se. Vrias so as possveis causas de astenospermia: 1) Infeco - A infeco poderia causar infertilidade por alguns fatores: adeso bacteriana ao espermatozide, fatores imobilizantes produzidos por bactrias, ao do sistema 12 imunitrio e alterao da funo das glndulas acessrias . O diagnstico feito pelo encontro de leuccitos no lquido seminal, embora estes sejam muito confundidos com espermtides, requerendo coloraes especficas para sua identificao e pela cultura da secreo prosttica 12 ou do lquido seminal. A cultura deve ser realizada segundo o mtodo fracionado , quando se obtm urina do primeiro jato, jato mdio e a secreo prosttica ou smen e a urina emitida aps a massagem prosttica ou masturbao, para evitar que infeces urinrias sejam confundidas com prostatovesiculites. At o momento, consideram-se patognicos e eventuais causadores de infertilidade as 12 bactrias gram-negativas, a Chlamydia trachomatis e o Ureaplasma urealyticum . No caso dos dois ltimos, o tratamento deve ser feito com tetraciclina ou seus derivados. No caso dos

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gram-negativos utiliza-se trimetoprim ou derivados das quinolonas. Em todos os casos o tratamento deve ser feito por no mnimo quatro semanas. 2) Infertilidade de causa imunolgica - O espermatozide um antgeno s produzido na puberdade, quando a tolerncia imunolgica j est determinada, assim durante toda sua existncia no tratado seminal masculino o gameta masculino protegido das clulas imunocompetenetes por um complexo sistema. Todas as vezes que este mecanismo rompido (por exemplo: a vasectomia ou as orqui-epididimites) ocorre produo de anticorpos antiespermatozides. Existem vrias evidncias de que a fertilidade est diminuda nos 19 homens com ttulos elevados de anticorpos antiespermatozides . Estes podem ser medidos no soro e no plasma seminal e existem vrios mtodos para se realizar esta avaliao. O mais 4 aceito atualmente o das imunoesferas (esferas de poliacrinamida aderidas a anti-IgG, antiIgM e anti-IgA), que permite identificar o local da reao (cauda ou cabea) e o tipo de imunoglobulina. Porm, o tratamento para a infertilidade permanece controverso. Tm sido 33 relatados bons e maus resultados com o uso de glicocorticides . Nos raros casos em que diagnosticamos a imunoinfertilidade masculina optamos pela realizao de ICSI. 3) Alterao ultra-estrutural do espermatozide Algumas vezes podem ser encontrados pacientes que apresentam espermatozides vivos, porm imveis. A utilizao de microscopia eletrnica pode revelar a existncia de alteraes na ultraestrutura dos espermatozides, indicando situao de pssimo prognstico. importante diferenciar os conceitos de vitalidade e motilidade. O primeiro indica a existncia de espermatozides vivos, mas no necessariamente mveis. A vitalidade pode ser detectada pelo teste da eosina-nigrosina, quando a no colorao do espermatozide demonstra a integridade celular. Nestes casos o nico tratamento vivel a utilizao da ICSI. 4) Idioptica - Infelizmente, constitui o tipo mais comum de infertilidade. O tratamento atual a utilizao das tcnicas de reproduo assistida uma vez que no existe teraputica 25,31 . medicamentosa efetiva Oligospermia: ocorre quando no lquido seminal existem menos de 20 milhes de espermatozides/ml. Pode decorrer de alteraes endcrinas, quando a oligospermia bastante grave (menos de cinco milhes de espermatozides/ml), de aumento de volume total do ejaculado (efeito diluio) e, na maioria das vezes, no se identificam as causas. O aumento do volume do lquido seminal e a conseqente diluio dos espermatozides podem ser compensados colhendo-se o ejaculado de maneira fracionada. sabido que a primeira poro emitida contm o maior nmero de espermatozides. Desta maneira, esta frao ou o smen inteiro aps ser processado em laboratrio podem ser inseminados na parceira. Da mesma forma, pode-se orientar o paciente a praticar o coito interrompido, quando ele ejacula apenas a primeira poro dentro da vagina. Nos casos de oligospermia idioptica so vlidas as mesmas consideraes feitas a respeito da astenospermia idioptica.

