Il Triage Ospedaliero - Master Emergenze Pediatriche Triage... · Maria Adelaide Torino), sig. Daniele Marchisio (Coordinatore Infermieristico Centrale Operativa 118 Torino - Docente

LAZIOSANITÀAGENZIA DI SANITÀ PUBBLICA

Regione Lazio

Il Triage Ospedaliero

Il Triage Ospedaliero

A cura del

Gruppo “Triage Lazio”

Novembre 2007

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Gruppo di lavoro “Triage Lazio” composto da rappresentanti di: - Laziosanità ASP regione Lazio – dott.ssa Gabriella Guasticchi (Coordinatore del progetto),

dott.ssa Assunta De Luca, dott. Carlo Francia, dott. Stefano Genio, ing. Giuliano Lori, dott.ssa Antonella Polenta;

- SIMEU direttivo - dott.ssa Anna Santa Guzzo (Dipartimento Accettazione Urgenza II livello - Università “Sapienza” di Roma), dott. Francesco Rocco Pugliese (Dipartimento Accettazione Urgenza I livello - Ospedale Sandro Pertini), dott. Beniamino Susi (Dipartimento Accettazione Urgenza I livello - Ospedale San Giacomo);

- personale medico ed infermieristico di PS/DEA - sig.ra Irene Baldi (Ospedale San Giacomo), dott. Massimo Magnanti (Azienda Ospedaliera S. Giovanni Addolorata), sig.ra Lorella Minnelli (Ospedale G.B. Grassi), dott. Sandro Montanari (Ospedale G.B. Grassi), sig.ra Luciana Moschettini (Azienda Ospedaliera S. Filippo Neri), dott.ssa Carla Paganelli (Ospedale San Giacomo), dott.ssa Maria Pia Ruggieri (Azienda Ospedaliera S. Giovanni Addolorata), dott. Franco Sebastiani (Azienda Ospedaliera S. Filippo Neri).

Il gruppo di lavoro ha visto la partecipazione, in tempi diversi, delle seguenti persone a cui vanno i più sentiti ringraziamenti per la loro collaborazione: dott. Maurizio Bertolini, sig. Matteo Caloisi, sig.ra Loredana Coronas, sig. Antonino Galieti, dott.ssa Assunta Santonati, dott. Angelo Sebastiani, sig.ra Agnese Testoni, sig.ra Desolina Vacca, dott.ssa Antonella Velardi, sig.ra Bruna Viviano, sig.ra Loredana Vona. Si ringraziano, inoltre, per la stesura del capitolo relativo al triage pediatrico: sig.ra Anna De Cristofano, Prof. Fabio Midulla, Prof. Corrado Moretti, sig.ra Greca Sedda, dott.ssa Elvezia Trapasso, dott.ssa Valeria Tromba, (UOC Pediatria d’Emergenza Azienda policlinico Umberto I – Dip. di Pediatria - Università “Sapienza” di Roma), con la collaborazione di: sig.ra Viviana Salerno, dott.ssa Manuela Turbacci (Pediatria Ospedale “Sandro Pertini” –Roma) e per aver collaborato alla stesura del capitolo relativo al triage oftalmologico: dott. Giustino Boccassini (Direttore del Dipartimento di Oftalmologia della ASL RME, Direttore della UOC Oftalmologia Chirurgica e Direttore ad interim della UOC Chirurgia d'Urgenza e Ricovero dell’Ospedale Oftalmico di Roma), dott. Giuseppe Fuschini (Direttore inc. della UOC Oftalmologia Ambulatoriale dell’Ospedale Oftalmico di Roma), sig.ra Carola Ponziani (Coordinatrice infermieristica pronto soccorso dell’Ospedale Oftalmico di Roma), dott. Tommaso Rossi (UOC Chirurgia Vitreoretinica Ospedale Oftalmico di Roma). Annalisa Vitale per il supporto editoriale e Alessia Buffone per la grafica e l’impaginazione. Il manuale è stato sottoposto a revisione da parte di esperti interni ed esterni alla regione Lazio con il metodo Delphi ai quali vanno i ringraziamenti per l’attenzione dedicata: Revisori interni: prof. Salvatore Di Somma (Responsabile UOC Medicina d’Urgenza – Azienda Ospedaliera Universitaria Sant’Andrea - Roma), sig. Antonio Galieti (osp. S.Giuseppe-Albano), dott. Mario Mellacina (Ospedale S.Maria Goretti – Latina), prof. Antonino Reale (responsabile DEA dell’IRCSS pediatrico Bambino Gesù – Roma); sig.ra Agnese Testoni (Coordinatrice Pronto Soccorso Ospedale San Paolo – Civitavecchia). Revisori esterni: sig. Giuseppe Aloi (S.C. Neurorianimazione D.O. - Azienda Ospedaliera "Niguarda Ca Granda" - Milano), dott. Maria Antonietta Bressan (Direttore UOC Pronto Soccorso-Accettazione - Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo - Pavia), dott. Giovanni Cardoni (Direttore DEA Pediatrico Ospedale Materno-Infantile di Alta Specializzazione "G.Salesi" Ancona ), dott. Francesco Enrichens (Direttore del dipartimento di chirurgia generale e di urgenza AO dell’ospedale CTO CRF

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Maria Adelaide Torino), sig. Daniele Marchisio (Coordinatore Infermieristico Centrale Operativa 118 Torino - Docente di infermieristica d'urgenza e terapia intensiva laurea per infermiere Università di Torino facoltà di Medicina e Chirurgia), dott. Evandro Moscatelli (Direttore U.O.C. Medicina d'Urgenza e Pronto Soccorso Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino Genova), dott. Carlo Valenzano (Direttore S.C. Medicina Osservazione DEA - A.S.O. San Giovanni Battista di Torino - sede Molinette) dott. Antonio Vitale (Direttore U.O. di Pediatria e PSP A.O.R.N. S. G. Moscati – Avellino e Presidente Nazionale SIMEUP). Il manuale sarà oggetto di revisione periodica. La revisione potrà scaturire: dall’introduzione di nuovi provvedimenti nazionali/regionali sul triage, da nuove prove di efficacia sul processo di triage, dall’esperienza d’implementazione del manuale sul territorio regionale.


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Indice Sezione Generale ..............................................................................................................................7 RAZIONALE DEL MANUALE .............................................................................................................9 CENNI STORICI ...............................................................................................................................12 LETTERATURA NAZIONALE ED INTERNAZIONALE .....................................................................13 NORMATIVA NAZIONALE E REGIONALE ......................................................................................19 METODOLOGIA DEL PROCESSO DI TRIAGE ...............................................................................21 CRITERI DI IDENTIFICAZIONE DEI CODICI COLORE...................................................................29 LA VALUTAZIONE DI QUALITA’ DEL PROCESSO DI TRIAGE ......................................................33 STRUMENTI DI RACCOLTA DATI PER IL TRIAGE ........................................................................35 ASPETTI GIURIDICI.........................................................................................................................40 COMUNICAZIONE IN TRIAGE.........................................................................................................44 IL PAZIENTE IGNOTO .....................................................................................................................47 Sezione Speciale.............................................................................................................................49 ALTERAZIONI TEMPERATURA CORPOREA .................................................................................51 ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA ..............................................................................54 SINCOPE..........................................................................................................................................58 VERTIGINI ........................................................................................................................................62 CEFALEA..........................................................................................................................................65 SINDROMI NEUROLOGICHE ACUTE.............................................................................................67 STATO DI AGITAZIONE PSICO-MOTORIA.....................................................................................70 DISPNEA ..........................................................................................................................................73 CARDIOPALMO ...............................................................................................................................76 IPERTENSIONE ARTERIOSA..........................................................................................................78 DOLORE TORACICO NON TRAUMATICO .....................................................................................81 DOLORE ADDOMINALE NON TRAUMATICO.................................................................................85 TRAUMA...........................................................................................................................................88 USTIONI ...........................................................................................................................................92 REAZIONE ALLERGICA...................................................................................................................95


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INTOSSICAZIONI............................................................................................................................. 98 EMORRAGIE NON TRAUMATICHE.............................................................................................. 101 URGENZE OSTETRICO - GINECOLOGICHE............................................................................... 103 URGENZE OTORINOLARINGOIATRICHE ................................................................................... 108 URGENZE IN OFTALMOLOGIA .................................................................................................... 110 URGENZE PEDIATRICHE............................................................................................................. 112 VIOLENZA SESSUALE NELL’ADULTO........................................................................................ 148 Leggenda Acronimi…………………………………….………………………………….………………..151 Bibliografia.................................................................................................................................... 152

Sezione Generale


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RAZIONALE DEL MANUALE L’esigenza di elaborare un manuale pratico sull’uso del triage nelle strutture d’emergenza del Lazio è scaturita dalla necessità di adeguare e uniformare i modelli organizzativi ospedalieri ai riferimenti normativi in materia di Triage. Tali riferimenti sono stati esplicitati, in primis, nell'Atto d’intesa Stato-Regioni sulle linee-guida in materia di requisiti organizzativi e funzionali della rete di emergenza/urgenza (atto d’intesa Stato-Regioni 11.04.1996 pubblicato sulla G.U. n.114 del 17.05.1996), in applicazione del DPR 27.03.92, successivamente nell’Accordo tra il Ministero della Salute, le Regioni e le Province autonome relativo alle linee-guida sul sistema d’emergenza sanitaria concernenti il “Triage intraospedaliero (valutazione gravità all’ingresso) e chirurgia della mano e microchirurgia nel sistema dell’emergenza-urgenza sanitaria” (G.U. n.285 del 7.12.2001). Tra l’altro, l’Atto di intesa Stato-Regioni stabilisce l’attivazione, all’interno di ogni DEA (Dipartimento Emergenza Accettazione), della funzione di Triage, intesa come momento di accoglienza e valutazione dei pazienti, in conformità a criteri definiti che consentano di stabilire la priorità di intervento. Tale funzione deve essere svolta da personale infermieristico, adeguatamente formato, in grado di operare secondo protocolli stabiliti dal dirigente del servizio.

Le principali novità enunciate nelle Linee Guida del 2001 sono le seguenti:

a) attivazione obbligatoria del Triage in tutte le strutture ospedaliere con numero di accessi superiore ai 25.000/anno, le cui risorse devono essere garantite da ogni azienda sanitaria

b) definizione puntuale e dettagliata degli aspetti che riguardano le caratteristiche del personale, la formazione, l’organizzazione del lavoro e l’informativa all’utenza.

In applicazione alla normativa nazionale, nel periodo 1999 - 2000 la Regione Lazio ha dotato tutte le strutture ospedaliere afferenti alla rete dell’emergenza di un sistema informativo, denominato SIES (Sistema Informativo Emergenza Sanitaria), in grado di gestire, attraverso uno strumento informatico, denominato GIPSE (Gestione Informazioni Pronto Soccorso Emergenza), gli accessi rispetto ai tempi d’attesa, al triage e alla cartella clinica. Con Deliberazione della Giunta Regionale n.1914/2000 è stato adottato il codice Triage come criterio per la remunerazione delle prestazioni di PS. Il Piano Sanitario Regionale (PSR), triennio 2002-2004, approvato dal Consiglio Regionale il 31 luglio 2002, tra gli obiettivi specifici per la sfida prioritaria Emergenza ha previsto “l’applicazione sistematica del triage quale modello di indirizzo e selezione del paziente” e “l’incentivazione ad introdurre il triage in tutte le strutture di emergenza anche utilizzando le leve della remunerazione”. Il PSR individua, inoltre, un piano di formazione per il personale dell’emergenza, in cui si fa esplicito riferimento alla realizzazione del corso di triage per gli infermieri. Per la realizzazione di tali azioni, il PSR designa come attori principali Laziosanità – Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio (ASP) e le Aziende Sanitarie. A partire dal 2002 nel Lazio è stato attivato un progetto per rispondere a quanto riportato nel PSR. Di seguito sono riportate, in sintesi, le tappe fondamentali e gli obiettivi previsti.

Uso del processo di triage nel Lazio: censimento 2002

Alla luce della normativa vigente, per verificare lo stato di attivazione del triage nelle strutture di emergenza/urgenza della regione Lazio, l’ASP, in sinergia con l’Azienda Ospedaliera San Filippo Neri e l’ospedale Belcolle di Viterbo, nel periodo luglio-agosto del 2002, ha svolto un censimento, utilizzando come strumenti d’indagine l’intervista telefonica e un questionario predefinito. Dal censimento sono stati esclusi i PS specialistici (Bambino Gesù, Oftalmico, ecc) e i punti di Primo Soccorso (fuori della rete dell’emergenza regionale). All’indagine hanno risposto 54


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strutture su 57 (95%), in particolare tutti gli 8 DEA di II livello, i 18 DEA di I livello e 28 su 31 PS ospedalieri.

I risultati del censimento hanno fornito le seguenti informazioni: • l’uso del triage era attivo nel 78% degli ospedali sede di PS • l’adozione di formazione specifica al triage era prevista nell’85% dei PS realizzata nel 22% dei

casi con GFT (Gruppo Formazione Triage), nel 67% con corsi aziendali e nel rimanente 11% non specificata

• l’adozione di protocolli predefiniti e validati dal responsabile del servizio erano previsti nel 57% dei PS

• l’adozione dei sistemi di verifica periodica della qualità del triage era prevista nel 50% delle strutture di PS

• l a disponibilità di locali idonei per l’esecuzione del Triage era prevista nel 79% dei PS.

Dall’analisi dei risultati era emersa una difformità in alcuni aspetti della funzione di triage, quali il livello di attivazione, i riferimenti formativi, i modelli organizzativi e gli aspetti strutturali. Inoltre si è evidenziata una scarsa applicazione della vigente normativa nazionale. Dati allarmanti derivavano dalla mancata attivazione del triage in 3 PS con numero di accessi > 25.000/anno, dalla totale assenza di attività formativa nel 15% delle strutture di PS, dalla mancata attivazione del triage H24, ma presente solo H12, in strutture complesse e dalla mancanza di strutture dedicate e idonee all’esecuzione del triage nel pieno rispetto della privacy (21%). L’adozione di protocolli predefiniti e validati dal responsabile del servizio non erano previsti nel 43%, mentre le procedure di VRQ non erano previste nel 50% delle strutture. Costituzione del gruppo di lavoro sul Triage

Sulla base dei dati forniti dal censimento, l’ASP ha sollecitato l’intervento della Sezione Lazio della SIMEU (Società Italiana Medicina Emergenza Urgenza) per la costituzione di un gruppo di lavoro multidisciplinare, composto da rappresentanti di medici ed infermieri operanti nei Pronto Soccorso e Dipartimenti di Emergenza Urgenza del Lazio, con il compito di proporre strategie condivise in grado di promuovere l’attivazione del triage in tutte le strutture d’emergenza del Lazio, tenendo presente l’uniformità dei riferimenti culturali e delle metodologie organizzative, nel pieno rispetto delle linee guida nazionali (Decisione ASP n°98/2003 e n°204/2005).

Obiettivi del gruppo di lavoro

Sulla base dei risultati del censimento e in accordo alle direttive nazionali, il gruppo di lavoro ha formulato le seguenti considerazioni:

• il triage, attivo h24, deve essere considerato un requisito indispensabile per l’autorizzazione

all’esercizio dei servizi di emergenza regionale; • i criteri adottati per la codifica intraospedaliera devono coincidere con quelli utilizzati nella fase

extraospedaliera, a garanzia di una maggiore integrazione fra 118 e PS/DEA; • l’organizzazione del lavoro deve essere condivisa e uniforme in quanto preceduta da una

formazione specifica; • il responsabile della struttura ospedaliera deve individuare i profili di responsabilità

dell’infermiere addetto al triage.


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Il gruppo ha così individuato i seguenti obiettivi di lavoro:

1. Necessità di una formazione avanzata degli operatori del PS sull’organizzazione e attuazione del Triage, come strumento necessario al governo degli accessi e alla gestione del processo assistenziale, attraverso: - formazione specifica secondo le LG nazionali sul sistema di emergenza sanitaria concernenti

il triage intraospedaliero (G.U. n.285 del 7/12/2001) - adozione di un percorso formativo basato su corsi centralizzati organizzati dal gruppo di

coordinamento regionale e corsi locali da effettuarsi sul luogo del lavoro - adozione di protocolli operativi sull’uso del triage - applicazione di procedure di verifica del corretto uso del protocollo operativo (indicatori di

qualità).

2. Necessità di sviluppare un unico strumento informatico, più flessibile rispetto alle esigenze degli operatori sanitari.


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CENNI STORICI Il triage sanitario è nato dalla necessità di determinare una priorità di cura tra i soldati feriti nei campi di battaglia. Il concetto di dare una priorità a determinati pazienti e provvedere a cure immediate per i feriti che più avrebbero beneficiato di un intervento tempestivo si affermò in Francia nei primi anni del XIX secolo. La stessa parola triage deriva dal francese “trier” che significa smistare. Nel secolo successivo questa pratica si diffuse presso gli eserciti di tutto il mondo col risultato che molti feriti, che sarebbero morti per interventi chirurgici tardivi, ricevettero in tempo le cure intensive necessarie. Durante la prima guerra mondiale il miglior outcome dei feriti di guerra fu attribuito a un triage appropriato. Le ricerche in letteratura hanno evidenziato l’applicazione del triage, per la prima volta, in ambito sanitario durante le guerre napoleoniche, quando il capo chirurgo dell’ospedale da campo dell’armata francese, il barone Jean Dominique Larrey, organizzò i primi soccorsi ai soldati feriti sul campo e scelse di soccorrere per primi quelli che avevano subito lesioni meno gravi ed erano quindi più rapidamente recuperabili per la battaglia. È questa la prima volta nella storia che un sanitario opera delle scelte per stabilire le priorità di trattamento sulla base di criteri definiti, superando la casualità dettata dall’ordine di arrivo degli infortunati. In seguito, la pratica del triage si diffuse in ambito bellico con caratteristiche sempre più evolute e perfezionate (metodo di applicazione e sua organizzazione) contribuendo in modo incisivo a migliorare i sistemi di soccorso sanitario. Successivamente il triage è stato applicato nella medicina delle catastrofi e nelle maxi emergenze dove, in caso di calamità occorre effettuare una rapida valutazione della situazione e una selezione dei pazienti, in modo da rendere utilizzabili le risorse disponibili nel modo più efficace possibile, stabilendo priorità di trattamento e di evacuazione. Il concetto di triage intraospedaliero nasce negli Stati Uniti alla fine degli anni ‘50 e primi anni ’60. La necessità di introdurre tale sistema fu motivata dall’analisi di due situazioni che si stavano verificando nei dipartimenti di emergenza: l’aumento progressivo del numero di pazienti trattati in PS e contemporaneamente l’incidenza sempre più elevata di casi non urgenti. Si iniziò a parlare, quindi, di sovraffollamento dei PS e nacque l’esigenza di realizzare l’attività di triage per razionalizzare i tempi di attesa in funzione delle necessità dei pazienti, superando il precedente criterio di ordine di arrivo ed evitando che persone in gravi condizioni si allontanassero senza essere visitate. Gli statunitensi Grosman e Arne, descrivendo la situazione degli ospedali americani negli anni sessanta, individuarono come cause di sovraffollamento del PS cinque ordini di fattori: l’aumento della richiesta di cure non urgenti, l’aumento dei pazienti senza altre possibilità di accesso al sistema sanitario, l’incremento della popolazione con patologie acute o croniche con frequenti riacutizzazioni, il negativo impatto dell’uso di droghe e l’aumento dell’incidenza di crimini violenti e di traumi, tutto ciò indusse ad attivare sistemi di triage. Anche indagini più recenti hanno confermato l’esistenza del problema. Lo statunitense Derlet, analizzando la realtà americana alle soglie del 2000, ha individuato fra le cause di sovraffollamento dei PS: l’aumento del numero di accessi; la crescente complessità e gravità delle patologie dei pazienti legata all’invecchiamento; la carenza di posti letto; la valutazione e trattamenti intensivi finalizzati alla riduzione dei ricoveri; la carenza di spazi fisici e di operatori; le difficoltà di linguaggio e culturali; la complessità del carico amministrativo; la difficoltà a predisporre un percorso di cura successivo. Lo stesso studio ha evidenziato le conseguenze del sovraffollamento quali: il prolungamento delle attese e delle situazioni di disagio e di dolore, l’insoddisfazione degli utenti e degli operatori, lo scadimento della qualità delle prestazioni, l’aumento degli episodi di violenza e di problemi medico-legali, la chiusura temporanea di alcuni PS e il nuovo indirizzo delle ambulanze ad altri strutture di soccorso.


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LETTERATURA NAZIONALE ED INTERNAZIONALE Il triage intra-ospedaliero rappresenta uno strumento organizzativo introdotto da varie istituzioni sanitarie al fine di dare un’appropriata risposta, da parte del Pronto Soccorso ai bisogni e alle domande di salute del cittadino. Le Tipologie di triage Mentre si concorda sul fatto che esistano numerose e sostanziali differenze tra i sistemi di triage realizzati nelle varie realtà, poche ricerche sono state effettuate relativamente ai modelli di riferimento. La revisione di Thompson & Dains del 1982 (“Comprehensive Triage”) descrive tre differenti modelli di triage in PS: direttore del traffico o sistema non infermieristico,”spot-check” e triage globale. Questi tre sistemi differiscono per quanto riguarda: le categorie di triage (codici di priorità), l’ organico previsto, la documentazione richiesta, la valutazione e la rivalutazione dei pazienti, l’inizio del trattamento o delle procedure diagnostiche. Il modello “direttore del traffico o triage non infermieristico” è il sistema di triage più semplice. In questo sistema il triage è generalmente attuato da un non-professionista, come un impiegato, un soccorritore o un ausiliario. La valutazione è minima, generalmente limitata alla valutazione del dolore ed al livello di percezione del non-infermiere di quanto “stia male” il paziente (emergenza o non-urgenza). Questa scelta è basata sulla osservazione, piuttosto che sull’utilizzo di standard o protocolli. La documentazione è minima o assente. Questo sistema può essere utilizzato in un piccolo PS con un afflusso di pazienti ridotto. Lo “spot-check triage”, o triage a controllo casuale è un sistema a “rapida occhiata”, nel quale un infermiere ottiene informazioni sui pazienti rispetto all’intensità del dolore e pochi altri dati soggettivi e oggettivi relativi al problema principale. Il compito di triagista è svolto da un infermiere addetto alle sale visita, che si reca nell’area di triage solo all’arrivo dell’utente per assegnare un codice di priorità. L’uso di protocolli o standard di riferimento per l’assegnazione dei codici di priorità e dei trattamenti necessari dipende dalla persona presente al triage; la documentazione prodotta ed utilizzata (scheda di accettazione, protocolli di valutazione) può essere varia e non sempre è presente. La rivalutazione è solitamente eseguita a richiesta del paziente e non segue nessun criterio formale prestabilito. Il triage “Globale” è definito come il sistema di triage ospedaliero più avanzato. La valutazione e l’assegnazione delle priorità ai pazienti è attuata da un infermiere preparato e con riconosciuta esperienza. Viene utilizzato un sistema articolato di categorie per stimare la priorità dei pazienti; si seguono precisi standard per la valutazione e la pianificazione degli interventi. Sono previsti protocolli per test diagnostici e trattamenti terapeutici. La rivalutazione dei pazienti è resa possibile dalla presenza costante dell’infermiere nella zona di triage ed è regolata da precise indicazioni. La documentazione è sistematica e rende anche possibile la valutazione di qualità del sistema. Questo modello si definisce triage globale in quanto l’infermiere si prende cura della persona nella sua globalità; così pure nel formulare il giudizio di priorità egli prende in considerazione la totalità dei problemi di salute del paziente, valutandone tutti gli aspetti. Oltre ai sistemi sopra descritti, sulla base di altre esperienze, nel tempo sono stati individuati due ulteriori sistemi di triage ospedaliero: triage di bancone; triage a doppio step. In realtà non si tratta di veri e propri modelli teorici, ma di soluzioni organizzative a problematiche quali la necessità di velocizzare i tempi di valutazione e di fronteggiare un afflusso elevato di utenti al triage.


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Il triage di “bancone” è cosi denominato in quanto la valutazione viene svolta dall’ infermiere che si trova in una postazione aperta (bancone di accettazione) situata all’ingresso del P.S. e consiste in una rapida intervista ed analisi del reperto visivo dell’operatore, senza procedere nella valutazione oggettiva di segni, sintomi e dello stato clinico della persona. Spesso l’assegnazione del codice di priorità è fortemente vincolata all’utilizzo di flow-chart che lasciano poca discrezionalità decisionale all’infermiere. Questo sistema utilizza personale dedicato, livelli di categorizzazione definiti, strumenti di registrazione, ma ha come unico strumento di valutazione l’intervista ed il reperto visivo di segni e sintomi. Esso recepisce alcune caratteristiche del triage Globale, ma è carente in elementi giudicati fondamentali da molti autori quali la valutazione oggettiva. Questo modello, elaborato in Italia all’inizio degli anni ’90, si riferisce al sistema americano “Emergency Medical Dispatch” che ha costituito la base, anche nel nostro paese, per i protocolli di valutazione telefonica nelle centrali operative 118 (triage telefonico) ma si adatta con difficoltà alle esigenze del personale di triage in PS. Il triage a “doppio step” viene realizzato in alcune strutture ad elevato numero di prestazioni, anche in questi casi tutti i pazienti devono essere accolti da un infermiere entro 2-3 minuti dal loro arrivo in PS. Il sistema prevede due infermieri che svolgono ruoli differenti. Nella prima fase il paziente è accolto da un Infermiere “esaminatore” che: 1. accoglie il paziente, 2. valuta velocemente l’ABCD (Airway, Breathing, Circulation, Disability), 3. indaga sul problema di salute o sul motivo dell’accesso, 4. decide se il paziente è in grado di aspettare per la valutazione e la registrazione amministrativa

o se deve essere immediatamente sottoposto al trattamento. La seconda fase del processo è espletata dall’infermiere “valutatore” il quale gestisce i pazienti giudicati non-urgenti dall’“esaminatore”. I pazienti, nella seconda fase, possono essere valutati in ordine di arrivo o a discrezione dell’infermiere, rispetto al problema segnalato dal collega. Il secondo infermiere completa la raccolta dei dati oggettivi e soggettivi, assegna il codice di priorità ed inizia i trattamenti. In qualunque momento del processo l’infermiere può decidere di portare il paziente nell’area di trattamento qualora le condizioni di questo dovessero aggravarsi. Le esperienze esistenti Esistono diverse modalità organizzative di triage adottate soprattutto in paesi sviluppati. Di seguito sono riportate alcune tra le più avanzate. L’esperienza canadese In Canada, il triage è una parte essenziale nella valutazione del paziente in casi di emergenza. Lo sviluppo storico del triage e della scala di gravità canadese CTAS “Canadian Triage Acuity Scale” fu generata dalla necessità di migliorare e standardizzare il triage a livello nazionale. Prima di questo lavoro le scale di triage in uso non erano affidabili, quindi si avvertì il bisogno di aumentare l’attendibilità delle scale di valutazione. Il “vecchio” sistema di triage non si focalizzava sul paziente, ma aveva variazioni nelle definizioni e nelle applicazioni che venivano interpretate in diversi modi dagli operatori. Nel 1995, il Gruppo Nazionale di Triage Canadese, formato da medici ed infermieri, partendo dalle scale di triage australiane, attraverso un lavoro di adattamento al contesto canadese e l’aggiunta di


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una scala di valutazione del dolore, ha sviluppato il Canadian Triage Acuity System (CTAS). Ottenuta la validazione delle maggiori associazioni scientifiche dell’emergenza del Canada (le due associazioni, anglofona e francofona, dei medici d’emergenza e la Società Nazionale degli Infermieri di Emergenza) il CTAS fu pubblicato nel 1999, e divenne il modello di riferimento nazionale. Sempre lo stesso gruppo di lavoro, nel 2001 ha presentato le linee-guida specifiche per l’età pediatrica. Il CTAS prevede una scala a cinque livelli di priorità definiti come segue: - livello 1 rianimazione - livello 2 emergenza - livello 3 urgenza - livello 4 urgenza minore - livello 5 non urgenza; per ogni livello è definito il limite di tempo massimo entro il quale il paziente deve essere visitato. La “valutazione infermieristica primaria” è il momento in cui il paziente riceve una prima valutazione e viene inviato in una area di trattamento. I tempi previsti per l’inizio del trattamento sono: livello 1 accesso immediato, livello 2 accesso immediato dopo il livello 1, livello 3 entro 30 minuti, livello 4 entro 60 minuti e livello 5 entro 120 minuti (Tabella A). Il CTAS è stato oggetto di numerose verifiche e studi che riguardano l'attendibilità della scala CTAS i quali dimostrano eccellenti tassi di accordo fra medici e infermieri che usano la scala. Il CTAS ha ricevuto un'estesa approvazione in tutto il Canada, è stato adottato nei dipartimenti d'emergenza di ogni provincia ed è ormai un elemento obbligatorio, previsto nei requisiti minimi dei dipartimenti di emergenza canadesi. Attualmente si sta diffondendo il suo utilizzo anche tra gli operatori non infermieri delle ambulanze, è infatti allo studio l’ipotesi di adottare un unico modello di triage sia nel soccorso territoriale che nelle realtà ospedaliere. Il CTAS è un processo dinamico che viene rivalutato periodicamente dal Gruppo Nazionale di Triage Canadese, l’ultima revisione risale al 2004. L’esperienza australiana L’ “ATS” (Australasian Triage Scale), approvata nel 1995 ed utilizzata in tutta l’Australia e la Nuova Zelanda, è caratterizzata principalmente dalla stima dell’urgenza clinica e prevede un sistema di codici su cinque livelli. L’ATS richiede che infermieri diplomati specificamente addestrati pratichino il triage di tutti i pazienti al loro arrivo in PS, determinando categorie di triage in modo da completare la frase: “Questo paziente deve aspettare per la valutazione e il trattamento medico non più di …. minuti” . Per ogni categoria di triage viene indicato infatti un tempo massimo che può trascorrere prima del trattamento; per ciascun codice è indicato anche il criterio di performance accettabile. La valutazione richiede da due a cinque minuti; gli infermieri rilevano i segni vitali e altri dati ritenuti significativi a seconda del sintomo principale del paziente. Vengono anche fornite precise indicazioni sulle condizioni sintomatologiche più frequenti ed il relativo codice “consigliato”. Una valutazione accurata del sistema dimostra un alto grado di affidabilità. In appendice è riportata una tabella esemplificativa (Tabella B). La realtà statunitense Il modello di triage degli Stati Uniti è stato sicuramente fra i più significativi ed ha ispirato lo sviluppo dei sistemi di triage in molte nazioni fra cui l’Italia. A differenza di quanto ci si possa attendere, negli USA non si è diffuso e costituito un unico e standardizzato modello di triage, ma le differenti esperienze hanno contribuito a realizzare una situazione alquanto eterogenea sia nei metodi che nei sistemi di valutazione e codifica.


