INCIDENCIA DE CANCER DE OVARIO EN EL HOSPITAL CENTRAL DE LASANIDAD DE LAS FUERZAS POLICIALES

forge Vidal Amat y Leon * y Guillermo Castro **

RSUMEN

Se presenta la incidencia de cancer de ovario en un Hospital General, como es el Hospital Centralde fa Sanidad de las Fuerzas Policiales, haciendo un estudio de todos los casos presentados en el lapso de 25aiios {J959-1983J diagnosticados en el Departamento de Anatomic Patologica del HCSFP. Sobre un totalde 296,704 pacientes que han tenido examen de deteccion de cancer en el Departamento de Ginecologia sediagnosticaron 647 casos de cancer ginecologico, con 61 casos de cancer de ovario con una indidencia de9.5%, con 70% de estadios avanzados y 30% de iniciales, can una supervivencia de 5 ahos sin enjerme-dad de 21.3%.

Mostramos el nuevo enjoque del tratamiento de cancer de ovario que debe ser conocido por todociruiano que incursiona en el abdomen.

SUMMARY

All cases of ovarian cancer seen in 25 years (J959-1983) at Police Forces Central Hospital, Lima, Pe-ru , where reviewed. From 296,704 patient who had papanilaou smear, 647 cases of gynecological cancerwhere found, 61 of them cancer of the ovary. Incidence was 9.5% per cent, seventy per cent were advancecases, five-year survival, free of cancer, was 21 .3 per cent.

We want to emphasize the latest aproach, In the managment of cancer of the ovary that has to befollowed by any surgeon who deals with the abdomen.

INTRODUCCION

Ante las cifras estadisticas palpables de la altatasa de mortalidad que presenta el cancer de ovarioy ante 10 inevitable de que toda mujer corre el riesgode 5 a 7% de presentar neoplasia ovarica en algunaetapa de la vida y que el 15% de los tumores ovaricosseran malignos. Ante esta preocupacion de que la in-cidencia del cancer de ovario aumente en nuestro me-dio y con estadios avanzados, ofrecemos este trabajode informacion de 10 que sucede en el tratamiento delcancer de ovario en un Hospital General, en pacientestratados por innumerables especialistas. Damas aconocer la incidencia de cancer de ovario en el HCSFP,

• [efe Departamento de Ginecologia Hospital Central de laSanidad de las Fuerzas Policiales.

•• [efe Departamento de Anatomia Patol6gica HCSFP.

haciendo un estudio de todos los casos que se hanpresentado en el transcurso de 25 afios (1959-1983)habiendo revisado todos los casos de cancer ginecolo-gico diagnosticados en el Dpto. de Anatomia Patolo-gica y revisando cada una de las historias clinicas enel archivo Central.

Remarcamos que en la actualidad el concepto dernanejo del cancer de ovario debe ser conocido portodo cirujano que incursion a en el abdomen, pues siantes 10 que nos parecia tratamiento suficiente la extir-paci6n de un tumor ovarico maligne en aparente es-tadio clinico I A, ahora es insuficiente si no se ha se-guido con el protocolo operatorio para todo tumor quese sospeche pueda ser un cancer y que el estadio realdel caso nos 10 va a dar el informe de las bi6psias re-mitidas.

INCIDENCIA DE CANCER DE OYARIO

MATERIAL Y METODOS

39

En el lap so de 25 afios (1959-1983) sobre untotal de 296, 704 pacientes que han tenido examen dedeteccion de cancer en el Dpto. de Ginecologia y Ana-tomia Patologica, se diagnosticaron 647 casos de can-cer ginecologico, con 61 cas os de cancer de ovario ha-biendose evaluado en estos casos la sintomatologia,tratamiento, estudio histopatologico y evolucion en lashistorias revisadas,

Sefialamos los casos clinicos mas saltantes.

