Imunologický faktor neplodnosti- naše zkušenosti v diagnostice a léčbě

Imunologický faktor neplodnosti- naše zkušenosti

v diagnostice a léčbě

R.Středa1, P.Wurm2, J.Štěpán1, I.Zadrobílková1, M.Dejmek1, V.Šilhan1, Š.Novotná1

Centrum asistované reprodukce SANUS, Hradec Králové1

Ústav klinické imunologie, Fakultní nemocnice Hradec Králové2

Úvod

• Metody reprodukční imunologie umožňují určení příčiny abortů nebo sterility u dříve idiopatických faktorů a přesné určení faktorů kombinovaných.

• Naše zkušenosti a postupy navazují na práce dr.Ulčové- Gallové, dr.Madára, dr.Mardešiče a ostatních.

Madar J, Česká Gynekologie 1999

Imunita v reprodukci ženy

Funkce Mechanismus

Ochrana před infekcí Slizniční imunita, tj. fagocyty, NK, specifické mechanismy humorální a buněčné imunity

Umožnění vývoje a dozrání oocytu

Pasivní ochrana oocytu nízkou antigenností povrchu zona pellucida

Převaha tlumivých imunocytů

Ochrana spermií proti napadení imunitním systémem ženy

Změna vlastností cervikálního hlenu

Nízká antigennost spermií

Madar J, Česká Gynekologie 1999

Imunita v reprodukci muže

Funkce Mechanismus

Ochrana před infekcí Slizniční imunita, tj. fagocyty, NK, specifické mechanismy humorální a buněčné imunity

Umožnění vývoje spermií a ochrana před vlastní imunitou

Pasivní ochrana spermií nízkou antigenností zejména potlačení exprese HLA znaků

Převaha tlumivých imunocytů ve varleti

Koncentrace imunosupresivních faktorů v seminální plazmě

Charakteristika a cíl práce

• Prospektivní studie, leden 2001- listopad 2003

• Zhodnotit zastoupení imunologického faktoru u párů s infertilitou, neúspěchem intrauterinních inseminací a neúspěchem programu IVF/ICSI.

• MUDr.Petr Wurm, Ústav klinické imunologie Fakultní nemocnice Hradec Králové

• Zhodnocení buněčné i protilátkové imunity, kvalita akrosomu

Infertilita

• 2 a více abortů (v populaci 0,5-3 % žen)• Vyloučení uterinního faktoru (VVV

dělohy, myom), normální chromozomální vyšetření páru, normální funkce štítné žlázy, vyloučení toxoplasmózy a jiné infekce, podpora implantace progestiny

Li TC: Recurrent miscarriage: aetiology, management and prognosis. Hum.Reprod.Update. 2002;8:463-81.

Infertilita n=18

16%

84%

Normální imunologie

Patologický výsledek

Infertilita vyšetření ženy n=18

B_Inhibice trofoblast

5 27 %

B_Inhibice spermie 6 33 %

S_Antisperm Tray 2 11 %

S_Zona pellucida 1 5 %

Infertilita vyšetření ženy n=18

Ab kardiolipin IgG 0 0 %

Ab kardiolipin IgM 0 0 %

Beta 2 glykoprotein IgG

0 0 %

Beta 2 glykoprotein IgM

1 5 %

Infertilita vyšetření muže n=15

Inhibice spermie 2 11 %

Antisperm Tray 0 0 %

Kvalita akrosomu 3 16 %

Normální výsledek 13 72 %

Případ

• Pacientka KR, nar.1976, spontánní abortus 2001, 2002

• Imunologické vyšetření prokazuje pozitivní beta 2 glykoprotein IgM, protilátky proti spermiím, hematologické vyšetření Leidenská mutace faktoru V, klinické vyšetření prokazuje eufunkční strumu.

• Terapie strumektomie, Letrox, Anopyrin 100 mg tbl., Prednison 5 mg tbl., PM 20.5.2003, pro aglutinaci spermií indikována intrauterinní inseminace, v graviditě hematologem nasazen LMWH, Anopyrin 100 mg tbl., gravidita úspěšně pokračuje.

Intrauterinní inseminace

• Neúspěch 3 a více intrauterinních inseminací

• Normální spermiogram, průchodné vejcovody dle laparoskopie, vyloučen uterinní faktor ultrasonograficky, hysteroskopicky

• Podpora luteinní fáze progestiny

Intrauterinní inseminace n=5

40%

60%





0 0 %







Beta 2 glykoprotein IgG

0 0 %

Beta 2 glykoprotein IgM

0 0 %


Inhibice spermie partner

0 0 %

Antisperm Tray 1 20 %



Případ

• Pacientka DM, nar.1975, nuligravida, sterilita 3 roky• Normální gynekologický nález, spontánní ovulace

prokázaná sonograficky, pro teratospermii 3x intrauterinní inseminace v kontrolované ovariální hyperstimulaci, LPS normální nález na orgánech malé pánve

• Imunologické vyšetření u paní norma, u muže prokazuje pozitivní protilátky proti spermiím, snížený akrosom na 60 %

• Management ukončení programu intrauterinních inseminací, pro kombinovaný faktor ad ICSI

Neúspěch IVF

• Nonfertilizace po IVF

• Snížená fertilizace po ICSI

• Porucha implantace (embryotransfer blastocyst nebo jiných kvalitních embryí, normální průběh embryotransferu, přiměřená výška endometria, podpora luteinní fáze dle protokolu)

Neúspěch IVF vyšetření ženy n=51

40%

60%





15 48 %







Beta 2 glykoprotein IgG 0 0 %

Beta 2 glykoprotein IgM 1 2 %

Neúspěch IVF vyšetření muže n=51

38%

62%




B_Inhibice spermie partner

8 15 %


Antisperm IgG 0 0 %

Antisperm IgA 0 0 %




Případ

• Pacientka BK, nar.1972, nuligravida, sterilita 3 roky• Normální gynekologický nález, spontánní ovulace

prokázaná sonograficky, opakovaně intrauterinní inseminace v kontrolované ovariální hyperstimulaci, LPS normální nález na orgánech malé pánve

• Imunologické vyšetření prokazuje pozitivní protilátky proti trofoblastu

• Management pokračování v IVF, Prednison tbl. v prvním trimestru gravidity

Závěr I.

• Imunologické vyšetření významnou měrou přispívá k vysvětlení opakovaných potratů i dosavadních neúspěchů v programu asistované reprodukce.

• Indikace pro imunologické vyšetření v programu asistované reprodukce je idiopatický faktor neplodnosti s neúspěchem intrauterinních inseminací, nízká fertilizace a porucha implantace u IVF/ICSI.

Závěr II.

• Terapie imunologického faktoru nám v části případů umožňuje úspěšně tento problém překonat- Prednison, Anopyrin (např. opakované potraty, protilátky proti spermiím apod.), případně použití metod asistované reprodukce- intrauterinní inseminace, ICSI

• V dalších, především kombinovaných imunologických poruchách, ani opakované cykly IVF/ICSI nemusí vést k dosažení gravidity.

Documents

Imunologický faktor neplodnosti- naše zkušenosti v diagnostice a léčbě