BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rumah sakit atau tempatpelayanan kesehatan lain adalah tempat dimana orang sakit mencari pertolongan untuk mengatasi penyakitnya. Penderita yang datang ke tempat pelayanan kesehatan, khususnya di Indonesia, sebagian besar adalah penderita penyakit infeksi, sehingga tidak mengherankan bila tempat pelayanan kesehatan pada umumnya dan rumah sakitpada khususnya adalah lingkungan yang sangat berpotensi bahaya dalam halpenularan penyakit infeksi. Infeksi yang didapatkan di rumah sakit tersebut dikenal sebagai infeksi rumah sakit atau infeksi nosokomial

Infeksi yang didapatkan di rumah sakit ini merupakan masalah yang pelik yang makin sering terjadi, serta tidak mudah mengatasinya tidak hanya di Negara-negara maju seperti Amerika Serikat dan Eropa Barat tetapi juga negara-negara berkembang. Di Amerika Serikat tiap tahun hampir 40 juta orang masuk rumah sakit. Lima sampai sepuluh persen di antaranya atau 2-4 juta orang berpeluang menderitainfeksi nosokomial. Padapenelitian yang dilakukan National Infection Surveillance (NNIS) dan Center DiseaseControl and Prevention didapatkan 5 sampai 6 kasus infeksi nosokomial dari setiap100 kunjungan ke rumah sakit. Diperkirakan 2 juta kasus infeksi nosokomial terjadi setiap tahun di Amerika Serikat dengan menghabiskan dana sebesar 2 milyar dolar.Pada beberapa penyakit yang berat, infeksi nosokomial meningkatkan angka kematian menjadi 2 kali lipat.

Di Indonesia masalah infeksi nosokomial juga merupakan masalah yang cukup serius. Pada penelitian yang dilakukan oleh Wardana dan Acang pada tahun 1989 mendapatkan hasil observasi infeksi nosokomial insidensi infeksi nosokomial 18,46%pada pasien yang di rawat penyakit dala RSUP M. Jamil, Padang. Apad penelitianlain pada tahun yang sama di RS Hasan Sadikin Bandung, didapatkan insidensi infeksi nosokomial 17,24% sedangkan di RSUD dr. Sutomo adalah sebesar 9,85%The Journals of Infections Control Nursing sebagaimana yang ditulis olehNancy Roper (1996) mengadakan survey prevalensi pada 43 rumah sakit di Inggris yang menunjukkan bahwa kira-kira 20% pasien rumah sakit terkena infeksi dan darijumlah tersebut kurang lebih 10% adalah dari infeksi komunitas, yang sudah ada pada saat pasien masuk rumah sakit, serta 10% lagi adalah infeksi nosokomial. Lokasi danpresentasi infeksi yaitu : (1) saluran kemih (30%), (2) luka operasi (20%), (3) saluranpernafasan (20%), (4) luka lain (30%).Infeksi merupakan interaksi antara mikroorganisme dengan pejamu rentan yang terjadi melalui kode transmisi kuman tertentu. Di rumah sakit atau dan sarana kesehatan lainnya, infeksi dapat terjadi antara pasien, dari pasien ke petugas, daripetugas ke petugas, dan dari petugas ke pasien. Infeksi sering terjadi pada pasienberesiko tinggi yaitu pasien dengan karakteristik luka bakar, pada usia tua, berbaringlama, penggunaan obat imunosupresan dan steroid, daya tahan tubuh turun padapasien yang dilakukan prosedur invasif, infus lama atau pemasangan kateter urin yang lama dan infeksi nosokomial pada luka operasi. Sebagai sumber penularan dan cara penularan terutama melalui tangan, jarum suntik, kateter IV, kateter urin, kain kasa atau verban., cara keliru menangani luka, peralatan operasi yang terkontaminasi,dan lain-lainInfeksi nosokomial di rumah sakit yang sering terjadi pada penderita memberikan dampak kerugian yang besar. Infeksi rumah sakit yang terjadi padapenderita umumnya akan menyebabkan penyakit yang parah dan membutuhkan waktu yang lama untuk sembuh. Hal ini disebabkan karena daya tahan tubuh dan status gizi penderita yang jelek, disamping kenyataan bahwa sebgaian besar penyebab adalah bakteri komensal yang sudah kebal terhadap antibiotik. Ini akan menyebabkan waktu perawatan yang lama atau kematian penderita, sehingga morbiditas dan mortilitas di rumah sakit meningkat dan ini akan menurunkan mutu rumah sakit yangbersangkutan. Rumah sakit juga akan merugi karena masa perawatan penderita menjadi lebih panjang sehingga hunian rumah sakit rendah. Mengingat hal-hal tersebut di atas, sudah saatnya untuk melakukan tindakan-tindakan pengendalian infeksi nosokomial di tempat-tempat pelayanan kesehatanpada umumnya dan di rumah sakit pada khususnya. Kewaspadaan universal merupakan salah satu pengendalian infeksi rumah sakit yang oleh Departemen Kesehatan telah dikembangkan sejak tahun 1980-an melalui program di Sub Direktorat isolasi di bawah direktorat epidemiologi dan imunisasi Ditjen P3M saat itu. Maka untuk hal tersebut dibutuhkan gambaran atau karakteristik dari infeksinosokomial itu sendiri.

Peran dokter muda dalam mencegah infeksi nosokomial sangat penting mengingat dokter muda berinteraksi langsung dengan pasien dalam melaksanakan tindakan medis. Upaya yang dapat dilakukan dokter muda dalam mencegah infeksi nosokomial adalah menerapkan universal precaution dalam semua tindakan, imunisasi guna meningkatkan kekebalan tubuh, alat perlindungan diri dalam bekerja, profesionalisme dalam bekerja, menerapkan tindakan septik dan aseptik, sterilisasi dan disinfektan dengan benar serta managemen setelah terpapar sumber infeksi.

1.2 Rumusan MasalahBagaimana peran dokter muda dalam mencegah infeksi nosokomial selama bertugas di bagian bedah?1.3 Tujuan1.3.1 Tujuan Umum

Untuk mempelajari cara pencegahan infeksi nosokomial pada bagian bedah.1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mengetahui tentang infeksi nosokomial.

