Incidenza dei tumori e

mortalità: l’uso dei data base di Registri Tumori e di Mortalità

per la valutazione

dell’attendibilità della causa di

morte. L’esperienza dello Studio

Impatto

Carlo Alberto Goldoni Lucia Giovannetti Silvia PatriarcaGianfranco De GirolamoMassimiliano Marinoe il Gruppo “Studio Impatto”

La procedura che porta alla identificazione della causa di morte, può essere distinta in tre fasi principali:

Diagnosi

Certificazione

Codifica

In ognuna di queste fasi possono verificarsi degli errori, sistematici o casuali, che producono una errata classificazione della causa di morte. La patologia che comparirà per quel soggetto nelle statistiche di mortalità non sarà quindi corrispondente alla patologia che ha determinato il decesso, secondo la definizione di causa di decesso data dall’ ICD:

“La malattia o il traumatismo che avvia il concatenamento degli eventi morbosi che conduce direttamente a morte, o l’insieme delle circostanze dell’accidente o della violenza che hanno provocata la lesione traumatica mortale”

Probabilità cumulativa di morte per tumore della mammella e per altre cause, a 5 anni dalla diagnosi in relazione all'età ed allo stadio del tumoreTumore mammella

in situlocalized disease

regional disease

distant disease

<50 0,004 0,07 0,24 0,66

50-59 0,004 0,06 0,23 0,7

60-69 0,006 0,05 0,22 0,68

>70 0,01 0,06 0,22 0,64

Altre cause

<50 0,01 0,02 0,03 0,07

50-59 0,02 0,03 0,04 0,09

60-69 0,05 0,07 0,09 0,13

>70 0,16 0,23 0,25 0,21

da C. Schairer et al. Probabilities of Death From Breast Cancer and Other Causes Among Female Breast Cancer Patients JNCI, 96, 17, 1311-1321, 2004

IPOTESILo studio si propone di valutare se la diagnosi antecedente di Tumore maligno della mammella (TMM) possa influenzare la certificazione e la codifica della causa di morte indipendentemente dal ruolo causale del tumore stesso e, in caso affermativo, se ciò avviene in modo differenziale fra tumori screen detected e non screen detected.

CONFRONTO CODIFICA: un campione di 741 schede di morte è stato ricodificato in cieco da tre codificatori esperti, viene valutato l’indice di concordanza K tra i codificatori. RISULTATIsi osserva una ottima concordanza fra i tre codificatori, l’indice K è 0,8848 se si considerano tutte le codifiche, 0,9355 se i dati sono ricodificati in modo binario (tumore mammella e altro).

SUCCESSIVE FASI DELLO STUDIO:

Ci si propone di valutare la accettabilità della causa di morte codificata mediante valutazione della scheda di morte, riclassificata in otto categorie riferite all’attendibilità della certificazione e delle SDO, anch’esse riclassificate in quattro categorie (più una) in base alla presenza di TMM fra le cause di ricovero.Dall’incrocio di queste caratteristiche si evidenzierà un numero di casi da sottoporre ad una analisi approfondita da parte di esperti

CODIFICA SDO

A diagnosi principale di ricovero TMM o metastasi o altre complicanze con TMM in diagnosi secondaria

B altri casi di TMM in diagnosi secondaria

C diagnosi principale compatibile con complicanze di TMM, prec. ricoveri per TMM

D TMM non menzionato

E nessun ricovero

A TMM con metastasi specificate o altra indicazione di progressione

Decesso con alta prob. TMM

Decesso con alta prob. TMM

Decesso con alta prob. TMM

Verifica diagnostica

Decesso con alta prob. TMM

B TMM in causa iniziale, non altre specifiche né altre patologie

Decesso con alta prob. TMM Verifica diagnostica

Decesso con alta prob. TMM

Verifica diagnostica

Verifica diagnostica

C TMM come risultato del processo di codifica, ma con altre patologie possibili causa di morte

Decesso con alta prob. TMM

Verifica diagnostica

Verifica diagnostica Verifica diagnostica

Verifica diagnostica

D Pat. non ben specificata o terminale come risultato della codifica, TMM sulla scheda

Verifica diagnostica Verifica diagnostica

Verifica diagnostica Verifica diagnostica

Verifica diagnostica

E0 Pat. ben specificata come risultato della codifica, TMM sulla scheda nei primi 3 quesiti

Verifica diagnostica Verifica diagnostica

Verifica diagnostica Decesso con alta prob. Non TMM

Decesso con alta prob. Non TMM

E1 Pat. ben specificata come risultato della codifica, TMM sulla scheda nel 4° quesito

Verifica diagnostica Decesso con alta prob. Non TMM

Decesso con alta prob. Non TMM

Decesso con alta prob. Non TMM

Decesso con alta prob. Non TMM

F Pat. non ben specificata o terminale come risultato della codifica, senza TMM sulla scheda

Verifica diagnostica Verifica diagnostica

Verifica diagnostica Verifica diagnostica

Verifica diagnostica

Codifica schede di morte

G Patologia ben specificata come risultato della codifica, senza TMM sulla scheda

Verifica diagnostica Decesso con alta prob. Non TMM

Decesso con alta prob. Non TMM

Decesso con alta prob. Non TMM

Decesso con alta prob. Non TMM

Sono stati estratti i casi di donne modenesi appartenenti allo studio impatto per una valutazione preliminare della praticabilità dell’algoritmo.

