Induccin de ovulacin: A quin, cmo y cundo?

Induccin de ovulacin:A quin, cmo y cundo?MR2 MANAIZASUPERVISA DR. CABALLERO GOPOSTGRADO GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA UNAH-VSINTRODUCCIONLa anovulacin crnica afecta el potencial reproductivo y se presenta entre 18% y 25% de las parejas infrtiles.

Es una condicin de buen pronstico cuando la falta de ovulacin es el nico factor de infertilidad, pues las estrategias actuales de induccin de ovulacin son muy eficaces.

La presentacin ms tpica es la oligomenorrea o amenorrea, que reflejan ciclos anovulatorios.

Existen numerosos test para diagnosticar una disfuncin ovulatoria. Entre ellos est el patrn bifsico mensual de la temperatura corporal Basal.La medicin de progesterona srica en fase ltea media (idealmente 7 das antes de la siguiente menstruacin prevista). Sin embargo, estas mediciones son innecesarias cuando existe una historia de oligo o amenorrea.Una aproximacin clnica para la induccin de ovulacin requiere la comprensin de las causas de anovulacin.

La clasificacin adoptada por la OMS permite una gua prctica para una adecuada intervencin teraputica.CLASIFICACION DE LA ANOVULACIONClase 1 de la OMS: Anovulacin hipogondica Hipogonadotrfica.

Clase 2 de la OMS: Anovulacin normo-estrognica normo-gonadotrfica.

Clase 3 de la OMS: Anovulacin hipogondica hipergonadotrfica

CLASIFICACION DE LA ANOVULACIONClase 1 de la OMS: Anovulacin hipogondica Hipogonadotrfica.Representa el 10% a 15% de las pacientes anovulatorias.Se manifiestan clnicamente con amenorrea y a nivel srico presenta niveles bajos de estrgenos con valores de FSH bajos o normales.Las causas ms frecuentes se asocian con alteraciones de la alimentacin, ejercicio intenso y estrs. La modificacin de estilos de vida que afecten la ovulacin en este grupo de pacientes debe ser una conducta prioritaria.Clase 2 de la OMS: Anovulacin normoestrognica normogonadotrfica.Representando el 70%-85% de los casos. Se caracteriza por una disfuncin del eje hipotlamo hipfisis-ovario con una produccin asincrnica entre las gonadotropinas y los estrgenos.La mayora de las mujeres que pertenecen a este grupo tienen sndrome de ovario poli qustico (SOP).Algunas de estas pacientes ovulan ocasionalmente, principalmente aquellas con oligomenorrea. En ellas, los niveles de FSH y estrgenos sricos son normales, mientras que la LH puede estar normal o aumentada.Clase 3 de la OMS: Anovulacin hipogondicaHipergonadotrfica.Representa el 10% a 30% de los casos de anovulacin.Clnicamente se presenta con irregularidad menstrual seguido de oligo o amenorrea junto a sntomas y signos de dficit estrognico.Los niveles hormonales revelan una disminucin del estradiol plasmtico y FSH elevada.La causa ms frecuente es una insuficiencia ovrica prematura (IOP), que se define como una deplecin de folculos ovricos antes de los 40aos.Las pacientes que pertenecen a este grupo usualmente no responden a induccin de ovulacin.Existen tambin condiciones o patologas endocrinas que producen anovulacin y es imperativo estudiarlas en forma concomitante pues el tratamiento especfico de ellas permite restablecer una ciclicidad menstrual sin necesidad de terapias de mayor complejidad.Anovulacin por hiper-prolactinemia

La hiperprolactinemia est presente entre 5% y 10% de las mujeres anovulatorias. La mayora de las pacientes presentan oligomenorrea o amenorrea. Los niveles de gonadotropinas sricas estn normales o disminuidos y la prolactina est aumentada, medicin que siempre debe confirmarse.La hiperprolactinemia puede producirse por mltiples causas por lo que se debe realizar una anamnesis detallada de los frmaco y evaluar presencia de hipotiroidismo. Cuando la causa no es obvia es necesario realizar un estudio de imagen de la silla turca en busca de lesiones tumorales, principalmente adenoma hipofisiario.Alteraciones tiroideas

