Imagerie de l’Entorse Latérale de Cheville

Philippe MEYERLionel PESQUER

Gérald PARIS Nicolas WAKIM

Imagerie OstéoarticulaireClinique du Sport

9, rue Jean Moulin 33700 MERIGNACWeb : www.image-echographie.com

L’entorse latérale de cheville est une pathologie extrêmement fréquente correspondant à près de 15% del’ensemble des traumatismes sportifs.C’est le premier motif de consultation d’un service d’urgence (1 malade sur 10).Son mécanisme est un traumatisme en inversion sur une

cheville en flexion plantaire (équin).

Rappel Anatomique

Calcaneus

Fibula

Talus

LTFALFC

LTFAD

Plusieurs structures anatomiques peuvent être lésées lors d’une atteinte traumatique du compartiment latéral de la cheville.

En premier lieu le Ligament Colatéral Latéral (LCL) formé :

• Du Ligament Talo Fibulaire Antérieur (LTFA).

• Du Ligament Fibulo Calcanéen (LFC).

• Du Ligament Talo Fibulaire Postérieur (LTFP).

Mais également le Ligament Tibio Fibulaire Antéro Distal (LTFAD), les Tendons Court et Long Fibulaires (CF – LF), leur retinaculum supérieur, ainsi que les composants ligamentaires de l’articulation transverse du tarse (CHOPART).

CF

LF

Retinaculum

CHOPART

Les faisceaux du Ligament Colatéral LatéralLe Ligament Talo Fibulaire Antérieur (LTFA). Orienté vers le bas l’avant et le dedans il est tendu entre la face antérieure de la malléole fibulaire et la base du col du talus.

Le Ligament Fibulo Calcanéen (LFC). Orienté vers le bas l’arrrière et le dedans il est tendu entre la pointe malléolaire et calcaneus. Il fait office de « hamac » pour les tendons fibulaires ( )

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Le LTFAD - Les Tendons FibulairesLe Ligament Tibio Fibulaire Antéro Distal (LTFAD). Orienté vers le haut l’avant et le dedans il est tendu entre la face antérieure de la malléole fibulaire et le tibia.

Les Tendons Court ( ) en avant et Long ( ) en arrière Fibulaires (CF et LF) plaqués en arrière de la malléole par le retinaculum supérieur des fibulaires ( ).

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*Apohyse

Styloïde du V MTT

Les composants ligamentaires du CHOPARTLe CHOPART supérieur :

Le Ligament Talo Naviculaire Supérieur (LTNS) tendu du talus à l’os navicualire

Le CHOPART médian formé du :

Ligament Calcanéo Naviculaire Latéral (LCNL) tendu du processus antéro supérieur du calcaneus (rostre) à l’os naviculaire.

Ligament Calcanéo Cuboïdien Médial (LCCM) tendu du processus antéro supérieur du calcaneus (rostre) au cuboïde.

Le CHOPART Latéral :

Le Ligament Calcanéo Cuboïdien Latéral(LCCL) tendu du calcaneus au cuboïde.

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La très grande majorité des entorses latérales de cheville sont de diagnostic clinique.L’imagerie ne sera proposée qu’en cas de positivité des critères d’OTTAWA.

Dans un premier temps en vue d’éliminer une lésion osseuse nous réalisons un bilan radiographie à 4 incidences comme le propose le Pr DOSCH à Strasbourg

* 2 incidences de face en discrète rotation médiale de 15°dégageant l’ensemble de la trochlée du talus.

- L’une en flexion dorsale � bonne visualisation de la malléole fibulaire, de la joue latérale du talus et de la sous talienne postérieure.

- L’autre en flexion plantaire � visualisation de l’apophyse styloïde du Vème métatarsien.

* 2 incidences de profil � visualisation de la malléole fibulaire et de la marge postérieure du pilon tibial.

Face Rotation

Interne en Talus

Face Rotation Interne en Equin

Profil Strict Profil Décalé

Que rechercher sur le bilan radiographique ?

