IMMUNOLOGIA CLINICA

IMMUNOLOGIA CLINICA

SommarioMalattie reumatiche .................................................................................................................... 1 Connettiviti ................................................................................................................................. 2 Gli autoanticorpi ......................................................................................................................... 4 LES-Lupus Eritematosus Sistemico .......................................................................................... 6 Dermatomiositi ......................................................................................................................... 12 Sindrome di Sjogren ................................................................................................................. 14 Sclerosi sistemica progressiva ................................................................................................... 16 Vasculiti ..................................................................................................................................... 19 Allergie ..................................................................................................................................... 28

Manifestazioni cutanee .................................................................................................... 31 Manifestazioni apparato respiratorio .............................................................................. 34 Allergie alimentari .......................................................................................................... 36

Prof.Fischetti.

Malattie reumatiche"Malattie che si caratterizzano per un interessamento delle articolazioni, dei tessuti extrarticolari (tendini, guaine, muscoli) e del tessuto connettivo di sostegno".

Divisibili in:infiammatorie:segni classici dell'infiammazione (rubor, tumor, dolor calor, functio laesa).degenerative: progressiva alterazione del normale stato di equilibrio biologico (artrosi per es). Sono causate da danno meccanico, da usura.

Classificazione1.Artriti primarie e spondilo entesoartriti (inf)2.Connettiviti e vasculiti (inf)3.Artriti da agenti infettivi (inf)4.Artropatie da microcristalli e dismetaboliche (inf)5.Artrosi6.Affezioni dolorose non traumatiche del rachide 7.Reumatismi extrarticolari8.Sindromi neurologiche, neurovascolari e psichiche9.Malattie dell'osso10.Malattie congenite del connettivo11.Neoplasie e malattie correlate12.Altre patologie con possibili manifestazioni patologiche

Le prime 4 avranno dei segni rilevabili, per es in laboratorio (segni e mediatori dell'infiammazione), le altre no, non ci saranno dei marker facilmente individuabili (per es a livello ematico).

Il laboratorionon è detto che un esame di laboratorio dia la soluzione totale del problema. Gli esami si fanno solo dopo una precisa ipotesi diagnostica, dopo aver capito cosa cercare tramite un esame. Un esame sarà sensibile se coglie il numero più alto possibile di malati, che lo sono effettivamente. Sarà specifico se invece una persona con esame negativo sia effettivamente sana (permette cioè di escludere i falsi positivi).Alcuni esami hanno un valore predittivo, permettono di capire come procederà una patologia: si potrà monitorare quindi il funzionamento di una struttura interessata (per es rene, fegato...).

Immunologia clinica-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 1

Avrà quindi più funzioni:1.Supporto alla diagnosi (complemento, autoanticorpi...).2.Valutazione del grado di attività della malattia.Predittività di eventuali ricadute... .

Terapianon è mirata ancora alla base della patologia, si usano farmaci che sopprimono la risposta immunitaria, sono abbastanza generici, non specifici e mirati. Ultimamente esistono farmaci che intervengono sulle risposte cellulari in modo più preciso, per es (CTLA-4, P27...).

Connettivitimalattia cronica, infiammatoria sistemica ad eziologia ignota, multifattoriale, immunomediata, caratterizzata dalla presenza di particolari tipi di autoanticorpi (benchè esistano individui sani in cui saranno presenti nel sangue degli autoanticorpi).

• sarà necessario controllare che un paziente autoimmune non si affetto anche da patologie neoplastiche: una terapia immunosoppressiva contro la pat.autoimmune sarebbe disastrosa nei confronti della lotta contro il tumore in atto.

Diverse tipologie1.lupus eritematosus sistemico (LES);2.Sindromi sclerodermiche;3.Miositi;4.Sindrome di Sjogren... .

Classificazione in base alla specificitàorgano specifiche e non organo specifiche: 1.Specifiche: tiroidite di Hashimoto, tireotossicosi, morbo di Chron...;2.Non specifiche: sclerodermia, connettivite mista, LES... .

Sintomi "comuni"febbre, artropatia, mialgia, astenia, sierositi, anemia, iperγglobulinemia.

Sintomi "più specifici"1.Porpora-->vasculite;2.Fenomeno di Raynaud-->sclerosi sistemica progressiva;3.Miosite-->polimiosite;4.Sindrome sicca-->s.Sjogren (esocrinopatia);5.Anemia emolitica, leucopenia, calo C3-C4-->LES;6.Fattore reumatoide-->artrite reumatoide, sindrome Sjogren.

EsamiDi base:sangue: VES, PCR (proteina C reattiva), profilo proteico (per vedere rapporto tra α-2 globuline ed albumina), fibrinogeno, coagulazione, complemento (C3 in particolare) acido urico, calcio, fosforo, sideremia (assorbim intestinale), test di funzionalità epatica e renale...

• VES: non è risolutiva: è influenzata da concentrazione delle proteine plasmatiche,numero e morfologia degli eritrociti (un anemico ha VES alta per riduzione delle forze repulsive presenti), viscosità del plasma (concentrazione proteica, grandezza delle proteine, loro tendenza a formare complessi, per es formazione accresciuta di Ig)...Può aumentare: per es, nel sesso femminile, in caso di mestruazioni, uso di anticoncezionali, gravidanza...; oppure se sono presenti proteine della flogosi; oppure nell'ipercolesterolemia; nella macrocitosi (x carenza di vitamina B12); oppure nella disidratazione (emoconcentrazione).Ci sono dei casi in cui una VES alta sia dovuta a errori tecnici (campione posto ad alte


temperature). Ci sono delle brevi formule per calcolare una VES plausibilmente giusta (uomo: età/2; donna: (età+10)/2). In ogni caso quindi la VES non è l'unico esame da fare per comprendere se c'è una infiammazione.

La tipologia d'esame varia in base alla patologia sospettata: per es si cercheranno solo alcuni elementi del complemento (nella maggior parte dei laboratori), oppure C1 inibitore viene cercato solo in casi di angioedema ereditario, mentre spesso si usa l'aptoglobina... .L'albumina è un elemento importante per monitorare, comprendere molte patologie (cala in caso di flogosi), oppure il fibrinogeno...Ferritina, PCR sono sempre marcatori di flogosi. Anche le α-2 globuline sono un altro marcatore di flogosi.

Principali alterazioni ematologiche in corso di malattie reumatiche:Leucopenia-->LES (tipico segno patognomonico per il LES), s.Felty;Piastrinosi-->Artrite Reumatoide;Piastrinopenia-->LES, sindrome da Ab anti fosfolipidi;Leucocitosi-->AR, morbo di Still, A.infettiva, gotta;Anemia-->LES, AR e altre connettiviti: chi ha una flogosi persistente, cronica, avrà anche anemia, la cui gravità è correlabile allo stato di infiammazione: più è elevato lo stato infiammatorio, e più il paziente sarà anemico, questo perchè ci saranno delle carenze in tale condizione. Si valuterà quindi: 1.Il ferro: trasportato dalla transferrina, che si ridurrà in caso di flogosi-->calerà quindi anche la quota satura (misurata dalla sideremia). Sarà più utile misurare la ferritina (che tra l'altro aumenta nella flogosi), e non la sideremia. Quindi vanno valutati i suoi livelli:Sistemici: tramite: a.Sideremia: che analizza la transferrina satura: è DIMINUITA in anemia sideropenica e in anemia data da patologie infiammatorie croniche; b.Concentrazione sierica della ferritina: è DIMINUITA nel primo caso, AUMENTATA nell'infiammazione.c.La concentrazione sierica della transferrina AUMENTA nel primo caso, DIMINUISCE nell'infiammazione.

• Non si darà ferro in caso di infiammazione, si peggirerà il quadro.• La ferritina aumenta nella flogosi ed è segnale di deposito di ferro nei tessuti e sostiene il

processo flogistico. • L' epcidina lega il ferro durante la flogosi e lo porta nel reticolo endotelio; quando non c'è

flogosi l'epicidina rilascia il Fe che va al midollo: verrà utilizzato per la sintesi di GR. • La compresenza di markers di flogosi con anemia guida verso la diagnosi di anemia da

flogosi.


09.03.10Gli autoanticorpi

DiagnosiCell utilizzate nelle diagnosi: HEP2 per es (da tumore esofageo): ad esse si aggiungerà il siero del paziente e poi gli Ab fluoresceinati anti autoanticorpi.Il cosidetto pattern di fluorescenza può indirizzare verso il tipo di patologia di cui è affetto il paziente in esame.Viene anche indicato il titolo (studiato in base alla regola delle diluzione): più è alto, e più ci saranno autoanticorpi. Tutti gli individui possono produrre autoanticorpi: il loro effetto di norma si esplica quasi mai grazie al fenomeno della tolleranza, che elimina i cloni autoreattivi e quindi non esisteranno autoanicorpi. Recentemente si dice che a partire da un titolo di 1/160 si è affetti da patologia autoimmune (il limite non è più 1/80 come una volta).

• Esisteranno diversi tipi di autoanticorpi, ma non tutti verranno utilizzati o per la diagnosi (in cui sarà importante valutare il dosaggio) o anche per il follow up, ossia l'andamento della patologia; talvolta diagnosi di malattie autoimmuni sono elaborate quando si presenta per es un infarto, senza evidenti cause o fattori di rischio, oppure in individui giovani:posso entrare in causa gli Ab anti fosfolipidi.

I bersagliContro la cellula, che offre diversi bersagli per tali Ab: sono distiniti in:1.AutoAb contro il nucleo;2.Il citoplasma: t RNA sintetasi, oppure in particolare contro il citoplasma dei neutrofili;3.Oppure contro la membrana cellulare: VS i fosfolipidi anionici per es, e ciò è correlato a coagulopatie su base immunitaria, o contro le piastrine (scatenando un processo trombotico), o contro i monociti-macrofagi (aumento del rischio infiammatorio), contro il feto....

1.Anticorpi anti-nucleoSi parla di ANA, indirizzati contro elementi del nucleo cellulare: una volta individuata la quantità, sarà necessario comprendere qual'è il target preciso:

1.Anti acidi nucleici: Anti dsDNA (double strand), caratteristici nel LES, o ssDna (single strand), anti complesso DNA-istone (nucleosomi);2.Oppure Ab anti proteine nucleari-nucleolari: anti istoni, anti RNP (ribonucleoproteina), diversi anti proteine nucleo/nucleolari...(saranno studiati singolarmente ad ogni patologia)

Anticorpi antinucleo saranno presenti sia:1.In caso di malattie autoimmuni;2.Dopo somministrazione di farmaci;3.Patologie infettive croniche (ascessi, TBC, endocardite batterica subacuta, malaria, EBV...);4.Neoplasie;5.Parenti apparentemente sani di pazienti con pat.autoimmuni;6.In soggetti sani.

Non tutte le persone che presentano autoAb svilupperanno con certezza una pat.autoimmune. In più c'è da considerare sia un background genetico in tali patologie, nonchè fattori ambientali che faranno scattare la patologia.Gli autoAb poi potrebbero essere diversi in base ai soggetti, potrebbero essere cioè reattivamente diversi, reagire in modalità differenti (ossia essere più o meno aggressivi).


• E' possibile ci sia una negatività per gli Ab anti nucleo, ma positività per quelli nucleo estraibili.

• Ci sono reazioni a farmaci che producono una reazione clinica simile al lupus (lupus da farmaci): non ci saranno però Ab antinucleo (che sono patognomonici per il LES).

• Test di ricerca di cellule LE: una volta molto importante ed usato, ora non si fa più: i macrofagi fagocitano i corpi apoptotici di cell attaccate da autoAb (cellule LE).

Test disponibili1.RadioBinding (test di Farr): complesso, ormai quasi del tutto abbandonato;2.ELISA;3.IFI su crithidia luciliae: immunofluorescenza indiretta: si vede se Ab (ad elevato grado di affinità) si scatenano contro kinetoplasti (DNA circolare) di Critidia Lucidiae (ricco di DNA nativo), particolari agenti infettivi.

2.Anticorpi anti fosfolipidi

a.Anticorpi anti cardiolipina:studiati inizalmente in pazienti affetti da sifilide, che sviluppavano Ab contro i fosfolipidi: tali soggetti erano sottoposti prima a un I livello di screening per il treponema, tramite VDRE: ricerca di anticorpi contro la cardiolipina (tratta da animali)-->poi si passava ai vari test di Nelson etc...

• Ci si accorse poi che tali soggetti erano positivi ai test ma negativi al treponema pallidum della sifilide. Però avevano delle patologie di tipo vasculitico, per es.

• Anche altri soggetti, privi di fattori di rischio, infiammazioni...presentavano non solo eventi trombotici, ma anche una reattività per tali Ab anticardiolipina.

b.Ab anti cofattore:Si comprese poi che la cardiolipina era solo uno di possibili bersagli di tali anticorpi: si delineò il concetto di cofattore, ossia molecola proteica capace di legare i fosfolipidi.Questi Ab sono capaci di interagire con i fosfolipidi di membrana, scatenando per es attivazione di TF, riduzione di fattori antitrombotici... Un esempio di cofattore può essere la β2 glicoproteina I, che fu utile per lo switch verso un test maggiormente specifico per individuare situazioni trombotiche senza evidenti fattori di rischio.

Saranno poi possibili in futuro ricerche di Ab antiprotrombina, annessina V, proteina C attivata, proteina S (coinvolte in coagulazione).

