SVEUČILIŠTE U ZAGREBU MEDICINSKI FAKULTET

Krešimir Gršić

Imunohistokemijska izraženost

estrogenskih receptora beta u

planocelularnim karcinomima

glave i vrata

DISERTACIJA

Zagreb, 2016.

SVEUČILIŠTE U ZAGREBU MEDICINSKI FAKULTET

Krešimir Gršić

Imunohistokemijska izraženost

estrogenskih receptora beta u

planocelularnim karcinomima

glave i vrata

DISERTACIJA

Zagreb, 2016.

Disertacija je izrađena na Klinici za tumore, KBC Sestre Milosrdnice u Zagrebu.

Voditelj rada: prof. dr. sc. Božena Šarčević

Zahvala prof. dr. sc. Boženi Šarčević, čije je znanje, neizmjerno strpljenje i htijenje utkano u svaku stranicu ovog rada.

SADRŽAJ

1. Uvod ............................................................................................................................ 1

1.1. Epidemiologija ..................................................................................................... 3

1.2. Etiologija .............................................................................................................. 5

1.3. Patohistologija .................................................................................................... 8

1.4. Molekularna i genetska podloga karcinogeneze planocelularnog karcinoma

glave i vrata .............................................................................................................. 11

1.4.1. Polje stvaranja tumora ................................................................................ 12

1.4.2. Genetske promjene i višestupanjska karcinogeneza .................................. 13

1.4.3. Poremećaj signalnih putova koji utječu na staničnu diobu ......................... 14

1.4.4. Poremećaj kontrole staničnog ciklusa ......................................................... 15

1.4.5. Poremećaj međustaničnog kontakta i putova diferencijacije ..................... 17

1.4.6. Poremećaj putova stanične smrti ................................................................ 19

1.5. Dijagnostika ....................................................................................................... 20

1.6. Određivanje stadija bolesti ............................................................................... 22

1.6.1. Klasifikacija primarnog tumora - T stadij bolesti ......................................... 23

1.6.2. Klasifikacija regionalnih metastaza - N stadij bolesti .................................. 32

1.6.3. Klasifikacija udaljenih metastaza - M stadij bolesti ..................................... 37

1.6.4. Ukupni stadiji bolesti prema TNM klasifikaciji ............................................ 37

1.7. Planiranje liječenja ............................................................................................ 39

1.7.1. Usna šupljina ................................................................................................ 42

1.7.2. Orofarinks .................................................................................................... 42

1.7.3. Hipofarinks ................................................................................................... 44

1.7.4. Larinks .......................................................................................................... 44

1.8. Estrogenski receptori beta (ERβ) ...................................................................... 47

2. Hipoteza .................................................................................................................... 50

3. Ciljevi rada ................................................................................................................. 51

4. Materijali i metode ................................................................................................... 52

5. Rezultati .................................................................................................................... 57

5.1. Značajke tumora odabranih za imunohistokemijsku obradu ........................... 57

5.2. Međuanaliza karakteristika tumora odabranih za istraživanje ........................ 62

5.2.1. Odnos lokalizacije i stadija primarnog tumora (T) ....................................... 62

5.2.2. Odnos lokalizacije i stadija limfnih čvorova vrata (N).................................. 63

5.2.3. Odnos lokalizacije, stadija primarnog tumora (T) i stadija limfnih čvorova

vrata (N) ................................................................................................................. 64

5.2.4. Odnos lokalizacije i ukupnog stadija bolesti ................................................ 66

5.2.5. Odnos lokalizacije i patohistološkog gradusa tumora ................................. 67

5.2.6. Odnos patohistološkog gradusa tumora i metastaza u regionalne limfne

čvorove .................................................................................................................. 68

5.2.7. Odnos patohistološkog gradusa tumora i stadija bolesti ............................ 70

5.3. Preživljenje bolesnika ........................................................................................ 71

5.3.1. Ukupno preživljenje bolesnika..................................................................... 71

5.3.2. Preživljenje ovisno o lokalizaciji ................................................................... 72

5.3.3. Preživljenje ovisno o stadiju primarnog tumora (T) .................................... 73

5.3.4. Preživljenje ovisno o stadiju limfnih čvorova vrata (N) ............................... 74

5.3.5. Preživljenje ovisno o stadiju bolesti ............................................................ 75

5.3.6. Preživljenje ovisno o patohistološkom gradusu primarnog tumora ........... 76

5.4. Analiza izraženosti istraživanog proteina estrogenskog receptora beta .......... 77

6.0. Rasprava ................................................................................................................. 86

7. Zaključak ................................................................................................................... 95

8. Sažetak na hrvatskom jeziku ..................................................................................... 96

9. Sažetak na engleskom jeziku .................................................................................... 97

10. Popis literature ....................................................................................................... 98

11. Biografija ............................................................................................................... 112

Popis oznaka i kratica

AJCC - Američko društvo za rak (eng. American Joint Committe on Cancer)

Bcl – B stanični limfom (eng. B-cell lymphoma)

CT - kompjutorizirana tomografija

DCC – izbrisan u karcinomu kolona (eng. deleted in colon cancer)

DNA - deoksiribonukleinska kiselina (eng. deoxyribonucleic acid)

DOC – izbrisan u oralnom karcinomu (eng. deleted in oral cancer)

ERα – estrogenski receptor alfa

ERβ – estrogenski receptor beta

EGFR – receptor epidermalnog faktora rasta (eng. epidermal growth factor receptor)

HE - Hemalaun Eozin

HNSCC – planocelularni karcinom glave i vrata (eng. head and neck squamous cell

carcinoma)

HPV – humani papiloma virus

IMH - imunohistokemija

LOH – gubitak heterozigotnosti (eng. loss of heterozigosity)

NDP - nukleozid difosfat

N-CAM - neuronska adhezijska molekula stanice (eng. neural cell adhesion molecule)

MHC - kompleks gena tkivne podudarnosti (engl. major histocompatibility complex)

MMP – matriks metaloproteinaze (eng. matrix metalloproteinase)

MRI - nuklearna magnetska rezonancija (eng. magnetic resonance imaging)

MKB - Međunarodna klasifikacija bolesti

RAR – receptori retinoične kiseline (eng. retinoic acid receptor)

PCNA - proliferacijski antigen jezgre (eng. proliferating cell nuclear antigen)

PCR - lančane reakcije polimeraze (eng. polymerase chain reaction)

PET CT – pozitronska emisijska tomografija uz izvođenje komjutorizirane tomografije

UICC - Međunarodna unija za borbu protiv raka (eng. Union for International Cancer Control)

UZV - ultrazvuk

TKI – inhibitori tirozin kinaze (eng. tyrosine kinase inhibitors)

TLM – transoralna laserska mikrokirurgija (eng. transoral laser microsurgery)

TNM - klasifikacija proširenosti tumora (eng. Tumor, lymph Node metastasis, distant

Metastasis)

TORS – transoralna robotska kirurgija (eng. transoral robotic surgery)

WHO - Svjetska zdravstvena organizacija (eng. World Health Organization)

1

1. Uvod

Planocelularni karcinom glave i vrata je zajednički naziv za najčešću vrstu tumora

sluznice gornjeg respiratornog i probavnog sustava. Gornji respiratorni i probavni sustav čine

nos, usna šupljina, ždrijelo i grlo (slika 1). Planocelularni karcinom nastaje dominantno zbog

kumulativnih genetskih promjena stanica kao posljedica izloženosti karcinogenima iz duhana

i alkohola, uz pozadinu genetske predispozicije. Humani papiloma virus (HPV), kao

novoprepoznati promotor karcinogeneze, smatra se najvažnijim za porast incidencije

planocelularnog karcinoma orofarinksa u zemljama zapadne civilizacije zadnjih desetljeća.

Slika 1. Shematski prikaz gornjeg respiratornog i probavnog sustava.

Planocelularni karcinom glave i vrata značajno narušava kvalitetu života bolesnika. Rast

tumora izaziva intenzivne bolove, anatomska izobličenja i promjene u govoru. Napredovanjem

2

tumora ugrožene su osnovne životne funkcije; disanje i gutanje. Osim fizičkih promjena, tumor

i terapijski postupak, imaju brojne negativne psihičke i socioekonomske posljedice.

Terapijski postupak se planira na poznavanju prirode bolesti i prognostičkih čimbenika.

U ranim stadijima bolesti (stadij I i II), monomodalnim pristupom, kirurgijom ili zračenjem,

moguće je izliječiti između 70% i 80% bolesnika. Kod bolesnika s uznapredovalim stadijima

bolesti (stadij III i IV), usprkos napretku u medicini i primjenom unaprijeđenih operativnih

tehnika, suvremene radioterapije, kao i uvođenjem kemoterapije u protokole multimodalnog

liječenja, nije se značajno popravilo preživljenje. Petogodišnje preživljenje za bolesnike u

stadijima III i IV iznosi između 30% i 40%. Lokoregionalni recidivi bolesti nakon provedenog

liječenja, udaljene metastaze te učestale pojave drugog primarnog tumora u gornjem

aerodigestivnom sustavu su najčešći uzroci smrti bolesnika.

Nužna su nova istraživanja koja će dovesti do otkrivanja specifičnih genetskih i

molekularnih promjena koje su odgovorne za nastanak i razvoj metastatskog potencijala

planocelularnog karcinoma. Razumijevanje molekularne razine karcinogeneze razjasniti će

rezistentnost tumora prema provedenom terapijskom postupku. Prepoznavanjem važnih

staničnih receptora i glasnika, kao i ključnih signalnih puteva biti će moguće definirati točke

interesa, terapijske ciljeve novih antineoplastičnih lijekova i postupaka.

3

1.1. Epidemiologija

Planocelularni karcinom glave i vrata je peti najučestaliji karcinom ljudi u svijetu, a

predstavlja 6% svih zloćudnih bolesti (1, 2). Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije

(WHO) u 2005. godini u svijetu je bilo 620 000 novootkrivenih bolesnika sa planocelularnim

karcinom glave i vrata, od čega su dvije trećine otkrivene u zemljama u razvoju (3).

Incidencija planocelularnog karcinoma glave i vrata različita je u pojedinim dijelovima

svijeta, ali razlike su značajne i unutar pojedinih zemalja, a ovise o izloženostima i

rasprostranjenosti štetnih navika, promotora karcinogeneze.

Najveća incidencija karcinoma usne šupljine i orofarinksa zabilježena je u Melaneziji

(Nova Gvineja) i jugoistočnoj Aziji s 25 novooboljelih na 100 000 stanovnika. Visoka pojavnost

karcinoma usne šupljine također je utvrđena u jugozapadnoj Africi i Brazilu. Karcinom grla i

hipofarinksa karakterističan je za Italiju, Španjolsku i Francusku s incidencijom za muškarce od

10 novootkrivenih bolesnika na 100 000 stanovnika. Zadnjih desetljeća incidencija

planocelularnog karcinoma raste u zemljama istočne Europe, posebice Mađarskoj (4).

Zbog češće konzumacije većih količina alkoholnog pića i rasprostranjenije navike

pušenja, incidencija planocelularnog karcinoma gornjeg aerodigestivnog sustava javlja se 2 do

15 puta češće u muškaraca, nego u žena. Taj se omjer mijenja s obzirom na geografsku regiju

svijeta, te s obzirom na anatomsku podjedinicu gornjeg aerodigestivnog sustava koju tumor

zahvaća.

U Hrvatskoj se, prema podacima Registra za rak Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo,

godišnje registrira oko 900 novootkrivenih bolesnika s planocelularnim karcinomima glave i

vrata (MKB šifre: C00-C06, C09, C10, C12-C14, C30-C32), uz incidenciju oko 20/100 000

stanovnika (5). Incidencija je 2011. za muškarce bila 35,2/100 000 stanovnika, a za žene

6,4/100 000 stanovnika, što je zamalo šest puta manje (6).

4

Tablica 1. Incidencija planocelularnog karcinoma glave i vrata u Republici Hrvatskoj 2011. Iskazano na 100 000 stanovnika.

ukupno muškarci žene

usna šupljina 4,9 8,0 1,9

orofarinks 4,9 7,5 2,4

larinks 7,0 13,5 1,0

hipofarinks 2,2 4,2 0,4

Incidencija se značajno mijenja ovisno o lokalizaciji primarnog tumora (tablica 1). Za

tumore usne šupljine (prema MKB šifre: C01, C05, C09, C10) ona je 2011. u Hrvatskoj bila

4,9/100 000 stanovnika, za muškarce 7,5/100 000, te za žene 2,4/100 000. Incidencija

karcinoma orofarinksa (MKB šifre: C01, C05, C09, C10) iznosila je 4,9/100 000; 7,5 za muškarce

te 2,4/100 000 za žene. Od svih lokalizacija u području glave i vrata karcinom larinksa (MKB

šifra C32) ima najvišu incidenciju sa 7 novootkrivenih bolesnika na 100 000 stanovnika. Spolna

razlika incidencije karcinoma larinksa je iznimno visoka, na 2 oboljele žene dolazi 27

muškaraca. Incidencija karcinoma hipofarinksa (MKB šifre: C12 i C13) iznosila je 2,2/100 000

stanovnika, u muškaraca 4,2, te 0,4/100 000 u žena (tablica 1).

Bolest se najčešće javlja između petog i sedmog desetljeća života. Zadnjih godina

alarmirajući je porast incidencije planocelularnog karcinoma orofarinksa u osoba mlađe

životne dobi, između dvadesete i četrdesete godine života u zemljama zapadne Europe te SAD-

a, a dovodi se u svezu sa lokalnom infekcijom HPV virusom (7).

Bolesnici s dijagnosticiranim planocelularnim karcinomom glave i vrata imaju rizik

razvoja novog primarnog tumora 4% na godišnjoj razini, uglavnom gornjeg aerodigestivnog

sustava, pluća i jednjaka (8).

S obzirom na utvrđenu stopu smrtnosti veću od 50%, planocelularni karcinom glave i

vrata predstavlja važan svjetski javnozdravstveni problem.

5

1.2. Etiologija

Bolesnici s planocelularnim karcinomom glave i vrata izloženi su velikom broju štetnih

čimbenika iz okoline koji utječu na sklonost za pojavu bolesti, na njen klinički tijek, prognozu i

preživljenje.

Pušenje i pretjerana konzumacija alkohola dva su najvažnija čimbenika razvoja

planocelularnog karcinoma glave i vrata (9, 10, 11, 12). Smatra se da su oni zajedno odgovorni

za 90% svih planocelularnih karcinoma larinksa i hipofarinksa.

Početak pušenja u ranoj životnoj dobi, velik dnevni broj popušenih cigareta kroz dugi

niz godina, duboko udisanje duhanskog dima kao i korištenje tamnog duhana u usporedbi sa

svijetlim, prepoznati su kao čimbenici koji dodatno povećavaju rizik razvoja karcinoma (13).

Rizik razvoja karcinoma gornjeg aerodigestivnog sustava je za pušača koji dnevno potroši

kutiju cigareta, trinaest puta veći u usporedbi s nepušačem (14). Pasivno pušenje također je

prepoznat kao rizičan faktor za razvoj karcinoma, a primijećen je prije svega kod žena s

karcinomom jezika koje nikada nisu aktivno pušile, niti uživale u alkoholu.

Duhanski dim je aerosol koji sadrži oko 4500 različitih sastojaka, od kojih kod 60

laboratorijski dokazano da imaju karcinogeno djelovanje. Sastavljen je od velikog broja

policikličkih aromatskih ugljikovodika, nitrozamina, aldehida, fenola, raznih teških metala i

mnogih drugih (15).

Prekomjerno uživanje u alkoholu je veliki svjetski javno zdravstveni problem. Prema

epidemiološkim studijama alkohol je u Velikoj Britaniji suodgovoran godišnje za 5000 do

40000 smrti (16). Danas je jasno definiran kao važan pojedinačan rizičan čimbenik razvoja

planocelularnog karcinoma glave i vrata (17). U tijelu se etanol pretvara u acetaldehid,

promotor karcinogeneze koji oštećuje deoksiribonukleinsku kiselina (DNA) na više razina (18).

U osoba koje imaju smanjenu mogućnost eliminacije acetaldehida iz organizma opisani su

višestruki metakromni primarni karcinomi farinksa i jednjaka.

6

Alkohol lokalno razara fosfolipidnu membranu stanica, te je čini propusnijom za ostale

karcinogene (19). Sistemski djeluje hepatotoksično smanjujući učinkovitost enzimskih sistema

odgovornih za detoksikaciju organizma, u prvom redu enzima glutation-S transferaze i

citokroma p450.

Sinergističko djelovanje alkohola i dima iz cigarete višestruko povećava rizik nastanka

karcinoma (20, 21). Pojačana apsorpcija karcinogena kroz kronično upaljenu, hiperemičnu

sluznicu, podraženu duhanskim dimom, kao i veća topivost karcinogena u alkoholu u

usporedbi sa slinom, mogao bi biti mehanizam njihova združena djelovanja.

Rizik razvoja planocelularnog karcinoma gornjeg aerodigestivnog sustava visok je za

teške pušače koji ne konzumiraju alkohol, a tek je nešto manje izražen za redovite konzumente

alkoholnih pića koji uopće ne puše.

Žvakanje betelovih oraha karakteristično je za populaciju u jugoistočnoj Aziji, Kini i

Tajvanu. Smatra se da je u Indiji odgovoran za polovicu svih karcinoma usne šupljine i

orofarinksa u muškaraca, te čak 90% u žena (22). Karcinogeni efekt uživanja betelovih oraha

dodatno se pojačava paralelnim žvakanjem duhana i konzumacijom alkohola.

Analizom epidemioloških podataka opća stopa incidencije planocelularnog karcinoma

glave i vrata počela je zadnjih desetljeća polagano opadati. Razlog je ležao u prepoznavanju

rizičnih čimbenika karcinogeneze koji su postali socijalno nepoželjni. Ponajprije se misli na

pušenje, a manje na alkohol. Međutim u zemljama zapadne Europe te SAD-a 90-tih godina 20.

stoljeća primijećena je povećana incidencija karcinoma usne šupljine i orofarinksa, posebice

tonzila i baze jezika (23). Studije su pokazale da se radi o karcinomima koji su povezani s

infekcijom humanog papiloma virusa (HPV) sojeva visokog rizika, HPV 16 i HPV 18 (24). U SAD-

u je prema istraživanjima 40-80% orofaringealnih karcinoma uzrokovano HPV-om, a u Europi

ta se brojka mijenja od 90% u Švedskoj pa sve do 20% u zajednicama koje karakterizira

ekscesivno pušenje cigareta (25). Incidenciji pridonose pretežno bolesnici mlađe životne dobi,

između 20 i 40 godina starosti, bez anamneza prethodnog uživanja nikotina i/ili prekomjernog

konzumiranja alkohola. Smatra se da su HPV pozitivni planocelularni tumori glave i vrata

7

spolno prenosiva bolest. Jasna je povezanost između seksualnog ponašanja i rizika razvoja

planocelularnog karcinoma koji je HPV 16 pozitivan.

HPV pozitivni planocelularni tumori glave i vrata predstavljaju sasvim novi entitet koji

se u patohistološkom i molekularnom smislu značajno razlikuje od HPV negativnih karcinoma

orofarinksa (26). Radi se o bolesnicima koji se otkrivaju u uznapredovalim fazama bolesti, ali

ukupno im je preživljenje bolje od HPV negativnih karcinoma (27). Takav ishod se objašnjava

pojačanom imunološkom reakcijom organizma na HPV, odnosno dobrom osjetljivošću tumora

na radioterapijsko ili kemoradioterapijsko liječenje (28).

Dugotrajna izloženost sluznice gornjeg aerodigestivnog sustava aerosolu zasićenom s

raznim fizikalno kemijskim agensima identificirana je kao potencijalni promotor

planocelularnog karcinoma glave i vrata. U osoba koje rade s azbestom bojama i lakovima,

pesticidima, te u radnika u kožnoj i drvnoj industriji povećan je rizik za razvoj karcinoma

larinksa (29, 30). Dodatni rizični čimbenici su izloženost cementnim i metalnim prašinama,

kamenoj i ugljenoj prašini, dizelskom gorivu, ionizirajućem zračenju, te kontakt s niklom i

kromom.

Važnu ulogu u nastanku planocelularnog karcinoma ima i genetska predispozicija

pojedinca. Ona se objašnjava genetskim polimorfizmom jedinke, čitavim nizom manjih

poremećaja na razini signalnih putova i biotransformacijskih enzimskih sustava, odnosno

nedostatnim reparatornim mehanizmima na razini DNA nakon izlaganja karcinogenima (31).

Fankonijeva anemija i Bloomov sindrom su bolesti kod kojih se planocelularni

karcinomi glave i vrata javljaju češće (32). Nedostatak vitamina A te manjak željeza u Plummer-

Vinsonovom sindromu povezuju se s nastankom karcinoma postkrikoidne regije hipofarinksa

(33).

Redovita i uravnotežena prehrana, bogata svježim voćem i povrćem, pokazuje

protektivna svojstva u razvoju karcinoma (34, 35).

8

1.3. Patohistologija

Planocelularni karcinom nastaje iz mnogoslojnog pločastog epitela sluznice gornjeg

respiratornog i probavnog sustava ili iz cilindričnog epitela larinksa nakon pločaste

metaplazije. Histološki se značajno ne razlikuje od planocelularnih karcinoma bilo kojeg dijela

tijela.

Tablica 2. Histološki gradus planocelularnog karcinoma.

gradus tumora karakteristike

gradus I

(dobro diferencirani tumor) sličan je normalnom pločastom

epitelu

gradus II

(srednje diferencirani tumor) vidljiv je jasan pleomorfizam

jezgara i mitotska aktivnost, uključujući i abnormalne mitoze,

keratinizacija je uglavnom manje izražena

gradus III

(slabo diferencirani tumor) dominiraju nezrele stanice s

brojnim tipičnim i atipičnim mitozama, keratinizacija je

minimalna, moguće su zone nekroze tkiva

Slika 2. Planocelularni karcinom gradus I (HE, povećanje 200x) Međustanični mostovi su dobro definirani, vidljive keratinske biserne perle (crne strelice). Pleomorfizam jezgara je blagi do umjereni, a stopa mitoza je niska (36).

9

Osnovne patohistološke značajke planocelulanog karcinoma su pločasta diferencijacija

tumorskih stanica, te invazivni rast obilježen probojem bazalne membrane. Pločastu

diferencijaciju povezuje se s keratinizacijom koja predstavlja odlaganje keratina u obliku

bisernih perli ili izmiješanog s tumorskim nakupinama (gnijezdima). Karakteristična je za dobro

diferencirane karcinome, ali se može pronaći i u slabo diferenciranim tumorima.

Na temelju stupnja sličnosti s normalnim pločastim epitelom (tablica 2) razlikujemo

dobro diferencirane (slika 2), srednje diferencirane (slika 3) i slabo diferencirane karcinome

(slika 4). Karcinomi usne šupljine su uglavnom dobro do srednje diferencirani, dok karcinome

baze jezika, hipofarinksa i tonzila karakterizira slaba diferencijacija. S kliničkog gledišta,

histološki gradus u planocelularnim tumorima glave i vrata ima malu prediktivnu vrijednost u

ishodu liječenja.

Slika 3. Planocelularni karcinom gradus II (HE, povećanje 100x). Vidljiva keratinizacija (crna strelica) u središtu tumorskih gnijezda (37).

10

Proboj bazalne membrane širenje u okolno tkivo često je praćeno s dezmoplastičnim

stromalnim odgovorom te snažnom upalom sastavljenom od limfocita i plazma stanica.

Potrebno je primijetiti i opisati perineuralnu i perivaskularnu infiltraciju.

Slika 4. Planocelularni karcinom gradus III (HE, povećanje 200x). Vidljive kohezivne nakupine tumorskih stanica bez znakova keratinizacije i međustaničnih mostova (38).

11

1.4. Molekularna i genetska podloga karcinogeneze planocelularnog

karcinoma glave i vrata

Planocelularni karcinomi gornjeg aerodigestivnog trakta nastaju iz mnogoslojnog

pločastog epitela sluznice usne šupljine i ždrijela ili iz cilindričnog epitela larinksa nakon

njegove pločaste metaplazije. Karcinogeneza uključuje progresivno nakupljanje velike serije

genetskih abnormalnosti u genima koji reguliraju stanični ciklus, signalne putove odgovorne

za diobu i diferencijaciju stanica, angiogenezu, te programiranu smrt stanice. To je sve opisano

modelom višestupanjske karcinogeneze planocelularnog karcinoma glave i vrata koji se često

rabi kao univerzalni prototip tumorske progresije (slika 5).

