DENTAL CADMOS 9/2007 67CASO CLINICO CHIRURGIA ORALE

Caso clinicoCHIRURGIA ORALE

F. Inchingolo, F. Ciccolella,A.M. Inchingolo, G. Di Palma*A.D. Inchingolo, *M. MarrelliUniversità degli Studi di Bari Dip. di Odont. e ChirurgiaSezione di Chirurgia Orale - Direttore: prof. F.R. Grassi*Calabrodental srl, Unità Operativa Complessa di ChirurgiaMaxillo-Facciale convenzionata - Regione Calabria - CrotoneDirettore Sanitario: dott. M. Marrelli

Inclusione di un terzo molare inferiore

1. Introduzione L’estrazione dei terzi molari in-feriori inclusi è di gran lungal’intervento più comunementeeffettuato in chirurgia orale (1).In seguito alle ridotte dimensio-ni del cavo orale, che rendonodifficoltosa l’aggressione chi-rurgica dell’elemento e alle nu-merose strutture anatomichecontigue, l’intervento può risul-tare notevolmente complesso edeterminare il danneggiamento,a volte grave e di tipo perma-nente, delle suddette strutture.D’altronde la non corretta pre-parazione del paziente, in parti-colare una superficiale rileva-zione dell’anamnesi e un’altret-tanto superficiale valutazioneclinico-strumentale, espongonol’operatore a un maggior rischiodi errori con conseguenze per ilpaziente molto serie. Lesioninervose, fratture ossee, lesioniai tessuti molli, emorragie sonosolo alcune delle possibili com-plicanze che l’operatore devevalutare, ed eventualmente af-frontare, prima, durante e dopol’intervento chirurgico (2). Al-l’inclusione del terzo molare in-feriore, dovuta a fattori di tipo

filogenetico e anatomico, pos-sono seguire una serie di mani-festazioni patologiche più o me-no gravi che ne rendono neces-saria l’avulsione quali: pericoro-niti, carie e parodontopatie acarico del settimo, nel caso incui l’elemento sia in inclusioneosteo-mucosa, ovvero doloreneurogenico e miofasciale, cistiodontogene, nell’eventualitàche l’inclusione sia esclusiva-mente di tipo osseo (3). L’inter-vento chirurgico non sempre sipresenta agevole, soprattuttoquando l’elemento si trova in in-clusione totale e posizionatoprofondamente. Spesso è neces-sario eseguire un lembo d’ac-cesso molto ampio con il sacri-ficio di una considerevole quan-tità d’osso. Vista la discretacomplessità dell’intervento e lenumerose manovre da compie-re per arrivare all’avulsione del-l’elemento, molteplici sono lepossibilità che si presentino in-cidenti e complicanze (4).

2. Caso clinicoIl caso clinico riguarda un uomodi 42 anni inviato presso la no-stra Unità Operativa dal suo

Key wordsImpacted teethThird molarMandible

Abstract Third molar impactedin mandibular ramus: a casereportMandibular third molars are oftenimpacted and associated withdisturbs ranging from pericoronitis tocystic lesion. Their extraction is acommon and increasingly performedsurgical procedure. The degree ofdifficulty of this procedure is not thesame for any third molar; that’s whythe Authors propose a review ofavailable guidelines together with acase report of a third molar impactedin mandibular ramus. The teethshowed a vertical angulation andwas close to inferior alveolar canal;radiological variables, anatomical andnon-anatomical factors makingextraction difficult are also discussed.

