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Infecção e colonização por Klebsiella pneumoniae resistente
aos carbapenêmicos
Renato S Grinbaum
Antonino Adriano Neto
Hospital do Servidor Público Estadual
Introdução
• Apresentar um surto de bactéria multirresistente• Apresentar a investigação de rotina
– Raciocínio– Questionamento básico das medidas mais freqüentes
• Ênfase: Investigação rotineira é a base mais importante
Início
• Janeiro: recebe 3 hemoculturas com Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenêmicos.
• Não há relato prévio no hospital.
• Configura surto.
MLH
• 44a, F, Hipertiroidismo + pneumonia• UTI 06/12• Entubada, CVC, Sonda• Ceftriaxona, PipTazo, Claritromicina, Vancomicina, Imipenem,
Fluconazol• 15/12: K.pneumoniae no sangue, S• 22/12: K.pneumoniae na urina, S• 25/12: K.pneumoniae no cateter, S (?)• 25/12: K.pneumoniae no sangue, CBP-R• 1/1: Óbito, em uso de Vanco + imipenem + fluconazol
APT
• 66a, F, AVC, permanência por 15 dias no HSM
• ITU + septicemia
• Direto para a UTI
• Entubada, CVC, Sonda
• Cefepime prévio
• 29/12: K.pneumoniae no sangue, CBP-R
• Iniciou Vanco + imipenem (7/1)
• 15/1: Polimixina
CN
• 67a, M, IAPC, múltiplas internações, correção de aneurisma
• UTI somente na internação prévia, poucos dias
• Cefuroxima, Clindamicina, Ciprofloxacina
• Infecção do cateter e ITU
• 1/1: K.pneumoniae no sangue, CBP-R
• Em uso de cipro
• Alta para o ambulatório de urologia dia 7/1
Questão 1
• Deve ser instituído isolamento de contato para pacientes identificados?
Isolamento
• Isolamento, interdição limpeza terminal são freqüentemente empregados nesta fase.
• Devem ser pesados– Riscos da infecção (transmissibilidade do agente,
procedimentos e pacientes envolvidos).– Riscos das medidas mais drásticas (indisponibilidade de leitos
essenciais).
Medidas de controle ERV
0
5
10
15
20
25
30
1 3 5 7 9 11 1 3 5 7 9 11 1 3 5 7 9 11 1 3 5
VAN B epidêmico
VAN A epidêmico
VAN B esporádico
VAN A esporádico
Prevalências - cultura
Quarto privativo Quarto privativo Quarto privativo Luvas Luvas Luvas Avental Avental
1991 1992 1993
Boyce, J. et al. - Controlling VRE. - ICHE 1995; 16(11): 634-637.
Controle do ERV
0
1
2
3
1 2 3 4 1 2 4 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Quarto privativo Luvas
Doxiciclina Rifampicina
Jan 92 Fev 92 Mar 92 Abr 92
Dembry, LM et al. Control of endemic glycopeptide-resistant Enterococci. ICHE 1996; 17(5): 286.
1-out
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Descrição
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Descrição
Permanência prévia curta
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Descrição
UTI do 7. andar UTI do 6. andar
Dúvidas
1. Porque um paciente com período tão curto de permanência, numa outra unidade, tem o mesmo agente?1. Foco primário? Não.
2. Fonte comum? Improvável.
3. Profissionais em comum? Provável.
2. Porque tão precocemente foram identificados casos em duas unidades?
Isolamento e precauções
• É uma medida útil• Não deve ser hipertrofiada• Deve haver um raciocínio epidemiológico
Conduta inicial
• Isolamento de contato• Área não foi interditada• Limpeza terminal não foi realizada• Bactérias enviadas para UNIFESP
Questão 2
• Devem ser feitas culturas de vigilância sempre?• Devem ser feitas culturas de vigilância em todos os
pacientes?
Colonização
Cultura de vigilância semanal - swab retalPena - J Hosp Infect 1997; 35(1): 9
188 pacientes Uma semana: 78 pacientes
30 dias: >80%
416 pacientes em UTI
D´Agata – Crit Care Med 1999; 27(6): 1090
63 excluídos
333 avaliáveisResistência à ceftazidima
em isolados clínicos:E. Cloacae: 38%
P. Aeruginosa: 8%K. pneumoniae:4%
60(8%)Colonizados por G-
resistentes à ceftazidima
3(5%)Desenvolveram infecção
por G- resistentes à ceftazidima
Cultura de vigilância - ERV
• Surto por ERV
• Coleta de coprocultura semanal
• 1458 amostras de 724 pacientes de risco
• 187 ERV de 61 pacientes
• 8% colonizados após 6 meses
Tipo isolamento n Óbitos
Fezes+clínico 30 7
Fezes 29 0
Clínico 2 1
Total 61 8
Wells, CL et al. - Clin Infect Dis 1995; 21 (1): 45.