Slika 5. Klinički (A), histološki (B) i molekularni (C) razvoj intraoralnog karcinoma. Prilagođeno iz ref. 39.

Prvi dokazi progresivne mutacijske tumorogeneze prikazani su na citogenetskoj razini

koja bilježi promjene na razini kromosoma. Analizom umnoženih, translociranih ili izgubljenih

dijelova kromosoma prepoznati su onkogeni, te tumor supresorski geni koji imaju ključnu

12

ulogu u tumorskoj transformaciji (40, 41, 42). Mutacijski modeli i genska ekspresija bili su

sljedeći korak u razjašnjavanju karcinogeneze (43, 44). Danas najvrednije informacije pruža

tehnologija sekvencioniranja gena (45, 46, 47).

Današnja saznanja nedvojbeno dokazuju da karcinogeneza nije jednosmjeran

simplificiran proces, već se radi o čitavom nizu (i)reverzibilnih promjena na razini gena i

signalnih putova koji su u međusobnoj interakciji. Njihovo daljnje istraživanje je nužno u svrhu

otkrivanja ključnih točaka u karcinogenezi koje bi bile prepoznate kao potencijalne terapijske

mete.

1.4.1. Polje stvaranja tumora

Pojam polje kancerizacije (eng. field cancerization) prvi put je upotrijebljen za

opisivanje histoloških karakteristika sluznice 738 bolesnika s tumorom usana, usne šupljine i

farinksa. Na izgled normalni sluznički epitel u blizini karcinoma pokazivao je različite stupnjeve

displazije, karcinoma in situ ili invazivnog karcinoma (48). U istraživanju je zaključeno da je

djelovanjem karcinogena sluznica u cijelosti kronično promijenjena te da na njoj postoji

značajna vjerojatnost nastanka novog primarnog tumora.

Učinjena je usporedna genetska analiza tumora i displastičnog tkiva koje ga okružuje

(49). Dokazano je da više od 25% displastičnih lezija ima iste genetske promijene kao i

karcinom što nedvosmisleno dokazuje da je displazija preteča tumora. Više od 50%

displastičnih lezija pokazuje genetske malformacije koje nisu nađene na tumoru što znači da

lateralnim rastom tumora nastaju nove promijenjene lezije, novi klonovi tumora (tzv. klonalna

kancerizacija).

Razvoj drugog primarnog tumora ili višestrukih primarnih tumora glave i vrata

podržava teoriju polja kancerizacije. Karcinom jedne sluzničke lokalizacije glave i vrata snažan

je prediktor razvoja drugog primarnog tumora u bilo kojem području sluznice gornjeg

aerodigestivnog sustava. Drugi tumor može nastati istovremeno (sinkrono) ili se pojaviti za

šest ili više mjeseci (metakrono), a genetski gledano može biti sličan ili različiti od prvog

tumora.

13

1.4.2. Genetske promjene i višestupanjska karcinogeneza

Višestupanjska karcinogeneza obuhvaća seriju genetskih zbivanja; inicijaciju,

promociju, progresiju, koje dovode do razvoja invazivnog karcinoma. Iako nije specifično

definiran slijed genetskih zbivanja, brojne molekularne mutacije i genetske promjene nađene

su u oba tkiva, premalignim lezijama i karcinomu. Smatra se da je potrebno 10, pa i više,

genskih mutacija da bi došlo do razvoja invazivnog karcinoma (50).

Veliki broj dosadašnjih istraživanja kromosomskih abnormalnosti planocelularnih

karcinoma glave i vrata služe kao temelj trenutnim modelima karcinogeneze svih

planocelularnih karcinoma i ukazuju na složenost procesa transformacije. Citogenetske analize

i studije koje su proučavale gubitak heterozigotnosti (eng. loss of heterozygosity, LOH), a koje

su se temeljile na analizi mikrosatelita, pokazale su dosljedne kromosomske nepravilnosti koje

dovode do razvoja planocelularnog karcinoma.

Između mnogih drugih, regije koje su uglavnom zahvaćene uključuju lokus 9p21

(lokalizaciju p16, CDKN2A i P14 ARF tumor supresorski gen), 9p34 (NOTCH1 tumor supresorski

gen ili onkogen), 17p13 (lokacija p53 tumor supresorskog gena), 11p15 (HRAS onkogen), 3q26

(PIK3CA onkogen), 3p (lokacija potencijalnog supresorskog gena uključujući FHIT – fragile

histidine triad i RASSF1A), 13q21 (nepoznati supresorski gen u blizini lokusa retinoblastoma),

te 18q21 (lokacija DCC-a – deleted in colon cancer) (51, 52).

Temeljem spoznaja o progresivnim genetskim promjenama, formiran je model

karcinogeneze planocelularnog karcinoma glave i vrata. Jedan od prvih događaja, na prijelazu

iz normalne u hiperplastičnu sluznicu gubitak je 9p što u podlozi dovodi do inaktivacije p16

antionkogena. Radi se o deleciji 9p21 lokusa što se nalazi u 70% svih planocelularnih

karcinoma glave i vrata (53). Prijelaz prema displaziji obilježen je gubitkom 3p i 17p regije, što

uključuje inaktivaciju p53 gena (54). Dodatni gubitci utječu na transformaciju sluznice iz

displazije u karcinom in situ (gubitak 11q, 13q, 14q) te još dodatni u prijelazu u invazivni

karcinom (6p, 8, 4q) (slika 5).

14

Tehnologijom hibridizacije gena utvrđene su genetske promjene koje se dešavaju

prilikom prijelaza dobro diferenciranog tumora u onaj slabije diferencirani. Dobro

diferencirani tumori stalno pokazuju gubitak kromosoma 3p, 5q i 9p uz prekomjernu

izraženost kromosoma 3q. Slabo diferencirane tumore karakteriziraju delecija kromosoma 4q,

6p, 8p, 11q, 13q, 18q i 21q te pretjerana aktivnost regije 1p34m, 11q13m, 19 i 22q (55).

1.4.3. Poremećaj signalnih putova koji utječu na staničnu diobu

U većini tumora značajno su poremećeni signalni putovi koji utječu na staničnu diobu.

Poremećaj podrazumijeva disfunkciju signalnih molekula (RAS), odnosno transmembranskih

receptora i njihovih liganada (56). Posebna pažnja je usmjerena na receptor epidermalnog

čimbenika rasta (EGFR), važan faktor karcinogeneze, ali i terapijski cilj, koji je usko vezan uz

HER2 receptor (c-erbB-2). Oba ta receptora posjeduju citoplazmatske domene tirozin kinaze

koji putem drugog glasnika aktiviraju brojne druge unutarstanične puteve (57, 58, 59, 60, 61,

62, 63, 64).

EGFR i transformirajući čimbenik rasta - alfa

EGFR i njegov glavni ligand, transformirajući čimbenik rasta alfa (TGF-alfa), djelujući

kroz autokrinu aktivacijsku petlju, važan su čimbenik u karcinogenezi planocelularnih

karcinoma glave i vrata. Prepoznati su kao terapijski cilj u današnjoj suvremenoj kemoterapiji

tumora glave i vrata (65). Smatra se da je pojačano djelovanje EGFR prisutno u više od 90%

svih planocelularnih karcinoma usne šupljine, larinksa i farinksa. Razina EGFR raste s

progresijom bolesti, najniža je u displaziji, a maksimum postiže u slici invazivnog karcinoma.

Visoka razina EGFR povezana je s lošijim ishodom bolesti (66).

Ras posredovan signalni put – Raf/MEK/ERK i PI3K

Obitelj RAS gena obuhvaća tri gena, HRAS, KRAS i NRAS. U onkogenezi planocelularnog

karcinoma glave i vrata sudjeluje isključivo mutacija na HRAS genu s različitom penetracijom s

obzirom na geografsko područje svijeta; ekspresija iznosi 35% u oralnim karcinomima Indije,

a prisutna je u svega u 4-5% planocelularnih karcinoma glave i vrata u SAD-u. Ras mutacija

15

aktivira Raf/MEK/ERK i PI3K signalne putove koji utječu na proliferaciju stanica, diferencijaciju

i opstanak stanice.

HER geni

Gen HER2 (poznat kao c-erbB-2) po građi je veoma sličan EGFR. Pojačana ekspresija je

nađena u velikog broja solidnih tumora: dojke, pluća, jajnika i želuca. U svim tim lokacijama

ekspresija HER2 je identificirana kao negativni prognostički faktor. Pojačana ekspresija HER2

gena je prisutna u 50% bolesnika s planocelularnim karcinomom glave i vrata. Osim što djeluje

na mitozu, smatra se da povećava metastatski potencijal preko više faktora koji djeluju na

adheziju stanica i invazivnost. Pojačana ekspresija u planocelularnim karcinomima glave i vrata

korelira sa smanjenim preživljenjem.

SRC kinaza

Uvođenjem blokatora EGFR u protokole sistemskog liječenja očekivao se značajni

napredak u prognozi ishoda bolesti. Kada je on izostao, počela je potraga za novim

potencijalnim terapijskim metama. Jedna od njih je src kinaza, koja sudjeluje u distalnom

dijelu EGFR signalnog puta. Aktivirana SRC kinaza fosforilira intracelularne domene EGFR-a i

posreduje u aktivaciji STAT3 puta (67). Također je sastavni dio EGFR aktivacije posredovane

GRP-om i dio MAPK signalnog puta. Velika su klinička očekivanja od inhibitora tirozin kinaze

(TKIs), posebice kada se teoretski u terapiju pridodaju lijekovi koji blokiraju EGFR.

1.4.4. Poremećaj kontrole staničnog ciklusa

Mnogi faktori koji imaju ključnu ulogu u regulaciji staničnog ciklusa (ciklin D1, p16 CDK

inhibitor, p53 i c-myc) poremećeni su u planocelularnom karcinomu glave i vrata.

Prekomjerna ekspresija ciklina D1

Prekomjerna ekspresija ciklina D1, kodiranog sa genom CCND1, uočena je u

planocelularnom karcinomu glave i vrata. Ciklin se spaja sa ciklin ovisnom kinazom 4 i 6 (CDK4,

CDK6) te djeluje na aktivaciju G1-S staničnog ciklusa koji je ključan za umnažanje i dijeljenje

16

stanice (68). Polimorfizam gena CCND1, kroz promjenu ekspresije ciklina D1 povezujemo s

agresivnijim karcinomom koji češće recidiva te ima lošije preživljenje (69, 70, 71).

Inaktivacija p16/p14 ARF lokusa

Geni p16 i p14 nalaze se na istom lokusu na kromosomu, međutim kodiraju različite

proteine. Inaktivacija ovog lokusa najčešća je genetska promjena koja je opisana u

planocelularnim karcinomima glave i vrata (72). Produkt gena p16 je snažni inhibitor CDK4 i

CDK6, odnosno inaktivacija p16 sa pojačanom ekspresijom ciklina D1 povećava CDK4/6

aktivnost i potiče proliferaciju stanica. Aktivirani gen p16 spriječava djelovanje proteina

MDM2 koji je prirodni inhibitor gena p53. Drugim riječima, gubitak gena p14 vodi prema

blokadi gena p53.

Inaktivacija p53 tumor supresijskog gena

Gen p53 je središnji antineoplastični faktor. Djeluje dvojako na aberantnu proliferaciju

stanice, putem gena p21 i nekih drugih nepoznatih aktivacijskih mehanizama. Blokira

napredovanje staničnog ciklusa u G1-S fazi ili inducira apoptotičnu smrt stanice. Smatra se da

između 50% i 80% svih planocelularnih karcinoma gornjeg aerodigestivnog sustava ima

inaktiviran gen p53 (73, 74). Vrijeme inaktivacije gena p53 je kontraverzno, prema nekim

shvaćanjima prisutan je već u ranim displastičnim stadijima, dok većina misli da se javlja u

zadnjim stadijima formiranja karcinoma (75, 76). Gubitak ekspresije gena p53 kroz mutacije ili

gubitak heterozigotnosti direktno povezujemo s faktorima rizika razvoja planocelularnog

karcinoma sa uživanjem u alkoholu i cigaretama (77,78). Nasuprot tome, postoji inverzni

odnos između prisutnosti p53 mutacija i infekcije sa HPV-om. U uvjetima HPV infekcije, p53 je

inaktiviran vezanjem E6 virusnog proteina.

Mutacija gena p53 utječe značajno na uspjeh odabranog terapijskog postupka,

odnosno u konačnici na prognozu i preživljenje bolesnika. Prisutnost p53 mutacija je povezana

sa statistički značajnom, 70% manjom vjerojatnošću, za dobru reakciju na neodjuvatno

kemoterapijsko liječenje (79). Uspješnost kirurškog liječenja je značajno lošija uz smanjeno

ukupno preživljenje u bolesnika sa disruptivnim mutacijama gena p53 (80).

17

Gen NOTCH-1

Mutacije gena NOTCH-1 zabilježene su u 15% bolesnika s planocelularnimm tumorima

glave i vrata (47). Radi se o genu koji ulogu u regulaciji normalne stanične diferencijacije

obavlja kroz onkogenu i antionkogenu staničnu aktivnost. U planocelularnom karcinomu usne

šupljine, farinksa i larinksa gen NOTCH-1 djeluje kao tumor supresorski gen, čijom mutacijom

je najviše pogođena aktivnost vežućeg liganda za EGF ili NICD regiju (eng. notch intracellular

domain).

Onkogen C-myc

Onkogen C-myc je potentni proliferativni faktor koji, kada je pretjerano izražen, može

promovirati G1-S staničnu fazu. Mehanizam djelovanja još nije definiran. Umnožavanje c-myc

lokusa često se očituje u tumorima glave i vrata, a pojačana aktivacija je povezana sa

smanjenim ukupnim preživljenjem (81).

HPV

Na temelju in situ hibridizacije i PCR-a nađeno je da jedna trećina svih planocelularnih

karcinoma glave i vrata, te 60% svih orofaringealnih karcinoma sadrži HPV, uglavnom onaj

visokog onkogenog rizika, HPV 16, 18 i 33. Smatra se da je HPV infekcija rani događaj u

karcinogenezi planocelularnog karcinoma. Molekularni profil HPV pozitivnih tumora glave i

vrata je različit od onih koji su HPV negativni. Zamalo svi HPV pozitivni karcinomi imaju

ekspresiju divljeg tipa supresorskih gena p53 i p16 što je dokaz drugačije karcinogeneze u

usporedni sa HPV negativnim karcinomima.

1.4.5. Poremećaj međustaničnog kontakta i putova diferencijacije

Stanična diferencijacija je dijelom regulirana kroz transkripcijske programe

determinirane ekspresijom receptora retinoične kiseline. Receptori retinoične kiseline su

bipartitni transkripcijski faktori koje se sastoje od RAR (eng. retinoic acid receptor) i RXR

komponenti. Više članova obje porodice može biti povezano s više različitih regulacijskih

putova. Histološko napredovanje premaligne displastične lezije u području sluznice glave i

18

vrata povezano je s gubitkom ekspresije faktora jezgre RAR-beta (82). Liječenje takvih lezija s

13-cis retinoičnom kiselinom može dovesti do oporavka ekspresije jezgrenih receptora RAR-

beta te do ponovne uspostave normalnog programa diferencijacije u zahvaćenoj sluznici (83).

Retinoidi su tada prepoznati kao mogući agensi kemoprevencije.

Gen Doc-1

Gen Doc-1 (eng. deleted in oral cancer – 1) je antionkogen koji je često inaktivan u

planocelularnim karcinomima glave i vrata. Povezuje se sa DNA polimerazom te sudjeluje u

regulaciji umnožavanja DNA i proliferaciji stanica (84).

E – kadherin

Struktura epitela je ovisna o složenoj mreži interstaničnih veza, a E – kadherin (CDH1)

ima važnu ulogu u održavanju te homeostaze. Kod tumorskih tkiva, gubitak međustaničnog

kontakta, povezan je s invazivnošću tumora te povećanim metastatskim potencijalom.

Mehanizam inaktivacije E – kadherina u planocelularnim karcinomima gornjeg

aerodigestivnog sustava nije poznat. Njegov gubitak ekspresije korelira sa stupnjem stanične

dediferencijacije i što je najvažnije, povećava rizik pojave metastaza u limfne čvorove (85, 86).

Matrix metaloproteinaza (MMPs)

Obitelj sekrecijskih enzima matriks metaloproteinaze (MMP) uključena je u normalne

procese regeneracije i preoblikovanja tkiva. Ekspresija pojedinih članova obitelji, npr. MMP-2,

MMP-9 i MMP-13 u planocelularnim karcinomima glave i vrata povezana je s povećanom

lokalnom invazivnošću tumora, povećanim metastatskim potencijalnom te lošom prognozom

(87, 88, 89). S druge strane, tkivna ekspresija TIMP-1-a kao inhibitora MMP prognostički je

povoljan čimbenik (90).

19

1.4.6. Poremećaj putova stanične smrti

Inhibicija programirane stanične smrti (apoptoze), kroz stanične ili virusne

mehanizme, obilježje je mnogih karcinoma ljudi. Smatra se da poremećaj regulacije apoptoze

može biti kritični događaju u procesu karcinogeneze. Među mnogim faktorima koji utječu na

apoptozu stanica je gen Bcl-2 (B stanični limfom). Obitelj tog gena se sastoji od

proapoptotičnih i antiapoptotičnih članova koji čine heterodimere koji određuju prag

apoptoze (91). Oko 70% p karcinoma glave i vrata pokazuju povišenu ekspresiju jednog od

dva apoptotična gena te obitelji, Bcl-XL i Bcl-2 (92).

Više studija je potvrdilo vezu između pretjerane ekspresije gena Bcl-2 i boljeg kliničkog

ishoda bolesnika kroz bolji odgovor na kemoterapiju, lokalnu kontrolu bolesti i preživljenje

(93, 94). Radi se o paradoksalnom nalazu s obzirom da su istraživanja na staničnim linijama

dokazala da inhibicija apoptoze kroz gen Bcl-2 povećava rezistenciju tumora na kemo i

radioterapiju.

20

1.5. Dijagnostika

Planocelularni karcinomi gornjeg aerodigestivnog sustava u ranoj fazi bolesti

prezentiraju se kao crvenkasto bjelkaste promjene na sluznici koje mogu izazivati laganu bol,

pečenje i nelagodu, lagano krvarenje. Mnogi karcinomi glave i vrata, primjerice karcinomi baze

jezika i hipofarinksa, rastu muklo, bez simptoma. Tek u uznapredovaloj fazi bolesti, kada su

osnovne životne funkcije: disanje i uzimanje hrane dovedeni u pitanje ti karcinomi postaju

klinički evidentni. Često je čvor na vratu prvi i jedini simptom bolesti. Karcinomi larinksa

otkrivaju se mnogo ranije od ostalih karcinoma glave i vrata jer svaka nova promjena u blizini

glasnica dovodi do promjena boje glasa i promuklosti.

Na temelju kliničkog otorinolaringološkog pregleda gornjeg aerodigestivnog sustava

postavlja se sumnja na postojanje tumorskog procesa, te se započinje dijagnostička obrada i

određivanje stadija bolesti. Uz pomoć suvremenih endoskopskih tehnika čitava sluznica glave

i vrata mora biti temeljito pregledana s obzirom na moguću multicentričnost primarnog

procesa ili postojanje više sinkronih primarnih tumora. Procjena veličine tumora te pitanje

proširenosti i odnosa prema okolnim strukturama (kosti, krvožilne strukture i sl.) određuje se

uz pomoć raznih slikovnih tehnika. Kompjuterizirana tomografija (CT) superiorna je za prikaz

tumora larinksa, te određivanje odnosa tumora prema kostima glave i vrata. Za prikaz mekih

česti, usne šupljine, orofarinksa i svih malih tumora sluznice, nuklearna magnetska rezonancija

(MRI) je metoda izbora.

Status limfnih čvorova vrata određuje se izvođenjem ultrazvuka vrata (UZV). Suspektne

limfne čvorove potrebno je punktirati, te citološki, odnosno ev. imunocitokemijski obraditi.

Radi se o metodi koja je izuzetno senzitivna i specifična a klinička pouzdanost se mjeri između

89% i 98% (95). Prije početka liječenja potrebno je učiniti biopsiju primarnog tumora te učiniti

patohistološku analizu tkiva.

U slučaju postojanja metastaza na vratu, bez znakova evidentnog primarnog tumora,

ili pak sumnje na postojanje udaljenih metastaza ili drugog primarnog tumora, indicirano je

izvođenje pozitronske emisijske tomografije s CT-om (PET-CT).

21

Standardni prijeterapijski postupci koji su bitni za određivanje komorbiditeta odnosno

eventualne diseminacije bolesti podrazumijevaju izvođenje rendgena torakalnih organa i UZV

abdomena. Potrebno je učiniti detaljne hematološke i biokemijske analize krvi, kao i testove

zgrušavanja. Kod pušača indicirano je izvođenje testova plućne funkcije kao i analiza plinova u

krvi.

Kod svih bolesnika glave i vrata poželjna je stomatološka evaluacija usne šupljine.

Nutricionistička i logopedska obrada i potpora, korištenje tehnika fizikalne medicine i

psihološka potpora bolesniku i obitelji elementi su koji povoljno djeluju na uspješnost

provođenja onkološkog liječenja.

22

1.6. Određivanje stadija bolesti

Zajedničkim naporima Međunarodne unije za borbu protiv raka (eng. Union for

International Cancer Control – UICC), te Američkog društva za rak (eng. American Joint

Committee on Cancer – AJCC) uspostavljena je TNM klasifikacija pomoću koje je za svaki

planocelularni karcinom glave i vrata moguće odredi stadij bolesti. Stadij bolesti ovisi o

karakteristikama primarnog tumora (T), prisutnosti metastaza u limfnim čvorovima vrata (N),

te pojavnosti udaljenih metastaza (M). Trenutno je aktualno sedmo izdanje TNM klasifikacije

objavljeno 2009. godine (96).

Klasifikacija karakteristika primarnog tumora (T) uzima u obzir veličinu primarnog

tumora i odnos prema okolnim strukturama, a razlikuje se s obzirom na lokalizaciju: usnu

šupljinu, orofarinks, larinks i hipofarinks. Klasifikacija regionalnih metastaza (N) i udaljenih

metastaza (M) jedinstvena je za sve planocelularne karcinome glave i vrata.

Postojeće onkološke klasifikacije su izuzetno važne kliničarima da na temelju

proširenosti bolesti mogu jednostavno i uniformno primjenjivati suvremene terapijske

postupke. Kategorizacija bolesti je važna istraživačima kako bi mogli vrednovati postojeće

terapijske smjernice, te uvoditi nove, koje su onkološki učinkovitije, a za bolesnika, u smislu

kvalitete života, poštednije.

23

1.6.1. Klasifikacija primarnog tumora - T stadij bolesti

1.6.1.1. Usna šupljina

Gornji aerodigestivni sustav započinje usnom šupljinom koja se proteže od usana do

prednjeg nepčanog luka. Usna šupljina je prekrivena sluznicom mnogoslojnog pločastog

epitela unutar kojeg su smještene mnogobrojne male žlijezde slinovnice.

Slika 6. Lokalizacije tumora u usnoj šupljini. Prilagođeno iz ref. 97.

Moguće lokalizacije tumora usne šupljine su sluznica gornje i donje usne, prednje dvije

trećine jezika, dno usne šupljine, desni, sluznica obraza, tvrdo nepce i retromolarna regija

(slika 6). Stadiji primarnog tumora usne šupljine prema TNM klasifikaciji prikazani su u tablici

3.

24

Tablica 3. Veličina primarnog tumora (T) usne šupljine prema TNM klasifikaciji (AJCC i UICC).

Tx veličina primarnog tumora se ne može procijeniti

T0 bez znakova primarnog tumora

T1 tumor ≤ 2 cm u najvećem promjeru

T2 tumor > od 2 cm i ≤ 4 cm u najvećem promjeru

T3 tumor > od 4 cm u najvećem promjeru

T4a lokalno uznapredovala bolest

(usna) tumor infiltrira kortikalnu kost, donji alveolarni živac, dno usne

šupljine, kožu lica, obraza ili nosa

(usna šupljina) tumor infiltrira okolne strukture (kortikalnu kost mandibule ili

maksile, duboke mišiće jezika (genioglosus, hioglosus, palatoglosus ili

stiloglosus), maksilarni sinus, te kožu obraza

T4b izrazito lokalno uznapredovala bolest

tumor infiltrira mastikatorni prostor, pterigoidne nastavke, bazu lubanje i/ili

zahvaća unutarnju karotidnu arteriju

25

1.6.1.2. Orofarinks

Orofarinks ili mezofarinks je sljedeći dio gornjeg aerodigestivnog sustava koji je

kaudalno u odnosu sa hipofarinksom i larinksom. U toj regiji razlikuje se nekoliko podjedinica:

baza jezika (uključujući faringoepiglotski i glosoepiglotski nabor, tonzile s prednjim i stražnjim

nepčanim lukom, meko nepce i uvula, te faringealni zidovi (lateralni i stražnji koji sežu

kranijalno do visine mekog nepca, a kaudalno do visine hioidne kosti) (slika 7). Stadiji

primarnog tumora orofarinksa prema TNM klasifikaciji prikazani su u tablici 4.