Nifia de 12 afios, con HC 025743, (la de menoredad en nuestra estadistica) que ingresa por emergen-cia por dolor en fosa iliac a izquierda de 4 dias de evo-lucien, con el diagnostico: Quiste de ovario a pediculotorcido, es laparotomizada el 22 de julio 1973. Conhallazgo: tumor de ovario izquierdo de 12 x 9 x 8 cm.,de consistencia firme, con capsula rota, el ex. A. P .informe: neoplasia con caracteres de carcinoma em-brionario tipo mesonefroma, alternando con areas dedisgerminoma. Iocos de necrosis y hemorragia, presen-cia de celulas neoplasicas en el liquido peritoneal. Ca-talogada como Estadio clinico I-C. AP. N? 49863. Seefectuo Junta Medica para re-intervencion quinirgicaradical: Histerectomia Total Ooforosalpingectomia delovario que quedaba, omentectomia. Puesto en cono-cimiento de este tratamiento a los padres de la nifia,estos rechazan dicha intervencion solicitando su alta.Evolucion posterior fallecida.

Caso de paciente de 80 afios HC 078527, la demayor edad en nuestro estudio, que consulto por mas atumoral abdominal de aumento progresivo a predomi-nio de FII de 15 ems. de diametro multilobulado. Conhallazgo operatorio de siembra tumoral en epiplon eintestino delgado, con informe AP. 76021 Cistadeno-carcinoma papilifero del ovario izquierdo. Catalogadacomo estadio clinico III. Fallece a los pocos mesesde operada.

Caso paciente de 29 afios, con HC 146656 opera-do insuficientemente en otro hospital con criterio con-servador por infertilidad con diagnostico post operata-torio: Cistadenocarcinoma papilffero del ovario dere-cho, liquido ascitico positivo a celulas neoplasicas.Recibe Co-60, posteriormnte se efecnia cirugia radical:Histerectomia Total con salpingooferectomia del ovarioque quedaba, omentectomia, a la exploracion intraab-domina1 no se encuentra signos de metastasis. Se diag-nostica Estadio Cllnico I C. A los 5 afios de operada

se encuentra asintomatica. (no se efectuo estadiage porque en esa epoca no se hacia) .

Caso paciente con gestacion y cancer de ovario de25 afios, HC 088583 que consulta por dolor abdomi-nal y masa tumoral en flanco derecho que crecia pro-gresivamente asociado a utero gestante de 22 semanas.Es laparatomizada con el diagnostico de: Quiste deovario 0 pediculo torcido y gestacion 22 semanas. Co-mo hallazgo se encuentra: tumor de ovario derechode 11 x 8.5 x 6 cms., con capsula integra. El informeAP 43405 Disgerminoma de ovario derecho. Catalo-gada como estadio clinico I-A- Evolucion satisfacto-ria, logra parte normal. Posteriormente logra otroembarazo con evolucion normal. A los 13 afios deoperada se encuentra sana.

Caso de paciente de 16 afios HC 166974, queconsulta por masa intraabdomina1 como 22 semanasde gestacion, Con diagnostico de Quiste de ovarioes operada el 9 de julio 1976 en e1 Centro MedicoGuardia Republicana, hoy Hospital Augusto B. LeguiaSFP., efectuandose: Ooferectomia izquierda correspon-diendo al tumor quistico y reseccion cuneiforme delovario derecho, apendicestomia. Informe AP 67309:Cistadenoma Papilifero mucinoso del ovario izquierdo.Quistes foliculares de la curia del ovario derecho; apen-dice sin alteraciones significativas, A los 4 afios deoperada presenta masa tumoral dependiente del ova-rio derecho, vista por el Dpto. de Cirugia en el CMGR;determinan con fecha 25 de marzo 1980: extirpacionde quiste de ovario derecho, conservando un cuarto deovario. E1 tumor era encapsulado, no habia liquidoascitico, la exploracion fue negativa, el informe AP97710 revela: Cistadenoma mucinoso papilifero. Ma-croscopicamente fue descrito como tumor encapsula-do de 12 x 10 x 3 ems.; irregular con areas hemo-rragicas remitente a1 corte nodulos irregu1ares de 0.3 x0.5 ems. con contenido mucoso.