VARICOCELE A varicocele considerada como a causa reversvel mais comum de infertilidade 18 masculina . Os homens com varicocele podem apresentar diferentes tipos de alteraes seminais: aumento das formas anormais, astenospermia ou oligospermia. A fisiopatologia da infertilidade pela varicocele permanece indefinida, embora se aceite que a espermatognese esteja prejudicada pelo aumento da temperatura intratesticular, decorrente da estase venosa. Na populao americana, a varicocele incide em aproximadamente 16% dos homens, 29 sendo que 40% destes apresentam algum grau de infertilidade . O ingurgitamento do plexo 7 pampiniforme ocorre mais comumente do lado esquerdo, 78% x 2% , e muitas vezes o 8 testculo homolateral apresenta-se diminudo de tamanho . A varicocele pode ser classificada em grande, quando visvel atravs da parede escrotal; moderada, quando palpada facilmente com o aumento da presso intra-abdominal; e pequena, quando se sente apenas o pulso durante a manobra de Valsava. A correo cirrgica visa a ligadura das veias espermticas e suas tributrias. O acesso pode ser retroperitoneal, inguinal ou subinguinal. importante sempre se preservar a artria

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testicular e a drenagem linftica. Recentemente, vem-se ganhando maior experincia com a embolizao percutnea da varicocele, com resultados semelhantes ao da cirurgia. A correo laparoscpica da varicocele deve ser indicada como exceo, devido ao seu alto custo, possvel morbidade e dificuldade tcnica. Os resultados da ligadura da varicocele variam muito; em geral, existe melhora nos parmetros seminais em aproximadamente 50 a 70% dos homens. Em reviso de diferentes trabalhos sobre 3152 homens submetidos operao, 39% engravidaram suas esposas 35 subsequentemente . importante ressaltar que nem todos os homens com varicocele e infertilidade conjugal necessitam ser operados. A avaliao criteriosa do paciente e de sua parceira sempre recomendvel antes de se considerar o tratamento cirrgico. Evidentemente, as alteraes espermticas constantes e atrofia testicular homolateral indicam a correo da varicocele. Varicocele em crianas ou adolescentes deve ser pesquisada e encarada com ateno; como a leso testicular aparentemente progressiva e os melhores resultados so obtidos precocemente, a correo cirrgica deve ser indicada sempre que houver atrofia testicular e impossibilidade de se obter amostra de smen para comprovar integridade da 28 espermatognese (crianas) .

REPRODUO ASSISTIDA NA INFERTILIDADE MASCULINA As tcnicas de reproduo assistida so aquelas que objetivam alcanar a gestao sem o coito. Os mtodos mais utilizados no momento incluem a inseminao intra-uterina (IIU) e a fertilizao in vitro com transferncia do embrio (FIV). Nos casos em que no ocorre a fecundao na fertilizao in vitro, seja por pequena quantidade ou falha funcional do espermatozide est indicada e realizao da chamada de fertilizao assistida (ICSI). Todas envolvem a utilizao de espermatozides processados ou beneficiados em laboratrio e variam de acordo com o local no trato genital feminino em que so colocados o espermatozide, os gametas ou mesmo o embrio. As vantagens de se utilizar espermatozides processados so teoricamente vrias: a concentrao espermtica usada relativamente baixa, pode-se selecionar uma elite de espermatozides e ultrapassa-se um possvel meio hostil do trato feminino. Ademais, os espermatozides recm-ejaculados no conseguem fertilizar vulos, precisando passar por processos enzimticos, capacitao e reao acrossmica, que, ao que tudo indica, acontecem no seu trajeto pelo trato feminino. Os processos laboratoriais de lavagem espermtica 13 permitem tais transformaes. Utilizam-se vrias tcnicas para o beneficiamento do smen ; a mais comum o swim-up, pela qual o plasma seminal removido por centrifugaes repetidas. O pellet de espermatozides coberto com pequeno volume de meio de cultura e deixam-se os espermatozides nadarem (da o nome swim-up) para o meio. Desta maneira, recupera-se 15 uma populao de espermatozides mveis na sua maioria . A escolha da tcnica a ser utilizada depende do nmero de espermatozides obtidos aps o processamento seminal. So necessrios pelo menos de cinco a seis milhes de espermatozides para se obter uma taxa clinicamente significativa de gestaes aps IIU, enquanto que, na FIV, utilizam-se, com chances de sucesso, amostras que contenham entre 1,5 e 5 milhes de espermatozides beneficiados. Concentraes espermticas inferiores a 13 estas so indicao para ICSI . Inseminao intra-uterina (IIU) A deposio de smen capacitado diretamente na cavidade uterina acompanha-se de 1 resultados diferentes, de acordo com a patologia que gera a infertilidade. Allen et al reportaram srie de 714 casais com 28% de gestaes, sendo que, nos 104 casais em que o fator masculino era preponderante, a taxa foi de 25% e, nos 58 casais em que o fator cervical era presente, o nmero foi de 60%. Especificamente, no tratamento da infertilidade masculina, os resultados so 10 no obtiveram gestao em 27 casais com homens controversos. Confino et ai 5 oligosprmicos. J Byrd et al reportaram taxas de gestao em grupos astenosprmicos e oligosprmicos de 83% (5 em 6) e 33% (3 em 9), respectivamente. Os resultados da IIU podem ser melhorados quando se hiper-estimula a mulher no sentido de se conseguir ovulao com vrios folculos, com protocolos semelhantes aos 11 utilizados na FIV. Dodson et al , em um estudo controvertido, mostraram taxas de gestao

