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Importância do fisioterapeuta como assistente pericial no
processo trabalhista
Isaac Daniel Cativo de Souza
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[email protected] Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-graduação em Ergonomia – Faculdade Sul Americana/ FASAM
Resumo
Este trabalho tem como finalidade de demostrar a importância do fisioterapeuta atuando como assistente pericial em processo trabalhista para cooperar com ações envolvendo a existência de doenças e acidentes de trabalho. História é definida como algo ocorrido que mudou o percurso natural de uma sociedade. Posso dizer com toda autoridade que o Dr. Antônio Arraes fez e está fazendo história dentro do reconhecimento profissional da Fisioterapia e de um trabalho multiprofissional na área pericial (VERONESI, 2012). A aplicação deste estudo vai esclarecer de uma forma sintética a relação de causalidade entre a patologia e as atividades que o Reclamante exercia na Reclamada. É neste momento processual que a participação do Assistente Pericial Fisioterapeuta é necessária pelo conhecimento em Ergonomia para analisar com precisão e segurança se os movimentos que o Reclamante executava na Reclamada tem relação de causalidade com a patologia da qual é portador. Palavras-chave: Processo trabalhista; Assistente pericial fisioterapeuta; Relação de
causalidade entre a patologia.
1. Introdução
A atuação do Assistente Pericial Fisioterapeuta em juízo é fundamental, uma vez que proporciona os fundamentos da decisão do magistrado, pois este é leigo no tange aos conhecimentos que exigem formação especializada. Cabe esclarecer que não há nenhuma disposição legal que determine que o laudo pericial seja apresentado por profissional da medicina ou de outra área de especialização do conhecimento humano (art. 145 e 420 e seguintes, do Código Penal Civil). É necessário apenas que o perito tenha conhecimento técnico científico para esclarecimento do juiz e que comprove sua especialidade na matéria sobre a qual deverá opinar, bem como que tenha formação universitária e esteja inscrito no órgão de classe competente. Por isso, o fisioterapeuta é um importante colaborador na justiça do trabalho, auxiliando na geração e interpretação de provas, pois as demandas atuais relacionadas às doenças do trabalho, principalmente as relacionadas às LER/DORT, têm relação próxima com o fazer do fisioterapeuta, uma vez que estes têm em sua formação curricular matérias necessárias para verificação da existência do nexo de causalidade, tais como a cinesiologia, a biomecânica e a biomecânica ocupacional. Estas disciplinas sequer fazem parte da graduação do médico, razão pela qual, nessas hipóteses, (verificação do nexo de causalidade), o fisioterapeuta encontra-se plenamente habilitado para dar seu parecer técnico (VERONESI, 2012). Portanto, o fisioterapeuta no âmbito da assistência pericial estará colaborando de forma decisiva para distribuição da justiça cumprindo as normas de segurança e medicina do trabalho. 1 Pós Graduando em Ergonomia: Produto e Processo
2 Orientador: Graduado em Fisioterapia, Especialista em Metodologia de Ensino Superior,
Mestre em Aspectos Bioéticos e Jurídicos da Saúde.
2 2. Fundamentação teórica
A perícia judicial é uma importante ferramenta da justiça no auxílio a decisão judicial
mais justa (VERONESI,2012).
Segundo Veronesi, perícia é o exame de situações ou fatos relacionados a coisas e
pessoas, praticado por especialista na matéria que lhe é submetida, com o objetivo de
elucidar determinados aspectos técnicos (em geral especificados através de quesitos), a
fim de dar subsídio técnico-científico para a decisão do juiz.
A pericia é realizada por requisição formal de instituição, pública ou privada, ou de
pessoa jurídica. Seus resultados são apresentados por meio de parecer sucinto, apenas
com respostas aos quesitos formulados, ou de laudo técnico com exposição detalhada
dos elementos investigados, sua análise e fundamentação técnica-científica das
conclusões, além da resposta aos quesitos formulados.
Segundo Veronesi, o fisioterapeuta como assistente técnico da parte deve desempenhar
seu papel sempre baseado nos princípios éticos da profissão. O fisioterapeuta como
assistente técnico está extremamente proibido de ensinar malícias, fazer orientações
cinesiológico ou cinesiopatógicos para o reclamante simular ou mentir durante o exame
pericial, sob pena de descumprimento do código de ética profissional e estando sujeito a
todas as punições vigentes e cabíveis. O fisioterapeuta como assistente técnico deve
sempre preservar sua profissão e trabalhar com ética e lealdade para o cumprimento de
seu papel.
Segundo Brandimiller (1996), o conceito de perícia judicial é: é o exame de situações
ou fatos relacionados a coisas e pessoas, praticado por especialistas na matéria que lhe é
submetida, com o objetivo de elucidar determinados aspectos técnicos. O profissional
nomeado pelo juiz é denominado perito judicial, perito do juiz ou jurisperito.
Art. 429. Para o desempenho de sua função, podem o perito e os assistentes técnicos
utilizar-se de todos os meios necessários, ouvindo testemunhas, obtendo informações,
solicitando documentos que estejam em poder de parte ou em repartições públicas, bem
como instruir o laudo com plantas, desenhos, fotografias e outras quaisquer peças (Art.
429, Código do Processo Civil, 1973).