Ricerca dell'anticoagulante lupico:In soggetti con LES, si nota che nella valutazione del tempo di tromboplastina (usando fosfolipidi) è necessario molto tempo: questo perchè ci sono gli autoAb VS i fosfolipidi di membrana che interferiscono con la disponibilità dei fosfolipidi/formazione dell'attivatore della protrombina. Per fare ciò si usano dei test come aPTT, caolino, veleno di vipera Russel.

3.Anticorpi anti-citoplasmaNelle vasculiti (flogosi di parete dei vasi), può verificarsi una reattività per gli ANCA, ossia anticorpi anti citoplasma dei neutrofili: esisteranno molti target antigenici. Tale patologia viene analizzata tramite prelievo tissutale-->si riconoscono edema, deposito fibrinoide, infiltrato leucocitario, danno infiammatorio e possibile rischio di coagulazione e trombosi.

Si distinguono in:1.P-ANCA: Ab VS componenti perinucleari, (possono essere confusi con gli antinucleo), che fanno reazione con mieloperossidasi, latoferrina, elastasi, lisozima... Data tale multireatttività, possono essere aspecifici: potrebbero essere presenti quindi in vasculite, in LES, o in malattie infiammatorie intestinali o epatiche (colite ulcerosa, epatite autoimmune).


2.C-ANCA: citoplasmatici, fanno reazione con proteinasi 3, è utile in diagnosi di granulomatosi di Wegner.

• ANCA + Ab anti DNA vengono utilizzati anche nel follow up, per comprendere l'andamento della malattia. C'è una correlazione tra la quantità di ANCA e infiammazione.

Crioglobuline:(non sono gli anticorpi a freddo!)soprattutto in caso di soggetti positivi per HCV, sono complessi molecolari in cui si trovano Ab che si complessano in vari modi, e che precipitano quando si abbassa la temperatura: si forma una sorta di sedimento a fondo della provetta, già poco dopo il prelievo. Tale deposito è definito criocrito. Esistono 3 tipi di crioglobuline:1.I tipo:molecole tutte uguali, come nel mieloma multiplo: Ab si aggregano tra loro;2.II: IgG e IgM che interagiscono tra loro (monoclonali);3.III: policlonali.

16.03.10LES-Lupus Eritematosus Sistemico Patologia paradigmatica, non molto frequente, con una prevalenza e incidenza basse (Prev: 10-40/100.000 abitanti; Incidenza: 2-8/100.000 abitanti).

Non è immediatamente individuabile, si parla inizialmente di connettiviti indifferenziate (vi appartengono LES, dermatomiosite, artrite reumatoide...): ci sono cioè disturbi generalizzati oppure locali, non direttamente associabili a una patologia specifica di tale tipologia: per es: stato infiammatorio generico soprattutto a livello ematico, positività rispetto ad autoanicorpi anche diversi tra loro...

• C'è un aspetto legale dietro patologie come questa (cronica, non guaribile) e le altre di tipo autoimmune: c'è un riconoscimento, una tutela, che permette ai pazienti affetti di essere esentati da ticket, pagamenti, a seguito di una iscrizione in apposite liste, registri.

DEFINIZIONE: "malattia infiammatoria multisistemica ad eziologia sconosciuta caratterizzata da estremo polimorfismo clinico e da presenza di differenti autoanticorpi, alcuni dei quali capaci di causare danno diretto citotossico, altri invece partecipanti alla formazione di immunocomplessi".

Coinvolge soprattutto le donne, e ciò è dovuto in particolare all'assetto ormonale.

EziopatogenesiSaranno implicati aspetti immunitari, genetici, ambientali:

1.Dal PDV immunitario: Ci saranno dei geni di suscettibilità alla base della patologia-->ad essi si aggiungono i fattori scatenati (trigger, come l'ambiente)-->si avrà l'abnorme risposta immunitaria:si parla soprattutto di lupus dovuto a linfociti B iperattivati (con problematica di accumulo di immunocomplessi per es): ovviamente saranno coinvolti anche i Linf. T, "coattori " della patologia.

• Soggetti con assenza di componente del complemento C4 hanno una patologia simile al lupus: tale componente è coinvolto nello smaltimento degli immunocomplessi.

• Mancata clearance dei corpi apoptotici: si verificano alterazioni nei meccanismi di eliminazione di tali componenti, che restano per es in sede per troppo tempo. E' possibile che ciò sia importante dal PDV patogenetico nel lupus, o comunque può portare ad aumento di suscettibilità del sistema al self-->consegue a ciò la perdita della tolleranza immunologica e quindi lo sviluppo della patologia.

La cura possibile sarà solo una downregolazione della risposta immunitaria, senza purtroppo riuscire a regolare con finezza i processi autoimmuni. La terapia quindi è ancora massiva, poco precisa, piuttosto pesante ed imprecisa.


2.Dal PDV genetico si può vedere che:in gemelli: monozigoti: (25% di concordanza)dizigoti: (2% di concordanza)Non c'è quindi una stretta correlazione. E' più utile studiare le famiglie, quindi, da cui si può ricavare maggiori informazioni. Non ci sono dei numeri certi per affermare con certezza che parenti di un malato di LES si ammaleranno, ma non si può nemmeno escludere a priori una possibilità. C'è quindi una componente genetica, purtroppo non ancora ben determinata.E' stato utile in aggiunta a ciò studiare i modelli animali (per a.reumatoide non sono presenti casi simili all'uomo, per il LES si): si è studiato in particolare il FAS, BCL-2 (rispettivamente pro apoptotico- anti apoptotico), alterazioni di C2, C4, C1q... negli animali, che hanno un corrispettivo, un legame con componenti simili/analoghi a quelli umani.

3.Dal PDV ambientale è utile considerare che è possibile il coinvolgimento di:

a.Ormoni sessuali (donne>colpite rispetto a uomo): ci sono patologie che hanno un driving dovuto ai TH2 (LES), e altre che chiamano maggiormente in causa i TH1 (risposta citotossica, come a.reumatoide);Ci sono delle differenze in ciò in base all'assetto ormonale: ossia, il LES, per es in gravidanza, può essere estremamente grave, si può avere cioè un forte peggioramento della situazione: sarà necessario un maggior monitoraggio.Nell'a.reumatoide invece, al contrario, la gravidanza può risollevare la situazione (terminata la gravidanza il problema ritorna...);

b.Fattori dietetici (elevate calorie per es);

c.Agenti infettivi;

d.Farmaci;

e.Radiazioni UV (i raggi solari aumentano l'apoptosi, nonchè danni cellulari a strati basali di epidermide, e ciò è causa di liberazione di sostanze che sono attivanti la Risposta Immnitaria (RI));

f.Sostanze chimiche....

Sintomatologia

Manifestazioni d'esordioNel più del 50% dei casi si manifesta con:1.Artrite, artralgia (da non confondere con a.reumatoide), questo perchè il tessuto connettivo è una delle prime strutture ad essere colpite anche in altre patologie, anche banali come influenza;2.Rash cutaneo 20%:ossia arrossamento, manifestazione cutanea di tipo eritematoso a livello del volto principalmente, che rispecchia i punti cardine della flogosi:tumor, rubor, dolor, calor con gravità differente in base allo status della patologia;3.Nefrite (6%);4.Pleurite, febbre, epilessia;5.In misura minore (1-2%): fenomeno di Raynaud:sorta di ischemia a livello di estremità del corpo come dita, orecchie, naso...;6.Anemia (sintomi: stanchezza, dispnee da sforzo...), trombocitopenia;7.Altro: ittero, test per sifilide falsamente positivo.


Sintomi-interessamento degli organiCome anticipato, il LES coinvolge differenti distretti, apparati (è appunto multisistemica). Gli organi coinvolti in media sono 3-4 (rari casi in cui sono di più oppure solo uno).

1.sintomi generali: febbre, nausea, anoressia, calo ponderale, perdita del senso cenestesico, ossia calo del benessere globale: sintomi simili a una patologia di tipo tumorale, sarà quindi necessaria uno/più esami attenti e maggiormente specifici.

2.strutture muscoloscheletriche: teno-artropatia infiammatoria, miopatia infiammatoria (danni organici rilevabili tramite test, esami), mialgie...-->ciò sarà facilmente individuabile in a.reumatoide, ma non nel LES, o comunque in modo meno evidente. Per es possono esserci pazienti con LES e dolori alle dita, ma ciò non sarà visibile; oppure ci saranno dei sintomi vaghi (spossatezza, malessere simil-influenzale, febbre, dolori articolari e/o muscolari). Molto meno frequente, la necrosi ischemica ossea, che porta alla degradazione dell'osso.

• Nell'a.reumatoide inoltre devono essere presenti anche delle notevoli erosioni, dani gravi danni ossei, cosa che non accade nel LES (in cui si avrà un danno a tendini, capsule articolari...). Si parla di anchilòsi ("a colpo di vento, a collo di cigno, ad asola...": artropatia di Jaccund).

• La maggior parte dei pazienti presenta una patologia di tipo fibromialgico, caratterizzata da dolori e disturbi generici e difficilmente individuabili, confondibili con quelli di natura psicologica.

3.Cute: • Fotosensibilità: notevoli manifestazioni cutanee all'esposizione con il sole (raggi UV): sarà

sufficiente anche un'esposizione breve nel tempo. • Si parla per es di rash malare, arrossamento fisso, stabile, non si rischiara se viene

toccato con le dita (non è una questione connessa alla vasodilatazione quindi). Il solco nasogenieno viene di norma classicamente risparmiato dall'arrossamento nel LES: ciò sarà utile dal PDV diagnostico-nella diagnosi differenziale, per distinguere da acne rosacea, o da dermatite da contatto...

• Possono poi subentrare altre forme, più aggressive, penetranti (LES subacuto): la lesione può prima espandersi e poi in caso regredire un po', ha un andamento "festonato", articolato, oppure delle "aree a coccarda"... Possono essere poi coinvolti anche altri settori, come il torace.

• Nel LED (LE Discoide) lupus grave, cronico: si sarà di fronte a lesioni cicatrizzate, indelebili: sarà uno status di maggior profondità, viene coinvolto anche il sottocutaneo. Si parla di shrinking, ossia "accartocciamento" del tessuto, dovuto al danno grave che si verifica.

• Ci sono pazienti con alopecia dovuta alla dermatite scatenata da LES, che causa sclerosi delle zone in cui sono presenti i bulbi piliferi.

• In altri casi vengono coinvolte anche le mucose: presenza di afte, ulcere e lesioni crateriformi con fondellini di fibrinogeno: sono lesioni curate con antibiotici e cortisone, e guariscono in molto tempo.

• Comparsa di segni "serpentinati" sulla cute, per danno infiammatorio sul versante vascolare.

• Sintomi secondari: può essere utile anche analizzare il letto ungueale: se scuro, annerito, potrebbe essere dovuto a trombosi microvascolare, ischemia locale, sintomatiche di LES. Oppure presenza di escara, deformazioni notevoli dovute sempre a ischemia locale...

Dal PDV dei test si eseguirà una biopsia, possibilmente piccola e in distretti poco visibili-->analizzati da anatomopatologo-->sarà individuata flogosi, deposito di immunocomplessi...E' abbastanza facile diagnosticare il LES in questo modo. L'infiammazione sarà localizzata soprattutto a livello della giunzione dermo ipodermica.


Poi è possibile fare il LES band test: in cui, tramite immunofluorescenza si può andare a individuare le molecole target (Ig, complemento) dell'Ab marcato con fluoresceina.

4.Ematologici-Disordini immunologici: disordini a livello delle cellule del sangue: 1.Citopenie, un segno patognomonico è per es la leucopenia (<4000 GB/mm3), linfopenia. Trombocitopenia e anemia sono presenti ma non sempre, sono meno indicativi;2.Presenza di anticoagulante lupico (perchè ci sono Ab anti fosfolipidi, come visto precedentemente);3.Lnfoadenopatia, splenomegalia;4.Presenza di Ab circolanti: anti-dsDNA, anti sm (entrambi tipici), antifosfolipidi (come per es anticardiolipina, anti β 2 GPI...).

5.Sistema nervoso: soggetti con LES hanno ampi problemi in questo settore: si parla di LES neuropsichiatrico. Le manifestazioni possono essere anche di tipo:a.Psichiatrico: ansia, deliri, depressione, manie...;b.Neurologico: cefalee, disturbi nel movimento, atassie, stipsi, paralisi vescicali, paresi, turbe visione, vertigini... . Questo accade o per danno funzionale (non indagabile strumentalmente), o per danno organico (flogosi, vasculiti...).

23.03.10• Soprattutto in casi di LES in infanzia non è facile la diagnosi di fronte a sintomi

neuropsichiatrici. • L'esame più adatto è la Risonanza Magnetica (utile per analizzare anche eventuali ischemie,

lesioni post-ischemiche, lesioni del parenchima...). E' meglio rispetto alla TC, che non permette visione ad ampio spettro di tali problematiche.

• Nelle patologie autoimmuni in genere si possono sviluppare delle neuropatie, periferiche, sia per vasculiti dei vasa nervorum sia per attacchi alla guaina mielinica.

• C'è una notevole componente psicologica da ricordare in tale patologia, che perdurerà per anni, per tuta la vita, la cui qualità è anche abbassata dalla necessità di continui contatti con ambienti medico-ospedaleri (situazioni che possono sfociare in ansia, depressione, non solo per motivi biologici-molecolari ma anche come conseguenza psicologica).

