Mini Referat Disusun oleh :Maria Dinarty (406138104)Pembimbing :dr. Hari Purwanto, Sp. OGINFEKSI TORCHREFERAT BESAR KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN & PENYAKIT KANDUNGAN RSUD dr. LUKMONOHADI KUDUS*

PendahuluanToxoplasmosisOthers (sifilis, varicella-zoster, parvovirus B19, hepatitis B)RubellaCytomegalovirusHerpes Merupakan infeksi yang terkait dengan anomali kongenital

Infeksi merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas pada bayi baru lahir. Infeksi dalam kehamilan adalah infeksi yang terjadi saat kehamilan berlangsung, bisa didapatkan saat sebelum kehamilan terjadi atau didapatkan saat kehamilan. Banyak penyakit infeksi intrauterin maupun yang didapat pada masa perinatal yang berakibat sangat berat pada janin maupun bayi, bahkan mengakibatkan kematian.Sehingga diperlukan diagnosa yang cepat dan tindakan pengobatan serta pencegahan sehingga diharapkan menurunkan angka kematian ibu maupun bayi.

DefinisiMerupakan penyakit yang disebabkan oleh Toxoplasma Gondii. Toxoplasma gondii merupakan parasit protozoa yang bisa ditemukan pada manusia dan hewan domestik.

EpidemiologiInsiden penyakit ini, dilaporkan di berbagai negara cukup tinggi dan ada hubungannya dengan pola makanan serta adanya hospes definitive. Tingkat infeksi yang lebih tinggi hadir di negara-negara kurang berkembang dan negara dengan iklim tropis di mana daging mentah dan air tanpa saringan masih sering dikonsumsi.

PatogenesisOokista dibentuk di usus kucing dan kemudian diekskresi di tinja. Mamalia seperti sapi, menelan ookista dan melepaskan trofozoit invasif. Trofozoit kemudian disebarkan ke seluruh tubuh yang akhirnya membentuk kista di otak dan otot. Infeksi pada manusia terjadi ketika daging yang terinfeksi tertelan atau ookista tertelan melalui kontaminasi oleh kotoran kucing.

Ookista menjadi infektif 1-5 hari kemudian dan mungkin tetap menular selama lebih dari setahun. Trofozoit membentuk jaringan kista di otak dan otot serta dapat tetap dorman selama bertahun-tahun. Tingkat kenaikan penularan vertikal 10-15% pada trimester pertama, 25% pada trimester kedua, dan lebih dari 60% di trimester ketiga.

Manifestasi Klinis

Hasil LaboratoriumDiagnosis ibu toksoplasmosis dikonfirmasi oleh pengujian serologis anti-toxoplasma antibodi yang dapat dideteksi menggunakan antibodi fluoresent langsung, tidak langsung dan tes hemaglutinasi aglutinasi serta ELISA.Antibodi IgM spesifik menunjukkan infeksi akut. Diagnosis toksoplasmosis kongenital dikonfirmasi oleh pemeriksaan PCR DNA Toksoplasma dalam cairan ketuban.Sensitivitas dan spesifisitas PCR adalah 92,2% dan 100%.

Pemeriksaan RadiologiUltrasonografi sangat membantu dalam memberikan informasi prognostik. Kelainan yang paling sering termasuk kalsifikasi intrakranial dan ventrikulomegali.Temuan ini biasanya terlihat setelah usia kehamilan 21 minggu.

DiagnosisDiagnosis toksoplasmosis pada neonatus dengan mendeteksi antibodi IgM. Wanita dengan paparan toksoplasma sebelumnya diproteksi dari infeksi yang lebih lanjut, pasien yang beresiko tinggi disaring dengan titer IgG untuk memastikan apakah mereka beresiko terinfeksi atau tidak. Toksoplasmosis pada kehamilan bisa didiagnosis dari titer IgG dan IgM. Jika diagnosis ibu dibuat atau dicurigai pada awal kehamilan, evaluasi cairan ketuban dengan DNA PCR untuk toxoplasmosis gondii via amniosintesis paling sedikit 4 minggu sesudah infeksi maternal merupakan prosedur yang direkomendasikan untuk evaluasi infeksi janin.

