CATATAN PERKEMBANGAN HARI -1 SHIFT SIANG

Nama Pasien : Tn “S” Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 70 Tahun No . RM : 10087927

Tanggal : 5- April 2016 Dx Medis : 10087927

No Dx Waktu Implementasi Tanggal/ jam Evaluasi Paraf 4 15:30- 19:30 1. Memonitor minimal tiap 2 jam

R/- 37,8ºC (15.30)- 38,5 ºC (17.30)- 38,2ºC (19.30)

5 April 2016 20.30

S: tidak dapat terkajiO:

- Tidak ada perubahan warna kulit- Tempratur

37,8ºC (15.30)38,5 ºC (17.30)38,2ºC (19.30)

- Intake cairan : diet cait 50 cc + air 20 cc/ jam : 350 ccIVFD RL 20 Tpm ± 400 cc

- GCS: E1;M2; V1A: masalah belum teratasi

No Indikator Pre Tujuan Post1 Suhu  36 – 37C

4 5 2

2 Nadi dan RR dalam rentang normal

4 5 3

3 Tidak ada perubahan warna kulit

5 5 5

P:

1. Monitor suhu minimal setiap 2 jam

2. Monitor suhu dan perubahan warna kulit

3. Tingkatkan intake dan nutrisi dan cairan

4. Kolaborasi pemberian antipiretik paracetamol

17.00 2. Memberikan kompres hangat pada lipatan paha dan aksilaR/38,5 ºC menjadi 38,2ºC

17.00 3. Monitor warna dan suhu kulitR/- Tidak ada perubahan warna kulit- kulit teraba hangat

17.00 4. Memberikan intake nutrisi dan cairanR/ diet cait 50 cc + air 20 cc/ jamIntake cairan: 350 cc

17.30 5. Memonitor minimal tiap 2 jamR/T: 38,5 ºC (17.30)

18.00 4. Memberikan antipiretik paracetamolR/38,5 ºC menjadi 38,2ºC

19.30 6. Memonitor minimal tiap 2 jamR/

T: 38,5 ºC

CATATAN PERKEMBANGAN HARI -1 SHIFT MALAM

Nama Pasien : Tn “S” Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 70 Tahun No . RM : 10087927

Tanggal : 5-6 April 2016 Dx Medis : 10087927

No Dx Waktu Implementasi Tanggal/ jam Evaluasi Paraf 4 22:00- 08.00 1. Memonitor minimal tiap 2 jam

R/- 38,2ºC (21.00)- 37,7 ºC (24.00)- 37,8 ºC (03.00)- 37,7 ºC (07.00)

6 April 2016 20.30

S: tidak dapat terkajiO:

- Tidak ada perubahan warna kulit- Tempratur- 38,2ºC (21.00)- 37,7 ºC (24.00)

37,8 ºC (03.00)- 37,7 ºC (07.00)- TD 168 /98 mmhg- T: 37,7ºC - N: 92x/ menit - RR: 35x/menit- Intake cairan :

diet cait 50 cc + air 20 cc/ jam : 350 ccIVFD RL 20 Tpm ± 400 cc

- GCS: E1;M2; V1A: masalah belum teratasi

No Indikator Pre Tujuan Post1 Suhu  36 – 37C

2 5 4

2 Nadi dan RR dalam rentang normal

3 5 4

3 Tidak ada perubahan warna kulit

5 5 5

17.00 2.. Monitor warna dan suhu kulitR/- Tidak ada perubahan warna kulit- kulit teraba hangat

17.00 3. Memberikan intake nutrisi dan cairanR/diet cait 50 cc + air 20 cc/ jamIntake cairan: 350 cc

22.00 4. Memberikan antipiretik paracetamol IVFDR/38,5 ºC menjadi 38,2ºC

P:

1. Monitor suhu minimal setiap 2 jam

2. Monitor suhu dan perubahan warna kulit

3. Tingkatkan intake dan nutrisi dan cairan

4. Kolaborasi pemberian antipiretik paracetamol

CATATAN PERKEMBANGAN HARI - 2 SHIFT PAGI

Nama Pasien : Tn “S” Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 70 Tahun No . RM : 10087927

Tanggal : 6 April 2016 Dx Medis : Stroke Non-Hemoragik

No Dx Waktu Implementasi Tanggal/ jam Evaluasi Paraf 4 09.00-14.00 1. Memonitor minimal tiap 2 jam

R/- 37,7 ºC (07.00)- 38,0 ºC (09.00)- 38, 9 ºC (11.00)- 39,5 ºC (13.00)

6 April 2016 20.30

S: tidak dapat terkajiO:

- Tidak ada perubahan warna kulit- Tempratur- 37,7 ºC (07.00)- 38,0 ºC (09.00)- 38, 9 ºC (11.00)- 39,5 ºC (13.00)- TD 168 /98 mmhg- T: 37,7ºC - N: 92x/ menit - RR: 35x/menit- Intake cairan :

diet cait 50 cc + air 20 cc/ jam : 350 ccIVFD RL 20 Tpm ± 400 cc

- GCS: E1;M2; V1A: masalah belum teratasi

No Indikator Pre Tujuan Post1 Suhu  36 – 37C

2 5 4

2 Nadi dan RR dalam rentang normal

3 5 4

3 Tidak ada perubahan warna 5 5 5

2.. Monitor warna dan suhu kulitR/- Tidak ada perubahan warna kulit- kulit teraba hangat

17.00 3. Memberikan intake nutrisi dan cairanR/diet cait 50 cc + air 20 cc/ jamIntake cairan: 350 cc