2. Mengetahui tentang cara pencegahan infeksi nosokomial.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Infeksi Nosokomial

Infeksi nosokomial adalah infeksi yang terjadi di rumah sakit pada seseorangbaik saat dia sakit atau sedang berobat karena sesuatu penyakit sedangkan pada saat ke rumah sakit tersebut penderita tidak dalam masa inkubasi penyakit itu. Gejala yang sering dijumpai adalah demam yang disebut demam rumah sakit (hospital fever)padahal sebelumnya tidak menderita demam. Pada bangsal selain demam sering pula dijumpai gejala batuk. Menurut CDC (Center for Disease Control and Prevention) infeksi nosokomial adalah Infeksi yang didapatkan di rumah sakit dan terjadi setelah 48 jam perawatan di rumah sakit, atas dasar gejala klinis maupun laboratorium danpada penderita tidak ditemukan tanda-tanda infeksi atau masa inkubasi dari penyakit yang bersangkutan, pada saat penderita mulai dirawat.

2.2 EpidemiologiDi negara maju kejadian infeksi ini diperkirakan 5 % dan angka ini makin tinggidi negara-negara berkembang. Menurut Ibrahim Abdul Samad angka infeksi nosokomial ditiap rumah sakit atau negara bisa berbeda, tapi ia menyebutkan bahwa infeksi nosokomial di bagian bedah merupakan yang tertinggi dan di bagian anakmerupakan yang terendah. Suatu penelitian yang yang dilakukan oleh WHO menunjukkan bahwa sekitar 8,7% dari 55 rumah sakit dari 14 negara yang berasal dari Eropa, Timur Tengah, Asia Tenggara dan Pasifik tetap menunjukkan adanya infeksi nosokomial dengan Asia Tenggara sebanyak 10,0%. Walaupun ilmupengetahuan dan penelitian tentang mikrobiologi meningkat pesat pada 3 dekade terakhir dan sedikit demi sedikit resiko infeksi dapat dicegah, tetapi semakin meningkatnya pasien-pasien dengan penyakit immunocompromise, bakteri yang resisten antibiotik, super infeksi virus dan jamur, dan prosedur invasif, masih menyebabkan infeksi nosokomial menimbulkan kematian sebanyak 88.000 kasus setiap tahunnya.Pada penelitian yang dilakukanNational Infection Surveillance (NNIS) dan Center Disease Control and Prevention didapatkan 5 sampai 6 kasus infeksi nosokomial dari setiap 100 kunjungan ke rumah sakit. Diperkirakan 2 juta kasus infeksi nosokomial terjadi setiap tahun di Amerika Serikat dengan menghabiskan dana sebesar 2 milyar dolar. Pada beberapa penyakit yang berat, infeksi nosokomial meningkatkan angka kematian menjadi 2 kali lipat.Di Indonesia masalah infeksi nosokomial juga merupakan masalah yang cukup serius. Pada penelitian yang dilakukan oleh Wardana dan Acang pada tahun 1989 mendapatkan hasil observasi infeksi nosokomial insidensi infeksi nosokomial 18,46%pada pasien yang di rawat penyakit dala RSUP M. Jamil, Padang. Pada penelitian lainpada tahun yang sama di RS Hasan Sadikin Bandung, didapatkan insidensi infeksi nosokomial 17,24% sedangkan di RSUD dr. Sutomo adalah sebesar 9,85%

The Journals of Infections Control Nursing sebagaimana yang ditulis olehNancy Roper (1996) mengadakan survei prevalensi pada 43 rumah sakit di Inggris yang menunjukkan bahwa kira-kira 20% pasien rumah sakit terkena infeksi dan darijumlah tersebut kurang lebih 10% adalah dari infeksi komunitas, yang sudah ada padasaat pasien masuk rumah sakit, serta 10% lagi adalah infeksi nosokomial. Lokasi danpresentasi infeksi yaitu : (1) saluran kemih (30%), (2) luka operasi (20%), (3) saluranpernafasan (20%), (4) luka lain (30%)

Infeksi nosokomial yang paling sering melibatkan saluran kencing dan padaumumnya menyertai manipulasi urologis, termasuk penggunaan kateter tetap saluran kencing. Beberapa infeksi nosokomial saluran kencing mengakibatkan bakteriemia kecuali pada adanya obstruksi. Walaupun wanita lebih sering terinfeksi, tetapi pada laki-laki tua lebih sering terjadi bakteriemia.Pneumonia menggambarkan terutama suatu bentuk infeksi nosokomial yang menyulitkan dan orang tua atau penderita amat mudah berisiko tinggi. Determin lain dari kecenderungan infeksi termasuk status mental yang tertekan menyebabkan aspirasi flora faring dan intubasi endotrakea. Selama masa pasca bedah penderita sangat mudah terkena infeksi paru. Penderita sering tidak bergerak (yang memudahkan aspirasi); tidak terventilasi penuh dan mendapat pengobatan untuk batuk, refleks batuk dan penelanan. Insisi thoraks atau abdomen atas, mendahului infeksi pernafasan dan obesitas juga menambah risiko.

Infeksi kulit dan jaringan lemak terjadi di rumah sakit sebagai akibat dan imobilisasi dan terjadinya luka tekanan (ulkus dekubitus) atau tindakan invasif yang mengganggu keutuhan kulit (infeksi luka). Beberapa ulkus dekubitus atau luka infeksi berhubungan dengan bakterimia. Risiko tertinggi untuk kemungkinan komplikasi yang mematikan ini adalah penderita lama yang tidak bergerak danpenderita yang baru saja mengalami pembedahan usus besar, rektum atau urologi.

Infeksi nosokomial saluran pencemaan yang sering terjadi di rumah sakit yang tersering dijumpai ialah dalam bentuk diare dan gastroenteritis. Cara penularan utama infeksi nosokomial saluran pencemaan mi pada umumnya melalui makanan (keracunan kontaminasi makanan). Infeksi nosokimial sistem saraf pusat adalah infeksi yang terjadi pada intrakranial antara lain abses otak, infeksi subdural atau epidural, dan ensefalitis. Beberapa gejala infeksi intrakranial adalah terdapat kultur positif dari jaringan otakatau dura, ditemukannya abses atau infeksi intrakranial lain selama operasi, sakitkepala, kejang, demam, defisit neurologis, dan penurunan kesadaran.

