Immunoglobulines monoclonales - sante-centre.fr · MONOCLONALE SERIQUE • Typage Pic 1 Composante monoclonale IgG Kappa . Cas clinique n° 3 : Homme de 75 ans • Quel Bilan ?

Immunoglobulines monoclonales

EPU 15 décembre 2010 Arnaud Jaccard

Hématologie clinique CHU Limoges

Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans

•  Atc arthrose avec douleurs lombaires anciennes

•  Majoration des douleurs depuis 3 mois avec – Douleurs costales – Douleurs de l’ensemble du rachis – Augmentation nette des prises d’antalgiques et

d’AINS

•  Depuis le WE douleur dorsale basse aigue insomniante avec irradiation en hémi-ceinture


•  Biologie –  4400 GB, formule normale –  9.8 gr/l hémoglobine –  210000 plaquettes

–  Créatinine : 164 micromoles /l, urée 14 mmoles/l –  Calcémie : 2.85 mmoles/l

–  VS ; 90, CRP : 2 mg/l

•  Imagerie :


ELECTROPHORESE DES PROTEINES SERIQUES

Protidémie 88 g/l Albumine 35.8 g/l Alpha 1 1.5 g/l Alpha 2 5.4 g/l Béta 5.7 g/l Gamma 39.6 g/l


•  Questions 1 : –  Quelle est la première question que l’on se pose avant de

débuter l’exploration d’un tel pic monoclonal ?

•  Question 2 : –  Quelle anomalie peut-on voir sur la radio du rachis ?

•  Question 3 : –  Pourquoi la VS est-elle élevée ? Y-a-t ’il un syndrome

inflammatoire ?

•  Question 4 : –  Va-t-il falloir la traiter et comment ?


•  Questions : –  Isotype Ig monoclonale

•  IgG, IgA, chaînes légères seules : Myélome

•  IgM : maladie de Waldenström ou lymphome non hodgkinien


•  Questions : –  Isotype Ig monoclonale

DOSAGE DES IMMUNOGLOBULINES IgG 57.50 g/l

IgA 0.26 g/l

IgM 0.36 g/l

RECHERCHE DE COMPOSANTE MONOCLONALE SERIQUE Typage Pic 1 Composante monoclonale IgG Lambda

Typage Pic 2 [2] [1] Présence d'un pic franc dans les gammas globulines Diminution des Immunoglobulines Polyclonales

[2] Composante monoclonale constituée de chaine légère Lambda

γ

α

µ

κ λ

SP!

Immunofixation!


Myelome multiple •  Proliferation de cellules plasmocytaires secrétant

une Ig –  le plus souvent IgG (57%), IgA (21%) ou chaînes

légères (18%) •  2 fois plus fréquent chez les hommes que chez les

femmes •  Age moyen 65 ans •  1% de tous les cancers •  incurable •  survie moyenne 5 à 7 ans

Myelome : lésions lytiques

Myelome : atteinte osseuse prédominante

•  Peut toucher l ’ensemble du squelette

•  surtout vertèbres, crane, bassin, côtes, fémurs et humérus

•  responsable de douleurs +++

Myelome : atteinte osseuse prédominante

•  risque de fractures

Myélome : ce que l’on veut éviter

Myelome : atteinte vertébrale fréquente et grave

•  IRM performant pour rachis et atteintes médullaires

Myélome : lyses mais aussi tumeurs

Biologie

Pour le diagnostic : - EP/IEP des protides sériques et urinaires - Myélogramme - Créatininémie - calcémie - Rx du squelette axial

Pour le pronostic : - Bêta2microglobuline = élément de mauvais pronostic

quand élevé (pas d’intérêt diagnostic ou dans le suivi).

Pour le suivi : - NFS, EP, protéinurie, calcémie, créatininémie

Myélome : traitement en 2010

•  Patients jeunes (< 65 ans) et sans CI : autogreffe

GGGGG!

Velcade + Thali Dexamethasone!

