Lampiran 1

Nama Mahasiswa

Rombongan

Tgl anamnesis

Tutor

Nirai,n

Formulir Anamnesis MAHASISWA semester 3 2006

IDE]YTITAS PASIEN

Namapasien: Kelarnin:..Tempat & tanggal lahir:. pendidikan:............

Orang tua/walii

Nama:....

Pt.^ J;{,ta* fra,"L"*" |t'r*tao!.al

*Alamat:....,

Pekerjaan:

Penghasilan:...

Hubungan dengan orang tua: anak-kandung/-angk at r-tii/-asuh

Wfeluhl utama:

Riwayat perjalanan penyakit (ulis di hataman kosong/tersendiri bilaperlu)

.{,,.'."^,.^ -) -UJ"}l br,oi"e ta'.,o.' u.{at, l"*}n*.* #*** o{)e sid.

?k*, d''*"'"' (uo'r'' ar''u (*'*.,1

{&-*"u.*^*,- g{rt- *'[*1

5,,.,h ,F-1 .r, a

IK.lT ur*, he"!-Tutor Guide, Modur Kedokennktn* oasar 1rua1 Tumbuh Kembng,2006+t,;*

Fto-iro.*1**

3,**hq,lsrof.

;J.:,i at !",:i :i

n"