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INFECCIONES RESPIRATORIAS EN PACIENTES CON VIH
Dr. Víctor Hugo Ahumada Topete
Curso de educación médica de VIH AMMVIH 2018
23 de junio 2018
Conflictos de interés
Asesorías: Bayer, Chinoín, Sanfer
Apoyos: Stendhal, BMS, Pfizer, Abbie, Janssen
Contenidos
• Antecedentes
• Efectos del VIH sobre pulmón
• Epidemiología de las infecciones respiratorias
• Aspectos clínicos relevantes
Antecedentes
70% de los pacientes con VIHpresentarán una complicaciónpulmonar a lo largo de su vida.
La falla respiratoria permanececomo una de las causas mascomunes de muerte en estospacientes.
Deepa G . Current Infectious Disease Reports 2007, 9:228–232
Efectos sistémicos del VIH sobre el sistema inmune
V.I. Avelino-Silva et al. Ageing Research Reviews 10 (2011) 163–172
Efectos del VIH sobre el pulmón
1) Infección macrófagos alveolares y células dendríticas pulmonares
2) Disminución progresiva de Lin CD4 tisulares
3) Infiltración de Lin CD8 con sobrerregulación de citocinas
4) Defectos de inmunidad humoral con alteración de respuestas antígeno específicas
5) Compartamentalización viral en pulmón
Am J Resp Crit Care Med 2001; 164:2120
C
Barreras de protección pulmonar contra los microorganismos
Charles, Shelito. Semin Respi Crit Care Med 2016;37:147-156 2016
Control de microorganismos mediante granulomas
La capacidad de formación de granulomas se ve afectada en pacientes con VIH
Ernst. Nature Rev Imm. July 2012
Efecto de la disfunción inmune sobre la formación de granulomas
La disfunción del granuloma explica la reactivación de infecciones bacterianas y fúngicas latentes en los pacientes con VIH
Ernst. Nature Rev Imm. July 2012
Pulmón como reservorio pulmonar
• El aparato respiratorio es un ambiente rico en macrófagos y células dendríticas con capacidad de establecer reservorio.
• Tiene su propio inmunofenotipo
BALT (Tejido linfoide asociado a bronquios)
NALT (Tejido linfoide asociado a nasofaringe)
Microbioma pulmonar y VIH
El microbioma pulmonarnormal incluye génerosde bacterias similares alas de la cavidad oral.
Mayor cantidad debacterias comoHaemophilus spp yTrophyrema whipplei.
Luzopone C, Am J Resp Crit Care Med. Vol 187, 2013
Colonización por Pneumocystis jirovecii
Hasta el 30% de pacientes VIH+ asintomáticos respiratorios tienen colonización por Pneumocystis jirovecii
Wang et al. Int Jour of COPD; vol 10, 2015
Factores de riesgo para infeccionesrespiratorias asociados al estilo de vida
Población general[2,3]
Pacientes con VIH[1]
Pers
on
as
(%
)
Prevalencia de consumo de alcohol, tabaquismo y uso de drogas ilícitas entre
pacientes VIH positivos vs población general100
60
40
20
0
80
Uso de alcohol Tabaquismo Uso de drogas ilícitas*
61.052.0
38.2
15.224.0
10.2
1. CDC.Behavioral and Clinical Characteristics of Persons Receiving Medical Care for HIV Infection–
Medical Monitoring Project, United States, 2013 Cycle (June 2013-May 2014).
2. 2. CDC. Summary Health Statistics for U.S. Adults: National Health Interview Survey, 2015.
3. Center for Behavioral Health Statistics and Quality. (2015). Behavioral health trends
In the United States: Results from the 2014 National Survey on Drug Use and Health.