Diagnstico importante de descartar.Es la presencia de trastornos tiroideos (hipertiroidismo o hipotiroidismo).Se asocian frecuentemente a alteraciones menstruales y tienen una alta prevalencia en las mujeres en edad reproductiva.EVALUACION PRETRATAMIENTOPrevio a un tratamiento de infertilidad por anovulacin es necesario conocer si existe alguna otra alteracin concomitante que explique la falla reproductiva.ESPERMIOGRAMAPERMEABILIDAD TUBARICA- HISTEROSALPINGOFRAFIA.LAPAROSCOPIA EN CASO ANTECEDENTE (EPI, ECTOPICO, ENDOMETRIOSIS)QUISTES DE OVARIO- USG PELVICO-TRANSVAGINAL.La Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, recomienda que las pacientes sometidas a induccin se les evalen la reserva ovrica con FSH srica cuando tienen ms de 35 aos, en aquellas con infertilidad de causa desconocida, antecedentes de ooforectoma unilateral, historia de ciruga ovrica o endometriosis. Esta medicin se debe realizar en fase folicular precoz (da 2-3del ciclo).TRATAMIENTOPrevio a la induccin de la ovulacin debemos identificar e intentar corregir aquellos factores de riesgo que afecten el pronstico reproductivo. En particular, un gran porcentaje de las pacientes anovulatorias que pertenecen al grupo 2 de la OMS tienen sobrepeso u obesidad agregada, especialmente aquella de distribucin centrpeta. Es bien conocido que las mujeres obesas tienen mayor probabilidad de ser anovulatorias, de tener prdidas reproductivas y complicaciones durante el embarazo (preeclampsia, diabetes gestacional, etc)Del mismo modo se ha observado que la prdida de peso se asocia con mayores probabilidades de ovulacin espontnea y mejores resultados cuando haya que requerir tratamientos de fertilizacin asistida. La sociedad americana recomienda en mujeres obesas con PCO una dieta hipocalrica que logre una disminucin del 5% del peso corporal.

A aquellas pacientes en que se sospecha clnicamente una insulino-resistencia, se les debe solicitar una prueba de tolerancia a la glucosa y tratarlas con hipoglucemiantes si es que sta est alterada.INDUCCION DE LA OVULACION

La induccin de ovulacin tiene como objetivo inducir un desarrollo mono-folicular, la ovulacin subsecuente y finalmente un embarazo con un recin nacido vivo y sano.Debe diferenciarse claramente de una estimulacin folicular mltiple en mujeres ovulatorias que se realiza en tcnicas de reproduccin asistida de alta complejidad.Los mtodos de induccin de ovulacin elegidos, deben basarse en las causas de la anovulacin, as como en la eficacia, costos, riesgos y potenciales complicaciones al ser aplicados a cada paciente en particular.ClomifenoActualmente es el tratamiento de primera lnea para inducir ovulacin en pacientes anovulatorias. El clomifeno acta como un modulador selectivo de los receptores de estrgeno. Tiene acciones fundamentalmente antagonistas, pero con bajas concentraciones de estrgenos y en determinados rganos blanco ejerce acciones agonistas. El citrato de clomifeno se une al receptor nuclear de estrgeno por un perodo ms prolongado que el estrgeno endgeno. Esto produce una deplecin de dichos receptores interfiriendo con el proceso de reciclaje normal. El mecanismo de accin en la induccin de ovulacin es a nivel hipotalmico,donde la falta de receptores es censada por este rgano como un dficit de estrgenos plasmticos.Esto se traduce finalmente en aumento de la actividad pulstil de la GnRH como un mecanismo compensatorio y por tanto aumenta la secrecin de gonadotropinas y la folculognesis ovrica.

IndicacionesAnovulacin: Es el tratamiento de eleccin de la infertilidad secundaria a oligo o anovulacin en mujeres normogonadotrpicas, normo-prolactinmicas y eutiroideas (Clase 2 OMS). Por el contrario, las mujeres con reserva folicular disminuida, son hipoestrognicas e hipergonadotrpicas, y por lo tanto no responden aesta terapia (Clase 3 de la OMS). Lo mismo ocurre para el hipogonadismo hipogonadotrpico (Clase 1 de laOMS) pues poseen baja produccin de FSH y secundariamente un dficit de estrgenos.Deficiencia de fase ltea: Corresponde a una baja concentracin de progesterona en fase ltea media (