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barthold-katzenberg
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Implementierung und Evaluation von
Qualitätsmanagement
Gesetzliche Vorgaben
Das Konzept des Total Quality Management (TQM)
Die Maßnahme “Qualitätszirkel” und ihre Einbettung in eine QM-Struktur
Evaluation von QM-Maßnahmen Beispiele aus Projekten
ZertifizierungsmodelleBeispiel EFQM und KTQ
Martin Härter
Äußere Beweggründe
SGB V § 135a (Abs. 1), 2000
Die Leistungserbringer sind zur Sicherung und Weiterentwick-lung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen ver-pflichtet. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fach-lich gebotenen Qualität erbracht werden.
SGB V § 135a (Abs. 2)
Vertragsärzte, zugelassene Krankenhäuser sowie Erbringer von Vorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen sind ... verpflichtet, sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern.
Äußere Beweggründe
SGB V § 135a (Abs. 2) , 2000
Zugelassene Krankenhäuser und stationäre Vorsorge- oder
Rehabilitationseinrichtungen sind ... verpflichtet, einrich-
tungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und wei-
terzuentwickeln, das durch zielgerichtete und systematische
Verfahren und Maßnahmen die Qualität der Versorgung ge-
währleistet und kontinuierlich verbessert.
Aber bisher:
• keine Vorschrift über Art und Weise
• keine Verpflichtung zur Zertifizierung
• zukünftig Vergütungsabschläge ?
Innere Beweggründe
Image / Marketing
• Siegel / Zertifikat
• Außendarstellung der Einrichtung
• „Heraustreten aus der Masse“
Chance
• Qualitätsmanagement als Führungsinstrument
• reale Verbesserungen in der Patientenversorgung etc.
InternesQualitäts-manage-
mentExterne
Vergleiche von QI / Externe Qualitäts-sicherung
EbM /Leitlinien /
Behandlungs-pfade
Externe Bewertung
/ Zertifi-zierung
Selbmann 2001
Demo-Pro-QM:Krankenhausbefragung 1998 / 1999
Total Quality Management (TQM) – Was ist das?
Total Quality Management (TQM) oder auch umfassendes Quali-tätsmanagement ist ein langfristig angelegtes Strategie- und Führungskonzept, das darauf abzielt, die Qualität einer Unterneh-mensleistung durch Partizipation der Mitarbeiter aller Hierarchie-stufen und aller Berufsgruppen multidimensional kontinuierlich zu verbessern. 1
1 Vgl. Graf & Riemann, 1998
Total Quality Management (TQM) - Was ist das?
Total Quality Management (TQM)Zentrale Merkmale
Umfassende Kundenorientierung
Umfassende Prozessorientierung
Dezentralisierung von Entscheidungskompetenz undVerantwortung
Im Rahmen von TQM kommt Teamkonzepten einewichtige Rolle zu!Dazu zählen vor allem Projektgruppen und Qualitäts-zirkel.
Total Quality Management (TQM)Zentrale Merkmale
Groß-Hardt, Forschungsgruppe Qualitätssicherung, November 1999
Was versteht man unter Qualitätsmanagement?
Qualitätsmanagement umfasst
„alle Tätigkeiten, mit denen die Qualitätsphilosophie, die Qualitätsziele undVerantwortungen festgelegt sowie diese durch Qualitätsplanung, Qualitäts-lenkung (-kontrolle), Qualitätssicherung und –verbesserung verwirklichtwerden“ .1
Ihnen gemeinsam ist, die Qualität aller erbrachter (Dienst)leistungen z.B.im Krankenhaus systematisch
zu beobachten, zu bewerten und zu verbessern.
1 Din e.V., 1992; Selbmann, 1995
Was versteht man unter Qualitätsmanagement?
Internes und externes Qualitätsmanagement Internes Qualitätsmanagement wird weitgehend in Eigen-
regie der Einrichtungen durchgeführt mit dem Ziel, sachorien-tierte und differenzierte Ansatzpunkte für eine Qualitätsver-besserung zu finden.
Externes Qualitätsmanagement wird stärker von außen be-
stimmt (z.B. Kostenträger), oder es wird explizit der Vergleich von Prozessen und Ergebnissen zwischen Institutionen an-gestrebt (benchmarking).
Qualitätszirkel sind eine Maßnahme internen Qualitätsma-nagements.
Internes und externes Qualitätsmanagement
Definition eines Qualitätszirkels
Allgemein versteht man unter einem Qualitätszirkel den freiwilligen Zusam-
menschluß einer Gruppe von Mitarbeitern (eines Arbeitsbereiches, einer Abtei-
lung, eines Institutes) mit dem Ziel , unter Koordination eines geschulten Mode-
rators die eigene Tätigkeit zu analysieren, sie bezüglich formulierter Qualitätskri-
terien zu bewerten und daraus qualitätsverbessernde Maßnahmen zu entwi-
ckeln.
