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Imagerie des traumatismes
du rachis cervico-dorsal
M Chebil, M Ben Mansour, M Mhiri Souei, N Arifa Achour, K Mrad Dali, R Ben Hmida, K Tlili GraiessService d’imagerie médicale Hôpital Sahloul Sousse TUNISIE
Reconnaître une lésion vertébrale traumatique du rachis cervico-dorsal
n’est pas toujours aisé du fait de la complexité anatomique de cette
région.
L’analyse d’une image en radio-traumatologie du rachis cervico-dorsal
est d’autant plus délicate que les incidences conventionnelles sont
difficiles à réaliser voire parfois impossibles du fait des attitudes
antalgiques, des déplacements vertébraux ou des lésions associées. Pour
cela, le recours à la T.D.M permet une meilleure analyse des traits de
fracture et des déplacements des différents fragments
l’IRM s’impose actuellement comme un examen de première intention
en présence de signes neurologiques. La sévérité du traumatisme
médullaire est le déterminant du pronostic neurologique ultérieur. Une
cartographie lésionnelle initiale détaillée par IRM guide la prise en
charge immédiate et prédit de l'évolution neurologique .
Par ce travail, nous essayerons de mettre en evidence la place de
l’imagerie dans l’exploration des lesions traumatiques du rachis cervico
dorsal .
INTRODUCTION
Ce sont des os impairs, symétriques et rayonnés. Elles forment le squelette
du rachis. On compte 32 vertèbres environ :
7 vertèbres cervicales, 12 vertèbres thoraciques , 5 vertèbres lombaires,5
vertèbres sacrées (sacrum), 3 à 4 vertèbres coccygiennes (coccyx).
A l'exception des deux premières vertèbres cervicales et du sacrum, la
vertèbre a des caractéristiques générales assez similaires. Elle est formée en
avant d'un corps vertébral (spongieux) et d'un arc osseux postérieur.
Les faces supérieures et inférieures du corps constituent les plateaux
vertébraux. L'arc postérieur est formé de deux pédicules, de deux lames
vertébrales, d'un processus (apophyse) épineux, de deux processus
(apophyses) transverses et de quatre processus (apophyses) articulaires.
Rappel anatomique
Etude générale des vertèbres :
La première vertèbre cervicale ou atlas se présente sous la forme d'un anneau constitué par deux colonnes latérales ou masses latérales réunies par deux arcs osseux, antérieur et postérieur. La deuxième vertèbre cervicale ou axis se rapproche plus de la vertèbre cervicale type mais présente la particularité de posséder une apophyse volumineuse ou dent (ou apophyse odontoïde) qui se détache de la face supérieure du corps vertébral et s'engage dans le foramen atloïdien pour s'articuler à la face postérieure de l'arc antérieur de C1.
Rappel anatomique
Le canal vertébral occupe toute la hauteur du rachis (à l'exception du coccyx) La morphologie du canal vertébral varie : prismatique triangulaire dans la région cervicale ; cylindrique dans la région thoracique et lombaire supérieure ; prismatique triangulaire dans les régions lombaire et sacrée. C'est au niveau de la première vertèbre cervicale (trou atloïdien) qu'il présente sa plus grande surface de section. Les dimensions canalaires sont liées à la mobilité du segment rachidien.
L’espace épidural est un espace de glissement compris entre la dure-mère et les parois osseuses du canal vertébral. Il contient de la graisse, des vaisseaux, des nerfs et des ligaments
Rappel anatomique
Les foramen de conjugaison sont des orifices situés sur les parties latérales du rachis qui commencent en C2-C3. Chaque foramen livre passage au nerf spinal (et ganglion spinal), à des plexus veineux, àl'artère et aux veines radiculaires, au nerf sinuvertébral Elles s’articulent entre elles (les cervicales jusqu’aux lombaires) par l’intermédiaire d’un disque articulaire, inter corporéal et par l’intermédiaire des processus articulaires inférieurs et supérieurs.
Les vertèbres thoraciques s’articulent également avec les côtes par les facettes costales. Les vertèbres sacrées et coccygiennes sont soudées.