A los 4 meses de operada presenta mas a tumoralintraabdominal con liquido ascitico, Con fecha 7 demarzo del 80 se efecnia: Histerectomia Total, anexes-tomia derecha, salpingectomia izquierda, omentecto-mia. Extirpacion de gran masa tumoral intraabdomi-nal, aspiracion de liquido ascitico, la mas a en referen-cia era multiquistica de 25 x 30 ems. de membranastransparentes, con areas de necrosis y otras de aspectohernatico adheridas parcialmente a1 epiplon, al cuerpouterino y tromp a izquierda, utero ligeramente aumen-tado, no adenopatias higado normal.

40 JORGE VIDAL AMAT Y LEON

El informe AP: 97710 cistadenocarcinoma muci-noso del ovario con zonas de metastasis en la grasaepiploica. Con fecha 27 de agosto 80 recibe trata-miento con quimioterapia durante un afio. Con fecha19 de setiembre 81 se efecnia laparascopia: encontran-dose higado normal, no evidencia de siembra metasta-sica. Con fecha 4 de junio 82 re-operacion: Laparato-mia, evacuandose ascitis, bi6psias multiples, existiendodiseminaci6n metastasica peritoneal en forma miliar,que se extiende al Douglas. Recibe ciclofosfamida.Fallecio en marzo 1983.

Comentario

En los tumores de ovario se debe hacer un estudioanatomo patologico muy minucioso con obtencion demiiltples cortes del tumor para su adecuada cataloga-cion. En este caso la segunda intervencion 4 afios des-pues del quiste de ovario izquierdo fue reportada comoCistadenoma papilifero mucinoso y que 4 meses des-pues en la reintervencion se encontro: Cistadenocarci-noma mucinoso papilifero con metastasis intraabdomi-nales. Probablemente se trataba de un cistadenocar-cinoma mucinoso en el limite de la malignidad "Bor-derline".

Caso de paciente de otro hospital, controlada des-pues en el CMGR, hoy Hospital Augusto B. Leguia,con HC 103936 Hospital Cayetano Heredia (Rimae)de 19 afios de edad que pres ento Gestacion 22 semanasy tumoracion quistica cuyo tamafio era semejante auna gestacion de 20 semanas; y que en forma stibitapresenta aborto fetal en su domicilio, con retencionde placenta, por 10 que fue conducida al H. CayetanoHeredia, efectuandosele extraccion manual de placentacon Iecha: 9 de noviembre de 1972. Por la masaquistica abdominal se indica analisis pre-operatoriosy RQ., en espera de estos resultados presenta un cua-dro de abdomen agudo, con el diagnostico de: apendi-citis aguda, quiste de ovario infectado, es laparato-mizada el 18 de noviembre 72, encontrandose tumo-raci6n quistica de ovario izquierdo con perforaci6n desu capsula y derrame del lfquido mucinoso en la cavi-dad peritoneal y apendice supurado y perforado. Latumoracion alcanzaba 17 x 17 x 17 ems. con caracteresde cistadenoma mucinoso.

El informe AP 722362 indica: Cistadenocarcino-ma mucinoso del ovario izquierdo perforado, apendi-citis aguda. (Laminas revisadas en el INEN confirman

el diagn6stico). Se Ie indica en el HCH reintervencionpara tratamiento radical, 10 cual es rechazado por lapaciente, solicitando su alta.

En estas condiciones es atendida, indicandosele lanecesidad del tratamiento indicado, 10 cual no es acep-tado por la paciente, manifestando el deseo de tenerun hijo sin importarle las consecuencias.

A los 3 meses de operada presenta gestaci6n queevoluciona normalmente. Es operada de cesarea alas37 semanas con miras a exploracion y tratamiento ra-dical. En la operaci6n cesarea se obtiene feto vivo,sexo femenino de 3. 100 K. Exploracion intraabdomi-nal negativa. La biopsia en curia del ovario que que-daba Iue reportada como quistes foliculares no N. M.Al afio de esta gestacion presenta nuevo embarazoque termina igualmente en operaci6n cesarea y nuevare-exploracion, la cual es negativa, se realize curia deovario. Asf ha concebido tres hijos. A doce afiosdel diagnostico de Cancer de Ovario "Cistadenocarci-noma Mucinoso" con capsula rota y derrame de liqui-do mucinoso en cavidad peritoneal, Estadio ClinicoI-C., esta asintomatica.