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Una ricerca eseguita dall’ENA (Emergency Nurses Association) nel 2001 ha evidenziato come, tra tutti i PS degli Stati Uniti con triage attivo, il 65% di essi ha istituito un sistema di triage Globale, il 24% Spot-check, il 4% Direttore del Traffico e nel 7% è stato riferito un sistema misto a 2 livelli di priorità. Nei PS con triage attivo, nell’89% dei casi era un infermiere ad attuare il triage, mentre negli altri le scelte sono state diverse (paramedici, medici, altri operatori); nel 12% dei PS di non era utilizzato alcun sistema di classificazione delle urgenze. Nella stessa ricerca si è affermato che nei 2/3 dei PS americani è stato utilizzato un sistema a soli tre livelli di priorità (Emergenza, Urgenza, non Urgenza); mentre alcune indicazioni governative riportano come efficace il modello a quattro livelli di priorità (Emergenza, Urgenza, semi-Urgenza e non-Urgenza). Gli obiettivi di miglioramento dell’uso del triage più significativi per il sistema americano sono i seguenti:

• ridurre i tempi di attesa dei pazienti per la valutazione di triage e per l’attesa della visita medica;

• aumentare la consistenza e l’accuratezza della categorizzazione di triage; • implementare sistemi di rivalutazione dei pazienti in attesa; • definire un modello comune e adottare un sistema di codifica uniforme in tutti i dipartimenti di

emergenza. L’esperienza inglese Il triage nel Regno Unito ha avuto inizio 20 anni fa mutuando dagli USA alcuni sistemi di selezione e valutazione dei pazienti per dare priorità d'accesso agli utenti in PS. Tuttavia il sistema non era diffusamente applicato e la sua pratica non era uniforme; le decisioni prese in triage variavano da un'unità operativa all'altra e da un infermiere all'altro. La “Carta dei diritti del paziente”, pubblicata nel 1992, fra altri indicava un obiettivo particolarmente rilevante per il PS: “Tutti i pazienti saranno accolti e valutati entro cinque minuti dall'arrivo”. Per mettere in pratica questa direttiva governativa, la valutazione del triage fu ridotta a una valutazione rapida a “prima vista” e l'infermiere di triage fu etichettato come "infermiere hello". Questo standard aveva poco a che fare con la qualità del servizio ma spinse molti dipartimenti di emergenza a introdurre una qualche forma di valutazione rapida. Negli ultimi dieci anni i dipartimenti di emergenza hanno subito un incremento del numero degli utenti e della loro gravità. Per gestire questo variato ed imprevedibile carico di lavoro fu proposto un sistema formale per la gestione dell’ accettazione del paziente. Un gruppo di infermieri e medici specializzati in emergenza hanno sviluppato un modello, chiamandolo, dalla città dove prese origine, Manchester Triage System (MTS), che fu pubblicato nel 1997 e che diventò poi il sistema di triage adottato in tutto il Regno Unito (Tabella C). Tale sistema, finalizzato ad assicurare delle decisioni standardizzate e basate sulle priorità dei pazienti, attraverso un numero definito di sintomi/problemi che si possono presentare all’infermiere di triage, si compone di diagrammi di flusso con elementi decisionali generali e specifici. Il MTS, oltre a elaborare il modello di triage globale per le realtà europee, offre uno standard di valutazione e di assegnazione delle priorità cliniche. Grazie a questo sistema i PS inglesi possono mettere a confronto l’attività dei singoli operatori tra loro ed in rapporto agli standard previsti. In Inghilterra le indicazioni normative più recenti sono arrivate fino alla determinazione dei tempi massimi per l’intero processo di permanenza in PS, determinando forti ricadute sulle modalità organizzative e di gestione dei percorsi dei Dipartimenti di Emergenza PS stessi.


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L’esperienza tedesca Il triage infermieristico in PS è ancora quasi inesistente nei paesi di lingua tedesca (Germania, Austria, Svizzera). Le motivazioni di questa situazione risiedono nel fatto che il sovraffollamento dei PS non è un problema particolarmente sentito. In queste realtà infatti i medici mutualisti coprono una ampia fascia di prestazioni a livello ambulatoriale, lavorando con orari lunghi ed in studi associati, esiste una vasta rete di specialisti sul territorio i quali inviano i pazienti con richiesta di ricovero in ospedale solo quando ne valutano la necessità, inoltre il servizio di guardia medica è ben funzionante. Tutta questa serie di fattori fa sì che gli accessi alle strutture di PS siano limitati ai soli casi urgenti e che gli accessi impropri siano numericamente molto esigui. Nonostante tutti questi aspetti positivi che consentono ancora di evitare un aumento dei pazienti così significativo come in Italia, negli ultimi anni si sta diffondendo nei PS in Germania/Austria un malcontento da parte sia dei pazienti sia del personale ospedaliero riguardante numerosi aspetti organizzativi e gestionali. Per questo motivo in alcune realtà si comincia a sentire la necessità di un sistema di triage infermieristico. Esperienza italiana In Italia si introduce il triage, a livello normativo già nel DPR 27/3/92 ma è un gruppo multidisciplinare di operatori del Pronto Soccorso, il Gruppo Formazione Triage (GFT), che proporrà un modello operativo che rappresenterà il riferimento culturale al quale si rifaranno tutte le organizzazioni sanitarie nazionali per l’attivazione del triage. Tale modello introduce l’utilizzo di 4 codici colore diversamente da quanto proposto dai modelli sopra citati (Tabella D). Anche questo modello identifica i tempi di attesa per l’accesso alla visita medica e quelli per la rivalutazione dei pazienti in attesa diversi ovviamente in base al codice colore (Tabella E). Nella Regione Lazio, in seguito ad un censimento delle attività di triage, effettuato nel 2002 da un gruppo congiunto di operatori di Laziosanità - Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio (ASP) e della SIMEU-Sezione Lazio, si è rilevata una estrema disomogeneità nell’attivazione di tale strumento, pertanto, alla luce anche della normativa più recente “Linee Guida sul Sistema Emergenza Sanitaria G.U. n. 285 del 7/12/2001 e in applicazione del DPR 27/3/92 e G.U. 17/5/96, si è costituito un Gruppo di lavoro multiprofessionale ASP- SIMEU che ha dato vita ad un progetto formativo regionale sul triage di cui questo manuale è parte integrante. Infine, nel Giugno 2007 si è concluso il progetto "I MATTONI SSN" approvato in Conferenza Stato Regioni nella seduta del 10 Dicembre 2003 con l'obiettivo di definire e creare un linguaggio comune a livello nazionale per garantire la confrontabilità delle informazioni condivise nel Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS). Uno di questi è il “Mattone: Pronto Soccorso e 118” che tra le sue attività prevedeva la “Definizione del sistema di valutazione dei pazienti (triage PS e 118)” (http://www.mattoni.ministerosalute.it/ mattoni/documenti/ 2_M11_PS118 _19 _ 06_07.pdf). L’obiettivo di questo mattone è di individuare un modello di triage territoriale ed ospedaliero di riferimento per tutto il territorio nazionale. Dopo un’attenta disamina della letteratura nazionale ed internazionale e l’effettuazione di un censimento in tutte le regioni sull’uso del triage territoriale e ospedaliero è stato individuato per il triage territoriale quello utilizzato al “dispatch” e quello sul “luogo dell’evento”, mentre per l’ambito ospedaliero il modello di riferimento è stato il triage “globale”. Il triage “globale” identifica una priorità di accesso alle cure mediche attraverso un processo metodologico effettuato dall’infermiere adeguatamente formato. Tale processo metodologico assegna all’infermiere i seguenti compiti:


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• Accogliere il paziente ed i familiari con atteggiamento empatico • Effettuare una rapida valutazione dell’aspetto generale del paziente (“valutazione sulla porta”) • Registrare i dati rilevati • Assegnare il codice colore in base a protocolli prestabiliti • Seguire i percorsi assistenziali predefiniti in base al codice colore o al sintomo principale

rilevato • Informare i pazienti e/o parenti del codice colore attribuito, delle procedure attivate e delle

eventuali attese • Rivalutare i pazienti in attesa • Istruire il paziente e/o i parenti a comunicare all’infermiere ogni variazione dello stato clinico • Individuare, in caso di arrivo contemporaneo di più urgenze, quale paziente abbia priorità di

accesso. Tabella A - Tempi di assistenza previsti dal CTAS Categoria Tempo di attesa Standard Tasso di ospedalizzazione I-Rianimazione Immediato 98% 70-90% II-Emergenza 15 minuti 95% 40-70% III-Urgenza 30 minuti 90% 20-40% IV-Semi-Urgenza 60 minuti 85% 10-20% V-Non-urgente 120 minuti 80% 0-10%

Tabella B - Tempi di attesa previsti dall’ATS

Categoria Colore Tempo di attesa I-Rianimazione Rosso Immediato II-Emergenza Arancione 10 minuti III-Urgenza Giallo 30 minuti IV-semi-urgente Verde 60 minuti V-non-urgente Viola 120 minuti

Tabella C - Tempi di attesa previsti dal Manchester Triage System Categoria Colore Tempo di attesa I-Immediato Rosso 0 minuti II-Molto-urgente Arancione 10 minuti III-Urgente Giallo 60 minuti IV-Standard Verde 120 minuti V-Non-urgente Blu 240 minuti

Tabella D - Tempi di attesa previsti dal GFT Categoria Codice Colore Tempo di attesa Emergenza Rosso Immediato Urgenza Giallo 15 minuti Semi-urgenza Verde 30 minuti Non-urgenza Bianco 60 minuti

Tabella E - Tempi di rivalutazione previsti dal GFT Codice rosso Codice giallo Codice verde Codice bianco Assistenza continua Ogni 15 minuti Ogni 30 minuti Ogni 60 minuti


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NORMATIVA NAZIONALE E REGIONALE Normativa Nazionale Aprile 1996. Il primo riferimento normativo in materia di triage è contenuto nell’atto di Intesa Stato-Regioni sulle linee guida in materia di requisiti organizzativi e funzionali della rete di emergenza/urgenza dell’11/4/1996, in applicazione al DPR del 27/3/1992, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 114 del 17/5/1996. In questo documento la sezione dedicata al triage recita testualmente “all’interno del DEA deve essere prevista la funzione triage, come primo momento di accoglienza e valutazione di pazienti, in base a criteri definiti che consentano di stabilire le priorità di intervento. Tale funzione è svolta da personale infermieristico adeguatamente formato che opera secondo protocolli prestabiliti dal dirigente del servizio”. Questo documento tratteggia le 2 fasi di intervento del sistema dell’emergenza/urgenza (allertamento e intervento) e ne individua le caratteristiche organizzative e gli obiettivi essenziali. L’aspetto innovativo, contenuto nella sezione dedicata ai DEA, è l’istituzione di un sistema di accoglienza e valutazione dei pazienti affidata a personale infermieristico specificamente formato al fine di selezionare la priorità di accesso alla visita medica e garantire così la risposta più efficiente ed efficace all’emergenza/urgenza. Per la prima volta viene affidato all’infermiere un ruolo decisionale cruciale, con diretta assunzione di responsabilità e impatto diretto sia sulla risposta ospedaliera che sul percorso del paziente. Ottobre 2001. Accordo tra il Ministro della salute, le regioni e le province autonome sul documento di linee-guida sul sistema di emergenza sanitaria concernente “Triage intraospedaliero (valutazione gravità all’ingresso) e chirurgia della mano e microchirurgia nel sistema dell’emergenza-urgenza sanitaria”, pubblicato sulla G.U. n. 285 del 7/12/2001. Il documento analizza in maniera specifica e approfondita gli aspetti organizzativi e strutturali del triage; contiene anche la motivazione all’attivazione di tale funzione in tutte le strutture di emergenza ad elevato numero di accessi, vista la tendenza generalizzata al maggior ricorso al Pronto Soccorso. Due sono le novità sostanziali di queste linee-guida: a) l’attivazione obbligatoria del triage in tutte le strutture ospedaliere con un numero di accessi > 25.000/anno, le cui risorse devono essere garantite da ogni Azienda Sanitaria; b) definizione puntuale e dettagliata degli aspetti che riguardano le caratteristiche del personale, la formazione, l’organizzazione del lavoro, le strutture e l’informativa all’utenza. Si riportano testualmente alcuni passaggi cruciali delle linee guida: Personale “Il triage deve essere svolto da un infermiere esperto e specificatamente formato, sempre presente nella zona di accoglimento del PS ed in grado di considerare i segni e i sintomi del paziente per identificare condizioni potenzialmente pericolose per la vita e determinare un codice di gravità per ciascun paziente al fine di stabilire le priorità di accesso alla visita medica. L’infermiere opera sotto la supervisione del medico in servizio, responsabile dell’attività, e secondo protocolli predefiniti, riconosciuti e approvati dal responsabile del servizio di PS….” Formazione del personale infermieristico “L’iter formativo specifico deve essere rivolto a infermieri con esperienza sul campo di almeno sei mesi in pronto soccorso e, deve riguardare anche lezioni di psicologia comportamentale, di organizzazione del lavoro e di conoscenza di tecniche relazionali”.


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Organizzazione del lavoro “L’attività del triage si articola in: Accoglienza: raccolta di dati, di eventuale documentazione medica, di informazioni da parte di familiari e/o soccorritori, rilevamento parametri vitali e registrazione. Assegnazione del codice di gravità: il cui criterio deve coincidere con quello adottato in fase extraospedaliera. Gestione dell’attesa: per la rivalutazione delle condizioni dei pazienti che possono mutare durante l’attesa.” Le linee guida richiedono inoltre che sia attivato un sistema di verifica periodica della congruità dei codici assegnati. Strutture “Le strutture in cui viene effettuato il triage devono consentire la raccolta dati, informazioni ed una breve e semplice valutazione con rispetto della privacy anche ai sensi della normativa vigente”. Informazione all’utenza La aziende sanitarie devono intraprendere azioni volte alla corretta informativa alla popolazione. Le linee guida del 2001 contengono quindi, oltre all’indicazione del numero minimo di accessi per l’istituzione obbligatoria del triage, anche la menzione del diretto coinvolgimento delle Aziende Sanitarie per l’approvvigionamento delle risorse necessarie alla realizzazione della metodica (strutturali, dotazioni, personale, formazione); l’esplicita indicazione sulla metodologia da adottare per lo svolgimento del triage (rilevazione dei segni, sintomi e parametri vitali, codifica e rivalutazione) e le caratteristiche dell’infermiere, che non solo deve essere formato specificamente sulla metodica, ma deve soprattutto avere esperienza di almeno 6 mesi di PS. Normativa Regione Lazio Dicembre 1998. Delibera Giunta Regionale n. 7628 del 22/12/1998 “Attivazione del Sistema Informativo Emergenza Sanitaria (SIES), integrazione del Sistema Informativo Ospedaliero (SIO). L’istituzione del SIES comporta l’obbligatorietà della trasmissione alla Regione di dati relativi alle prestazioni di Pronto Soccorso, sia di carattere amministrativo che clinico; nel debito informativo è inclusa per la prima volta la codifica di triage. Viene così istituito un utilissimo strumento di epidemiologia e programmazione sanitaria regionale, basato sulla priorità di accesso in Pronto Soccorso. Negli anni 1999-2000 la regione Lazio dota tutti i PS di un software denominato GIPSE (Gestione Informazioni Pronto Soccorso ed Emergenza) per la raccolta dei dati relativi alle prestazioni del Sistema dell’Emergenza ospedaliero. Agosto 2000. Delibera Giunta Regionale n. 1914 che prevede l’uso del codice colore di triage per la remunerazione delle prestazioni del sistema dell’emergenza ospedaliero. Luglio 2002. Il Consiglio Regionale approva il Piano Sanitario Regionale (PSR) triennio 2002-2004 (DGR n° 114/02; BURL del 30/8/2002 n. 24 suppl. 7) in cui tra gli obiettivi specifici che riguardano l’emergenza viene indicata come una delle azioni prioritarie “l’applicazione sistematica del triage quale modello di indirizzo e selezione del paziente” e “l’incentivazione ad introdurre il triage in tutte le strutture di emergenza anche utilizzando la leva della remunerazione”. Il PSR individua anche un piano di formazione per gli infermieri dell’area dell’emergenza che comprende tra l’altro anche il corso di triage, designa come attori per la realizzazione di questi obiettivi Laziosanità - Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio (ASP) e le Aziende Sanitarie e ne definisce i tempi di realizzazione.


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METODOLOGIA DEL PROCESSO DI TRIAGE

Il triage è un processo decisionale complesso e dinamico, composto da un insieme di azioni sequenziali e valutazioni, necessarie a stabilire la priorità di accesso alla visita medica in Pronto Soccorso, al fine di garantire la tempestiva assistenza a pazienti in condizione di emergenza/urgenza. La priorità è identificata con un codice colore, tale priorità rappresenta il momento conclusivo del processo di valutazione del paziente all’ingresso in PS. Le condizioni cliniche del paziente sono soggette a variazioni pertanto il triage è un processo dinamico che prevede valutazioni successive. L’infermiere partecipa all’identificazione dei bisogni di salute della persona e il processo di triage ne rappresenta un ambito di applicazione. I concetti espressi rientrano pienamente nel modello di triage definito “globale”. Il processo di triage così inteso avviene in un arco di tempo di 5 minuti al massimo. Il metodo clinico del nursing Il processo di triage può essere ricondotto ad un’applicazione del problem solving, ossia il metodo di risoluzione dei problemi di tipo scientifico, applicato anche al paziente che accede al pronto soccorso. Il problem solving è strutturato in due momenti: 1. il processo diagnostico infermieristico

a) raccolta e classificazione delle informazioni b) interpretazione delle informazioni e identificazione del problema

2. la pianificazione degli interventi a) individuazione di protocolli, procedure e standard predefiniti alla situazione in oggetto b) attuazione degli interventi.

Contestuale ad ogni fase e conclusiva del processo è la valutazione. Pertanto, nella prima fase l’obiettivo è identificare e definire il problema che induce il paziente a rivolgersi al pronto soccorso. Nella seconda fase l’obiettivo è identificare e applicare le eventuali procedure o percorsi in relazione al codice colore o allo specifico problema per il quale il paziente si è presentato in PS. Fasi del triage 1. Valutazione sulla porta 2. Raccolta dati mirata 3. Rilevazione dei parametri vitali e breve esame fisico mirato 4. Attribuzione del codice colore 5. Rivalutazione Le fasi del triage sono da eseguire in maniera consequenziale. In caso di grave peggioramento del paziente le fasi possono essere interrotte per accelerare l’inizio dei trattamenti.


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Valutazione sulla porta La “valutazione sulla porta” consiste in un esame visivo dell’aspetto generale del paziente che consente di cogliere informazioni immediate sulla eventuale compromissione delle funzioni vitali (Airways –A-, Breathing -B-, Circulation –C-, Disability -D) attraverso l’osservazione di: - Stato di coscienza (privo di coscienza, confuso, agitato e/o irrequieto, incapacità a mantenere la

stazione eretta, etc.) - Pervietà delle vie aeree (respirazione rumorosa, stridore inspiratorio, etc.) - Respiro (assente, dispnea) - Circolo (cianosi, pallore con sudorazione) in caso di sospette patologie neurovascolari e trauma: - Deficit motori - Esposizione (evidenza di ferite, emorragie massive, deformità). La valutazione sulla porta deve essere immediata e in caso di compromissione di uno o più funzioni vitali si assegna il codice di massima priorità ed il paziente va immediatamente trasportato in sala emergenza interrompendo il processo di triage. Raccolta dati mirata L’anamnesi mirata consiste nella raccolta di informazioni mirate sul motivo dell’accesso in PS attraverso una intervista rivolta al paziente e/o agli accompagnatori (ambulanze 118 e private, parenti, conoscenti). L’intervista deve essere volta all’individuazione e caratterizzazione del problema principale, alla presenza di sintomi associati, alla raccolta di dati relativi alle patologie concomitanti e/o pregresse, di informazioni aggiuntive quali allergie, vaccinazioni, terapie farmacologiche in corso, etc.

Consigli per l’intervista 1. Ascoltare le dichiarazioni del paziente relative al sintomo principale; 2. Validare e confermare il sintomo principale ponendo al paziente domande volte a stabilire le sue

caratteristiche: esordio, decorso e durata. - Quando è iniziato (chiedere di specificare esattamente il tempo di insorgenza)? - Cosa stava facendo quando è iniziato? - Per quanto tempo è durato? - Va e viene? - E’ ancora presente? - Qual è la sede? - In caso di dolore far descrivere le caratteristiche, le eventuali irradiazioni e la sua intensità

usando la scala della sofferenza. - Ci sono fattori aggravanti o allevianti? - Ha mai avuto in passato lo stesso problema? Se si, che diagnosi è stata fatta?

Fondamentale è porre la domanda ed attendere la risposta; porre una domanda per volta. Adeguare il linguaggio alle capacità cognitive dell’individuo (in relazione all’età e a eventuali deficit cognitivi). Assicurarsi che il linguaggio adoperato sia comprensibile in relazione al livello culturale dell’utente.


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3. Documentare sempre l’eventuale esistenza di tutti i quadri patologici concomitanti che possono essere significativi per un corretto inquadramento del paziente. Tra i quadri patologici più significativi ricordiamo: - Ipertensione arteriosa - Diabete mellito - Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva - Cardiopatie - Epilessia - Ictus cerebri - Dipendenza o uso di sostanze di abuso - Neoplasie

4. Documentare sempre eventuali allergie (in particolare farmaci) e le terapie farmacologiche in

atto. Per instaurare subito una relazione empatica con il paziente è utile porre domande aperte (Come si sente? Cosa sente?). Le domande chiuse sono invece utili per ottenere informazioni realmente necessarie alla definizione del problema (ad es.: domande che prevedono una risposta si/no). E’ auspicabile che l’intervista venga svolta secondo i principi di riservatezza. Rilevazione dei parametri vitali e breve esame fisico mirato I parametri vitali e il breve esame fisico mirato sono l’espressione oggettiva delle principali funzioni dell’organismo (respiratoria, circolatoria e neurologica). I principali parametri vitali sono: Pressione Arteriosa Sistolica e Diastolica (PAS-PAD), Frequenza Cardiaca (FC), Frequenza Respiratoria (FR), Saturazione periferica di Ossigeno (Sp02). Altri parametri di rilevanza clinica per l’attribuzione del codice colore sono: Glasgow Coma Scale (GCS), diametro pupillare, Temperatura Corporea (TC), il colorito della cute e il grado di sofferenza del paziente. Per quanto riguarda il grado di sofferenza del paziente esistono scale semplici che misurano fondamentalmente la gravità del dolore. Le principali sono la scala analogico-visiva (VAS), la numerica (NRS; usualmente da 0 a 10) e verbale (VRS) e la cromatica. Per quanto riguarda il processo di triage nel Lazio la scala di gravità del dolore utilizzata mette in relazione l’intensità del dolore, espressa in numero, con la durata del dolore. In questo modo la soggettività del paziente è resa oggettivabile dal fattore tempo. L’esecuzione dell’elettrocardiogramma (ECG) e dell’Emo-Gluco Test (HGT), quando ritenute opportune, rappresentano attività utili alla corretta gestione del paziente al triage. L’esame fisico mirato consiste nella valutazione del distretto corporeo in relazione al sintomo principale.

Valutazione della Funzione Respiratoria • Frequenza Respiratoria (FR) • Saturazione periferica di Ossigeno (SpO2) • Respirazione rumorosa (stridore, respiro sibilante e/o rantolante, cornage) • Utilizzo dei muscoli accessori della respirazione (tirage, simmetria del respiro, volet costale) • Colorito cute

Valutazione della Funzione Circolatoria

• Pressione Arteriosa Sistolica (PAS) • Pressione Arteriosa Diastolica ( PAD)


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• Frequenza Cardiaca (FC) • Colorito cute

Valutazione della Funzione neurologica

• Diametro pupillare • Deficit neurologici focali • Glasgow Coma Scale (GCS)

Valutazione gravità del dolore

• Scala del dolore Attribuzione del codice colore Per assegnare i codici di priorità di accesso alle cure: i criteri devono essere univoci e condivisi a livello regionale e estrinsecarsi secondo protocolli approvati e validati dal responsabile di servizio, in conformità alle linee guida vigenti. La legislazione italiana prevede quattro livelli di priorità, come riportato nella G.U. n. 285 del 7/12/2001. “I codici di criticità, in analogia con i criteri definiti dal decreto del Ministero della Sanità del 15/5/1992, articolati in quattro categorie ed identificati con colore sono: Codice Rosso: molto critico, priorità massima, pazienti con compromissione delle funzioni vitali, accesso immediato alle cure; Codice Giallo: mediamente critico, priorità intermedia; Codice Verde: poco critico, priorità bassa, prestazioni differibili; Codice Bianco: non critico, pazienti non urgenti. I tempi di attesa ottimali per ciascun codice colore sono tratti da standard internazionali:

Codice Rosso: accesso immediato alle cure Codice Giallo: accesso entro 10-15 min Codice Verde: accesso entro 30-60 min Codice Bianco: accesso entro 60-120 min

I quattro livelli di priorità previsti dalla G.U. del 7.12.2001, sia numericamente che nelle loro definizioni e i relativi tempi di previsione d’attesa appaiono non sempre adeguati all’attuale situazione. Comunque restano dei punti di riferimento fino a quando non saranno previste modifiche legislative dei livelli di priorità e dei tempi di attesa più flessibili che tengano conto delle attuali realtà organizzative. Per l’attribuzione del codice, per particolari quadri clinici è opportuno valutare la presenza di segnali di allarme associati al sintomi principale, che verranno nel corso di questo manuale dettagliatamente illustrati e analizzati.


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Rivalutazione I pazienti in attesa della visita medica possono variare (migliorando o peggiorando) le proprie condizioni cliniche. Parte integrante del triage è la rivalutazione la cui tempistica e frequenza è correlata al codice colore assegnato o a richiesta del paziente (Canadian Triage Acuity Scale).

Codice giallo Codice verde Codice bianco Ogni 15 minuti Ogni 30 minuti A richiesta

La rivalutazione rappresenta un momento strategico soprattutto per le strutture, che per l’alto numero di accessi, hanno tempi di attesa mediamente lunghi. La rivalutazione garantisce il paziente e l’operatore. La rivalutazione comprende l’osservazione del comportamento del paziente, nonché l’andamento del quadro sintomatologico. Rappresenta un momento di cura/assistenza del paziente in attesa, consentendo di acquisire nuove informazioni per modificare o confermare il codice colore. Tale osservazione continua è documentata dalla rilevazione delle funzioni vitali e di tutte le eventuali osservazioni rilevanti, secondo gli intervalli temporali sopra indicati. Pianificazione degli interventi in triage Immediatamente dopo l’attribuzione del codice colore già nella fase di triage è importante individuare e applicare lo specifico protocollo o procedura per la gestione del paziente nella sala emergenza. Affinché questo sia realizzabile è necessario che all’interno della struttura ospedaliera siano stati definiti e concordati dei percorsi preferenziali per lo specifico evento in oggetto. Un protocollo può essere in relazione ad un codice colore od a un problema specifico del paziente che sia chiaramente definibile in sede di triage. Documentazione dell’attività di triage Al fine di garantire la tracciabilità e la trasparenza del triage, tutte le attività, la valutazione e le successive rivalutazioni vanno documentate. La scheda di triage è un documento stilato da un incaricato di pubblico servizio (infermiere) nell’esercizio delle sue funzioni e diventa parte integrante del verbale di pronto soccorso o della cartella clinica del paziente. La scheda di triage è documentata su supporto informatico o su materiale cartaceo. Contiene: • Data e ora di inizio e fine della valutazione di triage • Nome dell’operatore di triage • Dati anagrafici del paziente • Modalità di accesso e di invio • Problema/Sintomo attuale • Durata del sintomo • In caso di trauma il luogo o la circostanza dell’evento • Descrizione del problema attuale/annotazioni • Anamnesi patologia • Indicatori di trauma maggiore


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• Parametri vitali, valutazione sofferenza, applicazione delle scale (Revised Trauma Score -RTS, GCS) ove indicate, stato della cute

• Posizionamento del paziente (deambulante, barella, carrozzina) • Allergie, terapie domiciliari, trattamento preospedaliero • Codice colore • Ambulatorio di competenza • Prestazioni e/o trattamenti effettuati al triage • Rivalutazione. Aspetti relazionali del triage Per poter gestire le relazioni che si creano tra operatori, pazienti, famigliari ed accompagnatori, sono necessarie competenze professionali specifiche apprese con un percorso formativo mirato. Sono, altresì, necessarie in ugual misura delle capacità relazionali acquisite, approfondite e rinforzate con un percorso formativo specifico. E’ auspicabile che tale percorso includa corsi di strategia comunicativa, di psicologia dell’emergenza e di gestione dei conflitti. Alla base vi è comunque una solida, precisa e attinente organizzazione di ciò che per definizione è imprevedibile, ossia l’emergenza sanitaria. Tale organizzazione si realizza con procedure chiare ed uniformi. Perché l’applicazione di una procedura sia uniforme è necessario che la stessa sia condivisa da tutto il gruppo. L’uniformità del comportamento, infine, nel gestire il paziente, garantisce un’immagine di qualità nei confronti dell’utenza.


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ALGORITMO DI SINTESI DEL PROCESSO DI TRIAGE:

Si

No

No

Si

Valutazione sulla porta

Codice rosso?