Rappel anatomique
D’après anatomie Gérard Outrequin www.anatomie-humaine.com
D’après anatomie Gérard Outrequin www.anatomie-humaine.com
D’après anatomie Gérard Outrequin www.anatomie-humaine.com
Etude radio-anatomique
Radiographie standard
Rachis cervical
Peut être suffisant pour permettre de poser les indications thérapeutiques
Réalisé généralement chez les patients non polytraumatisés +++
Les incidences courantes:
De face : permet d’analyser le rachis cervical de C3 à C7 et jusqu’à D1-D2
De profil : permet d’analyser également les charnière cervico-occipitale et
cervico-dorsale.
Bouche ouverte: permet d’explorer le rachis cervical supérieur C1-C2.
Clichés dynamiques:
Peuvent être réalisés secondairement (10-15 jours ) et avec prudence
Rachis dorsal
De face
De profil
Parfois complétés par des clichés centrés
ETUDE RADIOLOGIQUE
RADIOGRAPHIE DU RACHIS CERVICAL DE FACE
PÉDICULE
DISQUE INTERVERTÉBRAL
UNCUS
CORPS VERTÉBRAL
APOPHYSE ÉPINEUSE
MASSIF DES ARTICULAIRES ET DES TRANSVERSES
APOPHYSE ODONTOÏDE
APOPHYSE ÉPINEUSE
ARC ANTÉRIEUR DE
C1
CORPS VERTÉBRAL
DISQUE INTERVERTÉBRAL
PARTIES MOLLES RÉTRO-PHARYNGEÉS
APOPHYSE ARTICULAIRE
SUPÉRIEUR
APOPHYSE ARTICULAIRE
INFÉRIEUR
RACHIS CERVICAL DE PROFIL
RACHIS CERVICAL DE PROFIL
Ligne vertébrale antérieure
Ligne vertébrale postérieureLigne pédiculaire
Ligne spino-laminaire
Ligne des articulaires inférieure
Ligne des articulaires supérieure
La ligne des épineuses
RACHIS THORACIQUE DE FACE
CORPS VERTÉBRAL
PÉDICULEAPOPHYSE
ARTICULAIRE SUPÉRIEUR?
APOPHYSE ARTICULAIRE INFÉRIEUR?
APOPHYSE ÉPINEUSE
DISQUE INTERVERTÉBRAL
LIGNE PARAVERTÉBRALE
ARTICULATION COSTO-VERTÉBRALE
RACHIS THORACIQUE DE PROFIL
PÉDICULE
CORPS VERTÉBRAL
DISQUE INTERVERTÉBRAL
TROUS DE CONJUGAISON
Tomodensitométrie
La TDM devient le moyen le plus approprié dans le bilan initial
particulièrement, du polytraumatisé.
Elle permet de faire un bilan osseux complet et plus précis que les
clichés standards, de préciser l'état du canal rachidien (rétrécissement,
contenu anormal) et d'étudier facilement la charnière cervico-occipitale
et les trous de conjugaison.
La reconstruction logicielle en trois dimensions après acquisition
hélicoïdale en multi-détecteurs permet de mieux visualiser dans l'espace
les fractures mal visibles et de mieux analyser les déplacements.
La TDM peut être intégrée dans le bilan des lésions associées
traumatiques (traumatismes thoraciques, lésions d'organes intra-
abdominaux, etc).
Imagerie par résonance magnétique
Elle est sans équivalent dans l’étude des lésions neurologiques et les lésions
disco-ligamentaires et cartilagineuses.
Le recours à l’IRM en urgence est de plus en plus indiqué dans les
traumatismes cervicaux associant des signes neurologiques surtout en
l’absence de lésions osseuses pouvant expliquer le tableau clinique.
Elle permet la mise en évidence des contusions médullaires, oedémateuses
ou hémorragiques ou de très rares sections médullaires.
Elle permettra également de visualiser un hématome épidural, une hernie
discale, des lésions vasculaires associées particulièrement des artères
vertébrales et carotides.
L'IRM, conditionne la prise en charge du traumatisé médullaire aigu en
mettant en évidence une lésion compressive qui peut être levée
chirurgicalement.
Les séquences sagittales pT1 permettent une étude
anatomique alors que celles pT2 mettent en évidence les
anomalies du signal de la moelle en rapport avec les lésions
hémorragiques et/ou œdémateuses.
Les séquences en EG sont plus sensibles dans la détection
des hémorragies intra médullaire ;
Les séquences STIR détectent les contusions osseuses sans
discontinuité corticale.
