Indikation, Interaktion, Dosierung, Applikation · PDF file 3 zelluläre Hämostase Quelle: Pharmazeutische Zeitung online; Thrombozytenaktivierung bei Endothelverletzung

www.klinikumchemnitz.de

nOAK

Indikation, Interaktion,

Dosierung, Applikation

Ulrike Georgi, Zentralapotheke, 01.06.2013


2

• zelluläre Hämostase (primär)

• plasmatische Hämostase

(sekundär)

• Heparin

• Phenprocoumon

• Rivaroxaban

• Apixaban

• Dabigatran

Agenda


3

zelluläre Hämostase

Quelle: Pharmazeutische Zeitung online; Thrombozytenaktivierung bei Endothelverletzung


4

ASS (Acetylsalicylsäure, erste Synthese 1897)

irreversible Hemmung COX → Thromboxan A↓,

Wirkdauer an Lebenszeit der Thrombozyten gebunden (7-10d)

Clopidogrel (Plavix®, Iscover®)

Prasugrel (Effient®)

Prodrugs, Hemmung der ADP abhängigen Thrombozytenaktivierung

Ticagrelor (Brilique®)

direkte Hemmung der ADP abhängigen Thrombozytenaktivierung

zelluläre Hämostase - Thrombozytenaggregationshemmer

Quelle: Arzneiverordnungen in der Praxis, Ausgabe 2, März 2012


5



(sekundär)

• Heparin

• Phenprocoumon

• Rivaroxaban

• Apixaban

• Dabigatran

Agenda


6

plasmatische Hämostase

Quelle: Journal für Kardiologie - Austrian Journal of Cardiology 2012; 19 (7-8): 240-245

http://www.kup.at/journals/inhalt/1462.html







7



(sekundär)

• Heparin

• Phenprocoumon

• Rivaroxaban

• Apixaban

• Dabigatran

Agenda


8

Heparin (Mucopolysaccharid, Gewinnung v.a. aus Schweinedarmmucosa)

in Kombination mit AT III = Komplex

inaktiviert Gerinnungsenzyme - Thrombin, Xa

Niedermolekulares Heparin (geringere Kettenlänge des Pentasaccharids)

inaktiviert Gerinnungsenzym Xa

HIT II, kein Heparin/NMH einsetzen,

alternativ, wenn anamnestisch bekannt Fondaparinux (Arixtra®)

Heparin

Quelle:Leitfaden Thromboseprophylaxe und -therapie Klinikum Chemnitz gGmbH,Stand 03/2013


9



(sekundär)

• Heparin

• Phenprocoumon

• Rivaroxaban

• Apixaban

• Dabigatran

Agenda


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Phenprocoumon (Falithrom®), 07/1996

Vitamin K Antagonist = Bildung↓ Gerinnungsfaktoren in der Leber (II, VII, IX, X)

metabolisiert über CYP 2C9

Indikation: Therapie und Prophylaxe Thrombosen und Embolien

Langzeitbehandlung Herzinfarkt, bei erhöhtem Risiko

thromboembolischer Komplikationen

Dosierung: nach Aufsättigung 1,5 – 4,5 mg/d je nach INR Wert,

i.d.R. Vorhofflimmern INR 2-3 (Bestimmung Thromboplastinzeit,

dann Berechnung INR)

Phenprocoumon (Falithrom®)

Quelle: Fachinformation Falithrom Stand 06/10


11


Wechselwirkungen: Thrombozytenaggregationshemmer (ASS)

NSAR (z.B. Ibuprofen, Diclofenac, Indometacin, Coxibe)

andere Antikoagulantien (z.B. NMH, Heparine)

Antibiotika (z.B. Cephalosporine, Makrolide)

Allopurinol, trizyklische Antidepressiva

Wirkungsverstärkung Blutungsrisiko▲

Diuretika, Metformin, Azathioprin, Rifampicin,

Carbamazepin, Colestyramin

Wirkung Phenprocoumon▼ Gefahr Ereignis


Quellen: www.akdae.de, Leitfaden der akdae OAK bei VHF, Fachinformation Falithrom Stand

06/10

http://www.akdae.de/


12


Sondengängigkeit: JA

Teilbarkeit: JA

prä Op Pause: Bridging mit NMH je nach Indikation in therapeutischer oder

halbtherapeutischer Dosis

oder weiter niedrig therapeutischem Bereich ≤INR 2,0

Blutungskomplikationen: bei schweren Blutungen Vitamin K oral und i.v.