2.3 Etiologi

Infeksi nosokomial dapat berupa epidemik maupun endemik walaupun kuman-kuman penyebabnya mungkin sama ialah Staphylococcus aureus, Enterococcus, E.coli, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Salmonella, dan Streptococcus pyogenes. Berdasarkan penelitian, kuman penyebab infeksi nosokomialdan waktu kewaktu selalu berubah. Sebelum perang dunia ke II, pada tahun 1940-anpenyebab utama infeksi nosokomial adalah golongan Streptococcus, setelah perang dunia ke II pada tahun 1950-an setelah digunakannya antibiotik pinisillin secara luaspenyebab utama infeksi nosokomial adalah golongan Staphylococcus.

2.3.1. BakteriBakteri dapat ditemukan sebagai flora normal dalam tubuh manusia yang sehat.Keberadaan bakteri disini sangat penting dalam melindungi tubuh dari datangnyabakteri patogen. Tetapi pada beberapa kasus dapat menyebabkan infeksi jika manusia tersebut mempunyai toleransi yang rendah terhadap mikroorganisme. ContohnyaEscherichia coli paling banyak dijumpai sebagai penyebab infeksi saluran kemih. Bakteri patogen lebih berbahaya dan menyebabkan infeksi baik secara sporadikmaupun endemik. Contohnya : Anaerobik Gram-positif, Clostridium yang dapat menyebabkan gangrene. Penyebab terbanyak dari infeksi Gram positif adalah MRSA (Methisilin Resisten Staphylokokus Aureus). Bakteri gram-positif Staphylococcus aureus yang menjadi parasit di kulit dan hidung dapat menyebabkan gangguan pada paru, tulang, jantung dan infeksipembuluh darah serta seringkali telah resisten terhadap antibiotika.Bakteri gram negatif:Enterobacteriacae, contohnya Escherichia coli, Proteus,Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas sering sekali ditemukan di air danpenampungan air yang menyebabkan infeksi di saluran pencernaan dan pasienyang dirawat. Bakteri gram negatif ini bertanggung jawab sekitar setengah dari semua infeksi rumah sakit.2.3.2 Virus

Respiratory syncytial virus (RSV), rotavirus, dan enterovirus yang ditularkan dari kontak tangan ke mulut atau melalui rute faecal-oral. Hepatitis dan HIV ditularkan melalui pemakaian jarum suntik, dan transfusi darah. Rutepenularan untuk virus sama seperti mikroorganisme lainnya. Infeksi gastrointestinal,infeksi traktus respiratorius, penyakit kulit dan dari darah. Virus lain yang sering menyebabkan infeksi nosokomial adalah cytomegalovirus, Ebola, influenza virus,herpes simplex virus, dan varicella-zoster virus, juga dapat ditularkan.2.3.3. Parasit dan JamurBeberapa parasit seperti Giardia lamblia dapat menular dengan mudah ke orangdewasa maupun anak-anak. Banyak jamur dan parasit dapat timbul selama pemberianobat antibiotika bakteri dan obat immunosupresan, contohnya infeksi dari Candidaalbicans, Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium.2.4 Faktor Predisposisi Infeksi NosokomialFaktor predisposisi adalah faktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi nosokomial pada penderita. Faktor-faktor predisposisi terjadinya infeksi nosokomial antara lain terdiri atas beberapa faktor, yaitu faktor endogen, faktorrumah sakit, faktor penderita, dan faktor antibiotika.

2.4.1 Faktor EndogenTubuh manusia dalam keadaan normal dihuni oleh mikroba komensal yang tidak berbahaya bagi yang bersangkutan, malah membantu misalnya dalam mencegah infeksi dan bakteri patogen karena dihasilkannya zat-zat tertentu oleh bakteri komensal yang berbahaya bagi mikroba lain.

Namun bila dilakukan tindakan invasif, misalnya pada pemasangan pipa endotrakeal, infus, kateter, dan lain-lain, maka bisa terjadi kerusakan pertahanantubuh setempat pada mukosa, sehingga memungkinkan invasi mikroorganisme kedalam jaringan. Dengan menggunakan alat yang tidak steril, maka mikroba komensalbisa dipindahkan ke lokasi yang bukan habitat normal mikroba tersebut (translokasi),sehingga mikroba yang bersangkutan bisa berubah menjadi patogen. Mikroba yang demikian dikenal sebagai mikroba yang opportunistik patogen. 2.4.2 Faktor Rumah SakitRumah sakit adalah tempat yang banyak dihuni oleh banyak mikroba patogen,yang dapat dipindahkan dan seorang penderita ke penderita yang lain oleh tindakanpetugas di rumah sakit. Di rumah sakit banyak dilakukan tindakan medis yang menggunakan alat yang dapat merupakan vechile bagi mikroba untuk memasuki tubuh manusia.

Manajemen rumah sakit merupakan faktor yang sangat besar pengaruhnya terhadap kejadian infeksi nosokomial. Persediaan peralatan medis, keterampilan dokter dan perawat dan asuhan keperawatan adalah sebagian faktor pencetus terjadinya infeksi nosokomial. Karena itu angka kejadian infeksi nosokomial di saturumah sakit dapat dijadikan salah satu tolak ukur untuk melihat pelayanan di rumahsakit tersebut.

2.4.3 Faktor PenderitaPenderita yang masuk ke rumah sakit adalah orang-orang yang umumnya sudah lama sakit, sehingga mempunyai daya tahan tubuh yang rendah, gizi yang jelek dan dengan usia tua, yang semuanya merupakan faktor yang dapat lebih mempermudah terjadinva infeksi. Pengobatan steroid atau terapi imunologis, juga merupakan faktoryang dapat mempermudah infeksi.