Slika 7. Lokalizacije tumora u orofarinksu (osjenčano). Prilagođeno iz ref. 98.

26

Tablica 4. Veličina primarnog tumora (T) orofarinksa prema TNM klasifikaciji. (prema AJCC i UICC).

Tx veličina primarnog tumora se ne može procijeniti

T0 bez znakova primarnog tumora

T1 tumor ≤ 2 cm u najvećem promjeru

T2 tumor > od 2 cm i ≤ 4 cm u najvećem promjeru

T3 tumor > od 4 cm u najvećem promjeru ili se širi na lingvalnu površinu epiglotisa

T4a lokalno uznapredovala bolest

tumor infiltrira larinks, vanjske mišiće jezika, medijalni pteriogoid, tvrdo nepce ili

mandibulu

T4b izrazito lokalno uznapredovala bolest

tumor infiltrira lateralni pterigoidni mišić, pterigoidne nastavke, lateralni nazofarinks,

bazu lubanje ili zahvaća karotidnu arteriju

27

1.6.1.3. Hipofarinks

Hipofarinks zauzima kaudalni dio farinksa, cefalična granica je vršak epiglotisa, a

kaudalna donji rub krikoidne hrskavice. Kliničke podjedinice hipofarinksa su: piriformni sinusi,

stražnji faringealni zid i postkrikoidna regija (slika 8). Stadiji primarnog tumora hipofarinksa

prema TNM klasifikaciji prikazani su u tablici 5.

Slika 8. Anatomske podjedinice hipofarinksa. Prilagođeno iz ref. 99.

28

Tablica 5. Veličina primarnog tumora (T) hipofarinksa prema TNM klasifikaciji.

Tx veličina primarnog tumora se ne može procijeniti

T0 bez znakova primarnog tumora

T1 tumor ograničen na jednu podjedinicu hipofarinksa i ≤ 2cm u najvećem

promjeru

T2 tumor zahvaća više od jedne podjedinice hipofarinksa ili strukturu u

neposrednoj blizini ili je veličine od 2 do 4 cm u najvećem promjeru, bez

fiksacije glasnice

T3 tumor veći od 4 cm ili tumor koji fiksira glasnicu ili tumor koji se širi u

jednjak

T4a lokalno uznapredovala bolest

tumor infiltrira okolne strukture tiroidnu/krikoidnu hrskavica, hioidnu

kost, štitnu žlijezdu ili meka tkiva centralnog dijela vrata

T4b izrazito lokalno uznapredovala bolest

tumor zahvaća prevertebralni prostor, karotidnu arteriju ili se širi

medijastinalno

29

1.6.1.4. Larinks

Cefalična granica larinksa je vrh epiglotisa a donji rub krikoida je kaudalna granica.

Prema TNM klasifikaciji na larinksu razlikujemo tri anatomske podjedinice; supraglotis, glotis i

subglotis (slika 9 i tablica 6). Anatomski na supraglotisu razlikujemo: epiglotis, ventrikul sa

ventrikularnim naborima te aritenoid sa ariepiglotskim naborima. Na glasnicama treba

razlikovati prednju komisuru, glasnice i stražnju komisuru. Subglotis definiramo kao prostor

kojemu je gornja granica na 1 cm od donjeg ruba glasnica a donji rub krikoida ili prvi trahealni

prsten kaudalni rub.

Slika 9. Koronarni i transverzalni presjek larinksa. Prilagođeno iz ref. 100.

Tablica 6. Veličina primarnog tumora (T) larinksa prema TNM klasifikaciji.

Tx veličina primarnog tumora se ne može procijeniti

T0 bez znakova primarnog tumora

Supraglotis

T1 tumor ograničen na jednu podjedinicu supraglotisa uz normalnu mobilnost glasnice

T2 tumor zahvaća sluznicu više od jedne podjedinice supraglotisa ili glotisa ili regije u

neposrednoj blizini (npr. sluznica baze jezika, valekule, medijalnog zida piriformnog

sinusa) bez fiksacije hemilarinksa

30

T3 tumor ograničen na larinks s fiksacijom hemilarinksa i/ili infiltracijom postkrikoidne

regije, preepiglotskog ili paraglotskog prostora, i/ili infiltracija unutarnjeg korteksa

tiroidne hrskavice

T4a lokalno uznapredovala bolest

tumor prolazi kroz tiroidnu hrskavicu i/ili infiltrira okolne strukture (traheju, meka

tkiva vrata uključujući duboke mišiće jezika, infrahioidnu muskulaturu, štitnu žlijezdu

ili jednjak)

T4b izrazito lokalno uznapredovala bolest

tumor zahvaća prevertebralni prostor, karotidnu arteriju ili se širi medijastinalno

Glotis

T1 tumor ograničen na glasnice (može zahvaćati prednju ili stražnju komisuru) uz

normalnu mobilnost glasnice

T1a tumor zahvaća jednu glasnicu

T1b tumor zahvaća obje glasnice

T2 tumor se širi na supraglotis i/ili subglotis i/ili je poremećena mobilnost glasnice

T3 tumor ograničen na larinks s fiksacijom glasnice i/ili infiltracijom paraglotskog

prostora i/ili prisutna infiltracija unutarnjeg korteksa tiroidne hrskavice

T4a lokalno uznapredovala bolest

tumor prolazi kroz tiroidnu hrskavicu i/ili infiltrira okolne strukture (traheju, meka

tkiva vrata uključujući duboke mišiće jezika, infrahioidnu muskulaturu, štitnu žlijezdu

ili jednjak)

T4b izrazito lokalno uznapredovala bolest

tumor zahvaća prevertebralni prostor, karotidnu arteriju ili se širi medijastinalno

Subglotis

T1 tumor ograničen na subglotis

T2 tumor se širi na jednu ili obje glasnice uz normalnu ili poremećenu mobilnost glasnice

T3 tumor ograničen na larinks s fiksacijom glasnice

T4a lokalno uznapredovala bolest

31

tumor prolazi kroz tiroidnu hrskavicu i/ili infiltrira okolne strukture (traheju, meka

tkiva vrata uključujući duboke mišiće jezika, infrahioidnu muskulaturu, štitnu žlijezdu

ili jednjak)

T4b izrazito lokalno uznapredovala bolest

tumor zahvaća prevertebralni prostor, karotidnu arteriju ili se širi medijastinalno

32

1.6.2. Klasifikacija regionalnih metastaza - N stadij bolesti

Postojanje metastatskih limfnih čvorova vrata je pojedinačno najvažniji faktor koji

utječe na prognozu bolesnika. U trenutku postavljanja dijagnoze 40% bolesnika s karcinomom

usne šupljine i farinksa imaju regionalne metastaze te njihova prisutnost smanjuje preživljenje

za 50%. Stoga je razumijevanje, te precizno određivanje statusa limfnih čvorova vrata

neophodno za planiranje i uspješno provođenje onkološkog liječenja.

Slika 10. Klasifikacija limfnih čvorova vrata (prema Memorial Sloan-Kettering Cancer Centru uz modifikaciju Američke akademije za otorinolaringologiju – kirurgiju glave i vrata) (101).

Radi lakše komunikacije među onkolozima danas se najčešće koristi klasifikacija limfnih

čvorova na vratu nastala u Memorial Sloan-Kettering Cancer Centru koja je dodatno

modificirana u suradnji s Američkom akademijom za otorinolaringologiju – kirurgiju glave i

vrata (slika 10). Ta klasifikacija dijeli limfne čvorove vrata u pet glavnih regija s obje lateralne

strane vrata, razlikuje regiju šest koja predstavlja središnji, medijalni dio vrata te regiju sedam

koja podrazumijeva limfne čvorove gornjeg medijastinuma (tablica 7).

33

Tablica 7. Anatomske granice limfnih čvorova vrata.

Skupina I IA submentalni limfni čvorovi - između prednjeg trbuha digastričnog

mišića i hioidne kosti, IB submandibularni limfni čvorovi – nalaze se u

trokutu omeđenom s prednjim i stražnjim trbuhom digastričnog mišića i

donjim rubom mandibule

Skupina II gornji jugularni čvorovi - nalaze se oko unutarnje jugularne vene od baze

lubanje do visine bifurkacije karotide, te hioidne kosti, ispred lateralnog

ruba sternokleidomastoidnog mišića, a iza lateralnog ruba

sternohioidnog mišića, akcesorni živac dijeli regiju na medijalni dio (IIA),

te lateralni (IIB)

Skupina III srednji jugularni čvorovi - nalaze se oko unutarnje jugularne vene od

visine hioidne kosti do omohioidnog mišića do donjeg ruba krikoida,

straga do lateralnog ruba sternokleidomastoidnog mišića, a naprijed do

lateralnog ruba sternohioidnog mišića

Skupina IV donji jugularni čvorovi - nalaze se oko unutarnje jugularne vene od

donjeg ruba krikoidne hrskavice do klavikule, straga do lateralnog ruba

sternokleidomastoidnog mišića, a naprijed do lateralnog ruba

sternohioidnog mišića

Skupina V stražnji trokut vrata – nalazi se u trokutu kojeg omeđuju stražnji rub

sternokleidomastoidnog mišića, prednji rub trapezoidnog mišića i

klavikula, akcesorni živac dijeli regiju na gornji (VA), te donji dio (VB)

Skupina VI središnji dio vrata – obuhvaća prelaringealne, pretrahealne,

paratrahealne te čvorove traheoezofagealnog prijelaza, hioid je cefalična

granica, sternum kaudalna a karotide lateralne granice

Skupina VII gornji medijastinalni čvorovi – čvorovi prednjeg gornjeg medijastinuma,

te traheoezofagealnog prijelaza od gornjeg ruba sternuma do arterije

inominate

34

Rizik metastaziranja tumora glave i vrata u regionalne limfne čvorove vrata ovisi o

lokalizaciji i stadiju primarnog tumora (T) te njegovim histomorfološkim karakteristikama. Rizik

metastaziranja, anatomski promatrano, raste od anteriorno prema posteriorno; tumori usne

šupljine rjeđe metastaziraju od tumora orofarinksa, odnosno hipofarinksa koji najčešće daje

metastaze (slika 11). Incidencija metastaza larinksa i farinksa raste od medijalno prema

lateralno, tumori glasnica vrlo rijetko metastaziraju za razliku od tumora lateralnog zida

farinksa odnosno hipofarinksa kod kojeg u dvije trećine bolesnika u trenutku postavljanja

dijagnoze pronalazimo regionalne metastaze.

Slika 11. Ovisnost postojanja regionalnih metastaza s obzirom na lokalizaciju primarnog tumora. Prilagođeno iz ref. 102.

Rizik metastaziranja raste s T stadijem bolesti, za T1 on je manji od 15%, za T2 iznosi

od 15-30%, za T3 tumore raste na 30-50% a za T4 tumore se očekuje da postoji u više od 75%

bolesnika. U histomorfološkom smislu endofitični tumori imaju veći rizik metastaziranja od

egzofitičnih tumora. Što je tumor slabije diferenciran veća je vjerojatnost postojanja

regionalne bolesti. Za tumore usne šupljine debljina tumora prepoznata je kao rizični faktor,

tako da tumori deblji od 4 mm češće lokalno metastaziraju (slika 12).

Planocelularni karcinomi gornjeg aerodigestivnog sustava metastaziraju u limfne

čvorove vrata prema predvidljivom i dosljednom uzorku. Regija I, II i III su najčešća sijela

metastaza usne šupljine. Za tumore larinksa i farinksa ipsilateralne regije II, III i IV

35

karakteristične su anatomska područja prvih metastatskih limfnih čvorova. Tumori koji prelaze

medijalnu liniju mogu metastazirati na obje lateralne strane vrata. Planocelularni karcinomi

medijalnog zida hipofarinksa metastaziraju često i na kontralateralnu stranu, iako ne prelaze

medijalnu liniju.

Slika 12. Incidencija metastaziranja u limfne čvorove vrata ovisno o debljini (T1 i T2) tumora usne šupljine i jezika. Prilagođeno iz ref. 103.

Metastatske limfne čvorove vrata grupiramo prema klasifikaciji Američkog društva za

rak (AJCC) u četiri glavne skupine (slika 13 i tablica 8).

Slika 13. Stadiji metastatskih limfnih čvorova vrata prema TNM. Prilagođeno iz ref. 104.

36

Tablica 8. Stadiji limfnih čvorova vrata (N) prema TNM klasifikaciji.

Nx prisutnost klinički pozitivnih limfnih čvorova ne može se odrediti

N0 nema klinički pozitivnih limfnih čvorova

N1 metastaza u jednom ipsilateralnom limfnom čvoru ≤ 3 cm

N2 metastaza u jednom ipsilateralnom limfnom čvoru > od 3 cm, a ≤ 6 cm u najvećem

promjeru, više metastaza u ipsilateralnim limfnim čvorovima, ≤ od 6 cm u najvećem

promjeru, ili metastaze u obostranim ili kontralateralnim limfnim čvorovima, ≤ od 6

cm u najvećem promjeru

N2a metastaza u jednom ipsilateralnom limfnom čvoru > od 3 cm, a ≤ 6 cm u najvećem

promjeru

N2b više metastaza u ipsilateralnim limfnim čvorovima, ≤ od 6 cm u najvećem promjeru

N2c metastaze u obostranim ili kontralateralnim limfnim čvorovima, ≤ od 6 cm u

najvećem promjeru

N3 metastaza veća od 6 cm u najvećem promjeru

37

1.6.3. Klasifikacija udaljenih metastaza - M stadij bolesti

U usporedbi s ostalim karcinomima, planocelularni karcinomi glave i vrata imaju

relativno nisku incidenciju udaljenih metastaza (tablica 9) (105). Pravu incidenciju teško je

odrediti, literaturni navodi incidencije kreću se između 1% i 50% (106, 107, 108). Udaljene

metastaze negativno utječu na preživljenje bolesnika i mogu značajno utjecati na planiranje

terapijskog postupka.

Incidencija udaljenih metastaza je povezana sa stadijem i anatomskom lokacijom

primarnog tumora (T) i stadija pozitivnih limfnih čvorova vrata (N) (109, 110). Uznapredovali

tumori hipofarinksa, orofarinksa i usne šupljine, s pozitivnim resekcijskim rubovima, imaju

najvišu incidenciju udaljenih metastaza. Veliki broj pozitivnih čvorova vrata koji se izvan

kapsule limfnog čvora, infiltriraju unutarnju jugularnu venu, te zauzimaju supraklavikularnu

regiju vrata, rizični su faktori za diseminaciju bolesti.

Pluća su najčešća lokacija diseminacije bolesti (66%), zatim kosti (22%), jetra (10%), te

koža i limfni čvorovi medijastinuma.

Tablica 9. Klasifikacija udaljenih metastaza tumora glave i vrata prema TNM klasifikaciji.

M0 bez udaljenih metastaza

M1 prisute udaljene metastaze

1.6.4. Ukupni stadiji bolesti prema TNM klasifikaciji

Na temelju dijagnostičke obrade određuje se tumorski stadij bolesti (T), status limfnih

čvorova vrata (N) i prisutnost udaljenih metastaza (M). Njihovom kombinacijom određuje se

ukupni stadij bolesti na temelju kojeg se planira daljnji terapijski postupak (tablica 10 i slika

14).

38

Tablica 10. Stadiji bolesti prema TNM klasifikaciji.

stadij T N M

0 Tis N0 M0

I T1 N0 M0

II T2 N0 M0

III T3 N0 M0

T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3 N1 M0

IVA T4a N0 M0

T4a N1 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N2 M0

T4a N2 M0

IVB T4b N1-N3 M0

T1-T4 N3 M0

IVC T1-T4 N1-N3 M1

T1 I

IV

T2 II

T3 III

T4

N0 N1 N2 N3

Slika 14. Stadij bolesti ovisno o T i N stadiju bolesti (prema TNM klasifikaciji).

39

1.7. Planiranje liječenja

Izazov za svakog onkologa koji se bavi tumorima glave i vrata pronalazak je terapijskog

protokola kojim je moguće radikalno uništiti tumorsku bolest, a minimalno narušiti kvalitetu

života pojedinca. Dominantni uzrok terapijskog neuspjeha je lokoregionalni povrat bolesti.

Svi terapijski postupci mogu se podijeliti u dvije skupine: kurativne, kojima je smisao u

potpunosti izliječiti bolest te palijativne kojima se nastoji kontrolirati bol, smanjiti simptome i

održavati osnovne životne potrebe. Najčešći kurativni postupci kombiniraju radikalno kirurško

liječenje s kemoradioterapijskim postupcima. S progresijom bolesti kurativni postupci postaju

sve manje efikasni, a kontinuirani palijativni tretman sve važniji.

Nakon dijagnostičke obrade, ovisno o histološkoj dijagnozi, lokalizaciji i stadiju

tumorskog procesa, te komorbiditetu bolesnika, planirati će se antineoplastično liječenje,

kurativno ili palijativno.

Ukupno se 30% do 40% bolesnika s planocelularnim karcinomom glave i vrata otkrije u

ranom stadiju bolesti (stadij I ili II). Očekuje se da će 70% do 90% tih bolesnika biti izliječeno

monomodalnim pristupom, radikalnom kirurškom resekcijom ili primarnom radioterapijom.

Izbor kirurgije, odnosno radioterapije, ovisiti će o lokalizaciji, veličini i stadiju primarnog

tumora kao i blizini koštanih struktura, te dubini infiltracije tumora u okolna meka tkiva.

Histološke karakteristike tumora, kao i prethodno provedeno liječenje, mogu utjecati na izbor

terapijskog postupka. U obzir valja uzeti izbor bolesnika, njegovu spremnost da u cijelosti

završi izabrani vid terapije, uz informiranost o komplikacijama i posljedicama koje terapija

sama po sebi nosi. Socioekomski elementi, cijena, raspoloživost i stručnost medicinskog

osoblja, raspoloživost suvremene tehnologije, dohvatljivost potrebnih kemoterapijskih

agensa, također mogu utjecati na izbor terapije (tablica 11). Rezultati liječenja, lokoregionalna

kontrola bolesti i preživljenja, u ranim stadijima bolesti usporedivi su za oba monomodalna

pristupa, kirurgiju i radioterapiju.

40

Tablica 11. Prognostički faktoru u terapiji tumora usne šupljine, farinksa i larinksa.

prognostički čimbenici

ovisni o tumoru ovisni o bolesniku

socioekonomski

osnovni

T stadij opće stanje bolesnika

N stadij

M stadij

anatomska lokalizacija

dodatni

resekcijski rubovi broj pozitivnih limfnih čvorova

ekstrakapsularno širenje metastaza

perineuralno širenje tumora

perivaskularno širenje tumora

hipoksija tumora

HPV status tumora

komorbiditet

godine

radioterapijska doza

ukupno vrijeme potrebno za provođenje terapije

kvaliteta i dostupnost kirurgije

kvaliteta i dostupnost radioterapije

novi (obećavajući) faktori

EGFR ekspresija

kirurški pozitivni rubovi na molekularnoj razini

Većina bolesnika, 60% do 70%, u trenutku postavljanja dijagnoze nalazi se u

uznapredovanom stadiju bolesti (stadij III i IV). Te bolesnike je moguće uspješno liječiti samo

uz multimodalni terapijski pristup, kombinacijom kirurgije, radioterapije, te kemoterapije u

različitim terapijskim protokolima. Kirurško liječenje nakon kojeg bi slijedila adjuvantna

radioterapija godinama je bio dominantni terapijski pristup. Zadnjih 15-tak godina uvode se

novi terapijski protokoli; nakon kirurgije ovisno o rizičnim histološkim karakteristikama tumora

slijedi adjuvantno konkomitantno kemoradioterapijsko liječenje. Indukcijska kemoterapija

počinje se primjenjivati prije kirurške resekcije ili prije konkomitantnog kemoradioterapijskog

liječenja. Konkomitantna kemoradioterapija počinje dominirati kao prvi izbor liječenja.

41

Najnoviji protokoli težnja su za poboljšanje postotka preživljenja bolesnika u

uznapredovalim stadijima bolesti koji iznose maksimalnih 30-40%, a nisu se značajno

promijenili zadnjih 50-tak godina uz standardne metode liječenja, kirurgiju i radioterapiju.

Nakon rezultata Veteranske studije 1991., koja je uspoređivala terapijske modalitete

uznapredovalih karcinoma larinksa, počelo je razdoblje onkološke doktrine tzv. „čuvanja

organa“. Studija je uspoređivala kiruršku terapiju nakon koje bi slijedila adjuvantna

radioterapija, s indukcijskom kemoterapijom nakon koje bi ovisno o terapijskom odgovoru

slijedilo definitivno radioterapijsko liječenje ili u slučaju lošeg odgovora tzv. kirurgija

spašavanja. Rezultati studije otkrili su usporedivu lokoregionalnu kontrolu bolesti u obje

skupine, uz funkcionalno očuvanje larinksa u skupini bolesnika podvrgnutim

kemoradioterapijskom liječenju (111). Kvaliteta života bolesnika nakon provedenog liječenja

postaje sve važniji terapijski faktor.

Odmakom od nekoliko godina, suvremeni protokoli kemoradioterapijskog liječenja

pokazali su se izrazito onkološki učinkoviti, međutim uz cijenu rasta ireverzibilnih nuspojava

koju takva terapija nosi. Suhoća usne šupljine, osteradionekroza donje čeljusti, trizmus, fibroza

zračene regije, teškoće s gutanjem, aspiracija hrane i tekućine samo su neki od registriranih

poteškoća bolesnika.

Konačnog odgovora, koji je terapijski postupak onkološki efikasniji, a za bolesnika u

smislu kvalitete života poštedniji, još uvijek nema. Nužan je individualni pristup svakom

bolesniku imajući u vidu sve elemente koji mogu ograničiti uspješno onkološko liječenje.

42

1.7.1. Usna šupljina

U ranim stadijima bolesti (stadij I i II) tumor je moguće uz iste postotke preživljenja,

jednako uspješno savladati monomodalnim pristupom, kirurgijom ili radioterapijom.

Međutim, ukoliko se analizira broj komplikacija, cijena, težina podnošenja terapije,

suradljivost bolesnika, te dugotrajne nuspojave terapijskog postupka, tada je kirurško liječenje

prvi izbor. Minimalni kirurški resekciji rub na patološkom preparatu mora biti 5 mm. U slučaju

pozitivnog ruba indicirano je adjuvantno radioterapijsko liječenje. Radioterapija, kao

monomodalni prvi izbor, rezervirana je za osobe koje nisu sklone kirurškoj resekciji ili postoji

sumnja da bi opseg kirurške resekcije značajno narušio funkcionalnost usne šupljine.

Kirurgiju ili radioterapiju, pojedinačno primijenjene u uznapredovalim stadijima bolesti

(stadij III i IV) karakterizira loša lokoregionalna kontrola bolesti, uz nisko preživljenje bolesnika.

Adjuvantna radioterapija nakon kirurškog zahvata, nudi bolju lokoregionalnu kontrolu bolesti,

ali bez poboljšanja u ukupnom preživljenju bolesnika. Nasuprot tome, postoperativno

konkomitantno kemoradioterapijsko liječenje karakterizira bolje preživljenje kao i učinkovitija

lokoregionalna kontrola bolesti (112). Za karcinome oralnog dijela jezika brahiterapija iridijem

jedna je od mogućih terapijskih opcija, koja se primjenjuje u manjem broju centara.

Najvažniji rizični faktori koji utječu na uspjeh liječenja tumora usne šupljine su pozitivni

resekcijski rubovi, te ekstrakapsularno širenje metastatskih limfnih čvorova. Višestruko

pozitivni limfni čvorovi vrata, perineuralna i perivaskularna infiltracija, te metastaze u reg. IV

i V prepoznati su kao relativni rizici. Tumor koji „gura“ okolno zdravo tkivo, prognostički je

povoljniji znak od tumora koji raste infiltrativno.