Diagnosis BandingCMVTB diseminataHIV akut Virus Epstein-Barr (mononukleosis)Abses otakLeukemiaLimfomaSifilisCryptococcus neoformansAspergillus

PengobatanInfeksi Toksoplasmosis pada pasien imunokompeten biasanya tanpa gejala atau self - limited dan tidak memerlukan perawatan. Pasien immunocompromised, harus ditangani dengan sulfadiazin oral dan pirimetamin.Meskipun tidak ada bukti kuat yang menunjukkan kemanjuran pengobatan prenatal, data tertentu menunjukkan bahwa terapi prenatal dapat mengurangi, tetapi tidak menghilangkan risiko infeksi kongenital.Leucovorin (asam folinat) ditambahkan ke regimen untuk mencegah supresi sumsum tulang. Pengobatan dini neonatus dengan infeksi kongenital dianjurkan dan mencakup terapi dengan pirimetamin, sulfadiazin, dan leucovorin selama 1 tahun.

PencegahanPencegahan toksoplasmosis sangat penting dalam kehamilan.Wanita hamil harus menghindari kontak dengan kotoran kucing.Jika kontak dengan kotoran kucing, sarung tangan harus dipakai dan tangan harus benar-benar dicuci.Wanita juga harus menghindari minum air tanpa saringan dan menelan tanah dengan mengamati kebersihan tangan yang ketat setelah kontak dengan tanah.

KomplikasiMeskipun infeksi Toxoplasma biasanya jinak pada wanita hamil yang imunokompeten, infeksi pada kehamilan dapat memiliki konsekuensi serius bagi neonatus. Trias klasik toksoplasmosis kongenital termasuk korioretinitis, hidrosefalus, dan kalsifikasi periventrikular. Bayi tanpa gejala yang tidak diobati pada saat lahir beresiko tinggi untuk kelainan yang akan berkembang kemudian.

PrognosaInfeksi pada wanita imunokompeten memiliki prognosis yang menguntungkan. Prognosis toxoplasmosis kongenital adalah bervariasi dan tergantung pada gejala klinis.

SifilisPenyebab : Treponema pallidumCara Infeksi : kontak langsung dengan lesi, seksual atau melalui plasentaGejala : hepatosplenomegali, ikterus, limfadenopati, anemia hemolitik, trombositopenia, osteochondritis, nefritisDiagnosis : sampel diambil dari lesi plasenta atau umbilikus kemudian dilakukan pemeriksaan dengan mikroskop atau uji fluororesensiPengobatan sifilis kongenital : Penisilin G 100.000-150.000 unit/kg/24jam selama 10 hariPencegahan penularan dari ibu yang terinfeksi sifilis : Benzatin penisilin 2,4 juta unit IM

Varicella Zoster VirusPenyebab : Varicella-zoster virus (anggota dari virus herpes)Cara infeksi : melalui kontak fisik atau dari dropletGejala maternal : shingles rash atau chicken pox, meningitis, ensefalitisGejala pada janin : hidrosefalus, mikrosefal, mikroptalmia, stenosis duodenal, mikrokolon, atresia kolon sigmoid, korioretinitisDiagnosis : VZV IgM, VZV IgG, PCRPengobatan : Acyclovir

Hepatitis BDisebabkan oleh virus hepatitis (virus yang mengandung DNA, bagian dari hepadnavirus family)Virus ini bereplikasi di hepatositCara infeksi terhadap bayi : melalui darah atau cairan tubuh yang terkontaminasi selama persalinan Gejala : gangguan fungsi hati (infeksi kronis HBV dapat menyebabkan sirosis atau karsinoma hepar)Bayi dari ibu yang terinfeksi harus diberikan kombinasi vaksin HBV dan hepatitis B imunoglobulin dalam waktu 12 jam setelah kelahiran.Pengobatan: Tidak ada pengobatan khusus untuk HBV akut, Lamivudine direkomendasikan untuk HBV kronis pada anak-anak di atas usia 2 tahun.

Infeksi Parvovirus B19Disebabkan oleh Parvovirus B19 (materi genetiknya berisi DNA beruntai tunggal)Cara infeksi : melalui udara atau darah yang terkontaminasiGejala : - Ibu yang terinfeksi keguguran, hidrops fetalis, edema pleura dan efusi perikardium - Janin yang terinfeksi anemia karena virus mengganggu produksi sel darah merah Diagnosis : dengan metode RIA dan ELISAPengobatan : tidak ada pengobatan spesifik untuk infeksi parvovirus B19

DefinisiRubella merupakan virus RNA dari family Togavirus. Pada umumnya disebut campak Jerman. Virus ini ditularkan secara droplet.Penyebaran hematogen virus melalui plasenta menyebabkan infeksi janin atau sindrom rubella congenital (CRS).