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por ciclo bastante altas: 17% para endometriose, 29% para fator cervical e 19% para infertilidade idioptica. Quando os resultados de reproduo assistida so analisados, deve-se levar em conta que a taxa de fertilizao por ciclo, em um casal normal em idade reprodutiva tendo relaes sexuais naturais, aproximadamente 50%, e a taxa de gravidez por ciclo 34 25% . A diferena de 25% se d pelas gestaes no viveis que terminam em abortamentos espontneos. As vantagens da IIU, quando existem problemas no muco cervical, so bvias. Aparentemente, trata-se de um tratamento eficaz quando existem anticorpos no plasma seminal. Entretanto, sua eficcia na teraputica da oligospermia e astenospermia idioptica ainda dever ser estabelecida, embora seja uma tcnica que apresente resultados se no melhores que a terapia medicamentosa, pelo menos igual, em prazo menor, visto que, aproximadamente, 80% das gestaes so obtidas nos seis primeiros ciclos de inseminao. A IIU tambm um mtodo alternativo e pouco dispendioso que pode ser tentado antes de procedimentos caros e complexos como a FIV. As desvantagens da IIU incluem riscos de clicas, sangramentos, possvel aumento de ttulo de anticorpos antiespermatozides na mulher e o risco terico de infeco plvica. Fertilizao in vitro (FIV) A fertilizao in vitro aparece como uma opo no tratamento da oligospermia idioptica, porque o nmero de espermatozides necessrio para a fecundao muito menor. Alm do mais, este procedimento assegura o encontro entre o espermatozide e o vulo. As possibilidades de sucesso na fertilizao in vitro dependem da capacidade do espermatozide em penetrar na zona pelcida e realizar a fuso com o oolema. Estes fatores explicam, parcialmente, as diferenas entre as taxas de fertilizao observadas em diversos laboratrios que utilizam a FIV no tratamento do fator masculino. As taxas variam de 17 a 57% 9 de ovcitos fertilizados . Uma vez ocorrida a fertilizao, a taxa de clivagem do ovo e de gestao subseqente igual para casais com homens oligosprmicos ou normais, sugerindo que as anormalidades ps-fertilizao, tais como alterao da decondensao do espermatozide, da formao do 9 proncleo ou anomalias cromossmicas, so raras . Fertilizao assistida Com o intuito de facilitar a penetrao no vulo e a conseqente fertilizao de amostras seminais ruins (< 1,5 milho de espermatozides capacitados, amostras com < 4% espermatozides ovais pelo critrio Kruger, ausncia de fertilizao em tentativa de FIV 30 anterior) foram desenvolvidas as tcnicas de micro-manipulao do vulo . Inicialmente criou-se uma abertura na zona pelcida, barreira acelular que envolve o vulo e constitui o principal obstculo para a penetrao do espermatozide. Este processo foi chamado de partial zona dissection (PZD). Em seguida passou-se a utilizar a insero do espermatozide abaixo da zona pelcida com o auxlio de uma micro-pipeta, processo chamado subzonal insertion of sperm (SZI). Finalmente, chegou-se injeo intracitoplasmtica do espermatozide (ICSI). Nesta as taxas de fertilizao e de gestao para homens com nmeros muito baixos conseguem 30 igualar-se s taxas de gestaes espontneas obtidas por homens normaisl . Esta tcnica permite o uso de espermatozides obtidos no epiddimo ou no testculo de homens azoosprmicos, o que aumenta em muito o nmero de homens infrteis que podem ser beneficiados. Tcnicas de obteno de espermatozides no homem azoosprmico Uma vez feito o diagnstico de azoospermia e decidido que a conduta ser a realizao de ICSI com espermatozides obtidos no testculo ou epiddimos algumas consideraes precisam ser levadas em considerao. Quando a azoospermia obstrutiva, o epiddimo o sitio preferencial e o testculo abordado nos casos de azoospermia no obstrutiva ou quando no se obteve espermatozides no epiddimo. H duas maneiras de se obter espermatozides nestes locais, por aspirao percutnea ou por inciso cirrgica sob viso direta. No epiddimo pode realizar-se a puno percutnea (Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration-PESA) com agulha 27ch acoplada seringa de tuberculina ou com butterfly n. 23 ou a aspirao sob microscpio cirrgico (Microscopycal Epididymal Sperm Aspiration MESA). Ns preferimos a PESA por tratar-se de procedimento ambulatorial, feito com