Raccolta dati

Codice rosso

Sala Emergenza Si

Sala Emergenza

Codice rosso Sala Emergenza

No

Attribuzione codice colore

Paziente in attesa

Applicazione procedure/protocolli post-triage

Rivalutazione

Attivazione percorso

Funzioni vitali esame fisico

No

Si


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SCALE UTILI AL TRIAGE PER L’ATTRIBUZIONE DEL CODICE COLORE

GLASGOW COMA SCALE (GCS)

SCALA DI GRAVITÀ DEL DOLORE


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CRITERI DI IDENTIFICAZIONE DEI CODICI COLORE

L’assegnazione del codice colore si basa su le tre fasi preliminari: 1. Valutazione sulla porta 2. Raccolta dati mirata 3. Rilevazione dei parametri vitali e breve esame fisico mirato

L’identificazione di criteri obiettivi, facilmente misurabili e riproducibili, basati principalmente sulla rilevazione dei parametri vitali, è lo strumento che garantisce univocità e omogeneità di giudizio. I valori di alterazione dei parametri vitali nel codice rosso sono desunti dalla letteratura internazionale. I valori di alterazione dei parametri vitali nel codice giallo sono stati decisi empiricamente come estrapolazione tra quelli indicati per il codice rosso e i valori normali di codice verde. La scelta di definire i parametri anche per il giallo scaturisce dall’opportunità di fornire un aiuto pratico al triagista al momento dell’esecuzione del processo di triage. n.b.: I parametri vitali alterati riportati per i codici colore rappresentano dei punti di riferimento che comunque sono privi di valore assoluto, in quanto l’attribuzione del codice colore va sempre ottenuta dall’intero processo decisionale di triage. CODICE ROSSO

Definizione Pazienti con pericolo di vita, nei quali è in atto la compromissione di almeno una delle tre funzioni vitali: COSCIENZA, RESPIRO e CIRCOLO. Valutazione sulla Porta

• Paziente privo di coscienza e/o respiro e/o circolo • Segni di allarme:

- respirazione rumorosa - alterazioni dell’aspetto della cute (cute cianotica, pallida e sudata, marezzata) - incapacità a mantenere la stazione eretta

nb: I segni di allarme devono indurre al sospetto di codice rosso, che deve essere comunque confermato dalla determinazione dei parametri vitali.

Raccolta dati mirata Domande specifiche devono essere rivolte al paziente in base alla patologia da cui è affetto.

Rilevazione dei parametri vitali e breve esame fisico mirato L’alterazione di almeno uno dei parametri vitali, come indicato in tabella, sono segnali d’allarme per l’eventuale attribuzione di Codice Rosso, sempre nel contesto clinico del paziente.


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Adulto (> 14 anni)

PAS < 90 mmHg o > 250 mmHg PAD >130 mmHg FC ≤ 40 b/m o ≥ 160 b/m FR <10 atti/min o ≥ 34 atti/min GCS <12 SpO2 < 86 % TC <35°

Esempi di situazioni a cui attribuire il codice rosso indipendentemente dalla rilevazione dei parametri vitali. Si tratta di situazioni in cui di fatto è compromessa una delle tre grandi funzioni vitali:

Convulsioni in atto Cefalea acuta con deficit neurologici Alterazioni dello stato di coscienza con rilievo anamnestico di esposizione a tossici/overdose.

Rivalutazione Il codice rosso non prevede rivalutazione.

Interventi assistenziali del Codice Rosso Entra immediatamente in sala emergenza.

CODICE GIALLO

Definizione Paziente in potenziale pericolo di vita, nei quali vi è minaccia di cedimento di una funzione vitale.

Raccolta dati mirata Domande specifiche devono essere rivolte al paziente in base alla patologia da cui è affetto. Valutazione sulla porta Il paziente può presentare i seguenti segni d’allarme: • respirazione rumorosa/difficoltosa • alterazioni dell’aspetto della cute (cute pallida e sudata) • incapacità a mantenere la stazione eretta • difficoltà nell’eloquio e/o comprensione delle domande poste • evidente stato di sofferenza. Tali segni devono indurre alla determinazione immediata dei parametri vitali, il cui valore permetterà di inquadrare correttamente i pazienti in cui l’istinto e il “colpo d’occhio” dell’infermiere esperto induce al sospetto di situazioni di emergenza/urgenza.

Rilevazione dei parametri vitali e breve esame fisico mirato L’attribuzione del codice giallo fa riferimento all’alterazione di almeno uno dei parametri vitali, come indicato in tabella, sempre però valutati nel contesto clinico del paziente (BPCO, demenza, ecc.):


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Adulto>14 anni

Esempi di situazioni a cui attribuire il codice giallo anche in presenza di parametri vitali normali:

Cefalea acuta senza segni neurologici in paziente non cefalalgico Assunzione incongrua di farmaci e/o di tossici Dolore addominale di III grado della scala del dolore Dolore toracico Deficit neurologico focale Ritenzione acuta di urina ( insorta da almeno 12 ore), ematemesi o melena o emoftoe in atto Epistassi massiva in atto Reazione allergica insorta da meno di 30 minuti (orticaria del volto, angioedema)

Rivalutazione Deve essere effettuata ogni 15 minuti o in base al giudizio dell’infermiere di triage.

Interventi assistenziali del Codice Giallo Applicare il protocollo relativo al codice Giallo elaborato per le singole patologie/problemi Posizionare il paziente in barella Stabilire un accesso venoso Effettuare prelievi per esami ematochimici se previsti dal protocollo del singolo ospedale.

CODICE VERDE

Definizione Il codice verde si attribuisce a pazienti che non presentano compromissione significativa dei parametri vitali, che non appaiono particolarmente sofferenti e per i quali è estremamente improbabile un peggioramento del quadro clinico.

Valutazione sulla Porta Il paziente è vigile, eupnoico, con colorito cutaneo normale.

Raccolta dati mirata Domande specifiche devono essere rivolte al paziente in base alla patologia da cui è affetto. Rilevazione dei parametri vitali e breve esame fisico mirato Parametri Vitali normali, comunque compresi nei valori indicati in tabella:

PAS >180 e < 250 mmHg PAD > 120 e < 130 mmHg FC > 40 e < 60 b/m; > 110 e < 160 b/m +

aritmia

FR 25-33 atti/min GCS 12-14 SpO2 86-90 % TC 35-35,5°C e >39,5 °C Scala del Dolore grado > 3


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Adulto>14 anni PAS 90-180 mmHg PAD <120 mmHg FC 60-110 b/m FR 10-24 atti/min GCS 15 SpO2 > 90 e < 99% TC > 35,5 e < 39,5 °C Scala del dolore Grado 0 - 3

Esempi di situazioni a cui assegnare un codice verde:

Cefalea senza segni neurologici associati in paziente cefalalgico noto Emoftoe anamnestica Melena anamnestica (oltre le 24 h) Epistassi modesta

Rivalutazione Si rivalutano i sintomi ogni 30 minuti o in base al giudizio dell’infermiere di triage.

Interventi assistenziali del codice Verde • Applicare il protocollo relativo al codice verde elaborato per le singole patologie/problemi • Mostrare disponibilità nei confronti del paziente • Tranquillizzare i pazienti in attesa • Effettuare la rivalutazione anche a richiesta.

CODICE BIANCO

Richiesta di prestazioni sanitarie che non rivestono alcun carattere di urgenza e per le quali potrebbero essere effettuati altri percorsi (intra od extra-ospedalieri). Valutazione sulla porta Paziente in apparenti buone condizioni.

Raccolta dati mirata Domande specifiche devono essere rivolte al paziente in base alla patologia da cui è affetto.

Rilevazione dei parametri vitali e breve esame fisico mirato Rilevare i parametri vitali in maniera mirata alla patologia in questione. Esempi di situazioni a cui assegnare un codice bianco:

Otalgie Febbricola da alcuni giorni Odontalgie Dermatiti Congiuntiviti Tonsilliti, faringodimia Dolore artralgico cronico noto.

Rivalutazione Viene effettuata a richiesta del paziente o in base al giudizio dell’infermiere di triage.


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LA VALUTAZIONE DI QUALITA’ DEL PROCESSO DI TRIAGE Il Triage intra-ospedaliero rappresenta un importante fase del percorso del paziente in Pronto Soccorso. L’accuratezza nello svolgere questo “processo decisionale” da parte dell’infermiere di triage, rappresenta quindi un importante “gold standard” da raggiungere; tale accuratezza va però misurata e verificata in maniera oggettiva al fine di garantire elevati livelli di qualità assistenziale. A tale scopo si utilizzano, secondo una logica di Miglioramento Continuo della Qualità (MCQ), gli indicatori. Per Indicatore intendiamo “una variabile che consente di descrivere fenomeni complessi e di prendere decisioni per ottenere o mantenere cambiamenti”. “Gli indicatori, infatti, devono essere utili a leggere e interpretare la realtà, facilitare previsioni, progettare interventi, formulare giudizi, consentire decisioni. Le caratteristiche degli indicatori (pertinenza, specificità, sensibilità, facilità di rilevazione, utilità decisionale ed altre ancora) non si possono giudicare in assoluto, ma solo in rapporto al processo valutativo-decisionale in cui sono inseriti. Gli indicatori per la valutazione della qualità dei servizi devono essere formulati in modo tale da essere rilevabili e riproducibili anche da osservatori diversi e in sedi diverse.” Vi sono due categorie principali di indicatori utilizzati per il monitoraggio della Qualità:

• Indicatori basati su dati aggregati • Eventi sentinella.

I primi misurano più eventi o fenomeni sottoposti a monitoraggio ai fini di un miglioramento della qualità delle cure. I secondi individuano eventi (o comportamenti) che non dovrebbero avvenire e che in caso si verificassero richiedono un intervento immediato. Gli indicatori basati sui dati aggregati molto di frequente sono utilizzati sotto forma di proporzione o percentuale. Proposta di indicatori di accuratezza del processo di triage Gli indicatori di seguito riportati consentono di valutare esclusivamente il processo di triage, non vanno confusi con altri tipi di indicatori di processo quali ad esempio percentuale di pazienti che si allontanano dal PS prima della visita medica, percentuale di pazienti con STEMI eleggibili per trombolisi entro 30’ dall’arrivo in PS sul totale dei pazienti con STEMI eleggibile per trombolisi.


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N. totale di codici rossi assegnati coerenti con il protocollo di attribuzione dei codici colore N. totale di codici rossi assegnati N. totale di codici gialli assegnati coerenti con il protocollo di attribuzione dei codici colore N. totale di codici gialli assegnati N. totale di codici verdi assegnati coerenti con il protocollo di attribuzione dei codici colore N. totale di codici verdi assegnati N. totale di codici bianchi assegnati coerenti con il protocollo di attribuzione dei codici colore N. totale di codici bianchi assegnati N. tot. schede triage con concordanza tra problema principale e diagnosi di uscita per il dato periodo N. totale di schede triage per il dato periodo

Eventi Sentinella L’evento sentinella più rilevante al triage è il mancato riconoscimento di un codice colore rosso e comunque vanno ritenuti eventi sentinella tutti i casi di undertriage.


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STRUMENTI DI RACCOLTA DATI PER IL TRIAGE L’avvento dell’Information Technology all’interno delle strutture sanitarie ha determinato notevoli cambiamenti nel modo di organizzare la gestione e lo scambio di informazioni mediche. Le note sulle condizioni dei pazienti e sulle pratiche mediche applicate, che costituiscono il patrimonio informativo delle strutture, sono, da sempre, archiviate su carta. Ormai la diffusione di strumenti informatici è in costante ascesa e grazie ad essi, le diverse realtà sanitarie hanno la possibilità di strutturare le proprie informazioni in maniera compatibile, semplificando sia la condivisione dei dati che l’organizzazione del lavoro. Il sistema di emergenza - urgenza costituisce un punto nodale del SSN: attraverso le sue componenti realizza un’interfaccia fisica tra ospedale e territorio e tra ospedale e assistito che consente, attraverso l’uso ottimale delle risorse, di affrontare sia le emergenze, che le situazioni conseguenti a una malattia o a un disturbo per le quali l’ammalato sente il bisogno di un consulto medico immediato e qualificato. In questo contesto, la raccolta standardizzata di tutte le informazioni necessarie per la gestione efficace ed efficiente del paziente critico consente una maggior integrazione tra i vari attori del sistema emergenza. E’, quindi, necessario che anche l’attività di triage ospedaliero, basata su un processo decisionale teso all’identificazione di un bisogno assistenziale, alla determinazione della sua priorità ed alla pianificazione di interventi infermieristici necessari, venga organizzata in modo da poter essere condivisa e uniforme attraverso l’identificazione di un unico strumento informatico. Tale strumento deve facilitare la raccolta delle informazioni e la registrazione delle azioni intraprese venendo incontro alle responsabilità deontologiche e giuridiche del personale addetto. La scheda informatizzata di triage ospedaliero deve essere, quanto più possibile, flessibile alle esigenze dell’operatore sanitario e deve permettere:

• di effettuare una valutazione “veloce” dei pazienti più critici; • di avere un sistema di valutazione più flessibile (griglia di valutazione); • di ripetere il triage per la rivalutazione dell’urgenza.

L’informatizzazione di dati sensibili raccolti in emergenza, per quanto riguarda la regione Lazio è avvenuta nel 1999, ha consentito di disporre di sistemi automatici per la memorizzazione e la ricerca di dati. Tale sistema denominato “Gestione Informazioni Pronto Soccorso ed Emergenza (GIPSE) permette la raccolta delle informazioni che rientrano nell’obbligo informativo verso la Regione Lazio. All’interno del sistema informatico GIPSE è presente una scheda informatizzata che raccoglie informazioni per l’applicazione del triage “globale” e di “bancone”. Dal 2006 è stata rivista la scheda di triage del GIPSE modificandone i contenuti per rispondere maggiormente all’esigenza dell’operatore di triage. La Scheda informatizzata di triage in GIPSE La prima sessione della cartella clinica informatizzata di PS, implementata con il sistema GIPSE, raccoglie informazioni che riguardano le condizioni all’ingresso del paziente e sono:

- Problemi principali; - Esordio sintomi; - Circostanze in caso di trauma.


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I Problemi principali vengono rilevati al momento dell’arrivo (coma, convulsioni, altri sintomi sistema nervoso, dolore addominale, dolore toracico, dispnea, dolore precordiale, shock, emorragia non traumatica, trauma o ustione, intossicazione, altro tipo di dolore, febbre traumatica, febbre, altri sintomi o disturbi, richiesta di ricovero programmato) ordinati per gravità clinica ed impegno di risorse. In caso di ricovero programmato, esso è da inserire nella prima casella, escludendo qualunque altro problema principale. E’ possibile inserire la durata dei sintomi.

Se l’accesso è dovuto ad un evento traumatico, è possibile indicare le circostanze del trauma, utilizzando i seguenti codici: aggressione, autolesionismo, incidente sul lavoro (attività fisica e/o manuale), incidente sul lavoro (attività di concetto), incidente domestico, incidente scolastico, incidente sportivo, incidente in strada, incidenti in altri luoghi.

Nella sessione ‘Condizioni all’ingresso’ si accede alla sessione “triage” in cui è possibile inserire i seguenti dati (figura 2):

a) Descrizione del problema attuale: In questo spazio si descrive liberamente (in formato testo) il problema riscontrato attualmente nel paziente.

b) Anamnesi patologica: sono descritte le condizioni patologiche coesistenti o che hanno preceduto lo stato di malattia attuale. Tutti i campi della sezione permettono una selezione del tipo sì/no (ipertensione, cardiopatia, neoplasie, asma, psicosi, epilessia, cefalea, ictus, ulcera, coagulopatia, diabete, B.P.C.O).

c) Allergie: Il campo allergie può essere valorizzato selezionando una delle seguenti voci: farmaci, alimenti, sostanze chimiche, piante, altro.

d) Terapia domiciliare: Si inseriscono, in testo libero, le terapie praticate abitualmente dal paziente prima di giungere in PS.

e) Trattamento Preospedaliero: Si descrive il trattamento che eventualmente è stato effettuato sul territorio prima dell’ingresso in Pronto Soccorso.

f) Trauma maggiore: al fine di identificare il trauma maggiore, così come definito dal presente manuale e dalle linee guida internazionali, il campo “trauma maggiore” può essere valorizzato selezionando le varie voci: RTS < 11, estricazione, altri occupanti deceduti, caduta da oltre 5 m, grave danno veicoli, trauma toracico, trauma addominale chiuso, ferite penetranti, ustione 2°-3° grado, pedone investito, moto, trauma spinale, frattura (omero, femore), 5 < età > 55, proiezione all’esterno del veicolo, lembo mobile. Le voci “Età < 5” e “Età > 55” vengono selezionate automaticamente se all’atto dell’inserimento dei dati anagrafici viene inserita la data di nascita. La voce “RTS < 11” viene selezionata automaticamente se i parametri vitali inseriti nella maschera del triage consentono il calcolo dello stesso secondo l’algoritmo implementato in Gipse.

g) Codice colore: Premendo il pulsante corrispondente si può indicare il livello di urgenza

utilizzando i seguenti codici: rosso, giallo, verde, bianco, non eseguito. Il codice di urgenza viene inserito a discrezione dell’operatore, non è quindi previsto nessun tipo di automatismo.

h) Deambulazione: Si seleziona la voce desiderata fra: Deambula, Barella, Carrozzina.

i) Cute: Si seleziona le voci desiderate fra: Pallida, Sudata, Cianotica, Marezzata.


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l) “Parametri vitali” (figura 3): Attraverso questo pulsante l’operatore può aprire la finestra “Parametri Vitali” (vedi figura seguente) nella quale può inserire i primi parametri misurati al paziente in fase di Triage (Pressione arteriosa sistolica e diastolica, Frequenza Cardiaca e Respiratoria, Temperatura corporea, etc.). Inoltre, è possibile registrare i parametri vitali ogni qualvolta vengano presi al triage aprendo una nuova sessione “parametri vitali”. La sequenza di tali parametri è personalizzabile dai System Administrator e se ne possono inserire altri.

m) “G.C.S.” (figura 4): Cliccando nel campo G.C.S. si apre la sessione per il calcolo del Glasgow Coma Scale.

Il Glasgow Coma Scale viene calcolato in base all’apertura occhi, alla risposta motoria e a quella verbale e (intervallo di validità 3-15). Nel caso che esso non sia valutabile (ad es. paziente intubato, l’utente deve cliccare sul quadratino bianco accanto alla scritta “Non valutabile”.

n) “Valutazione Sofferenza” (figura 5): cliccando su questo pulsante si apre la finestra “valutazione del grado di sofferenza” rappresentata come grafico a colori, così come riportato nel presente manuale.

o) “Attività di Triage”: E’ previsto un set predefinito di prestazioni al triage visualizzabile cliccando sul bottone ‘Attività di Triage’. Queste prestazioni non si sovrappongono a quelle del medico di PS. Tale informazione è stata prevista per evitare che le prestazioni di un operatore vengano attribuite a qualcun altro. Le attività di triage non sono visibili nella finestra “attività” e non sono contemplate ai fini del debito informativo regionale SIES. Le prestazioni erogabili possono essere personalizzabili da ogni singola struttura modificando la sezione “attività di triage”.

p) “Diametro pupille” (figura 6): cliccando nell’apposito campo si apre una finestra in cui è possibile selezionare il diametro delle pupille.

La rivalutazione dell’urgenza (figura 7) viene attivata dalla scheda del triage cliccando il cerchio colorato in alto a sinistra. Alla chiusura della rivalutazione il cursore automaticamente si posiziona su una seconda sessione del campo problema attuale. E’ quindi possibile descrivere il motivo della rivalutazione fin tanto che la scheda di PS non è chiusa.

Di seguito vengono riportate le figure che raffigurano la maschera triage del sistema GIPSE: Figura 1


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Figura 2

Figura 3

Figura 4


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Figura 5

Figura 6

Figura 7


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ASPETTI GIURIDICI Le norme di riferimento relative alla responsabilità, competenza e autonomia dell’infermiere di triage Negli ultimi anni la professione infermieristica è stata investita da una serie di innovazioni giuridiche volte alla ridefinizione del proprio ruolo e profilo professionale. L’attuale connotazione professionale, legittima e moderna alla luce della crescente complessità dei pazienti assistiti e dell’evoluzione dei trattamenti, si caratterizza sia per la maggiore autonomia decisionale e operativa, che per le nuove responsabilità. Poiché il triage rappresenta una delle maggiori espressioni di autonomia professionale dell’infermiere, occorre individuare le principali fonti normative di riferimento. La prima importante norma è il D.M. n. 739 / 1994 istitutivo del profilo professionale, secondo il quale l’infermiere è il responsabile dell’assistenza infermieristica, pertanto anche l’attività di triage rientra pienamente tra le sue funzioni. In riferimento a quest’ultima considerazione occorre citare le prime tre voci dell’art.1 comma 3 secondo le quali l’infermiere: a) partecipa all’identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività;

b) identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi obiettivi;

c) pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale infermieristico.

Le suddette funzioni delineano l’autonomia gestionale nei confronti del paziente che accede in pronto soccorso. Quest’ ultimo, infatti, viene dapprima preso in carico dal triagista che, valutandolo secondo una metodologia scientifica, gli assegna un codice di priorità di accesso alle cure. Un secondo e più specifico riferimento, è rappresentato dalle Linee guida n. 1/1996 “ Atto d’intesa Stato e Regioni di approvazione delle linee guida sul sistema di emergenza sanitaria in applicazione del D.P.R. del 27/03/1992 ”. Tale documento stabilisce che: “ All’interno dei DEA deve essere prevista la funzione di triage come primo momento di accoglienza e valutazione dei pazienti in base a criteri definiti che consentano di stabilire le priorità di intervento. Tale funzione è svolta da personale infermieristico adeguatamente formato, che opera secondo protocolli prestabiliti dal dirigente di servizio.” La funzione di triage sottende la piena autonomia operativa del personale infermieristico sancita dalla Legge n. 42 / 1999 abrogativa del mansionario (D.P.R. n. 225 / 74). Tale normativa sostituisce l’obsoleta definizione di “professione sanitaria ausiliaria” con “professione sanitaria” contribuendo a chiudere definitivamente l’epoca di subordinazione contraddistinta da schemi rigidi e inflessibili in cui i ruoli e le funzioni erano predefiniti e gli infermieri erano assimilati a figure in grado di esplicare una limitata serie di mansioni. Attualmente, secondo il legislatore, il campo di attività e responsabilità dell’infermiere è definito dal profilo professionale, dal codice deontologico e dagli ordinamenti didattici relativi alla formazione universitaria di base e avanzata.


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Infine, l’accordo del 25 ottobre del 2001 tra il Ministero della Salute e le Regioni, prevede l’adozione di criteri specifici relativi al triage intraospedaliero e al personale infermieristico, nelle strutture ove è obbligatoriamente previsto. La funzione di triage viene definita in maniera dettagliata che: “ deve essere svolta dal personale infermieristico esperto e specificamente formato, sempre presente nella zona di accoglimento del pronto soccorso ed in grado di considerare i segni e i sintomi del paziente per identificare le condizioni potenzialmente pericolose per la vita e determinare un codice di gravità per ciascun paziente al fine di stabilire le priorità di accesso alla visita medica. L’infermiere opera sotto la supervisione del medico in servizio, responsabile dell’attività, e secondo protocolli predefiniti riconosciuti e approvati dal responsabile del servizio di pronto soccorso – accettazione o D. E. A.”. Dalle suddette disposizioni si evince che l’infermiere nell’attuare il processo di triage si avvale di due elementi oggettivi predeterminati , ovvero i codici di priorità e i protocolli. Occorre infine soffermarsi al punto delle linee guida del 2001 riguardante “…la supervisione del medico in servizio responsabile dell’attività…”, che sottolinea la collaborazione tra le due figure professionali, tale supervisione deve essere intesa rispetto all’applicazione dei protocolli di triage. Risulta, pertanto, fondamentale che anche il medico debba essere formato per evitare atteggiamenti di prevaricazione del ruolo (over rule) nei confronti dell’infermiere triagista. E’ comunque auspicabile che le linee guida siano riviste al fine di meglio chiarire tali aspetti. Responsabilità giuridica Il concetto di responsabilità professionale nella sua dimensione giuridica riconosce tre ambiti: penale, civile e disciplinare. In merito all’ attività di triage, la responsabilità giuridica si esplica in diverse funzioni: Bisogni sanitari della persona L’infermiere triagista definisce le priorità in funzione dei bisogni di salute mediante l’espletamento di varie funzioni ( linee guida 2001). Condotte erronee ed omissive in merito alla sua attività hanno rilevanza penale se causano una danno alla persona, ovvero: • l’aggravamento evitabile della malattia o l’insorgenza di complicanze • la morte evitabile conseguente alla malattia. Nell’eventualità che tali eventi siano riferibili ad una condotta colposa per negligenza, imprudenza e imperizia o per l’inosservanza di leggi, discipline, norme, ordini e regolamenti, l’ipotesi delittuosa è costituita rispettivamente da lesioni personali colpose e da omicidio colposo. Quindi i principali doveri sono i seguenti: - la corretta attribuzione del codice di priorità che al termine del processo di triage si configura

come atto di chiara matrice infermieristica secondo una metodologia scientifica, per cui l’erronea attribuzione dello stesso dovuta alla non corretta interpretazione del problema principale o alla inadeguata raccolta dati, comporta conseguenze dannose a carico del paziente in quanto genera un intempestivo intervento del medico soprattutto nelle situazioni di emergenza/urgenza nelle quali per definizione non può essere differibile;

- la corretta applicazione dei protocolli per non incorrere nell’ erronea attribuzione del codice di priorità.

I protocolli devono essere elaborati tenendo conto di criteri di scientificità e di evidence based medicine e nursing e secondo specifiche caratteristiche quali l’adeguatezza, la chiarezza, l’applicabilità e periodicità della revisione;


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- l’ informazione all’utenza riguardante il significato del triage e la relativa attribuzione del codice di

priorità, in quanto parte integrante della prestazione professionale finalizzata alla tutela dei bisogni di salute e componente della funzione “relazionale, educativa” dell’assistenza infermieristica contemplata nell’art. 1 del D.M. n. 739/1994.

Documentazione e certificazione L’infermiere è un incaricato di pubblico servizio (art. 358 c.p.), per cui ha l’obbligo di documentare la sua attività nell’apposita scheda infermieristica (atto pubblico), poiché rientra tra i doveri del suo ufficio; l’omissione anche parziale può configurare il delitto di rifiuto di atti d’ufficio – omissione ( art. 328 c.p.). Ulteriori risvolti penali possono incombere qualora la scheda riportasse dati non corrispondenti alla realtà e quindi falsificati, per cui si profila il delitto di falsità ideologica commessa dall’incaricato di pubblico servizio in atti pubblici ( art. 493 c.p.). La scheda va sempre allegata alla cartella medica e deve essere sempre debitamente archiviata. Le schede di triage sono elaborate tenendo conto di eventuali risvolti legali, per cui prevedono oltre al nome e cognome dell’infermiere, la data di inizio e fine di triage, i dati soggettivi e oggettivi, la possibilità di effettuare e di documentare la rivalutazione del paziente e la registrazione di eventuali attività di nursing. Prestare assistenza L’infermiere triagista deve essere sempre presente nell’area adibita al triage e, nella funzione del proprio mandato, non può rifiutarsi di prestare soccorso (art. 593 c.p.) ovvero di non registrare il paziente con problematiche di salute (triage out). Nel prestare soccorso è chiamato a svolgere un pubblico servizio rappresentato dalla tutela della salute del singolo, per cui la mancata esecuzione della prestazione di triage, che è un atto dell’ ufficio, o di una sua fase significativa, può configurare il delitto di rifiuto di atti d’ufficio – omissione già citato in precedenza.

Segreto professionale e tutela della riservatezza

Secondo l’art. 622 del c.p. riguardante la “ Rivelazione del segreto professionale”: “…chiunque avendo notizia, per ragione del proprio stato o ufficio, o della propria professione o arte, di un segreto, lo rivela, senza giusta causa, … è punito con la reclusione fino a un anno o con la multa da lire sessantamila a un milione”. Gli ambiti del segreto professionale sono la diagnosi e la cura la cui rivelazione è punita solo se dolosa, previa presentazione di querela da parte della persona offesa. Vi sono casi in cui la giurisprudenza richiama fermamente il segreto professionale ovvero l’interruzione volontaria di gravidanza, la tossicodipendenza, l’ AIDS e la violenza sessuale. A rafforzare il vincolo del segreto professionale interviene anche il codice deontologico dell’infermiere che all’ art. 4.8. afferma che “ l’infermiere rispetta il segreto professionale non solo per obbligo giuridico, ma per intima convinzione e come risposta concreta alla fiducia che l’assistito ripone in lui”. Un ulteriore vincolo di segretezza è rappresentato dal segreto d’ ufficio la cui rivelazione è punita con l’ art. 326 c.p.


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In questo caso il segreto riguarda le informazioni ricevute in ragione dell’ ufficio o del servizio dal triagista che verrebbe punito nel caso in cui altre persone venissero a conoscenza dei dati contenuti nella scheda di triage. Il delitto è perseguibile d’ufficio sia se doloso che colposo e l’Autorità giudiziaria provvede ad attuare il procedimento penale anche senza querela di parte. Il complesso di Leggi n. 675 e 676 del 1996 riguardanti la tutela della riservatezza rispetto al trattamento dei dati personali, definisce lo stato di salute come “dato sensibile” e può essere oggetto di trattamento solo previo consenso scritto dell’interessato e previa autorizzazione del garante. Le professioni sanitarie però possono trattare i dati sensibili relativi allo stato di salute anche senza autorizzazione del garante per le finalità di tutela dell’incolumità e della salute dell’ interessato ( art.23 ). Il recente D.Lgs. n.196 del 2003 “ Codice in materia di protezione dei dati personali”, prevede l’adozione di idonee misure, come l’adozione di distanze di cortesia, volte a garantire la riservatezza dei dati e il rispetto dei diritti e della dignità degli interessati durante l’attività di triage, e impedire la conoscenza da parte di terzi delle informazioni rivelate. Inoltre prevede la possibilità di dare informazioni per telefono, ma soltanto ai terzi legittimati, sulla presenza di un paziente in pronto soccorso, informandone previamente l’interessato. Il segreto professionale e la tutela della riservatezza vengono meno qualora si renda necessario il referto – denuncia cosi come previsto dal codice penale. Infine lo stesso decreto prevede che, laddove possibile, per garantire il massimo della privacy il paziente andrebbe chiamato per numero e non per nome. Referto e denuncia all’autorità giudiziaria Secondo l’art. 362 c.p. l’ infermiere triagista in quanto incaricato di pubblico servizio (art.362 c.p.) è tenuto alla denuncia all’ autorità giudiziaria ( Procura della Repubblica) o ad altra autorità che ha l’obbligo di riferire a quella ( Polizia di Stato, Carabinieri, direzione sanitaria ospedaliera), di un delitto perseguibile d’ufficio in relazione al quale ha prestato la propria opera o assistenza. Inoltre l’art. 365 del c.p. prevede che l’infermiere, in quanto esercente una professione sanitaria, ha anche l’obbligo del referto sempre che la notizia del reato si abbia nell’ esercizio o a causa del servizio. La disposizione non viene applicata se il referto espone l’assistito a procedimento penale. I reati più gravi (omicidio doloso, omicidio colposo, omicidio preterintenzionale, lesioni personali dolose e colpose, abbandono di minori e incapaci, maltrattamenti in famiglia o verso fanciulli) sono tutti perseguibili d’ufficio a prescindere dalla presentazione di querela di parte.


