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INFECTIONS RESPIRATOIRES
HAUTES
LES « NOUVELLES »
RECOMMANDATIONS DE NOV.
2011 ET BONUS HP+OSLER !
AMMPPU
Antibiolor J.Birgé Faulquemont 13 nov. 2012
1
Mes liens d’intérêts
Antibiolor J.Birgé Faulquemont 13 nov. 2012
2
Spécialiste en médecine générale en activité Membre des commissions de bonnes pratiques et de
parcours de soins et maladies chroniques de la HAS Vice président d’Antibiolor Je déclare n’avoir aucun lien, direct ou indirect, avec des
entreprises ou établissements produisant ou exploitant des produits de santé non plus qu'avec des organismes de conseil intervenant sur ces produits*
* Mention obligatoire selon l'article L4113-13 du Code de la Santé Publique (inséré par la Loi n°2002-303 du 4 mars 2002, art. 26 du Journal Officiel du 5 mars 2002)
Mes sources documentaires
Bruyères 7 juinl 2012 J.Birgé
3
Le rapport d’expertise de l’AFSSAPS (ANSM) sur la consommation des antibiotiques (juin 2021) dix ans d’évolution…
Antibioville
La recommandation sur les infections respiratoires hautes de nov.2011
Le plan national d’alerte sur les antibiotiques (18 nov. 2011)
Antibioclic.com : à découvrir et tester
Le BEH de ce jour !
Et son éditorial signé Ch.Rabaud
Antibiolor J.Birgé Faulquemont 13 nov. 2012
5
«!... Les antibiotiques ne sont pas des médicaments comme les autres
Chaque gramme d’antibiotique utilisé en médecine humaine ou en médecine vétérinaire a un impact sur l’évolution de l’écologie bactérienne, sur l’émergence de résistances ! Malgré cette particularité, la prescription des antibiotiques reste aujourd’hui encore banalisée chez l’homme comme chez l’animal…
une mesure qui serait emblématique : faire inscrire les antibiotiques au patrimoine mondial de l’humanité, par l’Unesco »
Pourquoi de nouvelles recos ?
Antibiolor J.Birgé Faulquemont 13 nov. 2012
6
Parce que l’écologie bactérienne..
Et la sur prescription des ab en Fce…
Et l’industrie pharmaceutique…
D’où les diapos suivantes !
La découverte des antibiotiques
Bruyères 7 juinl 2012 J.Birgé
7
Un immense espoir
1935 : les sulfamides et l’erysipèle,
1941 : la péni
Un immense gâchis en 77 ans (à comparer avec l’histoire des vaccins) 1950 : les premières résistances…
L’exemple d’E.Coli sur 30 ans…
De la sensibilité à l’amox dans les années 80
À la multi résistance (BLSE)
Un menace de santé publique majeure
Bruyères 7 juinl 2012 J.Birgé
8
Un nombre croissant de situations d’impasse thérapeutique contre des infections bactériennes, du fait du développement des résistances aux antibiotiques .
Les antibiotiques : de la promesse d’un monde où les infections bactériennes seraient maîtrisées au risque d’impasse thérapeutique
Plan national d’alerte sur les antibiotiques 2011-2016
existait bien avant leur utilisation chez l’homme :
Résistance naturelle !
cf. bactéries environnementales produisant des ATB
est un fait inéluctable lié à leur grande adaptabilité :
Résistance acquise !
s’est amplifiée avec l’utilisation des antibiotiques chez l’homme et les animaux
Diapo empruntée à Ch Rabaud
La résistance aux antibiotiques 10
Bruyères 7 juinl 2012 J.Birgé
11
Les bactéries peuvent elles gagner
la bataille de la résistance ?