1.7.2. Orofarinks

Monomodalnim pristupom, radioterapijom ili kirurgijom, u početnim stadijima bolesti

(stadij I i II) postiže se ista razina preživljenja. Izbor terapijskog postupka ovisi ponajviše o

lokalizaciji primarnog tumora. Kirurgija je preferirani izbor liječenja ukoliko će funkcionalni

deficit nakon terapijskog postupka biti minimalan, npr. operativni postupci na nepčanim

43

lukovima, ograničeni tumori tonzile i sl. Posebno to vrijedi ako se primjenjuju suvremene

kirurške tehnike, transoralna laserska mikrokirurgija (TLM, eng. transoral laser microsurgery)

ili transoralna robotska kirurgija (TORS, eng. transoral robotic surgery) (113, 114). Ako

operativni zahvat značajno narušava funkcionalnu podjedinicu prednost se daje radioterapiji.

Posterapijski status bolesnika s tumorom baze jezika je značajno bolji nakon provedene

radioterapije u usporedbi s kirurškim liječenjem (115, 116).

Terapijski pristup uznapredovalim stadijima bolesti (stadij III i IV) karcinoma

orofarinksa je složen, a zahtijeva multimodalni pristup: kombinaciju kirurgije, radioterapije i

kemoterapije. Agresivno primarno radioterapijsko liječenje primarnog karcinoma tonzile i

baze jezika usporedivo je po preživljenju s kirurškim načinom liječenja, uz manji postotak

teških nuspojava (116, 117). U svjetlu onkološke filozofije „čuvanja organa“,

kemoradioterapijski pristup uznapredovalih karcinoma orofarinksa postaje dominantni

terapijski pristup razvijenih zemalja svijeta, a kirurški pristup se čuva za slučaj neuspjeha

liječenja (tzv. kirurgija spasa – eng. salvage surgery) (118, 119, 120, 121). Usprkos tome

funkcionalna kirurška resekcija tumora potpomognuta s novim tehnologijama (TLM-om i

TORS-om) uz rekonstruktivne mikrovaskularne postupke te adjuvantno radioterapijsko,

odnosno konkomitantno kemoradioterapijsko predstavljaju važnu terapijsku opciju (122). Niži

stadij primarnog tumora (T), manji broj pozitivnih čvorova na vratu (N) kao i negativni

patološki kirurški rubovi povoljni su prognostički čimbenici.

Poznate su prednosti i mane prikazanih terapijskih protokola bez nedvosmislenog

odgovora koja je terapija onkološki najefikasnija odnosno koja ima najbolje preživljenje uz

najmanje nuspojava.

Poseban entitet predstavljaju bolesnici mlađe dobi, između 20 i 40 godina, koji nisu

ovisnici o nikotinu, niti konzumenti alkohola, a čiji su tumori povezani sa HPV infekcijom.

Uglavnom se otkrivaju u uznapredovalim fazama bolesti, te izvrsno reagiraju na

kemoradioterapijsko liječenje uz bolje preživljenje, nego HPV negativni bolesnici istog stadija

bolesti (123, 124, 125, 126).

44

1.7.3. Hipofarinks

Zbog niske incidencije, te biološkog ponašanja karcinoma hipofarinksa teško je

planirati snažne prospektivne randomizirane studije, tako da liječenje te regije ostaje

kontroverzno.

Svega 1-2% svih karcinoma hipofarinksa otkrije se u stadiju I i II bolesti. U slučaju

egzofitičnog rasta tumora radioterapija može biti primarni terapijski postupak. Kirurško

liječenje te adjuvantna radioterapija zbog visokog postotka okultnih metastaza, preferirani je

modalitet liječenja (127).

U uznapredovalim stadijima bolesti (stadij III i IV) multimodalni način liječenja je jedini

mogući. Nakon opsežnog kirurškog zahvata, resekciju uz rekonstrukciju, slijedi adjuvantna

radioterapija koja bi trebala započeti unutar mjesec dana od početka liječenja (122, 128).

Dodavanje kemoterapije adjuvantnoj postoperativnoj radioterapiji doprinijelo je značajno

boljoj lokoregionalnoj kontroli bolesti, te poboljšanju preživljenja bolesnika (129). Indukcijska

kemoterapija, kod koje nakon kompletnog ili parcijalnog odgovora primarnog tumora, slijedi

konkomitantno kemoradioterapijsko liječenje ima sve više zagovornika zbog ideje

funkcionalnog čuvanja organa.

Stadij bolesti, godine i opće stanje bolesnika najviše opterećuju ishod bolesti.

Čimbenici koji dodano doprinose lošoj prognozi je multicentričnost i opsežnost primarnog

tumora kojeg nije moguće radikalno resecirati, te brojnost i volumen regionalnih metastaza

(130).

1.7.4. Larinks

Stadij tumora (T) i stadiji limfnih čvorova vrata (N) najvažniji su prognostički čimbenici

karcinoma larinksa. Na preživljenje dodano utječe spol, dob bolesnika, njegovo opće stanje, te

veliki broj prethodno spomenutih patomorfoloških karakteristika tumora, uključujući gradus

tumora kao i dubina invazije (131). Za početne karcinome larinksa bez regionalnih metastaza

preživljenje je između 75% i 95%.

45

Supraglotis

U ranim stadijima bolesti (stadija I i II), zbog dobrih rezultata preživljenja i čuvanja

funkcije govora, primarna radioterapija je preferirani terapijski postupak. Kirurški zahvat,

supraglotična laringektomija ili totalna laringektomija, ovise o lokaciji tumorskog procesa,

kliničkom stanju bolesnika, te iskustvu operacijskog tima. Nakon kirurškog zahvata pozitivni

resekciji rubovi indikacija su za adjuvantno radioterapijsko liječenje. Postoperativna ovisnost

o traheostomi ili nazogastričnoj sondi smatra se neuspjehom liječenja.

Uznapredovale stadije bolesti (stadij III i IV) moguće je liječiti kirurgijom nakon koje

slijedi adjuvantno radioterapijsko odnosno, ovisno o patohistološkim karakteristikama

tumora, konkomitantno kemoradioterapijsko liječenje (132). Indukcijska kemoterapija, nakon

koje ovisno o terapijskom odgovoru, slijedi konkomitantno kemoradioterapijsko liječenje ili

kirurgija, zbog mogućnosti čuvanja larinksa kao organa govora, postaje zadnjih godina

dominantan terapijski postupak.

Glotis

Poštedna laserska endoskopska kirurgija preferirani je način liječenja ranih karcinoma

glasnica larinksa (stadij I i II) (133, 134). U slučaju pozitivnog patološkog ruba otvorena kirurška

tehnika ili adjuvantno radioterapijsko liječenje, terapijske su mogućnosti. Uz jednake postotke

preživljenja jednako uspješno može se primijeniti primarna radioterapija (117, 135, 136).

Upravo su uznapredovali tumori larinksa (T3, te izabrani T4a stadiji tumora) bili prva

anatomska jedinica glave i vrata gdje se uz primjenjenu kombinaciju kemoterapije i

radioterapije larinks uspio sačuvati kao funkcionalni organ, uz rezultate preživljenja

komparabilne s kirurgijom, totalnom laringektomijom (137). Za iste stadije bolesti može se

primijeniti indukcijska kemoterapija, nakon koje ukoliko je regresija primarnog tumora veća

od 50%, slijedi konkomitantno kemoradioterapijsko liječenje, odnosno kirurgija spasa u

slučaju rezidualne bolesti ili recidiva (120, 138, 139, 140, 141, 142). Za izrazito uznapredovale

primarne tumore (stadij T4a i T4b), nakon kirurgije kao primarnog terapijskog izbora, ovisno o

46

rizičnim faktorima, slijedi adjuvantno radioterapijsko ili konkomitantno kemoradioterapijsko

liječenje (132).

Opisani terapijski postupci intenzivno se provode zadnjih 15-tak godina u zemljama

razvijenog svijeta. U ostalim zemljama kirurgija s eventualnom adjuvantnom terapijom je prvi

izbor liječenja.

Subglotis

Početni stadiji bolesti podjednako uspješno se liječene primarnom radioterapijom ili

kirurgijom. Za uznapredovale stadije bolesti, kirurški tretman, nakon kojeg slijedi adjuvantno

radioterapijsko, odnosno kemoradioterapijsko liječenje, preferirani je terapijski protokol.

47

1.8. Estrogenski receptori beta (ERβ)

Estrogenski receptori, uz progesteronske, androgene, glukokortikoidne i

mineralokortikodine receptore, čine jednu od sedam podskupina jezgrinih receptora. Za

razliku od receptora na površini stanica, kao što je epidermalni faktor rasta, eng. epidermal

growth factor receptor (EGFR) koji djeluje kroz složenu unutarstaničnu signalnu kaskadu,

jezgrini receptori reguliraju direktno transkripciju preko specifičnih DNA odsječaka (tzv. HRE

elemenata, eng. hormon response elements). Receptori djeluju kao transkripcijski faktori koji

sudjeluju u velikom broju fizioloških i patofizioloških procesa u stanicama, a njihov poremećaj

signalizacije može dovesti do proliferacijskih neoplastičnih procesa. Osim na proliferaciju

utječu na apoptozu, invaziju te migraciju stanica (143).

Nedvojbena je njihova uloga u humanoj reprodukciji, razvoju kardiovaskularnih bolesti,

te metabolizmu kostiju. Sudjeluju u razvoju kognitivnih sposobnosti osoba i značajno utječu

na razvoj osobnosti pojedinca. Klinički tijek velikog broja tumorskih bolesti ovisan je o

intenzitetu ekspresije estrogenskih receptora; karcinoma dojke, jajnika, kolorektalnog

karcinoma, karcinoma prostate i endometrija. Razvoj osteoporoze, neurodegenerativnih i

kardiovaskularnih bolesti, lupusa eritematoidesa, endometrioze, razvoja inzulinske

rezistencije te pretilost također su posredovani djelovanjem spolnih hormona na estrogene

receptore.

Jensen i Jacobsen su 1962. prvi opisali biološke efekte estrogena posredovane

istoimenim jezgrinim receptorima (estrogenski receptori alfa – ERα) (slika 15c) (144). Smatralo

se da je to jedina vrsta estrogenskog receptora sve do 1995. kada Gustafsson i sur. otkrivaju

estrogenski receptor beta (ERβ) (slika 15c) (145). Iako se u građi razlikuju tek u nekoliko

sljedova aminokiselina, te sličnim afinitetom vežu iste ligande, isti stanični put može biti

aktiviran ili inhibiran ovisno o aktiviranom receptoru, ERα ili ERβ (146).

Gen ESR2, koji je smješten na dužem kraku 14 kromosoma kodira ERβ koji se u svom

divljem tipu sastoji od 530 aminokiselina. Kao i ostali jezgrini receptori ERβ se sastoji od 5

48

Slika 15. a) shematski prikaz podjedinica ERα i ERβ; NTB (engl. amino terminal domain) – amino terminalna podjedinica, DBD (engl. DNA binding domain) – DNA vezujuća podjedinica, LBD (engl. ligand binding domain) – ligand vezujuća podjedinica b) estrogen receptor DBD in kompleksu sa DNA-ERE (engl. estrogen response element) – estrogen odgovarajući element c) trodimenzionalna struktura ERα i ERβ u vezi sa estradiolom (147).

podjedinica (Slika 15a). A / B domena ima aktivacijsku funkciju, domena C je DNA-vezujuća

domena, D domena ima ulogu u jezgrinoj translokaciji, a E domena je ligand-vezujuća domena

čija je aktivirajuća funkcija hormonski ovisna. Funkcija F domene u ovom trenutku nije u

potpunosti razjašnjena.

Osim klasičnog divljeg tipa ERβ razlikuju se još najmanje 4 izoforme jezgrenih receptora

koji je kodiran istim genom (ERβ2, ERβ3, ERβ4 i ERβ5), koji se međusobno razlikuju po sastavu

C podjedinice.

Normalne i tumorske stanice sadrže obje vrste estrogenskih receptora, ERα i ERβ,

međutim ERα nalazi se isključivo u jezgrama, dok se ERβ mogu identificirani i u citoplazmi

(148). Klinička važnost citoplazmatske ekspresije ERβ je nejasna, te je predmet budućih

istraživanja.

Smatra se da je tumor pozitivan na ERβ, ukoliko je prisutan pozitivitet u jezgrama

najmanje 10% tumorskih stanica (149). Primjenom imunohistokemijskih metoda, ERβ je

49

identificiran u nekoliko vrsta tumora, kod kojih je prethodnim obradama ERα bio negativan.

Radi se o tumorima kolona, jednjaka, želuca, mozga, pluća, prostate, testisa, pankresa i krvnih

žila (150).

Prognoza bolesti ovisna o intenzitetu ekspresije ERβ ostaje kontraverzna, te se mijenja

s obzirom na vrstu tumorskog procesa. Većina istraživanja proučavala je ekspresiju divlje

izofome ERβ. Njegova pojačana ekspresija povezana je s boljom prognozom u bolesnica s

apokrinim karcinom dojke, međutim s lošijom prognozom u bolesnika s glijalnim tumorima

(151, 152). Pozitivna ekspresija povezuje s boljom prognozom u karcinomu prostate,

adenokarcinomu pluća i žučnjaka, te malignom mezoteliomu (153, 154, 155, 156).

Glavni aktivator estrogenskih receptora jesu endogeni estrogeni. Osim estrogena

receptorsku poziciju mogu zauzeti tzv. selektivni modulatori estrogenskih receptora (eng.

SERM - selective estrogen receptor modulators). Vežući se na estrogenski receptor mogu

aktivirati rad receptora, odnosno ponašaju se kao agonisti. Svojstvo pojedinih kemijskih

supstanci, da vezanjem estrogenskih receptora blokiraju njihov rad, odnosno da djeluju

antagonistički, koriste se uspješno više od 20 godina u liječenju karcinoma dojke (slika 16)

(157).

Slika. 16. Djelovanje estradiola i selektivnih modulatora estrogenskih receptora na ER (158).

50

2. Hipoteza

Povećena ekspresija estrogenskog receptora beta (ERβ) u bolesnika s planocelularnim

karcinomima glave i vrata (HNSCC) pokazatelj je povoljne prognoze.

51

3. Ciljevi rada

Opći cilj istraživanja je utvrditi:

1. imunohistokemijsku izraženost estrogenskih receptora beta u planocelularnim

karcinomima glave i vrata.

Specifični cilj istraživanja je utvrditi:

1. povezanost izraženosti estrogenskih receptora beta s obzirom na sijelo primarnog

procesa (usna šupljina, orofarinks, hipofarinks, larinks),

2. povezanost izraženosti estrogenskih receptora beta sa stupnjem diferenciranosti

tumora,

3. povezanost izraženosti estrogenskih receptora beta s proširenosti tumora (TNM)

u trenutku postavljanja dijagnoze,

4. povezanost izraženosti estrogenskih receptora beta s preživljenjem bolesnika.

52

4. Materijali i metode

Provedeno je retrospektivno istraživanje u koje su uključeni bolesnici s planocelularnim

karcinomima glave i vrata kod kojih je liječenje započelo na Odjelu za kirurgiju glave i vrata

Zavoda za onkološku kirurgiju Klinike za tumore KBC Sestre Milosrdnice u Zagrebu. Bolesnici

su započeli liječenje u periodu od 2000. do 2006. godine, te su praćeni najmanje 5 godina.

Ukupno je uključeno 174 bolesnika s lokalizacijom primarnog tumora u području usne šupljine,

orofarinksa, hipofarinksa i larinksa, a koji su ispunjavali unaprijed utvrđene kriterije.

Svi bolesnici liječeni su zbog prvog primarnog tumora u području glave i vrata najprije

kirurškom resekcijom, nakon koje je ovisno o stadiju bolesti i određivanja patohistoloških

čimbenika rizika, uslijedilo adjuvantno radioterapijsko liječenje.

Histološka slika planocelularnog karcinoma jedinstvena je i neovisna o navedenim

lokalizacijama tumora. Analizom bioptičkog materijala u bolesnika sa poznatim prognostičkim

čimbenicima (TNM i stupanj diferenciranosti tumora) i poznatim tijekom bolesti (lokalni

recidiv, regionalni recidiv, diseminacija, preživljenje) utvrđena je imunohistokemijska

izraženost estrogenskog receptora beta (ERβ).

Kriteriji za uključivanje u istraživanje bili su:

1. patohistološka dijagnoza planocelularnog karcinoma glave i vrata (usna šupljina,

orofarinks, hipofarinks i larinks)

2. dostupan materijal za analizu (parafinske kocke tumora iz arhive Kliničke jedinice za

onkološku patologiju Klinike za tumore Kliničkog zavoda za patologiju „Ljudevit Jurak“

KBC Sestre Milosrdnice)

3. dostupan podatak o TNM stadiju bolesti u trenutku postavljanja dijagnoze

4. dostupan podatak o vrsti liječenja

5. poznat tijek bolesti (lokalni recidiv, regionalni recidiv, diseminacija, preživljenje)

6. podatak o datumu i uzroku smrti (iz povijesti bolesti, ambulantnih kontrolnih pregleda,

te iz podataka Registra za rak Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo).

53

Istraživanje je provedeno na uzorcima tumorskog tkiva planocelularnog karcinoma

glave i vrata uklopljenog u parafinske blokove koji su preuzeti iz arhive Kliničke jedinice za

onkološku patologiju Klinike za tumore Zagreb. Nakon patohistološkog preuzimanja materijala

svi uzorci tumorskog tkiva su obrađeni standardnim histološkim postupkom. Uzorci tkiva su

48 sati fiksirani u 10% puferiranom formalinu. Nakon fiksiranja u formalinu, procesom

pripreme tkiva kroz alkohole i ksilol, tkivo je uklopljeno u parafin.

Izraženost istraživanog receptora u stanicama karcinoma određena je

imunohistokemijskom metodom, upotrebom primarnog mišjeg anti-human protutijela na

estrogenski receptor beta (NCL-ER beta, Novocastra) razrijeđeno u omjeru 1:50 u puferu za

razrjeđivanje (Antibody diluent, S2023, Dako Danska).

Iz navedene arhive Klinike izdvojena su stakla s histološkim rezovima karcinoma te

ponovnim pregledom HE preparata potvrđena je patohistološka dijagnoza planocelularnog

karcinoma sa stupnjem diferenciranosti tumora. Također je određen optimalan uzorak za

daljnju analizu. Od svakog odabranog uzorka tumorskog tkiva uklopljenog u parafinski blok,

izrezan je po jedan tanki rez debljine 2-3 mikrometra, montiran na silanizirana predmetna

stakla te osušen u termostatu na 60oC oko 40 minuta. Prije daljnjeg imunohistokemijskog

procesa osušene tkivne rezove bilo je potrebno deparafinirati i rehidrirati te izvršiti

demaskiranje antigena. Svi postupci obavljeni su istovremeno, kuhanjem preparata u

Tris/EDTA puferu pH 9 na 97oC 20 minuta u PT link uređaju (Dako, Danska). Postupak

imunohistokemijskog bojenja proveden je u automatiziranom uređaju Dako Autostainer na

sobnoj temperaturi.

Imunohistokemijskoj reakciji prethodilo je tretiranje tkiva 3% vodikovim peroksidom 5

min. u svrhu inhibicije endogenih peroksidaza. Nakon ispiranja aplicirano je primarno

protutijelo. Nakon 45 minutne inkubacije s primarnim protutijelom te njegova ispiranja,

nastali antigen–protutijelo kompleks vizualiziran je primjenom univerzalnog sekundarnog

protutijela konjugiranog s peroksidazom u trajanju od 30 minuta. Svi reagensi za

imunohistokemijsko bojenje sadržani su u vizualizacijskom paketu EnVision Flex High pH

(K8010, Dako Danska). Konačno, 10-minutnom inkubacijom s DAB (diaminobenzidin)

54

kromogenom omogućena je vizualizacija specifične reakcije pri čemu je oksidacijom

kromogena nastala vidljivo smeđa reakcija. Imunohistokemijsko bojenje završeno je

pozadinskim obojenjem inkubacijom 2-5 minuta u hematoksilinu dajući kontrastno plavo

obojenje, kako bi bila vidljiva i ostala morfologija tkiva.

Prema uputama proizvođača, pozitivnom imunohistokemijskom reakcijom smatralo se

obojenje jezgara stanica. Rezultati imunohistokemijskog bojenja izraženi su

semikvantitativnom metodom, što znači:

0 (negativna reakcija) - nema obojenja u tumorskim stanicama (slika 17),

+ (slabo pozitivna reakcija) - do 10% tumorskih stanica ima pozitivnu reakciju (slika 18),

++ (umjereno pozitivna reakcija) - od 11 do 50% tumorskih stanica je pozitivno,

+++ (jako pozitivna reakcija) - više od 50% tumorskih stanica pozitivno (slika 19).

Slika 17. Negativna reakcija na estrogenske receptore beta u jezgrama tumorskih stanica (IMH 100x).

55

Slika 18. Slaba pozitivna reakcija u jezgrama tumorskih stanica (IMH 200x).

Slika 19. Izrazito jaka pozitivna reakcija u jezgrama tumorskih stanica (IMH 100x).

56

Podaci o bolesnicima (dob, spol), tumorima (lokalizacija, TNM status), liječenju

(operacija, radioterapija, kemoterapija) prikupljeni su iz arhiviranih povijesti bolesti. Podaci o

5-godišnjem preživljenju prikupljeni su u suradnji s Registrom za rak Hrvatskog zavoda za

javno zdravstvo.

Analiza podataka

Podaci su prikazani tablično i grafički. Učinjena je opisna statistika te su kroz

kategorijske varijable prikazane apsolutne frekvencije i odgovarajući udjeli, dok su

kvantitativne vrijednosti prikazane kroz medijane i odgovarajuće interkvartilne raspone.

Razlike između ispitivanih ERβ skupina u kategorijskim varijablama analizirane su χ2 testom,

dok su razlike u kvantitativnim vrijednostima analizirane Mann-Whitney U testom. Utjecaj

nezavisnih prediktora (ERβ skupina) na ukupno preživljenje analizirano je Kaplan-Meierovim

krivuljama i pripadajućim log-rank testom. Načinjen je multivarijatni Coxov regresijski model

predikcije ukupnog preživljenja. Sve P vrijednosti manje od 0,05 smatraju se statistički

značajnim. U analizi se koristila programska podrška IBM SPSS Statistics verzija 21

(www.spss.com).¸

57

5. Rezultati

5.1. Značajke tumora odabranih za imunohistokemijsku obradu

U studiju je ukupno uključeno 174 bolesnika s planocelularnim karcinomom glave i

vrata kod kojih je liječenje započelo na Odjelu za kirurgiju glave i vrata Zavoda za onkološku

kirurgiju Klinike za tumore KBC Sestre Milosrdnice u razdoblju od 2000. do 2006. godine, te su

praćeni najmanje 5 godina. Učinjena je analiza dobne i spolne raspodjele, raspodjele po

lokalizacijama, po TNM klasifikaciji i stadiju bolesti, te stadiju tumora.

U ukupnom broju bolesnika bilo je 165 muškaraca (94,8%) i svega 9 žena (5,2%).

Planocelularni karcinomi glave i vrata javili su se u osoba između 40-te i 80-te godine života,

dosegnuvši maksimum u šestom i sedmom desetljeću (slika 20). Pojava bolesti u analiziranoj

skupni bolesnika prije 40-te godine života bila je sporadičnog karaktera. Prosječna životna dob

bolesnika u trenutku dijagnoze bolesti iznosila je 60,06 9,53 godina.

Slika 20. Grafički prikaz dobne i spolne raspodjele.

U istraživanje su bili uključeni bolesnici s karcinomom pločastih stanica u četiri lokalizacije

glave i vrata: usna šupljina, orofarinks, larinks i hipofarinks. Od ukupnog broja bolesnika, 37 s

lokalizacijom u području usne šupljine (21,3%), 33 bolesnika u području orofarinksa (18,9%),

2

27

54 56

260

5

0 3

1

0

10

20

30

40

50

60

70

<41 41-50 51-60 61-70 71-80

bro

j bo

lesn

ika

dob (godine)

muškarci žene

58

41 bolesnik u području hipofarinksa (23,6%), te najviše bolesnika, njih 63 s karcinomom

larinksa (36,2%) (slika 21). U istraživanoj skupini bilo je 9 žena: 5 s karcinomima usne šupljine,

2 s karcinomom hipofarinksa, 1 s karcinomom orofarinksa i larinksa (tablica 12).

