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Infections urinaires1

Schmas de l'arbre urinaire

Lorigine peut etre vsicale , rnale , urtrale , urtrale , et prostatique , urinaire ou pididymaire .21 2 % des motifs de consultations dun gnraliste

Variationselon le sexeLa femme plus souvent concerne que lhomme (sex ratio 1/30) car lurtre est plus court chez la femme.

selon lge

3Selon lgePlus frquentes aux ges extrmesChez lenfant, le jeune garon plus souvent concern , par malformation des voies urinaires(phimosis, anomalies des voies urinaires)Chez la femme aprs la mnopause par diminution des hormones, nombreuses infections asymptmatiquesChez lhomme entre 20 et 40 ans, en cas de prostatite, rare; 4Des mcanismes physiologiques sopposent linfection :

pH de la muqueuse acide, muqueuse normale dfavorable ladhrence, vidange rgulire de la vessie, dfense immunologique

5Mcanismes de linfectionColonisation vsicale par voie ascendantele plus souvent partir de la flore coliqueLes bactries atteignent la vessie (particulirement chez la femme)

Contamination descendante possible (septicmie, abcs rnal) lies au staphylocoque et la tuberculose par exemple.6Facteurs dadhrence de la souche:Particulirement Escherichia coli porteur de fimbriae ou piliDes facteurs favorisants

Adhrence la muqueuse vsicale Adhrence aux cellules rnales. 7De nombreuses anomalies : Reflux urinaire massif, stase, obstructions (tumeur lithiase), grossesse, Sondages itratifs, sondage demeure 8

Avec produit de contraste inject par lurtre , on voit que le systme anti reflux des uretres est non fonctionel , avec dillatation de l uretre gauches , avec risque de pyelonphrite.9

Grosse lithiase ( selon le prof )10

Tumeur urothliale11

12Situations risque

Grossesse:

compression des voies urinairesrisque dinfection rnale chez la femme prmaturit chez lenfant

Diabte mal quilibr, la femme est plus expose

uropathie sous-jacente

Immunodpression 13Pullulation au niveau des urines et de la paroi vsicales entranant des brlures mictionnelles, pollakiurie +++,impriosits mictionnelles, hmaturie parfois, douleurs sus-pubiennes mais pas dhyperthermie +++

CYSTITE14Infection du parenchyme rnal douleurs lombaires ou abdominales, gros rein souvent douloureux Hyperthermie (>38.5)

Signes de gravit:Chutes de la TAMarbrures ( sont signes de sepsis svre , avec ncessit dantibiothrapie et rhydratation trs rapidement )

Pylonphrite aigue15PROSTATITE AIGEInfections de la glande prostatiqueSignes fonctionnels urinaires: dysurie, pollakiurie, impriosits mictionnelles, brulres, douleurs prinalesToucher rectal: (augment de volume, douloureuse)16ORCHI EPIDIMYTEDouleurs testiculaires unilatralesSd septiqueSignes inflammatoires locauxpididymes et testicules augments de volume, douloureuxHomme assez jeune souvent avec douloure depuis assez longtemps droite ou gauche la palpation du testicule et de lpididyme surtout )Le plus souvent torsion du testicule sans fivre et difficile liminer.17Cest le premier examen complmentaire pratiquer .Nombre lev dexamens pratiquer==> Usage du test la bandelette largement adoptRecherche de - nitrites, - leucocytes, - sang, - albumine

forte valeur prdictive ngative (si ngatif , forte probabilit que pas dinfection)Bandelette urinaire18Eviter le recueil de la flore vaginale ou de lextrmit urtrale. Toilette soigneuse avec un savon antiseptique et rinage, schage (compresse strile ou tissu trs propre)

Urines recueillies en cours de miction, liminer les premires urines.Diapo importante !!!ECBU:Prlvements19PrlvementsSondage personne en rtention, en sondage intermittent risque dintroduction de contaminantsSondage demeure : ralis laiguille au travers de la sonde (point de ponction)

Ponction sus pubienne +++acte chirurgical si diagnostic difficile

20

Un matou avec sondage 21

Pas de prlvement dans cette urine stagnante temprature ambiante car peut favoriser le dveloppement des germes , on peut dans une poche neuve avant son remplissage .22PrlvementsNourrisson (dlicat raliser )- poche urine place aprs la toilette - Recueil immdiat des urines- Ne pas laisser la poche plus de 20 minutes, en changer aprs une seconde toilette

23Le transport au laboratoire Le plus bref possible

Si dlai de deux heures : placer les urines 4C.

Au del, usage dun stabilisant ( acide borique) pour conserver les urines 24H temprature ambiante

24Examen cytologiqueEvaluation quantitative ou semi quantitative des leucocytes +++, hmaties

Recherche de germes (coloration de Gram) des micro-organismes, visibles si > 105 cellules /ml

--->choix des milieux ensemencer

cristaux , cylindres, cellules pithliales sont habituellement mentionns.

Labsence de bactrie et de leucocyte = forte correlation avec l'absence dinfection

25Dnombrement des bactries1 ou 10 microl sur un milieu glos nutritif ouImmersion dune lame recouverte de milieux

Parfois des patients prennent des antibiotiques sans avis du medecin et lanalyse les bactries seront ngatives mais les leucocytes seront levs , il y a donc infection urinaire .

