Embed Size (px)
Citation preview
Immunodeficienze e malattie
autoimmuni:due mondi
contrapposti?
Chiara Azzari
Dipartimento di PediatriaUniversità di Firenze
Ospedale Pediatrico Universitario A.Meyer Jeffrey Modell Center for Immunodeficiencies
FIRENZE
BG, femmina, anamnesi ndn
Non leucocitosiNon neutrofiliaRx: flogosi interstiziale
Ricovero per polmonite
BP virale Sfebbrata, dimessa con tosse
15 mesi: sonnolenza, febbre, iporeattiva
Mai cessata la tosse
Esami: non leucocitosi, non neutrofilia
11 mesi:
Ricerca su liquor:
Recupero neurologico non rapido (7gg) ma completo
Enterovirus (positivo in PCR)
Durante il ricovero il quadro respiratorio è altalenante, momenti di franco distress respiratorio
Esami immunologiciI livello
Emocromo: GB 6900 Linfociti: 51% Neutrofili: 40% RBC,PLT: OK
Immunoglobuline: ndn IgG: 1170 mg/dl IgA: 76 mg/dl IgM: 82 mg/dl
Esami immunologiciII livello
Sottopopolazioni linfocitarie CD3 (T) : 52% (vn: 55-80)
CD4: 14 % (vn: 30-50) CD8: 35% (vn: 14-38)
CD19 (B): 39% (vn: 6-25) CD3-16+56+: 8% (vn: 5-25) (NK)
val.ass= 493/mm3
3519/mm3
Dopo 15 gg: anti MPR
positivi, anti-DT negativianti HBs negativi
Troppe cose:CD4 bassiBP a lenta risoluzioneDifetto di produzione anticorpale
Ulteriori approfondimenti
Valutazione auto-anticorpi
Anti-nucleo (ANA)Positivo
Anti-DNA Positivo
Anti-tiroidei Positivo
Anti-MuSK Positivo
Anti-ML Positivo
Lavaggio broncoalveolare:
Polmonite da CMV
Immunoglobuline: Normali come numero, alterata produzione di acp specificiacp anti DT assentiacp anti MPRV presentiTroppi autoanticorpi
CD4: Bassi (ma con valore assoluto ancora compatibile con infezione)
Polmonite da CMV
Terapia come ad immunodepresso(antibiotico, antimicotico, antivirale + Bactrim)
accertamenti immunologicipiù approfonditi
I linfociti sono capaci di rispondere agli antigeni?
attività linfoproliferativa
Quanti linfociti vengono “sfornati” dal timo?
TREC e linfociti CD31
ASSENTE
ASSENTE
Transitorio(post-infettivo) o congenito?
Cosa sono i TREC?T cell receptor excision circles
V1 V2 V3 V4 J1 J2 J3 J4 …
V D J
VDJ
TREC
Cerchiamo i TREC nel cartoncino dello screening neonatale…….
TREC e linfociti CD31ASSENTE
Confermata immunodeficienza
congenita
TRAPIANTO
Come impariamo a riconoscere il self
dal non self ?
Che cos’è il T cell receptor? (recettore del linfocita T o TCR)
E’ un recettore transmembrana
Sta sulla superficie dei T
Riconosce gli antigeni presentati all’interno dell’HLA
Come si forma il recettore del linfocita T? (T cell-receptor o TCR)
TCR
V1 V2 V3 V4 J1 J2 J3 J4 …
V D J
VDJ
Come possiamo avere recettori per qualunque antigene ?
50 zone Va (Variable)20 zone Vb (Variable)
50 zone Ja (Joint)
13 zone Jb (Joint)
100 Da (Diversity)
35 Db (Diversity)
V1 V2 V3 V4 J1 J2 J3 J4 …
V D J
Come possiamo avere recettori per qualunque antigene ?