L'injection de Gadolinium ne semble pas utile dans le
contexte traumatique médullaire.
Imagerie par résonance magnétique
Les anomalies morphologiques qui peuvent être visualisées seront à type
de moelle sectionnée, comprimée et/ou élargie.
Les anomalies de signal focales à type d’hypo signal T1 et hyper signal
T2 seraient en rapport avec de l’œdème . L'hémorragie, à cette phase
aigue, sera visualisée sous forme d’iso signal en ES pT1 et pT2 mais en
hypo signal très net en EG. Les lésions mixtes œdémato-hémorragiques
auront un aspect plus ou moins hétérogène en T1 et en T2.
La mise en évidence des lésions en hypo signal T1 et hypo signal T2 au
niveau de la moelle serait une caractéristique péjorative signant la
présence des lésions sévères.
Imagerie par résonance magnétique
Classification radio-anatomique
Rachis cervicalLes lésions du rachis cervical sont les plus graves et les plus morbides et mortelles.En effet elles s’accompagnent fréquemment par une atteinte médullaire.
On distingue anatomiquement le rachis cervical supérieur comprenant C1 et C2 et le rachis cervical inférieur de C3 à C7.
Rachis cervical supérieur
TDM:montre le trait de TDM:montre le trait de
fracture et le degrfracture et le degréé de de
ddééplacement.placement.
IRM+IRM+
Fracture:ApexFracture:Apex
ColCol
basebase
HyperextensionHyperextension+tor+tor
sionsion
(trauma violent)(trauma violent)
Fractures de Fractures de
ll’’OdontoOdontoïïdede
TDM:donne une image plus TDM:donne une image plus
nette des traits.nette des traits.
Fracture biFracture bi--
isthmique de C2isthmique de C2
hyperextensionhyperextensionFracture Fracture bipbipéédiculairediculaire
C2C2
--TDM confirme une rupture TDM confirme une rupture
ligamentaire pure ou fracture ligamentaire pure ou fracture
de lde l’’attache osseuse.attache osseuse.
--IRM++IRM++
Le risque de compression est Le risque de compression est
important.important.
LLéésion du ligament sion du ligament
transversetransverse
hyperflexionhyperflexionEntorse grave C1Entorse grave C1--C2C2
--TDM : elle montre le trait, TDM : elle montre le trait,
ll’é’étendue, un htendue, un héématome matome
éépidural,hernie discalepidural,hernie discale……
--lléésion qui sion qui éélargi lelargi le canal canal
rachidienrachidien
Fracture de lFracture de l’’arc arc
antantéérieur et de rieur et de
ll’’arc postarc postéérieure rieure
de C1de C1
Compression axialeCompression axialeFracture divergente desFracture divergente des
Masses latMasses latéérales de C1rales de C1
Fx de JeffersonFx de Jefferson
explorationexplorationLLéésions sions
anatomiqueanatomique
mméécanismecanisme
Rachis cervical inférieur(C3-C7)
TDM:la TDM:la reconstruction est reconstruction est dd’’un grand apport.un grand apport.