Usia muda dan usia tua berhubungan dengan penurunan resistensi tubuh terhadap infeksi kondisi ini lebih diperberat bila penderita menderita penyakit kronis seperti tumor, anemia, leukemia, diabetes mellitus, gagal ginjal, SLE dan AIDS. Keadaan-keadaan ini akan meningkatkan toleransi tubuh terhadap infeksi dari kuman yang semula bersifat opportunistik. Obat-obatan yang bersifat immunosupresif dapat menurunkan pertahanan tubuh terhadap infeksi. Banyaknya prosedur pemeriksaanpenunjang dan terapi seperti biopsi, endoskopi, kateterisasi, intubasi dan tindakanpembedahan juga meningkatkan resiko infeksi.

2.4.4 Faktor AntibiotikaSeiring dengan penemuan dan penggunaan antibiotika penicillin antara tahun1950-1970, banyak penyakit yang serius dan fatal ketika itu dapat diterapi dan disembuhkan. Bagaimana pun juga, keberhasilan ini menyebabkan penggunaanberlebihan dan penyalahgunaan dari antibiotika. Banyak mikroorganisme yang kini menjadi lebih resisten. Meningkatnya resistensi bakteri dapat meningkatkan angka mortalitas terutama terhadap pasien yang immunocompromise. Resistensi dari bakteridi transmisikan antar pasien dan faktor resistensinya di pindahkan antara bakteri. Penggunaan antibiotika yang terus-menerus ini justru meningkatkan multipikasi danpenyebaran strain yang resistan. Penyebab utamanya karena : Penggunaan antibiotika yang tidak sesuai dan tidak terkontrol, dosis antibiotika yang tidak optimal, terapi danpengobatan menggunakan antibiotika yang terlalu singkat, Kesalahan diagnosa. Banyaknya pasien yang mendapat obat antibiotika dan perubahan dari gen yang resisten terhadap antibiotika, mengakibatkan timbulnya multi resistensi kuman terhadap obat obatantersebut.Penggunaanantibiotika secara besar-besaranuntukterapi dan profilaksis adalah faktor utama terjadinya resistensi. Banyak strains daripneumococci,staphylococci, enterococci, dan tuberculosis telah resisten terhadapbanyak antibiotika, begitu juga klebsiella dan Peudomonas aeruginosa juga telah bersifat multiresisten. Keadaan ini sangat nyata terjadi terutama di negara-negaraberkembang dimana antibiotika lini kedua belum ada atau tidak tersedia. Infeksi nosokomial sangat mempengaruhi angka morbiditas dan mortalitas di rumah sakit,dan menjadi sangat penting karena : meningkatnya jumlah penderita yang dirawat, seringnya imunitas tubuh melemah karena sakit, pengobatan atau umur, mikororganisme yang baru (mutasi) dan meningkatnya resistensi bakteri terhadap antibiotika.

2.5 Sumber InfeksiSumber infeksi dapat dibagi menjadi : benda mati dan benda hidup terutama manusia.

2.5.1. Benda mati

Ditularkan melalui kontak dengan alat-alat kedokteran seperti spoit, jarum suntik, jarum biopsi, jarum punksi, termometer, alat-alat kebersihan (handuk, kain lap, pakaian, seprei terutama yang basah), alat-alat intubasi (lambung, duodenum), kapsul biopsi, spatel lidah, endoskop, colonoskop,rektosigmoidoskop, alat-alat anestesi, kateter, dan sebagainya. Dari suatu penelitian klinis, infeksi nosokomial tertama disebabkan infeksi dari kateterurin, infeksi jarum infus, infeksi saluran nafas, infeksi kulit, infeksi dari luka operasi dan septikemia. Pemakaian infus dan kateter urin lama yang tidakdiganti-ganti. Diruang penyakit dalam, diperkirakan 20-25% pasien memerlukan terapi infus. Komplikasi kanulasi intravena ini dapat berupa gangguan mekanis, fisis dan kimiawi.Komplikasi tersebut berupa

Ekstravasasi infiltrat : cairan infus masuk ke jaringan sekitar insersi kanula

Penyumbatan : Infus tidak berfungsi sebagaimana mestinya tanpa dapat dideteksi adanya gangguan lain.

Flebitis : Terdapat pembengkakan, kemerahan dan nyeri sepanjang vena .

Trombosis : Terdapat pembengkakan disepanjang pembuluh vena yang menghambat aliran infus.

Kolonisasi kanul :Bila sudah dapat dibiakkan mikroorganisme dari bagian kanula yang adadalam pembuluh darah.

Septikemia : Bila kuman menyebar hematogen darikanul. Supurasi : Bila telah terjadi bentukan pus di sekitar insersi kanul

Penularan juga dapat ditularkan melalui makanan, minuman, dan air yang sudah terkontaminasi dengan kuman. Makanan di dapur rumah sakit dapat terkontaminasi oleh kuman-kuman, baik sebelum, selaina maupun setelah diolah. Sebelum diolah, misalnya daging dan ikan yang mengandung kuman Salmonella spp,Clostridium spp, dan Vibrio spp. Selama diolah, misalnya pemotongan daging dan ikan yang tidak sempurna (terlalu besar sehingga tidak dapat matangsemua), pencucian bahan-bahan makanan sebelum dimasak yang tidakhigienis dan tukang masak yang merupakan karier dan suatu penyakit menular(typhus, salmonellosis, amubiasis, hepatitis, kolera dan sebagainya). Sesudah diolah, misalnya penyimpanan makanan yang tidak baik, mudahterkontaminasi oleh kuman, tercampur dengan bahan-bahan makanan mentah,mudah dimasuki binatang (kecoa, lalat, semut, cecak, dan sebagainya) tempat makanan yang kotor, makanan yang sudah basi dan pegawai dapur yangmengedarkan makanan yang mengandung karier atau kurang higienis.2.5.2 Benda hidup terutama manusiaa. Manusia sehat, seperti pengunjung rumah sakit yang sehat, tenaga kesehatan,seperti dokter, mahasiswa kedokteran, paramedis, analisis, teknisi, fisioterapis, dan pegawai dapur merupakan sumber infeksi yang sudah takasing lagi.b.Manusia sakit, seperti pengunjung rumah sakit dan tenaga kesehatan yang sedang sakit dan terutama penderita sendiri merupakan sumber infeksi yang sangat potensial. Binatang hidup dapat merupakan sumber infeksi terutama dapat berperan sebagaivektor yang terkenal antaranya golongan serangga (kecoa, lalat, nyamuk dan sebagainya).2.6 Model TransmisiBerdasarkan kajian terhadap cara transmisi mikroba, maka mayoritas infeksinosokomial ini adalah tipe infeksi endogenous (autoinfeksi) yang merupakan translokasi mikroba mukokutan ke tempat predileksi infeksi, dengan frekuensi 80 % dan kejadian infeksi nosokomial. Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap model transmisi ini diantaranya faktor umur (neonatus, geriatri), penyakit dasar yang beratatau kegagalan organ (diabetes, gagal ginjal, sirosis), status imun yang tidak adekuat (malnutrisi, terapi imunosupresi, AIDS) defek barier mukokutan (trauma, endoskopi), serta mendapatkan terapi invasif (operasi, ventilasi mekanik, protesa).