LOS PACIENTES CON VIH TIENE ESTILOS DE VIDA MENOS SALUDABLES QUE LA POBLACIÓN GENERAL
Infecciones pulmonares y VIH
Causas más frecuentes
1.-Neumonía bacteriana
2.-PCP
3.-Tuberculosis,
Con diferentes incidencias en función geográfica
REVIEW Pulmonary infections in HIV-infected patients: an update in the 21st century N. Benito*, A. Moreno. Eur Respir J
2014; 39: 730–745
Epidemiologia
• En África las complicaciones pulmonares del VIH:
1) Tb más común
2) NAC
PCP es poco común en África
• En Europa occidental
1)PCP la más común
• Europa del Este
1)Tuberculosis pulmonar es más común
REVIEW Pulmonary infections in HIV-infected patients: an update in the 21st century N. Benito*, A. Moreno. Eur Respir J
2014; 39: 730–745
Espectro de neumopatías en pacientes con VIH
Micobacterias
M tuberculosis
M kansasii
M avium-intracellulare
Bacterias
S pneumoniae
H influenzae
Enterobacterias
Pseudomonas aeruginosa
Otras
Hongos
P jiroveci
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis
Aspergillus fumigatus
Virus
CMV
HSV
Adenovirus
VSR
Influenza y Parainfluenza
Otras
Toxoplasma gondii
Strongyloides stercoralis
Sarcoma de Kaposi
Linfoma
Ca Pulmonar
Neumonitis intersticial linfoide
Neumonitis intersticial inespecífica
EPOC
Levine SJ.Infect Med 16(10): 637-650, 1999.
Infecciones respiratorias oportunistas asociadas a SIDA
2008 CDC Case Definition for HIV Infection Among Adolescents and Adult
Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5
Padecimientos pulmonares 69% 61% 68% 71% 87%
Bronquitis 13% 14% 13% 14% 14%
Neumonía bacteriana 3.9% 4.7% 6.1% 6.4% 7.3%
Neumonía por P. Jirovecii 2.8% 4.3% 5.8% 5.8% 9.5%
Tuberculosis 0.5% 0.6% 0.5% 0.5% 1.0%
Otras oportunistas 0.6% 0.9% 1.1% 1.1% 1.8%
Infecciones respiratorias y progresión del VIH
Boyton RJ. Curr Opin Pulm Med 2005; 11:203.
Epidemiología de las neumopatíasasociadas a VIH
VACSCohorte de veteranos en EUAn: 33,420Periodo: 1999-2007
La neumopatía más frecuente es la neumonía bacteriana, seguida del EPOC y PCP
Crother, K et als. Am J Resp Crit Care Med. Vol 183, 2011 .
Enfermedad
respiratoria.
Numero de
pacientes.
Porcentaje.
Pneumocystis
jirovecii
678 55.2 %
Neumonía
bacteriana
267 21.7%
Tuberculosis
pulmonar
232 18.9%
Otras. 16 1.3%
VIH & Infecciones respiratorias en el INEREtapa Pre TAR
Reyes-Teràn G et al. Rev Inst Nal Enf Resp Mex 2003; Vol. 16(1):6-10
Estudio retrospectivoPeriodo: 1991-20011182 pacientes con VIH hospitalizados en el INER
Etapa pre TAR
N= 1310 Porcentajes
Edad Media (IQR) 33 28-40
Sexo masculino 1231 94
Duración de estancia, mediana (IQR) 15 (9-22)
CD4 (cel/mm) al ingreso
mediana (IQR) 54 (23-125)
TAR al ingreso 300 21%
Diagnóstico de Enfermedad
Oportunista 1032 79%
PCP 475 48%
Neumonìa bacteriana 277 21%
Tuberculosis 194 19%
MAC 66 6%
Histoplasmosis 50 5%
Meningitis por Cryptococcus 38 4%
Enfermedad diseminada por CMV 70 7%
Kaposi sarcoma 88 9%
Aspergillus 14 1%
Influenza 30 3%
Sífilis 53 4%
Consequences of Late Presentation for HIV Care in
Mexico, 2007-2013.
De la Rosa, Ahumada, Reyes Teran. IDWeek2014,
Philadelphia.