13.00 4. Memberikan antipiretik paracetamol R/IVFD Paracetamol 500 ml

kulit

P:

1. Monitor suhu minimal setiap 2 jam

2. Monitor suhu dan perubahan warna kulit

3. Tingkatkan intake dan nutrisi dan cairan

CATATAN PERKEMBANGAN HARI - 2 SHIFT MALAM

Nama Pasien : Tn “S” Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 70 Tahun No . RM : 10087927

Tanggal : 6- 7 April 2016 Dx Medis : Stroke Non-Hemoragik

No Dx Waktu Implementasi Tanggal/ jam Evaluasi Paraf 4 21.00-08.00 1. Memonitor minimal tiap 2 jam

R/- 38, 9 ºC (21.00)- 39,5 ºC (07.00

6 April 2016 08.00

S: tidak dapat terkajiO:

- Tidak ada perubahan warna kulit- Tempratur- 38, 9 ºC - T: 37,7ºC - N: 92x/ menit - RR: 35x/menit- Intake cairan :

diet cait 50 cc + air 20 cc/ jam : 350 ccIVFD RL 20 Tpm ± 400 cc

- GCS: E1;M2; V1A: masalah belum teratasi

No Indikator Pre Tujuan Post1 Suhu  36 – 37C

2 5 4

2 Nadi dan RR dalam rentang normal

3 5 4

3 Tidak ada perubahan warna kulit

5 5 5

P:

1.Monitor suhu minimal setiap 2 jam

24.00 2.. Monitor warna dan suhu kulitR/- Tidak ada perubahan warna kulit- kulit teraba hangat

06.00 3. Memberikan intake nutrisi dan cairanR/diet cait 50 cc + air 20 cc/ jamIntake cairan: 350 cc

04.00 4. Memberikan antipiretik paracetamol R/IVFD Paracetamol 500 ml

2.Monitor suhu dan perubahan warna kulit

3.Tingkatkan intake dan nutrisi dan cairan

CATATAN PERKEMBANGAN HARI - 3 PAGI

Nama Pasien : Tn “S” Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 70 Tahun No . RM : 10087927

Tanggal : 7 April 2016 Dx Medis : Stroke Non-Hemoragik

No Dx Waktu Implementasi Tanggal/ jam Evaluasi Paraf 4 08.00 1. Memonitor minimal tiap 2 jam

R/- 39,5 ºC

6 April 2016 08.00

S: tidak dapat terkajiO:

- Tidak ada perubahan warna kulit- Tempratur- 38, 1ºC - T: 37,7ºC - N: 92x/ menit - GCS: E1;M2; V1

A: masalah belum teratasi

No Indikator Pre Tujuan Post1 Suhu  36 – 37C

4 5 4

2 Nadi dan RR dalam rentang normal

4 5 4

3 Tidak ada perubahan warna kulit

5 5 5

P:

1.Monitor suhu minimal setiap 2 jam

2.Monitor suhu dan perubahan warna kulit

3.Tingkatkan intake dan nutrisi dan cairan

10.00 2.. Monitor warna dan suhu kulitR/- Tidak ada perubahan warna kulit- kulit teraba hangat

12.00 4. Memberikan antipiretik paracetamol R/IVFD Paracetamol 500 ml

CATATAN PERKEMBANGAN HARI - 3 PAGI

Nama Pasien : Tn “S” Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 70 Tahun No . RM : 10087927

Tanggal : 7 April 2016 Dx Medis : Stroke Non-Hemoragik

No Dx Waktu Implementasi Tanggal/ jam Evaluasi Paraf 4 08.00 2. Memonitor minimal tiap 2 jam

R/- 39,5 ºC

6 April 2016 08.00

S: tidak dapat terkajiO:

- Tidak ada perubahan warna kulit- Tempratur- 38, 1ºC - T: 37,7ºC - N: 92x/ menit - GCS: E1;M2; V1

A: masalah belum teratasi

No Indikator Pre Tujuan Post1 Suhu  36 – 37C

4 5 4

2 Nadi dan RR dalam rentang normal

4 5 4

3 Tidak ada perubahan warna kulit

5 5 5

P:

1.Monitor suhu minimal setiap 2 jam

2.Monitor suhu dan perubahan warna kulit

3.Tingkatkan intake dan nutrisi dan cairan

10.00 2.. Monitor warna dan suhu kulitR/- Tidak ada perubahan warna kulit- kulit teraba hangat

12.00 4. Memberikan antipiretik paracetamol R/IVFD Paracetamol 500 ml

CATATAN PERKEMBANGAN HARI - 3 SORE

Nama Pasien : Tn “S” Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 70 Tahun No . RM : 10087927

Tanggal : 7 April 2016 Dx Medis : Stroke Non-Hemoragik

No Dx Waktu Implementasi Tanggal/ jam Evaluasi Paraf 4 15.00 3. Memonitor minimal tiap 2 jam

R/- 38.5 c

7 April 2016 17.00

S: tidak dapat terkajiO:

- Tidak ada perubahan warna kulit- Kulit teraba dingin- Nadi tidk teraba - klien mengalami henti nafas henti jantung

A: masalah tidak teratasi

No Indikator Pre Tujuan Post1 Suhu  36 – 37C

4 5 1

2 Nadi dan RR dalam rentang normal

4 5 1

3 Tidak ada perubahan warna kulit

5 5 1

P:

1.Monitor suhu minimal setiap 2 jam

2.Monitor suhu dan perubahan warna kulit

3.Tingkatkan intake dan nutrisi dan cairan

16.30 2.. Monitor warna dan suhu kulitR/- Tidak ada perubahan warna kulit- kulit teraba hangat dingin