Model transmisi kedua adalah infeksi eksogenous (20%) yang berarti infeksiberasal dari luar tubuh pasien. Reservoar dapat dari tenaga kesehatan yang melayanipasien (healt care worker), pasien lain, lingkungan rumah sakit, atau dari alat kesehatan yang terkontaminasi dan tenaga kesehatan ke pasien atau sebaliknya (infeksi silang) paling sering terjadi (10-20%) yang disebabkan karena budaya kerja yang tidak memenuhi syarat aseptik dan sterilitas.2.7 Berbagai penyakit yang ditimbulkan infeksi nosokomial 2.7.1 Infeksi saluran kemihInfeksi ini merupakan kejadian tersering, sekitar 40% dari infeksi nosokomial, 80% infeksinya dihubungkan dengan penggunaan kateter urin. Walaupun tidak terlalu berbahaya, tetapi dapat menyebabkan terjadinya bakteremia dan mengakibatkan kematian. Organisme yang bisa menginfeksi biasanya E.Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, atau Enterococcus. Infeksi yang terjadi lebih awal lebih disebabkan karena mikroorganisme endogen, sedangkan infeksi yang terjadi setelah beberapa waktu yang lama biasanya karena mikroorganisme eksogen.2.7.2 Pneumonia NosokomialPneumonia nosokomial dapat muncul, terutama pasien yang menggunakan ventilator, tindakan trakeostomi, intubasi, pemasangan NGT, dan terapi inhalasi. Kuman penyebab infeksi ini tersering berasal dari gram negatif seperti Klebsiella, dan Pseudomonas. Organisme ini sering berada di mulut, hidung, kerongkongan, dan perut. Keberadaan organisme ini dapat menyebabkan infeksi karena adanya aspirasi oleh organisme ke traktus respiratorius bagian bawah. Dari kelompok virus dapat disebabkan oleh cytomegalovirus, influenza virus, adeno virus, para influenza virus, enterovirus dan corona virus. Faktor resiko terjadinya infeksi pneumonia ini adalah tipe dan jenis pernapasan, riwayat merokok, tidak sterilnya alat-alat bantu, obesitas, beratnya kondisi pasien dan kegagalan organ, tingkat penggunaan antibiotika, penggunaan ventilator dan intubasi dan penurunan kesadaran pasien.2.7.3 Bakteremi Nosokomial Infeksi ini hanya mewakili sekitar 5 % dari total infeksi nosokomial, tetapidengan resiko kematian yang sangat tinggi, terutama disebabkan oleh bakteri yang resistan antibiotika seperti Staphylococcus dan Candida. Infeksi dapat muncul di tempat masuknya alat-alat seperti jarum suntik, kateter urin dan infus.2.7.4 TuberkulosisPenyebab utama adalah adanya strain bakteri yang multi-drugs resisten. Kontrol terpenting untuk penyakit ini adalah identifikasi yang baik, isolasi, dan pengobatan serta tekanan negatif dalam ruangan.2.7.5 Diarrhea dan Gastroenteritis Mikroorganisme tersering berasal dari E.coli, Salmonella, Vibrio Cholerae dan Clostridium. Selain itu, dari gologan virus lebih banyak disebabkan oleh golongan enterovirus, adenovirus, rotavirus, dan hepatitis A. Bedakan antara diarrhea dan gastroenteritis. Faktor resiko dari gastroenteritis nosokomial dapat dibagi menjadi faktorintrinsik dan faktor ekstrinsik.

Faktor intrinsik meliputi abnormalitas dari pertahanan mukosa, seperti achlorhydria, lemahnya motilitas intestinal, dan perubahan pada flora normal. Sedangkan faktor ekstrinsik meliputi tindakan medis yang diberikan seperti pemasangan nasogastrictube dan obat-obatan saluran cerna.2.7.6 Infeksi pembuluh darah Infeksi ini sangat berkaitan erat dengan penggunaan infus, kateter jantung dan suntikan. Virus yang dapat menular dari cara ini adalah virus hepatitis B, virus hepatitis C, dan HIV.2.7.7 Dipteri, Tetanus danPertusis Corynebacterium diptheriae, gram negatif pleomorfik, memproduksi endotoksin yang menyebabkan timbulnya penyakit, penularan terutama melalui sistem pernafasan.Bordetella Pertusis, yang menyebabkan batuk rejan. Siklus tiap 3-5 tahun dan infeksi muncul sebanyak 50 dalam 100% individu yang tidak imun. Clostridium tetani, gram positif anaerobik yang menyebabkan trismus dan kejang otot.2.7.8 Infeksi Kulit dan Jaringan Lunak. Luka terbuka seperti ulkus, bekas terbakar, dan luka bekas operasi memperbesarkemungkinan terinfeksi bakteri dan berakibat terjadinya infeksi sistemik. Dari golongan virus yaitu herpes simplek, varicella zooster, dan rubella. Organisme yang menginfeksi akan berbeda pada tiap populasi karena perbedaan pelayanan kesehatan yang diberikan, perbedaan fasilitas yang dimiliki dan perbedaan negara yang didiami.2.7.9 Infeksi lainnya Tulang dan SendiOsteomielitis, infeksi tulang atau sendi dan discus vertebralis Infeksi sistem KardiovaskulerInfeksi arteri atau vena, endokarditis,miokarditis, perikarditis dan mediastinitis

Infeksi sistem saraf pusatMeningitis atau ventrikulitis, absess spinal dan infeksi intra kranial

Infeksi mata, telinga, hidung, dan mulutKonjunctivitis, infeksi mata, otitis eksterna, otitis media, otitis interna,mastoiditis, sinusitis, dan infeksi saluran nafas atas.