6.Cardio-vascolari:a.Pericardite: versamento pericardico (sierositi, focolai di infiammazione di tipo autoimmune), miocardite;b.Ipertensione polmonare:problematica e insidiosa, prognosi infausta, tipica anche di sclerodermia;c.Ipertensione arteriosa: sia questa, sia quella polmonare sono dovute alla vasculite che chiude il lume del vaso-->aumento pressorio;d.Infarto del miocardio: dovuti all'autoreattività contro i fosfolipidi;e.Endocardite di Libman Sacks: vegetazione valvolare, che crea embolizzazione, turbe del moto ematico...La morfologia è simile o analoga a quella di tipo infettivo, ma la base patologica è diversa, non infettiva appunto;f.Presenza dei granuli di Osleu o noduli a livello del letto ungueale, dovuti al distacco di elementi a livello del miocardio, sono cioè piccoli frammenti trombotici che si staccano dalla valvola a causa delle endocarditi.

Lesioni vascolari:1.Vasculite, che ha base infiammatoria, carattierzzata da ispessimento intimale, necrosi fibrinoide a carico di arteriole, depositi a livello di parete e lume di materiale proteico, PAS positivo, acidofilo. Si nota presenza anche di mediatori infiammatori come anticorpi e fattori del complemento;2.Leucotrombosi: ostruzione parziale del vaso, a causa di flogosi che a sua volta favorisce l'adesione delle cellule a livello vasale. Probabilmente ciò è mediato dalle citochine infiammatorie;3.Trombosi da antifosfolipidi: flogosi locale che porta a ispessimento della parete, restringimento del lume e trobosi-->danno ischemico;4.Meno importanti: autoanicorpi anti-antigeni cerebrali (mediata da complemento);


5.ADCC (Ab dipendent citotoxicty).

7.Polmonari:Focolai di infiammazione su base autoimmune a livello del polmone: sarà presente un essudato, non certo simile a quelli su base infettiva, ma è comunque presente, versamento pleurico, opacamento-ipodiapania nelle immagini a RX.Ipertensione polmonare, polmonite lupica, sindromi emorragiche vasculitiche.

8.Renali:1.Nefrite lupica;2.Sindrome nefrosica;3.Insufficienza renale;4.Uremia.

I danni glomerulari si verificano per deposito di immunocomplessi, che sono in origine circolanti, e poi si depositano a livello renale, nonchè alveolare o articolare. Si avranno al solito anche danni vasculitici e trombotici nei vasi renali, per azione diretta degli anticorpi. Si verifica così una flogosi a livello renale: sarà diagnosticabile tramite appositi e precisi sintomi:

1.Urine:a.Proteinuria (> 0.5 g nelle 24 ore è un segno d'allarme) all'analisi sedimentaria delle urine. b.Cilindruria:aggregari o proteici o di GR, Hb...maggiore è la dimensione del corpo, maggiore sarà il danno: i cilindri sono segni di danni alle alte vie urinarie (e non a cistiti, infezioni o danni delle vie basse).Nel lupus in particolare si parla di sedimento telescopico, ossia che contiene differenti e notevoli agglomerati. Quando si perdono troppe proteine, si parla di sindrome nefrosica, con grave rischio di perdita della funzionalità renale. In queste situazioni di alterati quadri immunologici, un eventuale trapianto di rene, che richiede cure immunosoppressive per tutta la vita non sarà una scelta di poco conto. Lo stesso si dica per l'emodialisi.

2.Sangue : si andrà a rilevare il marker fondamentale per verificare l'attività del rene, ossia la creatinina (prodotta fisiologicamente con l'attività muscolare, in modo costante; eliminata a livello del filtro glomerulare). Si verificherà aumento della creatininemia, proprio per gli inspessimenti, per la flogosi, deposito di cellule non normalmente presenti, che non permettono il suo corretto smaltimento: si avrà la riduzione della clearance, del volume di filtrazione renale.

Classificazione anatomopatologica della nefrite lupica:(non serve imparare tutte le differenze delle fasi, basta sapere che c'è un crescendo di gravità del danno renale!):

I.Mesangiale minima;II.Proliferativa mesangiale: danno inizia ad aggravarsi (proliferazione endo o extracapillare).Può comparire poi un infiltrato leucocitario (preludio a sviluppo di ulteriori danni);III. Nefrite lupica focale;IV.Nefrite lupica diffusa;V.Nefrite lupica membranosa;VI.Nefrite lupica sclerosante avanzata.


Nei casi più gravi e ultimi di nefrite lupica si avrà un glomerulo totalmente ostruito: inizialmente si arriva a glomerulonefrite segmentale e poi, quando la situazione è irreversibile, si raggiunge la glomerulonefrite diffusa proliferativa. In caso di scleroialinosi glomerulare: non si ha più capacità filtrante. Sarà necessaria e consigliata una biopsia renale, per comprendere anche con che aggressività immunosoppressiva si dovrà agire per ridurre la problematica (aggressività elevata nei livelli 4-6).Si potrà usare appositi anticorpi marcati contro il tessuto prelevato: la disposizione di norma è granulare. L'anatomopatologo si baserà poi su appositi indici di attività, per individuare anomalie glomerulari (per es glomerulosclerosi) o tubulo interstiziali (per es fibrosi interstiziale ).

• Si deve fare un distinguo, una DiagnosiDifferenziale tra tali fenomeni e la sindrome di Good-Pasture: in quest'ultima, c'è un concomitante interessamento del tessuto polmonare e renale: ci sono degli autoanticorpi contro la membrana basale glomerulare, ma anche contro il connettivo polmonare. Si potrà notare, a livello renale, un andamento preciso, ordinato degli autoanicorpi, cosa che non avverrà nelle altre patologie autoimmuni.

9.GastrointestinaliSanguinamenti, perforazioni da vasculite (anche gravi, mortali, con una evoluzione rapida e negativa), ascite da sierosite, mesenterite, aumento di indici di cinonecrosi epatici.

10.Oculari

11.Ginecologiche(dismenorrea, amenorrea)

12.Ostetriche-pediatricheAborto ricorrente, pre-eclampsia, patologia unità feto-placentare, lupus neonatale (rash malare, epatopatia, calo GR, GB, problemi cardiaci (come blocchi atrioventricolari completi) anche a livello intrauterino, a causa tutto ciò degli autoanticorpi che vengono passati dalla madre al figlio (avviene quindi sia per gli Ab fisiologici, sia per quelli patologici).Un esempio di tali Ab: autoAb anti-Ro/SSA. Questo continua finchè non si ha una completa clearance degli autoanicorpi materni.

Riassunti:Criteri per la classificazione del LES (1997, ma ancora valida):DEVONO ESSERE PRESENTI TUTTI O QUASI:

1.Eritema malare2.Eritema discoide3.Fotosensibilità4.Ulcere orali5.Artrite6.Sierosite7.Alterazioni renali8.Disturbi neurologici9.Alterazioni ematologiche (leucopenia, linfopenia, trombocitopenia )

Aggiunto poi:10.presenza di Ab anti DNA, anti Sm, anticardiolipina, LAC+, 11.e antinucleari (ANA pos, in assenza di possibili condizioni "farmacoindotte")

Se non sono presenti tutti quanti, si parla di oligo-LES, o di LES paucisintomatico, o più correttamente connettivite indifferenziata (quando si avrà presenza di molti ma non tutti gli elementi per diagnosticare con certezza il LES)


Decorso-monitoraggioI pazienti con LES vengono costantemente monitorati, perchè possono esserci sempre delle ricadute, anche pesanti:si potrà, per es:individuare i livelli di autoanicorpi, valutare la creatinina, l'esame urine completo, anche cioè con il sedimento urinario, l'ematocrito, la VES, la PCR, la conta leucocitaria e piastrinica, i livelli circolanti o urinari di componenti del complemento. La ciclicità degli esami dipende dall'andamento della patologia, da come è caratterizzato il profilo patologico.

• Farmaci inducenti LES: per es, non importante da sapere: isoniazide, metil-dopa, idralazina... (quello che conta è sapere che esistono delle induzioni a causa di farmaci: sarà utile e importante nell'anamnesi chiedere che farmaci si assume o si è assunto di recente).

• Accenni di terapia farmacologica: immunosoppressiva, è l'unica possibile, come anticipato. Ci saranno però pesanti ricadute, per es: ciclofosfamina: nelle donne induce infertilità e sterilità.

30.03.10DermatomiositiMalattie infiammatorie muscolari a cui spesso si sommano patologie di natura demica.

Classificazione1.Forme idiopatiche, a causa ignota:a.Polimiosite;b.Dermatomiosite, dermatomiosite giovanile;c.Miosite associata ad altre collagenopatie;d.Miosite associata a patologia neoplastica: intesa come patologia paraneoplastica;e.Miositi da corpi inclusi.

2.Miositi da infezioni, da farmaci, da agenti tossici.

Il paziente si presenta inizialmente stanco, fino poi ad avere una sintomatologia che si complica e aggrava con il tempo, fino ad avere problemi di masticazione, deglutizione...

EpidemiologiaIncidenza bassa, 0.5-9 casi su un milione di persone;Il rapporto donna/uomo è di 2:1.

1.PolimiositeI criteri diagnostici risalgono al 1975, ma sono ancora validi:1.Debolezza muscolare, ed eventualmente disfagia, disturbi respiratori;2.Elevazione sierica degli enzimi di origine muscolare: morte cellulare per effetto dell'infiammazione, con liberazione di CPK, aldolasi, SGOT, LDH. I markers migliori sono CPK ed aldolasi, perchè più specifici;3.Modificazione di elettromiogramma, con alterazione dell'attività elettrica muscolare: si rilevano: unità brevi, piccole, polifasiche, fibrillazione, onde positive, irritabilità inserzionale, scariche ad alta frequenza;4.Alterazioni alla biopsia muscolare: più difficili da osservare e interpretare, spesso sono necessari degli specialisti, in quando il danno non è facilmente individuabile, e può non essere presente nel punto in cui è stata eseguita la biopsia. Per ridurre questi inconvenienti, si consiglia di:a.Non eseguire biopsie nelle zone di eseguzione di ElettroMioGramma;b.Eseguire un mapping in RMN, che permette di individuare più facilmente zone infiammate.

Tale esame andrà comunque effettuato solo dopo:a.Aumento di CPK (fino a 1000-2000, i valori normali sono entro 200) ed aldolasi;b.Aver appurato assenza di lesioni traumatiche, attività fisica eccessiva;


c.Escluso impiego di statine, che causano nel 20% dei casi una infiammazione muscolare che porta a innalzamento di CPK;d.Esclusione di miopatia da ipotiroidismo.

5.Rash cutaneo associato talvolta alla miosite, determinando il quadro di dermatomiosite.

2.DermatopolimiositeSi definisce quando alla miosite si associano lesioni cutanee significative. Si rilevano:1.Papule di Gottron: dermatiti che si sviluppano a livello del dorso delle mani e delle regioni articolari;2.Rash eliotropo: ossia una colorazione blu/viola/ruggine a livello delle palpebre che compare in seguito all'esposizione al sole;3.Eritema maculare: simile a una lesione cutanea del LES, a livello di collo, torace superiore, spalle, viso, fronte. Meno frequente di 1,2;4.Teleangectasie e strie nerastre: a livello di dita delle mani, si forma un ingrossamento, un indurimento. Meno frequente di 1,2.

3.RabdomiolisiVasto e notevole danno necrotico muscolare, a cui consegue un notevole aumento delle CPK, in seguito a: trauma, farmaci, sostanze tossiche, virus, batteri, patologie del metabolismo e connettiviti. La rabdomiolisi quindi non indica una connettivite, ma nel caso venga sospettata, è necessario approfondire la situazione.Sarà anche necessario ricercare altre patologie che possono essere associate, come:1.Patologia infiammatoria dei distretti polmonari, ossia infiammazione alveolare e interstiziale;2.Neoplasie: parametri che sono scarsamente correlati a neoplasia sono: età inferiore a 40 anni, associazione con altre connettiviti, presenza di anticorpi anti JO1: antigeni di tipo nucleo estraibile, che, se presenti, portano con elevata probabilità a dermatomiositi e complicanze polmonari.

4.Connettivite mista di SharpConnettivite rara, in cui si possono individuare: 1.Miosite grave;2.Fenomeno di Reynaud;3.Tumefazioni delle mani;4.Acrosclerosi;5.Sinovite.

Sierologicamente si individuano anticorpi anti antigene nucleo estraibile RNP-U1. Sistematicamente si rilevano effetti simili a quelli del LES, ma la discriminante è proprio l'indagine sierologica. Spesso è sovrapposta a patologie come LES, sindrome di Sjogren...


Sindrome di Sjogren Connettivite caratterizzada da infiammazione cronica e infiltrato linfocitario, con evoluzione in fibrosi, a livello delle ghiandole esocrine, in particolare ghiandole salivari e lacrimali.

EpidemiologiaAbbastanza diffusa, con prevalenza dello 0.25-0.5%, e colpisce soprattutto le donne (9:1), è praticamente la patologia autoimmune più "tipica" delle donne. Compare in particolare tra i 40-60 anni. Si pensa che infezioni da HCV, Helycobacter, possano essere correlate in questi fenomeni di autoimmunità e nell'aumento del rischio di sviluppo di linfomi.

ClassificazioneSi distinguono 2 forme principali:1.Primitiva: connettivite isolata, autonoma;2.Secondaria, in presenza di altre connettiviti.

Diagnosi SintomatologiaTale patologia si manifesta con la cosidetta sindrome sicca, ossia iposecrezione accompagnata da:1.Xerostomia, ossia secchezza di cavo orale: le ghiandole salivari possono essere ingrossate. LA lingua può essere secca (fenomeno che può verificarsi anche in pazienti che sono solo disidratati...attenzione quindi). Possono essere presenti ascessi o infiammazioni di interesse odontoiatrico a causa della mancata lubrificazione o presenza di lisozima;2.Xeroftalmia, secchezza dell'occhio, dovuta all'iposecrezione lacrimale. Sono sintomi piuttosto chiari e che aiutano nella diagnosi.