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dentista che, durante un esameradiografico di routine, avevadiagnosticato l’inclusione del4.8 nel ramo associata a una ra-diotrasparenza coronale di cir-ca 1 cm di diametro. Data la po-sizione atipica del dente del giu-dizio, la vicinanza del canalemandibolare e la radiotraspa-renza sospetta in una zona che èsede elettiva per neoplasieodontogene, principalmenteameloblastomi, il medico avevapreferito non eseguire l’inter-vento e inviare il paziente in uncentro specialistico attrezzato.Giunto alla nostra osservazione,il paziente riferiva da circa unasettimana la comparsa di unatumefazione turgida sottoman-dibolare dx, associata a doloree febbre. Inoltre, presentavaun’espansione ovalare della cor-ticale vestibolare e una linfoa-denopatia sottomandibolareomolaterale con limitazioni fun-zionali, dolore e febbre. L’anamnesi rivelava lo stato dibuona salute del soggetto e lamancanza di fattori di rischiospecifici, farmacologici e opera-tori, e non evidenziava alcunafamiliarità con neoplasie odon-togene. Il paziente è stato con-dotto in regime di ricovero ed èstata immediatamente imposta-ta una terapia ev a base di anti-biotici e antinfiammatori sottocopertura gastrica (ceftriaxone2 g/die, ketoprofene 200 mg/diecon ranitidina 300 mg/die). L’or-topantomografia (fig. 1) mo-strava un terzo molare inferioredx incluso e in inversione nel ra-mo della mandibola. La coronaera circondata da una radiotra-sparenza e inoltre il dente eracontiguo al canale alveolare. Ottenuta la remissione clinicadella tumefazione e del trisma, èstato eseguito l’intervento chi-rurgico in anestesia loco-regio-nale, dopo il completamento

Fig. 1 Rx preoperatoria: si puònotare la disposizionesfavorevole dell’elemento e laradiotrasparenza pericoronale

Fig. 2 Pezzi anatomici dopo odontotomia

Fig. 3 Controllo radiografico postoperatorio: si consiglia sempre dieseguire un controllo radiografico nell’immediato postoperatorio per diagnosticare eventuali lesioni di strutture anatomiche limitrofe

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dell’esame obiettivo e della rou-tine ematica. Previa anestesialocale-tronculare senza vasoco-strittore, è stato inciso e scollatoun lembo mucoperiosteo trian-golare per denudare la superfi-cie ossea sottostante, sulla qualeè stata praticata la breccia chi-rurgica con una fresa per osso.Così esposto l’elemento denta-rio, si è proceduto all’odontoto-mia per facilitare l’asportazionedella corona con la massa cisti-ca e all’estrazione delle radici(fig. 2). Quindi la cavità chirur-gica è stata sottoposta a un’ac-curata revisione ed è stato ri-mosso il restante tessuto di gra-nulazione. La cavità è stata poidetersa con soluzione fisiologi-

ca, rifampicina 500 ml e penicil-lina G sodica 1 g e il lembo di ac-cesso è stato suturato con puntistaccati in seta 2/0. Il paziente,pur non avendo presentato com-plicazioni di alcun genere, è ri-masto sotto osservazione per 24ore prima della dimissione. Il re-sponso istologico indicava la na-tura follicolare del materiale ci-stico. Il controllo dell’edema po-stoperatorio si è ottenuto me-diante somministrazione localeperilesionale di 1 ml di betame-tasone im e crioterapia per al-meno 4 ore. È stata eseguita unaradiografia di controllo nell’im-mediato postoperatorio perscongiurare eventuali lesioni al-le strutture limitrofe (fig. 3). La

terapia medica ev è stata portataavanti per tutta la settimana suc-cessiva, al termine della quale siè proceduto alla rimozione deipunti di sutura e alla dimissione.Al controllo a due settimane laferita chirurgica era guarita e ipostumi ascessuali in completaremissione. Il controllo radio-grafico a due anni conferma laperfetta guarigione del sito post-estrattivo (fig. 4). L’esame isto-logico, anche in questo caso, haaccertato la natura cistica dellalesione.

3. DiscussioneL’estrazione di terzi molari man-dibolari inclusi è una procedurachirurgica che presenta gradi didifficoltà differenti (5-8) (tabel-la I). Secondo la valutazionedell’indice di Pederson, l’inter-vento era classificato come altoindice di difficoltà, di grado 7(inclusione mesioangolare conpiano occlusale profondo e nes-suno spazio disponibile per l’e-ruzione). Un gran numero di questi inter-venti può essere portato a ter-mine in ambiente non ospeda-liero, riducendo i costi per ilSSN senza grandi rischi per ilpaziente. Una percentuale nontrascurabile (9-11), tuttavia, an-

Fig. 4 Controllo radiografico a due anni

Tabella I Indice di Pederson per la valutazione della difficoltà chirurgica su base radiografica

Classificazione Valore

Relazioni spaziali Mesioangolare 1Orizzontale/Traverso 2

Invertito 3Distoangolare 4

Profondità a. Piano occlusale alto 1b. Piano occlusale medio 2

c. Piano occlusale profondo 3

Relazione col ramus/Spazio disponibile Classe I - spazio sufficiente 1Classe II - spazio ridotto 2