Step 1:Vengono casualmente eliminati segmenti D; Si forma un legame DJ (ad un J casuale)
Step 2:Vengono casualmente eliminati segmenti V e il J non legato;
VDJStep 3:Si forma il VDJ completo
Come possiamo avere recettori per qualunque antigene ? Totocalcio:
3 risultati (1-2-X) per 13 partite porta una possibilità di risultati di 3=1.594.323
13
Nel TCR con 70 V, oltre 100 D, 33 J abbiamo una probabilità di combinazioni
di oltre 10(un miliardo)
9
La probabilità che si formi un TCR specifico per un virus (es.CMV) è la stessa che si formi un TCR specifico per un antigene self (es. tiroide)
La formazione del TCR (ricombinazione VDJ) avviene per caso
Dobbiamo quindi eliminare tutti quei linfociti che casualmente hanno un recettore che riconosce il self
Il linfocita T immaturopassa nel al timo
Il timo è la vera scuola dei linfociti TNel timo i linfociti imparano a riconoscere tutti gli antigeni self
Nel timo sono espressi tutti gli antigeni self del nostro organismo.In quella sede il linfocita T può riconoscerliL’espressione degli atg self nel timo è regolata dalla proteina AIRE
Antigeni espressi nel timo
I linfociti immaturi che incontrano un
antigene nel timo sono
indotti all’apoptosi
(morte programmata)
T linfociti
Cellula epiteliale timica
I linfociti residui possono andare incontro a proliferazione
Se il timo funziona bene, la “selezione” alla nascita è già stata fatta
E cosa avviene per gli antigeni che sono confinati nei tessuti?
Un linfocita con TCR specifico per un antigene self incontra l’antigene nel tessuto
Se non sono presenti segnali di infiammazione provenienti dall’immunità innata il legame linfocita-tessuto porta il linfocita all’apoptosilinfocita
in apoptosi
1
Tolleranza periferica indotta da linfociti T regolatori2
(alcuni sono CD8,altri CD4 CD25 e Foxp3, altre si differenziano da tipi a funzione suppressor come TR1, Th3,CD8+CD28-, e quelle ristrette per Qa-1 (HLA-E per la specie umana).
Vignali, Nature Immunology,
2008
E cosa avviene al linfocita B (produttore di anticorpi) quando incontra antigeni self nei tessuti?
Come il linfocita T, anche il B viene spinto all’apoptosi
Al contatto con l’antigene self, il linfocita B esprimerà sulla superficie la molecola CXCR5.
Il CXCR5 impedirà per sempre al linfocita di rientrare in un follicolo linfatico, dove avrebbe
potuto produrre autoanticorpi
Cosa riportiamo nella nostra vita di tutti i giorni?
Un esempio di malattia frequente….
Quanto sono rari i difetti congeniti dell’immunità?
Patologia Frequenza per 105
Artrite reumatoide 1000
Diabete tipo I 200
Sclerosi multipla 60
LES 40
Immunodeficienzacomune variabile
8
Sclerodermia 1 Helen Chapel, ESID 2008
(=1:12.500)S.del22 (1:6000)
Genitori viventi. La madre ha uveite
la zia materna ha tiroidite
Il padre ha m.di Crohn
Anamnesi familiare
SM, Femmina, aa. 10
Storia di Broncopolmonite a lenta risoluzione
Otiti ricorrenti nell’ultimo anno
Niente di notevole fino a 4 anni. Normale numero di infezioni respiratorie vie aeree superiori
Anamnesi patologica remota
A 4 e 5 anni 2 episodi di piastrinopenia diagnosticata come porpora trombocitopenia idiopatica
A 10 anni febbre, dolore toracico. Terapia antibiotica domiciliare per sospetta BP.
Anamnesi patologica prossima
A novembre, cessata la febbre, persiste dolore toracico e tosse produttiva.