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COMUNICAZIONE IN TRIAGE “Impara ad ascoltare il silenzio…potrai udirne l’urlo” (Anonimo) Principi generali di comunicazione Paul Watzlawick, massimo studioso della pragmatica della comunicazione umana e primo esponente della scuola statunitense di Palo Alto, sostiene che ogni comportamento ha valore di messaggio, in altre parole è comunicazione e, comunque ci si sforzi, non si può non comunicare. Tutto ha valore di messaggio, anche il silenzio, e i comportamenti influenzano gli altri che a loro volta rispondono e di conseguenza comunicano. La comunicazione avviene attraverso lo scambio di simboli, che indicano oggetti e situazioni, e che si estrinsecano nei lemmi, nelle parole, siano essi parlati o scritti, ma anche nei segni quali la mimica, la gestualità, il registro vocale, il tono di voce, le pause, la prossemica, i movimenti del corpo, gli odori, le manifestazioni degli stati emozionali, i rituali del saluto, la rappresentazione di status attraverso gli abiti e così via. Gli elementi che consentono di realizzare l’atto comunicativo sono rappresentati da: emittente, messaggio, ricevente, canale, codice e retroazione

• Emittente è la fonte da cui origina il messaggio • Messaggio è la notizia che si vuole trasmettere • Ricevente è colui a cui è indirizzato il messaggio • Canale è il mezzo fisico utilizzato • Codice è il linguaggio utilizzato • Retroazione è la conferma di comprensione tra i due partner.

Non sempre la comunicazione avviene attraverso scambi di contenuti che mettono d’accordo i due interlocutori. Se i punti di vista sono contrastanti è impossibile trovare un accordo, da ciò ne derivano blocchi comunicativi. In questi casi le situazioni conflittuali si risolvono facendo ricorso a capacità pragmatiche che ogni buon comunicatore deve possedere. Alcuni individui posseggono naturalmente doti comunicative, in ogni modo anche chi non le possiede può riuscire a comunicare efficacemente. Per prevenire situazioni conflittuali si possono mettere in pratica accorgimenti elementari. Innanzi tutto è fondamentale imparare l’arte del silenzio e quindi l’ascolto. Capire cosa ha spinto l’altro a pensare una determinata cosa, o a tenere un determinato comportamento è fondamentale in quanto permette di rivedere il nostro punto di vista e di mantenere la giusta comunicazione nei confronti degli altri. Comunicazione efficace in triage In ambienti dove lo stress e l’ansia sono esasperati è molto probabile che si verifichino blocchi comunicativi e situazioni conflittuali. In area triage, dove i pazienti spesso sostano a lungo, a volte sono richiesti comportamenti da veri esperti per prevenire situazioni che possono facilmente degenerare. I pazienti, e spesso i loro parenti o accompagnatori, non vogliono aspettare, ritengono che il loro problema di salute sia molto grave perciò vada risolto al più presto e debbano avere subito risposte efficaci. L’infermiere di triage deve far appello a tutta la sua calma e al suo buon


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senso per sedare gli istinti e le pulsioni interne, ma la cosa fondamentale è quella di non perdere mai il punto della situazione. L’infermiere triagista è colui che, doverosamente formato, conosce a pieno i suoi obiettivi e non li perde mai di vista. Sa che deve lavorare con professionalità e garantire il benessere dell’individuo. È proprio questo il punto di partenza: prendere coscienza del fatto di avere un punto in comune con il paziente, che è quello del suo benessere psicofisico, e trovare di conseguenza accordi ragionevoli. È sbagliato irrigidirsi su comportamenti che non portano alla risoluzione del problema, ma è fondamentale rivedere il proprio comportamento in base alle situazioni che di volta in volta si verificano. È fondamentale riuscire a individuare pazienti o parenti particolarmente pressanti o ansiosi, ed è importante riuscire a dare risposte, che permettano loro di conformarsi a comportamenti corretti. Vanno assolutamente evitati atteggiamenti aggressivi o superficiali, mentre è doveroso riuscire a mantenere atteggiamenti di rispetto e comportamenti adeguati, in base alle varie situazioni. Quando si creano situazioni particolari che non si riescono facilmente a gestire, l’atteggiamento che guida la nostra relazione è l’assertività, sostenere, cioè, con vigore le ragioni che guidano il nostro comportamento, e dimostrare con i fatti che stiamo operando al fine di ottenere il meglio per il benessere del paziente. Un atteggiamento assertivo permette quindi di perseguire e raggiungere i propri obiettivi e permette di motivare e persuadere gli altri. È fondamentale riuscire a prevenire e risolvere situazioni conflittuali non solo per la qualità del nostro lavoro ma anche per il nostro benessere psicofisico. La criticità di un paziente non riguarda solo lo stato di salute, ma anche il suo carattere, la personalità, la sua cultura, lo stato sociale, che generano situazioni particolari al triage, dove l’elemento caratterizzante è l’immediatezza all’accesso in sala visite. Per questo il triagista deve agire, piuttosto che reagire:

• Riducendo lo stato d’ansia • Fornendo informazioni sanitarie • Inibendo le reazioni impulsive.

La “comunicazione” verbale e non verbale, gioca un ruolo fondamentale e delicato che può risolvere o compromettere tutto il processo del triage. È necessario concentrarsi non solo sul modo di esprimersi verbale, ma soprattutto su tutta una serie di microespressioni che, inconsciamente, fanno trapelare una discrepanza tra ciò che diciamo e ciò che, in verità, pensiamo. Per armonizzare questi due atteggiamenti possiamo ricorrere alla PRESA IN CARICO che rappresenta il momento più delicato e importante di tutta la fase assistenziale che l’infermiere di triage svolge nell’ambito della propria attività. È il biglietto da visita che stabilisce immediatamente un contatto assertivo con il paziente che, in situazioni di disagio, si sente al centro dell’attenzione e protetto da personale qualificato e professionale. Questo momento inizia appena il paziente entra in Pronto Soccorso per problemi di salute, o per problemi riguardanti la sfera sociale, come la solitudine o la depressione. Il triagista deve immediatamente “comunicare” un contatto empatico che conquisti la fiducia del paziente, per iniziare il complesso e complicato percorso dell’assistenza vera e propria. Il paziente giunge in Pronto Soccorso, spesso, senza una chiara conoscenza del percorso assistenziale che deve intraprendere, cioè non è a conoscenza né delle cure a cui sarà sottoposto, né di quali siano le figure sanitarie preposte, né dei tempi assistenziali. La sensazione di disagio, quindi, si trasforma in abbandono ed è proprio in questo momento che il triagista deve mettere in atto tutte le sue capacità relazionali; deve essere in grado di prendersi cura del paziente con


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atteggiamenti positivi, costruttivi, rassicuranti e professionali. Deve saper dare risposte che trasfondano nel paziente la certezza di essere capito, la consapevolezza di aver di fronte un professionista in grado di comprendere i suoi problemi e che se ne fa carico cercando, per quanto possibile, di rispondere ai suoi bisogni indipendentemente dal codice di priorità assegnato. “Prendere in carico” un paziente vuol dire comunicare in modo etico e deontologico, nel rispetto della persona, della sua malattia, del suo dolore, senza esprimere, o peggio atteggiarsi, a “colui che tutto può”, proprio in virtù della posizione di vantaggio in cui si trova, rispetto a tutte quelle persone che affidano la propria dignità a degli sconosciuti. Talvolta l’operato del triagista è compromesso da problemi organizzativi, strutturali e comportamentali conseguenti a pregiudizi, critiche e aggressività da parte degli interlocutori. Tutto ciò provoca nel triagista stati d’ansia, sensi di colpa, irritazione, collera, drasticità dei giudizi, difficoltà a formare relazioni affettive stabili e antagonismo, così come la mancanza di espressioni emozionali, la disperazione e l’impotenza di fronte alle difficoltà generano comportamenti frettolosi, aggressivi con stili di pensiero vittimistici e moralistici, espressioni gravi e pericolose della Sindrome di “Burn out”. L’operatore che in certe occasioni non riesce a relazionarsi non può e non deve fare triage, per preservare se stesso, i pazienti, la sala d’attesa e tutta l’equipe da situazioni ”Border Line”, che possono compromettere l’efficacia di tutto il processo del triage. È quindi fondamentale, per il triagista, il riconoscimento istituzionale e psicologico del proprio ruolo, per raggiungere il perfetto equilibrio, per evitare ogni tipo di conflitto e per esprimere, al meglio, la propria professionalità.


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IL PAZIENTE IGNOTO

Il “paziente ignoto” è il paziente di cui, al momento del triage, non si conoscono le generalità. In alcuni casi, durante la permanenza in Pronto Soccorso, o, successivamente, nel corso dell’eventuale ricovero, è possibile risalire all’identità del paziente, talvolta quando si sono risolte i motivi che ne avevano impedito il riconoscimento. Tra le cause più frequenti, oltre alla assenza di documenti di riconoscimento e/o all’assenza di accompagnatori al corrente delle generalità, ricordiamo: • alterazione dello stato di coscienza • impossibilità a parlare, nonostante lo stato di coscienza integro • turbe psichiche (patologie psichiatriche, agitazione psicomotoria) • stranieri con ostacolo linguistico alla comunicazione • pazienti che, per motivi giudiziari o, comunque, di sicurezza personale, rifiutano di fornire le

proprie generalità.

La maggior parte dei pazienti ignoti, appartengono alla schiera dei senza fissa dimora (“homeless” nella terminologia anglosassone), di quelle persone, cioè “prive di dimora adatta e stabile, in precarie condizioni materiali di esistenza, prive di una adeguata rete sociale di sostegno” secondo la definizione adottata dalla Fondazione Zancan di Padova. I Pronto Soccorso, considerata l’insufficienza della rete assistenziale dedicata, rappresentano il luogo ideale per i senza fissa dimora, poiché offrono loro, oltre alla assistenza sanitaria, un tetto dove ripararsi, soprattutto nelle notti d’inverno, cibo, abiti puliti e la possibilità di lavarsi. Queste persone appartengono alla categoria dei cosiddetti “pazienti fragili”, ma, al contrario degli anziani, dei bambini e dei portatori di handicap, giungono quasi sempre in condizioni igieniche degradate al punto da indurre repulsione nel personale sanitario che li accoglie, nonchè negli altri utenti; hanno spesso, loro stessi, inoltre, un atteggiamento oppositivo verso chi li assiste. Infermieri, medici e ausiliari dei Pronto Soccorso devono essere, più che mai, in grado di gestire le proprie emozioni, ricordando sempre che l’homeless è una persona non diversa da noi se non per la sfortuna della sua esistenza e, pertanto, ha gli stessi nostri diritti di ordine etico e giuridico. Dall’analisi dei dati di attività di emergenza, si evidenzia l’alta percentuale dei pazienti ignoti che si sono allontanati dal pronto soccorso prima della visita medica (esito: non risponde a chiamata) o durante l’iter diagnostico terapeutico (esito: allontanamento volontario). Deve essere obiettivo dell’infermiere di triage arginare il più possibile questi eventi che espongono, innanzitutto, a rischio clinico i pazienti in questione per il mancato riconoscimento di stati patologici potenzialmente gravi, ma anche ad elevato rischio di natura medico-legale il personale del Pronto Soccorso. La gestione al triage del paziente ignoto, non solo deve mirare ad ottenere la consueta efficacia sanitaria, ma deve anche porre in essere tutte quelle procedure atte alla più rapida identificazione del paziente in relazione alle necessità cliniche e di informazione dei familiari ove ve ne siano. L’infermiere di triage, qualunque sia il motivo della condizione di ignoto, deve: • eseguire il processo di triage come di solito (il limite più frequente è quello di non disporre di

sufficienti informazioni per l’anamnesi mirata) • porre un numero identificativo al paziente (ad esempio con un braccialetto numerato) e alla

barella, corrispondente al numero di cartella clinica di PS • annotare dettagliatamente le caratteristiche fisionomiche e l’abbigliamento


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• avvertire l’autorità di Pubblica Sicurezza della presenza di un paziente ignoto fornendo tutti i dati utili all’identificazione

• rivalutare frequentemente il paziente o, quantomeno, posizionarlo in modo che sia costantemente sotto il proprio controllo visivo al fine di cogliere improvvisi aggravamenti delle condizioni cliniche, prevenire eventuali cadute dalla barella (cui dovranno, comunque, essere alzati i dispositivi o barriere di protezione) e limitare gli allontanamenti volontari (ricordiamo che questi pazienti, in molti casi, non hanno piena coscienza delle loro azioni, pertanto possono essere pericolosi per sé stessi e per gli altri)

• avvertire tempestivamente il medico di sala dell’eventuale allontanamento del paziente e darne informazione tramite FAX e/o comunicazione telefonica all’autorità di pubblica sicurezza.

n.b. se si esegue lo “spoglio” del paziente in fase di triage, questo deve avvenire in presenza della guardia giurata al fine di mettere al sicuro gli effetti personali che potrebbero facilitare il riconoscimento del paziente.

Attenzione: non sottostimate il paziente solo perché lo riconoscete visivamente ed è all’ennesimo accesso nel vostro Pronto Soccorso. Le condizioni cliniche potrebbero non essere “le solite”e, comunque, probabilmente sapete ben poco della sua anamnesi.

Sezione Speciale


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ALTERAZIONI TEMPERATURA CORPOREA NELL’ADULTO Introduzione Inquadramento della condizione patologica Si definisce febbre una temperatura cutanea superiore a 37°C o auricolare/rettale superiore a 37,4°C. Si definisce ipotermia una temperatura cutanea inferiore a 35°C o auricolare/rettale inferiore a 35,4°C. La temperatura auricolare/rettale è quella che dovrebbe essere presa in considerazione perchè rispetto a quella cutanea non è influenzabile da più variabili (temperatura ambientale, vasocostrizione cutanea, sudorazione ecc.). Per tale motivo, quando si sospetta una condizione di ipotermia o di grave ipertermia è necessario rilevare la temperatura auricolare/rettale. Etiologia Diverse possono essere le cause di alterazione della temperatura corporea quali: • Infezioni (agenti infettanti e/o loro tossine) • Infiammazioni • Tumori • Malattie immunitarie • Farmaci: neurolettici ⇒ ipertermia maligna; progesterone • Agenti fisici : calore (colpo di calore) ⇒ ipertermia maligna • esposizione a basse temperature⇒ ipotermia • Endocrinopatie. Valutazione sulla porta E’ necessario valutare, oltre l’ABC secondo la metodologia generale: • Stato di coscienza ( comatoso, soporoso, rallentato agitato etc.) • Respiro: tachipnoico (ipertermia), bradipnoico (ipotermia) • Circolo (arrossamento, sudorazione, pallore, cianosi). Raccolta dati mirata Chiedere al paziente od osservare: • In caso di ipertermia valutare le caratteristiche della febbre ( tempo di insorgenza, modalità,

presenza di brivido, valori rilevati etc.) • In caso di ipotermia valutare il luogo dove è stato trovato il paziente e il tempo di esposizione

all’agente termico • Contatto con altri casi di febbre • Cefalea* • Tosse • Dolore (sede, tipologia, insorgenza etc.) • Vomito e/o alterazioni dell’alvo • Malattie croniche concomitanti • Farmaci (terapia domiciliare) • Etilismo o abuso di sostanze stupefacenti


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• Disturbi della minzione. Rilevazione dei parametri vitali e breve esame fisico mirato E’ necessario rilevare: • GCS • PA, FC • TC • FR, SpO2 • Alterazioni cutanee (esantema, porpora marezzatura etc.) • Decubito a cane di fucile e/o rigidità nucale*. *In caso di decubito a “cane di “fucile”o rigidità nucale associati o meno a cefalea severe, siamo in presenza di un codice rosso e pertanto il paziente ha accesso immediato alla sala visita, possibilmente in stanza di isolamento; applicare sia al paziente che ai sanitari esposti mascherina adeguata. Segnali di allarme (S.A.) Fare attenzione a: • Alterazione della coscienza • Ipotensione arteriosa (P.A. S. ≤ 90 mm Hg) • Marezzatura della cute e petecchie • Cefalea /rigidità nucale • Dispnea e/o SpO2 < 86% • TC < 35° o > 39,5°. Fattori di rischio aggiuntivo Bisogna considerare inoltre: • Terapia con neurolettici e TC>38° • Immunodepressione (HIV, diabete, tumori, splenectomia…) • Età > 65.


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Attribuzione del codice colore

• Ipotermia (TC <35°) • Altri parametri vitali alterati • Almeno un S.A. o • Almeno un fattore di rischio aggiuntivo

• Altri parametri vitali alterati da codice giallo • Assenza di S.A. • Cefalea severa • Età > 65 anni • Presenza di fattori di rischio aggiuntivi • terapia con neurolettici (e T.C.>38°)

• Altri parametri vitali normali • Insorgenza da meno di 48 ore • Assenza di fattori di rischio aggiuntivi • Alterazioni cutanee

• Assenza di fattori di rischio aggiuntivi • Insorgenza oltre le 48 ore BIANCO

ROSSO

GIALLO

VERDE


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ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA

Introduzione

Inquadramento della condizione patologica Per coscienza si intende la consapevolezza di sé e dell’ambiente. Si calcola che circa il 5% degli accessi al sistema di emergenza sia dovuto a patologie che causano un disordine più o meno accentuato della coscienza. I disturbi dello stato di coscienza possono essere schematicamente suddivisi in deficit quantitativi e qualitativi. Alterazioni quantitative Sonnolenza: disordine che simula uno stato di sonno leggero dal quale il paziente può essere facilmente risvegliato con stimoli sonori e tattili, mantenendo quindi uno stato di vigilanza, peraltro incompleto, per un breve periodo di tempo. Stupore: stato in cui il paziente può essere risvegliato solo da vigorosi stimoli come quelli nocicettivi per i quali mostra un comportamento di “evitamento”; dallo stato di stupore, tuttavia, il paziente non ritorna a normali condizioni di consapevolezza di sé e dell’ambiente. Coma: stato in cui il paziente non può essere risvegliato da stimoli verbali e dolorosi, in assenza di comportamento di “evitamento” per gli stimoli dolorosi. Alterazioni qualitative Si tratta di situazioni in cui prevale un’attività psichica disordinata caratterizzata da alterazioni della lucidità mentale, della coerenza comportamentale, della comprensione, del ragionamento come accade nella confusione, nell’agitazione, nel panico o nel delirio. Da notare che la contemporanea presenza di confusione e sonnolenza può configurare un quadro di encefalopatia. Etiologia Sono letteralmente centinaia le sostanze chimiche e le condizioni patologiche che possono determinare modificazioni dello stato mentale. Sinteticamente le possiamo raggruppare in cause mediche, neurologiche e psichiatriche.


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Cause Mediche Cause Neurologiche Cause Psichiatriche

Ipoperfusione cerebrale: - aritmie - infarto del miocardio recente - insufficienza cardiaca

Ipertensione endocraniche - idrocefalo - neoplasie occupanti spazio

Stati maniacali acuti

Ipossia ed ipercapnia: - malattie polmonari - anemie - intossicazione da monossido di

carbonio

Epilessia

Psicosi schizofreniche

Alterazioni elettrolitiche e del metabolismo acido base: - ipo/ipernatriemie - ipo/ipercalcemie - acidosi-alcalosi metabolica o

respiratoria

Traumi: - edema cerebrale, - ematoma subdurale - ematoma epidurale

Disturbo delirante

Alterazioni endocrine: - iper/ipotiroidismo - crisi addisoniana - morbo di Cushing - ipoglicemia - coma diabetico iperosmolare

Emorragia subaracnoidea

Attacchi di panico

Disturbi della termoregolazione: - ipotermia (mixedema,

ipopituitarismo, ingestione di sostanze tossiche)

- ipertermia - colpo di calore

Infezioni: - meningite - encefalite - ascesso cerebrale

Isterismo

Insufficienza d’organo: - rene - fegato - polmone

Disturbi dissociativi

Neoplasie: - sindromi paraneoplastiche - metastasi

Deficit di cofattori: - tiamina - cobalto, zinco, manganese

Veleni, farmaci e sostanze tossiche/d’abuso: alcool,barbiturici, oppiacei, sedativi, ipnotici, litio, antidepressivi triciclici, salicilati, anticolinergici, anfetamine, allucinogeni, cocaina, alcool metilico, etilenglicole, paraldeide, pesticidi.

Stati settici


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Valutazione sulla porta Oltre a quanto descritto nella parte della metodologia circa la valutazione della coscienza, della pervietà delle vie aeree, del respiro e del circolo, particolare attenzione va posta sull’aspetto generale del paziente (stato dei vestiti, presenza di sangue o vomito, odori), all’atteggiamento, alla postura (ad esempio la posizione a canna da fucile), alla cute, alla presenza di eventuali lesioni. Raccolta dati mirata - Interrogare, se possibile, il paziente, chiedendogli, in particolare, perché secondo lui è stato

portato in PS; - interrogare gli accompagnatori/soccorritori indagando sulle modalità di insorgenza del problema,

informandosi sull’uso di farmaci o tossici, sullo scenario in cui è stato raccolto (particolare attenzione all’eventualità di un trauma), anamnesi patologica remota.

Rilevazione dei parametri vitali e breve esame fisico mirato E’ importante la rilevazione di: - PA, FC , FR - GCS e Diametro pupillare - SpO2 - TC - HGT

n.b.: nel processo di triage, in qualsiasi momento si sospetti che l’alterazione dello stato di coscienza sia secondaria a un trauma cranico o cervicale, è necessario applicare un collare cervicale.


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• Parametri vitali alterati • Alterazione dello stato di coscienza

con ipo/ipertermia • Convulsioni in atto • Aggressività non controllabile • Deficit neurologici

• Parametri vitali alterari per il codice giallo • Stati postcritici • Psicosi acuta controllabile (delirio, allucinazioni, agitazione psicomotoria, turbe ideative e/o affettive), fobie o panico non controllabile

• Fobie o panico controllabile • Alterazioni qualitative croniche dello stato di coscienza

Per questa condizione patologica non è prevista l’attribuzione del codice colore bianco.

ROSSO

GIALLO

VERDE


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SINCOPE

Introduzione Inquadramento nella condizione patologica La sincope è la perdita di coscienza, spontanea (non secondaria a trauma), di breve durata con perdita del tono posturale e con ripresa spontanea e completa della coscienza. Tale sintomo può essere dovuto a cause sia cardiache che extracardiache.

Etiopatogenesi della sincope 1. Sincopi da ridotta gittata cardiaca: La riduzione della gittata cardiaca può essere dovuta a cause: • extracardiache che inducano riduzione del riempimento dei ventricoli (vasodepressione =

ipotensione; malattia del seno carotideo; versamento pericardico) o l’efflusso di sangue (Embolia Polmonare – E.P.; sincope neuro-mediata)

• cardiache: Sindrome Coronarica Acuta; valvulopatie (stenosi aortica severa), bradi/tachiaritmie primitive e secondarie.

2. Sincope da insufficienza vascolare intracranica: • encefalopatia ipertensiva (spasmo diffuso delle arteriole cerebrali)

La presincope è un malessere generale caratterizzato da senso di profonda debolezza, sensazione di testa vuota o vertigine, sudorazione fredda, nausea, offuscamento del visus, non seguito da perdita di coscienza. Nella valutazione della perdita di coscienza, particolare importanza può rivestire la distinzione tra sincope e crisi epilettica. Riportiamo nella tabella seguente alcuni elementi di differenziazione.


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TABELLA: elementi differenziali tra sincope ed epilessia SINCOPE EPILESSIA INIZIO

GRADUALE: VASODEPRESSIVA NEUROMEDIATA IMPROVVISO: ALTRE

AURA

DURATA BREVE PROLUNGATA POSIZIONE DI INSORGENZA

ERETTA O PASSAGGIO IN ORTOSTATISMO

INDIFFERENTE

CONVULSIONI RARE COMUNI INCONTINENZA SFINTERICA

RARA

COMUNE

MORSICATURA LINGUA RARA COMUNE MANIFESTAZIONI SUCCESSIVE AL RIPRISTINO DI COSCIENZA

MODESTE E BREVI

SPICCATE E PROLUNGATE (STATO POST-CRITICO)

Valutazione sulla porta Oltre alla valutazione di base (ABCD) come indicato nella parte della metodologia è necessario valutare: • Possibilità di deambulare

• Possibilità di relazionarsi con l’ambiente ivi compreso l’eloquio. Raccolta dati mirata • Accertare la perdita di coscienza: chiedere al paziente se ha perso conoscenza o meno

(ricercare conferma mediante la presenza di lesioni traumatiche mediante l’esame obiettivo mirato)

• Ricercare il malessere presincopale (la perdita di coscienza senza prodromi ha, spesso, eziologia più grave)

• Informarsi su precedenti perdite di coscienza: modalità e situazioni (anamnesi positiva in corso di dolore, stress emotivo, prelievo ematico ecc. fa pensare a sincope vaso-vagale)

• Chiedere al paziente se è affetto da malattia cardiaca e/o da disturbi del ritmo cardiaco, se ha avvertito cardiopalmo, se è portatore di pace-maker o defibrillatore (possibile malfunzionamento), se è in gravidanza o affetto da epilessia

• Informarsi circa patologie concomitanti: diabete mellito, emorragie, trauma cranico recente (possibile ematoma cerebrale o crisi epilettica), recente apparecchio gessato arti inferiori o varici arti inferiori (possibile Trombosi Venosa Profonda –TVP) o interventi chirurgici

• Indagare sulla presenza di dolore toracico (Sindrome Coronarica Acuta, Embolia Polmonare (EP), dissezione aortica), dolore addominale (sincope vaso-vagale, rottura aneurisma aorta addominale)

• Ricercare notizie sull’utilizzo di farmaci e/o sostanze d’abuso


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• Intervistare il testimone dell’evento; notevole importanza ha il racconto dei testimoni dell’evento poiché il paziente che ha perso coscienza è il meno adatto a fornire notizie anamnestiche importanti quali la durata dell’evento, la presenza di traumi secondari o convulsioni.

Rilevazione dei parametri vitali e breve esame fisico mirato E’ importante che si determinino:

• PA, FC , Diametro pupillare, SpO2 • GCS • Valutazione evidenti deficit neurologici • Ricerca eventuali lesioni traumatiche • HGT

Sintomi o stati morbosi associati rilevanti per l’attribuzione del codice

• Incontinenza sfinterica • Evidenza di deficit neurologici e/o cefalea • Ipertensione arteriosa • Trauma cranico, toracico, addominale • Recente intervento sulla pelvi • Trombosi venosa profonda • Gesso arti inferiori • Convulsione cessata e/o morsus.

Segnali di allarme (S.A.) • Dispnea • Dolore toracico e/o arti superiori • Dolore addominale (età avanzata) • Perdite ematiche.


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• Parametri vitali alterati e/o S.A. • Presincope in atto + S.A.

• Parametri vitali alterati da codice giallo • Presincope in atto (no S.A.) • Perdita di coscienza anamnestica o presincope in atto + stati morbosi rilevanti

• Perdita di coscienza entro le 24 ore e/o • Presincope anamnestiche senza S.A. o stati morbosi rilevanti

• Perdita di coscienza anamnestica > 24 ore in assenza dei criteri per attribuzione codice superiore

BIANCO

ROSSO

GIALLO

VERDE


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VERTIGINI

Introduzione Inquadramento della condizione patologica

I pazienti affetti da vertigini giungono in PS riferendo spesso una sintomatologia estremamente variabile. A tale proposito e utile differenziare tra: • VERTIGINE: si riferisce all’illusione di movimento, sia del paziente (vertigine soggettiva) che

dell’ambiente esterno (vertigine oggettiva).

• PSEUDOVERTIGINE: è una sensazione di debolezza, d’instabilità, di stordimento, di malessere, di precarietà, di qualcosa che “fluttua nella testa”; possono esserne responsabili tutta una serie di patologie a carico del SNC, dell’orecchio, del sistema cardiocircolatorio, degli occhi e della psiche.

La vertigine può essere distinta in: • vertigine centrale, cioè dovuta a lesioni del s.n.c., • vertigine periferica, causata da lesioni del nervo vestibolare o dell’orecchio interno. n.b. La differenziazione tra vertigine centrale o periferica è più utile in fase diagnostica al medico del box visita, successiva, quindi, al processo di triage. Etiologia Le cause di vertigine centrale possono essere: TIA vertebrobasilari, ictus, tumori cerebrali, sclerosi multipla, emicrania vertebrobasilare; le cause di vertigine periferica possono essere: la vertigine parossistica posizionale benigna, la neuronite vestibolare, la sindrome di Meniere, il trauma cranico, l’otosclerosi, la sindrome di Ramsay-Hunt, l’ototossicità da farmaci, la vertigine psicogena. Valutazione sulla porta E’ importante valutare l’ABCD secondo la metodologia riportata nel capitolo generale: • Difficoltà alla deambulazione • Vomito. Raccolta dati mirata E’ necessario chiedere al paziente ed osservare: • Tempo e modalità di insorgenza dei sintomi • Modifica del sintomo con le variazioni della postura • Assunzione di farmaci potenzialmente ototossici (antibiotici, chemioterapici) • Assunzione di terapia anticoagulante • Disturbi dell’udito (ipoacusia, ronzii, acufeni) • Pregresse infezioni dell’orecchio • Episodio febbrile recente • Recenti traumi • Alterazioni del visus • Cardiopalmo.


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Valutare, inoltre, la presenza di fattori di rischio, quali: • Ipertensione arteriosa • Diabete mellito • Ipercolesterolemia • Fumo • Fibrillazione Atriale Cronica • Precedenti episodi ischemici in vari organi.

Rilevazione dei parametri vitali e breve esame fisico mirato • PA • FC, possibilmente centrale • FR • TC • SpO2 • GCS • Diametro pupillare • HCT • ECG se FC < 60 o > 100 o se il polso è irregolare

L’esame fisico deve valutare: • Motilità degli arti • Deviazione dello sguardo • Vomito (in questo caso fare assumere la posizione laterale di sicurezza).


