INDICAZIONI COLONSCOPIA E SORVEGLIANZA POST … · • Tempo di trasformazione (sequenza adenoma-carcinoma) per adenomi < = 1 cm almeno 10-15 anni • La tempestiva asportazione degli

INDICAZIONI COLONSCOPIA E SORVEGLIANZA POST-POLIPECTOMIA

PRINCIPALI RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

J Bond, Polyp Guideline, Tre Am J of Gastroenerol

Linee guida ACG-ESGE-ASGE-SIED

POLIPI DEL COLON

POLIPI IPERPLASTICI POLIPI INFIAMMATORI POLIPI GIOVANILI (AMARTOMATOSI)

• SCARSA O NULLA POTENZIALITA’ NEOPLASTICA

• NO FOLLOW-UP ENDOSCOPICO

ADENOMI

• ALTA POTENZIALITA’ NEOPLASTICA

• SI CONTROLLO ENDOSCOPICO

INDICAZIONI COLOSCOPIA E SORVEGLIANZA POST-POLIPECTOMIA

• Il 32-50% delle donne ed il 40-62% degli uomini tra 60 e 80 anni hanno adenomi del colon

• Almeno il 95% dei CCR deriva da adenomi anche se si stima che solo il 10% si trasformi in Carcinoma

• Esistono ( <5%) forme di CCR non precedute da adenomi: “Carcinomi de Novo”

• Tempo di trasformazione (sequenza adenoma-carcinoma) per adenomi < = 1 cm almeno 10-15 anni

• La tempestiva asportazione degli adenomi si è dimostrata efficace nel ridurre l’incidenza del CCR

• I pazienti con pregressa asportazione di adenomi hanno un rischio aumentato di sviluppare nuovi polipi

ADENOMI CLASSIFICAZONE

MORFOLOGIA

• SESSILI

• PEDUNCOLATI

DIMENSIONE

≤ 5 mm microadenoma

ISTOLOGIA

• TUBULARI (70-85%)

• TUBULO-VILLOSI (10-25%)

• VILLOSI (5-6%)

ADENOMA SERRATO

• Polipo misto iperplastico adenomatoso (riconosciuto nel 1990)

• Nel 1996 Torlakowic e Snoover dimostrano che la Poliposi Iperplastica può essere associata a CCR ed introducono il termine di Adenoma Serrato Sessile (SSA) e di Poliposi Adenomatosa Serrata

• Nel 2003 i SSA vengono indicati come precursori morfologici dei CCR MSI-H (colon prossimale; >dimensioni del polipo iperplastico, presenza di displasia).

Diversi meccanismi molecolari della “carcinogenesi serrata”:

Mutazione di oncogeni coinvolti nella proliferazione e differenziazione cellulare (BRAF e K-ras)

Cancri di intervallo (3-5% dei CCR e ritrovati in pazienti che hanno effettuato una colonscopia di screening nei 5 anni precedenti)

INDICAZIONI ALLA COLONSCOPIA E SORVEGLIANZA POST POLIPECTOMIA

Colonscopia PRIMA SCELTA Diagnosi

Sorveglianza post-polipectomia

Sensibilità : 96% grandi adenomi

70% adenomi< 5 mm

“miss Rate” da 0 a 27%

Clisma Opaco sensibilità: 58% grandi adenomi

32% adenomi < 5 mm

INDICAZIONI ALLA COLONSCOPIA E SORVEGLIANZA POST-POLIPECTOMIA

Colonscopia incompleta o non ottimale 5-10% dei casi

• Scarsa toilette

• Malattia diverticolare

• Precedente chirurgia

• Intolleranza del paziente

Ripetere a 3-6 mesi

In caso di Malattia Diverticolare severa o stenosi Clisma Opaco o Colografia TAC

Obiettivo colonscopia

• Studiare tutto il colon

• Rimuovere tutti gli adenomi

“Clean Colon”

Indicazioni alla colonscopia e sorveglianza post-polipectomia

• Colonscopia completa ottimale

Adenoma singolo o 2 adenomi < 1 cm

(tubulari - displasia leve)

Colonscopia a 5 anni Pazienti con polipi piccoli (AT) hanno lo stesso rischio della popolazione

generale di sviluppare un CCR.


• Colonscopia completa ottimale

Adenoma > 1 cm o polipi multipli 3-4 adenomi

(tubulo-villosi; villosi-displasia moderata)

Colonscopia a 3 anni

Per polipi non avanzati non c’è differenza nel controllo a 1 o 3 anni


Polipo >1cm

Polipi multipli

Colonscopia a 3 anni

No polipi Positiva per Adenomi

Colonscopia a 5 anni Colonscopia a 3 anni


Rimozione di adenoma sessile >2 cm

Controllo a 3-6 mesi (anche 2 o 3 controlli: asportazione completa e biopsie base negative)

Controllo a 1 anno

Neg

Controllo a 3 anni


Linee guida europee:

1. Basso rischio: 1 o più adenomi < 1cm (tubulari, displasia lieve) 5 ANNI

2. Rischio intermedio:3-4 adenomi o adenoma > 1 cm (componente villosa o displasia moderata-grave 3 ANNI

3. Alto rischio: 5 o più adenomi o 1 > 2 cm

1 ANNO


POLIPO CANCERIZZATO

Controllo a 3 mesi (anche 2 o più controlli)

Controllo a 1 anno

Controllo a 3 anni

Indicazioni coloscopia e sorveglianza post-polipectomia

Considerare inoltre:

• Storia familiare

• Malattie associate

• Età del paziente

PERSONALIZZARE FOLLOW-UP

DOPO I 75 ANNI LA SORVEGLIANZA ENDOSCOPICA LONG-TERM VA SOSPESA O VALUTATA CASO PER CASO

CCR

• TUMORE ESTREMAMENTE FREQUENTE. In Italia si stimano circa 20.000-30.000 nuovi casi all’anno

• Seconda causa di morte (dopo il tumore del polmone e quello della mammella)

• Si distinguono essenzialmente : forme sporadiche (75-80%), forme familiari (15-20%) e forme genetiche (3-5%)

Sindromi ereditarie

• FAP e sua forma attenuata (A-FAP)

• Poliposi associata a mutazione del gene MUTYH (MAP)

• CCR ereditario non su poliposi(HNPCC o Sindrome di LYNCH)

• Sindrome di PEUTZ-JEGHERS

• Poliposi giovanile

FAP e forma attenuata A-FAP

Sindrome multitumorale causata da mutazione del gene APC.