• Fractures

– uni ou bi malléolaire

– Marge postérieure du pilon tibial

– Os naviculaire

– Base du V ème métatarsien

– Processus latéral du talus

• Lésion ostéochondrale de la trochlée

du talus.

• Avulsions osseuses de la pointe

malléolaire

Nous réalisons une échographie« dans la foulée ».

Il s’agit d’un véritable prolongement de l’examen clinique permettant une étude comparative et dynamique des composants anatomiques de la région.

L’examen nécessite un matériel performant utilisant des sondes de haute et très haute fréquence (15 – 17 Mhz).

Avec la taille réduite des sondes l’utilisation d’un matériel d’interposition n’est pas nécessaire.

Avant de parler pathologie, il faut connaître l’anatomie normale.

Pour ne rien oublier il est indispensable de toujours réaliser les mêmes coupes dans le même ordre.Notre échographie d’une entorse latérale de cheville comporte 12 Coupes fondamentales.

L’examen débute en décubitus dorsal, genou fléchi à 90°, pied à plat en discrète rotation médiale pour mettre sous tension le plan capsulo ligamentaire latéral1 : Le ligament Tibio Fibulaire Antéro Distal (LTFAD).

2 : Le ligament Talo Fibulaire Antérieur (LTFA) coupe axiale.3 : Le ligament Talo Fibulaire Antérieur (LTFA) coupe longitudinale.

Passage en décubitus latéral avec mise en dorsiflexion du pied :4 : Le ligament Fibulo Calcanéen (LFC).5 : La stabilisation des Fibulaires en dorsiflexion contrariée.6 : Le tendon Court Fibulaire.7 : Le tendon Long Fibulaire.

Retour à la position initiale en décubitus dorsal, genou fléchi à 90°, pied à plat en discrète rotation médiale8 : Le recessus antérieur de l’Articulation Talo Crurale.9 : Le versant latéral du Sinus du Tarse.10 : Le versant supérieur de l’Articulation Transverse du Tarse (CHOPART) : le ligament Talo Naviculaire Supérieur (LTNS)11 : Le versant moyen de l’Articulation Transverse du Tarse : le ligament Bifurqué

12 : Le versant latéral de l’Articulation Transverse du Tarse : le ligament Calcanéo Cuboïdien (LCC).

I - Le Ligament Tibio Fibulaire Antéro Distal (LTFAD)

FIBULA

TIBIA

II - Le Ligament Talo Fibulaire Antérieur (LTFA) Coupe Longitudinale

FIBULA

TALUS

III - Le Ligament Talo Fibulaire Antérieur (LTFA) Coupe Transversale

JOUE LATERALE DU TALUS

IV - Le Ligament Fibulo Calcanéen (LFC)

FIBULACALCANEUS

V - Stabilisation des FibulairesEVERSION

CONTRARIEE

VI - Le Court Fibulaire

ApophyseStyloïdeDu Vème

Métatarsien

VII - Le Long Fibulaire

VIII - L’articulation Talo Crurale

TALUS

TIBIA

IX - Le Sinus du Tarse

Grande Apophyse Calcanéenne

TALUS

Retinaculum inférieur des Fléchisseurs

X - Chopart Latéral : Ligament Calcanéo Cuboïdien

CALCANEUSCUBOIDE

XI - Chopart Médian : Ligament Bifurqué

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Processus Antéro Supérieur

du Calcaneus (PASC)°

PASC

Cuboïde

Os Naviculaire

Ligament Calcanéo Cuboïdien Médial

Ligament Calcanéo Naviculaire Latéral

XII - Chopart Supérieur : Ligament Talo Naviculaire

TALUS

OS NAVICULAIRE

Il existe plusieurs types d’atteinte en fonction de la cinétique et de l’énergie du traumatisme.