Comentario

En este caso podemos concluir que el comporta-mien to de un carcinoma es diferente de un huesped aotro, teniendo el mismo estadio clfnico y tipo histolo-gico, debiendose considerar el grado de malignidaddel tumor y el factor inmunologico,

TABLA N? 1

TIPOS DE TUMORES DE OVARIO

DIAGNOSTICADOS EN EL HCSFP

Tumores Casos Porcentaie

Benignos 541 89.8

Malignos 61 10.1

TOTAL 602 100.0%

INCIDENCIA DE CANCER DE OVARlO 41

TABLA N'! 2 TABLA N'! 5

INCIDENCIA DE CANCER DE OVARIO EN ELHCSFP 1959 -1983

HALLAZGOS HISTOPATOLOGICOS

Cuello uteri no 524 80.9%Ovario 61 9.5%Endometrio 50 7.7%Vulva 6 0.9%Vagina 6 0.9%Trompa 0 0.0

TOTAL 647 100.0%

T. Epitelial {

Cistadenocarcinomaseroso. papilifero

Cistadenocarcinomamucinoso

35 casos

8 casos

C. Sexual Carcinoma celulasde la granulosa 12 casos

TABLA N'! 3

Carcinoma embrionarioDisgerminosa

C. Germinales Teratoma quisticomaduro(quiste dermoidemaligno)

1 caso3 casos

2 Casos

INCREMENTO DE LA DETECCION DE CANCERGINECOLOGICO EN EL HCSFP

TOTAL 61 casos

Alios N'! Pacientes Porcentajeatendidos

1959-1963 48,760 16.41964-1968 51,933 17.5 TABLA N'! 61969-1973 56,947 19.11974-1978 73,091 24.7

RESULTADOS POR ESTADIOS CLINICOS DE1979-1983 65,973 22.3CANCER DE OVARIO

TOTAL 296,704 100.0%

TABLA N'! 4 Estadios Viven Fallecidos PedidasClinicos de vista

ESTUDIOS CLINICOS DE LOS HALLAZGOS DECARCINOMA EN OVARIO

I A 13 0 2

Estadio Clinico Casos Porcentaie I B 0 0 3

I A 15 } I C 5 3 10I B 3 30%

II B 1 0 0

I C 18

} III 0 11 1II B 1 70%III 12 IV 1 11 0IV 12

TOTAL 61 TOTAL 20 25 16

C1'PcH ~ BJ ~•. 1 , "_'C, IQ:v~""n' '-4Dulllica~ ilS

42

T-ABLA N~ 7

JORGE VIDAL AMAT Y LEO

SUPERVIVENCIA MAS DE 5 Af'lOS

EstadiosClinicos

Viven mas 5aiios sin en-fermedad

N~ Casos Porcentaie

I AI BI C

IIIIIIV

11o2ooo

15 24.63 4.9

18 29.51 1.6

12 19.712 19.7

61 100.0 13TOTAL

Supervivencia 5 afios 4 afios 3 afios 2 afios13 s/e 1 s/e 2 c/e 4 c/e: 20 casos32.8%.

Fellecidas 25 pacientes 40.9%Perdidas de vista 16 pacientes 26.2%Supervivencia mas 5 afios Estadios I A 11 pacientes

I C 2 pacientes 21.3%

PROTOCOLO OPERATORIO FRENTE A UNTUMOR DE OVARIO QUE SE SOSPECHA

SE TRATA DE UN CANCER

Laparatomia: incision amplia, si es necesario in-cision xifopubiana para realizar una buena explo-racion y evitar la ruptura de la tumoracion quis-tica.

2 Constatacion de presencia de Iiquido ascitico 0

peritoneal que se considera patologico.3 Si no hay liquido ascitico, lavado con 20 ems. de

suero fisio16gico de la cavidad de la pelvis y espa-cios parietocolicos derechos e izquierdos y recupc-racion del liquido para estudio por Papanicolaou.

4 Exploracion visual y manual minuciosa de la cu-pula diagramatica, el higado, espacios parietoc6li-cos, ganglios paraorticos y pelvicos.