O Art. 429 segundo Veronesi, é o mais importante tanto para o perito quanto para o
assistente técnico, pois é baseado nele que o profissional tem seus direitos garantidos.
Com vigência da Lei nº 8.8455, de 24.8.92, o compromisso do perito e dos assistentes
técnicos de cumprirem conscienciosamente o encargo que lhes for cometido,
especificamente o compromisso de juramento contido no antigo art. 422 do CPC
(Código de Processo Civil, 1973) foi revogado. No entanto, determinadas juntas ainda
se utilizam desde documento. A validade da perícia não está mais condicionada ao ritual
do compromisso, inclusive a destituição do perito por falta de prestar o compromisso. O
perito tem compromisso direto com a justiça, com o Juiz e os assistentes técnicos tem o
compromisso direto com a parte que o contratou.
3. Metodologia
A metodologia do presente trabalho consistiu, em primeiro lugar, em fazer uma revisão
bibliográficas datadas de 2000 a 2013 referente ao tema proposto da Importância do
fisioterapeuta como assistente pericial no processo trabalhista. Desta maneira, o
trabalho foi desenvolvido a partir de um levantamento sobre o que há disponível na
literatura referente à Perícia Judicial para Fisioterapeutas.
A segunda parte do trabalho constou do desenvolvimento prático de um laudo de
Fisioterapeuta como Assistente técnico de uma empresa reclamada, utilizado como
3
exemplo um processo de um reclamante com queixa de patologias em coluna lombar e
membros superiores. Foi feito o acompanhamento da perícia in loco, elaboração do
laudo com conclusão quanto à existência de nexo causal, concausal e/ ou inexistência de
nexo.
Mediante a perícia in loco, foram levantadas informações necessárias para elaboração
do laudo assistente pericial, bem como imagem do exame físico realizado no reclamante
e visita ao processo produtivo para utilização de ferramentas ergonômicas. Onde foram
usadas as ferramentas RULA - RAPID UPPER LIMB ASSESSMENT, ferramenta de
diagnóstico ergonômico que analisa a biomecânica da atividade laboral. (VERONESI,
2008). Método SUZANNE RODGERS, é uma ferramenta de diagnóstico ergonômico
que avalia três fatores: esforço, duração do esforço e frequência do esforço.
(VERONESI, 2008).
4. A Perícia
4.1 Avaliação Cinesiológica Funcional
4.1.1Dados pessoais
Nome: Isaac Daniel Cativo de Souza Idade: 31 Anos
Escolaridade: Ensino médio
Estado Civil: Casado
Data da Perícia: 30/04/2014
4.1.2 Objetivo da perícia
Atestar a presença de Nexo Causal, concausal ou inexistência de nexo em relação às
patologias diagnosticadas na COLUNA LOMBAR E MEMBROS SUPERIORES e o
trabalho executado na Reclamada.
4.1.3 Histórico ocupacional
1. Laticínios e Refrescos Tropical Ltda. Função: Auxiliar de Produção. Período:
09/03/1999 a 22/11/1999.
2. Transportadora Itapemirim S/A. Função: Ajudante. Período: 04/11/2000 a
23/11/2000.
3. Benchimol Irmão e Cia Ltda. Função: Montador de Móveis. Período:
08/10/2001 a 25/02/2003.
4. Orsa Embalagens da Amazônia S/A. Função: Auxiliar de Expedição. Período:
02/04/2004 a 17/05/2006.
5. Distribuidora Bringel Ltda. Função: Técnico de Enfermagem. Período:
14/03/2007 a 01/07/2008.
6. Carrefour Comércio e Indústria Ltda. Função: Operador de farmácia.
Período: 14/01/2009 a 15/05/2009.
7. Drogaria Santo Remédio Ltda. Função: Consultor de vendas. Período:
20/05/2009 a 17/08/2009.
8. R Moniaq O. M. De Araújo. Função: Consultor de vendas. Período:
01/10/2009 a 01/12/2010.
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4.1.4 Período contratual com a reclamada
1 anos e 2 meses.
4.1.5 Dados sobre a atividade laboral da reclamada
Reclamante iniciou atividades na Reclamada em 01/09/2009 na função de Auxiliar de
Materiais, no setor de recebimento durante 6 meses, com uma equipe de 5 funcionários
em duas docas. Os 5 realizavam processo de revezamento nas tarefas, onde 2
funcionários arrumavam as caixas no pallet, 2 funcionários puxavam com o matrim e 1
funcionário realizava a conferência. Ainda na área de materiais, trabalhou durante 6
meses no setor do Cofre, sala climatizada, com peças consideravelmente de pequeno
porte como adesivo, parafusos e etiquetas etc. A atividade seria fazer a localização
destas no setor de Cofre e pagar ao Almoxarife.