Altri sintomi:3.Secchezza vaginale, bruciore in condizioni normali o durante rapporto sessuale;4.Scarsa secrezione bronchiale;5.Dispepsia, con interessamento anche del pancreas. 6.Meno tipicamente compare litiasi a livello delle ghiandole salivari.

Bisogna comunque porre attenzione a 2 fattori che si possono verificare, e allontanare dalla diagnosi: 1.Fenomeni di autosuggestione, che possono influire sulla sintomatologia riferita;2.Neuropatie periferiche che possono essere simili alla sindrome sicca: una mancata stimolazione nervosa alla secrezione può portare a un quadro clinico da s.sicca.

Sarà quindi necessario procedere all'indagine sierologica degli anticorpi:1.Anticorpi anti-nucleo, riscontrati molto spesso;2.Anticorpi anti antigene nucleo estraibile, di solito anti SSA,SSB;3.Fattore reumatoide.

Sospetto diagnosticoSi può supporre la presenza di tale patologia quando:1.Si ha segni di sindrome sicca;2.Elevati livelli sierici di fattore reumatoide, la cui presenza è piuttosto significativa;3.Può esserci comparsa di sindrome sicca in paziente con un altra connettivite, ma tale fenomeno (overlapping) è tipico soprattutto in presenza di LES o artrite reumatoide.

Criteri diagnosticiPer riconoscere la patologia sarà utile rilevare: 1.Sintomi oculari e prove diagnostiche di xeroftalmia;2.Sintomi orali;3.Coinvolgimento di ghiandole salivari: alla biopsia si potranno rilevare dal PuntoDiVista istopatologico: 50% dei lobuli infiltrati da linfociti e monociti.


Il prelievo si esegue di solito a livello delle ghiandole salivari minori, a livello del fondo del cavo orale. Si evita la parotide per non rischiare di danneggiare il nervo facciale. Esami di diagnostica per immagini potranno dimostrare un ingrandimento oppure una atrofia ghiandolare, segno di flogosi cronica e da lungo tempo. Questo non si osserverà in caso di neuropatia periferica;4.Almeno uno degli autoanticorpi citati prima (ANA, SSA,SSB, F.R.).

Clinica1.Valutazione della lingua secca: si valuta l'aspetto, si fa tenere la bocca aperta per un po' e si valuta la produzione di saliva...Ci sono degli esami appositi per valutarne più precisamente la quantità.E' possibile inoltre eseguire la scialoscintigrafia, che permette di valutare il quantitativo di tecnezio che viene captato dalle ghiandole;2.Valutazione della secchezza dell'occhio: a.Test di Shirmer: si usa una carta millimetrata posta vicino all'occhio, e si vede quanto secreto viene prodotto;b.Break-up time test: si pone un colorante a livello della congiuntiva, sopra il liquido lacrimale, velutando quando si rompe la vescicola: prima si rompe, meno umettato è l'occhio.

Da porre attenzione sul fatto che possono esserci altre cause, soprattuto acute, che portano a sindrome sicca, per es:1.Xerostomia: farmaci (anticolinergici), disturbi psichici, terapia radiante locale, diabete mellito, infezioni, traumi;2.Xeroftalmia: farmaci, flogosi cronica, lesioni palpebrali, neuropatia;3.Tumefazione parotidea: infezioni virali, sarcoidosi, amiloidosi, acromegalia, ipogonadismo, dismetabolismi.

Associazioni con altre patologie1.Altre connettiviti: artrite reumatoide, crioglobulinemia, LES, sclerosi sistemica progressiva;2.Sintomi specifici come: gastrite autoimmune correlata spesso a deficit secretivi tipici della sindrome, tiroidite spesso subclinica, epatiti, tubulopatia renale, neuropatia periferica, vasculopatia, calo di cellule ematiche (leucopenia, piastrinopenia).

EvoluzioneNel 5-10% dei casi i pazienti possono sviluppare un linfoma, per progressiva proliferazione di una popolazione linfocitaria. Solitamente è in forma non aggressiva e associata al MALT. Sarà quindi necessario eseguire delle indagini maggiormente approfondite per ricercare tali soggetti, tramite valutazione di:

1.Indagini di laboratorio:a.Ridotti livelli sierici di complemento;b.Crioglobulinemia mista monoclonale;

2.Indagini cliniche:a.Ingrossamento persistente delle ghiandole salivari, che di solito si ipotrofizzano in seguito alla flogosi;b.Splenomegalia, linfoadenopatia;c.Porpora palpabile;d.Ulcerazioni cutanee agli arti inferiori.

Cenni di terapia1.Ci sono più prodotti atti a contrastare la sintomatologia oculare piuttosto che quella orale;2.Esistono poi farmaci procolinergici, che sovrastimolano il sistema colinergico, e quindi la salivazione. Sono sostanze che però causano anche cefalea, nausea, pesantezza di stomaco;3.Farmaci immunosoppressivi aiutano a combattere le sindromi associate alla patologia di base, ma non hanno effetto sulla sindrome sicca.


13.04.10Sclerosi sistemica progressiva

(Sclerodermia)"Connettivite che interessa in particolare i distretti vascolari arteriolari e capillari con fenomeni di vasospasmo ed obliterazione, a cui conseguono ischemia tessutale, ispessimento e fibrosi della cute e del sottocute (sclerodermia) associati a variabile interessamento viscerale (polmonare, intestinale, renale, cardiaco)"Connettivite, con evidenze di reattività di tipo autoimmune. Si verifica una sorta di "indurimento", perdita di elasticità di cute, sottocute e strutture di sostegno (membrana basale del distretto intestiziale, avventiziale dei vasi...) dovuto a deposito anomalo di tessuto connettivo, in modo sparso, casuale. Mani, piedi, polpastrelli...saranno rigidi, quasi lignei, tanto che a livello dei polpastrelli non sarà possibile eseguire una fovea. Tale sclerosi può svilupparsi anche in organi interni-tessuti viscerali.

Non è immediatamente evidente un nesso con il sistema immunitario:in fase avanzata non sarà rilevabile infiltrato cellulare, depositi di complemento o immunocomplessi...Ci saranno però autoanicorpi utili per la diagnosi. Dal punto di vista eziopatogenetico causano:1.Stimolazione dei fibroblasti;2.Meccanismi di vasospasmo, ossia reiterati fenomeni ischemici, vasospasmi e obliterazioni, a livello cutaneo: si parla di vasospasmo periferico o fenomeno di Raynaud.Si può avere anche interessamento degli organi interni, come apparato respiratorio, cuore, reni, apparato gastrointestinale.

Sarà in ogni caso una patologia multisistemica, multiorgano.

EpidemiologiaIncidenza rara: 2-12/1 milione di individui-anno. Interessa soggetti intorno ai 20-50 anni, rapporto donne/uomini 4:1.

Classificazione

Varianti:1.sindrome CREST: sclerodermia limitata: sclerosi che coinvolge estermità arti superiori (dorso, area radiocarpale, parte distale del braccio), regioni malleolari, facies tipica per perdita elasticità...E' molto più frequente, presenta fenomeno di Raynaud, alterazioni a livello esofagea (reflusso in particolare), sclerodattilia, teleangectasie cutanee, calcinosi sottocutanea. Possono anche in questo caso svilupparsi patologie a carico dei polmoni (fibrosi interstiziale polmonare-->ipertensione polmonare). La sigla aiuta a ricordare queste caratteristiche: Calcinosi,Raynaud,Esofago,Sclerodattilia,Teleangectasie;2.SS: sclerodermia "sine scleroderma", ossia interessamento degli organi interni ma non della cute. Rara;3.Crisi renale acuta: interessamento rapido, rapida perdita di filtrazione glomerulare. Ancora più rara.

Si distinugue una forma sistemica e una asimmetrica (localizzata): quest'ultima si manifesta con morfea, che è un'area caratterizzata da fibrosi centrale, biancastra, e area periferica arrossata; si presenta in diversi modi, per es sclerodermia lineare, a colpo di sciabola...

Se la patologia insorge in fase infantile-adolescenziale può turbare la corretta formazione e lo sviluppo degli arti.


Sintomi d'esordio

1.Precoce fase di edema sottocutaneo (puffy scleroderma):fenomeno meno classico, tumefazione a livello di polso, mani, dita, volto. La fase infiammatoria è molto attiva, portando a tali rigonfiamenti, pallore...

2.Fenomeno di Reynaud: 70-80% (può anticipare anche di 8-10 anni l'esordio): classicamente si manifesta con un imporatante vasospasmo e impallidimento improvviso della cute a livello del padiglione auricolare, dita piedi e mani, naso...soprattutto in caso di variazione di temperatura esterna, in estate, in inverno per es. -->no circolazione di sangue a livello cutaneo. Le dita possono assumere anche un aspetto tumefatto, sono ingrossate.

Con il tempo la zona può divenire bluastra: appena il sangue riesce ad entrare un po' nel tessuto viene subito depauperato di O2. Si avrà quindi la cianosi e poi il fenomeno dell'iperemia reattiva. Tale quadro può ovviamente variare.Quindi: impallidimento-->cianosi-->iperemia reattiva, arrossamento.

Non è detto che i soggetti che presentano tale quadro lcinico siano malati di sclerodermia: talvolta il fenomeno è dovuto a:1.Sistema nervoso-scariche adrenaliniche;2.Patologie ematologiche, come nel caso di proliferazione neoplastica di GR;3.Potranno poi esserci altre connettiviti che danno quadri simili;4.Farmaci: βbloccanti, ergotaminici...;5.Patologie endocrine: feocromocitoma...

Fattori favorenti lo sviluppo del fenomeno di R.:1.Età avazata;2.Fumo;3.Alcol;...

In caso di manifestazione clinica di tale fenomeno sarà utile un follow-up:1.Analizzare assenza di sclerosi, ulcere, necrosi cutanea, assenza a livello ematico di ANA, elevazione della VES, calo C3 o C4, alterazione delle γ-globuline...;2.Assenza di alterazioni del quadro capillaroscopico: microscopio con fibre ottiche usato per studiare soprattutto le dita (sede subungueale): si studia il pattern dei capillari: nella persona sana i capillari sono inalterati, si parla di disposizione a palizzate o forcina di capelli...), mentre in persone con scelrodermia iniziano ad essere degradati, con andamento alterato, o ridotti di numero, con atrofie di alcuni e ipertrofie di altri, ossia i cosidetti megacapillari, per compensare quelli che sono degradati. Possono esserci edema o emorragie.

Conseguenze ed evoluzione1.Il quadro si può evolvere fino a necrosi, infarto cutaneo in zone più o meno diffuse (e pesantemente dolorose), che possono portare anche ad amputazione. Si possono anche verificare infarti a vasi ossei, dando l'acro-osteolisi, ossia vero e proprio accorciamento di ossa per es a livello delle dita. 2.In fasi avanzate la sclerosi crea una sorta di appianamento del solco naso-labiale, comparsa di rughe tipiche attorno alla bocca per es (facies sclerodermica);

3.Presenza di teleangectasie, ossia crezione di megarteriole, che, se premute impallidiscono: sono infatti vasi ricolmi di sangue. Tale fenomeno è presente anche nella cirrosi epatica in fase avanzata: la causa è sempre un'anormale attivtià dei fibroblasti;


4.Può anche avvenire deposito di calcio nel sottocutaneo per es, o intorno alle ossa, individuabile come una sorta di punti bianchi;

E' possibile che sia presenta un'altra patologia autoimmune che concorre a rendere più grave il quadro clinico.

Indagini diagnostiche1.Polmoni: lo pneumologo collabora con l'immunologo perchè spesso tali organi saranno interessati dalla formazione di strutture fibrose: potrà comparire dispnea.

a.DL CO test : diffiusion lung CO test: per vedere la capacità di diffusione del monossido di carbonio, si studia come avvengono gli scambi di gas a livello alveolare.

b.Successivamente è utile eseguire una TC ad alta risoluzione;

c.Walking test per vedere il grado di saturazione di O2/ valutare la funzionalità cardiorespiratoria;

Sarà bene individuare delle eventuali alveoliti.

In conseguenza di interessamento polmonare si può sviluppare ipertensione polmonare, che può rendere la prognosi più drammatica.

2.Cuore: sarà utile anche una ecocardiografia-esame arterie polmonari e poi con catetere di Swan-Ganz in casi estremi, nonchè analizzare il gradiente transvalvolare a livello della valvola tricuspide;

3.Rene: sarà utile una ecografia renale;

4.Apparato gastroenterico: insufficienza delle valvole esofagee che possono portare a reflusso gastroesofageo con rischio esofagite/ulcere, disfagia + tardivamente: sarà utile la manometria e/o la pHmetria esofagea per comprendere lo status di tale struttura. Anche l'intestino può essere interessato (diverticoli, stipsi...).

Indagini sierologicheSaranno rilevabili:1.Anticorpi antinucleo, fattore reumatoide... sono generici;2.Più specifici: Ab anti topoisomerasi I oppure Ab anticentromero: molto specifici e patognomonici, soprattutto nella sindrome CREST per quanto riguarda quelli anticentromero.

TerapiaTerapie immunosoppressive adottate fino ad ora non sono molto utili, nonostante sia accertata la presenza di una componente immunologica nello sviluppo della patologia.

Le soluzioni possibili, per ora, sono l'impiego di farmaci che aumentano la vasodilatazione per mitigare le ischemie cutanee/evitare sviluppo di ipertensione polmonare: mimetici di prostaglandina 1, analoghi di prostaciclina, inibitori di endotelina... .


