Infecciones Vias Respiratorias Superiores

8/17/2019 Infecciones Vias Respiratorias Superiores

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RINITIS ALÉRGICA

Enfermedad de las vías respiratorias superiores que se caracteriza por inamaciónde la mucosa nasal y se maniesta clínicamente con rinorrea, obstrucción nasal,estornudos, lagrimeo y prurito nasal, conjuntival y faríngeo. Con relación

cronológica con la eposición a un al!rgenoClasifcación "initis al!rgica estacional

"initis al!rgica perenne

"initis no al!rgica

#a rinitis perenne es aquella que se maniesta ante al!rgenos que se encuentranpresentes $siempre% como ser& polvo, caspa de animales, esporas de mo'o,proteínas de cucarac'as entre otros.

Factores predisponentes y Etiología(parece personas atópicas o con antecedentes familiares de complejo sintom)tico

similar, o antecedentes personales de alergia epresada como dermatitiseccematosa, urticaria o asma. *+ de pacientes con rinitis maniestan asma, -+de pacientes con asma eperimentan rinitis.eneralmente la sintomatología inicia antes de los /+ a0os y disminuyen en formagradual con la edad.

Fisiopatología y Cuadro clínico

1e presenta con&

"inorrea episódica Estornudos 2bstrucción nasal #agrimeo 3rurito conjuntival, nasal y faríngeo 4ucosa nasal p)lida y turbia Conjuntiva congestionada

#a faringe no suele mostrar signos.#as vías nasales fijan f)cilmente partículas con un tama0o o mayor a 5+6m las quese jan al moco re recubre la mucosa a esto le sigue un barrido ciliar 'acia lafaringe.

4ientras 'ay retención de las partículas son digeridas por enzimas de la mucosa loque libera al!rgenos proteicos que estimulan las c!lulas cebadas intraepiteliales

sensibilizadas con 7gE especica inicialmente, luego estimulen las c!lulas cebadassubmucosas perivenulares sensibilizadas con 7gE especica. Estas c!lulas liberanmediadores 8'istamina, leucotrienos, 39:; los que producen edema e inltracióneosinofílica.

iagnosticoEl diagnóstico es eminentemente clínico. 3ruebas que pueden conrmar lanaturaleza al!rgica son la medición de 7gE total que debería estar elevada y laspruebas cut)neas por raspado o punción.

!re"ención#a forma m)s ecaz de controlar las enfermedades al!rgicas es no eponerse alal!rgeno desencadenante.

Trata#iento


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#os anti'istamínicos ast @2 A anti'istamínicos 7ntranasales.

1íntomas moderados a graves&

(nti'istamínicos @2 A glucocorticoides 7ntranasales.

17B17D71

Cuadro inamatorio que afecta los senos paranasales, generalmente se afecta m)sde uno a la vez. En orden de frecuencia su afección da en los senos mailares, lasceldillas etmoidales, los senos frontales y en menor medida el seno esfenoidal.#os senos paranasales tienen un oricio de salida por donde drenan el mocoproducido por la mucosa que los tapiza, si esa oricio se obstruye se retienen lassecreciones y se producen los signos y síntomas de la sinusitis, adem)s estassecreciones retenidas pueden infectarse con diferentes patógenos 8virus, bacteriasu 'ongos;.

La sinusitis se puede clasifcar seg$n%

5. Cronología& (guda

Crónica:. 2rigen& 7nfecciosa

Bo infecciosa/. 3atógeno @írica

acteriana

4icótica

Sinusitis Aguda


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7namación de los senos paranasales que dura menos de * semanas, comprende lamayor parte de los casos y se dan a causa de infecciones de las vías respiratoriassuperiores. Etiología

3uede deberse a factores infecciosos y no infecciosos.

Bo infecciosos& "initis al!rgica arotraumatismo 7rritantes químicos Beoplasias Drastornos granulomatosos. Fibrosis quística

#a infecciosa puede estar causada por muc'os microorganismos la m)s frecuentees la vírica, las infecciones por 'ongos de forma aguda ocurren en pacientesinmunodecientes el cuadro m)s conocido es la mucormicosis rinocerebral.