Slika 21. Raspodjela lokalizacija primarnih tumora.

Tablica 12. Raspodjela bolesnika prema lokalizaciji i spolu.

lokalizacija muškarci žene ukupno

usna šupljina 32 5 37

orofarinks 32 1 33

hipofarinks 39 2 41

larinks 62 1 63

ukupno 165 9 174

Prema TNM klasifikaciji svi tumori se s obzirom na veličinu i odnos prema okolnim

strukturama dijele u četiri stadija (T1-T4). U istraživanju je analizirano 33 (19%) bolesnika s T1

stadijem primarnog tumora, 80 (46%) u stadiju T2, 41 (23,5%) u T3, te 20 (11,5%) bolesnika u

T4 stadiju bolesti (slika 22).

21,3%

18,9%

23,6%

36,2% usna šupljina

orofarinks

hipofarinks

larinks

59

Slika 22. Raspodjela T stadija tumora.

Od ukupnog broja bolesnika, njih 80 (46%) imalo je negativan status limfnih čvorova

vrata (N0). Ukupno 94 bolesnika (54%) imalo je pozitivne čvorove na vratu (N+). S obzirom na

stadij bilo je 22 (12,6%) bolesnika sa N1 stadijem, 64 (36,8%) s N2 stadijem, te 8 (4,6%)

bolesnika s N3 stadijem bolesti (slika 23).

Slika 23. Raspodjela N stadija limfnih čvorova vrata.

U trenutku početka liječenja svega 2 (1,5%) bolesnika imalo je udaljene metastaze

izvan regije glave i vrata(M+).

33

80

41

20

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

T1 T2 T3 T4

bro

j bo

lesn

ika

stadij bolesti

80

22

64

8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

N0 N1 N2 N3

bro

j bo

lesn

ika

stadij limfnih čvorova vrata

60

Liječenje svakog bolesnika je individualno, a određuje se na temelju stadija bolesti koji

je zbroj svih karakteristika primarnog tumora (T stadij), pojavnosti metastaza na vratu (N

stadij), te uvjetovan postajanjem metastaza izvan regije glave i vrata (M stadij bolesti). Prema

AJJC razlikujuju se ukupno četiri stadija. U istraživanje je bilo uključeno 25 (14,4%) bolesnika u

najranijoj fazi bolesti (stadij I), 30 (17,2%) bolesnika u stadiju II bolesti, te 36 (20,7%) bolesnika

u stadiji III bolesti. Gotovo polovica bolesnika, 83 (47,7%), započeli su liječenje u stadiju IV

bolesti (slika 24).

Slika 24. Raspodjela stadija bolesti u trenutku postavljanja dijagnoze.

Slika 25. Raspodjela tumora prema stupnju histološke diferenciranosti.

25 3036

83

0

20

40

60

80

100

I II III IV

bro

j bo

lesn

ika

stadij bolesti

broj bolesnika

19

112

43

0

20

40

60

80

100

120

I II III

bro

j bo

lesn

ika

histološki gradus tumora

61

Na standardnom patohistološkom preparatu rutinski se određuje stupanj

diferencijacije tumora i klasificira se kao gradus I-III. U analizi je uključeno 19 (10,9%) bolesnika

s planocelularnim karcinomom gradusa I, 112 (64,4%) gradusa II, te 43 (24,7) bolesnika

gradusa III (slika 25).

Operacija je u 40 (22,9%) bolesnika bila jedini način liječenja. U većine njih, 131

(75,3%), nakon operacijskog zahvata provedeno je adjuvatno radioterapijsko liječenje (slika

26).

Slika 26. Primarno antineoplastično liječenje.

U manjeg broja bolesnika, 18 (10,3%) dodatno je provedena još neka vrsta

antineoplastičnog liječenja. Zbog lokoregionalnog recidiva u tri je bolesnika provedena

reiradijacija, a tri su primila kemoterapiju. Metastaze u plućama i jetrima, u devet bolesnika,

bile su razlogom primanja kemoterapije. Tri su bolesnika primila kemoterapiju zbog novog

primarnog tumora, koji nije bio povezan s gornjim aerodigestivnim sustavom.

22,9%

75,3%

kirurgija kirurgija i adjuvanta radioterapija

62

5.2. Međuanaliza karakteristika tumora odabranih za istraživanje

5.2.1. Odnos lokalizacije i stadija primarnog tumora (T)

Učinjena je analiza odnosa pojedinih obilježja tumora koji su uključeni u istraživanje.

Odnos između stadija primarnog tumora (T) i anatomskih lokalizacija prikazana je u tablici 13

i slici 27. Vidljivo je da su u istraživanom razdobolju dominantno liječeni bolesnici ranih T

stadija bolesti (T1 i T2). S obzirom na lokalizaciju s najvećim udjelom u ranim stadijima (T1 i

T2) bili su bolesnici s karcinomom usne šupljine, a s najmanjim udjelom karcinomi larinksa

(55,6%). Izrazito lokalno uznapredovali karcinomi hipofarinksa (4,9%) i orofarinksa (6,1%) vrlo

su rijetko podvrgnuti kirurškom zahvatu.

Tablica 13. Odnos lokalizacije i stadija primarnog tumora (T) u trenutku postavljanja dijagnoze.

stadij

lo

kaliz

acij

a

T1 T2 T3 T4

n % n % n % n % ukupno

usna šupljina 9 24,3 20 54,1 3 8,1 5 13,5 37

orofarinks 6 18,2 17 51,5 8 24,2 2 6,1 33

hipofarinks 4 9,7 22 53,7 13 31,7 2 4,9 41

larinks 14 22,2 21 33,3 17 27,0 11 17,5 63

ukupno 33 19,0 80 45,9 41 23,6 20 11,5 174

Slika 27. Udio ranih (T1 i T2) i uznapredovalih (T3 i T4) stadija primarnih tumora (T) s obzirom na lokalizaciju.

0

20

40

60

80

100

usna šupljina orofarinks hipofarinks larinks

ud

io b

ole

snik

a %

lokalizacijaT1-T2

63

5.2.2. Odnos lokalizacije i stadija limfnih čvorova vrata (N)

Analizom odnosa stadija limfnih čvorova vrata i anatomske lokalizacije primarnog

tumora (tablica 14, slika 28 i 29) vidljivo je da najveći broj karcinoma larinksa uopće nije

metastazirao (73%), za razliku od karcinoma hipofarinksa kod kojih je samo 14,6% bolesnika

dijagnosticirano u N0 stadiju. Većina bolesnika s karcinomom orofarinksa 66,7% i hipofarinksa

85,4% započela je liječenje s N+ statusom, te su jedini kod kojih je zabilježen N3 status vrata.

Tablica 14. Udio stadija limfnih čvorova vrata (N) ovisno o lokalizaciji.

stadij

N0 N1 N2 N3

n % n % n % n % ukupno

loka

lizac

ija usna šupljina 17 46 8 21,6 12 32,4 0 0 37

orofarinks 11 33,3 3 9,1 15 45,5 4 12,1 33

hipofarinks 6 14,6 6 14,6 25 61 4 9,8 41

larinks 46 73,0 5 7,9 12 19,1 0 0 63

ukupno 80 46,0 22 12,6 64 36,8 8 4,6 174

Slika 28. Udio stadija limfnih čvorova vrata (N) ovisno o lokalizaciji.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

N0 N1 N2 N3

ud

io b

ole

snik

a u

%

stadij čvorova vrata

usna šupljina orofarinks hipofarinks larinks

64

Slika 29. Udio stadija limfnih čvorova vrata (N0 i N+) ovisno o lokalizaciji.

5.2.3. Odnos lokalizacije, stadija primarnog tumora (T) i stadija limfnih

čvorova vrata (N)

Analizom usporedbe stadija primarnog tumora i njegove lokalizacije sa stadijem limfnih

čvorova (tablica 15 i slika 30) uočljiva je tendencija da u usnoj šupljini i larinksu učestalost

metastaza (N) raste sa stadijem tumora (T). Međutim kod karcinoma orofarinksa i hipofarinksa

udio metastaza (N) ne može se povezati sa stadijem primarnog tumora (T).

Tablica 15. Usporedba stadija primarnog tumora (T1-T4) usne šupljine, orofarinksa, hipofarinksa i larinksa sa stadijem limfnih čvorova vrata (N0 ili N+).

lo

kaliz

acija

stadij primarnog tumora

T1 T2 T3 T4

n % n % n % n % ukupno

usna šupljina N0 5 55,5 10 50,0 1 33,3 1 20,0 17

N+ 4 44,5 10 50,0 2 66,7 4 80,0 20

orofarinks N0 5 83,3 3 17,6 3 37,5 0 0 11

N+ 1 16,7 14 82,4 5 62,5 2 100 22

hipofarinks N0 1 25,0 2 90,9 2 15,4 1 50,0 6

N+ 3 75,0 20 9,1 11 84,6 1 50,0 35

larinks N0 14 100 14 66,7 11 64,7 7 63,6 46

N+ 0 0 7 33,3 6 35,3 4 36,4 17

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

usna šupljina orofarinks hipofarinks larinks

ud

io b

ole

snik

a u

%

stadij čvorova vrata

N0 N+

65

Slika 30. Odnos stadija primarnog tumora (T1-T4) usne šupljine (A), orofarinksa (B), hipofarinksa (C) i larinksa (D) i stadija limfnih čvorova vrata (N0 ili N+).

0%

20%

40%

60%

80%

100%

T1 T2 T3 T4

ud

io b

ole

snik

a u

%

T stadij tumora usne šupljineA

N+

N00%

20%

40%

60%

80%

100%

T1 T2 T3 T4

ud

io b

ole

snik

a u

%

T stadij tumora orofarinksaB

N+

N0

0%

20%

40%

60%

80%

100%

T1 T2 T3 T4

ud

io b

ole

snik

a u

%

T stadij tumora hipofarinkaC

N+

N00%

20%

40%

60%

80%

100%

T1 T2 T3 T4

ud

io b

ole

snik

a u

%

T stadij tumora larinksaD

N+

N0

66

5.2.4. Odnos lokalizacije i ukupnog stadija bolesti

Analizom učestalosti stadija bolesti s obzirom na anatomsku lokalizaciju primarnog

tumora (tablica 16 i slika 31) uočljivo je da su liječeni bolesnici bili uznapredovalih stadija

bolesti (III i IV), posebno u skupini bolesnika s tumorom hipofarinksa (92,7%) i orofarinksa

(72,7%). Ukupno 44.4% karcinoma larinksa i 40,5% karcinoma usne šupljine liječeno je u ranim

stadijima bolesti (I i II).

Tablica 16. Odnos lokacije primarnog tumora i učestalosti stadija bolesti.

stadij bolesti

I II III IV

loka

lizac

ija

n % n % n % n % ukupno

usna šupljina 5 13,5 10 27,0 9 24,3 13 35,2 37

orofarinks 5 15,2 4 12,1 4 12,1 20 60,6 33

hipofarinks 1 2,4 2 4,9 9 22,0 29 70,7 41

larinks 14 22,2 14 22,2 14 22,2 21 33,4 63

ukupno 25 14,4 30 17,2 36 20,7 83 47,7 174

Slika 31. Anatomska raspodjela udjela ranih ( I i II) i uznapredovalih (III i IV) stadija bolesti.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

usna šupljina orofarinks hipofarinks larinks

ud

io b

ole

snik

a u

%

stadij I-II stadij III-IV

67

5.2.5. Odnos lokalizacije i patohistološkog gradusa tumora

Analiziran je udio patohistološkog gradusa primarnog tumora s obzirom na anatomsku

lokalizaciju (tablica 17 i slika 32). U svim regijama dominira gradus II tumora, od 54,5%

zastupljenosti u orofarinksu, pa sve do 70,3% u usnoj šupljini. Udio gradusa I je vrlo nizak, u

hipofarinksu ga uopće ne nalazimo, dok je u larinksu najčešći s 20,6% udjela. Najslabije

diferencirani tumori (gradus III) najčešće se pojavljuju u orofarinksu (39,4% udjela), a najmanje

u larinksu (14,3% udjela).

Tablica 17. Udio patohistološkog gradusa primarnog tumora prema anatomskim lokacijama.

Slika 32. Udio patohistološki gradusa tumora s obzirom na anatomsku podjedinicu.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

usna šupljina orofarinks hipofarinks larinks

ud

io b

ole

snik

a u

%

gradus I gradus II gradus III

gradus primarnog tumora

I II III

n % n % n % ukupno

loka

lizac

ija usna šupljina 4 10,8 26 70,3 7 18,9 37

orofarinks 2 6,1 18 54,5 13 39,4 33

hipofarinks 0 0 27 65,9 14 34,1 41

larinks 13 20,6 41 65,1 9 14,3 63

ukupno 19 10,9 112 64,4 43 24,7 174

68

5.2.6. Odnos patohistološkog gradusa tumora i metastaza u regionalne

limfne čvorove

Tablica 18. Udio metastaza limfnih čvorova vrata pojedine lokalizacije ovisno o patohistološkom gradusu tumora.

gradus primarnog tumora

I II III

n % n % n % ukupno

loka

lizac

ija

usna šupljina N0 3 17,6 11 64,8 3 17,6 17

N+ 1 5 15 75 4 20 20

orofarinks N0 2 18,2 7 63,6 2 18,2 11

N+ 0 0 11 50 11 50 22

hipofarinks N0 0 0 5 83,3 1 16,7 6

N+ 0 0 13 37,1 22 62,9 35

larinks N0 12 26,1 31 67,4 3 6,5 46

N+ 1 5,9 10 58,8 6 35,3 17

ukupno N0 17 21,3 54 67,5 9 11,2 80

N+ 2 2,1 49 52,1 43 45,8 94

Slika 33. Udio histološkog gradusa tumora u Slika 34. Udio N+ i N0 u limfnim čvorova vrata u odnosu na u N+ i N0 limfnim čvorovima vrata. patohistološki gradus primarnog tumora.

U tablici 18. prikazan je status limfnih čvorova vrata pojedine anatomske podjedinice

ovisno o patohistološkom gradusu primarnog tumora. Na temelju tih podataka svi bolesnici su

grupirani u dvije velike skupine, s negativnim i pozitivnim limfnim čvorovima vrata te potom

analizirani s obzirom na patohistološki gradus tumora. Analiziran je udio histološkog gradusa

primarnog tumora u pozitivnim odnosno negativnim limfnim čvorovima vrata, te potom

0%

20%

40%

60%

80%

100%

N0 N+

ud

io b

ole

snik

a u

%

gradus I gradus II gradus III

0%

20%

40%

60%

80%

100%

gradus I gradus II gradus III

ud

io b

ole

snik

a u

%

N0 N+

69

obrnuta analiza, odnosno udio pozitivnih i negativnih limfnih čvorova vrata s obzirom na

patohistološki gradus tumora (tablica 18, slika 33 i 34).

Sve patohistološke graduse tumora može se pronaći u obje skupine limfnih čvorova,

pozitivnih i negativnih. Udio patohistološkog gradusa I je vrlo nizak (2,1%) u metastatskim

limfnim čvorovima. Ako se međusobno analiziraju patohistološki gradusi, jasno je vidljivo da s

gradusom (dediferencijacijom) tumora raste udio metastatskih limfnih čvorova, 10,5% za

gradus I, 47,6% za gradus II, odnosno 82,7% za gradus III (slika 34).

Patohistološki gradus primarnog tumora statistički značajno je u svezi sa stadijem

regionalnih limfnih čvorova (N) (p<0,001).

70

5.2.7. Odnos patohistološkog gradusa tumora i stadija bolesti

Odnos patohistološkog gradusa tumora s obzirom na stadij bolesti prikazan je u tablici

19. te slici 35. Udio dobro diferenciranih tumora (gradusa I) pada sa stadijem tumorske bolesti,

u stadiju I je 36%, a u stadiju IV samo 3,6%. Obrnuta kretanje pokazuje najslabije diferencirani

tumor (gradus III), udio u stadiju I iznosi 16%, a u stadiju IV 31,3%. Stadij bolesti statistički je

značajno povezan sa patohistološkim gradusom primarnog tumora (p<0,001).

Tablica 19. Udio patohistološkog gradusa primarnog tumora s obzirom na stadij bolesti.

gradus

I II III ukupno

n % n % n %

stad

ij b

ole

sti

I 9 36 12 48,0 4 16,0 25

II 5 16,7 21 70,0 4 13,3 30

III 2 5,6 25 69,4 9 25,0 36

IV 3 3,6 54 65,1 26 31,3 83

ukupno 19 112 43 174

Slika 35. Udio patohistološkog gradusa primarnog tumora s obzirom na stadij bolesti.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

I II III IV

ud

io b

ole

snik

a u

%

stadij bolesti

gradus I gradus II gradus III

71

5.3. Preživljenje bolesnika

5.3.1. Ukupno preživljenje bolesnika

Nakon pet godina od početka liječenja od ukupno 174 bolesnika preživjelo je 70

(40,2%) bolesnika. Medijan preživljenja u ovom istraživanju iznosi 38,5 mjeseci, 75 percentila

preživljenja je 60 mjeseci.

Najčešći uzroci smrti su bili lokoregionalni povrat tumorske bolesti (31,8%) i

diseminacija primarnog tumora (20,2%) (tablica 20). Najčešća sijela udaljenih metastaza bila

su u plućima i jetri. Veliki broj bolesnika (22,1%) umrli su zbog stanja koja direktno nisu bila

vezana sa tumorskom bolešću (kardiovaskularna i cerebrovaskularna zbivanja, pneumonije i

sl.) Drugi primarni tumor, bilo u području glave i vrata ili nekog drugoj dijela tijela, bio je

uzrokom smrti u 7 bolesnika (6,7%). Podaci sa uzrokom smrti nisu bili dostupni za 20 bolesnika

(19,2%).

Tablica 20. Uzrok smrti bolesnika.

uzrok smrti N %

lokoregionalni povrat bolesti 33 31,8

diseminacija 21 20,2

drugi primarni 7 6,7

drugi razlog (CVI, pneumonija i sl.) 23 22,1

nepoznato 20 19,2

ukupno 104 100

72

5.3.2. Preživljenje ovisno o lokalizaciji

Prema lokalizacijama petogodišnje preživljenje je bilo 58,7% za tumora larinksa, 30,3%

za tumore orofarinksa, 29,7% za tumora usne šupljine, te 29,3% za tumore hipofarinksa (slika

36). Medijan preživljenja ovisno o lokalizaciji iznosi 60 mjeseci za tumore larinksa, 24 mjeseci

za tumore orofarinksa, 24 mjeseci za tumore usne šupljine i 16 mjeseci za tumora hipofarinksa.

Postoji statistički značajna razlika u preživljenju ovisno o lokalizaciji tumora (χ2=17,468, df=3;

p=0.001).

Slika 36. Kaplan-Meirove krivulje preživljenja ovisno o lokalizaciji primarnog tumora.

73

5.3.3. Preživljenje ovisno o stadiju primarnog tumora (T)

Prema stadiju primarnog tumora petogodišnje preživljenje pacijenata sa stadijem T1

tumora bilo je 54,5%, 35% T2 tumora, 51,2% T3 tumora, te 15% za T4 tumore (slika 37).

Medijan preživljenja je 60 mjeseci za T1 tumore, 24,5 mjeseci za T2 tumore, 60 mjeseci za T3

tumore, te 13,5 mjeseci za T4 tumore. Postoji statistički značajna razlika u preživljenju ovisno

o T stadiju tumora (χ2=13,611; df=3; p=0.003).

Slika 37. Kaplan-Meirove krivulje preživljenja ovisno o stadiju primarnog tumora (T).

74

5.3.4. Preživljenje ovisno o stadiju limfnih čvorova vrata (N)

Prema stadiju limfnih čvorova vrata petogodišnje preživljenje za N0 tumore bilo je

57,5%, 45,5% za N1 tumore, 20,3% za T3 tumore, te 12,5% za T4 tumore ( slika 38). Medijan

preživljenja je 60 mjeseci za N0 tumore, 46 mjeseci za N1 tumore, 19,5 mjeseci za N2 tumore,

te 8,5 mjeseci za N3 tumore. Postoji statistički značajna razlika u preživljenju ovisno o N stadiju

tumora (χ2=37,070; df=3; p<0.001).

Slika 38. Kaplan-Meirove krivulje preživljenja ovisno o stadiju limfnih čvorova vrata (N).

75

5.3.5. Preživljenje ovisno o stadiju bolesti

Prema stadijima bolesti petogodišnje preživljenje je 60% za stadij I tumora, 53,3% za

stadij II tumora, 61,1% za stadij III tumora, te 20,5% za stadij IV tumora (slika 39). Medijan

preživljenja je 60 mjeseci za stadij I tumora, 60 mjeseci za stadij II tumora, 60 mjeseci za stadij

III tumora, te 17 mjeseci za stadij IV tumora. Postoji statistički značajna razlika u preživljenju

ovisno o stadiju bolesti (χ2=35,242 ; df=3; p<0,001).

Slika 39. Kaplan-Meirove krivulje preživljenja ovisno o stadiju bolesti.

Uspoređujući multivarijantne analize preživljenja zaključuje se da su tumori larinksa

prognostički najpovoljniji predskazatelj povoljnog ishoda bolesti (cox multivarijanta analiza;

OR=3,13; p<0,001), dok je stadij IV bolesti prognostički najnepovoljniji parametar (cox

multivarijantna analiza, OR=0,40, P=0,001).

76

5.3.6. Preživljenje ovisno o patohistološkom gradusu primarnog tumora

Prema patohistološkom stadiju primarnog tumora petogodišnje preživljenje je 57,9%

za gradus I tumora, 44,6% za gradus II tumora, te 20,9% za gradus III tumora (slika 40). Medijan

preživljenja je 60 mjeseci za gradus I tumora, 40 mjeseci za gradus II tumore, te 22 mjeseci za

gr. III tumore. Postoji statistički značajna razlika u preživljenju ovisno o patohistološkom

gradusu primarnog tumora (χ2=9,191; df=2; p=0.01).

Slika 40. Kaplan-Meirove krivulje preživljenja ovisno o patohistološkom gradusu primarnog tumora.

77

5.4. Analiza izraženosti istraživanog proteina estrogenskog receptora

beta

U istraživanje je bilo ukupno uključeno 174 bolesnika. Patohistološki preparati

primarnog tumora obrađeni su imunohistokemijski na intranuklearni estrogen receptor beta

(detaljno objašnjeno u poglavlju 4. Materijali i metode).

Prema unaprijed zadanom obrascu, na temelju semikvantitativnog pozitivnog očitanja,

svi imunohistokemijski obrađeni primarni tumori podijeljeni su u četiri skupine:

• 0 (negativna reakcija) - nema obojenja u tumorskim stanicama,

• + (slabo pozitivna reakcija) - do 10% tumorskih stanica ima pozitivnu reakciju,

• ++ (umjereno pozitivna reakcija) - od 11 do 50% tumorskih stanica je pozitivno,

• +++ (jako pozitivna reakcija) - više od 50% tumorskih stanica pozitivno

S obzirom na tako zadane i postavljene kriterije ekspresija estrogenskih receptora beta

prikazana je tablici 21, s obzirom na lokalizaciju primarnog tumora, njegov stadij, stadij limfnih

čvorova vrata, TNM stadij, te na PHD gradus.

78

Tablica 21. Izraženost estrogenskog receptora beta s obzirom na lokalizaciju primarnog tumora, stadij primarnog tumora (T), stadij regionalnih limfnih čvorova (N), stadij bolesti (TNM), te patohistološki gradus primarnog tumora. 0 (negativna reakcija), 1 (+, slabo pozitivna reakcija), 2 (++, umjereno pozitivna reakcija), 3 (+++, jako pozitivna reakcija).

izraženost ER beta

0 0 1 1 2 2 3 3 ukupno

n % n % n % n %

ukupno 84 48,3 17 9,8 29 16,7 44 25,3 174

loka

lizac

ija usna šupljina 15 40,5 1 2,7 4 10,8 17 45,9 37

orofarinks 14 42,4 2 6,1 9 27,3 8 24,2 33

hipofarinks 20 48,8 5 12,2 6 14,6 10 24,4 41

larinks 35 55,6 9 14,3 10 15,9 9 14,3 63

T st

adij

T1 18 54,5 5 15,2 5 15,2 5 15,2 33

T2 45 56,3 5 6,3 9 11,3 21 26,3 80

T3 12 29,3 6 14,6 9 22,0 14 34,1 41

T4 9 45,0 1 5,0 6 30,0 4 20,0 20

N s

tad

ij N0 38 47,5 11 13,8 9 11,3 22 27,5 80

N1 11 50,0 1 4,5 5 22,7 5 22,7 22

N2 31 48,4 5 7,8 13 20,3 15 23,4 64

N3 4 50,0 0 0,0 2 25,0 2 25,0 8

TNM

sta

dij stadij I 14 56,0 3 12,0 4 16,0 4 16,0 25

stadij II 13 43,3 4 13,3 2 6,7 11 36,7 30

stadij III 18 50,0 5 13,9 4 11,1 9 25,0 36

stadij IV 39 47,0 5 6,0 19 22,9 20 24,1 83

PH

gra

du

s gr I 10 52,6 2 10,5 2 10,5 5 26,3 19

gr II 49 43,8 11 9,8 21 18,8 31 27,7 112

gr III 25 58,1 4 9,3 6 14,0 8 18,6 43

79

Slika 41. Kaplan-Meierove krivulje preživljenja bolesnika s tumorima usne šupljine, orofarinksa, larinksa i hipofarinksa ovisno o intenzitetu izraženosti ERβ (ERβ negativni tumori, ERβ slabo pozitivni tumori, ERβ srednje jako pozitivni tumori, ERβ jako pozitivni tumori).