  Periodo pre-screening Periodo screeningmese e anno della

prima SD

Bologna città - 1997 - 2001 lug-97

Bologna nord - 1997 - 2001 gen-98

Ferrara * 1991 - 1997 1997 - 2001 nov-97

Firenze città * 1990 1990 - 2001 ott-90

Firenze: comuni cintura* 1991 - 1997 1992 - 2001 mag-92

Modena * 1992 - 1995 1995 - 2001 ago-95

Palermo 1999 - 2002 - -

Parma * 1992 - 1996 1997 - 2001 mag-97

Ragusa 1990 - 1993 1994 - 2001 feb-94

Reggio Emilia 1997 - 2000 1997 - 2001 gen-97

Romagna: Cesena* 1994 - 1995 1997 - 2001 dic-97

Romagna: Forlì * 1989 - 1996 1996 - 2001 mar-96

Romagna: Ravenna * 1989 - 1994 1997 - 2001 gen-97

Romagna: Rimini * 1994 - 1995 1997 - 2001 nov-97

Torino* 1988 - 1991 1992 - 2000 feb-92

Verona 1997 - 1999 1999 - 2001 lug-99

Umbria  - 1997 - 2001  nov-97

Periodo di studio: Registri tumori e di patologia coinvolti nello studio, anni di incidenza pre e post inizio screening.

Casistica inviataRegistro pre-screening screening metacroni Totale

Bologna città - 1.960 11 1.971

Bologna nord - 762 - 762

Ferrara * 1.748 1.345 69 3.162

Firenze città * 218 3.596 71 3.885

Firenze: comuni cintura* 556 863 17 1.436

Modena * 1.454 3.079 59 4.592

Palermo 2.043 - - 2.043

Parma * 1.322 1.714 13 3.049

Ragusa 150 385 - 535

Reggio Emilia 486 1.255 5 1.746

Romagna: Cesena* 133 670 8 811

Romagna: Forlì * 714 748 31 1.493

Romagna: Ravenna * 546 1.578 45 2.169

Romagna: Rimini * 257 941 9 1.207

Torino* 2.048 6.117 - 8.165

Verona 800 942 9 1.751

Umbria - 1.144 2 1.146

Totale casistica 12.475 27.099 349 39.923

VALUTAZIONE della COMPLETEZZA: pre-screening e screening 40-79 annistato in vita per Registro – valori percentuali

Centro vivo deceduto migrato perso Totale

Bologna città 88,7 11,3 0,0 0,0 1.960

Bologna nord 89,8 10,2 0,0 0,0 762

Ferrara 76,0 23,7 0,2 0,2 3.093

Firenze cintura 80,6 19,2 0,1 0,1 1.419

Firenze città 76,2 23,8 0,0 0,0 3.813

Modena 79,3 19,3 1,4 0,0 4.533

Palermo 58,4 7,3 0,0 34,3 2.043

Parma 78,5 21,4 0,0 0,0 3.036

Ragusa 65,8 34,2 0,0 0,0 535

Reggio Emilia 86,2 12,8 1,0 0,0 1.741

Romagna: Cesena 89,2 10,8 0,0 0,0 803

Romagna: Forlì 80,9 18,5 0,7 0,0 1.462

Romagna: Ravenna 79,3 19,7 1,0 0,0 2.124

Romagna: Rimini 87,7 12,3 0,0 0,0 1.198

Torino 67,7 31,3 1,0 0,0 8.165

Verona 89,8 10,1 0,1 0,0 1.742

Totale 76,9 20,7 0,5 1,8 38.429

Centro

CAUSA MORTE

Mammella Altro Missing Totale

Bologna città 67,6 30,2 2,3 222

Bologna nord 64,1 35,9 0,0 78

Ferrara 65,6 33,9 0,6 732

Firenze cintura 66,3 31,1 2,6 273

Firenze città 64,7 28,1 7,0 907

Modena 58,3 39,1 2,6 875

Palermo 0,0 99,3 0,7 149

Parma 72,5 26,9 0,6 650

Ragusa 76,5 20,2 3,3 183

Reggio Emilia 66,7 27,9 5,4 222

Romagna: Cesena 74,7 25,3 0,0 87

Romagna: Forlì 75,6 24,4 0,0 270

Romagna: Ravenna 67,2 32,8 0,0 418

Romagna: Rimini 75,5 24,5 0,0 147

Torino 69,5 24,9 5,6 2.554

Verona 65,3 34,1 0,6 176

Totale DECEDUTI 66,3 30,3 3,4 7.943

VALUTAZIONE della COMPLETEZZA: pre-screening e screening 40-79 anni

Le donne arruolate risultavano essere 4592, di cui il 19,3% (875) decedute, nel 58,3% dei casi per Tumore della Mammella.