VIH & Infecciones respiratoriasEtapa Post TAR
Estudio retrospectivoPeriodo: 2007-20121310 pacientes con VIH hospitalizados en el INER
Etapa post TAR
Mortalidad en pacientes hospitalizados con VIH en México
• Cohorte de pacientes en 3 hospitales del DF.Periodo: 2010-2013
• 128 muertes en pacientes hospitalizados
• La primera causa de muerte fueron las enfermedades asociadas a SIDA
Martín-Onraet et al. Salud Publica de Méx. Vol 57, S (2) 2015
Causas de muerte entre los pacientes Hospitalizados con VIH en México
En México las enfermedades relacionadas a SIDA son
la primera causa de muerte entre la población con VIH
Martín-Onraet et al. Salud Publica de Méx. Vol 57, S (2) 2015
Impacto del TAR sobre las enfermedadesoportunistas asociadas a SIDA
The HIV Outpatient Study, 1994-2007Buchacz, AIDS 2010;24:1549
Infecciones respiratorias en VIHAntes y después del TAR
Wolff. CHEST; Vol120, 6 (2001)
En la era post TAR La incidencia de neumonía bacteriana
muestra un descenso menor que el resto de las infecciones
respiratorias
TAR temprana como factor protector
para neumonias bacterianas
INSIGHT START Study group. The Lancet. Vol 4; 2017
Patrón
radiológico
Concentración de
Lin T CD4+
Plan de diagnóstico
en infecciones respiratorias
Grado de diseminación de la infección
y severidad de la enfermedad
pulmonar.
Patrón
Radiológico
Diagnóstico de
Infecciones
Sospechaclínica
AnatomíaPatológica
Laboratorio de microbiologíaTinciones, cultivosSerologías, Ags
Biología molecular
Estudios Radiológicos y
de gabinete
Abordaje de los padecimientos infecciosos
Plan de diagnóstico
• Inducción de expectoración.
– Expectoración espontanea.
– Esputo inducido con nebulizador ultrasónico.
• Fibrobroncoscopía.
– Lavado bronquioloalveolar.
– Biopsia transbronquial.
• Hemocultivos.
• Mielocultivos.
• Biopsia de ganglio cervical.
• Toracoscopía.
• Biopsia pulmonar a cielo abierto.
Abordaje microbiológico
Tinciones: gram, ZN y Grocott
Cultivos: Agar sangre, agar chocolate, Mackonkey
Cultivo micobacterias: MGIT/ Lowestein Jensen
Cultivo hongos: Saburaud
Otro: IFI para PCP
Biología molecular: PCR múltiple para virus, PCR múltiple para bacterias
GeneXpert para Mtb
El papel de la biología molecular en el diagnóstico de las infecciones
PCR múltiplex Infecciones respiratorias
Grado de inmunodeficiencia y su asociación con
enfermedades oportunistas pulmonares
CD4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10 12 13
PcP (1), TB y Cripto
800
200
100
50
500
TB diseminada, Toxo, SK
TB, Histo, Cocci, Aspergilosis, CMV, PcP2, c-MAI
años
CD4+
Neumonía bacteriana
Tuberculosis pulmonar
Sospecha de infecciones respiratorias de acuerdo al conteo de CD4
Semin Respir Crit Care Med 2016;37:199–213.
Integración del abordaje diagnóstico
• Por temporalidad: aguda – subaguda – crónica
• Por estado inmunológico: CD4+ < 50 - < 200, > 200 (TARV, profilaxis)
• Por frecuencia: bacteriana (estreptococo), neumocistosis, tuberculosis
• Por gravedad: SIRA (virales – co-infecciones)
• Por patrón radiológico: inespecífico (salvo en NB, PCP)
• Por área endémica: hongos, tuberculosis
• Por factores de riesgo: no infecciosas
• Por antecedentes: recaidas, reinfecciones, no infecciosas
Clin Chest Med 34 (2013) 243–254
Patrón radiológico Causas probables
Infiltrados intersticiales difusos P. jirovecii, M. tuberculosis, H. capsulatum,
Coccidiodes, Cryptococcus, Toxoplasma, CMV
Consolidación focal Bacteriana, M. tuberculosis, Legionella,
Rhodococcus
Enfermedad cavitaria Piógena (S. aureus, BGN), M. tuberculosis, C.