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• Parametri vitali alterati • Disturbi della deambulazione • Disfonia/disfagia • Vomito/sudorazione in atto • Cefalea • Paralisi periferica del facciale • Deficit motori e/o sensitivi

• Vertigine comunque in atto • Età inferiore ai 60 anni

• Vertigine non in atto • Esclusione dei casi precedenti

BIANCO

ROSSO

GIALLO

VERDE


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CEFALEA

Introduzione Inquadramento della condizione patologica Il paziente con cefalea rappresenta il 2-5% degli accessi in Pronto Soccorso, di questi soltanto il 20% è affetto da una grave patologia organica. Etiologia Le cefalee si distinguono in: - Urgenze neurologiche (emorragia cerebrale, ipertensione endocranica, meningiti o

meningoencefaliti) caratterizzate da: dolore severo ad esordio improvviso o ingravescente, in genere primo episodio, associato a segni neurologici o meningei.

- Forme essenziali benigne (emicrania, cefalea a grappolo, cefalea tensiva, nevralgie e cefalee secondarie a patologie extracerebrali (sinusiti, crisi ipertensive, iperpiressia) caratterizzate da: dolore più o meno severo, episodi ricorrenti, sensibile alla terapia anti-dolorifica e non associato a segni neurologici.

Valutazione sulla porta E’ necessario valutare l’ABC secondo la metodologia riportata nella sezione generale:

• Stato di alterazione coscienza (soporoso, rallentato, disorientato, agitato) • Deficit neurologici evidenti (deficit dell’equilibrio, segni focali, disturbi del linguaggio, disturbi della visione, mobilità arti) • Vomito • Epistassi.

Raccolta dati mirata E’ necessario richiedere al paziente ed osservare:

- modalità e tempi di insorgenza - localizzazione, gravità del dolore (scala del dolore) - presenza altri sintomi - traumi recenti - patologie preesistenti (ipertensione arteriosa, diabete, etc.) - assunzione di farmaci (anticoagulanti, estro-progestinici, etc.) - risposta ad eventuale terapia antidolorifica - esposizione al sole - permanenza in ambienti riscaldati e non areati (intossicazione da monossido di carbonio).

Rilevazione parametri vitali e breve esame fisico mirato I parametri da rilevare sono: • PA • FC • GCS • TC • FR


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L’esame fisico prevede la valutazione: • Diametro pupillare • Segni di trauma cranico recente • Segni evidenti di deficit neurologici • Rilevamento fotofobia • Eventuale peggioramento della cefalea dopo colpo di tosse Segnali di allarme (S.A.) • Primo episodio di cefalea severa ad insorgenza improvvisa • diversa modalità di insorgenza in un paziente cefalalgico noto • esordio od esacerbazione a seguito di sforzi fisici • alterazione dello stato di coscienza • segni neurologici focali e/o di irritazione meningea • ipertermia • vomito a getto non correlato all’assunzione dei cibi. Attribuzione del codice colore • Parametri vitali alterati • Almeno un S.A.

• Parametri vitali alterati da codice giallo • Episodio con caratteristiche e modalità diverse dai precedenti o 1° episodio • Febbre • Vomito • Dolore severo ( 3° livello scala del dolore >=8)

• Cefalea in cefalalgico noto con

caratteristiche costanti • Processi infiammatori noti

(per es. sinusite, nevralgia del trigemino) • Dolore lieve o moderato (1°-2° livello scala

del dolore tra 0 e 7) Per questa condizione patologica non è prevista l’attribuzione del codice colore bianco.

ROSSO

GIALLO

VERDE


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SINDROMI NEUROLOGICHE ACUTE Introduzione

Inquadramento della condizione patologica Le Sindromi Neurologiche Acute non traumatiche rappresentano un motivo “grave” di accesso al pronto soccorso. Comprendono molte patologie che colpiscono il sistema nervoso, tra queste le malattie cerebrovascolari che rappresentano la terza causa di morte e la prima causa di invalidità. Le Sindromi Neurologiche Acute non traumatiche comprendono anche malattie potenzialmente infettive e contagiose. L’appropriatezza e la tempestività del triage dei pazienti affetti da tali sindromi rappresenta un momento fondamentale per la tempistica del trattamento (es: trombolisi) e/o per la tutela degli altri pazienti e degli operatori. Definizione Tali sindromi sono caratterizzate da segni e sintomi di danno neurologico insorti acutamente dovuti a patologie del sistema nervoso centrale (SNC). Etiologia: Vascolare Emorragia, Ischemia Tumori Neoplasie primitive o ripetitive dell’encefalo Degenerative Sclerosi multipla, S.L.A. (Sclerosi laterale

amiotrofica) Infettive Meningoencefaliti, Ascesso cerebrale,

Nevrassiti Immunitaria Encefaliti

Valutazione sulla porta Come previsto nel capitolo della metodologia è necessario valutare l’ABC ed in particola modo: • Stato di coscienza ( comatoso, soporoso, rallentato, agitato) • Difficoltà alla deambulazione • Difficoltà a parlare. Raccolta dati mirata E’ opportuno verificare: • Tempo e modalità di insorgenza dei sintomi • Assunzione di terapia anticoagulante • Convulsioni • Febbre e la presenza dei seguenti fattori di rischio: • Fibrillazione Atriale Cronica • Precedenti episodi ischemici in vari organi • Diabete mellito • Ipertensione arteriosa • Valvulopatia


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• Fumo • Obesità. Rilevazione dei parametri vitali e breve esame fisico mirato E’ necessario rilevare: • PA • FC, possibilmente centrale • FR • TC • SpO2 • GCS • HGT • Diametro pupillare.

Evidenti segni neurologici: • Deficit motorio e/o sensitivo degli arti • Asimmetria del volto • Anisocoria • Rigidità nucale • Posizione obbligata a cane di fucile • Vomito • Afasia/disartria.

L’uso della Cincinnati pre-hospital Stroke Scale (CSS) è un utile strumento per il riconoscimento rapido dei sintomi cerebrovascolari al triage. In presenza di almeno un segno si sospetta un evento cerebrovascolare acuto.

se entrambi i lati della faccia si muovono ugualmente (normale)

Paresi facciale:

chiedere al paziente di sorridere o di mostrare i denti e notare:

o se un lato non si muove bene come l’altro (non normale). se gli arti si muovono alla stessa maniera (normale)

Deficit motorio degli arti superiori:

chiedere al paziente di estendere gli arti superiori per 10 secondi mentre tiene gli occhi chiusi e notare:

o se uno non si muove o uno cade, quando confrontato all’altro (non normale). se il paziente usa le parole correttamente con linguaggio fluente (normale)

Anomalie del linguaggio:

chiedere al paziente di ripetere una frase (ad esempio “trecentotrentatreesimo reggimento della cavalleria”) e notare:

o se strascica le parole o usa parole inappropriate o è incapace di parlare (non normale).

n.b.: in presenza di febbre e rigidità nucale prevedere, ove possibile, la continuazione del triage e la gestione del paziente in stanza di isolamento.


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• Alterazione dei parametri vitali • Convulsioni • Cefalea • Vomito • Ipoglicemia • Rigidità nucale o decubito a “cane di fucile” • Deficit focale insorto da <= 3 ore (CSS positiva) • GCS < 12

• Deficit neurologico insorto tra 4 e 24 ore (CSS positiva) • Deficit neurologico insorto oltre le 24 ore precedenti (CSS positiva)


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STATO DI AGITAZIONE PSICO-MOTORIA Introduzione Inquadramento della condizione patologica Di fronte al paziente fortemente agitato, con o senza richiesta di TSO (Trattamento Sanitario Obbligatorio), bisogna considerare due elementi fondamentali: 1. tipologia di esordio della sintomatologia: acuta, senza precedenti anamnestici, o a lenta

evoluzione nel tempo. Nel processo di triage si devono ricercare le eventuali patologie psichiatriche già note, un eventuale trauma cranico recente, le abitudini di vita e quelle eventuali tossicologiche (abuso di alcool, droghe, ecc.), le terapie farmacologiche in atto;

2. rapporto tra il paziente e l’ambiente circostante, con gli eventuali danni per se e per l’ambiente.

Etiologia Possibili cause organiche di agitazione psicomotoria che rappresentano il 5-18% delle turbe psichiatriche. Tabella: Cause organiche di agitazione psicomotoria Squilibri metabolici ipossia, ipoglicemia, epatopatie, nefropatie, tossicosi e crisi

di astinenza

Malattie infettive del SNC encefaliti, meningiti

Malattie neurologiche encefalopatia ipertensiva, arteriosclerotica, o tipo Alzheimer, epilessia nelle fasi post-critiche, traumi cranici

Farmaci corticosteroidi, estroprogestinici, ormoni tiroidei, indometacina, fenilbutazone, acido acetilsalicilico, reserpina, metildopa, digitalici, farmaci dopaminomimetici, anticolinergici, anoressici

Sostanze d’abuso alcool e droghe

Nell’ambito della psichiatria le psicosi endogene e le nevrosi possono presentare stati clinici in cui si rende urgente un intervento medico psichiatrico: 1) crisi psicotica acuta di tipo dissociativo: in assenza di precedenti psichiatrici, è

caratterizzata da allucinazioni nelle varie forme, disgregazione ideo-affettiva, il paziente vive in un mondo suo e secondo una logica estranea e inaccessibile dall’esterno, con fenomeni di iperattività ed eccessiva reattività ad ogni tipo di stimolo, o al contrario con fenomeni di mutacismo, oppositivismo o inibizione psicomotoria fino a far pensare ad un episodio depressivo;


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2) disturbi affettivi maggiori, sono caratterizzati da eccitamento maniacale con stato euforico, accelerazione del pensiero, sensazione di onnipotenza, e la depressione, fino alla completa inibizione psicomotoria e ad atteggiamenti di tipo catatonico. In questo gruppo di pazienti è molto elevato il rischio di suicidio;

3) disturbi nevrotici, sono caratterizzati da crisi di angoscia di tipo nevrotico (paura o terrore con

dispnea, dolore toracico, sensazione di morte imminente, parestesie, vampate di calore, tachicardia, angor) e la crisi di tipo isterico (paralisi, afasia, etc.).

Valutazione sulla porta Per l’attribuzione del codice colore, dopo aver considerato lo stato di coscienza (agitato, ma vigile), è fondamentale considerare quanto la situazione possa essere pericolosa per il paziente stesso e per le persone circostanti. Pertanto, prima di valutare dettagliatamente l’aspetto generale, di raccogliere un’anamnesi mirata (per esempio dagli accompagnatori) ed il rilevamento dei parametri vitali – ABC- (tali procedure potrebbero non essere espletate nell’immediato), è prioritaria la sorveglianza attenta del paziente. Sarà utile, quindi, nelle circostanze in cui l’atteggiamento del paziente è aggressivo interrompere il triage assegnando il codice di massima priorità ed inviarlo, possibilmente, in un locale idoneo.

n.b.: E’ importante scegliere un locale idoneo in cui posizionare il paziente, adeguatamente sorvegliato, facendo attenzione che non vi siano oggetti usabili come strumenti di aggressione e di violenza, e che vi sia adeguata distanza con le altre persone in attesa. Raccolta dati mirata Le informazioni anmnestiche devono essere fornite dal paziente, ove possibile, o da eventuali accompagnatori, chiedendo loro: • modo e tempo di insorgenza dello stato di agitazione, • eventuale sintomatologia associata (cefalea, febbre, etc.), • precedenti psichiatrici; • traumi recenti; • presenza di patologie organiche (epatopatie, diabete, ipertensione arteriosa, nefropatie,

epilessia, Alzheimer); • uso di farmaci (corticosteroridi, estroprogestinici, ormoni tiroidei, indometacina, fenilbutazone,

acido acetilsalicilico, reserpina, metildopa, digitalici, farmaci dopaminomimetici, anticolinergici, anoressici, ipoglicemizzanti);

• uso di droghe e/o alcool. n.b. Il triagista durante la raccolta dei dati deve cercare di capire la natura dello stato di agitazione psicomotoria (prevalentemente di origine organica o da patologie psichiatriche). A tal fine il processo di triage deve essere adattato alla situazione che si ha di fronte. Rilevazione parametri vitali e breve esame fisico mirato In tutti i casi di agitazione psico-motoria appena possibile si può procedere alla valutazione dell’aspetto generale, rivalutando lo stato di coscienza (agitato, ma vigile, con o senza senso dell’orientamento spazio-temporale, senza apparenti deficit neurologici motori, valutazione del diametro pupillare) e l’eventuale presenza di pallore, sudorazione, cianosi delle estremità, vomito e dispnea.


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Bisogna rilevare i parametri vitali, e in particolare: • SpO2 • HGT • TC. n.b.: I disturbi del comportamento con stato di agitazione psicomotoria ed aggressività identificano un codice rosso, pur non essendoci la compromissione delle funzioni vitali, in quanto il paziente può rappresentare un pericolo per se e per gli altri; pertanto non si ritiene idoneo far permanere il paziente in sala d’attesa prima di essere sottoposto a visita medica. Attribuzione codice colore • Parametri vitali alterati • Agitazione con aggressività • Trattamento Sanitario Obbligatorio • Tentato suicidio • Alterazioni deliranti del pensiero • Allucinazioni • Disorientamento spazio-temporale • Recente trauma cranico • Rischio di suicidio • Stato di ansia • Fobia o panico controllabile


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DISPNEA Introduzione Inquadramento della condizione patologica Per dispnea si intende una sensazione di respirazione difficoltosa, associata o meno a qualunque tipo di alterazione oggettiva della ventilazione. Si presenta, quasi sempre, con aumento del numero degli atti respiratori al minuto (tachipnea); la dispnea è uno dei sintomi principali delle malattie cardiache e/o polmonari. Si manifesta soprattutto in caso di alterata distensibilità della gabbia toracica (es. fratture costali multiple), aumentata resistenza al flusso di aria nelle vie respiratorie (es. ostruzione da corpo estraneo, asma) e alterazioni anatomiche polmonari tali da ridurre la superficie utile agli scambi gassosi (es. polmoniti, edema polmonare ecc.), nonché in numerose patologie cardiache, tutte circostanze in cui è richiesto un impegno aggiuntivo dei muscoli respiratori per mantenere un adeguato scambio gassoso ed assicurare una valida perfusione di ossigeno ai tessuti. Cause di dispnea:

• Stenosi delle vie aeree • Tracheomalacia • Corpi estranei Ostacoli alla pervietà delle vie aeree

• Angioedema • BPCO • Neoplasie • embolia polmonare • Pleuro-polmonite • Asma • Enfisema • Pneumotorace

Polmonari

• ARDS • Insufficienza cardiaca • Sindrome coronariche acute • Pericardite/tamponamento cardiaco • Aritmie • Valvulopatie

Cardiache

• Crisi ipertensive • anemie • patologie neuromuscolari • anomalie gabbia toracica • alterazioni endocrino-metaboliche • alterazioni psichiche • Shock • Intossicazione da monossido di carbonio • Uremia • Metaemoglobinemia

Altre cause

• Febbre


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La Tabella 2 sintetizza i tipi di dispnea, i sintomi ad essa associati e le possibili cause

Dispnea Sintomi associati Cause A Riposo Stridore (cornage), respirazione

rumorosa, rientramenti della fossa sopraclaveare e del giugulo (tirage)

Ostruzione acuta delle alte vie aeree . Crisi di asma

A Riposo Respirazione rumorosa, sudorazione, pallore/cianosi,e/o emoftoe

malattie cardiache malattie polmonari

Da sforzo

Sudorazione, cianosi malattie cardiache malattie polmonari

Ortopnea (insorge col decubito supino)

Tosse con scarso espettorato rosato e schiumoso, sonno solo con cuscini, malattie polmonari croniche

Malattie cardiache malattie polmonari

Dispnea atipica Elevata frequenza atti respiratori Difficoltà a completare una inspirazione profonda

Alterazioni psichiche

n.b. La contemporanea presenza di alterazioni dello stato di coscienza sottintende sempre una grave ipossiemia e/o ipercapnia.

Valutazione sulla Porta • Valutare lo stato di coscienza ed eseguire l’ABC come indicato nella metodologia iniziale: se

una delle funzioni vitali è compromessa, oppure in presenza di ortopnea assegna Codice Rosso • In presenza di segni di ostruzione delle vie aeree: tirage e stridore inspiratorio, disfonia, respiro

rumoroso (sibili), scialorrea, impossibilità a parlare assegna Codice Rosso.

Raccolta dati mirata • Ottenere informazioni dettagliate sulle caratteristiche della dispnea (Tabella 2) • Raccogliere notizie sulle patologie pregresse e le terapie in atto • Raccogliere notizie sul eventuali allergie/ esposizione a sostanze irritanti • Raccogliere notizie su eventuali traumi. Rilevazione dei parametri vitali e breve esame fisico mirato I parametri vitali specifici per la valutazione oggettiva della dispnea sono la frequenza degli atti del respiro (FC) e la saturazione periferica di ossigeno (SpO2). n.b. La dispnea è un sintomo estremamente insidioso, si raccomanda la massima prudenza nella sua valutazione.


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Attribuzione del codice colore • Parametri vitali alterati e/o • Presenza sintomi/segni di ostruzione delle vie aeree • Dolore toracico

• Parametri vitali alterati da codice giallo e/o con • Stato di agitazione • Emoftoe in atto.

• Tutte le condizioni che escludono l’attribuzione dei codici superiori


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CARDIOPALMO Introduzione Inquadramento nella condizione patologica Viene definito cardiopalmo la sensazione soggettiva della propria attività cardiaca, che può essere percepito come ritmica o aritmica. La presenza del cardiopalmo può essere espressione di malattie cardiache o non cardiache, sintomo associato o addirittura può non associarsi ad alcuna malattia o aritmia specifica. In condizioni normali, infatti, il battito cardiaco può essere avvertito da un individuo sano nelle ore notturne o in particolari posture. La valutazione del cardiopalmo deve prevedere la determinazione di:

1. Frequenza cardiaca; 2. Regolarità dei battiti.

Normalmente l’attività cardiaca è ritmica con frequenza di circa 70 battiti/minuto. Per tachicardia si intende una frequenza superiore a 100 bm e per bradicardia una frequenza inferiore a 60 battiti/minuto. Entrambe possono essere ritmiche o aritmiche . È necessario ricordare che nei soggetti che svolgono attività fisica regolare, o in casi particolari, si può riscontrare normalmente bradicardia. n.b.: Il cardiopalmo può essere espressione di crisi ipoglicemica nei pazienti diabetici; può essere l’unico sintomo di anemizzazione acuta (es: pazienti traumatizzati, melena); Può essere associato a febbre; se associato a sincope deve far pensare alla possibile presenza di aritmia grave. Valutazione sulla Porta Consiste nella valutazione dell’ABCD, come indicato nella parte generale della metodologia. La presenza di sintomi associati al cardiopalmo quali sudorazione algida, dispnea, pallore cutaneo deve allertare l’infermiere di Triage per l’assegnazione di un codice rosso. Raccolta dati mirata Occorre raccogliere informazioni circa :

• Tempo d’insorgenza del sintomo • Modalità d’insorgenza • Se si tratta del primo episodio • Se si sono verificati precedenti episodi simili con eventuale diagnosi e trattamento di aritmia • Uso di droghe o alcol • Terapia in atto (uso di aspirina, farmaci antiaritmici, anticoagulanti) • Sintomi associati. Rilevazione dei parametri vitali e breve esame fisico mirato Consiste nel rilevare i parametri vitali ( PA; FC; FR, SpO2, HGT) e il GCS per definire il codice colore. I criteri riportati nelle tabelle dei parametri alterati riguardanti la FC per ciascun codice colore nella sezione generale hanno valenza maggiore (elevazione del codice di priorità) se associati ad almeno uno dei seguenti sintomi:


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• Dolore toracico • Sincope • Dispnea • Stato mentale alterato. n.b. Nei pazienti diabetici va eseguito emo-gluco test per evidenziare la presenza di eventuale ipoglicemia.

Attribuzione del codice colore • Parametri Vitali alterati • Tachicardia + Sintomi

associati (sudorazione algida, dispnea, pallore cutaneo) • Bradicardia + Sintomi

associati

• Parametri vitali alterati da codice giallo

• Parametri vitali da codice verde

• Riferito cardiopalmo/palpitazioni da oltre 24H senza alterazioni del ritmo

• Assenza di segni o sintomi associati • Parametri vitali normali • Assenza di patologie correlabili con il ritmo cardiaco

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IPERTENSIONE ARTERIOSA

Introduzione Inquadramento della condizione patologica L’accesso al Pronto Soccorso per il riscontro di elevati livelli di pressione arteriosa (PA) rappresenta un’evenienza relativamente comune e l’impatto emotivo che i valori della “pressione arteriosa ” hanno sulla sensazione di benessere di ogni singolo paziente è esperienza comune di ogni operatore sanitario.

L’obiettivo principale dell’infermiere, nella valutazione di una persona che riferisce di avere la “pressione alta” è quello di comprendere se, accanto all’ipertensione, esistano degli altri segni/sintomi che possano realizzare una vera e propria situazione di emergenza.

Si possono distinguere quattro livelli di ipertensione arteriosa in rapporto al quadro clinico di presentazione e all’intensità del trattamento da istituire: 1. EMERGENZA IPERTENSIVA: incremento della PA con evidenza di danno o di disfunzione di

un organo bersaglio (cuore, cervello, reni); non esistono parametri prefissati per la definizione di emergenza ipertensiva che trova, invece, il suo fondamento nell’alterata funzione d’organo. Si ritiene comunque utile considerare come codici rossi il riscontro di PAD >130 mmHg e/o PAS > 250 mmHg.

2. URGENZA IPERTENSIVA: aumento della PA ad un livello potenzialmente pericoloso, PAD tra 120 e 130 mmHg e/o PAS tra 200 e 250 in assenza di segni o sintomi di disfunzione degli organi bersaglio.

3. IPERTENSIONE LIEVE: la PAD < 115 mmHg in assenza di segni o sintomi di danno d’organo.

4. IPERTENSIONE TRANSITORIA: rientrano in quest’ambito i rialzi pressori che possono accompagnare molte condizioni quali l’ansia, l’ictus trombotico, la disidratazione in fase precoce, la pancreatite, l’epistassi, le sindromi da sospensione d’alcool, il sovradosaggio di alcuni farmaci.

5. Un discorso a parte merita l’ipertensione in corso di gravidanza. Dopo la ventesima settimana

di gestazione, il riscontro di valori di PAS maggiori di 160 mmHg e di PAD maggiori di 90 mmHg possono già rappresentare un’urgenza ipertensiva che diviene emergenza nel momento in cui si accompagnano segni e sintomi come iperreflessia, confusione, convulsioni, dolore epigastrico tanto da configurare il quadro di pre-eclampsia od eclampsia.


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Segni e sintomi di interessamento d’organo Nella tabella sottostante sono riportati, per sistema o apparato, i sintomi/segni più frequenti

SISTEMA/APPARATO SINTOMI/SEGNI Evidenti deficit neurologici Nausea, vertigini, deficit del visus

Sistema nervoso centrale

Alterazioni dello stato di coscienza Dolore toracico, alterazione polsi Dispnea, rumori respiratori

Sistema cardiovascolare

Palpitazioni, disturbi del ritmo Apparato Renale Oligo-anuria

Valutazione sulla porta Valutare la presenza di alterazioni dello stato di coscienza e l’ABC come indicato nella metodologia generale, la presenza di segni neurologici di deficit di lato, il vomito. Raccolta dati mirata Nell’intervista devono essere indagati: • i tempi e le modalità di rilevazione dell’incremento dei livelli pressori, • la presenza di sintomi concomitanti e loro caratteristiche, riferendosi particolarmente a quelli

riguardanti gli organi bersaglio.

È necessario inoltre sapere se si sta valutando un soggetto iperteso noto ed in trattamento o si tratta di un’ipertensione di primo riscontro, se esistono patologie concomitanti, se si assumono terapie e quali sono i valori abituali del paziente. n.b. L’emergenza ipertensiva identificata come crisi ipertensiva associata a danno d’organo (cefalea, dispnea ecc) identifica una priorità superiore rispetto ad una semplice crisi ipertensiva.

Rilevazione dei parametri vitali e breve esame fisico mirato E’ importante rilevare:

• PA ad entrambi gli arti, misurazione da ripetere a distanza di alcuni minuti in caso di valori particolarmente elevati

• FC • FR, SpO2 • Riscontro di eventuali segni neurologici • Possibilmente effettuare ECG.


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Assegnazione del codice colore • Parametri Vitali alterati e/o • Segni di disfunzione/danno d’organo (vedi Tabella) • Segni di eclampsia • Parametri alterati da codice giallo in assenza di segni di disfunzione/danno d’organo • PAD> 90 e PAS> 160 in gravidanza dopo la 20^ settimana • Parametri vitali da codice verde in assenza di segni di disfunzione/danno d’organo • Riferiti incrementi della PA • Accessi per controllo PA

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DOLORE TORACICO NON TRAUMATICO Introduzione Inquadramento della condizione patologica E’ uno dei sintomi più frequenti in PS (5-10% degli accessi totali) e più difficili da valutare sia per l’infermiere di Triage che per il medico d’urgenza. Tale difficoltà è legata a 2 elementi importanti: 1) il dolore può essere generato da patologie di organi, apparati o strutture del torace e quindi dipendere da più cause; 2) scarsa correlazione tra intensità, localizzazione del dolore e la sua causa. Il processo di triage deve essere volto ad una rapida ed accurata valutazione delle caratteristiche del dolore toracico per differenziare problematiche potenzialmente pericolose per la vita (emergenze, urgenze) da quelle meno gravi . La descrizione del tipo di dolore è estremamente importante per indirizzare l’orientamento sulle possibili sue cause e apparati interessati: 1. Dolore oppressivo/gravativo • Il dolore è continuo (dura più di qualche secondo in genere più di 2-5 minuti) ed è descritto dal

paziente come oppressivo, costrittivo, urente (bruciore), “indolenzimento”, “fastidio”, “senso di peso”.

• Tale dolore associato a sintomi (sudorazione, nausea, difficoltà respiratoria) e/o irradiato al collo, mandibola, spalle, braccia, dorso, epigastrio ha una più elevata probabilità di dipendere da una causa grave.

I pazienti con dolore toracico viscerale non traumatico, in presenza di fattori di rischio cardiovascolare, hanno una elevata probabilità di essere affetti da sindrome coronaria acuta ( IMA ed Angina Instabile) o patologia vascolare. 2. Dolore trafittivo/ lancinante I pazienti con dolore toracico trafittivo/lancinante possono avere problemi della parete toracica, delle strutture vascolari endo-toraciche o problemi pleuro/polmonari. • Il dolore trafittivo/lancinante ad insorgenza improvvisa, molto intenso, persistente, associato a

difficoltà respiratoria, sincope/pre-sincope, o fattori di rischio per patologie cardiovascolari ha una più elevata probabilità di dipendere da cause gravi (embolia polmonare, dissezione aortica, pneumotorace).

• Il dolore trafittivo/lancinante non severo (scala del dolore < 8/10), facilmente localizzabile come sede, che viene provocato dalla palpazione o esacerbato da: tosse, respirazione profonda, movimenti e che non si associa a difficoltà respiratoria, ad altri sintomi o a fattori di rischio cardiovascolare, ha una più alta probabilità di dipendere da problemi meno gravi (parete toracica, pleura).


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Etiopatogenesi Cause di dolore toracico • P. : PNX iperteso, PNX non iperteso; pleuropolmoniti

• A.: aorta (dissecazione/rottura), ansia

• C.: cuore (pericardite, miocardite, valvulopatie, angina stabile) sindrome coronarica acuta (S.C.A.); colecisti (colica biliare)

• E.: embolia polmonare (E.P.), esofago (esofagite, diverticolo esofageo)

• M.:mediastinite, patologie neuro-muscolo-scheletriche della parete toracica La Tabella 1 fornisce una visione sinottica dei principali tipi di dolore toracico e delle possibile cause ad esso correlate. Tabella 1 - Tipologie di dolore toracico e possibili cause correlate

TIPO DI DOLORE PENSA A Dolore oppressivo/costrittivo con o senza irradiazione*. Segnale d’allarme: Dispnea, angoscia, pallore cutaneo sudorazione algida, sincope, cianosi

angina/ IMA spasmo esofageo

Dolore tipo “pugnalata”, ad insorgenza improvvisa, continuo, violento irradiato al dorso, arti , mandibola e collo, talora migrante.

dissecazione aorta toracica

Sensazione di dolore toracico, dispnea sospirosa, parestesie in sede periorale ed estremità

ansia iperventilazione

Dolore toracico urente, sensibile ad antiacidi esacerbato dal decubito supino

gastrite esofagite

Dolore puntorio, localizzato, sensibile agli atti del respiro e movimento (possibile storia di pregresso trauma)

patologia muscolo-scheletrica

Dolore trafittivo, sensibile agli atti del respiro, colpi di tosse, esacerbato da movimenti, aggravato dal decubito supino, migliorato dalla posizione seduta (dolore pleuritico). sintomi e segni associati: febbre, tosse, dispnea

pericardite/pleurite

Dolore ad insorgenza improvvisa, di tipo pleuritico. sintomi e segni associati: Dispnea, tachipnea, tachicardia, sincope

embolia polmonare

Dolore ad insorgenza improvvisa, di tipo pleuritico. Spontaneo successivo a colpo di tosse. sintomi e segni associati: Dispnea, crepitio sottocutaneo sopraclaveare

pneumotorace pneumomediastino

* Il dolore così descritto si definisce “tipico” per patologia cardiovascolare. La restante tipologia di dolore si definisce, per convenzione, “Atipico”.

Valutazione sulla porta E’ necessario, oltre alla valutazione di base come indicato nella metodologia generale (ABCD), valutare:


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• Stato di sofferenza • Vomito e facies sofferente • Deambulazione e posizione antalgica. Raccolta dati mirata E’ necessario:

• Ottenere informazioni dettagliate sulle caratteristiche del dolore (Tabella 1) • Identificare i fattori di rischio che aumentano la priorità al triage (Tabella 2) • Raccogliere notizie sulle patologie pregressi e le terapie in atto.

Tabella 2 - Fattori di rischio cardiovascolari rilevanti nell’anamnesi mirata

Cardiovascolari Età: > 45 anni per il sesso maschile

> 55 anni per il sesso femminile Fumo

Ipertensione arteriosa Diabete mellito

Dislipidemia Familiarità per malattie cardiovascolari (ictus, IMA, aneurismi, ecc)

Pregressa Cardiopatia ischemica (angina, infarto, Rivascolarizzazione coronaria: by pass, angioplastica)

Pregresso Ictus/TIA Aggiuntivi

Uso di cocaina, stimolanti, sostanze d’abuso Sincope

Dolore con caratteristiche incerte Trombosi venosa profonda

Consigli per l’intervista Chiedere al paziente:

• Il dolore è stato scatenato dallo sforzo e si attenua con il riposo? • Ha già avuto un’ischemia cardiaca ? il dolore è simile a quello già provato? • Sono associati altri sintomi (sudorazione algida, difficoltà respiratoria, nausea, tosse)? • Prima dell’insorgenza del dolore ha fatto uso di cocaina o altre sostanze stimolanti?