27.04.10Vasculiti

IntroduzioneDefinizione: "quadri clinici diversi di patologie infiammatorie a carico delle pareti dei vasi arteriosi o arterovenosi, con distinte espressioni di danno istomorfologico, capaci di indurre marcati aspetti di flogosi sistemica e danni in più organi ed apparati, ed aventi come caratteristiche comuni segni da danno immunomediato a carico della parete vasale e rilievo in sede ematica di reattività autoimmune verso antigeni citoplasmatici dei leucociti polimorfonucleati e/o verso antigeni endoteliali "

Caratteri distintivi classici, con componenti di danno tipicamente immunomediato, si individuano infatti:1.Cellule del sistema linfatico (linfociti T, PMN...) che infiltrano il tessuto-->può esserci anche formazione di granulomi;2.Saranno rilevabili anche anticorpi, per es ANCA (anticorpi anti citoplasma di neutrofili);3.Immunocomplessi circolanti, aumento delle citochine, infiltrati leucocitari...;4.Nel sangue si potrà osservare una eosinofilia, tipica di tale patologia e non di altre;5.Segni di flogosi sistemica: anoressia, febbre, calo ponderale, malessere generale, stato depressivo del soggetto. I quadri sono quindi pesanti dal PDV psico-fisico;6.Danno immunomediato con infiltrato cellulare perivascolare, soprattutto di linfociti CD4+ rilevabile tramite biopsia;7.Risposta a terapie immunosoppressive;8.Anemia secondaria da stato infiammatorio cronico che porta a produzione di epcidina.

Epidemiologia1.V. crioglobulinemica: spesso accompagnata dal virus dell'epatite C: frq:25% ;2.V.da connettiviti (11%);3.V.cutanea leucocitoclasitica (9%): di solito hanno una buona prognosi, regredendo bene senza troppi danni;4.V. in corso di neoplasie (8%);...

Eziopatogenesi Possono essere anche dovute a farmaci, infezioni, neoplasie, proteine esogene, connettiviti...

Il danno sarà sia di tipo cellulomediato sia anticorpo-mediato:

L'endotelio sarà attivato dal deposito di immunocomplessi, dalla presenza degli anticorpi come gli ANCA...-->a questo consegue attivazione dei PMN che danneggiano il vaso-->l'endotelio infiammato sosterrà a sua volta la flogosi producendo fattori pro-flogistici-->flogosi della parete e aumento della permeabilità del distretto vascolare-->edema e diapedèsi dei GR nei tessuti: formazione di porpore.Quindi tutti questi fattori immunitari, insieme, causano flogosi e danno vasculitico, a cui consegue edema, aumento attività piastrinica, proliferazione endoteliale e occlusione del vaso, con conseguente ischemia tissutale.

• Vasculiti possono essere cutanee, se meno gravi, ma anche in casi più gravi, possono interessare praticamente tutti gli organi (soprattutto se idiopatiche sistemiche).

• Gli inflitrati possono essere diffusi, granulomatosi, oppure interessare la parete "a salti" o nella sua totalità...

• Conoscere il tipo di danni dal PDV istologico, sarà utile perchè in tal modo si capisce con che piano terapeutico colpire la patologia.


Classificazione

A.In base alla causa:

1.Vasculiti sistemiche primarie o idiopatiche (ossia in cui non si conosce la genesi primaria);

2.Vasculiti sistemiche associate a malattie:a.Reumo-artropatie;b.Affezioni oncologiche, onco-ematologiche;c.Malattie infettive;

3.Vasculiti da cause note come farmaci.

B.Un altra classificazione si focalizza su altri aspetti, in base alla sede di interesse/dimensione del vaso interessato:per es arterite di Horton (o a cell giganti), l'arterite di Takayasu, la granulomatosi di Wegner, la glomerulonefrite necrotizzante...:

1.Piccoli vasi Vasculite criogloblobulinemicaPorpora di Shonlein-HenochGranulomatosi di WegnerSindrome di Churh Strauss...2.Vasi medi Panarterite nodosaMalattia di KawasakiMorbo di Buerger...3.Grandi vasiArterite a celule giganti (di Horton)Arterite di Takayasu


Sintomatologia Saranno individuabili sintomi caratteristici e comuni:1.Anemia secondaria;2.Sintomi neurologici, oculari;3.Sintomi cardiologici, renali, gastrointestinale;4.A livello cutaneo, quindi immediatamente visibili, saranno:a.Livaedo Reticularis, ossia aspetto marezzato e reticolare della cute, dovuto a emersione dei vasi cutanei, noduli (infiltrato), pomfo/lesioni simil-pomfoidi (vasculite urticarioide);b.Lesioni cartilaginee (alterazione strutturale del naso, delle orecchie...);c.Aftosi, per es morbo di Bechet (lesioni mucositiche soprattutto di carattere genetico);d.Lesioni molto caratteristiche dette porpore, che possono essere sia piane, sia rilevate, dette palpabili, saranno delle papule scure ("rosso vinoso") per accumulo appunto di emazie. La porpora altro non è che una particolare petecchia (saranno diverse dall'eritema, in cui alla pressione digitale scompare il rossore, per poi tornare non appena si toglie il dito);d.Orticaria, che deve essere sempre approfondita: se associata a porpora e flogosi sistemica potrebbe trattarsi di un caso vasculitico. Se associata ad angioedema, alti livelli di IgE può dipendere da patologie allergiche. Determinante è la ricerca degli autoanticorpi.

Diagnosi

1.Sintomi generali; 2.Sintomi e segni di danno d'organo;3.Segni di marcata flogosi a livello emativo; 4.Anemia secondaria; 5.Presenza di ANCA e Ab anti endotelio; 6.Analisi istomorfologica di prelievo di tessuto; 7.Esami strumentali (ecocolordoppler, angiografia, angio TC o angio RMN) nel caso di patologia dei grossi vasi.

In caso di flogosi generale (febbre, rigidità, stanchezza, ipodinamia, malessere generale...) è possibile riscontrare deformazioni a livello osteoarticolare: cioè esiste un gruppo di persone, con età >60 anni, che sviluppano disturbi a livello dei grossi segmenti muscolari, soprattutto a livello degli arti (cingoli scapolari e pelvico): si parla di polimialgia reumatica, in cui è probabile un evento flogistico, difficilmente rilevabile però da una biopsia, o da anticorpi specifici.E' spesso associata ad arterite temporale di Horton. E' un caso diverso dalle polimiositi perchè qui non ci sono delle flogosi muscolari/ segni di citolisi muscolari, che invece si verificano nelle polimiositi appunto. La polimialgia è più frequente della polimiosite.


Diagnosi differenzialePatologie che possono creare aspetti compatibili a quelli delle vasculiti:1.Endocardite infettiva,infezioni da treponema, streptococco, funghi...;2.CID, porpora trombotica trombocitopenica; 3.Abuso di stupefacenti;4.Amiloidiosi, sarcoidosi;5.Sindromi da Ab VS fosfolipi.

Gli anticorpi e gli antigeni 1.cANCA: individuati tramite immunofluorescenza citoplasmatica, attaccano la proteinasi 3: ricorrono frequentemente nella granulomatosi di Wegner;

2.pANCA: legano enzimi come mieloperossidasi di sicuro, meno lattoferrina, elastasi, catepsina G...I pANCA saranno rilevabili anche i entesopatie autoimmuni non vasculitiche come LES, malattie infiammatorie intestinali, oppure in patologia renale di tipo glomerulonefritico (GN idiopatica necrotizzante). Il livello degli ANCA correla bene il livello di aggressività della patologia/livello di danno tissutale.

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Vasculiti dei grossi vasi arteriosi

1.Arterite a cell giganti (arterite temporale di Horton)Interessa aorta e diramazione dei vasi aortici, in particolare dal collo in su. Si parla di vasi di grosse dimensioni; il nome a.temporale di Horton dipende dal l'interessamento del distretto temporale appunto.

Possono essere presenti granulomi contenenti cellule giganti, (tipo Langhans o da corpi inclusi), o anche solo infiltrato a manicotto linfomonocitario, e frammentazione della lamina elastica interna.L'arteria può ridursi a una sorta di cordoncino fibroso. Il prelievo tissutale deve essere sufficientemente ampio, 3-4 cm, per la caratteristica "saltatoria" di tale patologia, non tutto il tessuto cioè può essere coinvolto con la stessa intensità.

Dal punto di vista dell'esame, si potrà rilevare che:a.La VES avrà valori altissimi (120-140);b.L'ecocolordoppler sarà utile per analizzare, in modo non invasivo, la circolazione ematica;c.Le arterie temporali saranno anormali, tortuose, indurite, dolenti, il polso sarà debole inizialmente, e poi con il tempo il vaso si occlude.Caratteristica sarà la cefalea pulsante a livello temporale; inoltre le zone colpite saranno le retine (se non curato il paziente può restare cieco), poi potrà esserci claudicatio masticatoria, cioè dolore durante la masticazione;d.Complicanza tardiva: aneurisma aortico.

La terapia deve essere molto aggressiva (soprattutto cortisonici).

Ad ogni modo è una patologia dell'anziano, spesso (15-20% dei casi) associata a polimialigia reumatica:

• Dal PDV epidemiologico la polimialgia si verifica a paritire dai 60 anni, o comunque > 50. • Dal PDV sintomatologico si manifesta con dolore persistente, in particolare a livello

cervicale, cingolo scapolare e pelvico. Sintomi bilaterali, simmetrici, con interessamento prossimale e non distale.

• Saranno presenti elevati indici di flogosi sistemica, ma non di CPK (non è una miosite quindi).

• Cure: cortisonici, effetto ottimale contro la flogosi sistemica. Vengono usati come ex-adiuvantibus, ossia aiutano nella diagnosi, infatti, se vengono impiegati in casi in cui la


diagnosi non è facilissima, e se si nota un miglioramento sintomatologico, allora molto probabilmente si è di fronte a tale patologia.

2.Arterite di Takayasu • Patologia cronica infiammatoria, non aterosclerotica, a livello dell’aorta e delle sue più

grosse diramazioni.• Affette caratteristicamente giovani donne tra i 15 e 45 anni.• Inizialmente si presenta con arterite granulomatosa con infiltrato linfomonocitario a livello

della tunica media; poi lesioni obliteranti legate a progressiva fibrosi in ambito della tunica media e avventiziale e cicatrizzazione della media; scarsi in questa fase gli infiltrati cellulari.

• Nel decorso, segni di riduzione di ampiezza o assenza del polso arterioso, soffi arteriosi (dovuti ai processi fibrosi-di riparazione che colpiscono il vaso), ipertensione arteriosa secondaria reno-vascolare (ossia stenosi dell'arteria renale a causa dell'arterite), eventi ischemici cerebrali e retinici da interessamento carotideo, dolori muscolari agli arti da ischemia, cardiomegalia e/o scompenso cardiaco da ipertensione polmonare o aortica...

• Altri sintomi generali e sistemici: febbre, malessere, astenia, anoressia...• Si potrà andare a considerare i polisi, i soffi: percepire soffi in un giovane, a livello carotideo

+ febbre, può essere particolarmente indicativo.

3.Morbo di BuergerRilevabile in particolare a livello di dita e arti, di carattere ischemizzante-ostruttivo (è una tromboangioite obliterante), irreversibile. E' un po' oscura, perchè è risaputo che è caratterizzata da fenomeno flogistico, ma non si riesce a conoscere precisamente la patogenesi. Quello che è certo è che i soggetti malati sono sempre fumatori.

• Patologia segmentaria, non aterosclerotica, infiammatoria.• Arterie medie e piccole + vasi superficiali venosi.• Infiltrato leucocitario a “tutto spessore” con microascessi, cellule giganti multinucleate

(anche in sede di vasa vasorum). • Fenomeni evolutivi fino a trombosi.• Sintomi e segni: claudicatio intermittens, dolore estremità arti, alterazione della sensibilità,

fenomeno di Raynaud, tromboflebiti venose, ischemia... • In tutti gli altri casi, tranne che per questa patologia, si ha un'ottima risposta con

immunosoppressori, in particolare corticosteroidi-cortisonici. Tale morbo infatti procede indipendentemente dalle cure.

• In tutte queste patologie si è di fronte ad un elevato innalzamento degli indici di flogosi • Si pensa che l'etiologia di tali malattie sia dovuta a infezioni virali nonchè, in casi più rari,

ad alcune vaccinazioni. 05.05.10

Vasculiti dei medi vasi

4.Panarterite nodosa (PAN)Vasculite necrotizzante, con interessamento dei medi e piccoli vasi. Una delle prime patologie di tale tipo; è stata messa in relazione con il virus dell'epatite B (tanto che è una nota di caratterizzazione della patologia). Definita necrotizzante perchè è presente necrosi fibrinoide, nel contesto di vasculite necrotizzante (ossia lesione attiva): l'infiltrato è pleiomorfo, caratterizzato da linfociti, neutrofili e talvolta eosinofili, e transmurale.

Un soggetto si definisce malato di tale patologia se si trova ad avere, per es:1.Calo ponderale di 4 Kg;2.Livaedo reticularis;3.Dolore testicolare, per ischemia distrettuale;


4.Mialgia, debolezza muscolare, dolore alle gambe;5.Ipertensione arteriosa;6.--> Infezione da HBV <-- ;7.Anomalie arteriografiche 8.Porpore, quasi ecchimosi (queste ultime sono tipiche di traumi di solito), fino a necrosi ed escara (si parla di porpora necrotizzante)....