@irus 8rinovirus, virus de la parainuenza y el virus de la inuenza;

acterias5. Etra'ospitalarias 81. pneumoniae,


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1íntomas de inamación sinusal que dura m)s de 5: semanas suele ser producidapor bacterias u 'ongos lograr la curación clínica es muy difícil. 1e cree que se debea infecciones recurrentes y no de una sola infección persistente.#a sinusitis micótica crónica es una enfermedad de 'ospedadoresinmunocompetentes y suele ser no invasora a diferencia de la forma aguda.1e puede manifestar como un micetoma 8esfera micótica dentro de un seno

paranasal; se evidencia como una opacidad radiológica de un seno generalmentees unilateral#a tercera forma de presentación es la sinusitis micótica al!rgica se da en pacientescon antecedentes de pólipos nasales y asma, el cuadro inicial es una pansinusitis.

Trata#ientoEn los cuadros bacterianos el tratamiento son ciclos de antibióticos orientados porcultivo, cada ciclo puede durar de * a H semanas, adem)s de glucocorticoidesintranasales y lavado con soluciones est!riles. 1i esto no funciona est) indicada lacirugía aunque presenta recidiva.#os cuadros micóticos tienen como tratamiento la cirugía pero al igual que labacteriana presenta recidiva.

F("7B7D71 (9(

Etiología

En el /+ de los casos no se identica la causaEl patógeno causal m)s importante es el Estreptococo beta 'emolítico grupo ( 81.pyogenes; por ser complicaciones de esta la glomerulonefritis aguda, la ebrereum)tica y la mastoiditis.

#a causa m)s com=n son los virus de tipo respiratorio como& "inovirus :+

Coronavirus I

7nuenza

3arainuenza

(denovirus 8causan un síndrome clínicamente m)s grave la ebrefaringoconjuntival;

2tros menos frecuentes& 'erpes simple tipo 5 y :, , Cosa>ie (,citomegalovirus, virus de EpsteinJarr, infección por @7< puede debutar confaringitis

acterianas& 1. pyogenes IJ5I en adultos, estreptococo del grupo ( es la principalcausa en el grupo de IJ5I a0os, poco frecuente en menores de / a0os2tras bacterias, menos del 5 son de mayor gravedad si se dejan sin tratamiento&B. gonorr'oeae, Corynebacterium dip't'eriae, Corynebacterium ulcerans, Kersinia

enterocolitica y Dreponema 3allidumacteria anaerobias contribuyen a infecciones polimicrobianas mas graves comoabscesos periamigdalino o retrofaringeo4icroorganismos atípicos& 4. pneumoniae, C. pneumoniae.

&ani'estaciones clínicas%

#os signos y síntomas no son conables para determinar el agente causalCausada por virus de vías respiratorias no es tan grave& presenta catarro, ebreocasional, no 'ay adenopatía cervical dolorosa ni eudado faríngeo3or adenovirus& es mas intensa, ebre, ialgias, cefalalgia, tos, eudado faríngeo,conjuntivitis 8//JI+;

3or C4@, E@& faringitis eudativa aguda, ebre, fatiga, linfadenopatia generalizada,esplenomegalia


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3or estreptococos del grupo (, C y va desde un cuadro benigno o leve, 'asta untrastorno grave con dolor faríngeo profundo, ebre, escalofríos y dolor abdominal.


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(titis #edia con e)udado *(&E+%E)udado asinto#,tico

5. 24E subaguda. 9uración del eudado O / meses:. 24E crónica. 9uración del eudado P / meses(titis #edia aguda *(&A+

E)udado sinto#,tico5. 24( espor)dica:. 24( de repetición

a. 24( persistente & recaída antes de - días de la curación del anteriorproceso o de la nalización del antibióticob. 24( recurrente & recaída despu!s de - días

trata#iento

Esta situación 'a 'ec'o que recientemente los D'erapeutic Qor>ing roup,Centers 9isease Control de EE.. recomienden como tratamiento de primeraelección de la 24( amoicilina a dosis de M+JL+ mgAGgAdía, con la alternativa de

amoicilinaJac. clavul)nico con altas dosis de amoicilina, cefuroimaaetilo oceftriaona i.m. si eiste fracaso terap!utico dentro de los / primeros días deltratamiento con amoicilina sóla. Estas recomendaciones consideran amoicilina adosis est)ndar de *+JI+ rngA>gAdía como primera elección cuando no eiste riesgode padecer una 24( por neumococo resistente a penicilina & ni0o mayor de : a0osque no 'a recibido antibioterapia en los / meses anteriores. #as recomendacionesno consideran la posibilidad de no administrar antibióticos.