4.1.6 Histórico da sintomatologia/patologia apresentada
Relatou que início de dores foi curtos 4 meses após ser admitido na Reclamada, por
volta de Janeiro de 2010 em Coluna Lombar e Ombro esquerdo. Somente tem exames
de imagem a partir de Março de 2010. Em prontuário médico a primeira queixa de dor
registrada em Coluna Lombar e Membros Superiores foram em 16 de Março de 2010,
com apenas 6 meses após seu exame admissional na Reclamada. No período de Março
de 2010 a Junho de 2010 foi afastado pela previdência, onde realizou tratamentos para
dor com Fisioterapia, acupuntura. Com o término do seu Benefício junto a Previdência
retornou ao trabalho em Junho de 2010 no Setor de Cofre, com sala climatizada, com
peças consideravelmente de pequeno porte como adesivo, parafusos e etiquetas etc. A
atividade seria fazer a localização destas no setor de Cofre, onde em alguns
materiais eram necessário pesar para saber a quantidade a ser pago ao Almoxarife,
consideravelmente atividade leve.
4.1.7 Exames complementares apresentados
RNM do ombro esquerdo (05/03/11): Sinais de artrose acrômio clavicular,
acrômio tipo I, pequeno foco de degeneração no lábio posterior e superior da
glenóide, tendinopatia moderada do supra e infra espinhais com pequeno foco de
degeneração no supra espinhal sem roturas;
RNM da coluna cervical (25/03/13): Extrusão discal póstero centro lateral
direita em C5C6;
RNM da coluna lombar (25/03/13): Espondilodiscopatia degenerativa,
abaulamento discal difuso com componente associado em L5S1, protrusão
discal focal foraminal direita em L4L5 e extrusão discal póstero central em
L5S1;
RNM da coluna cervical (18/05/13): Desidratação discal parcial difusa e
extrusão discal póstero latero foraminal direita em C5C6.
4.1.8 Sobre as patologias diagnosticadas
4.1.8.1 Aspectos biomecânicos relevantes da articulação do ombro
A característica mais notável da articulação glenoumeral é sua habilidade de, por um
lado estabilizar a cabeça umeral justamente no centro da cavidade glenóide e por outro,
permitir um vasto alcance de movimentos nela. Este equilíbrio entre estabilidade e
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mobilidade é alcançada por uma combinação de mecanismos particulares a esta
articulação.
Em contraste com, por exemplo, a articulação do quadril, a articulação glenoumeral não
oferece uma cavidade estabilizadora profunda. Uma articulação do tipo acetabular
limitaria os movimentos pelo contato do pescoço anatômico do úmero com seu rebordo.
Ao invés, o pequeno arco da cavidade glenóide captura relativamente pouco da
superfície articular umeral evitando, assim, o contato "pescoço-beira" permitindo um
vasto alcance de posições.
Em contraste com articulações do tipo dobradiça como o joelho, as articulações
interfalangeais, o cotovelo, e o tornozelo, a articulação glenoumeral não oferece
ligamentos articulares isométricos que garantem estabilidade quando a articulação é
dobrada ao redor de um eixo anatômico definido. Ao invés, os ligamentos da articulação
glenoumeral só apresentam importantes papéis de estabilização ao extremo de
movimento, sendo negligentes e relativamente ineficazes na maioria das posições
funcionais da articulação.
Apesar da falta de uma superfície estabilizadora mais profunda ou de ligamentos
isométricos, o ombro normal centraliza a cabeça humeral justamente no centro da
cavidade glenóide na maior parte dos movimentos. Isto só é possível em consequência
de uma das mais importantes características do manguito rotador: a estabilidade.
Como já foi citado acima, os ligamentos glenoumerais não apresentam importante
papel na maioria dos movimentos funcionais. Mas o manguito rotador sim. Os músculos
agem em perfeita sincronia para estabilizar a cabeça do úmero na cavidade glenóide e o
consegue na maioria dos movimentos funcionais, pois há um equilíbrio entre as forças
de ação destes músculos. Qualquer alteração neste equilíbrio pode levar a alguma
sintomatologia no ombro.
É notável que esta articulação aparentemente "frouxa" pode prover tal precisa
centralização, resistindo à ação gravitacional do braço pendurado e apoiado por longos
períodos, permanecendo estável durante o sono, permitindo o levantamento de grandes
cargas, e mantendo estabilidade durante a aplicação de uma quase infinita de forças de
diferentes magnitudes, direção, duração e rudeza.
4.1.8.2 Síndrome do impacto
Nas ultimas duas décadas, a síndrome do impacto tem se tornado um diagnóstico cada
vez mais comum para pacientes com dores no ombro. Porém a sindrome do impacto é
um diagnóstico especifico e não é a única causa de dor na porção ântero-superior do
ombro. O impacto pode ser de difícil detecção pois a clínica apresentada pode estar
confusa. É importante diferenciar a sindrome do impacto de outras condições que
causam manifestações clínicas no ombro, como a radiculite cervical, tendinite calcárea,
capsulite adesiva, doenças degenerativas (da articulação, osteoartrose isolada da
articulação acrômio-clavicular e compressão, nervosa.