Definition eines Qualitätszirkels
Gestaltungsmerkmale eines Qualitätszirkels
Der QZ besteht idealerweise aus einer Kleingruppe mit 5 – 10 Teilnehmern, die ziel- und problemorientiert arbeitet, zeitlich begrenzt angelegt ist, Mitarbeiter unterschiedlicher Bereiche und Berufe umfasst und frei ist von hierarchischen Abhängigkeiten.
Die Mitglieder des QZ verfügen über eine gemeinsame Erfahrungsgrundlage, treffen sich in regelmäßigen Abständen, in fester Zusammensetzung und auf freiwilliger Basis, um Probleme gemeinsamen Interesses zu bearbeiten.
Gestaltungsmerkmale eines Qualitätszirkels
Qualitätskreis
5. Evaluation der Veränderungen
Inwieweit wurden die formulierten Ziele erreicht?
1. Auswahl eines ThemasWas wollen wir untersuchen?Welche Qualitätskriterien gibt
es?
2. Analyse der Praxisrealität
Beschreibung des RoutinehandelnsDatensammlung
3. Zielvorstellungen formulieren
Was genau soll erreicht werden?Was können wir verbessern?
4. Planung und Umsetzung von Veränderungen
Wie können wir die verabredete Veränderung umsetzen?
Kriterien für die Themenwahl im Qualitätszirkel
Relevanz für die tägliche Arbeit
Häufigkeit des Problems
Bisher unbefriedigende Problemlösung
Möglichkeit des Rückgriffs auf wissenschaftliche Erkenntnisse
Praktische Beeinflußbarkeit
Abgrenzbarkeit
Machbarkeit
Wirtschaftliche Bedeutung
Kriterien für die Themenwahl im Qualitätszirkel
Effekte von Qualitätszirkeln
Alle Beteiligten werden sich noch deutlicher der Gemeinsamkei-
ten ihrer Arbeitsaufgaben bewusst,
die Identifikation mit der eigenen Tätigkeit, den Arbeitsergeb-
nissen und der Institution wächst („corporate identity“),
tradierte Berufsgruppenabgrenzungen werden überwunden,
berufsgruppenspezifisches „Königswissen“ wird geteilt,
Kommunikation und Information verbessern sich.
Effekte von Qualitätszirkeln
Qualitätsmanagement an der Freiburger Abteilung - durchgeführte / laufende Projekte seit 1996 -
• Entwicklung Leitbild
• Informationsveranstaltung zum QM
• Moderatorentrainings für QZ-Moderatoren
• Etablierung und Evaluation von stationsbezogenen Qualitätszirkeln
• Patienten- und Mitarbeiterbefragung
• Etablierung von QM-Strukturen (Q-Entwicklungskommission etc.)
• Routine-Basisdokumentation zur Prozess- und Ergebnisqualität
• Entwicklung von Standards für Pflege und therapeutisches Team
• Stationsmappe für Ärzte / therapeutisches Team
• Beteiligung an / Leitung von externen QS- / QM-Maßnahmen
• Vielfältige Publikationen zu QM / QZ
• aktuell Vorbereitung auf Zertifizierung
Abteilungsleitungträgt Gesamtverantwortung
Qualitätszirkelerarbeiten berufsgruppenübergreifend abteilungs-
und stationsbezogene Problemlösungen
Qualitätsentwick-lungskommission(interdisziplinär)Vorsitz: M. Härter
Q-Beauftragte:PD Dr. Dr. M. HärterR. Auerbach (Pflege)
QM-TeamProjektberatung, -begleitung
Kompetenznetze Depression/Schizophrenie
Dokumentation
Organigramm QM-Struktur
Bearbeitung stationsbezogener
Probleme, z.B. Standards
4-wöchentlicheTreffen
Rückmeldungan die QS-Komm.durch Protokolle
Struktur und Aufgaben der Qualitätszirkel
Moderation: Stationsleitung
Teilnehmer: - Ärzte - Pflegedienst - Psychologie - Ergotherapie- Sozialdienst
QM-Modellprojekte
Einspeisung vonDaten aus der
Basisdokumentation
Verbesserung der Stat ions-/ Ablau fo rganisation
Zusammenarbeit der Berufsg ru ppen
Reflex ion der Patientenversorgun g
Erarbeitung von Handlungslei tlinien
Handlungssicherheit
Selbstbestimmte Qualitätssicherung
Spaß am p fleg./ therap. Handeln
Verbesserung der Patien tendok umentation
Verhinderung des Burno ut
1=„stimmt gar nich t“ bis 5=„s timmt sehr“
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5
4 ,2
4
3,8
3,6
3,5
3,4
3,3
3 ,2
2,9
Ziele der Qualitätszirkelarbeit(Mittelwerte, N = 106 Teilnehmer u. Moderatoren)
1 1,5 2 2,5
Möglichkeit, eigene Beiträge einzubringen
Moderation
Arbeitsatmosphäre
Teilnahme hat sich gelohnt
Anwendbarkeit in der Praxis
1, 7
1,9
1,9
2,1
2,3
1=„sehr gut“ bis 6=„seh r schlecht“
Beurteilungen der Qualitätszirkelsitzungen(Mittelwerte, N= 298 Teilnehmer und Moderatoren)
Projekt 3Qualitätsmanagement in der
Depressionsbehandlung Subprojekte 3.5, 3.6 und 3.7
• Entwicklung / Erprobung geeigneter Indikatoren zur Erfassung von Prozess- und Ergebnisqualität
• Kontinuierliche Datenerhebung über Diagnostik und Behandlung (Monitoring) als Basis für klinikinterne Qualitätssicherung
• Vergleich von Indikatoren der Prozess- und Ergebnis-qualität im externen Klinikvergleich („benchmarking“)
• Implementierung und Evaluation von Qualitätsmana-gementstrukturen
• Überführung in die Routineversorgung ?