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anestesia local e, portanto com menor custo. A MESA deve ser realizada em centro cirrgico, sob anestesia regional ou geral e necessita do microscpio, aumentando consideravelmente o custo. Os autores que defendem este mtodo referem que ele permite a obteno de quantidade muito maior de espermatozides o que permite a criopreservao, evitando que o homem seja submetido nova coleta. Entretanto ns conseguimos preservar espermatozides em % dos casos que realizamos com PESA. Nos casos de azoospermia no obstrutivas com testculos de tamanho normal e nveis de FSH normais ou de azoospermia obstrutiva aps PESA fracassada optamos pela puno percutnea do testculo (TEsticular Sperm Aspiration -TESA) com agulha 16 ch acoplada seringa de 20 ml. Quando os testculos so diminudos e/ou os nveis de FSH so elevados optamos por bipsia cirrgica com retirada de mltiplos fragmentos (Testicular Sperm Extraction -TESE). De acordo com o padro histolgico testicular pode-se prognosticar o achado de espermatozides na bipsia. Assim na hipospermatognese a chance de 80%, na 7 parada de maturao de 50% e na Sertoli cell only syndrom de 20% . Micro-cirurgia X Reproduo Assistida na Azoospermia Obstrutiva A possibilidade da utilizao de espermatozides epididimrios e testiculares para realizao de ICSI faz com que muitos preconizem esta tcnica ao invs da reconstruo microcirrgica do trato masculino. Entretanto no se pode esquecer que a utilizao das tcnicas de Reproduo Assistida (RA), utilizando a estimulao ovariana, expem as mulheres a riscos desnecessrios (Sndrome da Hiperestimulao Ovariana, que incide em cerca de 1,5% dos ciclos) para tratar a infertilidade masculina. Alm disto a utilizao das tcnicas de RA envolve um custo financeiro muito maior, pela necessidade da repetio, pelo controle prolongado (dias perdidos 20 de trabalho) e pela chance de gestao mltipla. Kolettis e Thomas mostraram que o custo por beb em casa foi de 51 024 dlares americanos, quando se usou a aspirao epididimria de espermatozides no epiddimo, associado ICSI, em homens vasectomizados contra 31099 dlares americanos, quando se restaurou o trnsito canalicular atravs de vasoepididimoanastomose nestes homens. Note-se que esta tcnica mais difcil, s usada em casos complexos, do que a tradicional reverso de vasectomia. A nosso ver a utilizao da ICSI est indicada em mulheres com mais de 34 anos, onde o fator tempo preponderante e sempre aps colocar todas as alternativas para o casal.

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