Muitos autores no passado reportaram o contato anormal entre o manguito rotador e o
arco coracoacromial, mas a etiologia exata não era claramente entendida. Foi só em
1972 que Charles Neer descreveu a síndrome do impacto como uma entidade clínica
distinta. Para entender a etiologia do impacto, é preciso compreender as características
anatômicas peculiares do espaço subacromial. Nesse espaço, um número de partes
moles estão localizadas entre duas estruturas rigidas que se movem. A borda superior é
o arco coracoacromial ( 1 - porção ântero-inferior do acrômio, 2- ligamento
coracoacromial, 3- processo coracóide, 4- articulação acrômio-clavicular). A borda
inferior consiste na grande tuberosidade assim como o aspecto superior da cabeça do
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úmero. Normalmente o tamanho do espaço subacromial varia de 1 a 1,5 cm como visto
em radiografias (1). Porém, interposto entre estas estruturas ósseas estão: 5-
subescapular, 6- supra-espinhoso, 7- infra-espinhoso, 8- redondo menor, 9- cabeça
longa do bíceps e a bursa subacromial, não representada. Qualquer condição que afete a
relação fisiológica entre estas estruturas e o espaço subacromial, pode levar ao impacto.
4.1.8.2.1 Causas
As causas da síndrome do impacto são divididas didaticamente em: Fatores
extrínsecos: são aqueles relacionados com o impacto mecânico nas estruturas do arco
coracoacromial. Fatores intrínsecos: são aqueles relacionados com as alterações
fisiológicas das estruturas do espaço subacromial.
4.1.8.2.2 Fatores Intrínsecos
A - Fraqueza muscular
Vários estudos comprovam que a fraqueza dos músculos do manguito rotador pode
levar a uma superiorização da cabeça do úmero, levando assim ao fenômeno do impacto
(Jerosh, 1989; Payne, 1997; Sharkey, 1995). É consenso que uma importante função do
manguito é a estabilização, pois em um ombro são, ele centraliza a cabeça do úmero
exatamente no centro da cavidade glenóide deixando os ligamentos e a cápsula
frouxos durante a maioria dos movimentos funcionais(2). Um desbalance dos músculos
situados abaixo do hemisfério da cabeça do úmero em relação ao supra-espinhoso e
principalmente o deltóide, que é substancialmente mais volumoso, puxaria a cabeça do
úmero para cima causando assim o impacto.
Wickiewicz estudou doze voluntários que não tinham qualquer estória de problemas no
ombro e encontrou evidências radiográficas, de migração superior da cabeça do úmero
na medida em que os músculos rotadores foram sendo fatigados.
Jerosh em um estudo biomecânico em cadáveres, observou que o desbalance dos
músculos do manguito pode causar o impacto. Além disso o autor também sugeriu que a
acromioplastia só deveria ser realizada se a patologia afetasse o acrômio. Se só
houvesse desbalance muscular, ele recomenda um programa de reforço nos músculos
rotadores do manguito. A fraqueza dos rotadores na síndrome também já foi descrita
clinicamente (LEROUX, 1994) e que esta condição aumenta consideravelmente o
impacto subacromial (FLATOW, 1994).
Estes são dados importantíssimos para o programa de reabilitação, pois a persistência do
quadro álgico leva ao desuso, que leva a mais fraqueza, que por sua vez conduz ao
aumento do impacto, causando mais dor, fechando assim, o ciclo vicioso.
Fraqueza Impacto
CICLO VICIOSO
Desuso Dor
Fonte: Lesões por esforços repetitivos: guia para profissionais de saúde
Figura 1: No ciclo vicioso, a persistência do quadro álgico leva ao desuso, que leva a mais fraqueza, que
por sua vez conduz ao aumento do impacto, causando mais dor.
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B - Uso excessivo (overuse)
É a chamada "overuse syndrom" e é encontrada em atletas que usam o membro superior
em demasia e os realizam com movimentos repetitivos sobre a cabeça (overhead
motion). As atividades mais comuns incluem, natação, tênis, lançadores. etc. Uma
mínima mudança na técnica em que o atleta realiza seus movimentos pode levar a um
distúrbio das forças de equilíbrio do ombro excedendo o nível de tolerância das partes
moles. Isto causa uma inflamação e aumento da área ocupada por elas no espaço
subacromial, levando a fricção sob o arco coraco-acromial.
C - Hipovascularização tendínea
Vários estudos confirmam esta hipótese. Sabe-se que a pressão contínua entre a grande
tuberosidade e a porção ântero-inferior do acrômio determina diminuição da rede
capilar na zona de inserção do músculo. No exame microscópico, segundo Fukuda,
dentro do tendão existe maior concentração de vasos sanguíneos na parte bursal do que
na parte articular. Os estudos pioneiros de Codman (ano) no início do século,
confirmados pelos de Macnole (ano) na década passada são fortes argumentos que
sustentam esta hipótese.
4.1.8.2.3 Fatores Extrínsecos
A - Impacto subacromial primário
No passado, muitos autores já haviam citado a morfologia acromial como fator
desencadeante da síndrome do impacto, mas foi novamente Neer que demonstrou
claramente a relação entre o fenômeno de impacto e a degeneração do manguito
rotador. O impacto ocorre contra a porção ântero-inferior do acrômio, o ligamento
coraco-acromial e a articulação acrômio-clavicular.
Louis Bigliani e col. estudaram 139 ombros de setenta e um cadáveres e identificaram
três tipos de acrômio baseados em observações diretas e radiográficas: tipo I: reto; tipo
II: curvo; tipo III: ganchoso. Esta classificação é usada universalmente como referência
da morfologia acromial.
Morrison e col. avaliaram consecutivos duzentos pacientes e acharam que 80% dos que
tinham rotura completa de manguito apresentavam o acrômio tipo III.