Manifestasi Klinis

Anak anak DewasaJanin (Prenatal Ultrasound Findings)NeonatalLow grade feverLow grade feverAborsi spontanKatarak, retinopatiMalaiseMalaiseKematian janin intrauterineGangguan pendengaranBatuk BatukPertumbuhan terhambatMikrosefalusKonjungtivitisKonjuntivitisMikrosefalusHepatosplenomegaliRuam makulopapular non pruritus (muka sampai badan)Ruam makulopapular non pruritus (muka sampai badan)HepatosplenomegaliAnemia hemolitik, trombositopeniaLimfadenopatiLimfadenopatiGangguan imunGejala rematologiPanensefalitis

Hasil LaboratoriumDiagnosis rubella biasanya ditentukan dengan pengujian serologis rubella yaitu IgG dan IgM spesifik. Konsentrasi antibodi IgM mencapai puncaknya 7-10 hari sesudah onset infeksi dan menurun setelah 4 minggu berikutnya. Konsentrasi serum IgG naik perlahan, namun tetap positif seumur hidup. Virus dapat diisolasi dari darah, kavum nasal, faring, atau urin. Darah janin via kordosintesis dapat diuji untuk konsentrasi IgM spesifik. Ini terbatas digunakan karena imunoglobulin janin tidak mungkin ada sebelum 22 24 minggu.

Diagnosis BandingRubeolaRoseolaEksantem virus lainnyaReaksi obat

PengobatanPengobatan untuk infeksi rubella akut pada anak-anak dan orang dewasa adalah terapi suportif glukokortikoid dan transfusi trombosit yang dipertimbangkan pada pasien dengan komplikasi seperti trombositopenia atau encephalopathy. Pemberian imunoglobulin terhadap perempuan rentan yang terkena rubella saat kehamilan masih kontroversial. Manfaat klinis imunoglobulin untuk pasca pajanan profilaksis rubella dan pencegahan infeksi janin masih harus dibuktikan.

PencegahanPencegahan utama rubella mungkin melalui vaksinasi prakonsepsi. Sekarang, vaksin direkomendasi pada semua anak anak usia 12 15 bulan dan 4 6 tahun dalam hubungannya dengan campak dan gondok (vaksin MMR). Dianjurkan bahwa perempuan yang menerima vaksin rubella menunda konsepsi selama minimal 1 bulan. Wanita yang divaksinasi bisa lanjut menyusui dan tidak akan menularkan virus ke orang yang rentan. Program vaksinasi postpartum telah terbukti mengurangi kerentanan rubella pada wanita hamil nonimmune.

KomplikasiMeskipun virus biasanya self limited pada orang dewasa, komplikasi pada rubella telah dilaporkan. Komplikasi serius meliputi ensefalitis, trombositopenia dengan manifestasi hemoragik, neuritis, dan konjungtivitis. Virus ini juga dapat berdampak negatif terhadap perkembangan janin. Rubella dianggap salah satu virus yang paling teratogenik selama kehamilan. Sekitar 50-80% neonatus terkena virus sebelum kehamilan 12 minggu dan muncul tanda-tanda infeksi kongenital.

PrognosaIbu hamil dengan rubella memiliki prognosis yang baik.Prognosis CRS berpotensi merusak karena neonatus yang terkena umumnya menderita gejala yang serius dan kerusakan permanen.

DefinisiSuatu kondisi medis yang ditandai dengan infeksi oleh cytomegalovirus, suatu virus yang tergolong keluarga virus herpes yang dapat menyebar dengan mudah melalui cairan tubuh, seperti darah, air liur, urin, mani, dan air susu ibu.

EtiologiTransmisi horizontal mungkin hasil dari darah yang terinfeksi, kontak seksual, atau kontak dengan saliva dan urin yang sudah terkontaminasi CMV. Transmisi vertical mungkin terjadi dari infeksi transplasental, paparan dari sekresi traktus genital selama proses melahirkan atau menyusui. Masa periode inkubasi CMV antara 28 60 hari. Akan tetapi, kehadiran antibodi secara sempurna tidak melindungi terhadap reinfeksi atau transmisi vertikal dari ibu ke janin.