Bosotros creemos que estas recomendaciones tienen algunos aspectoscriticables. En primer lugar, el concepto de fracaso terap!utico es confuso, pues semantiene el viejo concepto diagnóstico de 24( al incluir la persistencia de la ebrecomo signo de fracaso. (dem)s, mantener como alternativa cefuroimaJaetilo,amoicilinaJac. clavul)nico con altas dosis de amoicilina y ceftriaona sin distinciónno parece una recomendación demasiado lógica, ya que el fracaso del tratamientode elección 'ace suponer la presencia de un organismo productor debetalactamasas como H. infuenzae o de M. catarrhalis, lo que 'aría m)srecomendable utilizar una cefalosporina oral de /R generación o simplementeamoicilinaJac. clavul)nico a dosis est)ndar. 1i se pretende seguir cubriendoneumococo por si acaso, no se entiende agrupar a los tres antibióticosindistintamente. Ceftriaona es igualmente =til, pero su uso i.m. y la dicultad deprescripción etra'ospitalaria en Espa0a, limitan su uso en nuestro país. napropuesta alternativa de tratamiento est) recogida en la Dabla *.

-. Ni/o #ayor de 0 a/os.a. 1in factores de riesgo& analg!sicosb. Con factores de riesgo& amoicilina I+ mgA>gAdia , IJ- días.

0.Ni/o #enor de 0 a/os.a. 1in factores de riesgo& amoicilina I+ mgA>gAdia, -J5+ díasb. Con factores de riesgo& amoicilina M+JL+ mgA>gAdía, 5+ días.

1. Fracaso terap2utico en 34560 7oras%(rnoicilinaJac. clavul)nico a *+ mgA>gAdía, cefalosporinas oralescon actividad frente a b lactamasas o ceftriaona i.m.

3. Fracaso terap2utico a toda la #edicación anterior% Dimpanocentesis.

8. (&A persistente *recaida in#ediata postrata#iento+%

4antener igual antibioterapia pero :J/ semanas.9. (&A recurrente *recaida tardia+% Dratamiento convencional y valorar prolais meses invierno si P


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/J* episodios en H meses

. Dratamiento de la otitis media aguda 824(;.

1i eiste una recaída temprana al suspender la antibioterapia, 24( persistente,

no se considera un fracaso del tratamiento, sino un tratamiento corto o insucienteaunque se 'aya administrado durante 5+ días. En este caso se aconseja repetir lamisma antibioterapia pero prolongando la duración :J/ semanas. 1i la recaída entredos episodios ocurre en tiempo prolongado 8se establece mas de - días;, se denecomo 24( recurrente y se trata como un episodio espor)dico m)s. 1in embargo, sila recaída se repite / o m)s veces en H meses se aconseja instaurar prolais.

#a prolais m)s recomendada de la 24( es con amoicilina a :+ mgA>bAdosis,una dosis día durante los meses de invierno. "ecientemente se 'a sugerido subir ladosis de amoicilina a *+ mgA>gAdosis siguiendo la elevación de la dosis deltratamiento con amoicilina. Esta recomendación no est) reconocida a=n por lacomunidad cientíca. Bo obstante, eiste una fuerte oposición al uso de la prolaispor ser una pr)ctica con alto riesgo de selección de microorganismos resistentes. Eneste sentido, algunos autores 'an propuesto como alternativa sustituir la dosisdiaria por el tratamiento precoz con dosis est)ndar de todo proceso catarral.