Probabilità di trasmissione: 50% (AD)

Centinaia e migliaia di polipi in tutto il colon: colectomia entro 25 anni

Manifestazioni extracoliche: polipi gastrici e del piccolo intestino, desmoidi, osteomi, anomalie dentarie, lesioni retiniche, tumori benigni dei tessuti molli, tumori (epatoblastomi in età pediatrica, cancro della tiroide, tumori del SNC)

FAP Attenuata: numero inferiore di polipi colici (tra 30 e 100), distribuzione prevalente a destra.

Poliposi associata a mutazione del gene MUTYH(MAP)

• AR (causata da mutazione su entrambi gli alleli di MUTYH)

Manifestazioni coliche raramente simili alla FAP

più spesso simile alla poliposi attenuata (10-90 polipi)

Minore rischio di CCR: non standardizzata colectomia profilattica

La malattia è AR e quindi per essere trasmessa necessita di entrambi i genitori malati o portatori sani

CCR non su poliposi HNPCC

2% dei CCR

AD (penetranza 30-70%)

Dovuta a mutazione dei geni MMR (MSH2-MLH1)

• S. di Lynch 1: malignità solo del colon

• S. Di Lynch 2: malignità extracoliche (endometrio, ovaio, urotelio, stomaco, piccolo intestino)

Criteri clinico: criteri di Amsterdam: tre familiari affetti in 2 generazioni successive, di

cui almeno uno parente di primo grado rispetto al “proband”, localizzazione prossimale, insorgenza giovanile < 50 anni.

S. Di PEUTZ-JEGHERS

• AD dovuta a mutazione del gene STK1/LKB1

Pigmentazione muco-cutanea (bocca, dita), polipi intestinali amartomatosi (intussuscezione)

Correla ad aumentato rischio di NPL maligne

Carcinomi più spesso nelle femmine, pancreas, cervice, colon, mammella, tiroide, testicolo.

POLIPOSI GIOVANILE • AD dovuta a mutazione del gene SMAD4 o BMPR1A (60%)

• Caratterizzata da amartomi di stomaco, piccolo intestino e colon. Il rischio di cancro riguarda soprattutto il colon ma la sorveglianza va estesa a stomaco ed ileo. La mutazione è comune a quella della teleangectasia emorragica ereditaria.

SINDROME DELLA POLIPOSI IPERPLASTICA (who)

• ALMENO 5 POLIPI IPERPLASTICI LOCALIZZATI PROSSIMALMENTE AL SIGMA, ALMENO 2 > 1 CM

• QUALSIASI NUMERO DI POLIPI IPERPLASTICI LOCALIZZATI PROSSIMALMENTE AL SIGMA IN UN SOGGETTO CON FAMILIARITA’ DI PRIMO GRADO PER POLIPOSI IPERPLASTICA

• PRESENZA DI OLTRE 30 POLIPI IPERPLASTICI IN TUTTO IL COLON

Condizione geneticamente e fenotipicamente eterogenea distinta in 2 gruppi principali

• Tipo I (poliposi adenomatosa serrata): multipli > 5 adenomi sessili serrati > di 1cm e localizzati a destra. Si associa spesso a mutazioni di BRAF e CIMP-H e a rischio aumentato di CCR

• Tipo II: numerosi>30 piccoli adenomi iperplastici distribuiti in tutto il colon: debole associazione con CCR

TERAPIA ANTIAGGREGANTE E ANTICOAGULANTE E PROCEDURE ENDOSCOPICHE

Per esami SOLO DIAGNOSTICI non necessaria alcuna sospensione farmacologica

ASA: non necessaria sospensione

ANTIAGGREGANTI:

TICLOPIDINA 7-10 GIORNI

CLOPIDOGREL 5 GIORNI

TICAGRELOR (brilique) 5 GIORNI

PRASUGREL (Efient) 7 GIORNI

CILOSTAZOLO (Pletal) 7 GIORNI

Dipiridamolo- ASA (Aggrenox) 7 GIORNI

Possibile sostituzione con ASA


• DICUMAROLICI

Sospendere 7-10 giorni prima dell’esame (valutare in base alla patologia del paziente la sostituzione con EBPM ed il dosaggio della stessa)

Controllare PT ed INR il giorno precedente l’esame endoscopico


• NAO : DABIGRATAN (Pradaxa): 24-48 h prima in base alla cleareance della creatinina

(> o < 50 ml/min) (per procedure ad alto rischio 2-4 giorni di sospensione)

RIVAROXABAN (Xarelto) : 24 h prima e riprendere appena possibile

APIXABAN (Eliquis) : 24 h prima e riprende appena possibile

Non necessario, salvo indicazioni particolari o prolungata sospensione, ponte con EBPM.

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INDICAZIONI COLONSCOPIA E SORVEGLIANZA POST … · • Tempo di trasformazione (sequenza adenoma-carcinoma) per adenomi < = 1 cm almeno 10-15 anni • La tempestiva asportazione degli