Statističkom obradom podataka prikazano je ukupno preživljenje svih bolesnika s

obzirom na stupanja izraženosti ERβ. Ne postoji statistički značajna razlika ovisno o stupnju

ekspresije ERβ i preživljenja bolesnika (long rank test, p=0,12) (slika 41).

S obzirom da većina recentne literature smatra da je tumor pozitivan na ERβ ukoliko je

bojenje jezgara prisutno u najmanje 11% tumorskih stanica, pa prema tome razlikuju samo

dvije skupine ERβ tumora; pozitivne i negativne. Imajući u vidu te spoznaje podaci su

preoblikovani i prikazani u tablici 22.

80

Tablica 22. Izraženost estrogenskog receptora beta (pozitivno ili negativno) s obzirom na lokalizaciju primarnog tumora, stadij primarnog tumora (T), stadij regionalnih limfnih čvorova (N), stadij bolesti (TNM), te patohistološki gradus primarnog tumora.

izraženost ER beta

negativan pozitivan ukupno

n % n %

ukupno 101 58,0 73 42,0 174

loka

lizac

ija usna šupljina 16 43,2 21 56,8 37

orofarinks 16 48,5 17 51,5 33

hipofarinks 25 61,0 16 39,0 41

larinks 44 69,8 19 30,2 63

T st

adij

T1 23 69,7 10 30,3 33

T2 50 62,5 30 37,5 80

T3 18 43,9 23 56,1 41

T4 10 50,0 10 50,0 20

N s

tad

ij

N0 49 61,3 31 38,8 80

N1 12 54,5 10 45,5 22

N2 36 56,3 28 43,8 64

N3 4 50,0 4 50,0 8

TNM

sta

dij

stadij I 17 68,0 8 32,0 25

stadij II 17 56,7 13 43,3 30

stadij III 23 63,9 13 36,1 36

stadij IV 44 53,0 39 47,0 83

PH

gra

du

s gr I 12 63,2 7 36,8 19

gr II 60 53,6 52 46,4 112

gr III 29 67,4 14 32,6 43

81

Slika 42. A) Ekspresija ERβ u primarnim planocelularnim karcinomima usne šupljine, orofarinksa, larinksa i hipofarinksa; B) Prikaz raspodjele ERβ pozitivnih i negativnih tumora prema lokalizaciji primarnog tumora, C) stadiju primarnog tumora, D) stadiju limfnih čvorova vrata, E) TNM stadiju bolesti, te F) histološkog gradus tumora.

Od ukupno 174 bolesnika, 73 (42%) imali su tumor koji je bio pozitivan na ERβ, dok su

preostali bolesnici, 101 (58%) bili negativni na ERβ (slika 42A). S obzirom na lokalizaciju, najveći

udio pozitivnih ERβ bio je u usnoj šupljini (56,8%) i orofarinksu (51,5%), manji u hipofarinksu

0%

20%

40%

60%

80%

100%

usnašupljina

orofarinks hipofarinks larinks

ud

io b

ole

snik

a %

lokalizacija

B

negativno pozitivno

0%

20%

40%

60%

80%

100%

T1 T2 T3 T4

ud

io b

ole

snik

a %

stadij primarnog tumora

C

negativno pozitivno

0%

20%

40%

60%

80%

100%

N0 N1 N2 N3

ud

io b

ole

snik

a %

stadij limfnih čvorova vrata

D

negativno pozitivno

0%

20%

40%

60%

80%

100%

stadij I stadij II stadij III stadij IV

ud

io b

ole

snik

a %

stadij bolesti (TNM)

E

negativno pozitivno

0%

20%

40%

60%

80%

100%

gr I gr II gr III

ud

io b

ole

snik

a %

histološki gradus tumora

F

negativno pozitivno

58 %

42 %

A

negativno

pozitivno

82

(39%), te uvjerljivo najmanji u larinksu (30,2%) (slika 42B). Anatomska lokalizacija tumora

statistički je značajno utjecala na distribuciju izraženosti ERβ (χ2=8,312; df=3, p=0,04) (slika

43). To se posebno odnosi na karcinome larinksa.

Slika 43. Udio bolesnika sa pozitivnim i negativnim ERβ s obzirom na lokalizaciju primarnog tumora.

Udio ERβ tumora raste sa stadijem primarnog tumora, u T1 karcinoma pozitivitet je bio

izražen u 30,3% bolesnika, u T2 tumora u 37,5% bolesnika, T3 56,1% bolesnika, te u T4

bolesnika u 50% slučajeva (slika 42C). Radi se o distribuciji koja nije statistički značajna

(χ2=6,391; df=3; p=0,094). Sličan slijed prisutan je u analizi limfnih čvorova vrata. Bolesnici sa

N0 limfnim čvorovima vrata imali su pozitivne primarne ERβ tumore u 38,8% slučajeva, N1

limfni čvorovi imali su u 45,5% slučajeva pozitivne tumore, N2 čvorovi 43,8% pozitivnih

tumora, te N3 čvorovi 50% tumora (slika 42D). Radi se o distribuciji koja nije statistički značajna

(χ 2=0,645; df=3, p=0,862). Prema stadiju bolesti pozitivnih ERβ je bilo 32% u stadiju I, 43,3%

u stadiju II, 36,1% u stadiju III i 47% bolesnika u stadiju IV (slika 42E); distribucija također nije

statistički značajna (χ2=2,409; df=3; p=0,492). Statistički značajna distribucija (χ2=2,317; df=2,

p=0,314) nije utvrđena niti prilikom analize gradusa tumora. Udio pozitivnih ERβ tumora

kretao se između 32,6% u gradusu III, 36,8% u gradusu I, pa sve do 46,4% u gradusu II (slika

42F).

15,8%28,8%

24,7%

21,9%

43,6% 26,0%

15,8%23,3%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

ERβ negativan ERβ pozitivan

ud

io b

ole

snik

a %

sijelo tumora usna šupljina hipofarinks larinks orofarinks

83

Analizom 5-godišnjeg preživljenja, ne nalazi se da ekspresija ERβ (ERβ pozitivni i ERβ

negativni tumori) statistički značajno utječe na preživljenje bolesnika sa planocelularnim

karcinomom usne šupljine, orofarinksa, larinksa i hipofarinksa (long rank test, p=0,244) (slika

44).

Slika 44. Kaplan-Meierove krivulje preživljenja bolesnika s tumorima usne šupljine, orofarinksa, larinksa i hipofarinksa ovisno o izraženosti ERβ (ERβ pozitivni i ERβ negativni tumori).

Međutim daljnjom analizom s obzirom na sijelo primarnog tumora dolazi se do

značajno različitih vrijednosti ekspresije ERβ. Izraženost ERβ statistički značajno ne utječe na

preživljenje bolesnika s tumorima usne šupljine (long rank test, p=0,898), larinksa (long rank

test, p=0,207) i hipofarinksa (long rank test, p=0,891) (slika 45, 47 i 48). Međutim izraženost

ERβ je statistički značajno povezana sa boljim preživljenjem u bolesnika s karcinomom

orofarinksa (long rank test, p=0,045) (slika 46).

84

Slika 45. Kaplan-Meierove krivulje preživljenja bolesnika s tumorima usne šupljine ovisno o izraženosti ERβ.

Slika 46. Kaplan-Meierove krivulje preživljenja bolesnika s tumorima orofarinksa ovisno o izraženosti ERβ.

85

Slika 47. Kaplan-Meierove krivulje preživljenja bolesnika s tumorima larinksa ovisno o izraženosti ERβ.

Slika 48. Kaplan-Meierove krivulje preživljenja bolesnika s tumorima larinksa ovisno o izraženosti ERβ.

86

6.0. Rasprava

Unatoč napretku suvremene civilizacije koja kroz nove tehnologije neprekidno

unapređuje i nadograđuje standardnu kiruršku tehniku, otkriva nove radioterapijske

modalitete i primjenjuje efikasnije kemoterapijske protokole, preživljenje bolesnika s

planocelularnim karcinomima glave i vrata nije se u zadnjih četrdeset godina značajno

promijenilo. Ukupno petogodišnje preživljenje bolesnika nadalje je vrlo niskih 50%. Javno

zdravstvene akcije širom svijeta, koje upućuju na štetnost pušenja i konzumiranje alkohola kao

glavnih promotora karcinogeneze planocelularnog karcinoma glave i vrata imale su globalno

skromne prevencijske učinke. Problem je u ciljanoj rizičnoj skupini koja je nižeg

socioekonomskog statusa, nedostatnog obrazovanja i karakterističnog obrasca ponašanja

kojim se bolest negira mjesecima od trenutka pojave prvih simptoma. S obzirom na uložena

financijska sredstva, kontinuirane javnozdravstve mjere i restriktivne zakonodavne propise

edukacija ima najveći odjek u zemljama zapadne civilizacije. Tamo pada broj bolesnika

uvjetovan pušenjem i ispijanjem alkohola, a raste onaj vezan uz spolno prenosive bolesti,

uzrokovan HPV virusom 16 i 18.

Kod ranih stadija bolesti (stadij I i II) moguće je primjenom monomodalnog terapijskog

pristupa, kirurgijom ili zračenjem, postići lokoregionalnu kontrolu bolesti u 70 do 80%

bolesnika, bez značajnog narušavanja kvalitete života. Bolesnici u uznapredovalim fazama

bolesti (stadij III i IV) liječe se multimodalnim multidisciplinarnim pristupom, kombinacijom

kirurgije, radioterapije i kemoterapije, uz znatno žrtvovanje funkcionalnosti gornjeg

aerodigestivnog sustava i očekivano izlječenje manje od 40%. Po dosadašnjem saznanju status

limfnih čvorova vrata i udaljene metastaze još uvijek su najvažniji prediktori ishoda bolesti.

Najviše stope incidencije planocelularnog karcinoma glave i vrata bilježe se u zemljama

Istočne Azije, te iznose 25 novooboljelih na 100 000 stanovnika. Hrvatska, s 20 novih bolesnika

na 100 000 stanovnika svake godine, neznatno zaostaje za tom brojkom. Statistički podaci u

Hrvatskoj prema spolnoj distribuciji ukazuju da na svaku novu bolesnicu s otkrivenim

karcinomom gornjeg aerodigestivnog sustava dolazi šest oboljelih muškaraca, što je istovjetno

87

sa statističkim trendovima u svijetu. Hrvatski podaci posljedica su negativnih socioekomskih

trendova, nedostatka promoviranja zdravih stilova života, te kulturološki prihvaćenog obrasca

uživanja u nikotinu i alkoholu od najranije adolescentske dobi.

U ovo istraživanje je uključeno 174 bolesnika s planocelularnim karcinomima glave i

vrata; usne šupljine, orofarinksa, larinksa i hipofarinksa koji su liječeni u Klinici za tumore od

2000. do 2006, te potom praćeni najmanje pet godina. Svi uključeni bolesnici imali su

zadovoljene sve kriterije predviđene za ovo istraživanje. Radi se o tumorima koji se javljaju

predominantno u starijoj životnoj dobi, u šestom i sedmom desetljeću (64,9% bolesnika

obuhvaćenih istraživanjem). Od ukupnog broja bolesnika bilo je svega devet žena (5,2%).

Udio planocelularnog karcinoma larinksa (36%) u istraživanju je razmjeran

vrijednostima njegove incidencije u Hrvatskoj dok je udio karcinoma usne šupljine (21%) i

orofarinksa (19%) nešto manji od očekivanog (25%) (159). U istraživanju je udio liječenih

karcinoma hipofarniksa (24%) znatno veći od udjela njegove incidencije u Hrvatskoj (11%).

Udjeli su ovisni o populaciji koja je liječena u Klinici za tumore, a koja je zadovoljila sve uključne

kriterije za istraživanje.

Uspoređujući karakteristike tumora pojedinih lokalizacija u trenutku postavljanja

dijagnoze bolesti, s obzirom na stadij primarnog tumora (T) i stadij limfnih čvorova vrata (N),

istraživanje potvrđuje da oni slijede dobro poznate obrasce ponašanja planocelularnih

karcinoma gornjeg aerodigestivnog sustava. U svakodnevnoj kliničkoj praksi histološki gradus

planocelularnog karcinoma glave i vrata ne utječe na izbor terapijskog postupka. Međutim u

ovom istraživanju on je statistički značajno utjecao na stadij regionalnih limfnih čvorova vrata,

odnosno na ukupan stadij bolesti, a time i na planirani terapijski postupak.

U istraživanju se karcinomi hipofarinksa (92,7%) i orofarinksa (72,7%) javljaju uglavnom

u uznapredovaloj fazi bolesti (stadij III i IV). Radi se o tumorima koji rastu podmuklo, bez

simptoma, vrlo rano metastaziraju neovisno o stadiju primarnog tumora (T). Od ukupnog broja

karcinoma hipofarinksa u svega 14,6% liječenje je počelo bez prisutnih metastaza na vratu (N0

stadij).

88

Karcinomi usne šupljine (59,5%) i larinksa (55,6%) također se najčešće javljaju u

uznapredovalim fazama bolesti (stadij III i IV). Međutim promjena boje glasa, otežano

uzimanje hrane zbog postojanja bolnih lezija u usnoj šupljini kao i mogućnost lagane vizualne

inspekcije ustiju, rezultiraju češćim otkrivanjem takvih karcinoma u ranom stadiju primarnog

tumora (T1 i T2 stadij). Čak 78,4% bolesnika s tumorima usne šupljine dijagnosticirano je u

ranoj fazi primarnog tumora. Za karcinome usne šupljine i larinksa vrijedi pravilo da učestalost

regionalnim metastaza (N) raste sa stadijem primarnog tumora (T), što je istraživanjem i

potvrđeno.

Bolesnici početnih stadija bolesti (stadij I i II), 22,9%, liječeno je isključivo kirurški, dok

je kod 75,3% bolesnika provedeno adjuvantno radioterapijsko liječenje. Ukupno 10,3%

bolesnika primilo je još neku vrstu antineoplastičnog liječenja, reiradijaciju ili kemoterapiju;

zbog lokalnog recidiva, diseminacije bolesti ili novog primarnog tumora.

Visoki postotak uznapredovalih stadija bolesti je općenito po dosadašnjim saznanjima

očekivan za istraživanu populaciju. Međutim on je u Hrvatskoj, joši i više od očekivanog

naglašen, što u konačnici značajno pridonosi vrlo niskoj ukupnoj stopi preživljenja. Ukupno

petogodišnje preživljenje u istraživanju je bilo 40,2%. Najčešći uzroci smrti bili su

lokoregionalni recidiv (27,9%) i diseminacija bolesti (24,1%). Uzrok smrti u velikog broja

bolesnika (22,1%) bio je posljedica stanja koja nisu direktno bila povezana s tumorskom

bolešću (kardiovaskularna i cerebrovaskularna zbivanja, pneumonije itd.). Drugi primarni

tumor, u području glave i vrata ili nekog drugoj sijela, bio je uzrokom smrti u 6,7% bolesnika.

Podaci o uzroku smrti nisu bili dostupni za 19,2% bolesnika.

Analizom petogodišnjeg preživljenja ispitivane skupine bolesnika potvrđeni su

literaturni navodi. Preživljenje bolesnika statistički značajno ovisi o lokalizaciji tumora; tumori

larinksa imaju značajno bolje preživljenje od tumora hipofarinksa, usne šupljine i orofarinksa.

Preživljenje bolesnika statistički značajno pada s porastom stadija primarnog tumora (T),

patohistološkim stadijem tumora, stadijem limfnih čvorova vrata (N), odnosno ukupnim

stadijem bolesti.

89

Ukupna deskriptivna analiza podataka uz analizu preživljenja pokazuje da je istraživana

skupina bolesnika, uz manja odstupanja bila reprezentativan uzorak bolesnika s

planocelularnim karcinomima gornjeg aerodigestivnog sustava koja se kvalitetno može

usporediti s recentnim literaturnim navodima.

Glavni interes ovog istraživanja bio je estrogeni receptor beta (ERβ), potencijalni

biomarker u liječenju planocelularnih karcinoma glave i vrata. ERβ pripada porodici

intranuklearnih receptora, a otkriven je 1995. od strane Gustafssona i sur. Do tada se smatralo

da postoji samo jedna vrata estrogenskih receptora (ERα) čije otkriće datira iz 1962., a zasluga

je Jensena i Jacobsena. Iako se ERα i ERβ razlikuju u svega nekoliko sljedova aminokiselina, te

sličnim afinitetom vežu iste ligande, njihovom aktivacijom dolazi do različitih bioloških efekata.

Na temelju studija na kulturama stanica zaključeno je da ERα sudjeluju u staničnoj proliferaciji,

dok je djelovanje ERβ antiproliferativno (160).

Istražujući planocelularne karcinome jednjaka, koji se klinički ponašaju slično

karcinomima hipofarinksa, Nozoe i sur. (2007.) zaključuju da je pozitivna ekspresija ERα u

kombinaciji s negativnom ekspresijom ERβ prognostički nepovoljan pokazatelj (161). Slično

zaključuju Wang i sur. (2010) koji nalaze da je povećana ekspresija ERβ u karcinomima jednjaka

povezena s njegovim manjim malignim potencijalom (162). Nasuprot tome, Wang i sur.

(2013.) zaključuju obrnuto, smatraju da je ERα obrnuto proporcionalan s ERβ, te da smanjena

ekspresija ERα i povećana ERβ ukazuje na nepovoljnu prognozu planocelularnih karcinoma

jednjaka (163).

Povoljan ekspresijski učinak ERβ u prognozi bolesti dokazuju razni autori istražujući

karcinome kolona, prostate, te karcinome ne malih stanica pluća (164, 165, 166, 167).

Najopsežnija istraživanja su učinjena na karcinomima dojke, gdje je ekspresija ERβ povezana s

boljim odgovorom na hormonalnu terapiju (tamoksifen i sl.) (168).

Rasprava o ulozi estrogenskih receptora u karcinogenezi planocelularnih karcinoma

glave i vrata vodi se zadnjih 30-tak godina, a počela je s istraživanjem karcinoma larinksa.

Muškarci od karcinoma larinksa obolijevaju 11 puta češće nego žene, iako epidemiološki

podaci o uživanju alkohola i pušenju cigareta, kao glavnih rizičnih faktora, ne prate takve

90

odnose među spolovima (169, 170). Rani radovi objavljuju da između 23% i 79% karcinoma

larinksa ima pozitivne estrogenske receptore (ERα). Isti autori zaključuju da pojavnost

pozitivnih estrogenskih receptora ne ovisi o spolu, a pozitivno djeluje na preživljenje bolesnika

(171, 172, 173, 174). Istovremeno Hagedorn i sur. (2002.), te Ferguson i sur. (1986.) na

normalnim zdravim grkljanima, kao i onima koji su neoplastično promijenjeni ne nalaze

pozitivne estrogenske receptore, te zaključuju da je karcinom larinksa o spolnim hormonima

neovisan proces (175, 176, 177). Ta prva istraživanja treba promatrati s rezervom, s obzirom

da je tadašnja tehnologija znatno ograničavala vjerodostojnost samog ispitivanja, a broj

ispitanika nije bio veći od 30.

U recentnim publikacijama, samo se nekoliko autora bavi ekspresijom estrogenskih

receptora u planocelularnim karcinomima glave i vrata. Proučavajući imunohistokemijski

karcinome usne šupljine i laringohipofarinksa (na uzorku od 67 bolesnika), Lukits i sur. (2007.),

identificiraju pozitivne ERα i ERβ u oko 50% planocelularnih karcinoma. Rezultati njihovih

istraživanja pokazuju da ekspresija estrogenih receptora (α i β) ne utječe značajno na

preživljenje bolesnika. Međutim nalaze da bolesnici s karcinomima larinksa i hipofarinksa, a

koji imaju pozitivne estrogene receptore (α i β), imaju nešto lošiji ishod bolesti (178).

U ovom istraživanju, koji je s obzirom na veličinu uzoraka od 174 bolesnika do sad

najopsežnije takve vrste, ukupno je 42% bolesnika imalo izražen intranuklearni pozitivitet za

ERβ. To je podatak je koji je usporediv sa literaturnim navodima. Analiza izraženosti ERβ prema

lokalizacijama u ovom istraživanju pokazuje nejednoliku raspodjelu. Udio pozitiviteta je

najveći u usnoj šupljini (56,8%) i orofarinksu (51,5%) , manji u hipofarinksu (39%), te najmanji

u larinksu (30,25%). Radi se o distribuciji koja statistički značajno izdvaja tumore larinksa.

Udio ERβ tumora raste sa stadijem primarnog tumora, u T1 karcinoma je pozitivitet

izražen u 30,3% bolesnika, u T2 tumora u 37,5% bolesnika, T3 56,1% bolesnika, te u T4

bolesnika u 50% slučajeva (slika 42C). Sličan slijed prisutan je u analizi limfnih čvorova vrata.

Bolesnici sa N0 limfnim čvorovima vrata imali su pozitivne primarne ERβ tumore u 38,8%

slučajeva, N1 limfni čvorovi imali su u 45,5% slučajeva pozitivne tumore, N2 čvorovi 43,8%

pozitivnih tumora, te N3 čvorovi 50% tumora (slika 42D). U stadiju I bolesti, ERβ pozitivnih bilo

91

je 32%, u stadiju II 43,3%, u stadiju III 36,1% i u stradiju IV 47% bolesnika (slika 42E). Udio

pozitivnih ERβ tumora kreće se između 32,6% u gradusu III, 36,8% u gradusu I, pa sve do 46,4%

u gradusu II (slika 42F). Niti u jednom od spomenutih odnosa nije bilo statistički značajne

povezanosti.

U istraživanju su s obzirom na pozitivitet definirane četiri skupine, negativna (bez

pozitiviteta), slabo pozitivna (od 1-10% tumorski stanica ima pozitivnu reakciju), umjereno

pozitivna reakcija (11-50% tumora ima pozitivnu reakciju), te jako pozitivnu reakcija (preko

50% tumora je pozitivno). Usporedbom tako definiranih skupina bolesnika s njihovim ukupnim

petogodišnjim preživljenjem skupina bolesnika sa slabo pozitivnim reakcijom imala je najbolje

preživljenje dok je skupina bolesnika s umjereno pozitivnom reakcijom imala najlošije

preživljenje (slika 41).

S obzirom na iznimno malen broj istraživanja vezanih uz estrogene receptore i

planocelularne karcinome glave i vrata ne postoji konsenzus oko definicije minimalnih kriterija

tumora za pozitivitet na ERβ. Lukits i sur. određuju granicu za pozitivitet 10% svih stanica, dok

je kod Marocchio i sur. ta granica svega 1% pozitivnih tumora (178, 179). U istraživanju smo

se koristili u literaturi najčešće korištenom granicom od 10% pozitivnih stanica.

Prema tome svi bolesnici s planocelularnim karcinomom podijeljeni su u dvije skupine,

pozitivnu i negativnu na ERβ. Krivulje preživljenja su u obje skupine bolesnika bile identične,

te se najprije zaključilo da ekspresija ERβ u primarnim planocelularnim tumorima usne

šupljine, orofarinksa, larinksa i hipofarinksa nema utjecaja na preživljenje bolesnika (slika 44).

Međutim, učinjenom dodatnom analizom s obzirom na sijelo primarnog tumora isti zaključak

je potvrđen za sva sijela (slika 45,47 i 48) osim karcinome orofarinksa (slika 46). Kod karcinoma

orofarinksa nalazimo statistički značajnu svezu između pozitivne ekspresije ERβ i preživljenja,

tj. bolesnici s pozitivnim ERβ imali su bolje preživljenje u odnosu na one s negativnim ERβ.