B - Instabilidade glenoumeral
Em se tratando de atletas, é imperativo investigar instabilidade glenoumeral como sendo
a causa primária do problema. Alguns autores sugerem que a instabilidade causa um
ajuste na biomecânica dos movimentos sobre a cabeça, que pode lavar ao impacto.
Glousman e col. em estudo eletromiográfico em arremessadores de beisebol com
instabilidade glenoumeral, constatou que uma mudança na atividade de certos músculos
acontecia durante o arremesso, o que justificaria a hipótese acima.
C- Impacto com o processo coracóide
O impacto com o processo coracóide é menos comum, mas é de grande importância
diagnóstica pois o seu tratamento é diferencial. Em pacientes com impacto coracóide, a
dor é localizada na porção ântero-medial do ombro e é referida para o braço e
antebraço. A dor pode ser provocada fletindo o braço e o rodando internamente.
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D - Os acromiale
Os acromiale seria uma epífise acromial não unida e sua relação com o impacto
subacromial pode ocorrer pois a epífise acromial anterior não unida, supostamente fica
hipermóvel tracionada pelo ligamento córaco-acromial e se inclina anteriormente,
levando ao impacto.
4.1.8.3 Impacto com o rebordo póstero-superior da glenóide
Recentemente alguns autores descreveram outra forma de impacto em atletas engajados
em atividades que usam o membro superior em demasia. O único achado artroscópico
anormal foi o impacto da grande tuberosidade com o rebordo postero-superior da
glenóide. Guilles Walsh descreveu uma série de 17 casos de impacto postero-superior
que ocorria em nadadores e arremessadores.
4.1.8.3.1 Evolução
Neer descreveu as três fases evolutivas da síndrome compressiva do manguito e são
universalmente até os dias de hoje.
Fase I
Edema e hemorragia reversíveis. Ocorrem em pacientes jovens devido ao excesso de
uso do MS no esporte ou trabalho; o tratamento adequado é o conservador.
Fase II
Fibrose e tendinite do manguito rotador. Ocorrem de maneira crônica em pacientes com
idade entre 25 e 45 anos. Os sinais clínicos são intermitentes. Nestes casos, o tratamento
conservador pode ser suficiente apenas nos primeiros episódios dolorosos; a
acromioplastia clássica por via aberta ou artroscópica tem sua grande indicação, já que
alivia definitivamente os sintomas dolorosos e previne a ruptura do manguito, que
certamente ocorreria na evolução natural da doença. É considerada por alguns autores
como cirurgia "profilática".
Fase III
Rotura completa do manguito com alterações ósseas típicas ao raio X simples (esclerose
óssea, cistos subcondrais, osteófitos na porção anterior e na articulação A-C, e contato
da cabeça do úmero com o acrômio, nos casos de rotura completa do manguito). Ocorre
geralmente em pacientes de 40 a 50 anos. O diagnóstico de certeza pode ser dado
através da artrografia, ultrassonografia, rerronância nuclear magnética, etc. A indicação
cirúrgica é formal e tem como objetivo a acromioplastia (para descomprimir) e a
reconstrução do manguito rotador (para melhorar a função do MS e evitar a
degeneração da articulação acromio-clavicular e glenoumeral, "rotator cuff
arthropathy").
4.1.8.4 Coluna Lombar
O Dicionário Médico Ilustrado Dorland define a hérnia como sendo a protrusão anormal
de um órgão ou outra estrutura do corpo através de um defeito ou uma abertura natural
em um invólucro, cobertura, membrana, músculo ou osso. Portanto, toda hérnia é uma
protrusão. Mas nem toda protrusão é uma hérnia.
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Para que se constitua em hérnia, a protrusão deve ir além da abertura natural do
invólucro, cobertura, membrana, músculo ou osso; ou rompê-lo. Essa é a diferença entre
protrusão discal e hérnia de disco. Na chamada protrusão discal, o disco não rompe o
anel fibroso. Na hérnia discal ocorre ruptura do anel fibroso em volta do disco
intervertebral, e projeção do disco além desse anel, saindo da cavidade que o contém,
conforme mostrado na figura abaixo.
4.1.8.4.1 Sintomas
Esta lesão é caracterizada por dor local, que é aumentada pelo tossir e espirar, pelo
espasmo da musculatura paravertebral e antalgia da coluna lombar. Quando ocorre
pressão nas raízes nervosas vertebrais, cria-se uma dor que se irradia pela perna. Essa
compressão nervosa pode acarretar déficit de força muscular nos membros inferiores
Os sintomas mais comuns são: Parestesias (formigamento) com ou sem dor na coluna,
geralmente com irradiação para membros inferiores ou superiores, podendo também
afetar somente as extremidade (pés ou mãos).
4.1.8.4.2 Causas
Sofrer exposição à vibração por longo prazo combinada com levantamento de peso, ter
como profissão dirigir e realizar frequentes levantamentos são os maiores fatores de
risco pra lesão da coluna lombar. Cargas compressivas repetitivas colocam a coluna em
uma condição pior para sustentar cargas mais altas, aplicadas diretamente após a
exposição à vibração por longo período de tempo, tal como dirigir diversas horas.
