Implem

4

nederlands tijdschrift voor evidence based practice 1 – 2010EBP

T O E P A S S I N G I N D E P R A K T I J K

» Projecten die succesvol waren afgerond in het onder-zoeksprogramma Tussen Weten en Doen van ZonMw,konden een aanvraag doen voor een subsidie voor ver-dere verspreiding en implementatie van de resultaten.Op basis van een drietal criteria is een selectie gemaakten zijn vijf projecten gekozen. Deze criteria waren: deaanwezigheid van een concreet product, een bestaandeinfrastructuur voor verdere verspreiding en implemen-tatie en een actueel onderwerp. Deze geselecteerde pro-jecten zijn een jaar lang met financiële ondersteuningvan ZonMw begeleid en geëvalueerd op proces en pro-ductresultaten. Drie onderzoeksinstituten (ScienciaKennistransfer GGZ, Lectoraat EBP van Fontys Hoge-school Verpleegkunde & UMC St Radboud IQHealthcare) hebben dit project gezamenlijk uitgevoerd.Tijdens dit project, het I(implementatie)-impulsproject,werden vijf richtlijnen (‘Smetten’, ‘Orale mucositis’,‘Misselijkheid en braken’, ‘Omgaan met jeuk’ en ‘Vocht-beperking bij hemodialyse’) door vijftien personengeïmplementeerd in elf verschillende zorgorganisatieswaaronder ziekenhuizen, thuiszorg en een verpleeghuis.Deze personen werden in dit I-impuls-project ook welimplementatiecoaches genoemd.

Vraagstelling

De vraagstelling van het onderzoek luidde: “Wat zijn succesvolle implementatiestrategieën bij deimplementatie van richtlijnen in sectoren waar verpleeg-kundigen en verzorgenden werkzaam zijn?”Om een antwoord te kunnen geven op deze vraagstellingzijn de volgende deelvragen geformuleerd:• Is een Community of Practice een succesvolle facilite-

rende strategie voor kennisdeling en leren?• In hoeverre is het analyseren van de context in termen

van belemmerende en bevorderende factoren, facilite-rend voor een succesvolle implementatie van de richt-lijnen?

• Aan welke ondersteuning hebben implementatiecoa-ches behoefte bij het kiezen en uitvoeren van een suc-cesvolle implementatiestrategie?

Een Community of Practice (CoP) vormde een belangrijkonderdeel van de Implementatie-impuls. CoP’s zijngroepen mensen die een gezamenlijk belang hebben enzich betrokken voelen bij een bepaald probleem, een pas-sie voor een onderwerp delen en hun kennis en ervarin-gen hierover willen verdiepen door te interacteren.1)

Het doel van de CoP in het kader van de implementatie-impuls is leren van elkaar daar waar het gaat om hetimplementatieproces op de werkvloer. Het instellen enonderhouden van een CoP kan gezien worden als eenorganisatieoverstijgende implementatiestrategie omdatde implementatiecoaches uit de elf zorgorganisatieselkaar troffen. De kennisdeling in de CoP’s is onderandere ondersteund door de presentatie van informatieafkomstig uit de logboeken die worden bijgehoudendoor de implementatiecoaches en door casuïstiekbespre-king. In de periode van februari 2008 tot maart 2009hebben er vijf CoP-bijeenkomsten plaatsgevonden.

Ervaringen uit het I-impuls-project

Implementatievan richtlijnen in de praktijk

Welke strategieën voor het implementeren van richtlijnen zijn succes-

volle implementatiestrategieën? In het I-impuls-project dat een jaar lang

met financiële ondersteuning van ZonMw heeft gedraaid, is hierop een

antwoord gezocht. Dit artikel gaat uitgebreid in op dit project.

dr. Karen Coxlector Implementatie Evidence Based Practice,Fontys Hogeschool Verpleegkunde

drs. Gerda Hollemansenior adviseur, LEVV

dr. Roland van Lingeassociate professor Innova-tiemanagement, divisieHersenen, UMC Utrecht

Foto: Frank Muller Fotografie

entatie

5

nederlands tijdschrift voor evidence based practice 1 – 2010 EBP

T O E P A S S I N G I N D E P R A K T I J K

Gegevensverzameling en analyse

Voor de evaluatie van het I-Impuls project werdgebruikgemaakt van zes instrumenten:• Observaties tijdens Community of Practices.• Logboeken van de deelnemers.• Competentieprofielen van de deelnemers aan de

I-impuls (nul- en eindmeting).• Diepte-interviews met de implementatiecoaches.• Eindevaluatie van de CoP door de deelnemers.• Eindevaluatie door de projectleiders.