Culturas de vigilância
• Rotineiramente, não têm maior relevância• Surtos: culturas para investigação• Não devem ser feitas às cegas
Culturas de vigilância
• Hipóteses– Intensa colonização precedeu casos clínicos
• Explicaria o caso 2
• Se colonização intensa, podem ser cogitados bloqueio da área, ou isolamento dos não portadores e admitidos (!!!)
– Colonização de menor intensidade• Introdução recente
• Isolamento dos casos clínicos, e ocasionais colonizados
Questão 3
• Há sempre foco único?• Devo coletar culturas ambientais?
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Descrição
Questão 4
• Como procurar fontes?
Fontes
• Consulta em literatura
Medidas iniciaisInfecção da corrente sangüínea
• Avalie se existem profissionais em comum– Quem manipula o acesso
• Avalie se existe um procedimento predominante– Um tipo de acesso
• Procure se há soluções em comum– NPP
– Heparina
– Hemoderivados
• Inspecione as soluções mais utilizadas
• Reveja a técnica de cuidados com os acessos
• Reveja o tipo de acesso
Fontes comuns de surtosBacilos aeróbios gram-negativo
Bactéria Fonte
P. aeruginosa e Contaminação intrínseca do PVP-I
B.cepacea Problemas de esterilização (bombas, escópios)
Enterobacter spp NPP, heparina, hemoderivados, fluidos em geral
Serratia marscecens Balão intra-aórtico, transdutores
Acinetobacter spp Fluidos, monitores de oxigênio, colchões,
luvas, cortinas equipamentos de terapia respiratória
Medeiros - EA - Investigação e Controle de Epidemias Hospitalaresin: Infecções Hospitalares - Prevenção e Controle
Reservatórios ambientais
Weber & Rutala - ICHE 1997; 18(5): 306-309.
Local estudado Contaminação ReservatóriosUTI 12% Monitores, maçanetas
Pacientes s/diarréia 15% Aventais, roupa de cama, cama
Pacientes c/diarréia 46% Como acima mais monitores, mesas, chão,
esfigmo, esteto, oxímetro. porta do banheiro
Quartos 29%Após terminal 8%
Diversos 7-37% Aventais, camas, roupas, maçanetas, fio de ECG,
banheiro, etc
Culturas ambientais
• Quase sempre um desperdício• Devem ser priorizadas
– Material suspeito ou em comum– Precedido de investigação– Particularmente útil quando surto se prolonga
Klebsiella pneumoniae
• Gel de ultrassom• Bacia para banho de RNs• Mãos• Líquidos• Portadores
• Principal reservatório: pacientes
Klebsiella pneumoniae
• Fatores de risco
– Permanência– Unidade com consumo elevado de CEF III– Sobrecarga de trabalho/superlotação
Fontes
• Persistência de casos novos, mesmo com medidas iniciais
• Consulta em literatura• Questionário inicial
– Suspeita de materiais em comum
• Caso controle– Evidência de fonte
Investigação
• Questionário inicial– Ausência de fluidos ou materiais em comum– Profissionais em comum: diversos
• Vários cuidaram dos pacientes
• Não foi possível determinar uma ligação direta
• Total de 8 casos clínicos– 6 hemoculturas– 2 uroculturas
• 6 colonizados inicialmente
Foco único
• A partir de suspeita do questionário• Profissionais ou materiais apontados como
predominantes– Mesmo profissional que inseriu um cateter, ou cuidou dos
pacientes– Mesmo lote de medicamentos
• Biologia molecular
Questão 5
• A biologia molecular é obrigatória?
Biologia molecular
• Desejável– Ajuda a elucidar foco único– Foca casos– Particularmente útil quando surto se prolonga
• Dificuldade– Operacionalização– Resultados muitas vezes tardio
Investigação
• Monoclonal• Produtoras de IMP-1
Investigação
• Novembro e dezembro: fornecimento• Janeiro: Regularização• Culturas de vigilância feitas durante o mês de fevereiro:
redução gradual até o desaparecimento• Ano de 2004 e 2005: sem novos casos clínicos
Conclusão
• Surto por cepa bacteriana nova• Foco único: aparentemente não existiu, mas
investigação detalhada não foi demandada• Hipótese: provável surgimento novo de resistência, e
transmissão da cepa através das mãos de diversos profissionais
• Resolução espontânea, com normalização do fornecimento