Entre fatores ocupacionais associados a um risco aumentado de dor lombar estão:
Trabalho físico pesado
Postura de trabalho estática
Inclinar e girar o tronco frequentemente
Levantar, empurrar e puxar pesos
Trabalho repetitivo
Vibrações
Psicológicos e psicossociais
4.1.8.4.3 Diagnóstico e exame
O diagnóstico pode ser feito clinicamente, levando em conta as características dos
sintomas e o resultado do exame neurológico. Exames como raio-X, tomografia e
ressonância magnética ajudam a determinar o tamanho da lesão e em que exata região
da coluna está localizada.
4.1.9 Exame clínico
O Autor se apresentou lúcido e orientado no tempo e no espaço, bom estado geral,
comunicativo, deambulando sem uso de bengalas ou muletas, sem deformidades em
membros, corado, hidratado, afebril e sem sinais de alterações psíquicas. Atualmente
com 34 anos, 105 quilos, 1,85m e IMC: 30,68 - obesidade.
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4.1.9.1 Movimentação ativa
A – Ombros
Movimento de Elevação dos Membros Superiores: Sem relato de dor bilateral
ambos os membros superiores foram totalmente elevados sem assimetrias ou
queixas de dor.
Rotação Interna e Rotação Externa: Não houve limitação ou incapacidade de
realizar os movimentos, mas referiu desconforto nos ombros.
B – Coluna lombar
Inclinação Lateral da Coluna Lombar: Preservados, mas limitados pela dor.
Rotação da Coluna Lombar para direita e para esquerda: Preservados, mas limitados
pela dor.
Flexão e Extensão Lombar: Limitados pela dor.
4.1.9.2 Testes especiais
A - Ombros:
Teste de Neer: Faz-se a flexão passiva dos ombros do paciente até a posição de
flexão anterior máxima, enquanto estabiliza a escápula com a outra mão. A
reprodução da dor é denominada como sinal do impacto positivo de Neer. Teste
positivo bilateralmente
Teste de Jobe: Abdução dos braços até cerca de 90 graus com os cotovelos
estendidos. Os braços do paciente são então levados para frente para formar um
ângulo de 30 graus com rotação medial máxima dirigindo os polegares para baixo.
Pede-se então que o paciente faça força, contra resistência do examinador, para
elevar ainda mais os braços. Teste positivo bilateralmente.
Teste de Gerber: O paciente coloca o dorso da mão ao nível de L5 e procura
ativamente afastá-la das costas rodando internamente o braço, a incapacidade de
fazê-lo ou de manter o afastamento, se feito passivamente pelo examinador, pode
indicar patologia do músculo subescapular. Teste negativo bilateralmente.
B - Coluna lombar
Teste de Lasegue modificado: Com o paciente sentado, quadris flexionados a 90
graus e promover a extensão dos joelhos, separadamente, até a extensão total para a
confirmação de dor lombar. Teste negativo bilateralmente.
Teste de Lasegue: O examinador promove a elevação dos membros inferiores (um
membro inferior por vez) com joelho estendido, detendo-se no momento que o
paciente queixar dor tipo ciatalgia típica. Enquanto se mantém o grau de flexão do
quadril na posição que houve queixa de dor, a dorsiflexão passiva do pé exacerba a
dor e a flexão do joelho alivia a dor, fazendo a contraprova para confirmação da
positividade do teste. Teste negativo bilateralmente.
Teste de Patrick-faberer: O joelho é flexionado 90 graus para o lado afetado e o
maléolo lateral apoiado sobre o joelho não afetado. Segurando a pelve firmemente
contra a mesa de exame, o membro inferior afetado é empurrado em direção à mesa,
uma manobra que realiza rotação externa da perna na articulação do quadril.
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4.1.10 Ferramentas de identificação de riscos musculoesqueléticos
4.1.10.1 Rula
RULA - RAPID UPPER LIMB ASSESSMENT, ferramenta de diagnóstico ergonômico
que analisa a biomecânica da atividade laboral. (VERONESI, 2008). O score final da
ferramenta RULA foi de 3 para os postos: Auxiliar de Materiais, no posto de leitura dos
códigos de barras, o que indica que deve-se realizar uma observação que podem ser
necessárias mudanças.
Fonte: FBF Sistemas – Software Ergonomia - Método Rula
Figura 2: Resultado da ferramenta Rula que analisou a biomecânica da atividade de auxiliar de materiais
com Score Final 3.
4.1.10.2 Suzanne Rodgers
Método SUZANNE RODGERS, é uma ferramenta de diagnóstico ergonômico que
avalia três fatores: esforço, duração do esforço e frequência do esforço. (VERONESI,
2008).
O score final da ferramenta SUZANNE RODGERS foi de amarelo para os ombros e
tronco nos postos de almoxarife, o que indica risco moderado para o aparecimento de
lesões. De verde para todos os membros no posto de leitura dos códigos de barras, o que
indica risco baixo para o aparecimento de lesões.
Fonte: FBF Sistemas – Software Ergonomia - Método Suzane Rodgers
Figura 3: Resultado da ferramenta Suzanne Rodgers para diagnóstico ergonômico de esforço, duração do
esforço e frequência do esforço para a função de auxiliar de materiais para a tarefa de almoxarife.