D’après S.J. Gould in: La vie est belle
variable microbes humains facteur
Nb sur terre 5 X 1031 6 X 109 1022
Masse(tonne) 5 X 1016 3 X 108 108
Tps génération 30 mn 30 ans 5 X 105
Durée sur terre 3.5 X 109 4 X 106 103
Comparées à l’espèce humaine
Les bactéries sont
plus anciennes
plus nombreuses
mieux adaptées
Diapo empruntée
à Ch Rabaud
Bruyères 7 juinl 2012 J.Birgé
Un menace de santé publique majeure
IRH J.Birgé JRI 10 nov. 2012
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un nombre croissant de situations d’impasse thérapeutique contre des infections bactériennes, du fait du développement des résistances aux antibiotiques .
Les antibiotiques : de la promesse d’un monde où les infections bactériennes seraient maîtrisées au risque d’impasse thérapeutique
Plan national d’alerte sur les antibiotiques 2011-2016
Et les problèmes sont déjà là
IRH J.Birgé JRI 10 nov. 2012
13
Selon un rapport conjoint de l’ECDC (European Center for Disease Prevention and Control) et de l’EMA (European Medicines Agency)
25 000 patients seraient morts en 2007 d’infections liées à des bactéries multi-résistantes
et qui n’ont pu être traitées faute d’antibiotique efficace.
Dix ans d’évolution des consommations d’antibiotiques en France (Afssaps juin 2011)
L’antibiothérapie en France et ailleurs
IRH J.Birgé JRI 10 nov. 2012
14
Le rapport d’expertise de l’AFSSASPS sur la
consommation des antibiotiques (juin 2012) dix ans
d’évolution…
(les « nlles » reco IRH) nov. 11 : 1 an déjà..
Le plan national d’alerte sur les antibiotiques (18
nov. 2011)
La ville..et l’hôpital
J.Birgé 13 nov. 2012
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La ville
130 millions d’unités (boîtes) vendues ,
chiffre d’affaires (en prix fabricant) de 637 millions€ (80%)
Dose définie journalière par 1000 habitants de 28,2 soit > 90% du total
le secteur hospitalier
20 millions d’unités vendues,
CA(en prix fabricant) de 157 millions d’euros
Dose définie journalière par 1000 habitants de 2,2.
Et la variabilité des pratiques des généralistes
Antibiolor J.Birgé Faulquemont 13 nov. 2012
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distribution des médecins traitants
en fonction du nombre de prescriptions
d’antibiotiques par an pour
100 patients « médecin traitant » âgés
de 16 à 65 ans et sans ALD
Source : CPAM P4P
avril 2012
Epargner les céphalosporines+++(et
les quinolones JB!)
IRH J.Birgé JRI 10 nov. 2012
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la prescription de céphalosporines est un facteur reconnu favorisant l’émergence d’entérobactéries productrices de BLSE.
L’épargne de ces molécules est donc primordiale du fait de leur impact sur l’écosystème.
Les céphalosporines doivent donc être désormais réservées aux situations où elles sont réellement indispensables.
Les recos de l’« AFSSAPS » de
novembre 2011…et Kafka
Antibiolor J.Birgé Faulquemont 13 nov. 2012
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Attendues depuis longtemps
Le refus de l’AFSSAPS de les endosser (conflits d’intérêt)
La (sage) décision de la SPILF de les publier..avec l’accord de l’AFSSAPS
Un calendrier malheureux pour Antibioville+++
Antibiolor J.Birgé Faulquemont 13 nov. 2012 33
Infections respiratoire hautes: communiqué des sociétés savantes: SPILF - SFP – GPIP 19 décembre 2011 (extraits) ….. ont décidé de porter à la connaissance des professionnels de santé - les recommandations de bonnes pratiques relative à « L’ANTIBIOTHERAPIE PAR VOIE GENERALE EN PRATIQUE COURANTE DANS LES INFECTIONS RESPIRATOIRES HAUTES DE L’ADULTE ET DE L’ENFANT ». . Ces recommandations ont été élaborées par un groupe d’experts mandatés par l’AFSSAPS - elles ont suivi le circuit habituel - et le travail a duré plus d’un an. Mais, alors qu’elles étaient finalisées, le directeur de l’AFSSAPS à indiquer son refus de les voir publier avec le label AFSSAPS, au motif que certains experts avaient des liens d’intérêt avec des firmes pharmaceutiques et ce, bien que ces recommandations n’apparaissent jamais en faveur de l’utilisation de molécules récentes non génériques …