(LANGSAM da anaphylaktische Reaktionen) + PPSB (Beriplex®)



06/10



13

Phenprocoumon 0,5-0-0

Celecoxib 200mg 1-0-0

Pregabalin 75mg 1-0-1

Amitriptylin 25mg 0-0-1

Metoprolol succ 95mg 1-0-0

Amlodipin 5mg 1-0-0

Allopurinol 100mg 1-0-0

Movicol b.B. 1 Beutel

Patient, männl. 65Jahre


06/10



14

Phenprocoumon 0,5-0-0

Celecoxib 200mg 1-0-0

Pregabalin 75mg 1-0-1

Amitriptylin 25mg 0-0-1


Amlodipin 5mg 1-0-0

Allopurinol 100mg 1-0-0

Movicol b.B. 1 Beutel

Patient, männl. 65Jahre


06/10



15



(sekundär)

• Heparin

• Phenprocoumon

• Rivaroxaban

• Apixaban

• Dabigatran

Agenda


16

Rivaroxaban (Xarelto®), 02/08 und 11/12

hoch selektiver, direkter Faktor Xa Inhibitor

Indikation: Prophylaxe VTE bei erwachsenen Patienten nach elektiven Hüft-

oder Kniegelenksersatzoperationen (1x10mg)

Prophylaxe von Schlaganfällen, systemischen Embolien (1x20mg)

Therapie von TVT und Lungenembolien und Prophylaxe von

Rezidiven (d1-21 2x15mg, dann 1x20mg)

Labor: Anti Xa Aktivität

Rivaroxaban (Xarelto®)

Quellen: www.akdae.de, Neue Arzneimittel, Fachinformation Xarelto 20mg , Stand 11/12



17 Quelle: Journal für Kardiologie - Austrian Journal of Cardiology 2012; 19 (7-8): 240-245

Rivaroxaban Apixaban








18


Wechselwirkungen: CYP 3A4 Inhibitoren (Posaconazol, Voriconazol)

Antikoagulantien (Phenprocoumon, Marcumar)

Thrombozytenaggregationshemmer (ASS)

NSAR (z.B. Ibuprofen, Diclofenac, Indometacin)


CYP 3A4 Induktoren

Wirkung Rivaroxaban▼ Gefahr Ereignis





19


Sondengängigkeit: kleine Untersuchung aus Phase I belegen Möglichkeit der

Sondengabe, zusätzlich sollten 100ml flüssige Nahrung zugeführt werden

Teilbarkeit: galenisch möglich (keine Bruchrille vorhanden)

prä Op Pause: 24 - 48h, vor elektiven Eingriffen

Blutungskomplikationen: bei schweren Blutungen- PPSB (Beriplex®), rFVIIa

(Novoseven®)


Quellen: www.akdae.de, Neue Arzneimittel, Fachinformation Xarelto 20mg , Stand 11/12, Medwiis

Bayer Vital GmbH Infoschreiben Xarelto Ernährungssonden 06/2013



20

Rivaroxaban 10mg 1-0-0


Amlodipin 5mg 1-0-0

Ramipril 10mg 1-0-0

Rifampicin 450mg 1-0-1

Levofloxacin 500mg 1-0-1

Fentanyl SMAT 75µg alle 3d

b.B. Metamizol 20 Tropf. bis 4 xtgl.