Alkéran forte dose!

cytaphérèses


•  Patients âgés (> 65 ans) : 2 nouveaux protocoles – MPT : Melphalan-Prednisone-Thalidomide –  VMP : Velcade-melphalan-prednisone

•  Tous les patients en seconde ligne : –  Revlimid-Dexamethasone

Traitements associés aux nouvelles molécules

•  Velcade : Zelitrex

•  Revlimid et Thali : risque de thrombose veineuse, d’autant plus –  que myélome évolutif –  Association corticoïdes et chimiothérapie –  Autres facteurs de risque

•  Aspirine petite dose ou héparine de bas poids moléculaire

Prophylaxie des infections

•  Infections fréquentes dans les premiers mois –  Germes encapsulés, pneumopathies

• Oracilline, 2 M/J –  Si dex : pneumocystose :

•  Bactrim Fort 1 cp 3 fois par semaine

–  Si Velcade : 15% de Zona •  Zelitrex, 2/j


Myélome : survie à partir du diagnostic suivant l’année de diagnostic, Mayo Clinic.

2000-2006 1994-2000

Le suivi du patient en rémission :

•  Clinique •  Biologique • électrophorèse des protéines • NFS • Créatinine et calcémie

Les soins de support :

•  Correction de l’anémie (EPO si nécessaire) •  Surveillance des globules blancs et du risque infectieux •  Biphosphonates en cas d’atteinte osseuse (per os, avec surveillance et traitement de l’état bucco-dentaire) •  Antalgiques

Le suivi du patient en pratique de ville

Les effets secondaires les plus fréquents des nouveaux médicaments

•  Le thalidomide : - somnolence, constipation - neuropathies - thromboses veineuses en particulier chez les patients à risque

•  Le lénalidomide : - neuropathies moins fréquentes - rashs cutanés, neutropénie et thrombopénie - thromboses veineuses en particulier chez les patients à risque


Les effets secondaires les plus fréquents des nouveaux médicaments

•  Le bortézomib : - fatigue - troubles digestifs - neuropathies (de mécanisme différent de

celles du thalidomide)


Cas clinique N° 2: Homme de 62 ans

•  Nausées depuis quelques semaines •  Dyspnée d’effort croissante

•  Biologie par son MT : –  Anémie 8 gr/l –  Créatinine 750 mmoles/l –  Calcémie normale

Cas clinique 2: Homme de 62 ans

•  Electrophorèse des protides


•  Question : –  Commenter l’électrophorèse, quel examen allez-vous

demander ?


•  Protéinurie avec électrophorèse des protides urinaires et immunofixation :

–  Protéinurie : 12 gr/24 h –  Electrophorèse :

•  Albumine : 10% •  Gammaglobuline : 80%

–  Protéinurie de Bence-Jones Kappa de profil assez pur

Myélome avec Ig complète~80%

Myélome avec chaînes légères seules ~20%

Myélome pauci-secrétant (1–2%)

IgG κ

κ

κ

IgG κ

Cas clinique n° 3 : Homme de 75 ans

Découverte fortuite Pic sur une électrophorèse Pas de contexte clinique particulier


•  ELECTROPHORESE DES PROTEINES SERIQUES

–  Protidémie : 70 g/l –  Albumine : 44.2 g/l –  Alpha 1 : 1.3 g/l –  Alpha 2 : 7.2 g/l –  Béta : 5.8 g/l –  Gamma : 11.5 g/l –  Pic 1 : 5.1 g/l

•  DOSAGE DES IMMUNOGLOBULINES •  IgG 13.50 g/l •  IgA 2.51 g/l •  IgM 0.91 g/l

•  RECHERCHE DE COMPOSANTE MONOCLONALE SERIQUE

•  Typage Pic 1 Composante monoclonale IgG Kappa


•  Quel Bilan ?

•  Faut-il l’envoyer consulter en hématologie ?

•  Quel est le risque d’évolution ?

•  Quelle surveillance ?

Prévalence Ig monoclonale en fonction de l’âge (Kyle)

Ig monoclonale isolée : décès et progression

Cas clinique N° 4 : Patient de 35 ans

•  Découverte IgA monoclonale lors du diagnostic de SEP 2 ans avant

•  Pic parfaitement stable depuis mais inquiétude du patient, cs en hémato


ELECTROPHORESE DES PROTEINES SERIQUES Protidémie 70 g/l Albumine 43.8 g/l Alpha 1 1.6 g/l Alpha 2 7.3 g/l Béta 12.3 g/l Gamma 5.0 g/l DOSAGE DES IMMUNOGLOBULINES IgG 7.43 g/l IgA 10.50 g/l IgM 0.73 g/l DOSAGE DES CHAINES LEGERES LIBRES Kappa Libre 23.9 mg/l Lambda Libre 6.7mg/l Rapport Kappa/Lambda 3.55 RECHERCHE DE COMPOSANTE MONOCLONALE SERIQUE Typage Pic 1 Composante monoclonale IgA Kappa ELECTROPHORESE DES PROTEINES URINAIRES Protéinurie <0.06 RECHERCHE DE COMPOSANTE MONOCLONALE URINAIRERecherche BJ Pas de composant monoclonal détectable


•  Que dites vous au patient ?