Le directeur de l’AFSSAPS a reconnu – après que les membres du Groupe de Travail sur les Anti-infectieux (GTA) aient démissionné en bloc en réponse à sa décision- que ces recommandations « correspondent sans conteste à un besoin de santé publique de la prise en charge des infections hivernales » et a approuvé le fait que « ces recommandations soient rendues publiques au nom des sociétés savantes Ce refus de publication laisse augurer d’un délai long avant que de nouvelles recommandations – rédigées selon de nouvelles règles – mais qui seront au final très probablement identiques – ne voient le jour. Toutes ces raisons nous poussent à les rendre publiques sans délai . Pour que les lecteurs puissent prendre connaissance de cette recommandations en toute connaissance de cause, les potentiels conflits d’intérêts déclarés par les experts qui ont participé à sa rédaction sont accessible sur le site de lAFSSAPS
Pr Christian RABAUD Pr Brigitte CHABROL Dr Robert COHEN
Président de la SPILF Président de la SFP Président du GPIP
La reco
Antibiolor J.Birgé Faulquemont 13 nov. 2012
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Un groupe de travail limité (11 dont 1 MG)
Un groupe de lecture limité (25 dont 5 MG)
L’évolution des résistances
Antibiolor J.Birgé Faulquemont 13 nov. 2012
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Diminution des résistances
Les pneumocoques et les bêtalactamines (et le Prevenar®)
Haemophilus influenzae producteurs de bêtalactamases,
Streptocoques du groupe A et les macrolides
Le problème d’E.Coli BLSE (producteurs de bêtalactamases à spectre étendu )
dont la résistance est attribuée à la surconsommation d’antibiotiques prescrits pour traiter des infections respiratoires hautes et basses
et notamment les céphalosporines (C3G++)
DONC : on passe des C3G à
l’amox++
Antibiolor J.Birgé Faulquemont 13 nov. 2012
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les céphalosporines ont beaucoup perdu de
leur intérêt.
pneumocoque de sensibilité intermédiaire à
la pénicilline, l’amoxicilline conserve une très
bonne activité, ce qui n’est pas le cas des
céphalosporines orales, y compris le cefpodoxime
et le céfuroxime.
Rhinopharyngites : rien de nouveau
Antibiolor J.Birgé Faulquemont 13 nov. 2012
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L’aspect purulent ou mucopurulent des sécrétions
nasales n’a pas valeur de surinfection bactérienne,
Ni antibiothérapie (ni corticoïdes, ni AINS)
Et quasiment pas de tt symptomatique
(DRP+paracétamol) : pas de consultation ??
La RP : complications
IRH J.Birgé JRI 10 nov. 2012
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OMA
de survenue précoce : 3ème ou 4ème jour
6 mois à 4 ans le plus souvent
SINUSITE AIGUE
Ethmoidite rare et grave (précoce)
Maxillaire purulente plus torpide…
Tardive
> 3 ans
Angines aigues : peu de changement
Antibiolor J.Birgé Faulquemont 13 nov. 2012
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Pic d’incidence : 5/15 ans
La clinique Aucun signe ni symptôme n’est spécifique de l’angine à
SGA qui peut être érythémateuse, érythémato-
pultacée voire unilatérale érosive
L’antibiothérapie dans l’angine
IRH J.Birgé JRI 10 nov. 2012
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AMOXICILLINE pendant 6 jours, en 2 prises
Enfant : 50 mg/kg et par jour
Adulte : 2 g/j
Allergie sévère à la péni
Antibiolor J.Birgé Faulquemont 13 nov. 2012
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Macrolides (azithromycine, clarithromycine ou
josamycine)
taux actuel de résistance des SGA, en France, aux
macrolides en baisse (10 %)
Le Prélèvement bactério préalable (avec culture et
antibiogramme) n’est plus nécessaire (seul
changement / reco 2005)
Angine : à retenir
IRH J.Birgé JRI 10 nov. 2012
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> 60 % des angines sont d’origine virale..=> TDR++
Angine à SGA exceptionnelle < 3ans et rare > 45 ans
Angine à SGA :
Amox en première intention 6 jours macrolide en deuxième intention ..