Laringitis y epiglotitis

El t!rmino laringitis puede ser encontrado en la literatura como crup, croup,laringotraqueobronquitis y laringitis subglótica. Dodos ellos describen un cuadro

clínico caracterizado por afonía, tos perruna, estridor y dicultad respiratoria.Eisten fundamentalmente dos entidades responsables de este síndrome& la

laringotraqueobronquitis aguda viral 8#(@; y el crup espasmódico. 9esde el puntode vista pr)ctico es de escaso valor diferenciarlas ya que el tratamiento de ambasno diere.

#a laringitis es con diferencia la causa m)s frecuente de obstrucción de la víaa!rea superior en la infancia. Constituye aproimadamente el :+ de las urgenciasrespiratorias que se atienden en los servicios de urgencias pedi)tricos, precisando'ospitalización el 5JI de los pacientes.

( pesar de que la mayoría de estos cuadros son leves, es una patologíapotencialmente grave, provocando en ocasiones una obstrucción severa de la víaa!rea.

-. Etiología

#as laringitis agudas est)n casi eclusivamente producidas por agentes virales.2casionalmente se 'an descrito otros patógenos como 4ycoplasma pneumoniae.

El virus m)s frecuentemente implicado en la #(@ es el virus parainuenza tipo 5,responsable aproimadamente del -I de todos los casos. Dambi!n puedenproducirla los tipos : y /, así como inuenza ( y , virus respiratorio sincitial,adenovirus, rinovirus, enterovirus y otros. El agente viral m)s frecuente despu!s delparainuenza tipo 5 es el tipo /. 3or otro lado, el virus inuenza ( es m)s frecuenteque el S su incidencia anual varía debido a su aparición epid!mica uctuante.

#a #(@ puede complicarse debido a sobreinfección bacteriana, sobre todo enadultos, por microorganismos como Staphylococcus aureus, Haemophilus

infuenzae, Streptococcus pneumoníae, Streptococcus pyogenes o Moraxellacatarrhalis.


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0. Epide#iología

#a #(@ aparece principalmente en ni0os con edades comprendidas entre tresmeses y tres a0os, con un pico de incidencia en el segundo a0o de vida. #aincidencia disminuye sustancialmente a partir del seto a0o de vida. Eiste unpredominio en varones, con una relación ni0osAni0as de :&5.

#os patrones epidemiológicos de la #(@ reejan los rasgos estacionales de losdistintos agentes. Como el virus parainuenza tipo 5 produce la mayoría de loscasos, el pico principal ocurre cuando este virus es prevalente en la comunidad, esdecir, en oto0o. Eiste un pico de incidencia m)s peque0o, en invierno, asociado alvirus inuenza ( y en menor proporción al virus respiratorio sincitial y alparainuenza tipo /. #os casos espor)dicos que acontecen en primavera y veranosuelen asociarse con el virus parainuenza tipo /, y menos frecuentemente conadenovirus, rinovirus y 4ycoplasma pneumoniae. En todos los grupos por edades,los agentes m)s frecuentes son los parainuenza. 9e todos los agentescomentados, los =nicos capaces de provocar epidemias son el virus parainuenzatipo 5 y los inuenza, y en ocasiones el @"1 y el virus parainuenza tipo :.

1. !atogenia

1e produce un edema de la mucosa y subimicosa de la porción subglótica de lavía a!rea, que resulta ser la m)s estrec'a en el ni0o. Esto sumado a un aumento dela cantidad y viscosidad en las secreciones, provoca una disminución de la luztraqueal.

(l inicio, esta obstrucción puede compensarse con taquipnea. 1i la obstrucciónaumenta, el trabajo respiratorio puede ser mayor, pudiendo el paciente agotarse.En esta fase de insuciencia respiratoria aparece 'ipoemia e 'ipercapnia.

3. &ani'estaciones clínicas


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EntradaaireColorRetraccio

nesConsciencia

o nte

Bormal

#evementedisminuido

9isminuido

4uydisminuido

Bormal

Bormal Bormal Cianosis

Bo Escasas 4oderadas 1everas

Bormal

9ecaído9eprimida

#etargía

Ta:la -. 1core de Daussig.