In casi più gravi non è più interessata solo la cute, ma si ha un interessamento sistemico, per es polmone, con emorragie alveolari, oppure intestino: ischemia e necrosi intestinale-->peritonite e morte in poche ore.

6.Malattia di KawasakiEvoluzione particolare, nasce con una condizione molto simile a infezione virali, quasi una malattia esantematica: è infatti visibile in particolare nei bambini, è propria dell'età pediatrica. Si caratterizza per presenza di febbre, elevata, spossatezza, lesioni mucosali a livello di labbra, lingua, cute...Gli indici di flogosi sono elevati, nonostante sia passato molto tempo dalla comparsa dell'esantema. Si sospetta quindi una evoluzione verso patologie non infettive: terapie antibiotiche ed esami microbiologici sono infatti negativi. E' utile nella prima fase diagnosticare tale patologia perchè possono svilupparsi complicanze e patologie cardiache, rotture di aneurismi nel contesto di vasi coronarici.

Nella terapia si può considerare l'impiego di iniezioni di Ig umane: le Ig possono avere molti effetti, tra cui indurre tolleranza: è possibile in tale modo arrestare le lesioni vasculitiche. In questo caso sarà bene ricordarsi di un eventuale deficit congenito di IgA: si possono creare reazioni di reattività intrinseca verso Ig esogene-->ossia si verificano reazioni anti allotipo.Ergo, prima di una terapia con Ig si deve analizzare il "pannello immunoglobulinico" presente nel soggetto.

Vasculiti dei piccoli vasi

Presenza di porpora cutanea "palpabile", ossia con rilievi, con delle papule, od orticarioide, con infiltrati di PMN.

In caso di vasculiti da ipersensibilità, ossia correlate a un trigger, un antigene o agente responsabile che è stato rilevato come causa della patologia, si elaborano dei quadri clinici differenziali, per es con vasculite leucocitoclastica, crioglobulinemia mista essenziale (vasculiti dovute a crioglobuline), porpora di Schönlein-Henoch...

1.Vasculite leucocitoclastica o da ipersensibilità

DefinizioneInteressamento caratteristico della cute con espressione di porpora (“palpabile”, in assenza di trombocitopenia) e/o rash maculo-papulare e/o orticaria. Flogosi dei piccoli vasi indotta da immunocomplessi con attivazione del complemento.Ne consegue presenza di infiltrato polimorfonucleare (la carioressi dei neutrofili giustifica la definizione “leucocitoclastica”). Il danno indotto dai neutrofili produrrebbe diapedesi delle emazie, deposito di fibrina e necrosi.

EziologiaMoltissime, soprattutto non identificabili:1.Seguono infezioni come epatite B,C, influenza, herpes...;2.Seguono farmaci: penicilline, cefalosporine, FANS, furosemide, allopurinolo...In questo caso sarà molto probabilmente sufficiente eliminare il farmaco che ha scatenato il problema;


3.Altre: altre malattie sistemiche, malattie infiammatorie intestinali, celiachia, sarcoidosi, fibrosi cistica…Sostanze chimiche, per es coloranti, additivi…La lista è lunghissima!

Clinica

Manifestazione cliniche sistemiche1.Acuta o cronica, a localizzazione esclusiva alla cute o con più raro interessamento di organi interni ( per es rene, articolazioni, sistema gastro-intestinale);2.Raramente coinvolti cuore, polmone, SNC;Se a localizzazione solo cutanea= prognosi migliore. La malattia cronica può produrre fenomeni ulcerativi o quadri di porpora dolorosa.

Manifestazioni cliniche cutanee1.Porpora palpabile, manifestazione più comune, rotondeggiante (1-3 mm): coalescenza a formare placche +/- ulcerazione; spesso sulle gambe, ma possibile ovunque2.Lesioni Urticarioidi:durata > 24 ore, risoluzione con residue ecchimosi, sensazione urente, più che prurito.3.Altre lesioni:nodulari, livedo reticularis.

• Classificazione di Gell-Coombs: altra categoria delle ipersensibilità, quella in cui gli Ab sono stimolatori, capaci di operare a livello recettoriale, portando ad abbassamento della funzionalità d'organo (vedi tiroiditi autoimmuni di Hashimoto per es), oppure ad aumento dell'attività.

2.Porpora di Sch ö nlein-Henoch Vasculite da ipersensibilità che interessa i bambini e giovani adulti in particolare.Caratterizzata per l'80% dei casi dalla cosidetta triade:1.Porpora;2.Dolore addominale (da ischemia, con diarrea ematica o sangue occulto nelle feci);3.Artrite.

La flogosi è indotta da immunocomplessi+attivazione del complemento, con componente Ig di tipo IgA-->la problematica renale si rende manifesta perchè si verifica proteinuria. Di norma, risolta l'infezione e o rimosso un farmaco causante la patologia, il fenomeno scompare, non si rende quindi necessaria la somministrarzione di farmaci immunosoppressori.

2.CrioglobulinemiaDeposito di immunocomplessi che si formano e precipitano con abbassamento della temperatura, causando infiammazione vasale.

Classificazione

1.Classificazione in termini etiopatogenetici: a.Idiopatiche o primarie;b.Secondarie ad altre patologie: malattie linfoproliferative, infettive acute o croniche di natura virale, malattie autoimmuni reumatologiche...;

2.In base al quadro:a.Tipo I: le componenti di tipo anticorpale che precipitano quando si abbassa la temperatura del mezzo che le contiene, sono dovute a malattia linfoproliferativa-neoplastica: in tale caso si creano enormi quantità di Ab che si autoaggregano e creano tale componente crioglobulinemica: nel mieloma multiplo o nella macroglobulinemia di Waldestrom;


b.Tipo II: miste, ossia crioglobuline + IgG + IgM monoclonali contro le IgG;c.Tipo III: i responsabili dell'agglomerato sono di tipo policlonale: associazione di un anticorpo contro un altro Ab, che può essere a sua volta legato a degli Ag, per es virali: si sono individuati i virus maggiormente implicati, per es HCV in primis, HBV, HAV... Possono esserci in gioco anche risposte ad autoantigeni in malattie autoimmuni (sclerodermia, polimiosite, sindrome di Sjogren...), oppure patologie come cirrosi, glomerulonefrite...

Sintomi1.Sintomi comuni: >70%: porpora, artralgie, artrite, ipostenia,polineuropatia...2.Sintomi meno comuni: <40%: triade di Melzer (porpora+ artralgie + artrite+ ipostenia), patologie gastroenteriche (diarrea, ematemesi)...I problemi più gravi si verificano comunque quando le crioglobuline si depositano in organi come cuore, rene, polmoni, intestino...

3.MicropoliangioiteSe ne parla soprattutto in contesto nefrologico, in particolare a livello glomerulare, in quanto porta a sviluppo di glomerulonefriti. Tali soggetti hanno un rapido decadimento delle condizioni, c'è una rapida perdita delle funzioni renali, fino a un accesso in dialisi in tempi brevi. A livello renale c'è scarsa presenza di complemento, anticorpi...è definita paucimmune perchè i prelievi a livello renale testimonianano, quando si ha l'evidenza clinica, tale assenza o scarsità.

Spesso presente anche capillarite polmonare.

Minori altri interessamenti a livello di sistema nervoso, piccoli vasi in altri distretti come cute, articolazioni, muscoli, SNP...

4.Sindrome di Churg-StraussRiscontrata spesso in pazienti con asma o storia di allergia.Si verifica eosinofilia-->la patologia correlata più comune è di tipo polmonare: si ha spesso asma, che però compare non in giovane età, tipica delle forme allergiche, ma tardivamente, all'improvviso. Caratterizzata da lesioni di tipo angioitico associate a lesioni granulomatose extravascolari nectrotizzanti, con infiltrati di eosinofili.Prima si manifesta asma, poi vasculite, oltre che a sintomi di malessere generale come astenia, anoressia, a causa della flogosi cronica, mononeuriti, riniti allergiche, sinusiti, lesioni cutanee come porpore e noduli sottocutanei.

5.Granulomatosi di WegnerMalattia rara, caratterizzata da infiltrati di PMN, linfomonocitario, che interessa in particolare le alte-basse vie respiratorie: vasculiti+comparsa di granulomi. Possono essere interessati anche rene, e in misura minore, apparato muscoloscheletrico, occhio, cute, SN, cuore, apparato gastroenterico.

6.Malattia di BehchetDisordine multiorgano a componente mucositica-vasculitica. Tipica del medio-oriente, Turchia, nonchè Giappone, nelle nostre zone sono più frequenti le sindromi simil-Bechet.

Correlata a un assetto HLA-B51;

Caratterizzata da lesioni ulcerative a carico di mucose orali, vaginali, prepuziali...nonchè lesioni a livello oculare, oppure da altre manifestazioni dermatologiche (eritema nodoso,pseudofollicolite, papule, pustole, noduli acneiformi...)


Nelle zone geografiche maggiormente colpite (non le nostre) si impiega il pathergy test, ossia un ago infilato nella cute e nel sottocute, mosso un paio di volte, in alto e in basso--> se avviene la formazione di una papula si è positivi al test. Questo si verifica per reazione infiammatoria, di tipo cellulo mediato simile al Tine test e PPD per la TBC.

7.Eritema nodosoPatologia di tipo cellulitico-vasculitico, detta dermo-ipodermite. Caratteristicamente colpisce gambe, mani e piedi, si forma un'area molto larga, una lesione rossa violace molto dolorosa sia da sola sia al tatto, cioè dolente e dolorabile: può essere descritta come un'area centrale sopraelevata e più diradata, "leggera" ai lati. Le lesioni sono spesso diverse tra loro. Può essere accompagnata da artrite a livello del ginocchio per es.

Cause:1.Infezioni, da streptococchi soprattutto;2.Farmaci: antibiotici, contraccettivi...;3.Malattie sistemiche come quelle infiammatorie intestinali, sarcoidosi, leucemie, linfomi...

La diagnosi differenziale dovrà tenere conto di allergie, nonchè di sarcoidosi (patologia di tipo infiammatorio cronico che coinvolge linfoghiandole, cute, polmoni, pelle).

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• Rene-vie respiratorie: sono le zona più interessate nelle vasculiti, principalmente. • Patologia ANCA correlate: Churg Strauss, granulomatosi di Wegner e micropoliangioite.

Tutte le altre viste invece no.


11.05.10Allergie

IntroduzioneProblema in crescendo, in particolare nel dopoguerra e negli ultimi 20-30 anni.

Definizione: "anomala reattività immunologica dell'organismo verso sostanze eterologhe, gli allergeni, innocue per il soggetto sano"

Si ricordano alcune definizioni:Atopia:"sindromi allergiche IgE mediate, basate su una predisposizione ereditaria". Anafilassi:"stato di sensibilizzazione indotto sperimentalmente; sindrome clinica IgE mediata".Allergene: "qualsiasi sostanza eterologa capace di produrre nell'organismo ad essa sensibilizzato una reazione allergica specifica responsabile di diverse manifestazioni cliniche"Aptene: "Ag incompleto capace di sensibilizzare solo se unito a una proteina, idoneo anche a scatenare da solo una RI".

Dal PDV etiologico non si sa bene perchè si verifichino; lo sviluppo dell'atopia sarà legato allo sviluppo fetale (sensibilizzazione delle cell TH fetali)-->seguirà poi l'esposizione all'ambiente (fondamentale sarà comunque la componente genetica, oltre che quella ambientale)-->e quindi il consolidamento dell'immunità TH2.

Il peso dell'eccessiva pulizia/mancato contatto con patogeni, che attivano maggiormente il SI TH1 mediato, fanno sbilanciare il SI stesso verso la risposta TH2 mediata!

A questo si somma anche la vera e propria esplosione di nuove molecole chimiche (farmaci, additivi alimentari...), fumo in gravidanza, inquinanti atmosferici, cosmetici, tessuti, nonchè cause ancora in discussione come l'allattamento al seno o meno (non certo per ora)... .

Certamente ci sarà un peso della componente genetica, come anticipato: vedi i vari geni per complesso HLA, per la sintesi di IL (Il3,4,5 favoriscono a switch verso IgE), IFN, TNF...Nonchè il nesso tra genitore/genitori malati e figli che potranno essere potenzialmente affetti da tali atopie: si è rilevata infatti una insorgenza maggiore nei figli se entrambi i genitori sono malati (il 30% dei figli con un genitore con atopia è atopico, il 56% dei figli con entrambi i genitori atopici è atopico, il 78%dei figli con entrambi i genitori asmatici è atopico).

• Marcia allergica: un soggetto con genitori già affetti da patologie allergiche, può manifestare da appena nato delle manifestazioni cutanee, che poi possono scomparire. Nella crescita manifesterà poi delle reazioni a livello delle vie respiratorie. Dermatite atopica-->rinocongiuntivite-->asma.

Caratteristiche comuni delle allergopatie1.Allergene deve essere innocuo per soggetti non atopici;2.La reazione allergica indotta dall'allergene deve essere specifica e costante. Da considerare anche le cross-reaction che si verificano (per es penicilline e cefalosporine, pollini-alimenti...), ossia reazione incrociate, un nesso tra allergia al cibo e allergeni inalati.

Se da un lato tutto ciò è stato scoperto grazie a nuove tecnologie biotecnologiche, ch permettono tecniche diagnostiche basate su allergeni ricombinanti, dall'altro certamente le nuove tecnologie anche OGM non aiutano nel capire la situazione, o a migliorarla probabilmente; 3.Indipendenza dalla dose dell'allergene;4.Accessionalità dei disturbi: i disturbi saranno presenti sempre se c'è l'allergene; ci saranno al massimo diverse intensità nella manifestazione della patologia, e viceversa non ci saranno se non c'è l'allergene;


5.Costante modalità di insorgenza a seconda della natura dell'Ag;6.Efficacia della terapia specifica.

