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Infarto Miocardico Acuto:scomode verità e discutibili indicatori
nelle valutazioni del piano nazionale esiti
Infarto Miocardico Acuto:Infarto Miocardico Acuto:scomode veritscomode veritàà e discutibili indicatori e discutibili indicatori
nelle valutazioni del piano nazionale esitinelle valutazioni del piano nazionale esiti
Ugo Limbruno, UO Cardiologia, ASL 9 GrossetoUgo Limbruno, UO Cardiologia, ASL 9 Grosseto
!!
• trasparenza informativa agli utenti
• supporto a miglioramento performance erogatori
• governo clinico da parte delle Istituzioni
Public ReportingPublic Reporting
Risk-adjustment
SISTEMA INFORMATIVO OSPEDALIERO (SIO)
Diagnosi/Interventoindice
SDOricoveroindice
SDOricoveroindice
SDO2 anni
precedenti
Gravitàpatologia
Comorbidità
ANAGRAFE TRIBUTARIA
Popolazione
SDO
Comparazione Esiti
fattori sociodemografici+
SDO:SDO:
quali limiti
Patologie concomitanti o complicanze?Patologie concomitanti Patologie concomitanti o complicanze?o complicanze?
Competizione tra Competizione tra comorbiditcomorbiditàà eecomplicanze nei casicomplicanze nei casipipiùù complessi complessi (solo 5 spazi...)(solo 5 spazi...)
manca orario manca orario interventiinterventi
intervallo minimointervallo minimoricoveroricovero--intervento:intervento:
48h!48h!
Public Reporting:Public Reporting:the evolutionary processthe evolutionary process
IMA e PTCA <48h
STEMIvs
nSTEMI
Dati per ASL vs Hosp
Linkage:EMUR-PS
SIF
SDO 2.0:Orario procedure
Distinzione complicanze
2010
2013
2014
2015 -
STEMISTEMI NSTEMINSTEMIIMA a sede imprecisataIMA a sede imprecisata
(ICD-9-CM: 410.9x)
NSTEMINSTEMI
•• mortalitmortalitàà a 30 giornia 30 giorni•• proporzione PTCA<48hproporzione PTCA<48h
IMAIMA20072007
STEMISTEMI
•• mortalitmortalitàà a 30 giornia 30 giorni•• proporzione PTCA <48hproporzione PTCA <48h
20122012
IMA a sede imprecisata
ICD-9-CM:
410.xx (excl. 7x, 9x)
ICD-9-CM:
410.7x
ICD-9-CM:
410.9x
esclusi
NSTEMINSTEMI
•• mortalitmortalitàà a 30 giornia 30 giorni•• proporzione PTCA<48hproporzione PTCA<48h
IMAIMA20072007
STEMISTEMI
•• mortalitmortalitàà a 30 giornia 30 giorni•• proporzione PTCA <48hproporzione PTCA <48h
20122012
IMA a sede imprecisata
ICD-9-CM:
410.xx (excl. 7x, 9x)
ICD-9-CM:
410.7x
ICD-9-CM:
410.9x
esclusi
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
nord centro sud
ICD 410.9x/410.xx
%
VariabilitVariabilitàà nella codifica di nella codifica di IMA a sede imprecisata 410.9xIMA a sede imprecisata 410.9x
0
3
6
9
12
15
2007 2008 2009 2010 2011
Hosp 1
Hosp 2
Hosp 3
Hosp 4
Hosp 5
Hosp 6
Hosp 7
11°°11°°
77°°
11°°
77°°
Ospedali a basso volume:variabilità dell’indicatore
Dati AGENAS, PNE
Periodo di riferimento: 1 anno
<150IMA/yr77°°
0
3
6
9
12
15
2007-2008 2008-2009 2009-2010 2010-2011
Hosp 1
Hosp 2
Hosp 3
Hosp 4
Hosp 5
Hosp 6
Hosp 7
Ospedali a basso volume:variabilità dell’indicatore
Dati AGENAS, PNE
<150IMA/yr
Periodo di riferimento: 2 anni2 anni
tutti Osp. Spoke e <90 STEMI/anno
tutti Osp. Spoke e <90 STEMI/anno
STEMI: relazione Volume/Outcome
Seghieri C et al. Medical Research Methodology 2012, 12:170
spokespoke
spokespoke
spokespoke
HUBHUB
spokespoke
spokespoke
PrePre--hosp hosp triage triage &&fastfast--tracktrack
STEMI: triage pre-osp e tempo al trattamento
Ortolani P et al. EuroIntervention 2011;7:449-457
STEMI: triage pre-osp e outcome
Ortolani P et al. EuroIntervention 2011;7:449-457
u2
Diapositiva 27
u2 che in una squadra di calcio i gol li subisca sempre il portiere non significa necessariamente che sia il portiere il colpevole:come i gol li subisce ilportiere perché è lui che sta in porta così gli spoke hanno spesso risultati peggiori perché hanno tempi al trattamento più lunghi! Il risultato è comunque merito/demerito di tutta la squadra. Sta alle istituzioni implementare una rete per l'infarto la cui "porta" abbia le dimensioni minori possibili.
u.limbruno; 06/05/2013
Risk-adjustmentRiskRisk--adjustmentadjustmentStandardizzazione diretta
(PNE)
Standardizzazione diretta(PNE)
Standardizzazione indiretta(MARGHERITA)
Standardizzazione indiretta(MARGHERITA)
Standardizzazione indiretta (Reg. Margherita)
SISTEMA INFORMATIVOEMUR-PS
SISTEMA INFORMATIVOFARMACEUTICO(integrazione comorbidità da "storia farmaceutica" del paz.)
Record Linkage
Rank by SDO
Rank by SDO + Clinical Data
Hospital Mortality Ranking
manca orario manca orario interventiinterventi
intervallo minimointervallo minimoricoveroricovero--intervento:intervento:
48h!48h!
•• PTCA entro 12hPTCA entro 12h•• DoorDoor--toto--balloon timeballoon time
SDO 2.0SDO 2.0
identitidentitàà operatore operatore
Pc
C
Distinzione tra comorbiditàall’ammissione e complicanzeDistinzione tra comorbiditDistinzione tra comorbiditààallall’’ammissione e complicanzeammissione e complicanze
SDO 2.0SDO 2.0
PA in caso di InfartoEF e creatinina se BPACPA in caso di InfartoPA in caso di InfartoEF e creatinina se BPACEF e creatinina se BPAC
Public Reporting:Public Reporting:
... 2 “side effectside effect””
+10% prevalence of low EF
outliers
Possibili contromisure:Possibili contromisure:
PCI in Cardiogenic shock
Michigan Hosp. New York Hosp.
Public ReportingPublic Reporting
Public ReportingPublic ReportingPossibili contromisure:Possibili contromisure:
• valutazione separata degli shock
• inclusione di shock e coma nel modello di risk-adjustement (linkage a EMUR-PS?)
Conclusioni
Public Reporting strumento indispensabile per:
- trasparenza informativa agli utenti
- processo di miglioramento performance erogatori
- governo clinico delle Istituzioni
Conclusioni
Prossimi obbiettivi di miglioramento del PNE:
- Record linkage con altri database- Modifica della SDO- «Problema» piccoli ospedali
I "suggerimenti" della comunità cardiologica:
- integrazione dati SDO con database clinici - valutazione separata per PPCI in shock; - controllo di qualità su codifiche SDO- valutazione separata IMA reparti non cardiologici
- Collaborazione Age.Na.S-Società Scientifiche!-- Collaborazione Age.Na.SCollaborazione Age.Na.S--SocietSocietàà Scientifiche!Scientifiche!