Proučavajući interakciju ERα, ERβ i EGFR, Egloff i sur. (2009.) su otkrili da je razina ERα

i EGFR na tumorskom tkivu signifikantno veća nego na okolnoj sluznici što je statistički

značajno utjecalo na smanjeno preživljenje bolesnika. Za ERβ nisu našli razliku u razini

ekspresije između tumora i okolne sluznice, ali su na temelju statističke obrade zaključili da

92

povišena tumorska razina ERβ nije povezana sa lošijim ishodom bolesti. Na kulturi stanica su

dokazali da usporedno tretiranje planocelularnih karcinoma glave i vrata s estrogenima i

epidermalnim faktorom rasta, statistički značajno povećava invaziju karcinoma, uspoređujući

podatke s pojedinačnim učinkom estrogena ili EGF (180).

Suprotan ekspresijski uzorak estrogenskih receptora u HNSSC opisali su Ishida i sur.

(2007.) Analizirajući 4 kulture stanica i biopsijski materijal 15 bolesnika s oralnim SCC dokazali

su da tumori imaju jako izražene ERβ i tek sporadično izražene ERα. Zaključili su da estrogenski

antagonisti (tamoksifen i raloksifen) u kulturama stanica uzrokuju apoptozu neoplastičnih

stanica. Utvrdili su da blokiranje ERβ značajnije od blokiranog ERα utječe na inhibiciju

stranične proliferacije SCC (181).

U svijetlu spoznaja prethodnih istraživanja i ovog istraživanja može se zaključiti da ERβ

nedvojbeno imaju ulogu u karcinogenezi planocelularnih karcinoma orofarinksa. Iz ovog

istraživanja treba naglasiti da je za karcinome orofarinksa statistički dokazano da pozitivna

ekspresija ERβ djeluje protektivno, dok krivulje preživljenja po svim ostalim sijelima (usna

šupljina, larinks i hipofarinks) pokazuju trend nešto povoljnijih tijekova bolesti. Distribucija

ekspresije ERβ ukazala je da s obzirom na sva istraživana sijela, karcinomi larinksa imaju

statistički značajno najmanje pozitivnih estrogenih receptora. Kliničku vrijednost tog zaključka

potrebno je provjeriti u budućim istraživanjima s većim brojem ispitanika.

Dodatna pitanja otvara saznanje da se ERβ mogu pojaviti u 5 različitih izoformni (ERβ1,

ERβ2, ERβ3, ERβ4 i ERβ5), koji se međusobno razlikuju po sastavu C podjedinice, koja je

odgovorna za vezanje na DNA. Nadalje, nova istraživanja su otkrila tragove ERβ u citoplazmi,

sa potpuno nejasnom ulogom iste (148).

Dosadašnja klinička istraživanja o estrogenskim receptorima i njihovoj ulozi u

planocelularnim karcinomima glave i vrata treba promatrati sa rezervom pošto se podaci o

ekspresijskim uzorcima kao i kliničkopatološki parametri jako razlikuju od studije do studije.

Ovo istraživanje je nedvojbeno pokazalo prisutnost estrogenih receptora u

planocelularnim tumorima gornjeg aerodigestivnog trakta. Jasna saznanja o njihovoj biološkoj

93

aktivnosti, kao i postojanje različitih izoformi istog receptora, za sada nas sprečavaju u

razumijevanju njihova utjecaja na karcinogenezu planocelularnog karcinoma glave i vrata. U

istraživanju je prikazano da promjena intenziteta izraženosti ERβ u tumorima ne prati

proporcionalno kliničke učinke liječenja, tj. bolesnici sa slabo pozitivnom ekspresijom (1-10%)

imaju najbolje preživljenje, a oni sa srednje pozitivnom ekspresijom (10-50) najlošije

preživljenje. Takvi nekonzistentni podaci upućuju da je klinički ishod bolesti uvjetovan

multifaktorijelnim zbivanjima na staničnoj razini, te da isti signalni putovi u različitim fazama

bolesti mogu aktivirani ili inhibirani ovisno o nama nepoznatim čimbenicima.

Imajući na umu impresivan učinak hormonske terapije kod karcinoma dojke, te nakon

istraživanja koja su dokazala utjecaj antiestrogena u inhibiciji staničnih linija planocelularnog

karcinoma usne šupljine (Ishida i sur.) neophodna su daljnja istraživanja (181).

Terapijski postupak bolesnika s planocelularnim karcinomima glave i vrata danas se

planira na temelju stadija bolesti, definiranog na temelju TNM klasifikacije. Klasifikacija se

zasniva na anatomskoj proširenosti bolesti, a ne uzima u obzir fiziološki i imunološki status

bolesnika, te komorbiditet (182, 183). Današnje klasifikacije ne uzimaju u obzir niti biološke

karakteristike tumora upisane na genetskoj razini koje određuju lokoregionalnu agresivnost

tumora, te mogućnost stvaranja udaljenih metastaza.

Objedinjavanje svih spomenutih podataka biti će temelj za stvaranje novih

sveobuhvatnih klasifikacija koje će zapravo biti prognostički modeli individualizirani za svakog

pojedinca i svaki tumor. Na temelju takvim modela, ovisno o kvalitativnim svojstvima tumora

planirati će se opsežnost terapijskog postupka. Manje agresivnim tumorima pristupati će se

poštednim protokolima koji će biti dostatni za lokoregionalnu kontrolu bolesti, a koji neće

narušavati kvalitetu života bolesnika, te će istovremeno biti ekonomski neopterećujući za

zdravstveni proračun. Agresivni tumori biti će odmah nakon dijagnoze liječeni svim

raspoloživim i dostupnim terapijskim postupcima. Konačni cilj takve terapije nije samo

ostvarivanje povoljnih rezultata preživljenja, već posterapijska socioekonomska integracija

pojedinca u obitelj i širu društvenu zajednicu.

94

Prvi korak prema formiranju takvih prognostičkih modela, odnosno određivanje

kvalitativnih svojstava tumora su istraživanja prema pouzdanim biomarkerima primjenjivim u

području tumora glave i vrata (184). U ovom istraživanju pozitivna ekspresija ERβ pokazala se

kao mogući povoljni prediktor u liječenju karcinoma orofarinksa. To može u budućnosti voditi

prema racionalnijoj primjeni terapijskih postupka s pozitivnim učincima za ukupno preživljenje

bolesnika uz pozitivne socijalne i ekonomske učinke.

95

7. Zaključak

Temeljem dobivenih rezultata može se zaključiti sljedeće:

1. Pozitivna izraženost ERβ, od ukupno 174 bolesnika s primarnim planocelularnim

karcinom usne šupljine, orofarinksa, larinksa i hipofarinksa, potvrđena je u 73,

odnosno 42% bolesnika.

2. Pozitivna izraženost ERβ statistički je značajno povezana s lokalizacijom primarnog

tumora. Planocelularni karcinomi larinksa s obzirom na ostala istraživana sijela

imaju najmanji udio pozitivnih ERβ.

3. Izraženost ERβ nije povezana sa stadijem primarnog tumora (T).

4. Izraženost ERβ nije povezana sa stadijem limfnih čvorova vrata (N).

5. Izraženost ERβ nije povezana sa stadijem bolesti (TNM) u trenutku postavljanja

dijagnoze.

6. Izraženost ERβ nije povezana sa stupnjem diferenciranosti tumora.

7. Pozitivna izraženost ERβ statistički je značajno povezana s boljim petogodišnjim

preživljenjem, odnosno pokazatelj je povoljne prognoze u bolesnika s

planocelularnim karcinomima orofarinksa.

8. Izraženost ERβ nije povezana s petogodišnjim preživljenjem bolesnika s

planocelularnim karcinomima usne šupljine, larinksa i hipofarinksa.

96

8. Sažetak na hrvatskom jeziku

Planocelularni karcinomi gornjeg respiratornog i probavnog sustava su peti najčešći

karcinomi ljudi. Pušenje i pretjerana konzumacija alkohola su dva najvažnija čimbenika

njegova nastanka. Uglavnom se dijagnosticiraju u uznapredovaloj fazi bolesti kada unatoč

primjeni suvremenih multimodalnih i multidisciplinarnih principa liječenja preživljenje ne

prelazi 50% uz pritom značajno narušenu kvalitetu života. Suvremena medicina je u potrazi za

novim potencijalnim terapijskim metama uz pomoć kojih bi liječenje bilo onkološki efikasnije,

a istovremeno bi imalo manje nuspojava. Istraživane točke interesa predstavljaju razni stanični

receptori, stanični i međustanični glasnici, te važni signalni putovi.

Pozitivna izraženost intranuklearnih ERβ je prepoznata kao prognostički povoljan znak

u brojnim karcinomima: dojke, pluća, kolona, prostate itd. U ovom istraživanju je učinjena

imunohistokemijska obrada izraženosti ERβ u primarnim planocelularnim karcinomima usne

šupljine, orofarinksa, larinksa i hipofarinksa. Analizirana je povezanost izraženosti

intranuklearnih receptora sa sijelom i patohistološkim gradusom primarnog tumora, sa

stadijem proširenosti bolesti (TNM) te s preživljenjem bolesnika.

Od ukupno 174 bolesnika, njih 42% imalo je pozitivnu izraženost ERβ. Izraženost ERβ

statistički je značajno povezana s lokalizacijom primarnog tumora. Udio pozitivnih ERβ tumora

bio je najveći u usnoj šupljini (56,8%) i orofarinksu (51,5%), nešto manji u hipofarinksu (39%),

te najmanji u larinksu (30,2%). Nije nađeno da je ekspresija ERβ povezana sa patohistološkim

stadijem bolesti, odnosno ukupnim stadijem bolesti (TNM). Nije utvrđena povezanost

izraženosti ERβ s petogodišnjem preživljenjem bolesnika s tumorima usne šupljine, larinksa i

hipofarinksa. Međutim, utvrđena je statistički značajna povezanost pozitivne izraženosti ERβ

s boljim petogodišnjim preživljenjem bolesnika s planocelularnim tumorima orofarinksa.

Istraživanjem je potvrđena hipoteza da je povećana ekspresija estrogen receptora beta

(ERβ) u bolesnika s planocelularnim karcinomima glave i vrata pokazatelj povoljne prognoze,

međutim samo za planocelularne karcinome orofarinksa.

97

9. Sažetak na engleskom jeziku

Immunohistochemical expression of estrogen receptors beta (ERβ) in head and neck

squamous cell carcinoma

Krešimir Gršić, 2016.

Although modern principles of multimodal therapy were introduced in therapeutic

procedures, survival of patients with head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC) does

not exceed 50 percent. More effective oncology treatment with fewer side effects requires

new findings. Increased expression of intranuclear estrogen receptor β (ERβ) in numerous

carcinomas such as breast cancer, lung cancer and colon cancer is recognised as favourable

prognostic marker.

Immunohistochemical expression of ERβ in HNSCC was analysed in our proposed

research that included 174 patients with primary cancers localised in oral cavity, oropharynx,

larynx and hypopharynx. The positive expression of ERβ was confirmed in 73 patients (43%).

Statistically significant, expression of ERβ was associated with the localization of the primary

tumour. Only 30.2% primary laryngeal cancer had positive ERβ receptors. ERβ positive

expression were detected in 56.8% patients with oral cavity cancer, 51.5% in oropharyngeal

and 39% in hypopharygeal cancer. Our research showed no correlation between positivity of

ERβ; and size of tumour (T), histopathological grade of tumour, extent of spread to the lymph

nodes (N) and overall stage of disease (TNM).

Positive expression of ERβ was not associated with five year survival rate in tumours

localised in oral cavity, larynx and hypopharynx. Contrary, research revealed higher five year

survival rate in ERβ positive oropharynx squamous cell carcinoma.

98

10. Popis literature

1. Ferreira MB, De Souza JA, Cohen EE. Role of molecular markers in the management of

head and neck cancers. Curr Opin Oncol 2011;23:259-64.

2. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin

2005;55:74-108.

3. Döbrossy L. Epidemiology of head and neck cancer: magnitude of the problem. Cancer

Metastasis Rev 2005;24:9-17.

4. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBOCAN 2002. Cancer incidence, Mortality and

Prevalence Worldwide. IARC Cancer Base No. 5 Version 2.0, 2004.

5. http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2015/en, pristupljeno siječanj 2015.

6. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Registar za rak. Incidencija raka u Hrvatskoj 2011.

Bilten br. 36 Zagreb: Hrvatski zavod za javno zdravstvo 2013;23-28.

7. Michaud DS, Langevin SM, Eliot M i sur. High-risk HPV types and head and neck cancer.

Int J Cancer 2014;135(7):1653-61

8. León X, Quer M, Diez S i sur. Second neoplasm in patients with head and neck cancer.

Head Neck. 1999;21(3):204-10.

9. Gandini S, Botteri E, Iodice S, i sur. Tobacco smoking and cancer: a meta-analysis. Int J

Cancer 2008;122(1):155–164.

10. Hashibe M, Boffetta P, Zaridze D i sur. Evidence for an important role of alcohol- and

aldehyde-metabolizing genes in cancers of the upper aerodigestive tract. Cancer

Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15(4):696–703.

11. Hashibe M, Brennan P, Benhamou S i sur. Alcohol drinking in never users of tobacco,

cigarette smoking in never drinkers, and the risk of head and neck cancer: pooled

analysis in the International Head and Neck Cancer Epidemiology Consortium. J Natl

Cancer Inst. 2007; 99(10):777–789.

12. Boffetta P, Hecht S, Gray N i sur. Smokeless tobacco and cancer. Lancet Oncol.

2008;9(7):667–675.

13. Benhamou CA, Laraqui N, Touhami M i sur. Tobacco and cancer of the larynx: a

prospective survey of 58 patients. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). 1992;113(4):285-8.

14. Proia NK, Paszkiewicz GM, Nasca MA i sur. Smoking and smokeless tobacco-associated

human buccal cell mutations and their association with oral cancer--a review. Cancer

Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15:1061-77.

99

15. Hoffmann D, Hoffmann I, El-Bayoumy K. The less harmful cigarette: a controversial

issue. Chem Res Toxicol. 2001;14(7):767-90.

16. Whent H, Sayers M, Morgen A, Hunt R. Health update Alcohol. 2nd Edition. London.

Health Education Authority 1997.

17. La Vecchia C, Franceschi S, Favero A i sur. Alcohol intake and cancer of the upper

digestive tract. Pattern of risk in Italy is different from that in Denmark. BMJ.

1999;318(7193):1289-90.

18. Ogden GR, Wight AJ. Aetiology of oral cancer: alcohol. Br J Oral Maxillofac Surg.

1998;36(4):247-51.

19. Howie NM, Trigkas TK, Cruchley AT i sur. Short-term exposure to alcohol increases the

permeability of human oral mucosa. Oral Dis. 2001;7(6):349-54.

20. Murata M, Takayama K, Choi BC i sur. A nested case-control study on alcohol drinking,

tobacco smoking, and cancer. Cancer Detect Prev. 1996;20(6):557.

21. Hashibe M, Brennan P, Chuang SC i sur. Interaction between tobacco and alcohol use

and the risk of head and neck cancer: pooled analysis in the International Head and

Neck Cancer Epidemiology Consortium. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009;

18(2):541–50.

22. Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D. Pathology and Genetics of Head and

Neck Tumours. World Health Organization Classification of Tumours. IARC Press, Lyon.

2005.

23. Hammarstedt L, Lindquist D, Dahlstrand H i sur. Human papillo- mavirus as a risk factor

for the increase in incidence of tonsillar cancer. Int J Cancer. 2006;119(11):2620–3.

24. Leemans CR, Braakhuis BJ, Brakenhoff RH. The molecular biology of head and neck

cancer. Nat Rev Cancer. 2011;11(1):9-22.

25. Marur S, D'Souza G, Westra WH, Forastiere AA. HPV-associated head and neck cancer:

a virus-related cancer epidemic. Lancet Oncol. 2010;11(8):781-9.

26. Goldenberg D, Begum S, Westra WH i sur. Cystic lymph node metastasis in patients

with head and neck cancer: an HPV-associated phenomenon. Head Neck.

2008;30(7):898–903.

27. Klussmann JP, Mooren JJ, Lehnen M i sur. Genetic signatures of HPV-related and

unrelated oropharyngeal carcinoma and their prognostic implications. Clin Cancer Res.

2009;15(5):1779–86.

28. Mehanna H, Jones TM, Gregoire V i Ang KK. Oropharyngeal carcinoma related to

human papillomavirus. BMJ. 2010;340:879–80.

100

29. Boffetta P, Richiardi L, Berrino F i sur. Occupation and larynx and hypopharynx cancer:

an international case-control study in France, Italy, Spain, and Switzerland. Cancer

Causes Control. 2003;14(3):203–12.

30. Olshan AF. Cancer of the Larynx. In: Schottenfeld D, Fraumeni JF Jr., editors. Cancer

Epidemiology and Prevention. 3rd ed. New York: Oxford University Press, 2006.

31. Lacko M, Braakhuis BJ, Sturgis EM i sur. Genetic susceptibility to head and neck

squamous cell carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014;89:38-48.

32. Kutler DI, Auerbach AD, Satagopan J i sur. High incidence of head and neck squamous

cell carcinoma in patients with Fanconi anemia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.

2003;129(1):106-12.

33. Anderson SR, Sinacori JT. Plummer-Vinson syndrome heralded by postcricoid

carcinoma. Am J Otolaryngol. 2007;28(1):22-4.

34. Pelucchi C, Talamini R, Levi Fi i sur. Fibre intake and laryngeal cancer risk. Ann Oncol.

2003;14(1):162-7.

35. Boeing H, Dietrich T, Hoffmann K i sur. Intake of fruits and vegetables and risk of

cancer of the upper aero-digestive tract: the prospective EPIC-study. Cancer Causes

Control 2006;17:957-69.

36. www.uptodate.com/contents/images/ONC/63428/Poorly_diff_squamous_CA_Lig.

jpg?title=Poorly+diff+squamous+CA+Light, pristupljeno kolovoz 2014.

37. http://www.uptodate.com/contents/images/ONC/78301/Mod_diff_squamous_CA_

Light.jpg?title=Mod+diff+squamous+CA+Light, pristupljeno kolovoz 2014.

38. http://www.uptodate.com/contents/images/ONC/78595/Well_diff_squamous_CA_

Light.jpg?title=Well+diff+sqsquamo+CA+Light, pristupljeno kolovoz 2014.

39. http://www.uptodate.com/contents/images/ONC/79860/Molec_progress_oral_CA.

jpg?title=Molec+progress+oral+CA, pristupljeno kolovoz 2014.

40. Patel V, Yeudall WA, Gardner A i sur. Consistent chromosomal anomalies in

keratinocyte cell lines derived from untreated malignant lesions of the oral cavity.

Genes Chromosomes Cancer 1993;7(2):109-15.

41. Van Dyke DL, Worsham MJ, Benninger MS i sur. Recurrent cytogenetic abnormalities in

squamous cell carcinomas of the head and neck region. Genes Chromosomes Cancer

1994;9:192-206.

42. Cowan JM, Beckett MA, Ahmed-Swan S i Weichselbaum RR. Cytogenetic evidence of

the multistep origin of head and neck squamous cell carcinomas. J Natl Cancer Inst

1992;84:793-7.

101

43. Califano J, van der Riet P, Westra W i sur. Genetic progression model for head and neck

cancer: implications for field cancerization. Cancer Res 1996;56:2488-92.

44. Ha PK, Benoit NE, Yochem R i sur. A transcriptional progression model for head and

neck cancer. Clin Cancer Res 2003;9:3058-64.

45. Loyo M, Li RJ, Bettegowda C i sur. Lessons learned from next-generation sequencing in

head and neck cancer. Head Neck 2013;35:454-63.

46. Stransky N, Egloff AM, Tward AD i sur. The mutational landscape of head and neck

squamous cell carcinoma. Science 2011;333:1157-60.

47. Agrawal N, Frederick MJ, Pickering CR i sur. Exome sequencing of head and neck

squamous cell carcinoma reveals inactivating mutations in NOTCH1. Science

2011;333:1154-7.

48. Slaughter DP, Southwick HW i Smejkal W. Field cancerization in oral stratified

squamous epithelium; clinical implications of multicentric origin. Cancer 1953;6:963-8.

49. Partridge M, Emilion G, Pateromichelakis S i sur. Field cancerisation of the oral cavity:

comparison of the spectrum of molecular alterations in cases presenting with both

dysplastic and malignant lesions. Oral Oncol 1997;33:332-7.

50. Vogelstein B, Fearon ER, Hamilton SR i sur. Genetic alterations during colorectal-tumor

development. N Engl J Med 1988;319:525-32.

51. Miyashita T, Reed JC. bcl-2 gene transfer increases relative resistance of S49.1 and

WEHI7.2 lymphoid cells to cell death and DNA fragmentation induced by

glucocorticoids and multiple chemotherapeutic drugs. Cancer Res 1992;52:5407-11.

52. Carvalho AL, Chuang A, Jiang WW i sur. Deleted in colorectal cancer is a putative

conditional tumor-suppressor gene inactivated by promoter hypermethylation in head

and neck squamous cell carcinoma. Cancer Res 2006;66:9401-7.

53. van der Riet P, Nawroz H, Hruban RH i sur. Frequent loss of chromosome 9p21-22 early

in head and neck cancer progression. Cancer Res 1994;54:1156-8.

54. Forastiere A, Koch W, Trotti A i Sidransky D. Head and neck cancer. N Engl J Med 2001;

345:1890-900.

55. Bockmühl U, Wolf G, Schmidt S i sur. Genomic alterations associated with malignancy

in head and neck cancer. Head Neck 1998;20:145-51.

56. Kiaris H, Spandidos DA, Jones AS i sur. Mutations, expression and genomic instability of

the H-ras proto-oncogene in squamous cell carcinomas of the head and neck. Br J

Cancer 1995;72:123-8.

102

57. Shin DM, Ro JY, Hong WK i Hittelman WN. Dysregulation of epidermal growth factor

receptor expression in premalignant lesions during head and neck tumorigenesis.

Cancer Res 1994;54:3153-9.

58. Grandis JR, Tweardy DJ. Elevated levels of transforming growth factor alpha and

epidermal growth factor receptor messenger RNA are early markers of carcinogenesis

in head and neck cancer. Cancer Res 1993;53:3579-84.

59. Temam S, Kawaguchi H, El-Naggar AK i sur. Epidermal growth factor receptor copy

number alterations correlate with poor clinical outcome in patients with head and

neck squamous cancer. J Clin Oncol 2007;25:2164-70.

60. Xia W, Lau YK, Zhang HZ i sur. Strong correlation between c-erbB-2 overexpression and

overall survival of patients with oral squamous cell carcinoma. Clin Cancer Res

1997;3:3-9.

61. Field JK, Spandidos DA, Yiagnisis M i sur. C-erbB-2 expression in squamous cell

carcinoma of the head and neck. Anticancer Res 1992;12:613-9.

62. Craven JM, Pavelic ZP, Stambrook PJ i sur. Expression of c-erbB-2 gene in human head

and neck carcinoma. Anticancer Res 1992;12:2273-6.

63. Rubin Grandis J, Tweardy DJ, Melhem MF. Asynchronous modulation of transforming

growth factor alpha and epidermal growth factor receptor protein expression in

progression of premalignant lesions to head and neck squamous cell carcinoma. Clin

Cancer Res 1998;4:13-20.

64. Eisbruch A, Blick M, Lee JS i sur. Analysis of the epidermal growth factor receptor gene

in fresh human head and neck tumors. Cancer Res 1987; 47:3603-05.

65. Pomerantz RG, Grandis JR. The epidermal growth factor receptor signaling network in

head and neck carcinogenesis and implications for targeted therapy. Semin Oncol

2004;31:734-43.

66. Zhu X, Zhang F, Zhang W i sur. Prognostic role of epidermal growth factor receptor in

head and neck cancer: a meta-analysis. J Surg Oncol 2013;108:387-97.

67. Leeman RJ, Lui VW, Grandis JR. STAT3 as a therapeutic target in head and neck cancer.

Expert Opin Biol Ther 2006;6:231-41.

68. Kotelnikov VM, Coon JS 4th, Mundle S, et al. Cyclin D1 expression in squamous cell

carcinomas of the head and neck and in oral mucosa in relation to proliferation and

apoptosis. Clin Cancer Res 1997;3:95-101.