Classificazione

A.In base alle modalità di esposizione1.Da inalazione-->sintomi respiratori;2.Da ingestione-->sintomi a livello di cute, mucose gastrointestinali, ma ANCHE respiratori e addirittura citopenie. Quindi non c'è un nesso zona di azione Ag-->zona di disturbo;3.Da iniezione-->sintomi come per 2, ma con maggior possibilità di shock anafilattico;4.Contatto-->cute.

B.In base agli allergeniPollini, acari, spore fungine, allergeni alimentari (latte e i suoi derivati, pesce, vegetali, carni animali...) o di origine animale (peli, forfore, fibre tessili...), farmaci, lattice, allergeni vegetali, veleni di insetti (api, bombo, calabrone, vespa, fire ant, la formica rossa), metalli, composti inorganici di sintesi...

C.In base alla reazione in atto

1.Patologie Ig-E mediate:"Sono reazioni dovute agli anticorpi IgE, che si fissano ai recettori specifici di diversi elementi cellulari, soprattutto dei mastociti e dei basofili. Quando le IgE specifiche incontrano il relativo allergene si provoca un’intensa attività cellulare, da cui si liberano mediatori chimici (l’istamina). Questi creano nel nostro organismo diverse modificazioni fisiopatologiche tipiche dell’allergia, tra cui la vasodilatazione, la contrazione della muscolatura liscia e il richiamo degli eosinofili".

Si consideri anche il cosidetto allergic breakthough: soggetti non atopici ma in cui si sviluppa una "rottura della tolleranza" e quindi un avvio di reazione TH2/IgE mediato: sono implicati farmaci immunosoppressori, somministrazione di raggi X, infezioni virali, inquinamento ambientale...

2.Andranno distinte dalle non IgE mediate, tra cui si trovano:1.reazioni di tipo simil-reaginico: IgG mediato, ma con reazione simile a quello di IgE;2.Reazioni citotossiche, in cui si ha azione di anticorpi di vario tipo tranne IgE;3.Reazioni da immunocomplessi, date dalla precipitazione;4.Reazioni cellulo-mediate: in cui entrano in scena i CTL.

Ruolo dell'infiammazione minima persistente: uno dei motivi principali per cui il paziente sviluppa nel tempo una patologia allergica continua, ingravescente, fino alla cronicità.Si verifica perchè non c'è una scomparsa o dei mediatori della flogosi (leucotrieni per es) o delle cellule che hanno infiltrato i distretti muscosali o sottomucosali.

Si sarà di fronte ad una flogosi continua, sottesa, "subdola", persistente: nelle reazioni IgE mediate è un problema importante, connesso anche con la cura (necessaria e continua)-->infatti, nel paziente asmatico l'impiego di corticosteroidi è costante, continuo, indipendentemente dalle crisi asmatiche, anche senza manifestazione della malattia (ovviamente in base alla gravità della situazione).

Nel tempo la patologia non sarà più collegata alle molecole broncospastiche/alteranti la permeabilità--> ma con il tempo si sviluppano molecole profibrotiche, protidolesivo, enzimi lesivi il collegene polmonare. Si avrà quindi un danno strutturale-moroflogico irreversibile (quasi come se il paziente fosse esposto a potenti inquinanti o sigarette). In più, la popolazione cellulare tipica della flogosi acuta (neutrofili, eosinofili) viene sostituita da quella monocito-macrofagica, tipica dell'infiammazione cronica.


Sintomatologia e clinica 1.Rinite e congiuntivi te allergica: tramite test con metacolina POS, (con un 95% di sensibilità nel soggetto rinitico), è possibile cogliere una evoluzione verso asma bronchiale. E' un test per capire se c'è una situazione sottesa, non ancora visibile clinicamente. E' possibile anche fare una stimolazione endonasale con allergene-->possibilità di indurre broncospasmo;2.Asma allergica;3.Orticaria;4.Dermatite atopica; 5.Disturbi gastrointestinali;6.Shock anafilattico.

Reazione anafilatticaReazione IgE-mediata, che compare entro alcuni minuti, quindi è una reazione immediata in caso di iniezione di veleno di imenottero, oppure in tempi più prolungati nel caso di reazione a lattice o alimenti (possono talora trascorrere alcune ore).

SintomiNon tutti i sintomi compaiono necessariamente insieme: 1.Orticaria gigante diffusa;2.Angioedema, spesso in sede di labbra, volto, lingua, laringe, con stridor respiratorio): comparsa di liquido non circoscritta, diffusa. Coinvolge i distretti più profondi, come il sottocutaneo. L'edema laringeo è il più temibile-->dispnea inspiratoria per ostruzione meccanica nella zona orolaringea-->arresto respiratorio e coma in pochi minuti. 3.Ipotensione arteriosa, tachicardia;4.Alterazioni neurologiche: sincope, ansia, torpore, scomparsa dei riflessi, paresi, convulsioni, vertigini e talvolta anche coma;5.Broncospasmo;6.Disturbi gastro-intestinali: nausea, vomito, diarrea, dolori crampiformi addominali.

Diagnosi1.Aumento dell’ematocrito, una diminuzione delle cellule neutrofile e delle piastrine;2.Aumento dei valori di glicemia, di azotemia, di creatininemia e di uricemia;3.In presenza di anafilassi si evidenzia un incremento delle attività enzimatiche, in particolare della transaminasi SGOT o AST e delle creatinfosfochinasi (CPK), che indica un danno muscolare su base ischemica.

• Mastocitosi: in rarissimi casi, soggetti con problemi legati a una esagerata presenza di mastociti-->è possibile comparsa di shock anafilattico. Tale iper-reattività può portare a: mastocitoma (tumore benigno delle mastcellule), orticaria pigmentosa (granuli/noduli marroni cutanei), mastocitosi sistemica, che colpisce diversi tessuti, causando artropatie, malattia peptica gastrica, diarrea, fenomeni fibrotici soprattutto epatici...


Reazioni pseudoallergiche o anafilattoidi (PAR)Legate ad attivazione di meccanismi effettori della risposta allergica, interazione con “tappe” biochimiche coinvolte nello sviluppo di sintomi propri della manifestazione allergica, per azione diretta di una sostanza (alimento, farmaco…).

Si è ipotizzato che sia dovuta a:1.azione diretta su cellule del sistema immunitario (mastociti, basofili);2.attivazione diretta del sistema complementare.

Fattori scatenanti:FANS, mezzi di contrasto iodati, farmaci agenti sul SNC (stupefacenti morfinici, curarine, anestetici...), polipeptidi (come una volta insuline animali...), emoderivati, plasma expanders (per aumentare volemia in alcuni casi: sono sostanze che restano nel sistema vascolare e richiamano acqua: per es il destrano). Addirittura ci sono degli alimenti ricchi di istamina, che se mangiati in abbondanza, possono creare problemi simil-allergici o allergici, proprio perchè ricchi di istamina: i soggetti atopici non dovrebbero mangiare tali sostanze. Altri alimenti hanno sostanze istaminoliberatrici, come vino, cioccolato, crostacei, albume...

18.05.10Manifestazioni cutanee

Dermatite atopica• Presenta notevole familiarità, insorge spesso dalla nascita, o quasi. • Si distingue una forma acuta, in cui compaiono lesioni eritemato-papulo-vescicolari, e una

cronica in cui si ha ispessimento cutanea, formazione di croste...• Si caratterizza per prurito, distribuzione tipica, e atopia, nonchè per altri criteri minori

come emersione del problema nei primi mesi di vita, elevate IgE, ittiosi. • All'indagine laboratoriale sarà rilevabile un aumento dei livelli di IgE, nonchè reattività ad

antigeni alimentari e non, come acari: spesso l'eliminazione dell'antigene (alimenti in particolare) non è sufficiente perché sono presenti diversi fattori scatenanti anche non di natura allergica.

• Nel bambino si parla di crosta lattea: caratterizzata da atopia+eczema+prurito, questo ultimo è talmente forte che il bambino si gratta notevolmente la cute, fino a successive sovrapposizioni infettive-->formazione di crosta.

Orticariaeruzione caratterizzata da elementi cutanei rilevati, di colore pallido (pomfi o chiazze orticate) circondati da cute normale o rosea, ed accompagnata da prurito più o meno intenso. E' una lesione pomfoide, che dura meno di una eczematosa.

Divisa in:1.Comune: idiopatica o da noxae varie;2.Fisica: si riscontra: dermografismo: dovuta a pressione su cute, si può proprio "scrivere" sulla pelle; angioedema vibratorio; o.da freddo, da caldo, solare...; orticaria colinergica, che può insorgere anche dopo esercizio fisico...;3.Da contatto;4.Vasculitica: orticaria+porpore possono indirizzare a ipotesi diagnostica di vasculite: si dovrà quindi valutare un emocromo (eosinofilia, che deve condurre a DiagnosiDifferenziale con parassitosi), nonchè VES, analisi bioptica: se si individua uno stato flogistico nonchè infiltrato cellulare infiammatorio si dovranno ricercare autoanticorpi, dosare il complemento...per escludere o accertare la presenza di una vasculite;5.Ereditaria: associata ad angioedema per esempio;6.Da fattori che inducano attivazione del complemento, alterino il sistema delle bradichinine come farmaci, tra cui FANS, antibiotici, mezzi di contrasto...


Cause più frequenti: ingestione o contatto con diversi elementi, differenti tra loro, come farmaci, alimenti, additivi, punture di insetti, infezioni, oppure fattori psichici.

Lesioni possono essere delimitate, il pomfo però può essere anche esteso, ed è soprattutto, rilevato.

AngioedemaO edema angioneurotico di Quincke: insorgenza accessionale di tumefazioni edematose circoscritte del sottocutaneo e delle mucose, solitamente non pruriginose, ossia interessamento a carattere pomfoide di strati ipodermici, non causa prurito.

E' causato da vasodilatazione associata ad aumento dela permeabilità a livello sottocutaneo, può interessare labbra, volto, cavo orale, orofaringe: il problema maggiore che può verificarsi è la formazione di tale tumefazione a livello di epiglottide, base lingua-->compressione tale da creare dispnea o vera e propria ostruzione/deficit respiratorio.

Può esserci interessamento anche dell'intestino, causando dolori addominali, coliche, occlusioni...

Fenomeni scatenanti possono essere:1.Allergie: orticaria e angioedema possono comparire insieme e dare la sindrome orticaria-angioedema (SOA);2.Deficit di C1 inibitore: a.Forme congenite:si parla di angioedema ereditario: i soggetti non producono molecole che controllano attivazione di sistemi come quello del complemento: il C1q inibitore è una molecola con il compito di contrastare una eccessiva attivazione delle prime fasi della via classica del complemento.b.Forme acquisite: più frequenti, dovute a diverse cause come neoplasie, LES, anticorpi contro C1 inibitore, uso di ACE inibitori: il C1q inibitore è coinvolto anche nel sistema di inattivazione delle chinine: in caso di deficit ci sarà una notevole attivazione di tale sistema-->aumento permeabilità vasale. Le chinine sono anche disattivate dall'ACE (Angiotensin Converting Enzyme): farmaci anti-ipertensivi come gli ACE inibitori-->possono dare come primo e comune effetto collaterale la tosse, che si risolve togliendo il farmaco. Questo è dovuto a sottile angioedema a livello orofaringeo, che si forma proprio perchè le chinine non sono più fermate dall'enzima ACE.


Dermatiti da contatto"Affezioni cutanee pruriginose, con lesioni eritemato-vescicolari di tipo eczematoso nelle zone esposte al contatto con sostanze allergeniche diverse".

Saranno causate da fattori predisponenti, come precedente esposizioni ad agenti irritanti+esposizione ad apteni come nichel, cromo, farmaci...Si ricorda anche la presenza di fenomeni di fotosensibilizzazione, cioè una sostanze diventa pericolosa se è stata esposta alla luce del sole. Le lesioni non sono univoche: possono essere sia dovute ad allergie, intolleranze, ma anche infezioni, neoplasie...Utile sarà quindi una biopsia del tessuto interessato.

Dal punto di vista immunologico sono caratterizzate per una ipersensibilità di IV tipo, con intervento cioè di linfociti TH1 che stimolano l'attività di monociti e macrofagi: dura finchè c'è un contatto tra cute ed elemento scatenante.

• Si ricorda la dermatite da pannolino, causata da materiali presenti nei pannolini stessi.• Le lesioni cutanee possono essere anche iatrogene, quindi causate da farmaci: per es la

sindrome di Steve-Johnson, molto drammatica, a rischio di vita. Casi rari, di interesse anche ematologico, dovuto ad allergie a farmaci-->necrosi del tessuto, simile a situazione di un grande ustionato.


Manifestazioni apparato respiratorio• Rinite allergica+congiuntivite+faringite.• Sintomi: starnutazione, rinorrea, tosse, congestione nasale, febbre da fieno.• Dovuta ad allergene ambientale soprattutto, ma anche farmaci per es. • La congestione mucosale e l'edema dei turbinati porta ad ostruzione dei seni, della tromba

di Eustachio e degli osti-->viene favorita la superinfezione batterica.• La diagnosi differenziale andrà eseguita con: riniti eosinofile non allergiche, data da FANS

per es, oppure riniti infettive, da irritazione, fumo, e vasculiti distrettuali (granulomatosi per es).

Asma bronchiale e polmonite da ipersensibilità sono le malattie polmonari da ipersensibilità più frequenti.