Infeksi pada saluran pencernaanGastroenteritis, hepatitis, necrotizing enterocolitis, infeksi intra abdominal

Infeksi sistem pernafasan bawahBronkhitis, trakeobronkhitis, trakeitis, dan infeksi lainnya

Infeksi pada sistem reproduksiEndometriosis dan luka bekas episiotomy.

2.8 Diagnosis Infeksi NosokomialDiagnostik pada umumnya hanya berdasar pada gejala klinik, sedangkan diagnosis etiologi lebih sukarditetapkan karena terbatasnya sarana dalam dana untuk menegakan diagnosis infeksinosokomial tersebut. Kriteria diagnosis infeksi nosokomial.

Infeksi bekas luka operasi : manifestasinya berupa pus pada luka insisi. Infeksi dialami jika terjadi 30 hari setelah operasi. Infeski saluran napas : manifestasinya berupa batuk, nyeri dada, dan sputummenjadi purulen, foto thorax berubah.

Infeksi sistemik: manifestasinya berupa gejala sepsis seperti demam (> 38 derajat C atau < 36,5 derajat C), hipotensi, bradikardi, oligouri, hasil kultur darah tidakmenunjukkan kuman yang spesifik.

Infeksi saluran kemih : manifestasinya demam (> 38 derajat C), nyeri suprapubik,urgensi, frekuensi, dan kultur urin positif dengan jumlah kuman 10 per cm atau jenis kuman pada urin tidak lebih dari dua.

Infeksi sistem saraf pusat : manifestasinya berupa nyeri kepala, kejang, demam(> 38o C), defisit neurologis, dan penurunan kesadaran. Hasil kultur dari jaringan otak atau dura positif, pemeriksaan antigen pada darah atau urin positif,didapatkan hasil terdapat infeksi dari pemeriksaan radiologi (CT-Scan, danMRI).

Infeski saluran napas : manifestasinya berupa batuk, nyeri dada, dan sputum menjadi purulen, foto thorax berubah. Infeksi saluran cerna : Manifestasinya berupa diare akut (feses cair lebih dari 12jam) denagn atau tanpa muntah atau demam (> 38o C), dan kultur kuman positif. Infeksi Hepar : manifestasinya berupa demam (> 38o C), mual, muntah, nyeriabdomen, ikterus, riwayat transfusi 3 bulan yang lalu. Kriterianya harus memilikiminimal 2 gejala di atas. Hasil lab antigen atau antibodi hepatitis A,B,C, atau Dpositif , peningkatan fungsi hati. Infeksi kulit : manifestasinya berupa adanya pus, vesikel, atau bulla pada kulit, yang dengan atau tanpa disertai nyeri, udem, merah, dan panas. Dapat jugaberupa ulkus dekubitus. Hasil lab dapat menunjukkan kultur darah positif, antigen dari kultur jaringan atau darah seperti herpes simpleks, varicella zoosterpositif. Infeksi luka infus : terdapat flebitis2.9 Pengendalian Infeksi NosokomialUntuk meniadakan perkembangan infeksi pada penderita yang sedang dirawatdi rumah sakit perlu diperhatikan beberapa hal yang pokok. Pokok-pokok danpenanganan infeksi nosokomial dapat dikelompokkan dalam beberapa butir sebagaikewaspadaan universal.Kewaspadaan universal adalah suatu konsep penanggulangan infeksi dimanastrategi pelaksanaannya menitikberatkan pada pengendalian penyeberangan infeksi yang terjadi melalui darah dan cairan tubuh secara universal tanpa memandang statusinfeksi dan pasien. Hal ini didasarkan pada keyakinan bahwa darah dan cairan tubuhsangat potensial menularkan penyakit, baik yang berasal dari pasien maupun petugaskesehatan. Prinsip utama Prosedur Kewaspadaan Universal kesehatan adalah menjaga hygiene sanitasi individu, hygiene sanitasi ruangan dan sterilisasi peralatan. Ketigapninsip tersebut dijabarkan menjadi kegiatan pokok yaitu:

1. Cuci tangan Cuci tangan guna mencegah infeksi silang. Tiga cara cuci tangan yang dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan yaitu: Cuci tangan higienik atau rutin: dilakukan dengan air mengalir dan sabun antiseptik. Cuci tangan mengurangi kotoran dan flora yang ada ditangan. Cuci tangan rutin sebelum bekerja dimaksudkan untuk melindungipenderita, sedangkan cuci tangan setelah bekerja disamping untuk melindungipenderita lain, juga untuk melindungi din petugas sendiri dan infeksi.

Cuci tangan aseptik: sebelum tindakan aseptik pada pasien denganmenggunakan antiseptik atau setelah tangan kontak dengan darah atau duh tubuh penderita. Dilakukan dengan air mengalir dan sabun antiseptik,kemudian larutan savlon, dan alkohol 70 %, atau antiseptik yang lain.

Cuci tangan bedah : disamping tangan dicuci dengan sabun, antiseptik danair, maka harus dilakukan penyikatan kulit tangan minimal 15 menit untukmenghilangkan sebanyak mungkin bakteri penghuni pori-pori kulit. Cucitangan ini dilakukan sebelum melakukan tindakan bedah.

Gambar 2.1. Teknik Cuci Tangan2. Pemakalan alat pelindung.Pada waktu bekerja harus selalu dijaga agar bagian tubuh petugas tidak kontakdengan darah atau duh tubuh penderita. Hal ini bisa dilakukan dengan memakai alat pelindung pada waktu melakukan pelayanan atau tidakan medis yang memungkinkan terjadinya kontak antara tubuh petugas dengan darah atau duh tubuh lain. Alat pelindung yang digunakan berupa : sarung tangan, pelindung wajah atau masker atau kaca mata penutup kepala, gaun pelindung (baju kerja atau celemek), sepatu pelindung. Baju kerja, gaun operasi, jas praktiukum atau celemek, yang dipakai sesuai dengan jenis pekerjaan yang dilakukan. Pada keadaan dimana ada kemungkinan darah atau duh tubuh bisa mencemari kaki, maka harus digunakan sepatu yang tertutup.Sarung tangan dipakai untuk melindungi tangan dan pencemaran darah atauduh tubuh. Jenis sarung tangan yang dipakai pun harus sesuai denganpekerjaan. misalnya sarung tangan operasi yang steril di pakai untuk pekerjaan medis dan sarung tangan domestik dipakai pada pekerjaan non-medis, misal pada saat perawat memandikan penderita atau pada saat melakukan pekerjaan pembersihan Iingkungan.