26Dnombrement des bactriesAprs incubation, la densit de la nappe de germes est compare celle dune gamme tmoin

Rsultat en puissance de 10 de 103 >107 cellules/ml +++27Milieux de culture utiliss:Milieu pour entrobactries base de lactose Milieux chromognes rvlant directement la prsence denzymes bactriens pour Escherichia coli, Proteus, entrocoques

28Milieux de culture utiliss:on sen balance il a dit Milieu pour entrobactries base de lactose

Milieux chromognes rvlant directement la prsence denzymes bactriens pour Escherichia coli, Proteus, entrocoques

glose au sang + ac.nalidixique-colimycine si suspicion de streptocoque

autres en fonction de lexamen direct ou demande du clinicien29Identificationaprs 18 heures dincubation ( mthodes manuelles ou automatiques)

ou le jour mme avec dtection automatise

30Interprtationbactriurie >/= 105 significatif (si prlvement correct)

bactriurie < 104 :Non significatif31Interprtationbactriurie = 104 sans leucocyturie: colonisation dbutante possible, neutropnique ou contamination , on donne des antibiotiques seulement chez limmunodprim ou avant un geste urologique(signe: plusieurs espces associes)

bactriurie = 104 avec leucocyturieinterprtation fonction du germe, du patient

Leucocyturie sans bactriurie: tuberculose ou bactries non cultivables (chlamydiae)ou tumeur ou bilhardiose (Afrique)

32Bactriurie asymtomatiqueSujet g, vessie neurologique, lithiase

Recherche dintrt trs limit hormis:Avant chirurgie ou geste urinaireOu motivation spcifique33Antibiogramme

34AntibiogrammeEst ralis lorsque le compte de germes est significatif (= ou > 105 b/ml) ou 104 b/ml avec culture monomicrobienne significativeMthodes (Cf tude In Vitro des AB)Choix des antibiotiques:fonction de lidentification: entrobactries, staphylocoques, streptocoques, Pseudomonasantibiotiques limins sous forme active dans les urines35CommunautaireHospitalierEscherichia coli8040Proteus mirabilis611Autres Gram ngatif425Staphylococcus non aureus73Autres Gram positif316Levures5Exemple de rpartition des espces36

37traitement

Traitement de cystites (vari): IMPORTANT +++Forme orale, quinolones (CI chez lenfant), sulfamide+ trimthoprime (BACTRIM)nitrofurane, nitroxoline (antibactrien urinaire)lactamine (femme enceinte)Traitement probabiliste dbut aprs le prlvement Rvalu avec le rsultat danalyse38Dure traitement des cystites 3 7 joursminute: femme jeune, sans anomalie urologique, sans pathologie svre, infection dbutante, dose jour, une seule prisefluoroquinolones, fosfomycine tromtamol.39Traitement de pylonphrite aigucommenc sans dlai par une forme injectable de lactamine, Per os cas les plus simples.Monothrapie possible pour les cas simplesBithrapie avec un aminosideFluoroquinolone peut remplace la lactamine, ou laminoside, dans ce cas la voie orale peut rapidement tre utilise (bonne biodisponibilit). Laminoside est administr pendant 3 4 jours (confrence de consensus ) 40Autres examens biologiquesHmocultures, numration formule : en cas dhyperthermie et signes de septicmieExamens pour laide au diagnostic topographiqueRecherche danticorps fixs sur les bactries urinaires obsoltepar une technique dimmunofluorescence, signe gnralement la prsence dinfection tissulaire, rnale, prostatique plus svre41Surveillance du traitementECBUen cours de traitement surtout si les signes cliniques ne rgressent pasaprs le traitement et limination des antibiotiques, important pour infection hauteaprs un traitement minute inefficace

Dtermination de Concentration Minimale Inhibitrice risque dchec de traitement

Si aminoside- surveillance de la fonction rnale- dosage srique pour surveiller laccumulation (cellules rnales 42PrventionAnomalies urologiques = prise en charge urologique

Rcidives chez la femme :Mise en vidence danomaliePrise antibactrien post-cotal ou prises espaces (ex: 3 soirs par semaine)Bactriurie asymptmatique, sujet gPas de traitement si pas de pathologie gravePersonnes risque en cas de grossesse parceque luretre droit est comprim par lutrerus entrainant une dilatation pyelocalicienneEn cas de sondage , au bout dun mois on a 100%de chances de colonisation bactrienne.On parle dinfection rcidiviante partir de 4 infections par an

43Graph1806473Levures

CommunautaireSecteur communautaire

Feuil1CommunautaireHospitalierEscherichia coli8040Proteus mirabilis611Autres Gram ngatif425Staphylocoques non aureus73Autres Gram positif316Levures5

Feuil1

CommunautaireSecteur communautaire

Feuil2

CommunautaireHospitalierSecteur hospitalier

Feuil3

Graph5Escherichia coli40Proteus mirabilis11Autres Gram ngatif25Staphylocoques non aureus3Autres Gram positif16Levures5

CommunautaireHospitalierSecteur hospitalier

Feuil1CommunautaireHospitalierEscherichia coli8040Proteus mirabilis611Autres Gram ngatif425Staphylocoques non aureus73Autres Gram positif316Levures5

Feuil1

CommunautaireSecteur communautaire

Feuil2

CommunautaireHospitalierSecteur hospitalier

Feuil3

CommunautaireHospitalierSecteur hospitalier