Indicazioni alla VMD

                     

                    

 

La ventilazione meccanica a lungo

termine (VMD) è indicata quando gli

sforzi respiratori spontanei del

paziente non sono in grado di

sostenere un’adeguata ventilazione

alveolare.

ACCP-AARC-ACCCM Guidelines 2001

PERCENTAGE OF PATIENTS TOLERATING SBT,WEANED OR REMAINED UNDER MV

(n=5 RCT trials in 1469 patients)

77 75

15

0

20

40

60

80

100

SBT passed Weaned Remained onLT-MV

THE MAIN OBJECTIVES OF LT-MV ARE:

IMPROVE SURVIVAL

IMPROVE QUALITY OF LIFE

REDUCE THE IMPACT OF DISEASE

(POTENTIALLY) REDUCE COSTS

A. VM non invasiva (VMNI)Devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:

ottimizzazione della terapia medica vie aeree protette e capacità di clearance bronchiale stabilizzazione di fattori aggravanti

POSSIBILI INDICAZIONI ALLA VMD (1)

B. VM invasiva (VMI)Il paziente oltre alle precedenti indicazioni presentale seguenti condizioni:

incontrollabili secrezioni delle vie aeree

compromissione della deglutizione

sintomi persistenti e intolleranza VMNI

bisogno di supporto ventilatorio prolungato a causa di deficit di forza dei mm. respiratori

POSSIBILI INDICAZIONI ALLA VMD (3)

VMD e PATOLOGIE

La diagnosi è accertata e può includere le seguenti:

Malattie Neuromuscolari Deformità della cassa toracica Sindr. da ipoventilazione centrale o

ipoventilazione da obesità Apnee ostruttive del sonno e fallimento

della CPAP nasale BPCO grave con ipercapnia e/o

desaturazioni notturne

INDICAZIONI ALLA VMD

Patologia restrittiva della parete toracica e mal. Neuromuscolari

Pochi RCTs valutano la VMD

MA l’esperienza clinica suggerisce che la VMD a lungo termine è inevitabile in caso di IR ipercapnica e nel cuore polmonare

Razionale:

NEUROMUSCULAR DISEASES AND CHRONIC HYPERCAPNIC RESPIRATORY FAILURE

• Progressive respiratory muscle weakness• Mechanical impairment of lung

parenchima and rib cage• Sleep-related respiratory disturbancies • Impaired cough reflex and efficacy

INDICAZIONI ALLA VMDConsensus Europeo (ENMC -39th Workshop Report)

LG sulle indicazioni alla VMD in:- Mal. Neuromusc. progressive- Miopatie (es.DM di Duchenne)

La VMD dovrebbe essere iniziata per controllarel’ipoventilazione notturna e/o l’iper CO2 diurna

NPPV Preventiva

Benefici ?Effetti deleteri ?

LTMV in hypoventilation from RTDLTMV in hypoventilation from RTD (Metanalysis based on 4 RCTs) (Metanalysis based on 4 RCTs)

(from Annane D. et al. The Cochrane Library Issue 2. 2000; Oxford)

RESULTS• Reversal of day-time related symptomsRisk of no improvement -0.417 in favor of LTMV• Reversal of day-time hypercapniaRisk of no improvement -0.635 in favor of LTMV• One-year mortalityRisk of no improvement -0.259 in favor of LTMV

Thorax 1998

LINEA RACCOMANDAZIONE

In assenza di condizioni reversibili che contribuiscano a peggiorare la ventilazione

alveolare e che possano essere corrette, l’indicazione alla VMD viene posta in presenza delle

seguenti condizioni:

PaCO2 > 45 mmHg

PaO2 < 60 mmHg

CV < 20- 30 % del pred ( < 1.0 L) Paz. non svezzabile dopo un episodio di IRA

In condizioni di veglia e stabilità clinica

(Malattie restrittive)

ACCP Consensus 1998 e 1999

LINEA RACCOMANDAZIONE

MIP < 30 cmH2O CV orto-clino > 25 % Tachipnea: f > 27 atti/min

Parametri secondari accessori

(Malattie restrittive)

LINEA RACCOMANDAZIONE

La presenza contemporanea di una OSA durante il sonno va trattata con VM notturna secondo i criteri comunemente accettati

In presenza di desaturazioni notturne senza CO2

non vi sono al momento RCT che dimostrino efficacia della VMD e la sua superiorità rispetto alla semplice O2 terapia

(Malattie restrittive)

LINEA RACCOMANDAZIONE

Episodio di IRAipercapnica

NPPV

VM x via tracheostomica

Peggioramentoventilatorio e delladebolezza bulbare

NB: una chiara valutazione della deglutizione, della capacità di tossire e della capacità ventilatoria sono essenziali

(Malattie restrittive)

BPCO

INDICAZIONI ALLA VMD

Razionale:

L’O2 terapia a lungo termine (OLT) rimane il trattamento di scelta nell’ IR cronica dovuta a BPCO

L’ NPPV offre vantaggi nel controllo dell’ IR ipercapnica e nel ridurre il lavoro respiratorio mettendo a riposo i muscoli respiratori