Ziele - QS in der stationären Behandlung
Struktur
Prozess
Ergebnis
Struktur der regionalen AMBULANTEN / STATIONÄREN VERSORGUNG (Klinikart, Einzugsbereiche, Betten / Einwohner, Personal etc.), PATIENTEN- / ERKRANKUNGS-/ VORBEHANDLUNGS-Charakteristika
• Diagnostik (Labor, ECG, EEG etc.)• Medikation (Indikation, Dosis, Dauer etc.) • Andere therapeutische Maßnahmen
•Therapeutische Effektivität •Nebenwirkungen•Veränderungen der Psychopathologie (CGI, HAM-D, BDI etc.)
•Patientenzufriedenheit (ZUF-8)
Aufnahme
Entlassung
Behandlungs-verlauf
3.5 / 3.6 Zielbereiche und Erhebungsvariablen
2
42
36
4
14
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Leichtkrank
Mäßigkrank
Deutlichkrank
Schwerkrank
Extremkrank
CGI
Schweregrad bei Aufnahme (%)
Indikation korrekt ?
Clinical Global Impression Entlassung (%)
1 14
14
32
47
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
sehr vielschlechter
viel schlechter
unverändert wenigbesser
viel besser sehr vielbesser
Probleme ?
Duration of Inpatient Treatment III
Days
27,2 29
22,8
37,8 3742,2
6360,5
12
25 28 2431
37 3748 47
23
0
10
20
30
40
50
60
70
1 2 3 4 6 7 8 9 10
mean median
North Germany South Germany
Clinic
ANOVA*** (P = 0,000)
Correlation between duration of inpatient treatment and psychotherapy
27
47***
0
10
20
30
40
50
no psychotherapy psychotherapy
days (mean)
(Psychotherapy includes clinical management)
Anova, p= 0,000
Change in Psychopathology (n= 383)
23,721,1
18,9
7,9***6,9***8,5***
0
5
10
15
20
25
30
BDI Hamilton BRMS
Admission Discharge
Effektstärke: d= 1,37 d= 1,63 d= 1,46
Zertifizierungsmodelle
www.din.de
www.iso.org
www.jcaho.org
www.efqm.org
www.ktq.de
Ausgewählte Publikationen
• Härter, M., Vauth, R., Tausch, B. & Berger, M. (1996). Ziele, Inhalt und Evaluation von Trainingsseminaren für Qualitätszirkelmoderatoren. Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung, 90, 394-399.
• Reuter, K., Mager, A., Härter, M., Kern, I. & Berger, M. (1999). Qualitätszirkel in der stationären Versorgung. Ein Pilotprojekt an der Universitätsklinik Freiburg. In M. Härter, M. Groß-Hardt & M. Berger (Hrsg.), Leitfaden Qualitätszirkel in Psychiatrie und Psychotherapie (S. 91-102). Göttingen: Hogrefe.
• Härter, M., Stieglitz, R. & Berger, M. (1999). Qualitätsmanagement in der psychiatrisch-psychotherapeuti-schen Versorgung. In M. Berger (Hrsg.), Psychiatrie und Psychotherapie (S. 1001-1014). München: Urban & Schwarzenberg.
• Klimpel, M., Schüpbach, H., Groß-Hardt, M. & Härter, M. (2000). Implementierung von Qualitätszirkeln im Krankenhaus aus arbeits- und organisationspsychologischer Sicht. Gesundheitsökonomie und Qualitäts-management, 5, 157-162.
• Härter, M., Bermejo, I., Aschenbrenner, A. & Berger, M. (2001). Analyse und Bewertung aktueller Leitlinien zur Diagnostik und Behandlung depressiver Störungen. Fortschritte der Neurologie und Psychiatrie, 69, 390-401.
• Tausch, B. & Härter, M. (2001). Perceived effectiveness of diagnostic and therapeutic guidelines in primary care quality circles. International Journal for Quality in Health Care, 13 (3), 239-246.
• Keller, F., Härter, M., Metzger, R., Wiegand, W. & Schell, G. (2001). Prozess- und Ergebnisqualität in der stationären Behandlung ersterkrankter und chronisch depressiver Patienten. Krankenhauspsychiatrie, 12, S50-S56.
• Härter, M. & Stieglitz, R.-D. (in Druck). Qualitätsmanagement in Psychiatrie und Psychotherapie. In H.J. Freyberger, R.-D. Stieglitz & W. Schneider (Hrsg.), Kompendium der Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatischen Medizin. Basel: Karger.