En fonction du degré d’inversion et de flexion il y aura successivement recrutement du ligament talo fibulaire antérieur (LTFA), du ligament fibulo calcanéen (LFC) puis du retinaculum supérieur des fibulaires.

Dans le même mouvement il peut également y avoir une atteinte de la sous talienne postérieure et/ou de l’articulation transverse du tarse(CHOPART).

Différentes classifications traumatiques existent.

En cas de simple infiltration ecchymotique du ligament on parle d’entorse bénigne.

En cas de rupture partielle du ligament +/- associée àun décollement périosté il s’agit d’une entorse moyenne.

En cas de rupture complète d’un ligament +/- associée à une avulsion osseuse on parle d’entorse grave.

L’atteinte principale et initiale concerne le LTFA.

En cas d’entorse bénigne il existe une infiltration ecchymotique du ligament qui apparaît remanié, infiltré, épaissi mais continu. Le ligament est distendu et a perdu son aspect fibrillaire

Il est le siège d’une discrète hyperhémie au doppler.

L’entorse bénigne

FIBULA

TALUSTransversal

JOUE LATERALE DU TALUS Longitudinal

Si le traumatisme est plus violent il peut y avoir une rupture partielle des fibres qui peut être superficielle ou profonde, proximale ou distale.

Chez l’adolescent, cette lésion peut s’accompagner d’un décollement périosté ( ).

L’entorse moyenne

FIBULA

TALUS

TALUSFIBULA

FIBULA

En cas de rupture complète il existe une perte de continuité complète du ligament.

Elle peut toucher le tiers moyen du ligament , son insertion fibulaire proximale ou talaire distale.

L’entorse grave

FIBULA

FIBULA

FIBULA

FIBULA

TALUS TALUS

TALUSTALUS

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Hématome sous cutané

Le ligament fibulo calcanéen (LFC) peut également être touché, soit au niveau de son insertion fibulaire avec dans ce cas possibilité d’épanchement hématique de la gaine des tendons fibulaires, soit au niveau de son insertion calcanéenne distale.

L’atteinte du LFC

CALCANEUS CALCANEUS

FIBULA

Fibulaires

FibulairesFibulaires

TransversalLongitudinal

En association avec les lésions ligamentaires on peut retrouver des avulsions osseuses touchant soit les insertions du LTFA , soit celles du LFC.

Les lésions associées

Avulsion osseuse fibulaire du LFC

FIBULA FIBULATALUS TALUS

Avulsion osseuse calcanéenne du LFC

TransversalLongitudinal

Avulsion osseuse fibulaire du LTFA Avulsion osseuse talaire du LTFA

Une hémarthrose touchant l’articulation talo crurale est bien visualisée au niveau du recessus antérieur.

Une brèche capsulaire avec hématome sous cutané explique « l’œuf de pigeon » et le gonflement des parties molles péri malléolaires. Cet hématome douloureux peux souvent un critère d’Ottawa.

Les lésions associées

Epanchement de la Talo Crurale Hématome Sous Cutané

TALUSTALUS

TIBIA FIBULA

En cas d’inversion marquée les faisceaux du ligament colatéral médial peuvent être pris en tenaille entre la malléole tibiale et la joue médiale du talus avec apparition d’un conflit se présentant sous forme d’une hyperhémie ligamentaire touchant plus particulièrement les faisceaux tibio taliens antérieur et postérieurs.

Les lésions associées

D’après J. BORNE et O. FANTINO

TransversalLongitudinal

Tibial Postérieur

Le diagnostic différentiel principal de l’entorse latérale est l’atteinte du ligament tibio fibulaire antéro distal dont la rupture peut se prolonger en haut vers la membrane interosseuse.

Le mécanisme lésionel est cependant différent : éversion avec flexion dorsale et rotation latérale du pied. Le LTFA est le plus souvent normal.

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Le Diagnostic différentiel

LTFA NormalExtenseurDes Orteils

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Du fait d’un mécanisme similaire, certaines lésions peuvent accompagner l’entorse latérale de cheville ou correspondre à un diagnostic différentiel.