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Fonte: FBF Sistemas – Software Ergonomia - Método Suzane Rodgers
Figura 4: Resultado da ferramenta Suzanne Rodgers para diagnóstico ergonômico de esforço, duração do
esforço e frequência do esforço para a função de Auxiliar de Materiais para a tarefa de leitura dos códigos
de barras.
4.1.11 Discussão em relação ao nexo causal
O Reclamante foi admitido aos 28 anos para realizar a função de Auxiliar de Materiais
na Reclamada, permaneceu nessa função há 1 ano e 2 meses. Com apenas 4 meses
admitidos na Reclamada por volta de Janeiro de 2010 referiu de dor em coluna Lombar
em Ombro, mas somente com 6 meses na função queixou-se no Ambulatório da
Reclamada como mostra no Prontuário Medico do dia 16 de Março de 2010 em
consulta Médica.
No período de Março de 2010 a Junho de 2010 foi afastado pela previdência,
totalizando assim 4 meses afastados de sua atividade laboral, onde realizou tratamentos
para dor com Fisioterapia. Com o término do seu Benefício junto a Previdência retornou
ao trabalho em Junho de 2010 no Setor de Cofre, com sala climatizada, com peças
consideravelmente de pequeno porte como adesivo, parafusos e etiquetas etc. A
atividade seria fazer a localização destas no setor de Cofre, onde em alguns materiais
eram necessário pesar para saber a quantidade a ser pago ao Almoxarife,
consideravelmente atividade leve.
Excelência, é importante ainda relatar que o Reclamante permanece com vínculo com a
Reclamada num tempo total de 1 ano e 2 meses, sendo que destes 4 meses afastados
pela Previdência Social, com atividade laboral de SOMENTE de 6 meses no setor de
Recebimento e 3 meses no setor de Cofre, sendo que neste último sua atividade é
considerável leve.
Salienta-se ainda, que na realização dos exames admissionais, a reclamada não realiza
exames específicos como ressonâncias magnéticas para averiguar se havia doença pré-
existente, e o fato do exame admissional tê-lo considerado apto, não descarta que já
possuísse uma doença anterior ou condição especial na ocasião de início de contrato de
trabalho na Reclamada. Podem-se observar diversas atividades laborais no histórico da
Reclamante antes de iniciar o contrato com a Reclamada.
Reclamante relatou ser sedentário. O sedentarismo é um fator de risco para o
aparecimento de dores musculares e articulares. A falta de atividade física habitual
conduz ao sedentarismo, termo utilizado para indicar que a pessoa tem um estilo de vida
em que passa a maior parte do tempo sentada ou inativa. Junto com o tabagismo, os
hábitos sedentários são grandes responsáveis por doenças como a pressão alta, o
diabetes, as doenças pulmonares crônicas e a falta de ânimo para o trabalho. Isso
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acontece porque nós precisamos de atividades físicas que estimulem o coração, os
pulmões e os músculos. A atividade realizada no ambiente laboral não produz estímulos
suficientes para que os órgãos funcionem adequadamente. Sem atividades físicas
suficientes nos tornamos menos resistentes às doenças em geral, mais propensas ao
cansaço e às dores nos músculos.
4.1.12 Conclusão quanto ao nexo causal
Coury (1999) relata que a execução de movimentos idênticos ou similares, de maneira
rápida e repetida, requer posições extremas das articulações envolvidas, ações
associadas ou uso de força e ausência de períodos de descanso para recuperação
funcional; estão dentre eles fatores físicos, biomecânicos e organizacionais que
envolvem ou desenvolvem as Doenças Osteomusculares Relacionadas ao Trabalho
(DORT) e as lesões por esforços repetitivos (LER).
Segundo Yu (1996), as complicações músculo-esqueléticas são associadas com vários
fatores de risco, incluindo características individuais, postura de trabalho, movimento
repetitivo e estilo de trabalho. Monteni (2001) afirma que a associação entre fatores de
riscos ocupacionais e desordem músculo-esqueléticas e decorrentes de sobrecargas
biomecânicas. Desordem músculo-esqueléticas é o principal causa de invalidez em
indivíduos entre 18 a 64 anos de idade, constatou conforme Tong (2001).
Os Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT) associam um
conjunto de lesões e de funções que acometem, principalmente, os membros superiores
e cintura escapular e se caracterizam por desconforto, adormecimento, fraqueza
muscular e dor intermitente ou persistente com combinação de vários fatores as quais os
trabalhadores estão expostos durante a execução de suas atividades ocupacionais (Léo,
2001).
5. Resultados e Discussão
A assistência técnica pericial realizada por fisioterapeuta e demonstrando o
conhecimento adquirido através da revisão bibliográfica deste trabalho, realizou-se uma
avaliação criteriosa do processo por parte do reclamante com queixa de patologias em
membros superiores e coluna lombar, abrangendo o seu local de trabalho e exame físico
realizado no reclamante no momento da perícia. Através da visita do seu local de
trabalho pudemos usar as ferramentas ergonômicas RULA - RAPID UPPER LIMB
ASSESSMENT, ferramenta de diagnóstico ergonômico que analisa a biomecânica da
atividade laboral. (VERONESI, 2008) e Método SUZANNE RODGERS, 1995, é uma
ferramenta de diagnóstico ergonômico que avalia três fatores: esforço, duração do
esforço e frequência do esforço. (VERONESI, 2008), todas com resultado BAIXO,
somando aos resultados dos exames físicos para ter um resultado mais criterioso e
fidedigno. A somatória de todos esses fatores pôde chegar a não existência de nexo
causal as patologias alegadas para membros superiores coluna lombar com as atividades
laborais desenvolvidas na reclamada.
