Infección de Vías Urinarias

Julio César García Casallas QF MD Msc.Medicina Interna

Farmacología ClínicaDepartamento de Farmacología Clínica y Terapéutica

USO SEGURO DE MEDICAMENTOS

CASO • Paciente femenina, 25 años de edad, quien consulta por presentar un cuadro clínico de 1

semana de evolución consistente en disuria, tenesmo vesical, polaquiuria, prurito vaginal, acude al servicio de urgencias cuando observa hematuria e inicia dolor lumbar izquierdo de intensidad 9/10 que no cede con ningún movimiento, asociado a orina fétida, y diarrea, con fiebre cuantificada en 39.5 Cº que cede con acetaminofén 1 gr pero vuelve a presentarse a las 3 horas. Antecedente de doble sistema colector bilateral, reflujo vesicoureteral grado IV hace 4 años tratado quírirgicamente. Ultima IVU hace 4 años. REFLEXION:

CUAL ANTIBIOTICO UTILIZARIA:• A. CIPROFLOXACINA• B. CEFALOTINA• C. CEFUROXIMA• D. CEFTRIAXONA• E. CEFEPIME

IMIPENEM SENSIBLE  < =1

NORFLOXACINA RESISTENTE > = 16

CIPROFLOXACINA RESISTENTE > =4

NITROFURANTOINA

SENSIBLE < =16

AMIKACINA SENSIBLE 16

GENTAMICINA RESISTENTE > = 16

AMPICILINA RESISTENTE > =32

CEFALOTINA RESISTENTE > =64

CEFOTAXIME RESISTENTE > =64

CEFEPIME RESISTENTE > =64

MEROPENEM SENSIBLE < = 0.25

AMOXICILINA/ ACIDO

CLAVULÁNICO

INTERMEDIO 16

AMPICILINA/SULBACTAM

RESISTENTE > =32

CEFTRIAXONA RESISTENTE > =64

CEFUROXIMA- SODIO

RESISTENTE > =64

TRIMETOPRIM/ SULFAMETOXAZO

LE

SENSIBLE < =20

CEFUROXIMA- ACETIL

RESISTENTE > =64

CEFTAZIDIMA RESISTENTE 16

     

UROCULTIVO:MUESTRA: ORINA.Recuento > 100.000 UFC/ml, Escherichia Coli.

AHORA, CUAL ANTIBIOTICO UTILIZA:A.AMIKACINAB.MEROPENEMC.TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOLD.NITROFURANTOINAE.ERTAPENEM

CASO

Garcia JC, Perez C. Infección de vías urinarias. CUS. 2010

Introducción• 2da causa de antibiótico empírico en primer y segundo nivel

• Enfermedades infecciosas mas prevalentes

• Carga económica importante

• USA. Consulta 7 millones personas : 2 millones cistitis

• Costos directos sobrepasan 1 billón de dólares

• Causa de mas de 100.000 hospitalizaciones anuales

• 40% causa de infecciones nosocomiales

Factores Predisponentes

Factores del huésped: • Patología urinaria congénita. Displasias,

hipospadias y enfermedades quísticas.• Patología urinaria adquirida. a) Renal.-Traumatismo (lesiones, cirugía, biopsia).-Obstrucción (hidronefrosis, intrarrenal)

Factores predisponentes

- Metabólica (acidosis tubular, nefropatía hipokalémica, nefrocalcinosis)

-Tóxica (nefropatía intersticial secundaria a medicamentos).

-Inmunologica (glomerulonefritis, síndrome nefrótico) Cateterismos

b) Extrarrenal

I. Alteración estructural-Congénitas (valvas, estenosis del

meato)-Adquiridas (cálculos, estreñimiento,

embarazo)II. Alteración funcional-Reflujo uretrovesical-Reflujo vesicoureteral-Vejiga neurógena

Factores predisponentes

Factores bacterianos

Capacidad adhesiva

PILIS

Epitelio celularEpitelio celular

PARENQUIMA RENAL

Células inflamatorias

Radicales O2, OH y H2O2 y enzimas lisosómicas

Daño a tejidos y formación de cicatrices

Modificación permanente de la función renal

Reflujo intrarrenal de

bacteriasEndotoxinas bacterianas

Quimiotaxis (granulocitos)