Patient, weibl. 75Jahre




21

Rivaroxaban 10mg 1-0-0


Amlodipin 5mg 1-0-0

Ramipril 10mg 1-0-0

Rifampicin 450mg 1-0-1

Levofloxacin 500mg 1-0-1



Patient, weibl. 75Jahre




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(sekundär)

• Heparin

• Phenprocoumon

• Rivaroxaban

• Apixaban

• Dabigatran

Agenda


23

Apixaban (Eliquis®), 05/2011 und 12/2012

hoch selektiver, direkter Faktor Xa Inhibitor

Indikation: Prophylaxe VTE bei erwachsenen Patienten nach elektiven Hüft-

oder Kniegelenksersatzoperationen (2x2,5mg)

Prophylaxe von Schlaganfällen, systemischen Embolien

Labor: Anti Xa Aktivität

Apixaban (Eliquis ®)

Quellen: www.akdae.de, Neue Arzneimittel, Fachinformation Eliquis 2,5mg od. 5mg

Stand 12/12 od.11/12




Rivaroxaban Apixaban








25


Wechselwirkungen: CYP 3A4 Inhibitoren (z.B. Posaconazol,Voriconazol)

P- Glykoproteininhibitoren

Antikoagulantien (Phenprocoumon, Marcumar)


NSAR (z.B. Ibuprofen, Diclofenac, Indometacin)


CYP P 3A4 Induktoren

P- Glykoproteininduktoren

Wirkung Apixaban ▼ Gefahr Ereignis



Stand 12/12 od.11/12



26


Sondengängigkeit: Studie zur Bioverfügbarkeit ergab keine Unterschiede

zwischen oraler und nasogastraler Applikation

Teilbarkeit: galenisch möglich (keine Bruchrille vorhanden)

prä Op Pause: 24 - 48h, vor elektiven Eingriffen

Blutungskomplikationen: bei schweren Blutungen- PPSB (Beriplex®), rFVIIa

(Novoseven®)



Stand 12/12 od.11/12, Bristol-Myers Sqipp GmbH&Co Infoschreiben 13.06.2013



27



(sekundär)

• Heparin

• Phenprocoumon

• Rivaroxaban

• Apixaban

• Dabigatran

Agenda


28

Dabigatran (Pradaxa®), 03/08 und 08/11

reversibler direkter Thrombininhibitor, Prodrug

Indikation: Primärprävention VTE, nach elektivem chirurgischen Hüft oder

Kniegelenksersatz (2x75mg)

Prävention von Schlaganfall, systemischer Embolie (2x150mg oder

2x110mg),

Labor: Thrombinzeit

Dabigatran (Pradaxa®)

Quellen: www.akdae.de, Neue Arzneimittel, Fachinformation Pradaxa 150mg, Stand 11/11




Dabigatran








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Wechselwirkungen: Antikoagulantien (Phenprocoumon, Marcumar)


Daueranwendung NSAR (z.B. Ibuprofen, Diclofenac,

Indometacin) post OP Analgesie Anwendung möglich

P- Glykoproteininhibitoren

SSRI, SNRI


P- Glykoproteininduktoren

Wirkung Dabigatran ▼ Gefahr Ereignis





31


Sondengängigkeit: NEIN

Teilbarkeit: NEIN

prä OP Pause:

Blutungskomplikationen: bei schweren Blutungen rFVIIa (Novoseven®), Dialyse





32

Komplizierte Blutungen: Gabe PPSB


Quelle: Eerenberg et al, Circulation 2011;124(14):1573-9


33

Komplizierte Blutungen: Gabe PPSB


Quelle: Eerenberg et al, Circulation 2011;124(14):1573-9


34

Dabigatran 75mg 1-0-1

Pantoprazol 20mg 1-0-0

Citalopram 20mg 1-0-0


Macrogol Beutel 1-0-0

Ampicillin/Sulbactam 3g i.v. 8stündl.

Clarithromycin 500mg i.v. 12 stündl.


Patient, weibl. 70 Jahre




35

Dabigatran 75mg 1-0-1

Pantoprazol 20mg 1-0-0

Citalopram 20mg 1-0-0


Macrogol Beutel 1-0-0

Ampicillin/Sulbactam 3g i.v. 8stündl.

Clarithromycin 500mg i.v. 12 stündl.


Patient, weibl. 70 Jahre




36

Summary

Quelle: Studienüberblick, 1. unabhängiiger Fortbildungskongress ÄKB, H.Wille, 12/2012

* Time in Therapeutic Range

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