Rilevazione dei parametri vitali e breve esame fisico mirato

• Rilevare i parametri vitali ( PA, FC, FR, TC, SpO2) • Valutare la simmetria dei polsi • Usare la scala del dolore per valutarne tempo ed intensità • Stato della cute (cianosi, pallore, sudorazione, marezzature, edemi).

n.b.: L’esecuzione dell’ECG è auspicabile (se l’organizzazione lo consente) in quanto permette l’identificazione in tempi brevi dell’infarto miocardico acuto con tratto ST sopraslivellato (STEMI) da avviare immediatamente al percorso terapeutico adeguato.


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Consigli per la valutazione oggettiva • Chiedere al paziente di indicare con la mano la sede del dolore (se la superficie indicata è

ampia “mano aperta sul petto” pensa al dolore tipico; se la superficie indicata è piccola “dito che punta un’area” pensa al dolore atipico).

• Palpare il punto indicato e verificare se la manovra ne modifica l’intensità • Controllare se sono presenti edemi declivi. In caso di edema monolaterale pensa alla trombosi

venosa profonda che espone al rischio di embolia polmonare (EP). Attribuzione del codice colore • Alterazione parametri vitali • Almeno uno dei S.A. (Tabella 1) • Parametri vitali alterati da codice giallo • Dolore tipico/atipico con presenza o meno di un sintomo o segno associato, (Tabella 1), con presenza o meno di un fattore di rischio (Tabella 2) • Dolore atipico di lieve intensità (<3) in assenza di fattori di rischio (Tabella 2) Per questa condizione patologica non è prevista l’attribuzione del codice colore bianco.

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DOLORE ADDOMINALE NON TRAUMATICO Introduzione Inquadramento della condizione patologica E’ un sintomo frequente che può essere provocato da un processo patologico a carico di uno o più organi addominali o extra-addominali. Il dolore addominale può essere classificato in: - Dolore viscerale

E’ un dolore non localizzato, di intensità variabile, non ben tollerato dal paziente e che non identifica il viscere compromesso. Il dolore viscerale può essere descritto dal paziente come costante, urente, crampiforme. Può essere associato a sintomi come nausea, vomito, sudorazione, alterazioni dell’alvo e dei parametri vitali. E’ in genere presente nelle patologie infiammatorie addominali (colite, gastroenterite, diverticolosi etc.).

n.b.: il dolore viscerale può divenire parietale per compromissione del peritoneo; in questo caso bisogna sospettare patologie più severe come la perforazione di viscere cavo (ulcera duodenale) o l’evoluzione di una diverticolosi in diverticolite. - Dolore parietale

Dolore generato dall’interessamento del peritoneo parietale, ben localizzato, intenso con possibilità di localizzazione del viscere compromesso; solitamente secondario a patologie di organi addominali come: rottura di cisti ovarica, rottura aorta addominale, appendicite acuta complicata etc..

n.b.: Al dolore che esordisce all’improvviso, di forte intensità e descritto come una “pugnalata”. Valutazione sulla porta Oltre a quanto già indicato nella sezione generale della metodologia (ABCD) è necessario valutare: • Presenza vomito, dispnea • Posizione obbligata antalgica. Raccolta dati mirata Chiedere al paziente ed osservare: • caratteristiche, sede, irradiazione del dolore • sintomi associati: vomito, diarrea, alvo chiuso a feci e gas, disuria, stranguria, pollachiuria,

febbre, ematuria, ematemesi, rettorragia, melena, etc. • ultima evacuazione/minzione, nella donna in età fertile notizie sul periodo del ciclo mestruale • patologie concomitanti: ipertensione arteriosa, aneurisma dell’aorta addominale, calcolosi

biliare o renale, diverticolosi, pregressi interventi chirurgici addominali, etc.


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Nella figura 1 è riportata la rappresentazione della localizzazione del dolore nelle regioni addominali

Rilevazione dei parametri vitali e breve esame fisico mirato Oltre ai parametri vitali ( PA, FC, FR, TC, SpO2) è necessario rilevare:

• Multistick urinario (ricerca di sangue, leucociti e proteine). n.b.: In caso di dolore nei quadranti addominali superiori eseguire ECG, nell’ipotesi di un possibile infarto miocardico acuto in sede inferiore. Ricordare il detto “in triage il torace finisce all’ombelico”. Nell’esame obiettivo mirato ricercare: • all’ispezione: presenza di addome globoso, teso e di tumefazioni (ernia, laparocele etc); • alla palpazione: contrattura della parete addominale, localizzazione del dolore, presenza di

massa pulsante; • all’auscultazione: presenza o assenza di peristalsi.


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Segnali d’allarme (S.A.) Attenzione ad alcuni segni e sintomi che rappresentano condizioni di allarme nel paziente che lamenta dolore addominale:

• dolore severo ad insorgenza improvvisa o rapidamente progressivo (scala del dolore > 8) • massa pulsante addominale o aneurisma addominale anamnestico • stato di agitazione • ematemesi/melena in atto • vomito ripetuto • diarrea profusa.

La presenza di alterazione di uno o più parametri vitali, associata alla presenza di uno o più segnali di allarme, identifica il codice rosso. La presenza di segnali di allarme, senza l’alterazione dei parametri vitali, identifica il codice giallo. Attribuzione del codice colore

• Alterazione dei parametri vitali • Almeno 1 S.A. o • Dispnea

• Parametri vitali alterati da codice giallo • Almeno 1 S.A. o • Stato di agitazione o • TC >38°C o < 41°C • Assenza di segnali di allarme e di stati morbosi rilevanti

• Dolore addominale anamnestico regredito da almeno 24 ore

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TRAUMA

Introduzione Inquadramento della condizione patologica Le lesioni da trauma rappresentano il 30%-40% degli accessi di pronto soccorso. Tra queste, le lesioni gravi rappresentano circa il 5% e sono responsabili del 50% della mortalità complessiva. Il 15% delle lesioni traumatiche necessitano di un trattamento immediato (golden hour) per ridurre le morti evitabili, immediate e a distanza, oppure danni con invalidità permanente. Pertanto, lo scopo dell’infermiere è quello di identificare il problema acuto del paziente ed evidenziare fattori precipitanti o potenzianti. Nell’accezione comune il termine “traumatizzato” viene riferito ad un qualsiasi individuo che abbia subito un trauma, chiuso o aperto, con il coinvolgimento di un singolo o di diversi organi ed apparati. Tuttavia in questo termine vengono compresi tutti i livelli di gravità, dal più semplice al più complesso, che il trauma possa aver determinato. Definizioni Trauma maggiore Il trauma maggiore è individuato sulla base di criteri fisiopatologici, anatomici e dinamici come di seguito definiti.

Criteri anatomici-dinamici per trauma maggiore • Trauma del rachide con deficit motori o sensitivi • Ustione di II o III grado (> 30% adulti o 20% bambini) • Trauma toracico con lembo mobile • Trauma toracico chiuso (con alterazioni Parametri Vitali) • Trauma addominale chiuso (con PAS < 90) • Ferita penetrante (testa, collo, torace, addome) • Frattura di due o più ossa lunghe • Amputazione • Caduta da 5 mt • Persone decedute sullo stesso veicolo • Proiezione all’esterno del veicolo • Caduta dalla moto con separazione motociclista/moto o impatto a velocità > 35 Km/h • Estricazione complessa e/o prolungata (>20 minuti) • Riduzione dello spazio dell’abitacolo o intrusione abitacolo • Pedone scagliato o investito da auto con velocità > 10 km/h • Età < a 5 aa oppure > a 55 aa • RTS<11 n.b.: La presenza di uno dei criteri elencati determina l’attribuzione di un codice superiore.


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Trauma minore Si definisce trauma minore il trauma che non risponde ai criteri su citati n.b.: Nel caso di trauma in cui si sospetta un potenziale danno della colonna vertebrale è consigliabile l’applicazione, se non già effettuata, del collare cervicale e posizionare il paziente su barella spinale.

Valutazione sulla porta E’ necessario valutare: 1. ABCD come indicato nella parte della metodologia generale 2. Aspetto esteriore per ricercare la presenza di ferite, emorragie, deficit motorio 3. Modalità di accesso del paziente (mezzo privato, 118, altro; deambulante, non deambulante). Raccolta dati mirata Informazioni da rilevare dal paziente: • Tipologia e modalità di incidente, utilizzo mezzi di protezione quali airbag, cinture, casco,

seggiolino per bambino, quale posto occupava in macchina • Presenza di dolore • Perdita di coscienza, ricordo dell’evento (eventuale amnesia) • Parestesie, deficit motori, disturbi visivi • Vertigini, vomito • Presenza di patologie note (patologie cardio e cerebrovascolari, neurologiche, diabete …) o

interventi chirurgici (in particolare neurochirurgici) • Farmaci (anticoagulanti, antiepilettici, sostanze d’abuso, ipoglicemizzanti) • Allergie. Informazioni da richiedere agli accompagnatori/soccorritori (è necessario ottenere sempre queste informazioni nei traumi a dinamica complessa perché, anche se il paziente è attendibile, potrebbe non conoscere la reale dinamica e le conseguenze dell’evento) • Ricerca della testimonianza più diretta dell’evento con attenzione all’eventuale evoluzione del

quadro clinico • Tempo intercorso dall’evento • Descrizione della dinamica dell’evento (in caso di incidente stradale, numero e stato dei mezzi

coinvolti) • Scenario conseguente all’evento, con particolare riguardo alla presenza di criteri per il trauma

maggiore. Rilevazione parametri vitali e breve esame fisico mirato Da rilevare sempre (anche se presenti nella scheda di soccorso dell’ambulanza 118) nel trauma maggiore mentre nella traumatologia minore è a discrezione dell’operatore di triage, tenendo in considerazione la tipologia del trauma e le condizioni cliniche del paziente: • PA • TC • FC • SpO2 • FR • RTS (vedi Tabella) • GCS • Diametro pupillare


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Valutare inoltre: • Pervietà delle vie aeree (scialorrea, disfagia, emorragie o corpi estranei del cavo orale…) • Protezione del rachide cervicale o controllo del corretto posizionamento del collare cervicale se

già applicato • Lembo mobile, deformazione gabbia toracica • Emorragie esterne, pallore cutaneo e sudorazione • Deficit motori • Ferite, deformità (Rapida valutazione testa-piedi) • Livello del dolore (Scala del dolore).

Revised Trauma Score - Rts

Frequenza respiratoria 10-29 4 >29 3 6-9 2 1-5 1 0 0 Pressione sistolica (mmHg) >89 4 76-89 3 50-75 2 1-49 1 0 0 GCS 13-15 4 9-12 3 6-8 2 4-5 1 3 0 Totale 0-12

n.b. RTS < 11 = trauma maggiore


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Attribuzione del codice colore Nell’assegnazione del codice colore bisogna tenere presente la peculiarità del trauma, considerando i criteri di trauma maggiore oltre ai danni obiettivabili con l’anamnesi e l’esame fisico mirato. n.b: In caso di trauma maggiore il codice colore deve essere elevato al livello superiore rispetto a quello che si sarebbe attribuito.

• Parametri vitali alterati • RTS <11 • Crisi epilettiche in atto, agitazione psicomotoria, alterazioni stato di coscienza, deficit neurologici • Emorragia esterna massiva in atto • Amputazione* • Ferita penetrante (collo, torace, addome, testa) • Sospetta frattura multipla o frattura esposta delle ossa lunghe o del bacino * l’amputazione di una delle dita, pur non rappresentando un pericolo di vita immediato per il paziente, costituisce un’emergenza in termini psicologici e per il recupero funzionale.

• GCS = 13-14; GCS = 15 con amnesia retrograda o terapia anticoagulante o sostanze d’abuso • Trauma cranico con anamnesi di pregresso intervento neurochirurgico • Sospetto trauma cervicale sintomatico (parestesie, dolore, deficit motorio) • Contusioni/ferite bulbo oculare • Trauma toracico o addominale chiuso sintomatico • Trauma facciale con alterazione della fisionomia • Ferita penetrante degli arti con parametri vitali normali • Sospetta frattura unica delle ossa lunghe • Sospetta lussazione grosse articolazioni • Scala del dolore tra 8 e 10 • Lesioni dei tessuti molli di lieve entità senza perdite ematiche in atto (entro le 24 ore) • Sospette fratture di piccoli segmenti ossei senza complicazioni (entro le 24 ore) • Trauma articolare (entro le 24 ore) con segni fisici obiettivabili, alterazione profilo anatomico o impotenza funzionale e scala del dolore tra 4 e 7 • Trauma toraco-addominale asintomatico con parametri vitali nella norma • Trauma cranico e facciale lieve (GCS=15, senza perdita di coscienza, senza vomito, senza fattori di rischio) con pupille normali in assenza di criteri per attribuzione codice superiore • Escoriazioni, ferite minime o datanti da più di 24 ore • Traumi osteo – articolari da meno di 24 ore senza segni fisici obiettivabili, alterazione profilo anatomico o impotenza funzionale e una scarsa sintomatologia dolorosa • Ustioni localizzate da più di 24 ore • Traumi osteo-articolari da più di 24 ore

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USTIONI

Introduzione Inquadramento della condizione patologia Le ustioni sono causate da agenti termici, agenti chimici, elettricità, raggi ultravioletti e radiazioni ionizzanti. Fonti di ustione: • Gente termico: fiamme, radiazioni, calore eccessivo dovuti a fuochi, vapore, liquidi bollenti,

oggetti che scottano • Agente chimico: varie sostanze acide, basiche e caustiche • Agente elettrico corrente alternata, corrente continua, fulmini • Agente luminoso: fonti di luce intensa, luce ultravioletta (inclusa la luce solare) • Agente radioattivo: di provenienza nucleare, anche i raggi ultravioletti possono essere

considerati fonte di ustioni da radiazione. La gravità di una ustione viene determinata da: • grado (profondità) • estensione (% di superficie corporea ustionata) • età del paziente • localizzazioni particolari • patologie concomitanti.

La valutazione della profondità porta alla suddivisione delle ustioni in gradi: 1° GRADO: presenza di eritema e dolore,la guarigione avviene in genere in pochi giorni senza reliquati; 2° GRADO: presenza di dolore, eritema e flittene, può guarire in 2- 4 settimane oppure non guarire dare esiti permanenti; 3° GRADO: in sede di lesione la cute si presenta nera, bruno o bianca, senza flittene e sensibilità, il paziente può non avere dolore, la lesione si estende anche al tessuto sottocutaneo. Essenziale per la prognosi e la terapia è la determinazione della % di superficie corporea ustionata (S.C.U.) secondo lo SCHEMA DEL 9 di Wallace (figura 1). n.b.: Peggiorano la prognosi: una età al di sotto di 3 e al di sopra di 60 anni; la concomitante presenza di malattie o traumi; la localizzazione a viso, collo, mani e perineo; le ustioni delle vie respiratorie e le ustioni di tipo elettrico e chimico. Valutazione sulla porta E’ necessario: • valutazione dell’ABCD come indicato nella parte generale della metodologia; • osservazione dello stato degli indumenti e delle modalità dell’arrivo in PS.


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Raccolta dati mirata E’ importante conoscere: • modalità e tempi dell’evento • preesistenza di patologie(specie respiratorie o cardiache). Rilevazione dei parametri vitali e breve esame fisico mirato E’ necessario rilevare: • PA, FC, SpO2, TC, FR • valutazione superficie corporea (spogliare il paziente), con particolare attenzione al viso, collo, perineo, mani • ricercare presenza di segni di eventuali ustioni delle vie aeree (vibrisse bruciate, sputo

carbonaceo, voce roca, difficoltà a declutire) • valutare la presenza di traumi concomitanti • grado del dolore mediante la specifica scala. Al termine della valutazione del triage l’infermiere, ove previsto da protocollo concordato e approvato dal responsabile del servizio, potrà provvedere a:

- somministrare ossigeno - incannulare la vena - infondere liquidi (ringer lattato) - coprire con metallina.

In caso di piccole superfici di ustioni è consigliabile applicare una garza bagnata di soluzione fisiologica. Pancani S et al. Il bambino ustionato: il soccorso sul luogo dell'incidente, il trasferimento al centro di riferimento e il trattamento. Rivista Italiana di Emergenza-Urgenza pediatrica.


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Attribuzione codice colore • Parametri vitali alterati; • Superficie corporea coinvolta oltre 20% a prescindere dal grado; • Superficie inferiore a 20% ma con 1 dei seguenti elementi:

- età sotto 3 anni o superiore a 60 anni; - ustione profonda (II e III grado) oltre 10%; - presenza di malattie o altri traumi, localizzazione viso, collo, perineo, ustione vie respiratorie

• Ustioni da folgorazione o chimiche a prescindere dal grado e dall’estensione • Superficie coinvolta fra il 20 ed il 10% di I grado • Superficie inferiore al 10% di II e III grado • Superficie inferiore al 10% ma con coinvolgimento di mani, volto e perineo • Livello dolore 7-10 • Superficie coinvolta sotto 10% senza coinvolgimento di mani, volto e perineo • Livello dolore inferiore a 7 • Ustione superiore alle 24 H di estensione inferiore al 10%

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REAZIONE ALLERGICA

Introduzione Inquadramento nella condizione patologica Reazione di ipersensibilità dovuta all’interazione dell’organismo con allergeni che determina produzione e rilascio di sostanze chimiche (istamina, prostaglandine, chinine vasoattive, leucotrieni), mediata generalmente da immunoglobuline di tipo IgE. Etiologia Gli allergeni possono essere di varia natura:

• Ambientali (pollini, muffe, polveri, ecc.) • Animali (peli, acari, puntura di insetti, ecc.) • Cibi (crostacei, molluschi, uova, fragole, pesche, ecc.) • Chimici (farmaci, nichel, ecc.)

Manifestazioni cliniche La reazione allergica può interessare:

• Cute (orticaria, rush cutaneo-“esantema allergico”) • Sottocute e/o mucose (angioedema) • Endotelio (incremento della permeabilità capillare ⇒ shock anafilattico) • Apparato respiratorio (laringospasmo e/o broncospasmo) • Apparato digerente (vomito e/o diarrea, dolori addominali) • Apparato cardiovascolare (spasmo coronarico ⇒ angina)

Segni e sintomi:

• Prurito • Orticaria • Eritema cutaneo • Angioedema (edema delle mucose e/o del sottocute) • Rinorrea, lacrimazione • Tirage e cornage • Dispnea – rumori respiratori udibili (sibili, fischi…) • Costrizione/dolore toracico • Dolore addominale – vomito, diarrea • Ipotensione • Perdita di coscienza

Le reazioni che interessano solo la cute o il sottocute (escluso volto), in modo più o meno esteso, si possono considerare di grado lieve/moderato. Il coinvolgimento delle vie respiratorie e dell’apparato intestinale, a seconda della severità delle manifestazioni cliniche, configurano una gravità media o elevata. L’ipotensione severa e/o la perdita di coscienza configurano sempre una gravità elevata.


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n.b. una reazione allergica è, di norma, tanto più grave quanto più rapido è il progredire dei sintomi e quanto più breve è il tempo intercorso dal contatto con l’allergene. Difficilmente, ma non è regola certa, una reazione lieve/moderata evolve in modo grave dopo 30 min. dal suo esordio. Valutazione sulla porta Oltre a quanto già indicato nella parte generale della metodologia circa la valutazione della coscienza, pervietà delle vie aeree, del respiro e del circolo (ABCD) è necessario valutare: • Agitazione • Dispnea • Rumori respiratori udibili, scialorrea, difficoltà a parlare o disfonia (segno di edema laringeo) • Colorito della cute visibile (rush cutaneo e/o cianosi) • Edema del volto.

Raccolta dati mirata E’ compito dell’infermiere di triage chiedere: • Quando è iniziata la reazione. • Se la reazione sta peggiorando o si è stabilizzata. • Se il paziente ha avuto altre reazioni allergiche in passato e di quale gravità (è altamente

probabile che una reazione allergica grave possa ripetersi). • Se il paziente sa di essere allergico e a che cosa. • Se il paziente ha assunto possibili sostanze allergeniche (in particolare farmaci o cibi) prima

che si manifestasse la reazione o se è stato punto da un insetto. • Se il paziente ha già assunto terapia antiallergica. Rilevamento parametri vitali e breve esame fisico mirato E’ necessario rilevare: • FC, PA, SpO2, ECG se dolore toracico • GCS se alterazione dello stato di coscienza • l’estensione del rush cutaneo e la grandezza degli eventuali pomfi (l’orticaria gigante, specie se

confluente, ha una gravità maggiore). • la presenza di edema delle strutture del cavo orale (in particolare lingua e ugola). • rumori udibili respiratori, disfonia, scialorrea. Segnali d’allarme (S.A.) • Edema del cavo orale con difficoltà respiratoria • Senso di costrizione alla gola o toracica con difficoltà respiratoria • Dispnea con SpO2 < 86 % • Ipotensione arteriosa (shock anafilattico) • Perdita o alterazione della coscienza.


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• Parametri vitali alterati • Almeno un S.A. presente • Disfonia e/o tosse secca • Orticaria gigante • Punture plurime d’imenottero (vespe, calabroni) • Reazione allergica lieve con anamnesi di anafilassi • Angioedema del volto • Vomito, diarrea, dolore addominale • Orticaria o rush cutaneo; puntura di insetto con unico o duplice pomfo insorti da meno di 24 ore • Orticaria iniziata da oltre 24 ore • Puntura insetto oltre le 24 ore • In assenza di criteri per attribuzione codice superiore

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INTOSSICAZIONI Introduzione Inquadramento della condizione patologica A causa della massiccia presenza di potenziali tossici (prodotti chimici, farmaceutici, prodotti per l’agricoltura e per l’industria, per la casa, presenza di piante e animali velenosi, utilizzo di sostanze d’abuso) è frequente la possibilità di imbattersi in pazienti intossicati. Sono circa 4.000.000 le sostanze chimiche e oltre 1.000.000 i composti sintetici in uso, inoltre, ogni anno, vengono sintetizzate oltre 10.000 nuove sostanze. Se consideriamo che lo 0.2-0.8% della mortalità ospedaliera riconosce cause tossicologiche, spesso connesse con ritardi nell’individuazione del tossico, che il 90% delle intossicazioni avviene in casa (bambini e anziani più a rischio), che l’utilizzazione di sostanze di abuso è in forte espansione (magari con sostanze poco conosciute), si giustifica la necessità di approfondire da parte dell’infermiere di triage la conoscenza della problematica così da poter identificare soprattutto le situazioni che possono rapidamente diventare pericolose. Le intossicazioni possono avvenire per ingestione, inalazione, contatto cutaneo o inoculazione e si estrinsecano con sintomi locali e/o sistemici; possono interessare singoli o spesso più soggetti contemporaneamente, creando problemi logistici al PS, sia nel caso di sovraffollamento, sia nel caso di inagibilità che di coinvolgimento del personale medico e infermieristico qualora gli infortunati non siano stati decontaminati. Le intossicazioni riconoscono per la maggior parte cause accidentali (incidenti, errori), ma sono possibili cause autolesionistiche, o di natura dolosa. Valutazione sulla porta Valutare l’ABCD come indicato nella metodologia generale. E’ necessario, inoltre, prestare particolare attenzione all’aspetto curato o trasandato, lo stato dei vestiti, lo stato di cute e mucose, l’odore emanato dall’alito (vedi tabella) e dalla cute.

Odori caratteristici di alcune sostanze Dolce cloroformio, acetone, etere Pera cloralio idrato mandorla amara cianuro Aglio arsenico, fosforo Violetta trementina


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Raccolta dati mirata La raccolta dell’anamnesi è fondamentale e deve esser il più possibile meticolosa e completa, per poter fornire al medico di guardia e poi al Centro Antiveleni (CAV) tutte le informazioni necessarie ad impostare la giusta terapia di sostegno e/o antidotica. Chiedere all’interessato, o ai soccorritori, o agli accompagnatori informazioni: • luogo dell’evento • circostanze (errore, autolesionismo, dolo) • tipo e quantità del tossico (sostanza, nome commerciale, quantità originale e quantità residua),

il suo stato (liquido, solido, gas, e la sua diluizione) • presenza di altri intossicati • tempo trascorso fra il contatto e l’inizio dei sintomi, e fra contatto e arrivo in PS • modalità insorgenza dei sintomi • storia clinica e terapia eventualmente assunta. Bisogna prestare attenzione alle discrepanze dovute a esagerazioni (madri ansiose, gesti dimostrativi, sindrome da indennizzo), minimizazioni (maltrattamenti, depressione, autolesionismo), inattendibilità (pazienti obunubilati, tossicodipendenti, anziani o bambini). Rilevazione dei parametri vitali e breve esame fisico mirato Valutazione delle pupille, dei parametri vitali ( PA, FC, FR, TC, SpO2), GCS, GLICOSTICK, stato della cute, segni di puntura d’ago, stato delle mucose e dell’orofaringe (ustioni, odore, alito), valutare le caratteristiche del vomito. Ogni intossicazione, anche se il paziente sta bene, sino a quando non si è identificata la sostanza tossica, va considerata potenzialmente grave, poiché molte sostanze tossiche hanno latenza lunga. In caso di gravidanza considerare il potenziale danno per il feto in presenza di sostanze ad alta tossicità. L’elenco delle sostanze ad alta tossicità è molto ampio, pertanto la loro identificazione avviene per esclusione di quelle a bassa tossicità che sono riportate in tabella. Tabella - Sostanze a bassa tossicità • Farmaci: pillola contraccettiva, vitamine, mercurio del termometro, antiacidi, glicerina,

vasellina, fermenti lattici, enzimi digestivi, granuli deidratanti • Cosmetici: talco, cipria, polveri da trucco, ombretti, mascara, matite, rossetto, dentifricio,

fondotinta, latte detergente, creme e gel per capelli e viso, cerette a strappo, polveri adesive per dentiere

• Cancelleria: inchiostro, matita, gessi, pastelli, acquarelli, tempere, lucidi da scarpe, candele e lumini, cerini e fiammiferi (fino a 10).

Il concetto di iperdosaggio e di intossicazione varia il relazione al farmaco utilizzato (es: sovradosaggio di antibiotico a confronto con sovradosaggio con warfarin). n.b. - L’attribuzione del codice verde è prevista solo se vi è assoluta attendibilità su tipologia e modalità

d’intossicazione delle sostanze a bassa tossicità, altrimenti attribuire giallo. - In caso di evento NBCR (Nucleare, Biologico, Chimico, Radiologico) accidentale o terroristico, in

teoria il paziente dovrebbe essere già decontaminato sul territorio. In caso di paziente che arriva autonomamente in pronto soccorso, nel momento in cui il triagista ha il sospetto che si tratti di una sostanza tossica, questo deve interrompere il processo di triage e munirsi dei dispositivi individuali di sicurezza e sottoporre a decontaminazione il paziente stesso.


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Attribuzione del codice colore • Parametri vitali alterati • Donne in gravidanza (in caso di intossicazione da sostanze ad alta tossicità o sconosciute) • Sostanze non comprese nell’elenco delle sostanze a bassa tossicità • Donne in gravidanza (in caso di intossicazione da sostanze a bassa tossicità) • Sostanze dell’elenco a bassa tossicità Per questa condizione patologica non è previsto l’attribuzione codice colore bianco.

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EMORRAGIE NON TRAUMATICHE Introduzione Inquadramento della condizione patologica Le emorragie si possono presentare come: EMATEMESI: emissione di vomito ematico. Il vomito può essere anche “caffeano” se il sangue è rimasto più a lungo a contatto con i succhi gastrici. MELENA: emissione di feci color della “pece”. Le feci possono essere formate o liquide a seconda della quantità di sangue presente e del tempo trascorso dal sanguinamento. RETTORRAGIA: emissione di sangue rosso vivo dal retto. Ematemesi e melena sono espressione di patologie alte dell’apparato digerente: ulcera peptica, gastrite, varici esofagee, esofagiti, neoplasie. La rettorragia è espressione di una patologia delle basse vie digestive: polipi e neoplasie del colon, emorroidi, angiodisplasie, malattie infiammatorie intestinali, coliti ischemiche, diverticoli. Le emorragie digestive possono comportare delle alterazioni emodinamiche in base alla quantità di sangue perso, alla rapidità della perdita ed alla capacità di adattamento dell’organismo (età, patologie associate). Si ha un quadro di shock da ipovolemia acuta (pallore cutaneo o mucoso, sudorazione, agitazione o sonnolenza) per una perdita rapida superiore al 30% della massa ematica. EMATURIA: presenza di sangue nelle urine, può essere macroscopica e microscopica. Può essere associata a: stranguria (dolore alla minzione), pollachiuria (minzione frequente e di piccola entità), dolore addominale o lombare. EPISTASSI: emorragia dal naso. OTORRAGIA: emorragia dall’orecchio. EMOTTISI: presenza di sangue con la tosse. EMOFTOE: escreato striato di sangue. Valutazione sulla porta Oltre ad effettuare la valutazione indicata nella metodologia generale (ABC), si valuta l’aspetto globale del paziente, se deambula o no, il colorito cutaneo, segni di recente sanguinamento (abiti macchiati di sangue) o il sanguinamento in atto.