Fini rantoli base dx
Tosse produttiva
Esami (IgG, IgA, IgM)
DH immunologia
Terapia antibiotica: amoxi + clavulanico
DH immunologia
Emocromo:GB: 8.450/mm3
Neutrofili: 68.2 %Linfociti : 24.4 %
IgG: 245 mg/dl
Immunoglobuline
IgA: < 6 mg/dl
IgM: 21 mg/dl
vn: 650-1400 mg/dl
vn: 70-140 mg/dl
vn: 70-120 mg/dl
Sottopopolazioni linfocitarie
DH immunologia
CD3 : 74 %
CD4 : 43 %
CD8 : 27 %
CD16-56 (NK) : 13 %
CD4/8 : 1.6
CD19 : 12 %VN: 55-80
VN: 30-50
VN: 14-38
VN: 5-25VN: 1.3-2.7
VN:6-25
CD40 Ligando: nella norma
La ipo–g-globulinemia e il difetto
non numerico ma solo funzionale
dei linfociti permette di ipotizzare
una
Immunodeficienza comune variabile
Diagnosi
Se ha cominciato ad avere infezioni “da grande”….
Ed anche se la patologia autoimmune è nella famiglia…
Pensiamo ad un difetto immunitario tipo Immunodeficienza comune variabile
Soprattutto se nella sua storia c’è “qualcosa di autoimmune”
Caratteristiche cliniche
Infezioni ricorrenti sinusali e polmonari (soprattutto polmonite batterica)
Anche otiti
Mastoiditi
1
Caratteristiche cliniche
Malattie autoimmuni
Anemia emoliticaTrombocitopeniaArtriteMalattie gastrointestinali, (malassorbimento)VitiligineParotidite (o altre salivari)
Le malattie autoimmuni sono più frequenti nei pazienti con CVID e nei loro familiari 20-25% dei CVID alla diagnosi o dopo hanno almeno una manifestazione autoimmune
2
Manifestazioni gastrointestinali nella CVIDSono presenti in oltre il 20% dei pazienti ! !Malassorbimento con
SteatorreaDeficit di vitamina B12 e folatiDeficit di Calcio e ferro
Intolleranza al lattosio
Difetto di disaccaridasi
Enteropatia proteino-disperdente
Anormalità dell’architettura dei villi
•TumoriLinfoma non Hodgkin (300 volte superiore)Tumori gastroenterici (soprattutto K gastrico)
(50 volte superiore)
MANIFESTAZIONI CLINICHE ASSOCIATE
•Terapia sostitutiva con Ig e.v. o sottocute
TERAPIA
400 mg/Kg/meseScopo: mantenere livelli sierici > 500 mg/dl
•Fisioterapia respiratoria con PEP mask (maschera a pressione espiratoria positiva)Per evitare l’accumulo di secrezioni e non
peggiorare la situazione bronchiectasica
•Terapia antibioticaA cicli?Profilassi continua? (solo dopo Pn. Carinii)Nessuna terapia?
solo al bisogno!
•Vaccini
TERAPIA
Non sono indicati i vaccini vivi
OK a tutti i vaccini uccisi.
Da consigliare in particolare:
anti-influenzale,
anti-pneumo e anti-meningo
La presenza di autoimmunità è più frequente in
tutti quelle immunodeficienze
dove il difetto
principale è dei linfociti T
Difetto di linfociti B
Anticorpi molto bassi o assenti
Di solito si manifesta nel primo anno di vitaGravi infezioni
NON autoimmunità
Anticorpi molto bassi o assenti
Di solito si manifesta dopo i 10 anni
Gravi infezioni
Frequente autoimmunità
Difetto di linfociti B(m.di Bruton, X-linked)
Immunodeficienza comune
variabile (B+T)
Cosa riportiamo nella nostra vita di tutti i giorni?
Un esempio di malattia molto frequente….