Alle CoP-bijeenkomsten zijn volledig met een cameraopgenomen. Deze opnames zijn op een kwalitatievewijze geanalyseerd waarbij een aantal thema’s is geïden-tificeerd. Deze thema’s zijn tijdens de CoP-bijeenkom-sten aan de implementatiecoaches gepresenteerd vooreen member check. De resultaten die in dit artikel gepre-senteerd worden, zijn gebaseerd op deze thematischeanalyse, de analyse van de diepte-interviews met een zes-tal implementatiecoaches en de eindevaluatie met deimplementatiecoaches en projectleiders.

Gekozen implementatiestrategieën

Zowel uit de interviews als de eindevaluatie komt eenbeeld naar voren over de strategieën die zijn gekozen.Over de uiteindelijke uitvoering en resultaten is vanwegede korte looptijd van het I-impuls-project, één jaar, wei-nig te zeggen. Een drietal type strategieën kon vastge-steld worden, te weten human-resourcestrategieën,structuurgerichte strategieën en cultuurgerichte strate-gieën. De wijze waarop deze strategieën werden toege-past heeft ook te maken met de wijze van faciliteringdoor de implementatiecoach.

Human-resourcestrategieën

Diverse strategieën zijn ingezet om de beoogde gebrui-kers van informatie te voorzien over de richtlijn, zoalshet uitgeven van nieuwsbrieven, schrijven van artikelenin interne bladen en het versturen van e-mails met infor-matie. Ook zijn diverse vormen van educatie genoemd,zoals scholingsbijeenkomsten, klinische lessen en een e-learningmodule. Meer interactieve strategieën die inge-zet werden, waren het organiseren van intervisie en hetmotiveren van mogelijke richtlijngebruikers.

Structuurgerichte strategieën

Deze strategieën hadden betrekking op het verhelderenvan de verschillende rollen in het project en in het bij-zonder die van de rol van implementatiecoach. Daaraangerelateerd is ook aandacht besteed aan het verhelderenvan verantwoordelijkheden van de verschillende betrok-kenen waaronder ook de rol van de aandachtsvelder. Hetvoorbereiden en herontwerpen van zorgprocessen waseen andere strategie die in dit kader was gekozen.

Cultuurgerichte strategieën

Het belang en de meerwaarde van de richtlijn uitdragen

en de gezamenlijkheid benadrukken zijn voorbeeldenvan strategieën die gericht waren op de beïnvloeding vande cultuur. Tijdens teambijeenkomsten werd onderlingeafstemming gezocht met de beoogde gebruikers van derichtlijn. Het laten participeren van deze richtlijngebrui-kers bij de implementatie werd eveneens genoemd.

Factoren van invloed op de implementatie

Factoren die invloed hadden op de implementatie had-den betrekking op kenmerken van de persoon die deimplementatie van de richtlijn faciliteert, in het I-impuls-project de implementatiecoach genoemd, ken-merken van de richtlijn die geïmplementeerd werd, decontext waarin de implementatie plaatsvond en de wijzevan facilitering.

Kenmerken van de implementatiecoach

Uit de analyse komt een aantal kenmerken van de imple-mentatiecoach naar voren die als bevorderend werdenervaren bij het implementeren van een richtlijn. Zogaven implementatiecoaches aan dat het helpt als ze zichal in de zorg hebben geprofileerd, nog deels werkzaamzijn op de afdeling of zelf ervaring hebben opgedaan metde richtlijn in de praktijk, kennis van de context enbeslissingsbevoegdheid hebben in de organisatie. Dezefactoren bevestigen wat bekend is in de literatuur over degeloofwaardigheid van de facilitator.

De facilitering

Het betrekken van de beoogde gebruikers bij het imple-mentatieproces door aan deze personen verantwoorde-lijkheden te geven werkt bevorderend. Het creëren vanbewustwording dat de richtlijn een meerwaarde heeftvoor patiënten door bijvoorbeeld gezamenlijk met elkaareen analyse van de context te maken, in de wandelgan-gen te spreken over de richtlijn en aandachtsvelders eenrol te geven draagt bij aan het vergroten van het draag-vlak voor de richtlijn. Helderheid in de verantwoorde-lijkheden en de rolverdeling tussen de verschillendebetrokkenen in het implementatieproces werden als zeerbelangrijk ervaren bij de implementatie van de richtlijn.