RX STDRX STDFracture du mur Fracture du mur antantéérieure avec rieure avec respect du mur respect du mur postpostéérieurrieur
Flexion + Flexion + compressioncompression
Fracture Fracture tassement tassement cuncunééiformeiforme
TDM:lTDM:léésions sions associassociéées.es.IRM++ :atteinte IRM++ :atteinte radiculaireradiculaire
Subluxation + Subluxation + fracture fracture articulairearticulaire
Atteinte du Atteinte du segment mobile + segment mobile + fracture des fracture des massifs massifs articulairesarticulaires
HyperflexionHyperflexion+rota+rotation/translationtion/translation
Fracture luxationFracture luxation
TDM:permet lTDM:permet l’é’étude tude du canal rachidien du canal rachidien et montre les et montre les fractures associfractures associéées.es.IRM+IRM+
Rx STD:image Rx STD:image typique typique dd’’antantéélisthlisthéésis sis avec accrochage avec accrochage des articulairesdes articulaires
Atteinte sAtteinte séévvèère du re du segment mobile segment mobile avec davec déécoaptation coaptation des articulaires des articulaires postpostéérieuresrieures
Hyperflexion + Hyperflexion + distractiondistraction
Luxation cervicaleLuxation cervicale
TDMTDMDite maligne si Dite maligne si atteinte du disque atteinte du disque intervertebral.pinceintervertebral.pincement discal + ment discal + antantéélisthlisthéésis du sis du corps suscorps sus--jacentjacent
Rx STD Rx STD dynamique: dynamique: éécart cart interinteréépineux avec pineux avec baillement des baillement des articulaires articulaires postpostéérieuresrieures
LLéésion partielle sion partielle du segment du segment mobile(distension mobile(distension ddééchirure chirure ligamentaire)ligamentaire)
hyperflexionhyperflexionEntorse cervicaleEntorse cervicale
explorationexplorationLLéésion sion anatomiqueanatomique
mméécanismecanisme
IRM++IRM++Rx STD Rx STD
discarthrosediscarthrose
LLéésions dues aux sions dues aux
ostostééophytes et ophytes et
aggravent un aggravent un deficitdeficit
ancienancien
Quelque soit Quelque soit
le mle méécanismecanisme
Traumatisme Traumatisme
mméédullaire sur dullaire sur
cervicarthrosecervicarthrose
TDM:confirme TDM:confirme
ll’’absence de labsence de léésion sion
ostostééoligamentaireoligamentaire
IRM++IRM++
RX STDRX STDTassement et saillie Tassement et saillie
du disquedu disque
Flexion Flexion
compressioncompression
Hernie discale Hernie discale
post traumatiquepost traumatique
TDM:montre le TDM:montre le
ddéécalage calage
vertvertéébral,bilan bral,bilan
des fractures, des fractures,
hhéématome.matome.
IRM++++IRM++++
Rx STD:Rx STD:éécart cart
interinter--
éépineux,affaissempineux,affaissem
ent du disque, ent du disque,
SubluxationSubluxation
Atteinte complAtteinte complèète du te du
segment mobile avec segment mobile avec
fracture communitive fracture communitive
vertvertéébralebrale
Compression Compression
translationtranslation
Fracture en Fracture en teartear
dropdrop
TDM:permet un TDM:permet un
bilan des bilan des
fractures, montre fractures, montre
le recul et le degrle recul et le degréé
de dde dééplacement placement
des fragments des fragments
osseuxosseux
IRM++IRM++
Rx STD:image Rx STD:image
typique en typique en
FrancisqueFrancisque
Fracture de tous le Fracture de tous le
corps vertcorps vertéébral avec bral avec
atteinte du mur atteinte du mur
postpostéérieurrieur
compressioncompressionFracture Fracture
communitivecommunitive
explorationexplorationlléésionsionmméécanismecanisme
Rachis dorsal
Au niveau dorsal(D1 à D10) les articulations avec les cotes forment
la cage thoracique et confère a cette région peu de mobilité, d’où la
rareté des lésions à ce niveau.
Cependant les lésion à ce niveau obéissent à la loi de tout ou rien
soit strictement bénignes (le plus souvent) ou grave (atteinte
médullaire).
La charnière dorsolombaire est le siège le plus fréquent des lésions
vu sa grande mobilité(véritable pivot autour du quel se déplace la
cage thoracique).
TDM :peut montrer TDM :peut montrer un hun héématome matome compressif.compressif.IRM+++IRM+++
Rx STD: montre un Rx STD: montre un antantéélisthlisthéésissis , , accrochage accrochage articulairearticulaire
Luxation pure des Luxation pure des articulaires ou associarticulaires ou associéée a e a une fracture de cellesune fracture de celles--ci ci par translation antpar translation antéérieurerieure
Fracture Fracture luxationluxation
TDM++:montre un TDM++:montre un recul du mur post, recul du mur post, des fragments des fragments intra canalaireintra canalaire
IRM+++IRM+++
RX STD: fracture RX STD: fracture corporcorporééale, recul ale, recul du mur postdu mur post
ÉÉclatement du corps clatement du corps vertvertéébral avec risque de bral avec risque de
recul du mur postrecul du mur post
Fracture Fracture communitivecommunitive
TDM:faite si doute TDM:faite si doute sur lsur l’’atteinte du atteinte du mur postmur postéérieurrieur
Rx STD: Rx STD: enfoncement du enfoncement du tiers anttiers antéérieur du rieur du corps vertcorps vertéébral bral
La plus La plus frfrééquentequente due due ààune flexionune flexion--compressioncompression
Fracture Fracture tassement tassement cuncunééiformeiforme
TDM non indiquTDM non indiquééeeRx STD:montre les Rx STD:montre les traits de fracture.traits de fracture.