Pas d’urgence à traiter
OMA (> 3 mois, immunocompétent)
IRH J.Birgé JRI 10 nov. 2012
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Diagnostic : à différencier de
O tite congestive
Otite séromuqueuse
Orientation étiologique (intérêt limité JB)
Hæmophilus influenzæ : syndrome otite-conjonctivite
(peu fébriles et peu douloureuses)
pneumocoque : > 38.5°C et douleurs++
Et quand on ne voit pas les tympans ?
IRH J.Birgé JRI 10 nov. 2012
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On essaie de voir !! (le porte coton…JB)
> 2 ans : pas d’antibio
< 2 ans : recours à l’ORL (non pertinent : JB)
L’avenir : l’oto-endoscope ? (mais 1500€ !)
L’antibiothérapie de l’OMA :
DU NOUVEAU+++
Antibiolor J.Birgé Faulquemont 13 nov. 2012
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AMOX 80 à 90 mg/kg/j (2 ou 3 prises équidistantes)
< 2 ans (6 mois aux Pays Bas) : 8 à 10 jours (grade A)
> 2 ans : 5 jours (AP)
Ni AINS ni corticoïdes..ni gouttes auriculaires
Quelques situations particulières
Antibiolor J.Birgé Faulquemont 13 nov. 2012
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Syndrome otite conjonctivite : amox/ac.clavulanique
Allergie VRAIE aux péni (rare)
Cefpodoxime
Et allergie aux céphalosporines (rarissime !) :
érythromycine-sulfafurazole ou cotrimoxazole
Ceftriaxone : exceptionnellement
OMA échec tt :
1. Si l‘amoxicilline a été le traitement initial,
Antibiolor J.Birgé Faulquemont 13 nov. 2012
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Traitement recommandé (AP) :
échec en cours de traitement : amoxicilline-acide clavulanique ou cefpodoxime ;
échec à la fin du traitement : amoxicilline-acide clavulanique.
En cas de 2éme échec :
avis ORL : paracentèse ?
traitement probabiliste en attente du résultat des examens bactériologiques
amoxicilline-acide clavulanique (80 mg/kg/jour d’amoxicilline) + amoxicilline (70 mg/kg/jour) ou
monothérapie par ceftriaxone (50 mg/kg/jour) pour 3 jours (Accord professionnel).
OMA échec tt : 2. Si un traitement autre que l’amoxicilline a été prescrit en premier
Antibiolor J.Birgé Faulquemont 13 nov. 2012
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avis ORL : paracentèse avec examen
bactériologique ?
OMA et ibuprofène (argumentaire)
IRH J.Birgé JRI 10 nov. 2012
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Les AINS ne sont pas recommandés en dehors de l’ibuprofène.
Une des rares études évaluant l’efficacité de l’ibuprofène versus le paracétamol concluait à une équivalence entre les deux traitements
Les effets indésirables de l’ibuprofène chez l’enfant sont plus fréquents que ceux du paracétamol.
OMA de l’adulte
Antibiolor J.Birgé Faulquemont 13 nov. 2012
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Une curiosité…(cf.enft> 2 ans)
AMOX 2 à 3 g/j
5 jours (Accord professionnel).