Kenmerken van de context

Als de cultuur van de afdeling niet ‘richtlijnvriendelijk’ isdan werkt dat belemmerend. Als de omvang van hetpatiëntenprobleem waar de richtlijn voor bedoeld is, opde afdeling onduidelijk is dan ontstaan er twijfels overnut en meerwaarde van de richtlijn. Wordt het probleemwel herkend dan is het niet zo dat de richtlijn automa-tisch als nuttig en wenselijk wordt gezien. De richtlijnwordt dan gezien als een te simpele voorstelling van hetcomplexe probleem. De verpleegkundigen spraken ooksoms hun twijfel uit over de kwaliteit en relevantie vande aangevoerde evidence in de richtlijn. De invoering van de richtlijn wordt belemmerd als deoude en de nieuwe werkwijze naast elkaar werdengebruikt. Belangrijk voor het goed functioneren van de

richtl

6

nederlands tijdschrift voor evidence based practice 1 – 2010EBP

T O E P A S S I N G I N D E P R A K T I J K

richtlijn was dat de hulpsystemen die gekoppeld warenaan de richtlijn zoals een computerprogramma, hieropafgestemd zijn. Indien de richtlijn veel regelwerk metzich meebrengt of een complexe gedragsverandering vanpatiënten verwacht, dan werkt dat remmend op de toe-passing. Het werkt bevorderend als er in de werkomgeving eenaantal voorlopers aanwezig is die een positieve houdinghebben ten opzichte van de richtlijn. Het kwam regelma-tig voor dat het management van de organisatie wel zegtde richtlijn belangrijk te vinden, maar dat dit niet uit dedaden blijkt. Dit werkt belemmerend op de snelheid vanhet invoeringsproces. Een organisatiebrede implementa-tie en waardering van de richtlijn komen de implemen-tatie ten goede. Steun door het management, zowel emo-tioneel als materieel, is van groot belang. De aanwezig-heid van externe druk om verbeteringen te realiseren,zoals de inspectie of zorgverzekeraars die aandringen opbetere uitkomsten en lagere kosten, leidt tot een besefvan urgentie wat de implementatie van een richtlijn sterkten goede komt.

Behoefte aan ondersteuning bij implementatie

Tijdens het project hebben de implementatiecoachesdiverse vormen van ondersteuning ontvangen. Het gaatdan om scholing, coaching per telefoon, coaching-on-the-job, intervisie, organisatiebezoek door de projectlei-der en e-learning. Ook de bijeenkomsten van de CoPkunnen gezien worden als ondersteuning. Uit de inter-views met de implementatiecoaches en de eindevaluatiemet de projectleiders is een aantal vormen van steunnaar voren gekomen waar aan het einde van de project-periode nog behoefte aan bestaat.• Steun van de leidinggevende of het management.• Aanwezigheid van een klankbordgroep of werkgroep

in de eigen instelling.• Coaching.

Conclusie

Is de CoP een succesvolle strategie?

De eerste deelvraag, of de Community of Practice eensuccesvolle faciliterende strategie is geweest voor kennis-deling en leren kan gematigd positief worden beant-woord. De CoP heeft enige meerwaarde gehad voor hetanalyseren van de invoeringscontext en het kiezen vaneen implementatiestrategie. Het is echter ook zo dat deontwikkeling van de CoP een erg zoekend proces isgeweest. In dit zoekproces heeft een aantal factoren eenrol gespeeld zoals: de verhouding tussen de CoP en debijeenkomsten tijdens de verschillende projecten, dewijze van voorbereiding en de wisselende samenstellingwaardoor pas geleidelijk een gevoel van veiligheid ont-stond. Het aantal CoP-bijeenkomsten was mogelijk ookonvoldoende om die veiligheid te laten ontwikkelen. Demeerwaarde van een CoP in een periode waarin indivi-dueel leren van de implementatiecoaches centraal staat

lijkt beperkt te zijn. De meeste positieve ervaringen metCoP’s zijn ook opgedaan met meer ervaren professionalsdie door middel van een CoP tot verdieping van leren ennieuwe ideeën komen.2) Kennis delen is een belangrijkdeelproces in een CoP. De deelnemers van de CoP warenechter nog vooral bezig zich kennis eigen te maken en teintegreren in implementatiecompetenties. Als sterksteonderdeel van de CoP is naar voren gekomen het lerenvan elkaars ervaringen, zoals de vergelijking van de con-texten waarin de implementatiecoaches de richtlijnmoesten zien in te voeren en de relatie tussen implemen-tatiecoach en aandachtsvelder. Het is in toekomstigesituaties zeker aan te bevelen een CoP te formeren alsondersteunende leerstrategie bij de invoering van richt-lijnen. De timing van de CoP is dan wel heel belangrijk,ook in relatie tot de aanwezige en nog verder te ontwik-kelen implementatiecompetenties van de betreffendedeelnemers.