neoformans, Aspergillus spp, Nocardia, MAC, P.
jirvecii
Nódulos o masas M. tuberculosis, Aspergillus, Histoplasma,
Nocardia, C. neoformans, Linfoma, SK, Ca de
pulmón
Adenopatía hiliar M. tuberculosis, H. capsulatum, Coccidioides,
Linfoma, MAC
Normal P. jirovecii, M tuberculosis
RadioGraphics 2014; 34:895–911
Semin Respir Crit Care Med 2016;37:199–213.
Sospecha de infecciones respiratorias de acuerdo al patrón radiológico
Neumonía bacteriana
Es la infección más frecuente en Pacientes infectados porel VIH
La infección por VIH incrementa 10 veces el riesgo parapadecer neumonía bacteriana.
Puede ocurrir con un recuento de CD4 500 células por mm3.
Neumonía bacteriana
• Diversas series – mortalidad 21% vs < 10%
• Microorganismos mayormente aislados S.
pneumoniae y H. influenzae
– Neumococo – mayor tasa de bacteremias
en VIH
– Otros: S. aureus, P. aeruginosa y K.
pneumoniae, Rhodococcus, Nocardia …
Semin Respir Crit Care Med 2016;37:181–198
Neumonía bacteriana
• Diagnóstico etiológico – en 35% a 75% de los pacientes
• S. pneumoniae– 20% del total; 40% de los aislamientos; 70% de las
neumonías con bacteremia (riesgo 100+)
• H. influenzae– 10% a 15% de los aislamientos, asociado a enfermedad
avanzada
• S. aureus– 3ª causa (5%) FR – UDIV, Influenza…
• Gram-negativos – 5% de las neumonías – P. aeruginosa
• Otros microorganismos – Legionella, M. pneumoniae, C. pneumoniae, R. equi
Curr Infect Dis Rep (2014) 16:397
• Presentación clínica similar a los no
infectados
• Pacientes jóvenes, mayor en ancianos ,
mujeres y asociado a otros FR
• Escalas igualmente útiles, pero siempre
tomar en cuenta estado inmunológico
• Consideraciones (coinfecciones)
• Patrón lobar o en “parches”
• Infiltrados retículo-nodulares – H.
influenzae
• Cavitación – S. aureus, P aeruginosa,
R. equi
• Derrame pleural – S. aureus, S.
penumoniae Curr Infect Dis Rep (2014) 16:397
Neumonía bacteriana
Neumonía por neumococo
Streptococcus pneumoniae es el agente más común deneumonía adquirida en la comunidad.
Cuadro clínico :EscalofríosFiebreTosExpectoración purulentaDisnea y dolor pleurítico.
El examen físico puede ser normal o mostrar un síndrome decondensación. Frecuentemente existe leucocitosis con desviacióna izquierda y puede existir hipoxemia.
Eur Respir J 2014; 39: 730–745
Neumonía bacterianaHistoria clínica
CD4+<200 células/µL > 200 células/µL
Imagenología tórax
Llenado alveolar Cavitaciones Intersticial
•S. pneumoniae
Haemophilus Influenzae
Representa hasta el 10 % de los casos de neumonias bacterias
Afecta pacientes con enfermedad avanzada por VIH
Una presentación clínica subaguda 30%
Más de la mitad de los pacientes tienen infiltrados pulmonares bilaterales.