Masker, penutup kepala, dan kaca mata, dipakai sesuai dengan pekerjaan yang dilakukan. Masker dan kaca mata dipakai bila ada kemungkinan adanyapercikan darah atau duh tubuh, misalnya pada operasi atau pencabutan gigi. Penutup kepala dipakai bersama masker untuk menghindari penderita danpencemaran bakteri yang berasal dan tubuh petugas. Disamping itu maskerjuga dipakai untuk melindungi petugas dari penularan bakteri lewat udara, misalnya bila bekerja path bangsal atau poliklinik penyakit paru-paru, ataubekerja di laboratorium mikrobiologi.3. Pengelolaan alat kesehatanPengelolaan alat bertujuan meneegah penyebaran infeksi melalui alatkesehatan, atau untuk menjamin alat tersebut dalam kondisi stenil dan siap pakai.Penatalaksanaan peralatan dilakukan melalui 4 tahapan yaitu: dekontaminasi,pencucian, sterilisasi atau DTT dan penyimpanan.

Dekontaminasi adalah tindakan yang dilakukan untuk mematikan semua virusdan sebagian besar untuk vegetatif bakteri. Semua barang dan alat yang terkontaminasi dengan darah dan duh tubuh penderita, sebelum dicuci harus didekontaminasi dulu dengan merendamnya dalam cairan sunclin (chlorin)0,5-5 % selama 5-30 menit. Dengan merendam dalam cairan sunclin 5 %, maka semua virus sudah dimatikan dalam 5 menit. Dekontaminasi initerutama bertujuan untuk melindungi petugas dan kemungkinan tertularinfeksi.

Gambar 2.2 Pencucian dan Strilisasi Alat MedisSterilisasi adalah tindakan yang dilakukan untuk mematikan semua bentukmikroorganisme. Cara sterilisasi yang balk untuk alat medis dan logam adalah dengan panas basah diatas 100C (autoclave), dan yang dan karet atau plastiksebaiknya disterilkan dengan sinar ultraviolet.Penyimpanan alat kesehatan, penyimpanan yang baik sama pentingnya dengan proses sterilisasi atau disinfeksi itu sendini. Ada dua macam alat dilihat dan cara penyimpanannya, yakni alat yang dibungkus dan yang tidakdibungkus. Alat yang dibungkus, umur steril (shelf life) selama peralatan masih terbungkus, semua alat steril dianggaptetap steriltergantung ada atau tidaknya kontaminasi. Alat yang tidak dibungkus harus digunakan segera setelah dikeluarkan. Alat yang tersimpan pada wadah steril dan tertutup apabila yakin tetap steril paling lama untuk 1 minggu, tetapi kalau ragu-ragu harus disterilkan kembali.4. Pengelolaan jarum dan alat tajam untuk mencegah perlukaanBenda tajam sangat beresiko untuk menyebabkan perlukaan sehingga meringkatkan terjadinya penularan penyakit melalui kontak darah. Untukmenghindari perlukaan atau kecelakaan kerja maka semua benda tajam harus digunakan sekali pakai, dengan demikian jarum suntik bekas tidak boleh digunakan lagi. Sterilitas jarum suntik dan alat kesehatan lain yang menembus kulit atau mukosa harus dapat dijamin. Keadaan steril tidak dapat dijamin jika alat-alat tersebut didaur ulang walaupun sudah di otoklaf. Tidak dianjurkan untukmelakukan daur ulang atas pertimbangan penghematan karena 17 % kecelakaan kerja disebabkan oleh luka tusukan sebelum atau selama pemakaian, 70 % terjadi sesudah pemakaian dan sebelum pembuangan serta 13 % sesudah pembuangan. Hampir 40 % kecelakaan ini dapat dicegah dan kebanyakan kecelakaan kerjaakibat melakukan penyarungan jarum suntik setelah penggunanya.

Kecelakaan yang sering terjadi pada prosedur penyuntikan adalah padasaat petugas berusaha memasukkan kembali jarum suntik bekas pakai kedalam tutupnya. Oleh karena itu sangat tidak dianjurkan untuk menutup kembali jarum suntik tersebut melainkan langsung saja dibuang ketempat penampungan sementaranya, tanpa menyentuh atau memanipulasi bagian tajamnya seperti dibengkokkan, dipatahkan atau ditutup kembali. Jika jarum terpaksa ditutupkembali (recapping), gunakanlah cara penutupan jarum dengan satu tangan( single handed recapping methode) untuk mencegah jari tertusuk jarum.

Sebelum dibawa ke tempat pembuangan akhir atau tempat pemusnahan, maka diperlukan satu wadah penampungan sementara yang bersifat kedap air dan tidak mudah bocor serta kedap tusukan. Wadah penampungan janim suntik bekaspakai harus dapat dipergunakan dengan satu tangan, agar pada waktu memasukkan jarum tidak usah memeganginya dengan tangan yang lain. Wadah benda tajam merupakan limbah medis dan harus dimasukkan kedalam kantong medis sebelum insinerasi. Idealnya semua benda tajam dapat diinsinerasi, tetapi bila tidak mungkin dapat dikubur dan dikaporisasi bersama limbah lain.