Fagocitosis de bacterias

Liberación de superóxido

Muerte de las células tubulares

Inflamación intesrticial

CICATRIZ RENAL

Muerte bacteriana

Agregación de granulocitos

Obstrucción capilar

Isquemia renal

Reperfusión

Patogénesis

• Relación entre factores de virulencias y factores de del huésped

• Ascendente, hematogena, linfática

Ascendente

• Uretra: colonización bacteriana

• Mujeres mayor predisposición por longitud uretra

• Uso condón, relaciones sexuales, espermicidas

• Enterobacterias: E. coli

OTRAS CAUSAS

hematogena• INFECCIONES

HEMATOGENAS: ABSCESOS RENALES

• S AUREUS• CANDIDA• SALMONELLA• TUBERCULOSIS

linfática• TEORICO

• ASOCIACION EN ANIMALES CONECCION LINFATICOS URETERES Y RIÑONES

• AUMENTO PRESION VEJIGA: AUMENTA FLUJO HACIA LOS RIÑONES

HALLAZGOS MICROBIOLOGICOS Y EN LABORATORIOS

• >10 5: UFC/ML : INFECCION CRECIMIENTO SIGNIFICATIVO

• >102: MUJERES CON CUADRO SINTOMATICO

• >103 HOMBRES SI >80% POR EL MISMO GERMEN

• PUNCION SUPRAPUBICA: CUALQUIER CRECIMIENTO

• >1 UFC

BACTERIURIA ASINTOMATICA

• PRESENCIA DE BACTERIURIA O HALLAZGOS EN CULTIVOS O MICROSCOPICOS CUANTITATIVOS EN UN PACIENTE SIN SINTOMAS URINARIOS.

• PARA CONFIRMAR BACTERIURIA ASNTOMATICA SE DEBE TOMAR UN NUEVO CULTIVO > 24 HORAS CON 10 5 UFC/ML

• SOLO SE TRATAN: EMBARAZO, INMUNOSUPRESION, PACIENTES A QUIEN SE VAYA A REALIZAR MANIPULACION VIAS URINARIAS, CIRUGIA MAYOR

Bacteriuria asintomática

Bacteriuria asintomática

DEFINICIONES

IVU BAJA• CUADRO SUGESTIVO DE

CISTITIS

• DISURIA• POLAQUIURIA• TENESMO VESCICAL

• NO FIEBRE, NO ESCALOFRIOS, NO SIRS

IVU ALTA• CUADRO SUGESTIVO DE

PIELONEFRITIS

• FIEBRE• SIRS• PUÑOPERCUSION POSTIVO• DOLOR LUMBAR• VOMITO

Ivu complicada

• Grupo de pacientes que requiere manejo mas prolongado

• Alteración anatómica de la vía urinaria• Inmunosupresión• Alteración metabólica : diabetes descompensada• Manipulación de la vía urinaria• Gérmenes resistentes• hombres

IVU NO COMPLICADA

• Cistitis no complicada• Mujeres sin alteración estructural de base• Riesgo para desarrollar pielonefritis no

complicada

IVU RECURRENTE• MAYOR A 3 EPISODIOS EN EL AÑO

• EPISODICA: MENOS DE 3 EPISODIOS EN EL AÑO

• RECAIDA: recidiva de infección con el mismo germen que estaba presente antes del tratamiento. Antes de 2 semanas del tratamiento

• REINFECCION: Germen diferente después de 2 semanas del tratamiento

IVU

ETIOLOGIA• Generalmente monobacteriana

• E. coli 85%

• Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus agalactiae

• Staphyloccocus saprophyticus IVU baja en la mujer con vida sexual actividad.

• Staphylococcus aureus puede observarse en pacientes con sonda vesical o en IU hematógena.

•Hasta en 15% de personas con síntomas de IU no se aisla germen en el urocultivo

Diagnostico• Clínica• Mujeres sintomáticas con cistitis : inicio manejo

empirico• Parcial de orina• Gram de Orina• Recomendaciones toma de Urocultivo: ivu alta,

complicada, recurrente, hombres, sospecha de germenes resistentes

• Leucocituria + hematuria + test rápidos positivos, la posibilidad de tener IU es de 98%

Diagnostico• Nitritos: alta especificidad baja sensibilidad si la paciente es

sintomática

• Esterasa leucocitaria: sensibilidad 75% Especificidad 94-98% IVU no complicada

• Recomendación de realización Ecografia:• IVU baja recurrente, si se sospecha anomalía urológica • IVU alta• Sospecha litiasis u obstrucción• Sexo masculino• niños

Diagnostico

• Pacientes con sonda: 2-7% riesgo diario de infeccion • Todos tienen bacteriuria• Si se Sospecha fiebre > 2 horas, cambios características

orina, alteración estado consciencia, no otro foco• Gram de orina centrifugado

• Ivu nosocomial: > 2 días de estancia o 7 días del egreso

• DIABETES: ecografía en vías altas : riesgo de pielonefritis enfisematosa

Tratamiento• Ingesta hídrica abundante, 2 a 3 litros en 24 horas

• Corrección de hábitos miccionales: micciones c/3 horas y después de la relación sexual

• Corrección de hábitos intestinales (constipación)

• Higiene anal hacia atrás, en la mujer

• Tratar infecciones ginecológicas

Ivu baja no complicada en mujeres• Si disuria y polaquiuria

>90% IVU• Manejo empírico: no

urocultivo• Recurrencia, embarazo

• Tiempo 3-7 días• Siempre 7 días:

embarazo, recurrencia, pacientes mayores de 65 años, diabetes

• Nitrofurantoina 100 mg VO cada 8 horas mínimo 7 días (acidificar orina)