Chaînes légères libres secrétées

Kappa Lambda plasmocyte

Plasmocyte

Excrétion par le rein, demi-vie courte 2 à 3 heures

Dosage des chaînes légères libres

•  Anticorps polyclonal contre des antigènes cryptiques sur les chaînes légères liées aux chaînes lourdes

•  Taux physiologiques: –  polyclonal kappa < 16 mg/l –  polyclonal lambda < 26 mg/l

•  Sensitivité < 1 mg/l

antigen

binding

sites

exposed surface

hidden surface

hinge region

carbohydrate

light chain

heavy chain

Previously

hidden surface

and antibody

target

exposed surface

Lambda

Kappa

antigen

binding

sites

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hidden surface

hinge region

carbohydrate

light chain

heavy chain

antigen

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hidden surface

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carbohydrate

light chain

heavy chain

Previously

hidden surface

and antibody

target

exposed surface

Previously

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and antibody

target

exposed surfaceexposed surface

Lambda

Kappa

Risque de progression MGUS en fonction des facteurs de risque

Ig > 15 gr/l Non IgG Rapport K/L anormal

Cas clinique N° 5 : Homme de 69 ans

•  Atc cirrhose éthylique avec au moins 2 décompensations

•  Découverte Ig monoclonale lors d’une hospitalisation en gastro

•  Myélogramme : 15 % de plasmocytes avec dystrophie


•  Attention hypergammaglobulinémies polyclonales

RECHERCHE DE COMPOSANTE MONOCLONALE SERIQUE Typage Pic 1 Présence d'un micropic : Typage Micropic 1 : Micro composante monoclonale IgG Lambda


•  Pic stable à 30 gr/l depuis 3 ans •  Pas de CRAB

–  Pas de cytopénie (formule d’hypertension portale) •  3000 GB avec formule normale • Hg normale avec VGM élevé •  Plaquettes 70000

–  Pas de douleur osseuse ni lésion osseuse radiologique

–  Pas d’hypercalcémie ni insuffisance rénale


•  Questions: – Quel est le stade du myélome ? –  Faut-il le traiter? – Quel est le risque évolutif ?

Myélome stade I

•  Myélome asymptomatique :

–  Taux du pic monoclonal >30 g/l

Et/ou

–  plus de 10% de plasmocytes médullaires ou plasmocytes dystrophiques

–  Pas d’atteinte clinique liée au myélome (CRAB)

•  Hypercalcémie •  Insuffisance rénale •  Anémie •  Lésions osseuses

Risque de progression myélome latent et MGUS

Risque de progression myélome latent en fonction des facteurs de risque

Groupe 1 : Plasmo > 10% et Ig > 30 gr/l Groupe 2 : Plasmo > 10% et Ig < 30 gr/l Groupe 3 : Plasmo < 10% et Ig > 30 gr/l


•  Depuis 1 an syndrome du canal carpien •  Depuis 6 mois hématomes des paupières


•  Depuis 3 mois œdèmes membres inférieurs et dyspnée

•  Bandelette urinaires +++


•  Electrophorèses sang + urines

Immunofixation : chaînes lègères lambda libres sériques Dosages chaînes légères libres : Lambda = 350 mg/l, Kappa + 11 mg/l


•  Quel est le diagnostic ?


•  Amylose AL

Cas clinique N° 7 : Femme de 64 ans

•  Consulte pour des paresthésies des deux pieds avec sensation de marcher sur du coton

•  Discrète ataxie avec tremblements

•  Pas de cause évidente de neuropathie

•  Electrophorèse :



•  IgM kappa monoclonale •  Faible taux •  Pas de syndrome tumoral •  EMG : neuropathie démyélinisante

– Questions : quel rapport avec l’IgM monoclonale ?


•  IgM à activité anti-MAG

Pathologies liées aux activités auto-anticorps des Ig monoclonales

•  Plus fréquents avec IgM –  Anti-MAG –  Agglutinines froides –  Cryoglobulines (activité facteur rhumatoïde)

•  Possible avec IgG : –  Anomalies de l’hémostase –  Interférence avec le mécanisme des lipides –  Inhibiteur des protéines du complément

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