A concentração para a realização das atividades laborais leva à maior contração dos
músculos dos segmentos proximais (músculos da cabeça, coluna e ombros); dentre eles,
o supraespinhoso para sustentar o ombro em abdução, o trapézio superior para sustentar
a cabeça contra a gravidade e fazer com que o reclamante tenha o campo de visão para
execução das atividades laborais. Essa contração do trapézio superior leva a um
tracionamento do músculo, o que gera uma rotação da escápula (osso posterior do
tronco, localizado na região torácica), essa rotação da escápula leva a um encurtamento
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do músculo supraespinhoso, favorecendo assim a sua impactação e lesão (KAPANJI,
2000).
A tendinopatia do supraespinhal está relacionada com as alterações sofridas pelo
tendão, por fatores adversos como distensão e compressão (geralmente pelo uso
contínuo repetitivo do membro superior, particularmente em atividades que usam
movimentos em posições não fisiológicas: trabalho acima da linha dos ombros com os
braços elevados e/ou posturas relacionadas com abdução, flexão e rotação dos membros
superiores, há também os movimentos que requerem o uso significativo de força ou
presença de vibrações – por exemplo: ferramentas), estrutura anatômica, traumatismo,
tendinopatia por sobrecarga de tração, síndrome do impacto, contusão, inflamação e
abrasão (THOMSON et al, 2006).
Couto (2007) ressalva que embora se possa dizer que os membros superiores são
adaptados a movimentos de grande velocidade, há limites para a repetição dos
movimentos. Isso ocorre porque os tendões são estruturas viscoelásticas e não
puramente elásticas. Assim, ao realizar um esforço após o encurtamento, o tendão gasta
certo tempo para voltar à posição de disponibilidade para nova contração muscular.
Sofrer exposição à vibração por longo prazo combinada com levantamento de peso, ter
como profissão dirigir realizar frequentes levantamentos são os maiores fatores de risco
pra lesão da coluna lombar. Cargas compressivas repetitivas colocam a coluna em uma
condição pior para sustentar cargas mais altas aplicadas diretamente após a exposição à
vibração por longo período de tempo, tal como dirigir diversas horas (Magnusson ML,
Pope ML, Wilder DG, 1996.)
Entre fatores ocupacionais associados a um risco aumentado de dor lombar estão:
trabalho físico pesado, postura de trabalho estática, Inclinar e girar o tronco
frequentemente, levantar, empurrar e puxar, trabalho repetitivo, vibrações psicológicos
e psicossociais (Adersson GBJ,1992).
6. Conclusão
Os estudos analisados com o acompanhamento da perícia judicial e revisão bibliográfica
com auxílio de ferramentas ergonômicas são extremamente eficazes para conclusão
final para um laudo assistente técnico feita por um fisioterapeuta, pois o fisioterapeuta é
um profissional especialista em movimento humano conhecedor da normalidade e
anormalidade da cinesiologia e biomecânica humana, reconhecidamente profissional
capaz de atuar na área ocupacional. No entanto, é preciso o fisioterapeuta para atuar
como assistente técnico ter formação complementar, por meio de curso de
aprimoramento profissional, com carga horária acima de 90 horas ou curso de
especialização na área pericial.
Como medida preventiva para minimizar as doenças no trabalho, deve-se iniciar com
um exame admissional mais apurado, complexo e preciso com uma equipe
multiprofissional composta por psicólogo avaliando a capacidade e situação psicológica
do candidato, um fisioterapeuta do trabalho que irá avaliar a capacidade e situação
físico-funcional e o médico do trabalho que avaliaria a situação geral e visceral do
candidato. Implantar um sistema de treinamento cinestésico associado à consciência
corporal e domínio dos movimentos, para os trabalhadores, a maioria das empresas hoje
tem um sistema de treinamento porém esse não ensina como o trabalhador deve usar
seu corpo de forma correta, evitando assim ao aparecimento de novas lesões. A
implantação de revezamento das atividades, mas para ser efetivo, deve haver rodízio de
músculos utilizados em cada função, evitando assim, somente o revezamento das
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atividades com uso das mesmas musculaturas do posto anterior, ocasionando assim um
revezamento improdutivo. A implantação de um ambulatório médico e fisioterapêutico
para atendimento precoce das doenças, evitando assim a evolução, realizando
intervenções no início das queixas. E por fim, como forma de reduzir as doenças do
trabalho, a implantação de um sistema de micro-pausas associado à cinesioterapia
compensatória para revascularizar o sistema músculo-esquelético.
Contudo o objetivo principal foi alcançado, com a revisão bibliográfica, percebendo que
as aplicações práticas realizadas durante a perícia judicial mostram o enorme potencial
do fisioterapeuta como assistente técnico pericial.
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