Gambar 2.3 Pengelolaan Limbah Medis

2.10 Peran Dokter Muda Dalam Mencegah Infeksi Nosokomial

Dokter muda berinteraksi langsung dengan pasien, oleh karena itu peran dokter muda dalam mencegah infeksi nosokomial sangat vital. Upaya-upaya yang bisa dilakukan dokter muda dalam mencegah infeksi nosokomial adalah sebagai berikut:

1. Menerapkan universal precaution dalam semua tindakan.

2. Imunisasi guna meningkatkan kekebalan tubuh.

3. Alat perlindungan diri dalam bekerja.

4. Profesionalisme dalam bekerja, menerapkan tindakan septik dan aseptik, sterilisasi dan disinfektan dengan benar.

5. Managemen setelah terpapar sumber infeksi.

Universal precaution penting perannya dalam mencegah terjadinya infeksi nosokomial. Dengan waspada terhadap semua pasien membawa suatu penyakit dalam tubuhnya yang bisa ditularkan melewati berbagai cara akan membuat dokter muda bertindak dengan waspada terhadap segala sesuatu dari tubuh pasien baik berupa darah, urin, air liur, fases dan muntahan. Tindakan- tindakan dalam universal precaution meliputi :

a. Mencuci tangan setelah kontak langsung dengan pasien.

b. Menutup jarum dengan cara yang benar (tidak menggunakan dua tangan)

c. Mengumpulkan dan membuang jarum, alat tajam pada tempat yang telah disediakan.

d. Menggunakan sarung tangan ketika kontak dengan cairan tubuh, kulit yang luka dan membran mukosa.

e. Menggunakan masker, pelindung mata dan gaun ketika kemunkinan berhadapan dengan derah atau cairan tubah yang menyembur.

f. Menutup semua luka atau irisan dengan bahan kedap air (linen).

g. Segera dan berhati-hati dalam membersihkan tumpahan darah atau cairan tubuh yang lain.

Upaya universal precaution diatas diharapkan dokter muda tidak terinfeksi penyakit dari pasien dan tidak akan menularkan penyakit kepada pasien lainnya dengan demikian infeksi nosokomial dapat dicegah.

Imunisasi berperan dalam memberikan kekebalan terhadap serangan penyakit. Profesi dokter muda yang selalu berkontak langsung dengan pasien sangat rentan terhadap penularan penyakit dari pasien. Imunisasi yang dapat diberikan kepada dokter muda salah satumya hepatitis B. HBV adalah agen yang sangat menular diseluruh dunia yang menimbulkan sirosis dan carcinoma hepar. Pemberian vaksinasi pada dokter muda dapat mencegah penyebaran infeksi HBV khususnya dan infeksi nosokomial umumnya.

Alat perlindungan diri seperti masker sangat penting dalam mencegah tertular penyakit pernafasan seperti TB. Alat perlindungan diri harus dipakai oleh dokter muda guna mencegah terinfeksi dan menularkan penyakit.

Profesionalisme dalam bekerja, tidak melakukan kesalahan dan efektik dalam segala tindakan medis akan menurunkan resiko tertularnya infeksi dari penderita. Semisal dalam manajemen luka, tindakan aseptis harus benar dan skill operator harus sesuai protap agar luka sembuh optimal dan tidak menjadi tempat masuknya infeksi lainnya. Perlunya pematangan pengetahuan dan skill dokter muda dalam segala tindakan medis besar perannya dalam mencegah infeksi nosokomial. BAB 3

KESIMPULAN DAN SARAN3.1 Kesimpulan

1. Infeksi nosokomial adalah infeksi yang terjadi di rumah sakit pada seseorangbaik saat dia sakit atau sedang berobat karena sesuatu penyakit sedangkan pada saat ke rumah sakit tersebut penderita tidak dalam masa inkubasi penyakit itu

2. Sumber penularan infeksi nosokomial dapat diperoleh dari berbagai jalan dimana salah satunya adalah faktor manuasia atau yang berkecimpung dalam pekerfjaan di rumah sakit seperti pengunjung rumah sakit seperti dokter, mahasiswa kedokteran, paramedis, analisis, teknisi, fisioterapis, dan pegawai dapur merupakan sumber infeksi yang sudah takasing lagi.

3. Peran dokter muda dalam mencegah infeksi nosokomial sangat penting mengingat dokter muda berinteraksi langsung dengan pasien dalam melaksanakan tindakan medis. Upaya yang dapat dilakukan dokter muda dalam mencegah infeksi nosokomial adalah menerapkan universal precaution dalam semua tindakan, imunisasi guna meningkatkan kekebalan tubuh, alat perlindungan diri dalam bekerja, profesionalisme dalam bekerja, menerapkan tindakan septik dan aseptik, sterilisasi dan disinfektan dengan benar serta managemen setelah terpapar sumber infeksi.3.2 Saran

1. Perlunya pembelajaran lebih lanjut kepada dokter muda sebelum mulai bertugas di rumah sakit mengenai infeksi nosokomial.2. Perlunya pelatihan tindakan septik, aseptik, sterilisasi dan disinfektan.3. Perlunya vaksinasi kepada dokter muda sebelum mulai bertugas di rumah sakit.4. Perlunya penerapan universal precaution dalam semua tindakan.

DAFTAR PUSTAKA

Light RW. 2001.Infectious disease, noscomial infection. Harrisons Principle of Internal Medicine 15 Edition.-CD RoomParhusip, 2005, Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Terjadinya Infeksi Nosokomial Serta Pengendaliannya Di BHG. UPF. Paru RS. Dr. Pirngadi/Lab. Penyakit Paru FK-USU Medan.

dr. H Santoso Soeroso, SpA (K), MARS. 2010, Kewaspadaan Universal Pencegahan Infeksi Nosokomial, http://www.infeksi.com/articles.php?lng=in&pg=16, diakses tanggal 1 Juni 2012.

Thamrin Hisbullah. 1993. Pengendalian Infeksi Nosokomial di RS Persahabatan Jakarta. Cermin Dunia Kedokteran

Ducel, G. et al. 2002. Prevention of hospital-acquired infections, A practical guide. 2nd edition. World Health Organization. Department of Communicable disease, Surveillance and Response

Soeparman, dkk. 2001. Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Balai Penerbit FKUI, Jakarta

Wenzel. 2002. Infection control in the hospital,in International society for infectious diseases, second ed. Boston

WHO. 2003. Health Care Worker Safety. http://www.who.int/injection_safety/toolbox/docs/en/AM_HCW_Safety.pdf, diakses tanggal 1 Juni 2012

PAGE 1