Otite : à retenir
IRH J.Birgé JRI 10 nov. 2012
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OMA : définition otoscopique ++
Age :
< 2 ans : amox 8 jours
> 2 ans : 0 ou amox 5 jours
Amoxicilline 80 à 90 mg/kg/j en 2 prises
Pas d’urgence à traiter
Pas de tt local sauf otite externe
Sinusites aigues diagnostic (antibioville) sinusalgie ≠ sinusite
Antibiolor J.Birgé Faulquemont 13 nov. 2012
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Sinusite maxillaire
indications de l’antibiothérapie
Antibiolor J.Birgé Faulquemont 13 nov. 2012
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lorsque le diagnostic de sinusite aiguë maxillaire
purulente est posé++
en cas d’échec d’un traitement symptomatique initial
ou en cas de complications (AP)
en cas de sinusite maxillaire unilatérale associée à
une infection dentaire homolatérale de l’arc
dentaire supérieur (AP).
Sinusite maxillaire :
Quelle antibiothérapie ? (NOUVEAU)
Antibiolor J.Birgé Faulquemont 13 nov. 2012
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Amoxicilline :
2 à 3 g/jour
2 à 3 prises quotidiennes (Grade A).
7 à 10 jours (Grade C).
Sinusites : situations particulières
Antibiolor J.Birgé Faulquemont 13 nov. 2012
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association amoxicilline-acide clavulanique :
échec de traitement d’une sinusite aiguë maxillaire par amoxicilline,
sinusite aiguë maxillaire d’origine dentaire,
sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale.
C2 et C3G orale :
allergie à la pénicilline sans allergie aux céphalosporines (situation la plus fréquente) : céfotiam (taketiam®)ou cefpodoxime ou céfuroximeaxétil (zinnat ®).
5 jours.
pristinamycine ou télithromycine :
contre-indication aux bêta-lactamines (pénicillines et céphalosporines).
Durée de traitement proposée est de 4 jours pour la pristinamycine et 5 jours pour la télithromycine.
La télithromycine : risque élevé de survenue d’effets indésirables graves.
Et les quinolones antipneumococciques ?
lévofloxacine (tavanic®) et moxifloxacine (izilox®)
Antibiolor J.Birgé Faulquemont 13 nov. 2012
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réservées aux situations cliniques les plus sévères et susceptibles de complications graves
les sinusites frontales, sphénoïdales, ethmoïdales,
Pansinusites
ou en cas d’échec d’une première antibiothérapie dans les sinusites maxillaires.
moxifloxacine :
risque plus élevé de survenue d’effets indésirables graves
réservée au traitement des sinusites radiologiquement et/ou bactériologiquement documentées
lorsqu’aucun autre antibiotique ne peut être utilisé (jamais ??)
Sinusites : tts associés
Antibiolor J.Birgé Faulquemont 13 nov. 2012
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Antalgiques en association avec des
vasoconstricteurs locaux (durée maximale : 5 jours)
Les corticoïdes par voie orale en cure courte
(durée maximale : 7 jours) dans les sinusites
aiguës hyperalgiques.
Sinusites de l’enfant
Antibiolor J.Birgé Faulquemont 13 nov. 2012
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Anatomie :
sinusite maxillaire > 3 ans
sinusite frontale > de 10 ans.
sinusites sphénoïdales dès 3-5 ans.
Antibiothérapie dans les formes graves : amox encore
80 à 90 mg/kg/j
2 à 3 prises équidistantes
8 à 10 jours
Sinusites : à retenir
IRH J.Birgé JRI 10 nov. 2012
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Un diagnostic clinique, à ne pas galvauder
Promouvoir la rhinoscopie (antibioville)
Sinusalgie n’est pas synonyme de sinusite
Sinusite maxillaire sans rhinite : dent ?
Amoxicilline en 1ère intention
Sinusite frontale = AB
et, en cas de difficultés
Antibiolor J.Birgé Faulquemont 13 nov. 2012
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Antibioville (ou antibioclic.com) et, si vous n’y trouvez pas la réponse..
N'hésitez pas et appelez antibiotel
03 83 76 44 89
De 8h30 à 19h30
MERCI
(et prochainement : un audit !)
Antibiolor J.Birgé Faulquemont 13 nov. 2012
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