8. iagnóstico

El diagnóstico de laringitis aguda se basa 'abitualmente en el cuadro clínicocaracterístico y no suele ofrecer dicultades. En caso de realizar un 'emograma,!ste no suele ofrecer alteraciones signicativas. En la radiografía anteroJposterior

de cuello, en los casos de #(@ se puede observar una estenosis subglótica, signodescrito como Ten punta de l)pizT o Ten reloj de arenaT.

#a identicación del agente viral responsable del cuadro no suele realizarse,salvo para estudios epidemiológicos. 3or lo general, el aislamiento viral se consiguea partir de muestras de 'ipofaringe, tr)quea y lavados nasales.

&edidas terap2uticas en la laringitis aguda

1uele ser un proceso benigno que en muc'as ocasiones no requiere medidasterap!uticas. 1in embargo, 'ay un grupo de pacientes que puede benecarse demedidas farmacológicas, siendo ecepcional la necesidad de medidas m)s

agresivas.

En este momento, aunque eiste consenso en cuanto a que los pilaresfundamentales del tratamiento farmacológico del crup son la budesonida y laadrenalina, 'ay un debate continuo sobre las indicaciones, dosis y posología deestos f)rmacos.

9ebe recordarse que la nebulización de sustancias en el tratamiento de laslaringitis agudas precisa un ujo de aire de I litros por minuto, para favorecer eldepósito de las mismas en la laringe.

;u#edad a#:iental

Eiste escasa evidencia cientíca que justique su empleo. #os mecanismospropuestos que intentan eplicar su benecio en esta patología son la'umidicación y con ello el aclaramiento de las secreciones, siendo m)s discutiblesu efecto sobre el edema laríngeo. (=n así, se sigue empleando en muc'os'ospitales. 1e aplica mediante aerosoles de suero siológico 8I cc de suerosiológico nebulizado, con :: a I litrosAmin;. Eisten estudios que no encontrarondiferencias en la evolución de los ni0os que emplearon aire 'umidicado. (lgunoscentros 'an evaluado el efecto de la retirada de esta terap!utica, no encontrandoaumento de la estancia media en urgencias, los ingresos en la C7 o en la necesidadde intubación endotraqueal. 1u empleo no est) eento de riesgos. #a 'umedadpuede intensicar el broncoespasmo en ni0os que tienen un crup al mismo tiempoque sibilancias.

Corticoides in7alados Eisten numerosos estudios en ni0os que demuestran el efecto benecioso de la


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budesonida nebulizada en el tratamiento de la #(@ leve y moderada, y de apoyo enlas graves. (dministrada en una dosis ja de : mg disuelta en *JI cc de suerosiológico 8independientemente del peso y edad; mejora la sintomatología inicial,disminuye el tiempo de estancia en urgencias y reduce la necesidad de adrenalinanebulizada. Glassen et al., encontraron adem)s una reducción en la tasa de'ospitalización de estos ni0os. 1us efectos beneciosos se producen dentro de las :

a * 'oras de su administración y podría persistir alg=n benecio clínico en lasprimeras :* 'oras de 'aberlo aplicado. Deóricamente es el tratamiento ideal en elcrup, por la r)pida reducción de la inamación laríngea y los nulos o mínimosefectos sist!micos que produce. Ejercen su efecto al disminuir la permeabilidadvascular inducida por la bradicinina, con lo que disminuye el edema de la mucosa, yal estabilizar la membrana lisosómica, aminorando la reacción inamatoria.

Eisten varios ensayos clínicos en los que se compara el efecto de la budesonidanebulizada con la deametasona oral en ni0os con laringitis viral, concluyendo queson igualmente ecaces. 9ado el bajo coste de la deametasona oral encomparación con la budesonida, debería considerarse aquel como de elección. 1e'a demostrado un benecio a=n mayor cuando se administran ambos,observ)ndose un efecto aditivo entre los dos. 1e 'a comparado la ecacia de la

budesonida nebulizada con la de adrenalina nebulizada en el tratamiento de casosmoderados y severos de #(@ en ni0os, observ)ndose resultados similares, con unalta m)s precoz en los tratados con budesonida. El coste de ambos es similar, por loque si esto se raticara en próimos estudios podría colocar a la budesonidanebulizada como primera elección en estos pacientes.