M.N. 3aa e 5 mm
alla nascita intervento per malformazione cardiaca (tetralogia di Fallot)
Infezioni recidivanti delle alte e basse vie respiratorie
Emocromo: nella normaIg frazionate:nella norma
esegue studio delle sottopopolazioni linfocitarie
M.N. 3aa e 5 mm
CD3 (T)
CD4
CD8
CD19 (B)
CD16-56
40
24
14
26
31
Sottopopolazioni linfocitarie (%)
(VN=5-25)
(VN=55-80)
(VN=30-50)
(VN=6-25)
Ipotesi diagnostica: sindrome di Di George (22q11 del)
malformazione cardiaca malformzioni scheletriche
Conferma genetica:delezione 22q11.2
ritardo mentale e/o del linguaggioI.D. con ridotti livelli di CD3 e CD4
dismorfismi
ipocalcemia
Facies tipica della sindrome di Di George
IpertelorismoTaglio antimongoloide degli occhi
Micrognatia, bocca a carpa
Orecchie prominenti con impianto bassoUgula bifida, alterazioni del palato
Facies tipica della sindrome di Di George
Ipertelorismo
Taglioantimongoloid
edegli occhi
Bocca a carpa
Micrognatia
Disturbi neuropsichiatrici nella 22q11delDifetto di attenzione
Emozionalità alterata
Stati d’ansia
Disturbi psicotici transitori (1/2 dei pazienti)
Schizofrenia (doppia dei controlli)
depressione
Anormali comportamenti sociali
Baker KD, Br J Psychiatry 2005; 186, 115-120
Gothelf D, Am J Psychiatry 2007; 164 (4): 663-9
Debbane M, Schizophr Res 2006; 84 (2-3): 187-93
Niklasson L, Genet Med 2001; 3 (1): 79-84
Il rischio di malattie autoimmuni è più elevato nei pazienti con sindrome di Di George
Tison BE, JACI 2011
Il rischio di autoimmunità è più elevato in pazienti con minor numero di cellule CD4 naive
Tison BE, JACI 2011
M.N. 3aa e 5 mm
profilassi antibiotica sulla base del numero dei CD4
Terapia:
Terapia/profilassi per ipocalcemia (calcio + vit.D)
Sostegno scolastico per il ritardo psicomotorio
Terapia chirurgica e farmacologica della cardiopatia
LogopediaFT per difetti scheletrici
FT respiratoria (cardiopatia, infezioni polmonari)
Monitoraggio di patologie autoimmuni
Cosa riportiamo nella nostra vita di tutti i giorni?
La lettura degli esami ….
ANA: anticorpi anti nucleo
Presenti in molte malattie autoimmuniNon specifici per una singola malattia
LESSclerodermia
SjogrenMalattia mista del
connettivoPolimiosite/Dermatomiosite
Artrite reumatoide
Cosa sapere degli ANA nella pratica clinica?
Un titolo di ANA <1:160 è normalmente aspecifico
Un titolo ANA elevato richiede solo attesa se asintomatico. Gli ANA possono manifestarsi molto prima che la malattia dia segno di sé
Un’altra informazione: il patternGli ANA si leggono in
immunofluorescenza al microscopio, il microscopista descrive un “pattern”
Un pattern omogeneo è tipico (non
esclusivo) del LES o artrite
reumatoide
Un pattern punteggiato (fine o grossolano) si trova
in LES, Sjogren, MCTD, RA,
scleroderma
Il pattern centromerico è tipico della sindrome CRESTC=calcinosiR=raynaudE=ipomotilità esofageaS=sclerodattiliaT=telangiectasia
Il pattern nucleolare è tipico della sclerodermia e di alcune forme di Raynaud
Quali test fare se troviamo gli ANA positivi?
1)il titolo ANA (quasi tutti i laboratori lo fanno spontaneamente
2)anti DNA a doppia elica (dsDNA)(70% dei LES, occasionalmente in AR o Sjogren)
3) ENA (antigeni nucleari estraibili )
Il titolo ANAdil. 1:2 dil. 1:2 dil. 1:2 dil. 1:2
1:160 1:320 1:640 1:1280 1:2560
Il passaggio da una diluizione a quella immediatamente
adiacente può essere ininfluente
ENA Malattia
U1-RNP Malattia mista del connettivo (100%LES (30-40%)
Sm LES (20-30%), altamente specifico
SSA-Ro Sjogren (60-75%)LES (40-50%)Lupus neonatale (100%)Lupus forme cutanee (100%)
SSB-La Sjogren (10-40%)LES (6-15%)Lupus neonatale (90%)Lupus forme cutanee (25-35%)
Scl-70 Sclerodermia (forma diffusa: 25%)
Jo-1 Polimiosite-dermatomiosite
Cosa riportiamo nella nostra vita di tutti i giorni?