Processus Processus éépineuxpineuxProcessus transversaireProcessus transversaireCoin antCoin antééro supro supéérieur ou rieur ou infinféérieurrieurFracture lamaire isolFracture lamaire isolééee
Fractures Fractures bbéénignesnignes
explorationexplorationLLéésion anatomique / sion anatomique / mméécanismecanisme
QUIZ
fracture tear drop de C5. éécart intercart inter--éépineux,affaissement du disque, Subluxationpineux,affaissement du disque, Subluxation
Entorse graveéécart intercart interéépineux avec baillement des articulaires postpineux avec baillement des articulaires postéérieuresrieuresAvec Avec subluxationsubluxation..
TDM:Fracture communitive du corps vertebral associéeA des fractures pédiculaire et lamaire très déplacée Avec fragments intra canalaire. L’atteinte médullaire est certaine.
Fracture tassement cuneiforme de D4
Fracture tassement cunéiforme et recul du mur postérieur
TDM: fracture tassement de C4 avec important recul du mur postérieur.
TDM :coupe axiale et reconstruction sagittale:fracture luxation C7 avec cisaillement medullaire.
IRM coupe coronale T2 :Hernie discale post traumatique
IRM coupe sagittale T2 :Recul du mur post de D7 avec hypersignal medullaire en regard.
IRM. Coupe sagittale médiale pT2 (a), coupe sagittale médiale pondérée en STIR (b)foyer de contusion oedémateuse centro médullaire en regard de C3-C4 Notez le foyer de contusion oedemateuse de l’os spongieux au niveau de C3 sur la séquence STIR
a b
IRM. Coupe pT1 (a) et coupe pT2 (b) : Contusion oedémateuse de la moelle épinière au niveau de C6-C7 ; tuméfaction de la moelle en discret hyposignal T1 (flèche) avec zone peu étendue en hypersignal T2 (tête du flèche).
a b
IRM médullaire. Coupe sagittale médiale pT1 (a) et coupe sagittale médiale pT2 (b) : contusion hémorragique étendue sur 2.5 cm (flèche) en regard d'une hernie discale C6-C7 migrée vers le haut (tête du flèche).
a b
Si signes neurologiquesSi signes neurologiques : : IRM en urgence de premiIRM en urgence de premièère intensionre intension
�� Contusion mContusion méédullairedullaire
�� HHéématome matome éépiduralpidural
�� Hernie discaleHernie discale
�� +++ Vaisseaux : art+++ Vaisseaux : artèère vertre vertéébrale, artbrale, artèère carotidere carotide
�� Spectroscopie + diffusion = avenir Spectroscopie + diffusion = avenir
Si douleurs sans signe neurologiqueSi douleurs sans signe neurologique : : Rx standard Rx standard && TDMTDM
�� Fracture osseuseFracture osseuse
�� Articulaire postArticulaire postéérieurerieure
�� DisqueDisque
�� InstabilitInstabilitéé
Devant un polytraumatisDevant un polytraumatiséé:: TDM ++ TDM ++ (association fr(association frééquente de lquente de léésion cervicales aggravant le pronostic)sion cervicales aggravant le pronostic)
Conduite Conduite àà tenirtenir
Conclusion
Les traumatismes du rachis cervico-dorsal constituent un
problème diagnostique majeur vu leur fréquence et la grande
mortalité et morbidité qui en découlent. La radiographie standard
garde une valeur d’orientation diagnostique, la TDM de deuxième
intention pour un bilan lésionnel précis qui est aujourd'hui
l’examen le plus fiable pour le bilan lésionnel osseux et du
segment mobile rachidien et ce après l’avènement du scanner
hélicoïdal et multibarette et les possibilités de reconstruction dans
les différents plans de l’espace. Cependant il ne faut jamais hésiter
à opter pour la TDM de première intension dans l’exploration
d’un polytraumatisé. Par ailleurs au moindre doute clinique ou
tomodensitométrique d’atteinte médullaire, l’IRM constitue
actuellement un examen incontournable pour objectiver les
lésions neurologiques aussi bien médullaire que radiculaire.