PatogenesisTransmisi horisontal CMV berasal dari transfusi darah, kontak seksual, atau kontak dengan air liur atau urin yang terkontaminasi. Penularan vertikal adalah karena infeksi transplasental, menelan sekresi saluran genital saat melahirkan, atau menyusui. Jika infeksi awal terjadi selama kehamilan, itu dianggap sebagai infeksi primer. Tingkat infeksi pada kehamilan adalah sekitar 1-4%.

Manifestasi Klinis

Hasil LaboratoriumTiter IgM tidak dapat diandalkan dalam mendiagnosis CMV karena sensitivitas test IgM berkisar 50-90%. Selain itu, IgM titer dapat tetap positif untuk lebih dari satu tahun dan kembali dari negatif ke positif pada wanita dengan reaktivasi atau reinfeksi dengan strain yang berbeda.Diagnosis CMV juga dapat dilakukan dengan PCR yaitu identifikasi antigen dan kultur virus. Konsentrasi tertinggi virus ditemukan dalam air seni, cairan mani, air liur, dan air susu ibu.

Metode yang dipilih untuk mendiagnosis CMV kongenital adalah melalui identifikasi PCR di air ketuban. Sensitivitas PCR berkisar 70-100%. Data menunjukkan bahwa sensitivitas yang lebih tinggi jika pengujian dilakukan setelah usia kehamilan 21 minggu dan setelah 6 minggu waktu jeda antara ibu yang terinfeksi.Periode ini memungkinkan waktu yang cukup bagi virus untuk menginfeksi plasenta dan janin dengan replikasi berikutnya dari virus pada ginjal janin diikuti dengan ekskresi ke dalam air ketuban.

PemeriksaanDiagnosis CMV pada orang dewasa biasanya dengan test serologik. Kehadiran IgM spesifik berguna tetapi secara lengkap tidak dapat diandalkan untuk indikasi infeksi primer. Test yang paling sensitive dan spesifik untuk CMV adalah cairan amnion pada kultur atau PCR. Transmisi vertikal bisa terjadi pada berbagai tahapan dalam kehamilan, keseluruhan risiko infeksi terbesar waktu infeksi terjadi selama trimester ketiga. Kira - kira 5-15% bayi yang terkena infeksi congenital CMV, hasil dari infeksi maternal primer adalah simptomatis pada saat lahir.

Diagnosis BandingVirus Epstein-BarrHepatitis akutHIV akut Herpes simplex virusRubellaInfeksi enterovirusVirus lymphocytic choriomeningitisToksoplasmosis

PengobatanObat antivirus, seperti gansiklovir, harus digunakan pada pasien immunocompromised dengan CMV karena obat ini menurunkan mortalitas dan morbiditas terkait dengan infeksi CMV yang serius. Obat antivirus belum terbukti menurunkan risiko CMV kongenital. Belum ada pengobatan yang efektif untuk CMV kongenital. Data yang lebih baru menyarankan hasil lebih baik saat menggunakan hyperimmune globulin sebagai pengobatan dan profilaksis untuk infeksi CMV bawaan.

PencegahanTidak ada vaksin untuk mencegah infeksi CMV.Tindakan pencegahan, seperti mencuci tangan, harus digunakan untuk mengurangi risiko infeksi CMV selama kehamilan. Individu yang rentan harus menghindari berbagi makanan atau minuman dengan anak-anak.

KomplikasiYang paling parah dampak pada bayi memiliki tingkat kematian sekitar 30%. 80% dari korban memiliki morbiditas yang serius. Dari 85-90% neonatus yang asimtomatik saat lahir, 10 -15% akan berkembang jadi gangguan pendengaran, chorioretinitis, atau kerusakan gigi.

DefinisiHSV adalah virus DNA yang mempunyai 2 subtipe yaitu HSV 1 dan HSV 2. Virus herpes simpleks tipe 1 sebagian besar terkait dengan penyakit orofacial.Infeksi herpes genital terutama disebabkan oleh HSV 2.