103

69. Akervall JA, Michalides RJ, Mineta H i sur. Amplification of cyclin D1 in squamous cell

carcinoma of the head and neck and the prognostic value of chromosomal

abnormalities and cyclin D1 overexpression. Cancer 1997;79:380-9.

70. Holley SL, Matthias C, Jahnke V i sur. Association of cyclin D1 polymorphism with

increased susceptibility to oral squamous cell carcinoma. Oral Oncol 2005;41:156-60.

71. Matthias C, Harréus U, Strange R. Influential factors on tumor recurrence in head and

neck cancer patients. Eur Arch Otorhinolaryngol 2006;263:37-42.

72. Reed AL, Califano J, Cairns P i sur. High frequency of p16 (CDKN2/MTS-1/INK4A)

inactivation in head and neck squamous cell carcinoma. Cancer Res 1996;56:3630-3.

73. Shin DM, Kim J, Ro JY i sur. Activation of p53 gene expression in premalignant lesions

during head and neck tumorigenesis. Cancer Res 1994;54:321-6.

74. Balz V, Scheckenbach K, Götte K i sur. Is the p53 inactivation frequency in squamous

cell carcinomas of the head and neck underestimated? Analysis of p53 exons 2-11 and

human papillomavirus 16/18 E6 transcripts in 123 unselected tumor specimens. Cancer

Res 2003;63:1188-91.

75. Chung KY, Mukhopadhyay T, Kim J i sur. Discordant p53 gene mutations in primary

head and neck cancers and corresponding second primary cancers of the upper

aerodigestive tract. Cancer Res 1993;53:1676-83.

76. Boyle JO, Hakim J, Koch W i sur. The incidence of p53 mutations increases with

progression of head and neck cancer. Cancer Res 1993;53:4477-80.

77. Brennan JA, Boyle JO, Koch WM i sur. Association between cigarette smoking and

mutation of the p53 gene in squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J

Med 1995;332:712-7.

78. Field JK, Zoumpourlis V, Spandidos DA i Jones AS. p53 expression and mutations in

squamous cell carcinoma of the head and neck: expression correlates with the

patients' use of tobacco and alcohol. Cancer Detect Prev 1994;18:197-308.

79. Temam S, Flahault A, Périé S i sur. p53 gene status as a predictor of tumor response to

induction chemotherapy of patients with locoregionally advanced squamous cell

carcinomas of the head and neck. J Clin Oncol 2000;18:385-94.

80. Poeta ML, Manola J, Goldwasser MA i sur. TP53 mutations and survival in squamous-

cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2007;357:2552-61.

81. Field JK, Spandidos DA, Stell PM i sur. Elevated expression of the c-myc oncoprotein

correlates with poor prognosis in head and neck squamous cell carcinoma. Oncogene

1989;4:1463-8.

104

82. Xu XC, Ro JY, Lee JS i sur. Differential expression of nuclear retinoid receptors in

normal, premalignant, and malignant head and neck tissues. Cancer Res 1994;54:3580-

7.

83. Papadimitrakopoulou VA, Hong WK. Retinoids in head and neck chemoprevention.

Proc Soc Exp Biol Med 1997; 216:283-90.

84. Todd R, McBride J, Tsuji T i sur. Deleted in oral cancer-1 (doc-1), a novel oral tumor

suppressor gene. FASEB J 1995; 9:1362-70.

85. Schipper JH, Frixen UH, Behrens J i sur. E-cadherin expression in squamous cell

carcinomas of head and neck: inverse correlation with tumor dedifferentiation and

lymph node metastasis. Cancer Res 1991;51:6328-37.

86. Lim SC, Zhang S, Ishii G, et al. Predictive markers for late cervical metastasis in stage I

and II invasive squamous cell carcinoma of the oral tongue. Clin Cancer Res

2004;10:166-72.

87. Johansson N, Airola K, Grénman R i sur. Expression of collagenase-3 (matrix

metalloproteinase-13) in squamous cell carcinomas of the head and neck. Am J Pathol

1997;151:499-508.

88. O-Charoenrat P, Rhys-Evans P, Modjtahedi H i sur. Overexpression of epidermal

growth factor receptor in human head and neck squamous carcinoma cell lines

correlates with matrix metalloproteinase-9 expression and in vitro invasion. Int J

Cancer 2000; 86:307-17.

89. de Vicente JC, Lequerica-Fernández P, López-Arranz JS i sur. Expression of matrix

metalloproteinase-9 in high-grade salivary gland carcinomas is associated with their

metastatic potential Laryngoscope 2008;118:247-51.

90. Ruokolainen H, Pääkkö P, Turpeenniemi-Hujanen T. Tissue inhibitor of matrix

metalloproteinase-1 is prognostic in head and neck squamous cell carcinoma:

comparison of the circulating and tissue immunoreactive protein. Clin Cancer Res

2005;11:3257-64.

91. Kroemer G. The proto-oncogene Bcl-2 and its role in regulating apoptosis. Nat Med

1997;3:614-20.

92. Pena JC, Thompson CB, Recant W i sur. Bcl-xL and Bcl-2 expression in squamous cell

carcinoma of the head and neck. Cancer 1999;85:164-70.

93. Wilson GD, Grover R, Richman PI i sur. Bcl-2 expression correlates with favourable

outcome in head and neck cancer treated by accelerated radiotherapy. Anticancer Res

1996;16:2403-08.

105

94. Trask DK, Wolf GT, Bradford CR i sur. Expression of Bcl-2 family proteins in advanced

laryngeal squamous cell carcinoma: correlation with response to chemotherapy and

organ preservation. Laryngoscope 2002; 112:638-44.

95. Tandon S, Shahab R, Benton JI i sur. Fine-needle aspiration cytology in a regional head

and neck cancer center: comparison with a systematic review and meta-analysis. Head

Neck 2008;30:1246-52.

96. Edge SB, Byrd DR, Compton CC i sur. AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. Springer,

New York. 2010;29-35.

97. Shah JP, Patel SG, Singh B i sur. Head and neck suregery and oncology, fourth edition,

Philadelphia, Elsevier Mosby;2012. str. 232.

98. www.region3sweetadelines.org/documents/AIM%202011/pharynx.jpg, pristupljeno

kolovoz 2014.

99. http://uwlclinicaloncology2011.wikispaces.com/file/view/hypopharynx1.jpg/

232491980/499x272/hypopharynx1.jpg, pristupljeno kolovoz 2014.

100. http://www.uptodate.com/contents/images/ONC/58555/Laryngeal_anatomy_

coronal.jpg?title=Laryngeal+anatomy+coronal, pristupljeno kolovoz 2014.

101. Shah JP, Patel SG, Singh B i sur. Head and neck suregery and oncology, fourth edition,

Philadelphia, Elsevier Mosby;2012. str. 427.

102. Shah JP, Patel SG, Singh B i sur. Head and neck suregery and oncology, fourth edition,

Philadelphia, Elsevier Mosby;2012. str. 429.

103. Shah JP, Patel SG, Singh B i sur. Head and neck suregery and oncology, fourth edition,

Philadelphia, Elsevier Mosby;2012. str. 240.

104. Shah JP, Patel SG, Singh B i sur. Head and neck suregery and oncology, fourth edition,

Philadelphia, Elsevier Mosby;2012. str. 430.

105. Ferlito A, Shaha AR, Silver CE i sur. Incidence and sites of distant metastases from head

and neck cancer. O RL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2001;63(4):202-207.

106. Allen CT, Law JH, Dunn GP i sur. Emerging insights into head and neck cancer

metastasis. Head Neck. 2013;35(11):1669-78.

107. Spector JG, Sessions DG, Haughey BH i sur.. Delayed regional metastases, distant

metastases, and second primary malignancies in squamous cell carcinomas of the

larynx and hypopharynx. Laryngoscope. 2001;111:1079-87.

106

108. Nishijima W, Takooda S, Tokita N, Takayama S i sur. Analyses of distant metastases in

squamous cell carcinoma of the head and neck and lesions above the clavicle at

autopsy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1993;119:65-8.

109. Leemans CR, Tiwari R, Nauta JJ i sur. Regional lymph node involvement and its

significance in the development of distant metastases in head and neck carcinoma.

Cancer. 1993;71(2):452-56.

110. Alvi A, Johnson JT. Development of distant metastasis after treatment of advanced-

stage head and neck cancer. Head Neck. 1997;19(6):500-5.

111. Wolf G, Wolf Gt, Fisher SG i sur. Induction chemotherapy plus radiation compared with

surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer. The Department of

Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group. N Engl J Med. 1991;324(24):1685-90.

112. Bernier J, Cooper JS, Pajak TF i sur. Defining risk levels in locally advanced head and

neck cancers: a comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus

chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (# 9501). Head Neck.

2005;27(10):843-50.

113. Genden EM, Kotz T, Tong CC i sur. Transoral robotic resection and reconstruction for

head and neck cancer. Laryngoscope 2011;121:1668-74.

114. Moore EJ, Olsen SM, Laborde RR i sur. Long-term functional and oncologic results of

transoral robotic surgery for oropharyngeal squamous cell carcinoma. Mayo Clin Proc

2012; 87:219-25.

115. Harrison LB, Zelefsky MJ, Armstrong JG i sur.: Performance status after treatment for

squamous cell cancer of the base of tongue a comparison of primary radiation therapy

versus primary surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;30(4): 953-7.

116. Mendenhall WM, Morris CG, Amdur RJ, et al.: Definitive radiotherapy for squamous

cell carcinoma of the base of tongue. Am J Clin Oncol 2006;29(1):32-9.

117. Mendenhall WM, Amdur RJ, Stringer SP i sur. Radiation therapy for squamous cell

carcinoma of the tonsillar region: a preferred alternative to surgery? J Clin Oncol

2000;18(11):2219-25.

118. Denis F, Garaud P, Bardet E i sur. Final results of the 94-01 French Head and Neck

Oncology and Radiotherapy Group randomized trial comparing radiotherapy alone

with concomitant radiochemotherapy in advanced-stage oropharynx carcinoma. J Clin

Oncol 2004;22(1):69-76.

119. Olmi P, Crispino S, Fallai C i sur. Locoregionally advanced carcinoma of the oropharynx:

conventional radiotherapy vs. accelerated hyperfractionated radiotherapy vs.

107

concomitant radiotherapy and chemotherapy--a multicenter randomized trial. Int J

Radiat Oncol Biol Phys 2003;55(1):78-92.

120. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M i sur. Postoperative irradiation with or without

concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med

2004;350(19):1945-52.

121. Semrau R, Mueller RP, Stuetzer H i sur. Efficacy of intensified hyperfractionated and

accelerated radiotherapy and concurrent chemotherapy with carboplatin and 5-

fluorouracil: updated results of a randomized multicentric trial in advanced head-and-

neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64(5):1308-16.

122. Tupchong L, Scott CB, Blitzer PH i sur. Randomized study of preoperative versus

postoperative radiation therapy in advanced head and neck carcinoma: long-term

follow-up of RTOG study 73-03. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991:20(1):21-8.

123. Gillison ML, Koch WM, Capone RB i sur. Evidence for a causal association between

human papillomavirus and a subset of head and neck cancers. J Natl Cancer Inst

2000;92(9):709-20.

124. Ringström E, Peters E, Hasegawa M i sur. Human papillomavirus type 16 and squamous

cell carcinoma of the head and neck. Clin Cancer Res 2002;8(10):3187-92.

125. Schwartz SR, Yueh B, McDougall JK i sur. Human papillomavirus infection and survival

in oral squamous cell cancer: a population-based study. Otolaryngol Head Neck Surg

2001;125(1):1-9.

126. Ang KK, Harris J, Wheeler R i sur. Human papillomavirus and survival of patients with

oropharyngeal cancer. N Engl J Med 2010;363(1):24-35.

127. Mendenhall WM, Parsons JT, Devine JW i sur. Squamous cell carcinoma of the pyriform

sinus treated with surgery and/or radiotherapy. Head Neck Surg 1987;10(2):88-92.

128. Arriagada R, Eschwege F, Cachin Y i sur. The value of combining radiotherapy with

surgery in the treatment of hypopharyngeal and laryngeal cancers. Cancer

1983;51(10):1819-25.

129. Bachaud JM, Cohen-Jonathan E, Alzieu C i sur. Combined postoperative radiotherapy

and weekly cisplatin infusion for locally advanced head and neck carcinoma: final

report of a randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;36(5):999-1004.

130. Jakobsen J, Hansen O, Jørgensen KE i i sur. Lymph node metastases from laryngeal and

pharyngeal carcinomas--calculation of burden of metastasis and its impact on

prognosis. Acta Oncol 1998;37(5):489-93.

108

131. Yilmaz T, Hoşal S, Gedikoglu G i sur.: Prognostic significance of depth of invasion in

cancer of the larynx. Laryngoscope 1998;108(5):764-8.

132. Bernier J, Cooper JS: Chemoradiation after surgery for high-risk head and neck cancer

patients: how strong is the evidence? Oncologist 2005;10(3):215-24.

133. Steiner W Results of curative laser microsurgery of laryngeal carcinomas. Am J

Otolaryngol 1993;14(2):116-21.

134. Lucioni M, Bertolin A, Rizzotto G i sur. CO(2) laser surgery in elderly patients with

glottic carcinoma: univariate and multivariate analyses of results. Head Neck

2012;34(12):1804-9.

135. Mittal B, Rao DV, Marks JE i sur. Role of radiation in the management of early vocal

cord carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1983;9(7):997-1002.

136. Foote RL, Olsen KD, Kunselman SJ i sur. Early-stage squamous cell carcinoma of the

glottic larynx managed with radiation therapy. Mayo Clin Proc 1992;67(7):629-36.

137. Forastiere AA, Zhang Q, Weber RS i sur. Long-term results of RTOG 91-11: a

comparison of three nonsurgical treatment strategies to preserve the larynx in patients

with locally advanced larynx cancer. J Clin Oncol 2013;31(7):845-52.

138. Spaulding MB, Fischer SG, Wolf GT Tumor response, toxicity, and survival after

neoadjuvant organ-preserving chemotherapy for advanced laryngeal carcinoma. The

Department of Veterans Affairs Cooperative Laryngeal Cancer Study Group. J Clin

Oncol 1994;12(8):1592-9.

139. Adelstein DJ, Saxton JP, Lavertu P i sur. A phase III randomized trial comparing

concurrent chemotherapy and radiotherapy with radiotherapy alone in resectable

stage III and IV squamous cell head and neck cancer: preliminary results. Head Neck

1997;19(7):567-75.

140. Merlano M, Benasso M, Corvò R i sur. Five-year update of a randomized trial of

alternating radiotherapy and chemotherapy compared with radiotherapy alone in

treatment of unresectable squamous cell carcinoma of the head and neck. J Natl

Cancer Inst 1996;88(9):583-9.

141. Jeremic B, Shibamoto Y, Milicic B i sur. Hyperfractionated radiation therapy with or

without concurrent low-dose daily cisplatin in locally advanced squamous cell

carcinoma of the head and neck: a prospective randomized trial. J Clin Oncol

2000;18(7):1458-64.

142. Forastiere AA, Goepfert H, Maor M i sur. Concurrent chemotherapy and radiotherapy

for organ preservation in advanced laryngeal cancer. N Engl J Med 2003;349(22):2091-

8.

109

143. Schweitzer A, Knauer SK, Stauber RH. Nuclear receptors in head and neck cancer:

current knowledge and perspectives. Int J Cancer 2010;126:801-9.

144. Jensen EV, Jacobsen HI: Basic guides to the mechanism of estrogen action. Recent Prog

Horm Res 1962;18:387–414.

145. Kuiper GG, Enmark E, Pelto-Huikko M i sur. Cloning of a novel receptor expressed in rat

prostate and ovary. Proc Natl Acad Sci USA 1996;93:5925–30.

146. Barkhem T, Carlsson B, Nilsson Y i sur. Differential response of estrogen receptor alpha

and estrogen receptor beta to partial estrogen agonists/antagonists. Mol Pharmacol

1998;54:105-12.

147. prilagođeno iz Kumar R1, Zakharov MN, Khan SH i sur. The dynamic structure of the

estrogen receptor. J Amino Acids. 2011;2011:812540.

148. Chi A, Chen X, Chirala M i Younes M. Differential expression of estrogen receptor beta

isoforms in human breast cancer tissue. Anticancer Res. 2003;23(1A):211–16.

149. Honma N, Horii R, Iwase T i sur. Clinical importance of estrogen receptor-beta

evaluation in breast cancer patients treated with adjuvant tamoxifen therapy. J Clin

Oncol. 2008;26(22):3727–34.

150. Younes M, Honma N. Estrogen receptor β. Arch Pathol Lab Med. 2011;135(1):63-6.

151. Honma N, Saji S, Kurabayashi R i sur. Oestrogen receptor-beta1 but not oestrogen

receptor-betacx is of prognostic value in apocrine carcinoma of the breast. APMIS.

2008;116(10):923–30.

152. Batistatou A, Kyzas PA, Goussia A i sur. Estrogen receptor beta (ERbeta) protein

expression correlates with BAG-1 and prognosis in brain glial tumours. J Neurooncol.

2006;77(1):17–23.

153. Nose N, Sugio K, Oyama T i su. Association between estrogen receptorbeta expression

and epidermal growth factor receptor mutation in the postoperative prognosis of

adenocarcinoma of the lung. J Clin Oncol. 2009; 27(3):411–417

154. Park JS, Jung WH, Kim JK i sur. Estrogen receptor alpha, estrogen receptor beta, and

progesterone receptor as possible prognostic factor in radically resected gallbladder

carcinoma. J Surg Res. 2009;152(1):104–10.

155. Cappelletti V, Veneroni S, Coradini D i sur.: Tamoxifen may be an effective treatment

for BRCA1-related breast cancer irrespective of estrogen receptor status. J Natl Cancer

Inst. 2003;95(8):629–30

156. Pinton G, Brunelli E, Murer B, i sur. Estrogen receptor-beta affects the prognosis of

human malignant mesothelioma. CancerRes. 2009;69(11):4598–604.

110

157. Mirkin S., Pickar JH. Selective estrogen receptor modulators (SERMs): A review of

clinical data. Maturitas. 2015;80(1):52-7.

158. prilagođeno iz Deroo BJ1, Korach KS. Estrogen receptors and human disease. J Clin

Invest. 2006 Mar;116(3):561-70.

159. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Registar za rak. Incidencija raka u Hrvatskoj 2011.

Bilten br. 36 Zagreb: Hrvatski zavod za javno zdravstvo 2013;23-28.

160. Fox EM, Davis RJ, Shupnik MA. ERbeta in breast cancer--onlooker, passive player, or

active protector? Steroids. 2008;73(11):1039-51.

161. Nozoe T, Oyama T, Takenoyama M i sur. Significance of immunohistochemical

expression of estrogen receptors alpha and beta in squamous cell carcinoma of the

esophagus. Clin Cancer Res 2007;13:4046–50.

162. Wang QM, Qi YJ, Jiang Q i sur. Relevance of serum estradiol and estrogen receptor

beta expression from a high-incidence area for esophageal squamous cell carcinoma in

China. Med Oncol 2011;28:188-93.

163. Dong J, Jiang SW, Niu Y i sur. Expression of estrogen receptor α and β in esophageal

squamous cell carcinoma Oncol Rep. 2013;30(6):2771-6.

164. Jassam N, Bell SM, Speirs V i Quirke P. Loss of expression of oestrogen receptor beta in

colon cancer and its association with Dukes' staging. Oncol Rep 2005;14:17-21.

165. Cheng J, Lee EJ, Madison LD i Lazennec G. Expression of estrogen receptor beta in

prostate carcinoma cells inhibits invasion and proliferation and triggers apoptosis.

FEBS Lett 2004;566:169-72.

166. Wu CT, Chang YL, Shih JY i Lee YC. The significance of estrogen receptor beta in 301

surgically treated non-small cell lung cancers. J Thorac Cardiovasc Surg 2005:130:979-

86.

167. Kawai H, Ishii A, Washiya K i sur. Estrogen receptor alpha and beta are prognostic

factors in non-small cell lung cancer. Clin Cancer Res 2005;11:5084-9.

168. Reese JM, Suman VJ, Subramaniam M i sur. ERβ1: characterization, prognosis, and

evaluation of treatment strategies in ERα-positive and -negative breast cancer. BMC

Cancer. 2014;14:749.

169. Licitra L, Bernier J, Grandi C i sur. Cancer of the larynx. Crit Rev Oncol Hematol

2003;47:65-80.

170. Ferlay J, Autier P, Boniol M i sur. Estimates of the cancer incidence and mortality in

Europe in 2006. Ann Oncol 2007;18:581-92.

111

171. Budai B, Remenár E, Orosz Z i sur. Steroid hormone receptors in squamous cell

carcinoma of the head and neck. Orv Hetil 1997;138:723-7.

172. Bianchini C, Pastore A, Pelucchi S i sur. Sex hormone receptor levels in laryngeal

carcinoma: a comparison between protein and RNA evaluations. Eur Arch

Otorhinolaryngol 2008;265:1089-94.

173. Virolainen E, Tuohimaa P, Aitasalo K i sur. Steroid hormone receptors in laryngeal

carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg 1986;94:512-7.

174. Oğretmenoğlu O, Ayas K. Laryngeal carcinoma and estrogen receptor analysis in

patients after long-term follow-up. Eur Arch Otorhinolaryngol 1998;255:457-61.

175. Hagedorn HG, Nerlich AG. Analysis of sex-hormone-receptor expression in laryngeal

carcinoma. Eur Arch Otorhinolaryngol 2002;259:205-10.

176. Ferguson BJ, Hudson WR i McCarty KS. Sex Steroid Receptor Distribution in the Human

Larynx and Laryngeal Carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1987;113:1311-

315.

177. Schuller DE, Abou-Issa H, Parrish R. Estrogen and progesterone receptors in head and

neck cancer. Arch Otolaryngol 1984;110:725-7.

178. Lukits J, Remenár E, Rásó E i sur. Molecular identification, expression and prognostic

role of estrogen and progesterone receptors in head and neck cancer. Int J Oncol

2007;30:155-60.

179. Marocchio LS, Giudice F, Correa L i sur. Oestrogens and androgen receptors in oral

squamous cell carcinoma. Acta Odontol Scand. 2013;71(6):1513-9.

180. Egloff AM, Rothstein ME, Seethala R i sur. Cross-talk between estrogen receptor and

epidermal growth factor receptor in head and neck squamous cell carcinoma. Clin

Cancer Res 2009;15:6529-40.

181. Ishida H, Wada K, Masuda T i sur. Critical role of estrogen receptor on anoikis and

invasion of squamous cell carcinoma. Cancer Sci 2007;98:636–43.

182. Dahlstrand H, Dahlgren L, Lindquist D i sur. Presence of human papillomavirus in

tonsillar cancer is a favourable prognostic factor for clinical outcome. Anticancer Res.

2004;24(3b):1829–35.

183. Datema FR, Ferrier MB, van der Schroeff MP i sur. Impact of comorbidity on short-term

mortality and overall survival of head and neck cancer patients. Head Neck.

2010;32(6):728–36.

184. Ludwig JA, Weinstein JN. Biomarkers in cancer staging, prognosis and treatment

selection. Nat Rev Cancer. 2005;5(11):845–56.

112

11. Biografija

Krešimir Gršić rođen je 1977. u Zagreb. Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu

završio je 2001. godine. Specijalizaciju iz otorinolaringologije započeo je 2003. godine u sklopu

koje je 2006. upisao poslijediplomski studij iz otorinolaringologije i cervikofacijalne kirurgije.

Nakon što je položio sve ispite iz poslijediplomskog studija 2008. uspješno je položio

specijalistički ispit. Na Medicinskom fakultetu u Zagrebu 2009. upisao je doktorski studij

biomedicina i zdravstvo, a 2012. obranio je temu doktorske disertacije „Imunohistokemijska

izraženost estrogenskih receptora beta u planocelularnim karcinomima glave i vrata“. Tijekom

2009. boravi na studijskom putovanju u Cleveland Clinic, Cleveland. Sredinom 2015. položio je

ispit iz uže specijalizacije iz plastične kirurgije glave i vrata. Pohađao je više od 20 stručnih

tečajeva iz područja ORL i kirurgije glave i vrata, te objavio nekoliko radova iz istog područja.

S više od 30 kongresnih izlaganja sudjelovao je u više hrvatskih i međunarodnih kongresa.

Glavni su mu interesi kirurgija štitnjače, kožni karcinomi glave i vrata, planocelularni karcinomi

gornjeg aerodigestivnog sustava, te mikrokirurške plastično rekonstruktivne tehnike.