Ipertensione polmonare e cardiochirurgia

IMAGING CON ECOCARDIOGRAMMA

Laura ScelsiDivisione di Cardiologia

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia

Dalla condizione emodinamica

… alla diagnosi eziologica (IAP)

IL PERCORSO DIAGNOSTICO

In una condizione complessa come l’ipertensione polmonare, è importante una

corretta e precoce diagnosi eziologica perchè …

Ad eziologie diverse corrispondono terapie diverse.

La diagnosi differenziale dell’ipertensione polmonare è un processo multidisciplinare che coinvolge diversi specialisti

… è importante una corretta diagnosi eziologica

Intervento Precoce

Intervento tardivo

Monitoraggio regolareper trattamento ottimale

Capaci

tà d

’ese

rciz

io

Livello normale della capacità d’esercizio

… è importante una corretta diagnosi precoce

L’ecocardiografia

Metodica ideale :

• Semplice• Poco costosa• Facilmente applicabile• Alta sensibilità• Alta specificità

Ecocardio :

• Semplice• Poco costoso• Facilmente applicabile• Sensibilità intermedia• Specificità intermedia

1 - Diagnosi precoce 1 - Diagnosi precoce screening nelle popolazioni a rischio screening nelle popolazioni a rischio

• familiari di pz con IAPI

• connettiviti sistemiche

• patologie ematologiche

• infezione HIV

• ipertensione portale

• cardiopatie congenite • patologie polmonari • pregressa embolia polmonare

… da embolia ad ipertensione polmonare

Chirurghi

Internisti

MMG

Cardiologi

Pneumologi

Angiologi

FUambulatoriale

I sopravvissuti ad embolia polmonare: Chi li segue? Nessuno. Quali esami? Non si sa.

Facile, però:

• StimaStima, non misura (misura di 1 di 2 componenti della , non misura (misura di 1 di 2 componenti della pressione: gradiente + stima della pressione atriale pressione: gradiente + stima della pressione atriale destra - 0 a 30 mmHg) destra - 0 a 30 mmHg)

• Non sempre Non sempre fattibilefattibile (70-90 % PAPs e 40-80% PAPd (70-90 % PAPs e 40-80% PAPd in pz con cardiopatie sx)in pz con cardiopatie sx)

• Non sempreNon sempre accurata accurata ( (sotto-stimasotto-stima per allineamento per allineamento sub-ottimale del Doppler; sub-ottimale del Doppler; sovra-stima sovra-stima se lettura erronea se lettura erronea delle velocità del getto)delle velocità del getto)

Stimare le pressioni in arteria polmonare

Facile, però:

da interpretare nel contesto clinico

• La sola pressione polmonare non riflette l’impegno La sola pressione polmonare non riflette l’impegno emodinamico dell’IAPemodinamico dell’IAP (l’eco non consente (l’eco non consente valutazioni di CI e RVP) valutazioni di CI e RVP) • La severità della malattia può trasparire, in eco, solo La severità della malattia può trasparire, in eco, solo da una valutazione combinata di pressione polmonare da una valutazione combinata di pressione polmonare e funzione ventricolare destrae funzione ventricolare destra

Stimare le pressioni in arteria polmonareStimare le pressioni in arteria polmonare

Non tutti gli ecografisti sono abituati a studiare il

cuore destro

Alterazioni morfo-funzionali del cuore destro e sinistro secondarie all’ipertensione polmonare

“In fact, although the pulmonary vascular bed

is the primary cause of the disease,

right heart failure is the leading cause of death”

Torbicki A, Vizza D. 3rd World Symposium on Torbicki A, Vizza D. 3rd World Symposium on PAH. Venice, June 2003PAH. Venice, June 2003

Facile, però:

• IP anche in pz con shunt extracardiaci come Botallo (misconosciuti se non cercati, anche con TEE) o o DIA tipo OS (anche questi non sempre rilevati)

• IP moderata anche secondaria a disfunzione diastolica del ventricolo sx. soprattutto nei pz anziani (in genere la disfunzione diastolica è acuta)

2 - 2 - Definizione eziologicaefinizione eziologica

Diagnosi differenziale

Valutazioni semplificate del circolo polmonare Valutazioni semplificate del circolo polmonare

Noninvasive differential diagnosis of CPTE and PPH.Nakayama Y, JACC 1998

Studio retrospettivo in 16 pz IPP e 19 pz IPTE: <<normalized pulse pressure estimated from Doppler (PAPs – PAPd)/ PAPm enables to differentiate CPTE from PPH>>

Studio prospettico su 137 pz31 con IPP e 106 con IPTE

Nessuna differenza tra IPP ed IPTE:• morfologia ventricolare dx• indice di pulsatilità in art polm.• notch mesosistolico su flusso polmonare.