• Cefalexina 500 mg vo cada 6 horas

• Fosfomicina 3 g dosis única

Ivu baja o bacteriura asintomática mujer embarazo

• Urocultivo• Mínimo 7 días

• Nitrofurantoina 100 mg VO cada 8 horas mínimo 7 días a partir del 2 trimestre

• Cefalexina 500 mg vo cada 6 horas

Ivu baja en hombre (complicada)• Realizar siempre cultivo• 50% IVU recurrente y 90% fiebre tienen prostatitis

• Prostatitis: Tratamiento con ciprofloxacina 500 mg vo c/12h por 28 dias

• No nitrofurantoina, no cefalosoporinas• Alternativa trimetropim-sulfa (solo si esta contraindicado

ciprofloxacina)

• Adulto mayor (>65 años): No complicada, nitrofurantoina 100 mg vo cada 8 horas, cefalexina 500 mg vo cada 6 horas por 7 dias

Ivu alta no complicada• Hospitalizar• Urocultivo previo• Ecografia diabeticos no complicados• Evaluar según patrón de sensibilidad local• Guías diferentes recomendaciones• Nunca nitrofurantoina• Primera eleccion: cefalotina 1 g iv cada 6 horas por 7 dias• Segunda eleccion: Cefalotina 1 g iv cada 6 horas +

gentamicina 240 mg dia por 7 dias• Cefuroxime 750 mg iv cada 8 horas

Ivu alta embarazo

• hospitalizar• Siempre urocultivo

• Cefuroxime 750 mg iv cada 8 horas• Ceftriaxona 2 g iv cada dia por 7 – 10 dias

• Reorientar según cultivo

Ivu alta complicada

• Siempre urocultivo previo• Evaluar ecografía

• Primera eleccion: Cefuroxime 750 mg iv cada 8 horas por 14 dias (según el gérmen)

• Cefuroxime 750 mg iv cada 8 horas + gentamicina 5 mg/kg dia en una sola dosis por 14 dias (según el gérmen)

• Ciprofloxacina 400 mg iv cada 12 horas

Nosocomial

• 14 días de tratamiento : siempre tomar urocultivo previo a inicio de antibiótico

• ALTERNATIVAS EMPIRICAS• Riesgo de Pseudomonas : Cefepime 1 g iv cada 8

horas• Amikacina 1 g IV día• Riesgo de BLEES: Ertapenem 1 g día (no espectro

Pseudomonas)

Recurrente

Corregir causa de baseProfilaxis:• Nitrofurantoina 50 mg v o dia por 6 meses - 1

año• Cefalexina 500 mg vo cada 12 h

Cramberry (arandano)

• Evidencia en ivu recurrente en mujeres no embarazadas

• Acido ascórbico

CASO • Paciente femenina, 25 años de edad, quien consulta por presentar un cuadro clínico de 1

semana de evolución consistente en disuria, tenesmo vesical, polaquiuria, prurito vaginal, acude al servicio de urgencias cuando observa hematuria e inicia dolor lumbar izquierdo de intensidad 9/10 que no cede con ningún movimiento, asociado a orina fétida, y diarrea, con fiebre cuantificada en 39.5 Cº que cede con acetaminofén 1 gr pero vuelve a presentarse a las 3 horas. Antecedente de doble sistema colector bilateral, reflujo vesicoureteral grado IV hace 4 años tratado quírirgicamente. Ultima IVU hace 4 años. REFLEXION:

CUAL ANTIBIOTICO UTILIZARIA:• A. CIPROFLOXACINA• B. CEFALOTINA• C. CEFUROXIMA• D. CEFTRIAXONA• E. CEFEPIME

IMIPENEM SENSIBLE  < =1

NORFLOXACINA RESISTENTE > = 16

CIPROFLOXACINA RESISTENTE > =4

NITROFURANTOINA

SENSIBLE < =16

AMIKACINA SENSIBLE 16

GENTAMICINA RESISTENTE > = 16

AMPICILINA RESISTENTE > =32

CEFALOTINA RESISTENTE > =64

CEFOTAXIME RESISTENTE > =64

CEFEPIME RESISTENTE > =64

MEROPENEM SENSIBLE < = 0.25

AMOXICILINA/ ACIDO

CLAVULÁNICO

INTERMEDIO 16

AMPICILINA/SULBACTAM

RESISTENTE > =32

CEFTRIAXONA RESISTENTE > =64

CEFUROXIMA- SODIO

RESISTENTE > =64

TRIMETOPRIM/ SULFAMETOXAZO

LE

SENSIBLE < =20

CEFUROXIMA- ACETIL

RESISTENTE > =64

CEFTAZIDIMA RESISTENTE 16

     

UROCULTIVO:MUESTRA: ORINA.Recuento > 100.000 UFC/ml, Escherichia Coli.

AHORA, CUAL ANTIBIOTICO UTILIZA:A.AMIKACINAB.MEROPENEMC.TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOLD.NITROFURANTOINAE.ERTAPENEM

CASO

El uso seguro de antimicrobianos esta en nuestras manos

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juliogc@clinicaunisabana.edu.co