Faciliterende rol contextanalyse

De tweede deelvraag betreft de faciliterende rol van eencontextanalyse voor de keuze van een implementatie-strategie. Uit het onderzoek blijkt dat een contextanalysezonder meer ondersteunend is geweest voor het kiezenvan een op maat gesneden implementatiestrategie. Eenbeschouwing van de inhoud van de contextanalyse lietzien dat er een groot aantal factoren naar voren is geko-men dat als belemmerend dan wel bevorderend voor deadoptie en invoering van de richtlijnen werd gezien. Ookis er een zekere relatie aangetroffen tussen de aard van degenoemde factoren en het stadium van het invoerings-proces. Aanvankelijk worden factoren genoemd alsrandvoorwaarden, draagvlak, informatieverstrekking,planning; in een iets later stadium verwijzen de factorenmeer naar de interactie tussen implementatiecoach enandere betrokkenen, zoals het overtuigen, motiveren,delegeren, coachen en samenwerken. Over het geheelgenomen verwijzen de factoren naar de subsystemen inde invoeringscontext: de richtlijn zelf, de beoogdegebruikers, de implementatiecoach zelf, team en afdelingen organisatie. Uit meerdere beschrijvende onderzoekennaar bevorderende en belemmerende factoren komendeze subsystemen naar voren.3,4) De resultaten van ditevaluatieonderzoek zijn dus in overeenstemming meteerdere bevindingen. De strategieën die door de coacheszijn aangegeven zijn te verbinden aan meerdere factorendie uit de contextanalyses naar voren kwamen. Het zijnmet name educatieve strategieën en op de structuurgerichte strategieën. Dit komt eveneens overeen met watin eerder onderzoek gevonden is.5) Opvallend is dat inde contextanalyse wel kenmerken van teams, afdelingenen organisatie worden genoemd, terwijl er vrijwel geenstrategieën worden gericht op deze subsystemen. Hier-voor zijn een aantal mogelijke redenen te geven:• Niet duidelijk is hoe deze subsystemen positief te

beïnvloeden (niet weten).• Het is wel duidelijk hoe de kenmerken van de subsys-

lijnen

7T O E P A S S I N G I N D E P R A K T I J K

temen positief kunnen worden beïnvloed maar deimplementatiecoaches zijn niet in de positie om debetreffende strategieën te kunnen toepassen (welweten, niet kunnen).

Verder is er een neiging te bespeuren om per factor eeninvoeringsstrategie te formuleren en niet vanuit eenexpliciet model of theorie over de samenhang tussen dekenmerken van en tussen de subsystemen. Het is ook devraag of dat in de fase van ontwikkeling van de imple-mentatiecoaches ook mogelijk zou zijn geweest. Eenaanbeveling is dan ook om in toekomstige scholing encoaching van implementatiecoaches meer aandacht tebesteden aan theoriegeleide contextanalyse en strategie-keuze. Uiteraard moet hierbij wel rekening wordengehouden met het stadium van ontwikkeling waarin deimplementatiecoach zich bevindt.Er is echter ook een aantal kritische opmerkingen teplaatsen bij deze rol, die ook relevant zijn met het oog opmogelijk vervolgonderzoek. In de eerste plaats het pro-fiel van deze rol en de benodigde competenties. Demeerderheid van de coaches bestond uit personen zon-der noemenswaardige ervaring met en scholing inimplementatievaardigheden. Vanwege de complexiteitvan de situaties waarmee de implementatiecoaches zichgeconfronteerd wisten, kan men zich afvragen of hetinstapniveau voor een coachingstraject niet hoger moetzijn. Te denken valt aan verpleegkundigen met minstenseen hbo-opleiding en wellicht zelfs een opleiding opmaster-niveau. Hoe dieper een implementatie ingrijpt ineen organisatie, hoe hoger ook de eisen die gesteld moe-ten worden aan een rolmodel. Hierbij kan gedacht wor-den aan flexibiliteit om zich aan te passen aan verande-rende omstandigheden, ervaring met meer complexeimplementatieprocessen en het kunnen opbouwen enonderhouden van relaties.4,6) In de tweede plaats is hetde vraag hoe een implementatiecoach met specifiekeimplementatiecompetenties zich het beste kan verhou-den tot andere noodzakelijke rollen en systemen binneneen implementatie-infrastructuur zoals leidinggevendenen kwaliteitsfunctionarissen. Zeker in complexe endynamische omstandigheden heeft deze rol anderenodig. Met elkaar kan men dan een implementatiesys-teem vormen.