Raccolta dati mirata Informarsi su: • Inizio dell’emorragia • Colore di feci e vomito • Consistenza delle feci (liquide o formate) • Colore delle urine • Patologie pregresse o associate (ulcere, angiomi, cirrosi epatica, varici esofagee, calcolosi

renale, patologie prostatiche o vescicali, tubercolosi) • Ipertensione arteriosa • Sintomi associati: dolore addominale o lombare, pollachiuria, stranguria • Assunzione di FANS, anticoagulanti, antipertensivi • Assunzione di cibi o farmaci che possono provocare falsa melena (ferro, carbone vegetale,

liquirizia, spinaci)


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Rilevazione parametri vitali e breve esame fisico mirato E’ necessario Misurare: PA e FC . Attribuzione del codice colore

• Parametri vitali alterati • Segni di shock (pallore intenso,volto cereo,

agitazione, aumento della FC e FR, diminuzione della PA)

• Ematemesi in atto massiva

• Ematemesi recente • Melena in atto • Rettorragia in atto senza alterazione

di parametri vitali • Epistassi in corso di crisi ipertensiva

• Stillicidio ematico rettale • Rettorragia o melena anamnestica recente (entro 72h) • Emoftoe/emottisi • Epistassi • Ematuria franca

• Ematuria anamnestica • Epistassi anamnestica

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URGENZE OSTETRICO - GINECOLOGICHE Introduzione Poiché i disturbi ginecologici investono una sfera essenzialmente privata, intima della donna con implicazioni affettive ed emozionali non indifferenti, l’infermiere di Triage, particolarmente in questo ambito, deve avere capacità ed abilità comunicative tali da permettergli di entrare in relazione con la donna e con tutto il carico di apprensioni e paure che può portarsi dentro. Occorre, quindi, creare un’atmosfera utile alla comunicazione perché risulti confidenziale e rassicurante, assestando il tono del colloquio in relazione alle capacità di comprensione della paziente e tenendo sempre presente che possono essere presenti pudori particolari soprattutto in anziane poco abituate a parlare di problemi della sfera genitale, o in giovani donne inclini a nascondere la loro vita sessuale. Definizioni utili: Menorragia: flussi di quantità e durata superiore alla norma. Metrorragia: emorragia al di fuori del periodo mestruale. Menometrorragia: comparsa di una menorragia e di una metrorragia in successione. Amenorrea: scomparsa del ciclo mestruale da oltre 6 mesi. Oligomenorrea: ciclo mestruale più lungo (più di 36 gg.) per ritardo della comparsa del

flusso mestruale. Polimenorrea: ciclo mestruale più breve (meno di 25 gg.) per anticipo dei flussi che

risultano così ravvicinati. Ipomenorrea: flussi mestruali scarsi e brevi. Dismenorrea: dolore mestruale. Dispaurenia: coito doloroso e difficile. Quadri patologici Tra le patologie con i relativi segni e/o sintomi con cui possono afferire al pronto soccorso pazienti di sesso femminile, bisogna ricordare: - le emorragie genitali: si possono presentare nelle diverse fasi della vita della donna, dall’età

prepuberale, alla completa maturità sessuale fino alla menopausa: riconoscono origine funzionale, oppure organica (disordini ormonali o emocoagulativi, fibromi, polipi cervicali, neoplasie, ecc.).

Particolare importanza va posta, infine, nell’età fertile, alle emorragie, anche modeste, e reiteranti in associazione a dolore addominale poiché possono indicare una gravidanza ectopica in fase di rottura, evento temibile e grave.


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Il sanguinamento in gravidanza può essere espressione, nel primo trimestre di gravidanza extrauterina o aborto, mentre nel secondo-terzo trimestre di placenta previa, distacco di placenta, mola idatiforme;

- l’amenorrea: usualmente le cause possono essere anatomiche (imene imperforato, setto traverso vaginale, ipoplasia vaginale, stenosi cervicale), ovariche (difetti genetici, resistenza all’FSH, processi infettivi, che mio o radioterapia, fenomeni autoimmuni) e da anovulazioni croniche (ovaio policistico, tumori ovarici, insufficienza estrogenica);

- il dolore addominale: numerose pazienti che giungono in Pronto Soccorso, riferiscono come problema principale il dolore addominale; di queste una percentuale rilevante è costituita da donne che presentano patologie d’esclusivo interesse ostetrico-ginecologico oppure da gestanti la cui sintomatologia dolorosa addominale è assolutamente indipendente dalla gravidanza e non legata a patologie ostetriche, quali ad esempio gastriti, enteriti, coliche renali, etc.

Alcune patologie responsabili del sintomo possono essere: • Processi flogistici: annessiti, endometrite, pelviperitonite, appendicite,vaginite, cervicite,

infezioni urinarie, crampi mestruali, dismenorrea. • Neoformazioni cistiche ovariche e loro complicanze:

1. torsione: dolore addominale improvviso ed intenso associato a nausea e vomito (raramente metrorragia);

2. rottura: dolore addominale violento ed improvviso,associato a nausea e vomito, segni di shock (pallore intenso,volto cereo, agitazione, aumento della frequenza cardiaca e respiratoria, diminuzione della pressione arteriosa);

3. emorragia endocistica: se la perdita ematica è cospicua è presente un quadro di addome acuto e di grave anemia;

4. suppurazione: stato settico con dolore addominale continuo,febbre e reazione peritoneale.

• Gravidanza ectopica: 1. stadio della sintomatologia lieve: dolore atipico ai quadranti addominali inferiori, segni

generali di gravidanza (nausea, tensione mammaria), talora amenorrea o perdite ematiche lievi.

2. stadio della sintomatologia grave (rottura conclamata): dolore crescente unilaterale al basso addome improvviso e lancinante, sensazione vertiginosa crescente, lipotimia, segni di shock.

n.b.: “pensare ad una gravidanza extrauterina in presenza di sintomi evocatori, permette di diagnosticarla rapidamente: da tale precocità dipende la possibilità di un trattamento conservativo e la possibile conservazione della fertilità successiva. Trascurare questa sintomatologia significa esporre la paziente alla rottura improvvisa che ne può mettere in pericola la vita. Questo precoce riconoscimento è spesso difficile poiché la donna ignora la sua gravidanza, perciò, in presenza di dolore addominale che si associa a metrorragia in una donna in età feconda, si deve sempre pensare alla possibilità che vi sia una gravidanza extrauterina”; - l’eclampsia: è una sindrome che tende ad insorgere nel periodo tardivo della gravidanza quale

espressione più grave della gestosi, caratterizzata dalla comparsa di: proteinuria, edemi, ipertensione arteriosa sistemica (cefalea), convulsioni, alterazioni psichiche, disturbi visivi e uditivi, oligo-anuria, ittero.

La sintomatologia ed i danni organici possono evolvere da stadi di media gravità fino a quadri di estrema pericolosità per la vita della gestante e del nascituro.

La gestante può andare incontro a: sindrome epato-renale (le cui manifestazioni e segni da ricercare sono: dolore all’epigastrio ed ipocondrio destro, oligo-anuria, ittero, ipertensione arteriosa sistemica); pre-eclampsia (le cui manifestazioni e segni da ricercare sono: disturbi


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visivi (improvvisa cecità o presenza di “mosche volanti”), disturbi uditivi (acufeni, tinniti), dolore epigastrico (spesso a barra), cefalea persistente, iperiflessia, alterazioni psichiche (agitazione, senso d’angoscia), alterazione del sensorio, ipertensione arteriosa diastolica > 110 mmHg e sistolica > 160 mmHg; eclampsia (attacco eclampico) (le cui manifestazioni e segni da ricercare sono: da un’iniziale alterazione del sensorio alla perdita di coscienza, ipertonia generalizzata in estensione, temporanea apnea e tachicardia, movimenti clonici del capo del tronco e degli arti); la crisi dura complessivamente qualche minuto, la fase finale è caratterizzata da una progressiva diminuzione della frequenza dei movimenti involontari che decrescono fino a scomparire; segue poi una fase di rilasciamento generalizzato accompagnato da uno stato di sonno profondo (simil-comatoso) più o meno lungo che può essere interrotto da nuove crisi subentranti.

n.b. E’ possibile attribuire il CODICE VERDE solo nelle forme di gestosi con sintomatologia lieve e ben controllata con valori pressori inferiori a 100 mmHg per la PAD diastolica ed inferiori a 160 mmHg per la PAS; - l’aborto spontaneo: interruzione involontaria della gravidanza entro il 180° giorno di

gestazione; si distingue clinicamente in: minaccia d’aborto, aborto in atto , aborto interno, aborto settico.

Minaccia d’aborto: le informazioni da raccogliere ed i segni da ricercare sono: gravidanza accertata (test positivo), episodi emorragici ripetuti ma di lieve entità, dolenzia lieve e costante che segue la perdita ematica intervallata da episodi di dolore acuto in sede ipogastrica o lombare.

Aborto in atto: i dati da raccogliere sono rappresentati da: gravidanza accertata con test positivo, metrorragia notevole con sangue frammisto a coaguli e materiale solido, dolore intenso in ipogastrio o i regione lombare.

Aborto interno: i dati ed i segni da raccoglier sono: gravidanza accertata, scomparsa dei fenomeni simpatici della gravidanza nel primo trimestre, comparsa della montata lattea al 5° e/o 6° mese, assenza di perdite ematiche o modeste perdite di colore scuro.

Aborto settico: i dati da raccogliere sono: gravidanza accertata, recenti interventi per revisione della cavità uterina per aborto interno o incompleto, febbre anche elevata preceduta da brivido, dolori addominali ipogastrici o diffusi e segni di pelviperitonite.

- La minaccia di parto prematuro: per parto prematuro si intende l’espulsione del feto prima del termine della gravidanza e dopo il 180° giorno di vita intrauterina; rappresenta la principale causa di morbilità e mortalità perinatale. Le informazioni da raccogliere ed i segni da ricercare sono: data presunta del parto o dell’ultima mestruazione se la prima è misconosciuta, storia di precedenti parti prematuri, contrazioni uterine (dolore di tipo mestruale o crampiforme), dolori lombari o pelvici costanti od intermittenti, emorragie genitali di intensità variabile.

- Il travaglio di parto: è caratterizzato dalla comparsa nella gestante delle contrazioni uterine che sono ritmiche, intermittenti, di durata variabile a seconda della fase del travaglio;le informazioni ed i segni da raccogliere sono: data presunta del parto, precedenti parti e loro espletamento, intervallo tra le contrazioni, presenza di perdite ematiche, presenza di perdite di liquido amniotico e caratteristica del colore.

Valutazione sulla porta Valutare la paziente secondo quanto riportato nella metodologia generale (ABCD) e rilevare i segni evidenti di gravidanza.


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Raccolta dati mirata E’ necessario chiedere o osservare: • sintomo principale di accesso; • tempo di insorgenza; • evoluzione della sintomatologia; • eventuali sintomi associati; • data ultima mestruazione; • eventuale recente interruzione volontaria di gravidanza (IVG); • caratteristiche delle mestruazioni; • se la paziente è in menopausa richiedere se è naturale o chirurgica; • terapia farmacologia abituale (attenzione ad anticoagulanti e antiaggreganti); • se la paziente è in gravidanza chiedere quando ha effettuato l’ultimo controllo; • contraccettivi in uso (orali o intrauterini); • eventuali allergie. Rilevazione dei parametri vitali e breve esame fisico mirato E’ importante rilevare: • pallore, sudorazione; • edemi diffusi o localizzati; • valutazione dell’addome (evidente stato di gravidanza); • segni indiretti di emorragia (stato degli indumenti).


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• Parametri vitali alterati • Segni di shock (pallore intenso,volto cereo,

agitazione, aumento della FC e FR, diminuzione della PA)

• Sanguinamento massivo in atto • Dolore addominale o pelvico severo associato

a febbre elevata in gravidanza • Sanguinamento modesto in gravidanza presunta o accertata • Addome ligneo • Dolore addominale severo in gravidanza presunta o accertata • Sospetta eclampsia (ipertensione arteriosa con

cefalea, convulsioni, alterazioni psichiche) • Travaglio di parto pretermine

• Sanguinamento moderato in atto • Dolore addominale severo • Sospetta pre-eclampsia (Disturbi visivi, uditivi,

cefalea, edemi, PAD > 110 mmHg e PAS > 160 mmHg in gravidanza)

• Travaglio di parto a termine con intervallo di contrazioni <10 minuti

• Dolore addominale associato a febbre, vomito profuso, diarrea severa, in età avanzata

• Sanguinamento minimo in atto • Dolore addominale modesto • Dolori mestruali in dismenorrea nota • Travaglio di parto a termine con intervallo

di contrazioni >10 minuti

• Sanguinamento anamnestico • Prurito o perdite vaginali non ematiche • Richiesta di contraccezione farmacologica

ROSSO

GIALLO

VERDE

BIANCO


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URGENZE OTORINOLARINGOIATRICHE Introduzione Inquadramento della condizione patologica Si tratta in genere di patologie a bassa rilevanza di emergenza-urgenza (98% circa suddivisi fra codici verdi e bianchi), ma proprio per questo meritevoli di un inquadramento il più possibile preciso per evitare pericolose sottovalutazioni, soprattutto per i quadri ad alto tasso di ricovero (fratture nasali e ascessi tonsillari) e che possono avere pesanti ripercussioni sulla prognosi del paziente. Deve essere anche considerata la possibilità di sintomatologia apparentemente di esclusiva competenza otorino, epifenomeno invece di una problematica internistica. Valutazione sulla porta Rapida valutazione dell’ABCD come indicato nella metodologia generale. Valutare inoltre: • pervietà delle vie aeree (compromissione della capacità di parola); • eventuale presenza di dispnea; • sanguinamento; • colorito cutaneo; • presenza di deformità del volto; • presenza di secrezioni (scialorrea); • deambulazione -grado di sofferenza del paziente. Raccolta dati mirata Raccogliere informazioni su: • motivo dell’accesso (dolore, sordità, vertigini, epistassi, acufeni, disfonia, disfagia, rinorrea, • otorrea, otorragia, corpi estranei, traumi); • modalità e tempi di insorgenza; • sintomi correlati (nausea, vomito, febbre, cefalea, dispnea); • patologie concomitanti; • terapia farmacologica (anticoagulanti); • natura di eventuale corpo estraneo e anamnesi di tentativo di rimozione. Rilevazione parametri vitali e breve esame fisico mirato Rilevare i Parametri Vitali ( PA, FC, FR, TC, SpO2); ed inoltre valutare: • eventuali secrezioni: quantità, qualità, colore, odore; • deformità della piramide nasale e del massiccio facciale; • presenza di tirage (retrazione del giugulo e fosse sovraclaveari con il respiro) e cornage

(stridore inspiratorio); • tosse bitonale; • capacità fonatoria; • entità epistassi e otorragia; • localizzazione e descrizione del corpo estraneo.


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Attribuzione del codice colore • Parametri vitali alterati • Emorragia massiva • Ostruzione acuta alte vie aeree

• Corpo estraneo nel naso o faringe, senza altri sintomi ad eccezione del dolore, • Epistassi in corso di crisi ipertensiva, oppure emopatia e/o terapia anticoagulante • Sordità improvvisa • Traumi facciali con deformazione marcata della

Piramide nasale e sanguinamento • Corpo estraneo auricolare • Otalgia e faringodinia con febbre e secrezioni • Modica epistassi con PA nella norma • Otalgia e faringodinia da oltre 48 H • Tappo di cerume riferito • Epistassi anamnestica

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URGENZE IN OFTALMOLOGIA Introduzione

L’urgenza in oftalmologia, intesa come immediata necessità di intervento di uno specialista al fine di evitare danni irreversibili alla funzione visiva, è rappresentata da un numero relativamente limitato di condizioni. I traumatismi che violano l’integrità del bulbo oculare, il contatto con agenti chimici ed alcune patologie oculari specifiche, rappresentano la grande maggioranze di queste condizioni.

Secondo la normativa riguardante i requisiti minimi di autorizzazione di strutture all’esercizio sanitario, l’unità specialistica oculistica è prevista obbligatoriamente solo in ospedali sede di Dipartimento di Emergenza Urgenza di II livello, pertanto nella maggior parte delle strutture con servizio di emergenza non è presente la consulenza tempestiva oftalmologia in pronto soccorso.

Per entrambe le ragioni risulta utile individuare un sistema di Triage rapido, accurato e riproducibile che permetta il pronto riconoscimento dei casi più urgenti in qualsiasi servizio di emergenza ospedaliero. Valutazione sulla porta La valutazione iniziale deve includere: la macroscopica presenza o il sospetto di lesioni di continuo del bulbo oculare, le grossolane alterazioni di forma, il colore e/o visus rispetto alla norma o all’occhio controlaterale. Raccolta dati mirata, rilevazione dei parametri principali e breve esame fisico mirato Allo scopo di favorire una corretta valutazione del grado di urgenza delle cure da dedicare al paziente è importante intervistare il paziente rilevando alcuni sintomi/segni principali quali la perdita della vista ed il rischio di non integrità del bulbo. Perdita della Vista Non necessita di strumentazione specifica ma basta quanto riferito dal paziente. È necessario chiedere se il paziente: • vede la luce, • vede il moto di una mano aperta a 50 cm dal suo viso, • contare le dita o leggere i titoli di un quotidiano, questi sono grossolani ma validi riferimenti.

Rischio di non integrità del bulbo Detto anche “occhio aperto” è un dato puramente anamnestico che il triagista può valutare semplicemente ascoltando le condizioni in cui si è svolto l’evento traumatico: il paziente che riferisce di “...essere stato colpito da qualcosa...” mentre era esposto a martelli, trapani, frollini, seghe circolari, martinetti idraulici, molle o rottura di parti in movimento, esplosioni, frammenti di vetro, etc, è da considerarsi a rischio di penetrazione bulbare e pertanto di avere un bulbo non integro. La parete bulbare può essere lesa anche in assenza di corpi estranei come ad esempio una ferita da taglio. In caso di contatto con sostanze irritanti/causticanti risulta utile chiedere al paziente quanto tempo prima dell’arrivo in pronto soccorso è avvenuto l’evento.


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Attribuzione del codice colore • Ferite palpebrali e/o bulbari gravi (penetranti) • Lesioni gravi da contatto con sostanze irritanti/causticanti, quali calce viva da meno di 12 ore • Grave diminuzione del visus improvvisa da meno di 48 ore • Contusioni gravi con eventuale ematoma e/o edema • Estese ustioni oculari da meno di 12 ore • Disturbi oculari associati a vomito spontaneo o cefalea • Visione confusa con cefalea e/o nausea • Grave diminuzione del visus da più di 48 ore • Moderata diminuzione del visus continuativa recente (meno di 48 ore) • Moderata diminuzione del visus alternata • Visione confusa • Macchie fisse • Macchie mobili recenti da meno di 48 ore • Flash luminosi recenti (meno di 48 ore) • Visione sdoppiata (diplopia) • Contusioni lievi e/o sospetta abrasione corneale • Ferite palpebrali lievi • Edema palpebrale molto esteso (coinvolgimento di entrambe le palpebre) • Papule e/o lesioni cutanee palpebrali • Lesioni gravi da contatto con sostanze irritanti/causticanti, quali calce viva da più di 12 ore • Estese ustioni oculari da più di 12 ore • Lesioni minori da sospetto corpo estraneo e/o contatto con sostanze irritanti e/o contatto con agenti termici • Moderata e continuativa diminuzione del visus da più di 48 ore • Macchie mobili da più di 48 ore • Flash luminosi da più di 48 ore • Edema palpebrale poco esteso (solo una palpebra, superiore o inferiore) • Emorragia sottocongiuntivale • Sensazione di sabbia negli occhi • Bruciore • Prurito • Lacrimazione • Secrezione • Iperemia congiuntivale

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GIALLO

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BIANCO

URGENZE PEDIATRICHE SEZIONE GENERALE ................................................................................................................... 113 Il processo di triage per il paziente pediatrico................................................................................. 113

Introduzione ............................................................................................................................... 113 Compiti generali dell’ infermiere di triage pediatrico................................................................... 114 Fasi del triage pediatrico ............................................................................................................ 115

Una urgenza particolare: il bambino maltrattato ............................................................................. 121 SEZIONE SPECIALE ..................................................................................................................... 123 Urgenze Respiratorie..................................................................................................................... 123

Croup ......................................................................................................................................... 123 Epiglottite ................................................................................................................................... 124 Bronchiolite ................................................................................................................................ 124 Asma.......................................................................................................................................... 125

Urgenze Addomino-Inguino-Scrotali............................................................................................... 127 Vomito........................................................................................................................................ 127 Diarrea ....................................................................................................................................... 128 Dolore addominale acuto ........................................................................................................... 129 Dolore inguino-scrotale acuto..................................................................................................... 129

Convulsioni..................................................................................................................................... 132 Febbre ............................................................................................................................................ 134 Cefalea ........................................................................................................................................... 137 Pianto nel neonato e lattante.......................................................................................................... 139 Urgenze traumatologiche ............................................................................................................... 141 Intossicazioni.................................................................................................................................. 146

F. Midulla *, E.Trapasso*, V. Tromba*, A. De Cristofano**, G. Sedda** C. Moretti* * Pediatra UOC Pediatria d’Emergenza – Dipartimento di Pediatria. “Sapienza” Università di Roma ** Coordinatore infermieristico UOC Pediatria d’Emergenza – Dipartimento di Pediatria. “Sapienza” Università di Roma. In collaborazione con: M.Turbacci°, V.Salerno° °Pediatria Ospedale “Sandro Pertini” –Roma


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SEZIONE GENERALE

IL PROCESSO DI TRIAGE PER IL PAZIENTE PEDIATRICO

Introduzione In Italia i bambini condotti al pronto soccorso (PS) sono circa quattro milioni ogni/anno. Si tratta, nell’ 80% dei casi, di bambini sotto i 6 anni d’età non visitati dal pediatra di famiglia prima dell’arrivo in PS; solo l’ 1% dei pazienti rappresenta una condizione di vera emergenza. Nella maggior parte degli accessi il bambino non viene condotto in ambulanza, ma direttamente dal genitore o da chi lo accudisce; l’infermiere triagista che lo accoglie nella struttura ospedaliera è dunque il primo a dover inquadrare il problema. Diviene pertanto tappa fondamentale del processo di miglioramento di tutta la gestione dell’emergenza-urgenza pediatrica, la formazione degli infermieri di triage anche sul paziente pediatrico. Persino il personale medico e paramedico esperto dell’emergenza sull’adulto può trovarsi in serie difficoltà a gestire un’emergenza sul bambino: la diversità non sta solo nell’anatomia, ma anche nella fisiologia, quindi nella fisiopatologia e nell’atteggiamento psicologico del piccolo paziente. In particolare: - le differenti dimensioni dei diversi apparati tra un neonato, un lattante, un bambino in età scolare

e un adolescente impongono non solo un equipaggiamento appropriato (agocannule, maschere per ventilazione, tubi endotracheali, sondini nasogastrici, cateteri vescicali, ecc., tutti di diversi diametro o lunghezze), ma anche l’acquisizione di specifiche abilità manuali: assicurare ad esempio un accesso vascolare in un lattante può risultare difficile;

- i range di normalità dei vari parametri vitali cambiano con l’età, proprio perchè i meccanismi

metabolici, e perciò la fisiologia, sono in continua evoluzione con la crescita stessa del bambino (Tabella 1);

- i meccanismi fisiopatologici, quindi, e anche la gravità di alcuni quadri clinici, si modificano con

l’età; ad esempio una patologia frequente come la gastroenterite può comportare in un bambino piccolo una disidratazione grave, mentre può risultare pressoché priva di conseguenze importanti nel bambino più grande;

- l’atteggiamento psicologico del bambino, dei familiari e dell’equipe stessa di PS possono

costituire un serio problema. Il bambino piccolo, vigile e cosciente, raramente collabora non disponendo ancora di mezzi razionali per affrontare la situazione, il suo primo atteggiamento è di opposizione verso tutte le manovre, anche le meno invasive, sovrastato com’è dalla propria angoscia e da quella degli stessi genitori. Anche una semplice misurazione di temperatura corporea o di saturazione di ossigeno a volte viene vissuta come un’aggressione, quindi in maniera drammatica.

I motivi di accesso di pazienti pediatrici al PS sono molto differenti da quelli degli adulti. A tal proposito è stato già pubblicato un lavoro scientifico da esperti italiani del settore che riporta indicazioni specifiche sul triage pediatrico (Cardoni et al., 2006). Le differenze tra le emergenze-urgenze in età adulta e quelle in età pediatrica sono molte, ma la più importante è che mentre nell’adulto prevale la patologia cardio-vascolare, con arresto cardiaco che insorge acutamente, nel


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bambino l’arresto cardiaco primitivo è un evento raro, limitato ai bambini affetti da cardiopatie congenite, nella maggior parte dei casi è invece secondario a condizioni di insufficienza respiratoria o a condizioni di shock. Riconoscere e trattare adeguatamente queste patologie nel bambino può quindi evitare di arrivare all’arresto cardiaco, con netta diminuzione non solo della mortalità, ma anche degli esiti neurologici, conseguenti all’arresto cardiaco. Per questi motivi l’attribuzione del codice colore nel triage pediatrico è diverso da quello degli adulti. La comunità scientifica, riconoscendo tali difficoltà nel valutare e quindi gestire il paziente pediatrico in condizioni critiche, si è impegnata negli ultimi anni nel diffondere protocolli standardizzati di valutazione e di intervento, volti a ottimizzare il livello di assistenza. Tappa fondamentale di questo processo è chiaramente la formazione del personale medico e infermieristico, sia per quanto riguarda le conoscenze teoriche, sia per le abilità pratiche, cioè quell’acquisizione di manualità necessaria ad applicare al meglio le procedure tecniche. Compiti generali dell’ infermiere di triage pediatrico L’infermiere nel compiere il processo di triage assolve a determinati compiti, quali: - accogliere il paziente e i familiari in maniera empatica: questo è vero per qualunque paziente,

ma lo è ancor di più per quello pediatrico. Quanto più il bambino è piccolo, quindi incapace di comunicare e di conseguenza di riferire i suoi sintomi, tanto più i genitori arriveranno in PS in stato di agitazione e a volte addirittura di confusione. Compito dell’infermiere è quello di accoglierli in maniera rassicurante; talora è opportuno andare loro incontro, anche per vedere meglio il piccolo paziente che, specie durante i mesi invernali, può giungere così coperto da risultare quasi “invisibile”, e perciò non valutabile;

- effettuare una valutazione dell’aspetto generale del paziente, con assoluta priorità per un rapido ABC (pervietà delle vie aeree, respiro, segni di circolo) e per lo stato di coscienza;

- registrare i dati anagrafici, il motivo dell’accesso, il nome del pediatra di libera scelta del bambino (con cui il medico di PS si metterà in contatto qualora lo ritenga utile), eventuali farmaci somministrati a casa e la temperatura corporea all’arrivo in PS;

- assegnare i codici colore. Nel caso di codice rosso e anche giallo, chiamare subito il medico e registrare immediatamente i parametri vitali rilevati;

- informare i genitori, o comunque chi accompagna in quel momento il minore (altri parenti o talvolta insegnanti di scuola) del codice colore attribuito, delle procedure attivate e degli eventuali tempi di attesa;

- se il bambino presenta febbre (TC) superiore a 38,5 o dolore intenso (es. otalgia), chiedere al genitore il peso del bambino, se ha già assunto farmaci a casa ed eventuali allergie. Il medico responsabile deciderà il farmaco da somministrare e in quale dose ciò faciliterà il compito del pediatra in quanto il piccolo paziente accetterà meglio di essere visitato, se nel frattempo sarà scesa la temperatura o sarà stato alleviato un dolore;

- rivalutare i bambini in attesa, soprattutto i più piccoli di età, di cui più facilmente può sfuggire un eventuale peggioramento in sala d’attesa, specie se affollata; tale rivalutazione andrà effettuata ogni 15 minuti per i codici gialli e ogni 30 minuti per i codici verdi (Canadian Triage Acuity Scale);


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- informare i genitori e, se opportuno, anche il bambino, della rivalutazione effettuata e

comunicare al medico ogni variazione dello stato clinico;

- in caso di arrivo contemporaneo di più urgenze scegliere con il medico responsabile quale abbia priorità di accesso.

Fasi del triage pediatrico Le fasi del triage pediatrico, come per l’adulto, si articolano in: 1. Valutazione sulla porta 2. Raccolta dati mirata 3. Rilevazione dei parametri vitali e breve esame fisico mirato 4. Attribuzione del codice colore 5. Rivalutazione

Valutazione sulla porta La valutazione sulla porta deve essere immediata e in caso di compromissione di una sola funzione vitale si assegna il codice di massima priorità e il paziente va immediatamente trasportato in sala rossa interrompendo il processo di triage. - Aspetto generale: osservare se il bambino è in buone condizioni generali, o se il bambino

appare sofferente, o addirittura grave, o se presenta ferite o traumi evidenti. - Stato di coscienza: valutazione cosiddetta AVPU:

A (Alert): paziente vigile, che interagisce con l’ambiente circostante, in maniera adeguata all’età;

V (Verbal): risponde a stimoli verbali; P (Pain): risponde a stimoli dolorosi (pizzico sul muscolo cucullare alla base del collo) ; U (Unresponsive): non risponde a nessuno stimolo. Al paziente privo di coscienza si assegna

immediatamente un codice ROSSO.

- Respiro: spontaneo, dispnea, apnea. Osservare eventuali segni di distress respiratorio (alitamento delle pinne nasali, stridore inspiratorio o sibili); al paziente privo di attivita’ respiratoria spontanea si assegna immediatamente un codice ROSSO.

- Circolo: valutare il colorito della cute (rosea, pallida, cianotica, marezzata), se è asciutta o

sudata, ed il tempo di riempimento capillare o refill.

Raccolta dati mirata Consiste in una raccolta di informazioni sul motivo dell’accesso in pronto soccorso attraverso una breve intervista rivolta ai genitori e al bambino stesso, al fine di individuare il problema principale, i sintomi associati, le patologie concomitanti o pregresse ed ottenere informazioni aggiuntive quali allergie, vaccinazioni etc.


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Valutare l’età del bambino ≤ 2 anni come criterio ulteriore per attribuire il codice colore (prudenza valutativa). Consigli per l’intervista • Ascoltare le dichiarazioni dei genitori/accompagnatori e del bambino stesso, preferibilmente

mettendosi alla sua altezza e non parlandogli dall’alto in basso, usando un linguaggio adeguato all’età;

• validare e confermare il sintomo principale ponendo domande riguardanti esordio, decorso,

durata; • documentare sempre l’eventuale esistenza di patologie croniche rilevanti (cardiopatie congenite,

broncopneumopatie croniche, epilessia, malattie metaboliche e diabete, tumori e immunodeficienze, sindromi, ritardo psico-motorio, etc.);

• informarsi su eventuali farmaci assunti prima dell’arrivo in PS; • documentare eventuali allergie a farmaci; • se dalla raccolta anamnestica emergono elementi suggestivi di maltrattamento è opportuno

avvertire subito il medico di guardia (per chi desideri approfondire tale argomento, anche se non di pertinenza triagistica, è riportato un breve capitolo alla fine di questa sezione).