Sono state estratte solo le donne decedute nel periodo 1999-2002, a cui sono stati appaiati i record dei ricoveri avvenuti nel periodo 1997-2002.

Risultano così 424 decedute, di 413 delle quali è stata, ad ora, recuperata la scheda di morte, su di esse viene condotta l’analisi.

Età media di decesso = 69 ± 10 anni

Range età di decesso = (42– 89 anni)

Anno decesso | Freq. % ----------+--------------------- 1999 | 91 22.03 2000 | 99 23.97 2001 | 123 29.78 2002 | 100 24.21 ----------+--------------------- Total | 413 100.00

eta | Freq. % ---------+--------------------- <=49 | 20 4.84 50-59 | 66 15.98 60-69 | 92 22.28 70-79 | 170 41.16 >=80 | 65 15.74---------+-------------------- Total | 413 100.00

Distribuzione di frequenza per anno di decesso e per classe di eta decennale

Causa morte(ICD IX) | Freq. % ----------------------+----------------------- Altre cause | 147 35.59 Tumore mammella | 266 64.41 ----------------------+----------------------- Total | 413 100.00

La percentuale di decessi attribuita a TMM decresce progressivamente coll’età: è dell’85% fino a 59 anni e si riduce al 30% nelle ultraottantenni

Ricovero | Freq. % ------------+--------------------------- A | 211 51.09 B | 42 10.17 C | 19 4.60 D | 45 10.90 E | 96 23.24 ---+--------------------------- Total | 413 100.00

In più di metà dei casi (55,69%) l’ultimo ricovero è attribuito a Tumore della mammella, il TMM è menzionato in altri 42 ricoveri (10,17%), in 96 casi (23,24%) non è rintracciabile ricovero nell’ultimo anno

scheda | morte | Freq. % ------------+------------------- A | 232 56.17 B | 10 2.42 C | 24 5.81 D | 4 0.97 E0 | 12 2.91 E1 | 20 4.84 F | 13 3.15 G | 98 23.73------------+--------------------- Total | 413 100.00

Dalla scheda di morte oltre ai 266 casi (64,40%) attribuiti a Tumore della mammella, ve ne sono altri 36 (8,72%) nei quali il TMM è menzionato, i casi di certificazione mal definita sono 17 (4,12%).

Nella maggioranza dei casi vi è concordanza fra scheda di morte e diagnosi dell’ultimo ricovero (quando presente) ma ciò non vale sempre: in particolare il 13% (13) delle schede di morte in cui vi è una causa di morte certa e non è citato il TMM (G), si accompagnano ad un ultimo ricovero per TMM (A), viceversa il 5% (11) delle schede di morte in cui il TMM è causa certa (A) hanno un ultimo ricovero nel quale tale patologia non è citata (D).

IMPATTO | Freq. % ----------+------------------ NO | 110 26.63 TMM | 238 57.63 VD | 65 15.74 ----------+------------------ Total | 582 100.00

La classificazione dei casi in “morte sicuramente non dovuta a TMM” (NO), “morte sicuramente dovuta a TMM” (TMM) e “casi da sottoporre a rivalutazione (VD) utilizzando l’algoritmo, porta a questi risultati

L’analisi multivariata mediante regressione logistica mostra un aumento significativo della frequenza di schede classificate VD, rispetto alle NON VD, per i casi in cui il ricovero è stato classificato B (OR 3,2) o D (OR 2,6), e un aumento non significativo (OR 1,8) nelle ultraottantenni. Viceversa vi è una riduzione significativa del rischio per i casi di morte classificati TMM (OR 0,4) e per i decessi avvenuti nel 2002 (OR 0,5)

CONCLUSIONI

Questa prima parte dello studio dimostra la fattibilità di una indagine di approfondimento sulle cause di morte basata su sistemi informatizzati e sull’uso di un algoritmo predefinito, permettendo di identificare un subset di casi relativamente limitato (15%) sul quale concentrare lo sforzo di approfondimento……

CONCLUSIONI ?

Limiti:

• L’attendibilità di questi risultati va provata da una valutazione da parte di esperti anche di un campione di casi giudicati “certi”

• Questa analisi è limitata a una sola area (provincia di Modena)

• Le due fonti informative non sono indipendenti fra loro, in particolare nel caso di decesso in ospedale

Appare evidente da questa analisi la utilità che potrebbe avere la disponibilità in forma informatizzata dei dati di mortalità contenenti tutte le informazioni della scheda di morte e non la sola causa iniziale: sarebbe possibile identificare in maniera automatica i casi di decesso con causa dubbia da sottoporre ad ulteriori indagini.

L’algoritmo descritto sembra dimostrare una sua coerenza ed attendibilità, ma necessita di essere testato mediante la valutazione da parte di un panel di esperti dei casi così identificati

CONSIDERAZIONI