Elles seront systématiquement recherchées à l’échographie : l’atteinte de l’articulation sous talienne postérieure est difficile a mettre en évidence. Elle se présente sous forme d’un infiltrat hypoéchogène ou d’une structure kystique du versant latéral du sinus du tarse.

TALUS CALCANEUS

Côté OpposéNORMAL

TALUS CALCANEUS

L’interligne de CHOPART peut également être intéressé. Plusieurs structures ligamentaires peuvent être lésées systématiquement associées à une hémarthrose de l’articulation transverse du tarse voire une avulsion osseuse. Le CHOPART supérieur au niveau du ligament talo naviculaire supérieur, le CHOPART latéral au niveau du ligament calcanéo cuboïdien et entre les deux le ligament bifurqué.

Processus Antéro Supérieur du

Calcaneus (PASC) Cuboïde

Ligament Calcanéo Cuboïdien Médial

TALUS

Os Naviculaire

CALCANEUS CUBOIDE

Ligament Talo Naviculaire Supérieur

Ligament Calcanéo Cuboïdien

Ligament Talo Naviculaire Supérieur

Ligament Bifurqué

L’échographie va permettre la recherche de complications.

Une des causes principales de cheville douloureuse séquellaire est l’apparition d’un conflit antéro latéral ou syndrome d’interposition tissulaire.

La cicatrisation ligamentaire peut se faire de façon hypertrophique entraînant un « frottement » au niveau de la gouttière antérolatérale de la cheville avec apparition d’une synovite, d’un épanchement voire d’une érosion chondrale de la joue médiale du talus. Ce syndrome d’interposition tissulaire peut prendre un aspect de synovite fibrilaire ou apparaître plus focalisé sous forme d’un nodule hyperéchogène et souvent hypervascularisé.

Ce conflit antéro latéral est facilement accessible à une infiltration écho guidée (dérivé cortisoné + anesthésique).

Gouttière Antérolatérale

Aspect fibrillairedu syndrome d’interposition

Transversal

FIBULA

TALUS

TALUS

FIBULA

Longitudinal

Joue Latérale du talus

Aspect nodulairedu syndrome d’interposition

Joue Latérale du talus

Joue Latérale du talus

Infiltration d’un Conflit Antéro Latéral

Joue Latérale du Talus

LTFA

Le traumatisme en équin varus forcé a également pu léser l’insertion fibulaire du rétinaculum supérieur des fibulaires.

La lésion va du simple décollement à la désinsertion avec luxation du tendon Long Fibulaire.

Repos Eversion Contrariée

Retinaculum Supérieur des Fibulaires

EVERSION INVERSION

Repos Eversion Contrariée

Fissure

Le Court Fibulaire peut par ailleurs présenter des signes de fissuration longitudinale, essentiellement dans sa portion rétro et sous malléolaire avec risque de luxation partielle d’une bandelette tendineuse fissurée .

VARUS FORCE15 Kg

REPOS

TIROIR15 Kg

REPOS

17°

7 mm

Fibula

Talus

Fibula

Calcaneus

La recherche d’une instabilité est du ressort de clichés en stress.

L’échographie peut montrer un aspect « distendu », séquellaire des ligaments.

Y a-t-il une place pour l’imagerie en coupes ?

• = Pas en phase aiguë.

• � En cas de cheville douloureuse séquellaire.

Lésion ostéochondrale de la trochlée du talus

Kyste mucoïde du sinus du tarse

Ce qu’il faut retenir

• Entorse = diagnostic clinique.

• RX = fonction des critères d’Ottawa.

� fractures – avulsions osseuses

• Echographie = visualisation directe des ligaments et

des lésions associées.

� Pas de délai, bilan standardisé dynamique et

comparatif si nécessaire.

• Pas d’imagerie en coupes en phase aiguë.

FIN