EpidemiologiPada anak-anak berumur kurang dari 10 tahun, infeksi herpes sering asimtomatik dan dengan type tersering adalah HSV-1 (80-90%).Analisis yang dilakukan secara global telah menunjukkan adanya antibodi HSV-1 pada sekitar 90% dari individu berumur 20-40 tahun. HSV-2 merupakan penyebab infeksi herpes genital yang paling banyak (70-90%), meskipun studi terbaru menunjukkan peningkatan kejadian dapat disebabkan oleh HSV-1 (10-30%). Namun, 60 - 80% dari infeksi HSV didapat oleh bayi yang baru lahir terjadi pada wanita yang tidak memiliki gejala infeksi HSV atau riwayat infeksi HSV genital.

EtiologiKelompok virus herpes sebagian besar terdiri dari virus DNA. HSV-1 lebih dominan pada lesi orofacial dan biasanya ditemukan di ganglia trigeminal, sedangkan HSV-2 lebih dominan pada lesi genital dan paling sering ditemukan di ganglia lumbosakral. Namun virus ini dapat menginfeksi kedua daerah orofacial dan saluran genital melalui infeksi silang HSV-1 dan HSV-2 melalui kontak oral-genital.Transmisi dapat terjadi tidak hanya saat gejala manifestasi HSV aktif, tetapi juga dari pengeluaran virus dari kulit dalam keadaan asimptomatis.

PatogenesisInfeksi terjadi melalui kontak kulit secara langsung dengan orang yang terinfeksi virus tersebut. Pada infeksi primer, kedua virus Herpeks simpleks , HSV 1 dan HSV-2 bertahan di ganglia saraf sensoris . Virus kemudian akan mengalami masa laten, dimana pada masa ini virus Herpes simpleks ini tidak menghasilkan protein virus, oleh karena itu virus tidak dapat terdeteksi oleh mekanisme pertahanan tubuh host. Setelah masa laten, virus bereplikasi disepanjang serabut saraf perifer dan dapat menyebabkan infeksi berulang pada kulit atau mukosa.

Manifestasi KlinisInfeksi neonatus mempunyai angka mortalitas 60%, separuh dari yang hidup, menderita cacat neurologik atau kelainan pada mata.Kelainan yang timbul pada bayi dapat berupa ensefalitis, keratokonjungtivis, atau hepatitis, dapat juga timbul lesi pada kulit. Infeksi herpes neonatus hampir selalu simptomatik.

Pemeriksaan PenunjangTes kultur virus dilakukan dengan mengambil sampel cairan, dari luka sedini mungkin, idealnya dalam 3 hari pertama manifestasi. Tes PCR yang jauh lebih akurat daripada kultur virus dan CDC merekomendasikan tes ini untuk mendeteksi herpes dalam cairan serebrospinal ketika mendiagnosa herpes ensefalitis. PCR dapat membuat banyak salinan DNA virus sehingga bahkan sejumlah kecil DNA dalam sampel dapat dideteksi.Tes serologi dapat mengidentifikasi antibodi yang spesifik untuk virus dan jenis HSV 1 atau HSV 2. Pemeriksaan serologi yang paling akurat bila diberikan 12 16 minggu setelah terpapar virus.

DiagnosisDiagnosis pada infeksi HSV didasarkan pada kehadiran klinis sendiri yang mempunyai sensitivitas 40% dan spesifisitas 99%. Dalam kebanyakan kasus, diagnosis didasarkan pada karakteristik tampilan klinis lesi. Tes darah untuk mendeteksi infeksi HSV-I atau HSV-II, meskipun hasil-hasilnya tidak selalu jelas. Kultur dikerjakan dengan kerokan untuk memperoleh material yang akan dipelajari dari luka yang dicurigai sebagai herpes.

PengobatanEdukasiPasien dengan herpes genital harus dinasehati untuk menghindari hubungan seksual selama gejala muncul dan selama 1 sampai 2 hari setelahnya dan menggunakan kondom. Agen Antiviral Pengobatan dapat mengurangi simptom, mengurangi nyeri dan ketidak nyamanan.Tiga agen oral yang akhir-akhir ini diresepkan, yaitu Acyclovir, Famciclovir, dan Valacyclovir. Ketiga obat ini mencegah multiplikasi virus dan memperpendek lama erupsi. Pengobatan biasanya peroral dan pada kasus berat biasanya diberikan secara intravena lebih efektif.

Daftar Pustaka

PCR untuk mendeteksi DNA virus dalam sampel jaringan

*menyebabkan Eritema infectiosum (menampar penyakit pipi) di masa kanak-kanak.*