Corticoides siste#icos9urante estas =ltimas d!cadas, 'a eistido controversia acerca del efecto de los

corticoides sist!micos en el tratamiento de la laringitis. (ctualmente eiste ampliaevidencia de sus benecios en el tratamiento del crup moderado y severo, e inclusoen casos leves.

El corticoide m)s utilizado y estudiado 'a sido la de)a#etasona, sobre todopor su gran potencia y disponibilidad. #a dosis utilizada de forma m)s etendida esde +.H mgA>g, 8m)imo 5+ mg;, por vía instramuscular, en dosis =nica. 9isminuye laseveridad de los sintomas, la necesidad de adrenalina nebulizada posteriormente,los ingresos 'ospitalarios, la necesidad de intubación y la estancia 'ospitalaria en el)rea de observación de urgencias. (unque los resultados clínicos no suelenaparecer 'asta pasadas H 'oras de la administración de deametasona, parece quela mejoría clínica comienza a las 5J: 'oras de su administración.

Drabajos recientes aportan que dosis inferiores, de +./ mgA>g e incluso +.5ImgA>g en los casos leves y administradas por vía oral en dosis =nica son de igualecacia. Esto es de gran importancia ya que se reducen los efectos adversospotenciales y se evitan las molestias de la inyección intramuscular.

En los cuadros de laringitis que mejoran lo suciente para ser dados de alta, sólose precisa la administración de la dosis inicial de corticoide 8la deametasonamantiene niveles /H J -: ';, pero en el paciente grave 'ospitalizado pueden sernecesarias dosis repetidas cada 5: o :* 'oras.

Eisten pocos estudios acerca de la prednisona o prednisolona en eltratamiento de la laringitis, pero no eisten razones objetivas para pensar que dosisequivalentes de este f)rmaco 85 mgA>g;, no sean igualmente ecaces. Bo quedaclaro a=n si los benecios son los mismos administrados en dosis =nica o repartidoen tres dosis diarias durante tres días. #a administración de prednisolona en ni0osintubados con laringitis aguda viral severa en dosis de 5 mgA>gA5: 'oras por la

sonda nasog)strica 'asta pasadas :* 'oras de la etubación, disminuye la duraciónde la intubación.


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Adrenalina #a ecacia de la adrenalina nebulizada en los casos moderados y graves de

laringitis aguda est) demostrada, tanto en su forma rac!mica como est)ndar.gAdosis 8con un m)imo de Iampollas, disuelto 'asta llegar a 5+ cc de suero siológico. Es igualmente ecaz ysegura que la adrenalina rac!mica, adem)s de m)s barata.

#a adrenalina rac!mica 8@aponefrin;, no comercializada en Espa0a, se componede forma # 8I+ ; y forma 9 8I+ ;. #a forma # es la activa 8:+ veces m)s que la9;. #a presentación es al :.:I 85 cc V 55.:I+ mg de adrenalina #;. #a dosis aadministrar es de +.:I J +.-I cc diluido en * cc de suero siológico.

9ebido a que su efecto es transitorio, la situación clínica puede volver a ser lamisma que al inicio. Esto se 'a llamado durante muc'o tiempo como Tefecto rebotede la adrenalinaT, pero debe considerarse m)s bien como justo el n de su acción.3or esto, debe dejarse al paciente en observación al menos durante H 'oras tras suadministración antes de decidir el alta. racias a la tendencia actual de

administración conjunta con corticoides podría dejar esa espera de seguridad en /J*'oras, debido a que !stos reducen la necesidad de adrenalina en estos pacientes.3arece por tanto razonable mantener en observación de urgencias a un ni0o al quese le 'a administrado adrenalina nebulizada, sí no tiene estridor, la entrada de airees normal, la coloración es normal o 'a recibido una dosis de +.H mgA>g dedeametasona oral o intramuscular.

#a obstrucción laríngea severa es una indicación de adrenalina nebulizada antesde recurrir a la intubación, siempre que la obstrucción no sea completa. 3or otrolado, su administración en pacientes que no tienen distr!s respiratorio no est) justicada.

Intu:ación endotra

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