Staphylococcus aureus
Causa frecuente de neumonía bacteriana en VIH
Usuarios de drogas inyectables pueden desarrollar endocarditis
Rx : lesiones pequeñas, periféricos y circulares que pueden cavitar con el tiempo
Historia clínica
CD4+<200 células/µL > 200 células/µL
Imagenología tórax
Llenado alveolar Opacidades
múltiples
Intersticial
S. aureus
Gram
Infección pulmonar bacteriana
Historia clínica
CD4+<200 células/µL > 200 células/µL
Imagenología tórax
Llenado alveolar Cavitaciones Intersticial
Rodococcus equiKinyun Agar Chocolate
Infección pulmonar bacteriana
Semin Respir Crit Care Med 2016;37:199–213.
Sospecha de infecciones respiratorias de acuerdo al patrón radiológico
Neumonía por Pneumocystis (PCP)
Pneumocystis jirovecii: es un hongo atípico, extracelular, unicelular, no cultivable y que presenta colesterol,
La ausencia de ergosterol explica su resistencia a la anfotericina B.
La principal citocina involucrada en el desarrollo del proceso inflamatorio TNF-alfa
Eur Respir J 2014; 39: 730–745
PCP Factores de riesgo
CD4 < 200
Que desconoce el estado
serológico
No tienen acceso a servicios médicos
No tienen adherencia
a TAR
Cuadro clínico y diagnóstico
• Presentan de forma subaguda (3 a 4 semanas de evolución)
• Fiebre,
• Tos no productiva
• Taquicardia, taquipnea, se asocia con insuficienciarespiratoria rápidamente progresiva
Diagnóstico
• Idealmente en broncoscopía con lavado broncoalveolar
• Papanicolaou modificado
• Wright-Giemsa
trofozoitos
• Metenamina de plata, grocott
• Azul de toluidina
• Blanco de calcoflour
quistes
Neumonia por Pneumocystis
La medición del nivel sérico delactato deshidrogenasa (LDH) es muysensible 90% especificidad 47%.
Radiografia
Opacidad diseminada en patrón de vidrio deslustrado con distribución intersticial, mayormente localizados a nivel perihiliar y bilateral, neumatoceles (10% de los casos).
Sospecha de infecciones respiratorias de acuerdo al patrón radiológico
Quistes con pared
delgadas de localización
subpleural
Tratamiento
• La duración del tratamiento es por 21 días
• La administración de corticosteroides disminuye la probabilidad de insuficiencia (PaO2 menor a 70 mmHg y gradiente A-a menor 35
• Prednisona 40 mg dos veces por día durante 5 días, luego 40 mg por día en los días 6 a 11, finalmente 20 mg por día en los días 12 a 21 y suspender
Profilaxis
• Tanto la profilaxis primaria o secundaria pueden ser suspendidas CD4 mayor a 200 células durante tres meses consecutivos
REVIEW Pulmonary infections in HIV-infected patients: an update in the 21st century N. Benito*, A. Moreno. Eur Respir J 2014; 39: 730–745
Neumonía viral
• CMV y VHS – causa de neumonitis– CMV reactivación en pacientes con CD4 < 50 cel/ml– Raro – coexistencia con P. jirovecii– Dx por histopatología (IHQ)– Patrón radiológico: infiltrado intersticial (vidrio deslustrado)
• Influenza– Prevalencia en 2009 H1N1 – 3.4% en VIH(+)– Riesgo relativo de 2.1 de desarrollar ESI (combinado con otros factores
de riesgo)– Mortalidad en SIRA – 13% (no diferente a los no infectados)
Clin Chest Med 34 (2013) 243–254
Neumonía por CMV
Citomegalovirus (CMV)
Tratamiento Ganciclovir o Valganciclovir.
CMV es más frecuente cuando los CD4 son menores de 50 células
por mm3.
coexistencia de CMV con otros patógenos particularmente PCP.
Citomegalovirus
El 10% de pacientes en fase de SIDA que presentan PCP están coinfectados con CMV,
Sospechar CMV en pacientes que no mejoran después de 7 dias de tratamiento anti PCP
Sospecha de infecciones respiratorias de acuerdo al patrón radiológico
Patrón radiológico de vidrio deslustrado generalizado
Sospecha de infecciones respiratorias de acuerdo al patrón radiológico
Semin Respir Crit Care Med 2016;37:199–213.