5 Ablacion de la tumoracion ovaries y estudio porcongelaci6n. Si nos contestan carcinoma, se rea-lizara el tratamiento de acuerdo al caso clinico.

6 Puede ser Histerectomia total con ooforosalpin-gectomia bilateral mas omentectomia.

7 Procediendose alas biopsias multiples de:Peritoneo, fondo de saco de Douglas, espacios pa-rietocolicos derecho, e izquierdo, subdiafragma-tico.Ganglios paraorticos y paracavales. Ganglios pel-vicos.Biopsia de hfgado en caso de sospecha metastasica.

8 Finalmente un informe detallado de los hallazgosopera torios y de la cirugfa practieada.Con este procedimiento se establece el estadioquinirgico real del caso, indicandose un tratamien-to adecuado, ademas se puede dar un pronosticomas acertado.

9 Tener presente la cirugia cito reductora extirpan-do la mayor parte posible de tumor (10).

DISCUSION

En primer lugar debemos considerar el diagnos-tico, para 10 cual se valora que, es el examen de lapelvis el procedimiento mas uti! para descubrir a lapaciente con cancer de ovario.

La sintomatologia no es muy precisa, debiendoseconsiderar que la valoracion de una masa pelvica es eliinico metodo constante y practice disponible para des-cubrir cancer de ovario.

Como sintomas principales: tumor, dolor, disten-sion abdominal, ascitis, que ya sefiala enfermedad avan-zada.

De manera general debemos considerar que todanifia 0 mujer pre-menopausica 0 post-menopausica, quepresenta tumor anexial palpable de mas de 5 cms., debeser motivo de Iaparatomia.

Las mujeres en edad reproductiva que presentanlesiones quisticas de 5 cms., deben mantenerse en ob-servaci6n por 1 0 2 meses; y en nuevo examen si per-siste la masa qufstica debe ser laparatomizada. Si eltumor es solido el tratamiento debe ser de inmediato.

El nuevo enfoque del carcinoma de ovario que yaesta establecido en centros especializados en cirugia decancer asi como en hospitales que cuentan con ginecolo-gos oncologos, se basa en reconocer que este no es untumor pelvico sino una neoplasia que toma la cavidadperitoneal. Los sistemas de etapas del pasado se concen-traron a los cuadros de diseminacion pelvica hacia elovario contralateral y las estructuras y paredes de la pel-vis, pero los estudios actuales indican que los canceresovaricos en apariencia localizados, en realidad se dise-minan de manera oculta mas ana de los confines de lapelvis y se hallan en etapas avanzadas (4).

Se debe poner enfasis en las vias de propagaci6nen la extension de la enfermedad, siendo los linfaticosdel peritoneo cuya cadena linfatica es de interes consi-derable en la diseminacion transperitoneal, debiendoseconocer las diferntes areas de metastasis, que son deinteres para la toma de las biopsias.

JNCIDENCIA DE CANCER DE OVARIO 43

CONCLUSIONESSefialamos que es importante conocer e1 tipo his-tologico y el grade de malignidad del tumor y el esta-dio c1inico.

E1 tratamiento es multidisciplinario 1a mayoria delas veces: cirugia, quimioterapia y radioterapia.

E1 cancer de ovario debe tratarse como si hubieseavanzado un estadio mas de 10 real, teniendo en men-te que en e1 primer cirujano que opera esta el porvenirde la paciente.

A mayor remocion de masa tumoral, es mayor lasupervivencia, debiendose considerar e1 estadio.

Cuando se efectiia 1a cirugia de ovario debemospreguntarnos: l,Cuanto estoy dejando de tumor?

Se debe tener siempre en cuenta 1a cirugia cito re-ductora, es decir extirpar 1a mayor parte posib1e detumor,

La radioterapia a manera de bafio adbomina1 entumores cuya dimension aIcanza menos de 2 ems. y 10-calizados en 1a pelvis comp1ementa e1 tratamiento.

Las drogas mas usadas como quimioterapia son:adriarnicina, melfa1an 0 a1keran, 5-fluor uracilo, cis-platino, La eficacia es circunstancia1 al tamafio deltumor.