Non smettiamo di pensare alle malattie rare ….
AG, maschio, 4 mesiNato a termine, ndn
ricovero per grave diarrea acquosa, disidratazione,
eczema esteso a volto, tronco ed arti (dermatite?)anemia e piastrinopenia
A 4 mesi:
Trattamento: Supporto per disidratazione
Eczema (simil atopico)
Anemia emolitica
Piastrinopenia
Sospetto
di IPEX
Immunodisregolazione
Poliendocrinopatia
Enteropatia
X-linked
Diarrea grave e protratta
IgE elevate
• Malattia genetica autoimmune rara • dovuta a mutazioni del gene FOXP3
• Disregolazione immunologica con poliendocrinopatia autoimmune ed enteropatia, trasmissione legata al
cromosoma X
• Incidenza non chiara, sottostimata • esordio precoce , elevata mortalità
Manifestazioni cliniche principali
• Esordio: nascita o prima infanzia (rari casi ad esordio tardivo), maschi
• enteropatia (diarrea intrattabile acquosa o con perdite ematiche e mucose) fino a malassorbimento e ritardo di crescita (biopsia intestinale : severa atrofia dei villi con infiltrato linfocitario nella sottomucosa e/o nella lamina propria)
• endocrinopatie: DM I ad esordio neonatale, anomalie della tiroide su base autoimmune
• malattie cutanee: eczema (eritrodermia, dermatite psoriasiforme, orticaria, pemfigoide nodulare, alopecia)
Trattamento• Precocemente aggressivo
• Terapia steroidea: d’attacco e associata a immunosoppressore• Terapia immunosoppressiva: spesso multipla ciclosporina o
tacrolimus (iniziale remissione, possibile aumento del rischio delle infezioni)
• Rapamicina (immunosoppressore con meccanismo con vantaggio selettivo sulle Treg favorendone l’espansione e la sopravvivenza)
• Terapia immunosoppressiva e trapianto di cellule staminali ematopoietiche
Un caso clinico….
Fabio: 5 anni
Storia recente di polmonite grave
Il PdF richiede esami
GB: nella normaIgG: assentiIgA: assentiIgM: assenti
La presenza di autoimmunità è più frequente in
tutti quelle immunodeficienze
dove il difetto
principale è dei linfociti T
Difetto di linfociti B
Anticorpi molto bassi o assenti
Di solito si manifesta nel primo anno di vitaGravi infezioni
NON autoimmunità
Anticorpi molto bassi o assenti
Di solito si manifesta dopo i 10 anni
Gravi infezioni
Frequente autoimmunità
Difetto di linfociti B(m.di Bruton, X-linked)
Immunodeficienza comune
variabile (B+T)
Esame obiettivo
Psoriasi unguealeAlopecia completa delle sopracciglia
Peso e altezza: 10° centile (in linea col bersaglio genetico)
Sviluppo neuromotorio nella norma
IgG= 90 mg/dl (VN 480 mg/dl)IgA=assentiIgM=assenti
Esami “storici”: IgG < 2 DS già a 12 mesi
L’associazione immunodeficienza ed autoimmunità è tutt’altro che rara
La presenza di autoimmunità è più frequente nelle ID con difetto di linfociti T
La patogenesi dell’associazione sta in un difetto della tolleranza centrale (timo) e periferica (cellule T e B regolatorie)
IL sospetto clinico è piùimportante di qualunque esame!
Division of Pediatric ImmunologyUniversity of Florence and A.Meyer Children’s Hospital
Jeffrey Modell Center for Immunodeficiencies
c.azzari @meyer.it
c.canessa @meyer.it
f.lippi @meyer.it