Sospecha de infecciones respiratorias de acuerdo al patrón radiológico
Semin Respir Crit Care Med 2016;37:199–213.
(mas de 200 CD4)
• Los pacientes con VIH tienen hasta 50 veces más riesgo de desarrollar tuberculosis
• La tuberculosis acelera la progresión del VIH
• Es la primera causa de muerte entre los pacientes con VIH
• Mortalidad: hasta del 20%
Tuberculosis
Tuberculosis como la gran enmmascaradora
• Independientemente del estado inmunológico, la presentación clínica y el patrón radiológico, Tuberculosissiempre será un diagnóstico diferencial
Patrones radiológicos de la Tb en pacientes con VIH
• CD4 > 200 –opacidades enlóbulo superior con cavitaciones
• CD4 < 200 –Consolidacionesparenquimatosas, adenopatíasmediastinales con necrosis, derramepleural y diseminaciónextrapulmonar.
Neumonía fúngica
• Aspergillus spp– Mayor por A. fumigatus– FR – daño pulmonar previo, neutropenia,
uso de corticosteroides, CD4+ < 50 cel/ml
• Cryptococcus neoformans– Reactivación de infección latente– CD4+ < 200 cel/ml
• Hongos dimórficos– Histoplasma capsulatum, Coccidioides
immitis – C. posadasii, otros– Formas diseminadas- CD4+ < 100 cel/ml
Presentación clínica:
Hallazgo radiológico
Síntomas inespecíficos
Tos con hemoptisis
Clin Chest Med 34 (2013) 243–254
Historia clínica
CD4+<100 células/µL > 100 células/µL
Imagenología tórax
Micronódulos Intersticial Cavitaciones
Histoplasma capsulatum coccidioidomicosis
Neumonía fúngica
Enfermedad transmitida por inhalación de conidios en el guano de aves, enfermedad del espeleólogo
Histoplasmosis
Histoplasmosis
(Histoplasma capsulatum)
Sospecha de infecciones respiratorias de acuerdo al patrón radiológico
Semin Respir Crit Care Med 2016;37:199–213.
• Mejor definición del patrón de afección pulmonar
• Permite valorar adenopatías
• Mejor relación en co-infecciones
• Valora cambios crónicos posibles
• Planeación de estudios de abordaje (broncoscopia, biopsia)
• Posibles complicaciones: Derrame pleural loculado, neumotórax, abscesos, cavitaciones, etc.
Semin Respir Crit Care Med 2016;37:181–198
Utilidad de la TAC
Diagnóstico temprano Diagnóstico tardío
El diagnóstico oportuno es la mejor estrategia para
disminuir los nuevos casos de infecciones oportunistas
Prevención
• Desanconsejar consumo de tabaco
• Ofrecer profilaxis (PCP)
– < 200 CD4+ primaria o secundaria
– Suspender 3 meses después de CD > 200 de forma continua
• Vacunación – neumococo c/5 años, influenza anual
• Detección de casos latentes de Tb mediante aplicación de PPD o IGRAs.
• Mantener control virológico y adherencia al TAR
Conclusiones
• El estado inmunológico determinará los diagnósticos diferenciales en un pacientes con
VIH.
• El tratamiento empírico deberá basarse en la evaluación clínico-radiológica, estado
inmunológico y gravedad del paciente.
• Invariablemente requerirán TC y broncoscopia diagnóstica (excepto que tenga una
clara neumonía bacteriana).
• Mientras no mejoremos nuestras estrategias para lograr una detección oportuna en
los pacientes con VIH, seguiremos atendiendo el espectro de las infecciones
respiratorias asociadas a SIDA.
Dr Víctor Hugo Ahumada TopeteMedicina Interna – Infectología – VIH
Gracias por su atención