La conveniencia de descubrir 1as recidivas 10 antesposible hizo que se recomendasen estudios laparosco-picos al afio 0 dos del tratamiento en pacientes queaparentemente tenian contro1ada la enfermedad conquimioterapia. De esta manera 1a recidiva se detectaen su fase incipiente y se tiene oportunidad de re-inter-vencion eficaz. Una vez que ocurre una recidiva tu-rnoral pelvic.aconsiderab1e, es poco probable que sellegue a contro1ar e1 tumor (11).

1 En e1 HCSFP, en e1 periodo de 25 afios (1959-1983) se ha diagnosticado 602 casos de cancerginecologico, correspondiendo a1 cancer de ovario61 casos 0 sea e1 9. 5% .

2 Los tipos de tumores de ovario han sido benignosen 541 casos, con un 89. 8% y malignos en 61casos con un 10.1 %

3 Los estadios clinicos inicia1es fueron 30% y 10ses-tadios avanzados el 70%.

4 Los hallazgos histopatologicos han correspondidoa1 epitelio germinal: cistadenocarcinoma serosopapilifero y al mucinoso con e1 70%.Al cordon sexual: carcinoma de 1as celulas de 1agranulosa 20%.Al epite1io germinativo: carcinoma embrionario,teratoma con e1 10%.

5 Supervivencia: viven mas de cinco afios sin en-fermedad 13 pacientes: 21. 3%.

6 Tumor de ovario sospechoso de malignidad debetener biopsia por congelacion y si este es positivodebe actuarse de acuerdo a protocolo operatorioestablecido.

7 El examen de 1a pelvis es e1 metodo mas eficazpara detectar masa pelvica,

8 E1 tratamiento del cancer de ovario es multidisci-plinario: cirugia, quimioterapia, radioterapia.

9 La cirugia debe ser citoreductora, es decir se debeextirpar 1a mayor cantidad posib1e de tumor.

10 Dentro del tratamiento debe considerarse 1a re-exploracion despues del tratamiento con quimio-terapia, para detectar recidivas.

BIBLIOGRAFIA

•. -Barber, H.; Kwen, T. and Graber E. A. Ovarian cancerCa. 24: :339-350. 1975.

;2.-Casanova, A.; Sanchez, R.; Cancer de ovario epidemic-logia y aspectos clinicos VII Congreso Peruano de Obste-tricia y Ginecologia Pag. 207-213 - 1981.

'3.-Castellano, C.; Galdos, E.; Barriga, O. Tumores genita-les en Ias nifias y adolescentes. Ginecologta y Obstet.XX: 1; 23. 1974.

.4.-Day Thomas; Smith, J. Diagnostico y determinacionde etapas en .«1carcinoma de ovario. Cap. IV pag. 50-60.Cancer de ovario Seminario de Oncologia De Vita 1975.

·5.-Galdos, R.; Castellano, C.; Barriga, O. Cancer de ova-ovario. Oncologia I. N. E. N. Pag. 529-540. 1975.

t6.-Kanapp, ,R.; Friedman, E. Aortic metastases early ova-rian cancer Am. J. Obstet. Ginec. 119: 613-1017.

'7.-Novak, J. Tumores malignos de ovario. Cap. 23 pag.483-51L Tratado de Ginecologia 1970.

8.-Rosenoff, S.; De Vita; V.; Hubbard, S.; Young, R.Peritoneoscopia en la determinacion de etapas y segui-mien to del cancer de ovario. Pag. 61-70. Seminario deoncologia Carcinoma de ovario. De Vita V. 1976.

9. -Solidoro, A. Tratamiento medico del cancer. Cancer deovario. Pag. 143-157. 1981.

10.-Valdivia. E. Cancer de ovario. Cap. VIII pag. 113-130.Oncologia Ginecologica. 1982.

ll.-Wallach, R.; Kabakow, B.; Blinick, G. Importancia delos procedimientos quinirgicos de revision en la deter-minacion de etapas y tratamientos del carcinoma deovario. Cap. 8 pag. 93-98. Carcinoma de ovario. Semina-rio de Oncologia De Vita 1975.

12.-Young, R.; Knapp, R.; Perez, C. Cancer principalespractice of oncology De Vita V. Heelman S. RosenbergS. Chapter 26.