Valutazioni semplificate del circolo polmonare

S Ghio et al, J Am Soc Echo 2002

P(t) = H(t)P(t) = H(t)A(PAPm, RAPm, A(PAPm, RAPm,

CI)CI)

SopravvivenzaRegistro NIH:

1y1y

2y2y

3y3y

68%68%

57%57%

48%48%

H(t) = 0.88 - 0.14 t + 0.01 t2

A(PAPm, RAPm, CI) = e(0.007325 PAPm + 0.0526 RAPm -

0.3275 CI)

t = time in years

5y5y 34%34%

formula predittiva di sopravvivenza: D’Alonzo GE, Ann Intern Med 1991

Equazione validata da:J Sandoval et al: Circulation 1994; 89:1733

Registro NIHProspettico

multicentrico32 Centri USA; 194

IPAH1981-1985

Stratificazione prognostica

3 - Ruolo prognostico

Lo studio della funzione ventricolare destra:

• Indici ecocardiografici “semplificati” di funzione ventricolare destra

Struttura asimmetrica (corpo/cono)Contrazione peristaltica (20-40ms)Doppio movimento di contrazione: 1) movimento a soffietto (parete

libera verso setto) ed 2) escursione base apice del piano

valvolare tricuspidale

Indici ecocardiografici “semplificati” di funzione ventricolare destra:

• riduzione % area in sistole• indice di Tei• dimensioni atrio destro• entità rigurgito tricuspidale• collassabilità VCI• indice di eccentricità diastolico del ventricolo sinistro• TAPSE

Funzione ventricolare destra:indice di Teiindice di Tei

• This index combines systolic This index combines systolic and diastolic intervals. and diastolic intervals.

(valore normale <= 0.3)(valore normale <= 0.3)

Tei et al, J Cardiol. 1995

59 IPAH pts; median f-up 52 monthsHierarchical analysis and mortality rateper 100 person/year. Relevant findings.

S Ghio et al, Intern J Cardiol, 2008

Studio prospettico monocentrico63 PH (47/13/3 PAH/Pneumo/CTEPH)NYHA I-IV

ROC analysis: TAPSE <18mm predice SVI <29ml/m2 (CI < 2,2 l/min)

ma soprattutto predice la prognosi.

PR Forfia, AJRCCM 2006

Valutazione eco della funzione del ventricolo destro

S Ghio, Int J Cardiol 2008

Valutazione eco della funzione del ventricolo destro

59 IPAH pts; median f-up 52 months

Indicatori ecografici funzione ventricolare destra

TAPSEDegree of TRLV EI-d

Ghio et al, J Am Soc Echo 2002

SVC pattern: Normal RVEF>25% + RAP<5mmHg

SVC pattern: predominant X RVEF<25% + RAP<8mmHg

SVC pattern: predominant Y RVEF<15% + RAP>8mmHg

31 patients with PPH, 111 pts with CTEPH

Valutazione del ritorno venoso al cuore destro

• Indici prognostici possono essere desunti da:Indici prognostici possono essere desunti da: Emodinamica - 6MWD - Eco - BNP Emodinamica - 6MWD - Eco - BNP

• Come usarli per decidere la terapia non è Come usarli per decidere la terapia non è standardizzato / standardizzabilestandardizzato / standardizzabile

Goal-oriented treatment and combination therapy for PAH (University of Hanover)

Diagnosis of PAHVasoreactivity test negative

NYHA III or IV

Baseline examination and 2 to 6 monthly re-evaluation to assess treatment goals6-MWD >380 m, peak VO2>10.4 ml/min/kg, peak SBP >120 mmHg during exercise

Treatment goals not met Treatment goals met

First-line treatment bosentan Treatment continued

Addition of sildenafil

Addition of inhaled iloprost

Transition from inhaled to intravenous iloprost

Highly urgent lung transplantation

Treatment continued

Treatment continued

Treatment continued

Hoeper MM, et al. Eur Respir J 2005; 26:858-63.

4 – Follow up ambulatoriale

risultati della terapia farmacologica

del trapianto di polmone

della tromboendoarteriectomia polmonare

A cosa serve l’ecocardiografia nell’ipertensione polmonare (nota o sospetta)

1- stimare la pressione polmonare

2- identificare cardiopatie congenite o acquisite

3- definire le alterazioni morfo-funzionali del cuore dovute all’ipertensione polmonare

4- seguire i pazienti nel follow up

Conclusioni

L’ecocardiografia color Doppler è valida metodica di

screening delle popolazione a rischio

Ruolo diagnostico complementare

Ruolo aggiuntivo nella stratificazione prognostica