(from Aida A. et al. AJRCCM 1998; 158: 188-193)

1210864200

20

40

60

80

100

NOTT O2 12H (n = 101)NOTT O2 24H (n = 101)BMRC O215H (n = 42)BMRC control (n = 45)ROBERT (N = 50)MUIR (n = 256)

% S

UR

VIVA

L

YEARS

COPD : LONG – TERM SURVIVAL

Muir et al, Chest, 1994, 106:207

O2

T

During NIMV, PaCO2 decreased progressively, concomitantly with a slow deep pattern of breathing, a proportional increase in FEV1, FVC and significant reductions of P0.1 and P0.1/VT/tI. The 6MWD improved by a mean of 76 m after NIMV, ….

Authors conclude that noninvasive mechanical ventilation has significant and sustained clinical impact in stable hypercapnic COPD.

Eur Respir J 2002

-20

-10

0

10

20Symptoms ActivityImpacts Total

LTOT NPPV

-20

-10

0

10

20 Cognitive behaviour ActivityDisability OthersTotal

Scor

e ch

ange

from

bas

elin

e

LTOT NPPV

4

5

6

7

8

9

M0 M12 M24

* *PaCOPaCO2 2 on oxygenon oxygen

1

2

3

4

5

M0 M12 M24

LTOT

NPPV

* *MRC dyspneaMRC dyspnea

SURVIVAL

months

NPPVLTOT

La ventilazione meccanica notturna non invasiva con pressione La ventilazione meccanica notturna non invasiva con pressione positiva (NPPV) aggiunta al regime corrente di OLT positiva (NPPV) aggiunta al regime corrente di OLT in pazientiin pazientiipercapniciipercapnici puo’ determinare: puo’ determinare: - stabilizazione della capnia (- stabilizazione della capnia (BB))- riduzione della sintomatologia - riduzione della sintomatologia ((BB))- miglioramento della Qualita’ di Vita e dell’outcome clinico (ma - miglioramento della Qualita’ di Vita e dell’outcome clinico (ma non della sopravvivenza) (non della sopravvivenza) (BB))

UTILIZZO DELLA VNI A DOMICILIO

TUTTAVIA NON VI E’ EVIDENZA ATTUALE TUTTAVIA NON VI E’ EVIDENZA ATTUALE PER UNA PRESCRIZIONE GENERALIZZATAPER UNA PRESCRIZIONE GENERALIZZATA

ITT - HR 0.63 (95% CI 0.40-0.99); p=0.045 PP - HR 0.57 (95% CI 0.33-0.96); p=0.036

Cost variablesTotal

GroupLTOT NNV

DRUGS

N 77 42 35Mean 2.36 2.36 2.36SD 0.66 0.67 0.67Median (50%) 2.29 2.33 2.25

HOSPITAL STAY

N 77 42 35Mean 10.57 12.50 8.25SD 16.55 20.28 10.29Median (50%) 4.52 8.25 4.20

OXYGEN

N 77 42 35Mean 6.56 6.56 6.56SD 0.00 0.00 0.00Median (50%) 6.56 6.56 6.56

Sub Total

N 77 42 35Mean 19.49 21.42 17.17SD 16.64 20.38 10.41Median (50%) 13.89 17.14 12.77

KEY POINTS

1. No association between NIPPV and improvement of survival

2. Statistical reduction of hospitalisation for decompensation

3. Improvement of quality of life scales

4. Acceptable compliance under NIPPV

LINEA RACCOMANDAZIONE

Non esistono al momento attuale studi basatisull’evidenza scientifica che indichino la necessità di un uso generalizzato della VMD nel paz. BPCO con o senza ipercapnia, con autonomia ventilatoria e senza episodi di ipoventilazione.

L’uso della NPPV può essere giustificato in paz. BPCO selezionati con ipercapnia complicata da ipoventilazione notturna

Bronchiectasie e Fibrosi cistica

INDICAZIONI ALLA VMD

Pochi studi hanno valutato l’effetto a lungo terminedella VMD in queste patologie

Bronchiectasie minor sopravvivenza sia in casistiche con NPPV che VMI

Fibrosi cistica la NPPV è in grado di migliorarelo stato respiratorio e le condizionigenerali in paz. in fase terminale ed in attesa di trapianto

RACCOMANDAZIONI PER LA VENTILAZIONE MECCANICA DOMICILIARE

Position paper joitly by AIPO and SIMRI

(Rassegna Patologia Apparato Respiratorio 2003; 18: parte 1 e parte 2)

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PP (41)

MYO (13)KS (53)

TB (55)

COPD (50)BRO (10)

Robert, Rev. Mal. Resp, 1983,11:923

PER

CEN

T SU

RVI

VAL

3624 3012 180 630

40

50

60

70

80

90

100

KyphoscoliosisTuberculosis seq.

COPDBronchiectasis

Duchenne

Months

Prob

abili

ty %

Con

tinui

ng w

ith N

IPPVN = 276

Leger P et al, Chest, 1994, 105:100