1.Polmonite da ipersensibilità"Malattia granulomatosa interstiziale diffusa del polmone conseguente a reazione immuno-allergica verso polveri contaminate da componenti organiche; meno spesso reazione verso componenti inorganiche chimiche".

Patologia da immunocomplessi localizzata a livello el polmone: per ciò è paragonabile alla reazione di Arthus, caratterizzata da una induzione di sovradisponibilità di Ab in risposta ad un Ag, proprio perchè non è sistemica ma localizzata. E' quindi caratterizzata da una iperproduzione di anticorpi, che sono di tipo IgG.

Si manifesta ogni volta che un Ag si deposita a livello bronchiale: gli Ab contro esso si scatenano, dando febbre, asma, disturbi respiratori... I problemi si attenuano nel fine settimana o in vacanza, perchè spesso gli Ag sono presenti sul luogo di lavoro: per es: p. del contadino, p da condizionatore , p. da coltivatore funghi, bagassosi, p. degli allevatori, suberosi, mal della corteccia d’acero...

Il processo cronicizza e diventa invalidante, la reazione prosegue verso la forma granulomatosa-->il polmone diventa rigido, fibrotico in seguito a ciò.

2.AsmaMeno legata all'ambiente lavorativo. La presenza di cellule ed elementi flogistici perdura nel tempo, anche quando non compaiono i sintomi.

Si caratterizza per episodi recidivanti di tosse, dispnea, broncospasmo, fino ad arrivare ad una ostruzione completa-->all'EsameObiettivo si rileveranno sibili espiratori a causa del broncospasmo, mentre nelle acuzie un decubito tipico. Il quadro, da acuto e sporadico, cronicizzare.

PatogenesiAll'inizio: infiammazione acuta, limitata all'azione delle mastcellule e dei neutrofili-->edema della mucosa, flogosi, aumento permeabilità, vasodilatazione, stimolo di cell muscolare liscia che si contrae (per dipendenza da acetilcolina): formazione di edema-->stenosi del lme bronchiale.Successivamente la flogosi comunque persiste, i monociti, gli eosinofili, richiamati dall'infiammazione iniziale , giungono in loco, scatenandosi e rilasciando proteine cationiche, nonchè molte altre molecole litiche che degradano i tessuti...Per riparare il danno, aumenta il tessuto fibro-ialinoso che porta a una condizione irreversibile di bronco-ostruzione. La bronco-ostruzione è causata anche da fattori non immunomediati, come per es Ach o altre sostanze neurogene, liberate cioè dal SN, che avranno azione costrittrice nei confronti del tessuto muscolare del bronco. La terapia si basa quindi su farmaci β2 stimolanti.


Inoltre, lo stato asmatico può portare il soggetto a sviluppare una eccessiva reattività delle strutture bronchiali anche a diversi stimoli oltre all'allergene, per es ipersensibilità delle mastcellule, e avere quindi reazioni asmatiche non IgE mediate.

La manifestazione dell'asma può avere dei prodromi come per es eczemi, tracheobroncopatia spastica, rinopatia... Fino allo stato asmatico vero e proprio (asma clinico). C' è una sorta di "marcia allergica".

DiagnosiAlla base di tutto c'è una forte componente genetica. Alcuni test possono aiutare nella diagnosi, verificando: cutipositività e broncoreattività positiva a metacolina, istamina, e sotto sforzo (ossia asma indotta tramite apteni non specifici)...

Soggetti fumatori possono manifestare asma, perchè sono le infezioni stesse che aggrediscono più facilmente un sistema respiratorio danneggiato dal fumo: sono gli Ag infettivi, batterici che localmente causano fenomeni proallergizzanti-->asma. Quindi fumo-->aumento infezioni-->asma.

Diagnosi differenziale1.BCO: bronchite cronica ostruttiva; 2.Enfisema polmonare, soprattutto conseguente al primo; 3.Asma cardiaco : causata da insufficienza ventricolare acuta sinistra, data da ipertensione a livello del piccolo circolo. E' l'età che aiuta nella diagnosi;4.Ostruzione delle vie aeree superiori;5.Quadri atipici di fibrosi cistica.

Terapia1.La terapia desensibilizzante cerca di risolvere a monte il problema; esistono ora Ab anti IgE umani, che possono portare a una buona remissione del disturbo, nei si impiegano solo nei casi più gravi;2.Per contrastare l'azione broncocostrittiva: farmaci β2 stimolanti;3.Evitare contatti con allergene.

La terapia deve essere protratta anche in periodi asintomatici.


25.05.10Allergie alimentari Antigeni, virus, batteri, parassiti, presenti a livello intestinale-->possono attivare le numerose difese presenti a livello della mucosa gastrica. Le allergie alimentari dipendono dalle abitudini alimentari di un Paese e di un individuo, nonchè dalla frequenza con cui si consumano degli alimenti.

Reazioni avverse agli alimenti: 1.Prevedibili: alterazione di carattere NON immunomediato, per es intossicazione da alcol: la reazione sarà scatenata dalla tossicità di uno o più elementi presenti nel cibo in questione;

2.Non prevedibili: non si sa cosa può accadere, ma possono scatenare crisi anafilattiche, anche se la componente antigenica è minima,. L'effetto è più complesso del primo caso.Possono essere ad eziologia immunologica (IgE mediate o non IgE mediate) o non immunologica (enzimatiche, per es deficit di lattasi, metaboliche o farmacologiche, per es diminuita soglia alla sensibilità all'istamina).

Intolleranza al lattosio Fenomeno molto diffuso, è una carenza su base genetica della lattasi, enzima intestinale che frammenta e rende assorbibile il lattosio. I sintomi sono dose dipendenti, ossia la gravità del quadro dipende dalla dose di lattosio introdotta.: può verificarsi diarrea, nausea, meteorismo, 1 o 2 ore dopo il pasto.

Il breath test può essere utile per diagnosticare una intolleranza di questo tipo: si somministra del latte al paziente, e si misura l'eventuale quantità di H+ che viene emessa con il respiro, dopo essere stato assorbito dal sangue e liberato dai polmoni: se viene prodotto, vuol dire che non c'è stata una corretta digestione del lattosio.

Tali intolleranze possono anche essere "subdole", cioè non si può capire subito facilmente quale sia l'elemento scatenante.

Disturbi gastro-intestinali da ipersensibilità1.IgE mediati: diarrea, vomito, dolore crampiforme, sindrome orale allergica, che riguarda le alte vie digestive, sono fenomeni angioedematosi a livello orale, causata spesso da vegetali, causati anche da cross-reattività tra vegetali e pollini).

2.Non IgE mediati: enterocolite, proctite, enteropatia da proteine del grano, ossia la celiachia: si riscontra un infiltrato linfomonocitario, cronico, sempre presente.

3.Altre situazioni (gastriti, gastroenteriti eosinofile, esofagiti...) sono maggiormente indefinite, sono forme subacute o anche croniche in cui si possono riscontrare dei connotati da patologie IgE mediate, sia non IgE mediate. Sono una situazione intermedia quindi, diagnosticate da biopsia, ma con connotati clinici intermedi.

CeliachiaScatenata dalla produzione di anticorpi contro le proteine del grano, che inducono una reazione cellulomediata contro gli enterociti che espongono tali proteine, una volta assorbite.

Compare solitamente entro i quattro anni, e meno in età adulta.

Il paziente presenta un lieve stato infiammatorio cronico che compromette il perfetto assorbimento dei nutrienti.

I sintomi rilevabili saranno: steatorrea, calo ponderale, deficit nutrizionale fino all'iposideremia per es, con conseguente anemia.


La diagnosi viene effettuata valutando il livello delle IgA e delle IgG, questo perchè è spesso un deficit di IgA a predisporre lo sviluppo della celiachia).

Alla biopsia duodenale si rileva una ridotta altezza dei villi, e cellule private dell'orletto a spazzola, con espansione della lamina propria ed infiltrato cellulare con prevalenza linfocitaria.

Principali allergeni alimentariProteine del latte, dell'uovo, antigeni vegetali (mela, sedano, nocciole...), pesce (merluzzo, gamberetti e crostaceti). E' utile sapere quali sono gli alimenti più coinvolti: questo perchè si fanno delle "griglie di priorità", che possono aiutare nella diagnosi, attuata per es tramite RAST, ricercando apposite IgE, partendo dagli Ag più spesso coinvolti. E' necessario indagare anche sugli additivi alimentari, come sodio glutammato (dadi per brodo, cucina cinese), sodio benzoato...E' possibile che siano coinvolti anche allergeni ignoti, o per contaminazione tra gli alimenti, o per scarsa chiarezza delle etichette, o per modi dubbi con cui sono prodotti i cibi...Ora si cerca sempre di più di ridurre coloranti, additivi e sostanze chimiche non strettamente necessarie.

Clinica1.Disturbi cutanei legati alle allergie alimentari:IgE mediati: orticaria acuta, angioedema...;Intermedia: dermatite atopica;Non IgE mediati: dermatite erpetiforme;

2.Disturbi respiratori legati alle allergie alimentari: IgE mediati: rinite allergica, broncospasmo acuto;Intermedi: asma;Non IgE mediati: emosiderosi polmonare.

Reazioni generalizzateAnafilassi, indotta o meno da esercizio fisico, cioè si possono sommare dei problemi, dati sia da attività colinergica+reazione immunologica VS Ag alimentare.

Diagnosi 1.Test cutanei come il prick test: leggera abrasione a livello dermico, successivamente si appoggia una soluzione in cui si trova l'allergene in concentrazione nota. In un'altra zona vicina si pone istamina, come controllo positivo e glicerinam come controllo negativo. 2.Oppure il RAST, più specifico del RIST. 3.Sarà poi utile fare la dieta di eliminazione o di introduzione, fatta in ambienti specializzati in cui si somministra o si toglie un alimento sospetto, oppure delle capsule contenenti l'Ag. Nei test di scatenamento sarà bene stare attenti che non ci sia lattosio (può essere presente nelle capsule dei farmaci).

Allergie e reazioni avverse ai farmaci Possono essere sufficienti anche basse dosi di farmaco per scatenare delle reazioni, anche gravi.

Si parla di DAR, ossia Drug Adverse Reactions, ossia una risposta al farmaco che in parte è prevedibile, per l'80% dei casi di solito, in parte non prevedibile (20%): nel primo caso si hanno reazioni dose dipendenti e gestibili con riduzione del dosaggio; nel secondo caso si possono avere reazioni non correlate con il dosaggio, e si dominano solo con interruzione della terapia: sono dette anche reazioni idiosincrasiche. Le reazioni non prevedibili possono essere di tipo immunomediato, causate da anticorpi come IgE o IgG, o risposte cellulomediato, oppure, spesso, non immunomediate, dipendono cioè dal sistema di smaltimento: si ricorda infatti che le sostanze esogene devono essere acetilate affinchè vengano eliminate: si parla di soggetti:


1.Acetilatori rapidi: no problemi di metabolismo;2.Acetilatori lenti: sono più a rischio per quanto riguarda lo smaltimento dei farmaci, che saranno così più tossici e potranno dare manifestazioni cliniche (vedi per es sulfamidici).

Clinica Si possono verificare: lesioni cutanee, emopatie, epatopatie, nefropatie, pneumopatie, vasculiti, febbre da farmaci, LES da farmaci, malattia da siero...

Diagnosi Una volta per rilevare delle eventuali allergie, si eseguiva il cosidetto ponfo, per capire se il paziente è allergico, somministrando cioè per es sottocute dei farmaci. Ciò è attualmente da evitare nel modo più assoluto: se esistono farmaci alternativi, meglio usare quelli.

1.Una corretta anamnesi sicuramente può aiutare a diagnosticare correttamente l'intolleranza (patologie concomitanti, intervallo di tempo tra assunzione-reazione, scomparsa sintomi dopo sospensione della terapia, recidive alla ri-assunzione del farmaco...);2.Test: anche qui si possono usare RAST, oppure la conta di basofili, eosinofili e molecole connesse a tali cellule. Sono indizi, ma non danno specificità assoluta.

In vitro è possibile usare anche emoagglutinazione, test di Coombs, radioimmunoprecipitazione, immunofluorescenza...Anche questi non danno risposte assolute e certe. Infine si può utilizzare anche il patch test: consiste nel porre a contatto della cute gli allergeni da studiare: la reazione sarà equivalente a quella del TineTest per la TBC, quindi si hanno effetti dopo 24-48 ore. ...

• Riscontrata cross-reaction tra cefalosporine e penicilline.

Allergia al latticeReazione allergica alle proteine contenute nel lattice, legata al IgE oppure a reazione ritardata, manifestandosi con dermatite da contatto. La diagnosi si fa tramite anamnesi, prick-test, prick-by-prick, ossia puntura in prossimità di guanto in lattice, per mettere a contatto maggiormente il sottocutaneo con gli Ag del lattice, RAST, test di esposizione, ossia tramite inalazione di guanti in lattice oppure in apposite cabine di esposizione.

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In tali appunti sono contenuti SOLO gli argomenti trattati a lezione, e non tutti quelli elencati nel programma del corso. Non ho fatto integrazioni con libri o altro. Nota: possono esserci degli errori di battitura oppure di ortografia, chiedo scusa.Oltretutto potrebbero essercene di "contenuto", di concetto, quindi è bene non fidarsi solo di questi appunti. :)

Un grande grazie, al solito, a:

Bellaminutti SerenaNappi Federico Perin Giordano

che mi hanno prestato-donato parte del loro lavoro per controllare, correggere ed integrare i miei appunti. Buono studio,Federico Pippo


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