Keuze en uitvoering implementatiestrategie

De derde deelvraag betreft de behoefte aan ondersteu-ning bij het kiezen en uitvoeren van een implementatie-strategie. Het onderzoek laat zien dat de implementatie-coaches implementatiecompetenties hebben ontwikkeld.Het gaat dan vooral om informatieanalyse, interviewen,delegeren, flexibel handelen. Gebleken is ook dat zij nog‘onderweg’ zijn in het proces van ontwikkeling en gevenaan verdere ondersteuning hierbij nodig te hebben. Dezeondersteuning komt dan idealiter in een combinatie vanbinnen én buiten de eigen organisatie.De competentieset van implementatiecoaches die in dit

project is gehanteerd zou, gebaseerd op de ervaringenvan dit project, nog uitgebreid kunnen worden met tweecompetenties, te weten reflectievaardigheden en hetinformatie verzamelen. Het ondersteunen van anderenin het reflecteren op hun eigen handelen bleek tijdens deCoP een belangrijke competentie om het leerproces vande ander te stimuleren. Het verzamelen van informatie oftewel het genererenvan evidence betreft een van de drie kernelementen vanhet PARIHS-raamwerk. Van implementatiecoaches magverwacht worden dat ze in staat zijn te bepalen welkeinformatie ze nodig hebben om de beginsituatie in kaartte brengen en hoe ze deze informatie kunnen genereren.Vervolgens is deze informatie van belang om de voort-gang van het implementatieproces te monitoren.

Succesvolle implemetatiestrategieën

Ten slotte dan de hoofdvraag van dit evaluatieonder-zoek: wat zijn succesvolle implementatiestrategieën bijde implementatie van richtlijnen in sectoren waar ver-pleegkundigen en verzorgenden werkzaam zijn? Hetonderzoek laat zien dat de implementatie van de richtlij-nen nog zeker niet is afgerond ten tijde van het einde vanprojecten. Binnen de projecten zijn diverse strategieëngekozen en ten dele uitgevoerd. Dit zijn vooral educa-tieve en op structuur gerichte strategieën geweest. Debinnen en buiten de projecten aangeboden ondersteu-ningsstrategieën (scholing, coaching, self assessment,Community of Practice) zijn helpend geweest voor deimplementatiecoaches in het proces van eigen compe-tentieontwikkeling zoals op het gebied van contextana-lyse en keuze van implementatiestrategieën. Het werkenmet implementatiecoaches kan zelf als een structuurge-richte implementatiestrategie worden gezien. Deze roldient echter zelf ook te worden geïmplementeerd. Bin-nen de I-impuls is hier zeker een goed begin meegemaakt. Op dit moment kan echter nog niet gesteldworden dat deze strategie effectief is gebleken in de zinvan een groter implementatiesucces van evidence-basedrichtlijnen. Toekomstig onderzoek zal zich nader opdeze effectvraag dienen te richten. «

nederlands tijdschrift voor evidence based practice 1 – 2010 EBP

Literatuur

1) Wenger E. Communities of practice: learning, meaning, and identity. New York: CambridgeUniversity Press, 1998.2) Li LC, Grimshaw JM, Nielsen C, Judd M, Coyte PC, Graham ID. Use of communities of prac-tice in business and health care sectors: a systematic review. Implementation Science 2009; 4:27.3) Kitson AL, Rycroft-Malone J, Harvey G, McCormack B, Seers K, Titchen A. Evaluating the suc-cessful implementation of evidence into practice using the PARIHS framework: theoretical andpractical challenges. Implementation Science 2008; 3:1.4) Stetler CB, Legro MW, Rycroft-Malone J, Bowman C, Curran G, Guihan M, et al. Role of exter-nal facilitation in implementation of research findings: a qualitative evaluation of facilitationexperiences in the Veteran Health Administration. Implementation Science 2006; 1:23. 5) Cox K, Holleman G. (2006). EBP en het PARIHS-model. Nederlands Tijdschrift voor EvidenceBased Practice 2006; 1(1):21-24.6) Harvey G, Loftus-Hill A, Rycroft-Malone J, Titchen A, Kitson, A, McCormack B, et al. Gettingevidence into practice: the role and function of facilitation. J Adv Nurs 2002; 37:577-588.