Classe III - nessuno spazio 3

Indice di difficoltà Difficoltà alta 7-10Difficoltà media 5-6Difficoltà lieve 3-4

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drebbe eseguita in struttureospedaliere specialistiche acausa delle varianti morfostrut-turali e dei rapporti anatomici(tabella II) che ne aumentanol’indice di difficoltà chirurgica(12-17). In aggiunta, riportiamoulteriori fattori da tenere in con-siderazione per una diagnosi ditipo specialistico: 1) fattori anatomici: profonditàdel molare (alto/medio/profon-do), abnorme curvatura radico-lare (dritta/curva/incompleta),larghezza della radice (sottile/bulbosa/spessa-pluriradicolata/incompleta), numero di radici(singola/multiple/incomplete),prossimità del canale mandibo-lare (distante/vicino), spazio pa-rodontale (completo/parziale/nullo), relativa posizione spazia-le del molare (deflezione vestibo-lare/centrale/linguale/nessuna),macro/microstomia, lunghezzadel ramus, prominenza dell’an-golo goniaco, il lato da operare;2) fattori non anatomici: rifles-so del vomito, ansietà, aperturamassima della bocca, età, tipodi anestesia, storia di pericoro-

nariti, il fattore ponderale, ilsesso.

RiassuntoLe inclusioni dentarie

rappresentano una patologia di

sempre attuale interesse clinico-

scientifico, in relazione

all’altissima incidenza di

complicanze correlate

all’esecuzione dell’intervento

di exodonzia, principalmente

in mancanza di un’accurata check-

list delle valutazioni

prechirurgiche individualizzate.

Le linee guida presenti in

letteratura sono principalmente

rivolte a un sommario e unilaterale

schema di prevenzione del rischio,

basato essenzialmente su esami

radiografici senza l’associazione

di una metodica di studio del caso

che abbia un ampio respiro.

Questo lavoro descrive l’esperienza

presso l’Unità Operativa di

Chirurgia Speciale

Odontostomatologica nelle Utenze

Speciali di Bari dell’applicazione

di una rigorosa associazione

diagnostica tra valutazioni

radiografiche della difficoltà

chirurgica e lo studio delle

variabili anatomo-radiologiche,

al fine di individuare il grado

di difficoltà dell’intervento e

renderne precidibile la prognosi

in relazione all’esperienza del

chirurgo.

Parole chiaveInclusione dentale

Terzo molare

Mandibola

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Tabella II Variabili radiologiche relative all’eruzione e ai rapporti anatomici dei terzi molari

Angolazione verticale, mesioangolare, deviazione distoangolare, orizzontale, vestibolo-linguale

Piano occlusale* A (alto), B (medio), C (profondo)

Ramo della mandibola* I (spazio sufficiente), II (sp ridotto), III (nessuno sp)

Profondità** 0-4 mm, 4,1-8 mm, 8 mm

Legamento parodontale** ≥ 1 mm - 0,9-0,1 mm - 0 mm

Follicolo** ≥ 1 mm - 0,9-0,1 mm - 0 mm

Tipo di radice monoradicolato-dritto, monoradicolato-curvo, pluriradicolato-dritto, pluriradicolato-curvo

Larghezza radicolare minore/uguale/maggiore della radice del dente di riferimento

Lunghezza radicolare minore/uguale/maggiore della metà della radice di riferimento, uguale/maggiore della radice di riferimento

Relazione con il secondo molare nessun contatto, contatto, contact occlusal-crown, contact occlusal-crown root

Forma del secondo molare** radici divergenti/convergenti/coniche, radici coniche con assenza del primo molare

Rotazione** nessuna rotazione, rotazione lieve/severa

Relazione con il canale alveolare apice radicolare a 2 mm/meno di 2 mm dal canale, apice in contatto col canale senza/con sintomi

Tessuto osseo < 20 anni, 20-25 aa, 26-35 aa, > 35 aa, primo accenno di osso sclerotico

*Classificazione di Pell e Gregory. ** Modifica del Protocollo di Hooley e Whitacre.

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Pervenuto in redazione nel mese di marzo 2006

Francesco Inchingolovia Ferdinando d’Aragona 92/A70051 Barletta (BA)tel. 0883 331708fax 0883 347794f.inchingolo@tin.it

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