Rilevazione dei parametri vitali e breve esame fisico mirato I parametri vitali da rilevare all’ingresso in un paziente valutato come possibile codice rosso o giallo, sono la Frequenza cardiaca (FC), la Frequenza Respiratoria (FR) e la Pressione Arteriosa diastolica (PAD) e Pressione Arteriosa Sistolica (PAS). Per misurare quest’ultima è necessario utilizzare un bracciale di dimensioni adeguate, che ricopra cioè i 2/3 della distanza spalla-gomito del bambino. Solitamente sono disponibili in tre misure: “infant”, “child” e “little adult”. E’ importante inoltre rilevare la Saturazione periferica di Ossigeno (SpO2) applicando l’apposito sensore del pulsiossimetro sul letto ungueale o, nei neonati, direttamente sulla cute della mano o del piede; a tutti i bambini che accedono al PS, indipendentemente dal codice colore, va controllata la temperatura corporea. La misurazione di tali parametri e un breve esame obiettivo di alcuni segni clinici sono utili a fornire un’informazione oggettiva dello stato clinico del bambino. E’ necessario però avvalersi di specifiche tabelle, in cui i valori normali di ciascun parametro saranno riportati suddivisi per fascia d’età, in quanto fisiologicamente si modificano durante la crescita (Tabella 1). Anche lo stesso Glasgow Coma Scale (GCS) è stato modificato per permettere agli operatori sanitari di valutare adeguatamente lo stato di coscienza del paziente pediatrico, lattante o bambino, tenendo conto delle specifiche abilità acquisite durante lo sviluppo psicomotorio. Sommando i punteggi relativi alle risposte agli stimoli (apertura degli occhi, risposta motoria, risposta verbale), si otterrà un punteggio totale che rispecchia lo stato neurologico del bambino (Tabella 2). Altro parametro importante nel triage pediatrico è il grado di disidratazione misurabile mediante la scala di Gorelick (Tabella 3). Sono inoltre riportate altre due tabelle, la Tabella 4 relativa ai parametri e ai segni clinici di allarme, alcuni dei quali individuabili già alla valutazione sulla porta, altri solo


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nelle fasi successive del triage (intervista, esame obiettivo), e la Tabella 5, da utilizzare esclusivamente in caso di politrauma. Tabella 1 - Parametri vitali pediatrici in relazione all’età (bambino afebbrile, che non piange)

FC/veglia FC/sonno FR PAS

PAD

Neonato (0-30 gg) 100-180 80-160 40-60 60-90 20-60

Lattante (1-12 m) 100-160 75-160 30-60 87-105 53-66

Infanzia (1-6 aa) 70-100 60-90 22-34 96-110 55-70

Età scolare (7-14 aa) 65-110 60-90 18-30 97-112 57-71

SpO2 96-100%

Modificata da: KA Murphy: Paediatric Triage Guidelines.Mosby Year Book, 1997

Tabella 2 - Glasgow Coma Scale (GCS), modificato per l’età pediatrica Apertura degli occhi Punteggio Età > 1 anno Età < 1 anno 4 Spontanea Spontanea3 Al comando Al rumore 2 Al dolore Al dolore 1 Non risposta Non risposta Migliore risposta motoria Punteggio Età > 1 anno Età < 1 anno 6 Obbedisce Spontanea normale 5 Localizza il dolore Localizza il dolore 4 Flette/si allontana dal dolore Flette/si allontana dal dolore 3 Flessione decorticata Flessione decorticata 2 Estensione decerebrata Estensione decerebrata 1 Non risposta Non risposta Migliore risposta verbale Punteggio Età > 5 anni Età 2-5 anni Età 0-23 mesi 5 Orientato, conversa Parole appropriate, frasi Vocalizza, ride 4 Disorientato, conversa Parole inappropriate Piange/è inconsolabile 3 Parole sconnesse Pianto, grida persistenti Pianto/grida persistenti 2 Suoni incomprensibili Suoni incomprensibili Suoni incomprensibili/agitato1 Non risposta Non risposta Non risposta


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Tabella 3. Scala di Gorelick per la determinazione clinica del grado di disidratazione

Tratta da: Gorelick M, et al. Pediatrics 1997; 99(5):e6

Tabella 4. Parametri vitali e segni clinici di “allarme” Apnea > 10 secondi; FR > 60 atti/minuto

Respiro agonico/distress respiratorio grave

SpO2 <90% in aria ambiente

Cianosi con estremità fredde e marezzate

Polsi periferici flebili o assenti

Riempimento capillare > 4 secondi in paziente normotermico

Punteggio GCS < 12

Pupille anisocoriche o non reagenti

Convulsioni in atto

Glicemia al dito < 40 mg% o > 300 mg%

Tratta da: Cardoni et al., Rivista Italiana di Emergenza-Urgenza Pediatrica 2006; 3:7-46

Segno clinico Punteggio Occhi alonati 1

Mucose visibili asciutte 1

Pianto senza lacrime 1

Pliche cutanee persistenti >2 secondi 1

Stato generale compromesso (sonnolenza, ipereccitabilità) 1

Tempo di refill >2 secondi 1

Polso radiale debole 1

Tachicardia (senza febbre) >150 battiti per minuto (bpm) 1

Tachipnea 1

Oliguria 1

SCORE Attribuire 1 punto ad ogni segno clinico presente: <3 punti: disidratazione lieve < 5% codice verde da 3 a 5 punti: disidratazione moderata 5-8% codice giallo da 6 a 10 punti: disidratazione grave: ≥ 9% codice rosso


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Tabella 5. Trauma score pediatrico COMPONENTI +2 +1 -1

Peso corporeo > 20 Kg. 10 – 20 Kg. < 10 Kg.

Vie aeree Pervie Mantenibili, pervie (cannula OF, maschera)

Non mantenibili pervie (Tubo tracheale, Cricotirotomia)

PAS * > 90 mmHg

50 – 90 mmHg < 50 mmHg

SNC Vigile Obnubilato Perdita di coscienza

Coma Postura da decerebrato

Lesioni osse Assenti Frattura singola non esposta Fratture multiple o esposte

Cute Integra Ferite minori Lesioni maggiori/penetranti

* Se non è possibile rilevare la P.A. si sostituisce il punteggio con: +2 polso radiale palpabile +1 polso femorale palpabile -1 nessun polso palpabile Tratta da: Cardoni et al., Rivista Italiana di Emergenza-Urgenza Pediatrica 2006; 3:7-46


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Attribuzione del codice colore Il codice colore viene attribuito in base al grado di compromissione delle funzioni vitali ed altri segni e sintomi relativi. La Tabella 6 riporta la compromissione delle funzioni in base al codice colore. Tabella 6 - Attribuzione del codice colore: Funzioni vitali e segni clinici di allarme nel bambino FUNZIONE PARAMETRI VITALI E SINTOMI /SEGNI

- Non risponde a stimoli verbali/tattili - Convulsioni in atto - GCS ≤ 8 Neurologica - Scarsa reattività - GCS 9-12 - Convulsioni recenti < 12 ore - Grave distress respiratorio (rientramenti marcati,

alitamento pinne nasali, silenzio respiratorio, ridotta espansione toracica)

- FR > 80 atti respiratori/min (neonato) - FR > 60 atti respiratori/min (latt/bamb) - FR < 15 atti respiratori/min - Cianosi a riposo - SpO2 < 90% - Apnee > 10” - Agitazione o letargia (segni di ipossia o ipercapnia)

Respiratoria

- Moderato distress respiratorio (rientramenti, stridore e sibili a riposo)

- FR > 40 –60 atti respiratori/min - SpO2 90-94% - Cianosi durante il pianto - Agitazione, letargia, coma (segni di ipoperfusione

cerebrale) - FC >180 o < 80 in pz ≤ 5 aa >160 o < 60 in pz >5 aa e/o - Pressione sistolica: <60 (< 6 anni) <90 (> 6 anni) - Tempo di refill* > 4 secondi (in bambino

normotermico) Circolatoria

- FC > 180 in pz ≤ 5 aa, FC > 160 in pz >5 aa con PA normale

- Tempo di refill* > 2 secondi (in bambino normotermico)

- Cute pallida e sudata, cianotica, marezzata Modificato da KA Murphy: Paediatric Triage Guidelines. Mosby Year Book, 1997 * Tempo di ricapillarizzazione necessario alla cute del torace a livello presternale per riacquistare il colorito roseo, dopo una pressione applicata con un dito per 5 secondi. n.b. I valori di FC e FR sono riferiti a bambini afebbrili, che non piangono. Rivalutazione La rivalutazione dei bambini in sala d’attesa è obbligatoria per i codici gialli (ogni 15 minuti) e per i verdi (entro 30 minuti); essa può consistere anche esclusivamente nell’osservazione del comportamento del paziente e sull’eventuale miglioramento o peggioramento del sintomo principale. La rivalutazione può anche avvenire su richiesta del paziente indipendentemente dal colore attribuito inizialmente.

ROSSO

ROSSO

ROSSO

GIALLO

GIALLO

GIALLO


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UNA URGENZA PARTICOLARE: IL BAMBINO MALTRATTATO Introduzione I minori di 18 anni che subiscono un trauma non accidentale o una lesione fisica che minaccia la loro salute fisica o mentale sono “maltrattati”. Si riconoscono maltrattamenti di vario tipo: - violenza fisica; - abuso sessuale; - negligenza, cioè trascuratezza nell’occuparsi di un bambino, sia dal punto di vista fisico, emotivo,

educativo e per ciò che riguarda le cure mediche; - violenza sulla sfera emotiva del bambino.

La diagnosi certa di bambino maltrattato è sempre il risultato di una collaborazione multidisciplinare, richiede cioè l’intervento di diverse competenze. Spesso però l’iter diagnostico parte proprio durante un accesso al PS; è quindi importante imparare a riconoscere alcuni “indizi” che possono far porre il sospetto diagnostico. Molti sono i fattori che possono indurre un genitore, o chi si occupa del bambino, a maltrattarlo: fattori legati all’adulto:

- difficoltà economiche, disoccupazione; - sindromi depressive; - gravidanze indesiderate, problemi coniugali; - genitore non “biologico”; - abuso di alcool o di droghe; - carattere violento, precedenti penali; - uso di punizioni corporali come metodo educativo; - aver subito violenza da bambino,

fattori legati al bambino stesso: - di solito età inferiore ai 4 anni;

- bambino iperattivo, con comportamento provocatorio; - bambino adottato; - bambino handicappato o con problemi che abbiano portato a lunghe ospedalizzazioni.

Non va dimenticato comunque che il responsabile del maltrattamento che porta il bambino al PS è qualcuno che cerca aiuto non solo per il bambino, ma anche per se stesso. A volte l’accesso al PS è motivato da una qualsiasi altra patologia e il sospetto di maltrattamento è assolutamente occasionale. Anamnesi Vi sono alcune caratteristiche della storia clinica che l’infermiere triagista deve prendere in particolare considerazione:

- ritardo nella ricerca di soccorso;


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- lesione incongruente rispetto alla storia; - riluttanza nel dare informazioni o assenza di informazioni rispetto ad un trauma o una ferita in un

bambino piccolo, che per definizione va quasi costantemente sorvegliato;

- reazione emotiva inadeguata rispetto all’entità della lesione, la cui gravità risulta in realtà amplificata dal senso di colpa;

- storia di trauma inadeguata rispetto allo sviluppo psico-motorio del bambino.

Valutazione sulla porta ed esame obiettivo Oltre alla storia clinica ed alla prima impressione sull’adulto che porta il bambino al PS, è utile saper individuare alcuni segni obiettivi suggestivi di maltrattamento, senza mai dimenticare però che in realtà possono essere il risultato di altre patologie: ciò vuol dire che il tipo di dialogo con chi porta il bambino non deve mai lasciar trapelare insinuazioni. Ovviamente la cute è l’apparato più sottoposto al maltrattamento e bisogna saperla esaminare: - segni di schiaffi, graffi e morsi; - segni di corde, di percosse con cinture; - lividi di epoca diversa: nelle prime 24 ore un livido è rosso con sfumatura blu o violacea, da 1 a

3 giorni dopo varia da blu a marrone bluastro, dopo 5-7 giorni assume colorazione verdastra, e infine giallognola prima di riacquistare il normale colorito cutaneo; molte ecchimosi, di epoca diversa ed in sedi diverse da quelle comunemente in causa nei traumi accidentali, devono far riflettere, ad esempio quelle al livello del tronco, invece che agli arti inferiori. E’ importante sottolineare però che solo gli esami ematochimici (emocromo, prove di coagulazione) potranno poi escludere patologie di base con alterazioni della coagulazione, che possono essere la vera causa delle ecchimosi;

- ustioni: queste possono essere l’esito di bruciature di sigarette o di oggetti roventi a contorno

definito o di immersioni in acqua bollente. La diagnosi differenziale va fatta con l’impetigine (infezione cutanea) e con le bruciature accidentali, che di solito non hanno contorni perfettamente netti.Va tenuto presente che di solito le lesioni accidentali riguardano il palmo delle mani dei bambini: nel caso riguardino il dorso, bisogna almeno pensare all’ipotesi di maltrattamento.

Considerata poi la percentuale di stranieri che anche in Italia attualmente accede al PS, va almeno ricordata l’esistenza in alcuni gruppi etnici, di procedure a scopo terapeutico, quindi eseguite in assoluta buona fede, che risultano però lesive per la cute del bambino. Altro segno importante da valutare sono le fratture: per lo più causate da traumi accidentali, possono però essere l’esito di violenze fisiche. In questo caso sarà poi importante il ruolo del radiologo, che al referto evidenzierà eventuali calli ossei, esito di precedenti fratture. La diagnosi differenziale in questo caso andrà poi comunque fatta rispetto alle cosiddette fratture patologiche, esito cioè non di traumi, ma di patologie dello stesso apparato scheletrico. L’infermiere di triage, col suo ruolo di prima accoglienza del bambino e della sua famiglia, può svolgere quindi un compito fondamentale nel porre il primo sospetto diagnostico, comunicandolo esclusivamente al medico responsabile; sospetto che solo accertamenti laboratoristici e strumentali, uniti ad un lavoro di equipe (radiologi, neuropsichiatri, assistenti sociali), potrà essere in seguito confermato. Per l’attribuzione del codice bisognerà valutare il bambino consultando le tabelle 1, 2, 3.


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SEZIONE SPECIALE In considerazione del fatto che in Italia esiste solo un numero esiguo di ospedali pediatrici e che quindi la maggior parte dei bambini viene condotta in PS generali, e tenendo conto di quanto detto sulle differenze tra i motivi di accesso al PS tra bambini e adulti, si è ritenuto opportuno trattare brevemente alcune delle più frequenti patologie pediatriche partendo dal sintomo. Questo solo a scopo didattico, dal momento che resta ovviamente compito del medico passare dal sintomo alla diagnosi.

URGENZE RESPIRATORIE

La patologia respiratoria rappresenta una delle cause più comuni di accesso al PS, soprattutto nei primi anni di vita. Il rischio di compromissione respiratoria è tanto maggiore quanto minore è l’età del bambino, proprio per le dimensioni stesse delle vie aeree. Le cause più comuni di dispnea sono il croup, la bronchiolite, l’asma bronchiale e la polmonite. Sicuramente più rara, ma da considerare sempre nella diagnosi differenziale, è l’epiglottite. Da non dimenticare inoltre soprattutto sotto i 4 anni, l’ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo. Croup Introduzione Il croup si divide in laringospasmo e laringotracheite acuta. Il primo può essere di origine allergica o secondario a reflusso gastroesofageo o angioneurotico; caratteristica è l’insorgenza improvvisa, senza prodromi, durante tutti i periodi dell’anno. La laringotracheite è una patologia piuttosto frequente soprattutto in autunno e inverno, provocata per lo più da virus parainfluenzali, e colpisce bambini tra i 6 mesi e i 3 anni. Preceduta da rinite con o senza febbre (non alta), l’infezione scende poi al livello della mucosa laringea sotto il piano glottico, provocando edema delle corde vocali e del restringimento cricoideo. La sintomatologia sarà caratterizzata a questo punto da raucedine, tosse secca ed abbaiante, stridore inspiratorio fino a provocare difficoltà respiratoria, solitamente a insorgenza notturna. L’evoluzione dopo trattamento è comunque favorevole.

Valutazione sulla porta, raccolta dati mirata, rilevazione parametri vitali, esame fisico mirato Il bambino che arriva presentando una tosse tipicamente “abbaiante” o “da foca”, o comunque i cui genitori dichiarino difficoltà a respirare, va valutato immediatamente da vicino, per rilevare il colorito cutaneo e spogliandolo per evidenziare eventuali rientramenti al giugulo e intercostali. A parte la tosse e la difficoltà respiratoria, l’aspetto generale del bambino è di solito comunque buono. Anche le forme di croup severo provocano raramente cianosi, tachipnea, o compromissioni dello stato di coscienza, mentre sono piuttosto frequenti i rientramenti. Minore è l’età del bambino, maggiore è il rischio di compromissione respiratoria grave. Si chiederà ai genitori da quanto tempo il bambino presenta tale sintomatologia, se ha avuto febbre i giorni precedenti e se sono stati somministrati farmaci prima dell’arrivo in PS. Si avviserà immediatamente il medico di guardia per valutare insieme i parametri vitali e la gravità del croup (Tabella 6), per poter così applicare subito il protocollo terapeutico più adatto.


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Epiglottite

Introduzione L’epiglottite è una patologia rara, che colpisce i bambini tra i 2 e i 7 anni, e diventata ancora più rara dopo l’introduzione nella pratica clinica del vaccino contro l’Haemophilus Influenzae e lo Streptococco Pneumoniae. Anche altri batteri possono comunque provocare questa infezione delle strutture sopraglottiche con marcato edema infiammatorio, che in maniera piuttosto improvvisa provoca una brusca riduzione del passaggio dell’aria. Il bambino nel giro di massimo 24 ore, ma solitamente meno, presenta febbre elevata con compromissione dello stato generale e stato tossico, stridore inspiratorio, faringodinia e scialorrea, causata dalla difficoltà a deglutire; la tosse e la raucedine sono rare o addirittura assenti. L’evoluzione può essere drammatica, se la diagnosi non viene posta prontamente.

Valutazione sulla porta, raccolta dati mirata, rilevazione parametri e breve esame fisico mirato Il bambino affetto da epiglottite al suo arrivo in PS presenta subito l’aspetto del paziente “grave”, con condizioni generali compromesse. L’infermiere triagista, di fronte a un bambino con difficoltà respiratoria e febbre elevata, insorte da poche ore, o comunque da meno di 24 ore, deve immediatamente farlo accedere in sala visita per rilevare i parametri vitali. Anche se la tachipnea può non essere importante, l’atteggiamento del bambino in posizione seduta poggiato con le mani in avanti, la bocca aperta, con mandibola protrusa e scialorrea, deve far porre il sospetto diagnostico immediatamente. In questo caso vanno evitate manovre brusche, come per esempio somministrare ossigeno con la mascherina, perchè potrebbero spaventare il bambino; va chiamato subito il pediatra di guardia. Bronchiolite Introduzione E’ un’infezione dei bronchioli, provocata per lo più dal virus respiratorio sinciziale, ma anche da altri virus (parainfluenzali, metapneumovirus, ecc.) che colpisce i bambini fino all’anno di età. La bronchiolite provoca infiammazione ed edema dei bronchioli terminali e respiratori, con conseguente riduzione del diametro degli stessi e quindi difficoltoso flusso dell’aria. La bronchiolite inizia con un quadro di infezione delle alte vie respiratorie, con rinite e tosse, ma in un lasso di tempo tra i 2 e i 5 giorni compare il distress respiratorio. La febbre, comunque non alta, può essere presente in 2/3 dei bambini nei primi giorni, ma solitamente prima dell’inizio della dispnea. La tachipnea è costante, accompagnata da alitamento delle pinne nasali e rientramenti intercostali. Il bambino con bronchiolite e con un grave distress respiratorio può essere disidratato, sia perchè non riesce ad alimentarsi, sia per l’aumento delle perdite idriche dovute alla febbre e alla tachipnea stessa. Valutazione sulla porta, raccolta dati mirata, rilevazione parametri vitali e breve esame fisico mirato Il bambino con bronchiolite viene condotto al PS per tosse che spesso gli impedisce di alimentarsi e/o induce vomito. Considerando l’età e la stagione (novembre-marzo), l’infermiere dovrà quindi avvicinarsi per valutare l’eventuale difficoltà respiratoria (togliendo subito anche gli abiti, se


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necessario), in quanto una tachipnea importante accompagnata da alitamento delle pinne nasali e da rientramenti intercostali implica un’immediata misurazione dei parametri vitali ed il conseguente coinvolgimento del medico responsabile. Asma Introduzione L’asma è una patologia infiammatoria cronica dell’apparato respiratorio caratterizzata da periodi più o meno lunghi di benessere intervallati da episodi di dispnea. L’asma nel bambino si definisce “wheezing” transitorio dal 1° al 3° anno di vita, “wheezing” persistente dai 3 ai 5 anni, e asma dopo i 5 anni. Nei bambini sotto i 5 anni gli episodi acuti di dispnea nell’80-85% dei casi sono causati dai virus respiratori (Virus Respiratorio Sinciziale - RSV, Influenza, Parainfluenza 1, 2, 3, e Rinovirus). Nei bambini sopra i 5 anni l’allergia è la causa più importante di dispnea. Non va dimenticato che in tutte le età altri fattori importanti in grado di scatenare una crisi acuta di dispnea sono il fumo passivo, gli stress, le emozioni, gli odori pungenti, le intolleranze alimentari, il reflusso gastroesofageo, ecc. Dal punto di vista anatomo-patologico l’asma colpisce i bronchi intermedi ed è caratterizzata da edema della mucosa, ipersecrezione di muco e contrazione della muscolatura liscia peribronchiale. L’ostruzione bronchiale nell’asma è sempre reversibile. La sintomatologia è caratterizzata da tosse secca e stizzosa, rientramenti toracici intercostali e del diaframma, sibili prevalentemente espiratori udibili anche a distanza, e nei casi gravi da cianosi e dolori addominali. Può essere presente febbre. Valutazione sulla porta, raccolta dati mirata, rilevazione parametri vitali e breve esame fisico mirato Il bambino con un episodio acuto di asma può essere più o meno agitato secondo il grado di gravità dell’episodio. Il bambino normalmente tossisce, ma nei casi più gravi può anche non riuscire a farlo. All’entrata in PS si valuteranno la tachipnea, i suddetti rientramenti e l’alitamento delle pinne nasali. Nei casi gravissimi il bambino può essere agitato o esausto e possono essere presenti bradipnea e apnee. L’anamnesi deve mirare ad avere informazioni sulla durata della sintomatologia, sulla modalità di insorgenza, con o senza febbre, improvvisa o graduale e se il bambino è stato esposto ad allergeni ambientali o ha assunto cibi particolari. Molto importante è avere informazioni sulla somministrazione di eventuali farmaci a casa e se il paziente è in trattamento con cortisonici per via inalatoria o per os.Il bambino con crisi asmatica deve essere gestito nella maniera meno invasiva possibile, in quanto ogni stress può far peggiorare la dispnea. L’infermiere triagista deve prendere i parametri vitali (FC, FR e PA) e valutare la saturazione di ossigeno (SpO2). Solo quando la SpO2 è < 94% va somministrato ossigeno. Nel caso i sibili siano udibili a distanza e sia presente anche l’alterazione di un solo parametro vitale, il bambino va portato subito in sala rossa.


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Attribuzione del codice colore nelle urgenze respiratorie • Compromissione delle funzioni vitali e • Segni e sintomi di allarme secondo la Tabella 4 della parte generale • Disfagia, disfonia, scialorrea • Agitazione, letargia (segni di ipossia e ipercapnia) • Inalazione di fumo da incendio o di CO • Alterazione delle funzioni vitali e sintomi/segni da codice giallo e/o • Episodio di apnea • Episodio di soffocamento da inalazione corpo estraneo • Episodio di cianosi • Cianosi durante il pianto • Ingestione sostanza tossica • Tosse persistente insorta acutamente, con funzione respiratoria e parametri normali • Dolore toracico • Normale attività cardio-respiratoria • Rinorrea • Congestione nasale • Non disidratazione • Tosse cronica (insorta da più di 3 settimane)

ROSSO

GIALLO

VERDE

BIANCO


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URGENZE ADDOMINO-INGUINO-SCROTALI I sintomi che devono far pensare ad una patologia di origine addominale o inguino-scrotale sono il vomito, la diarrea, il dolore addominale acuto e il dolore scrotale acuto. Vomito Introduzione Il vomito è l’espulsione forzata e coordinata del contenuto gastrico attraverso la bocca; va differenziato pertanto dal rigurgito, cioè l’emissione non forzata di latte, che spesso accompagna nel lattante l’eruttazione. Premessa fondamentale è precisare che può essere causato da patologie dell’apparato gastrointestinale, ma anche di altri apparati, e che questo è ancor più valido in età pediatrica. Numerosissime sono le cause del vomito, pertanto l’approccio va focalizzato su tre caratteristiche cliniche chiave: - età del paziente;

- evidenza di occlusione addominale;

- eventuali segni e sintomi di malattia di apparati diversi da quello gastrointestinale. Valutazione sulla porta, raccolta dati mirata, rilevazione parametri vitali e breve esame fisico mirato Il bambino che viene condotto in PS per vomito dovrà essere valutato prima di tutto per l’età e le condizioni generali, se appare disidratato con occhi alonati, labbra aride con lingua impaniata, oppure particolarmente abbattuto o sofferente. Al genitore è importante chiedere: - da quanto tempo il bambino vomita;

- quanti episodi di vomito ha presentato;

- l’aspetto del vomito (se alimentare, o misto a sangue, biliare o caffeano o fecaloide, o se si tratta

di franca ematemesi);

- se il bambino è anche febbrile;

- se sono presenti altri sintomi gastrointestinali come dolori addominali e diarrea, quadro che evoca una gastroenterite o al contrario dolori addominali con alvo chiuso e addome disteso, che suggerisce un’urgenza chirurgica;

- se sono presenti sintomi di altri apparati: cefalea e febbre con o senza rigidità nucale, con conseguente sospetto diagnostico di meningite; cefalea con storia di trauma cranico nelle ultime 24-48 ore, che può far sospettare un ematoma cerebrale; otalgia, in quanto l’otite media nel bambino può comportare il vomito; tosse e dispnea (non è raro che bambini condotti per vomito hanno in realtà una crisi di broncospasmo!); dolore al fianco con problemi urinari, indicativi di pielonefrite, se presente anche febbre, o di colica renale: importante può essere raccogliere un campione di urine da analizzare durante l’attesa;


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- se il bambino è andato incontro a traumi addominali o cranici;

- se il bambino ha subito interventi sull’addome o neurochirurgici;

- il bambino abbia assunto sostanze tossiche. Importante sarà informarsi su quando il bambino ha urinato l’ultima volta, per capire l’entità della disidratazione. Particolare attenzione dovrà essere sempre data ai bambini i cui genitori dichiarino una patologia cronica di base, come una cardiopatia o una malattia metabolica o un’insufficienza d’organo; inoltre in caso di vomito in un’adolescente, va considerata anche l’ipotesi di una gravidanza. Per l’attribuzione del codice colore si rimanda all’algoritmo riportato al termine del paragrafo. Diarrea Introduzione La diarrea è l’emissione di feci abbondanti e non formate, e può essere acuta (cioè della durata inferiore a 2 settimane) o cronica (della durata maggiore di 2 settimane). Per lo più è causata da malattie dell’intestino stesso (infezioni, malattie infiammatorie croniche, patologie chirurgiche), ma anche da patologie di altri apparati (allergie alimentari, intolleranza alle proteine del latte vaccino, infezioni delle vie urinarie, otiti, sepsi, polmoniti, alcuni tumori). Valutazione sulla porta Il bambino condotto in PS per diarrea, analogamente a quanto detto per il vomito, andrà valutato prima di tutto per l’età e le condizioni generali, se cioè appare abbattuto, sofferente e/o disidratato. Raccolta dati mirata A chi accompagna il bambino si chiederà: - da quanto tempo il bambino ha diarrea; - quanto numerose e quanto abbondanti sono le scariche; - se c’è presenza di muco e sangue nelle feci; - se ci sono altri sintomi quali febbre, vomito, dolori addominali; - se il bambino è riuscito ad assumere liquidi; - quando ha urinato l’ultima volta.

Esame fisico mirato L’infermiere dovrà rilevare se ci sono segni di disidratazione con l’aiuto della scala di Gorelick (Tabella 3). Per l’attribuzione del codice colore si rimanda all’algoritmo riportato al termine del paragrafo.


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Dolore addominale acuto Introduzione Il dolore addominale acuto in età pediatrica dipende per lo più da patologie localizzate a livello dell’apparato gastroenterico vero e proprio, ma può essere anche conseguenza di una patologia localizzata nell’apparato genito-urinario o respiratorio. E’ vero infatti che la causa più comune è la gastroenterite acuta, ma va tenuto presente che un bambino affetto da una polmonite basale o un’infezione delle vie urinarie, può presentare come sintomo principale un dolore addominale che induce il genitore a recarsi al PS. L’eziologia varia a seconda dell’età del bambino: - nel lattante, la causa più frequente è la gastroenterite acuta, ma vanno escluse il volvolo,

l’invaginazione, la perforazione di un viscere e il morbo di Hirschprung;

- nel bambino in età prescolare le cause più comuni sono la gastroenterite acuta, le infezioni delle vie urinarie, i traumi, l’appendicite, la polmonite, le crisi asmatiche, le sindromi virali e la stipsi;

- nel bambino in età scolare oltre alle precedenti, vanno considerate le patologie infiammatorie dell’intestino, quelle della pelvi e nelle adolescenti eventuali gravidanze extrauterine e la torsione ovarica.

Valutazione sulla porta, raccolta dati mirata, rilevazione parametri vitali e breve esame fisico mirato La valutazione sulla porta dovrà prendere in considerazione oltre ovviamente ai segni vitali, l’età del bambino, in quanto più giovane sarà il paziente, maggiore sarà il rischio di disidratazione in caso di gastroenterite; si osserverà quindi l’aspetto del volto con eventuali occhi alonati e labbra aride, e la reattività del bambino. Importante sarà inoltre valutare l’eventuale dispnea, che ci orienterà verso patologie dell’apparato respiratorio con riferito dolore addominale. L’anamnesi deve poter dare informazioni sull’inizio del dolore e la durata (è costante, o va e viene?), il tipo di dolore, la sede più colpita, ma anche l’eventuale irradiazione (verso un testicolo pensare alla colica renale, verso l’arto inferiore destro pensare all’appendicite), l’eventuale associazione con febbre, nausea, vomito, diarrea o invece alvo chiuso, o bruciore alla minzione o frequenti minzioni o al contrario assenza di minzioni con conseguente globo vescicale. Nel caso di un’adolescente va individuato in che fase del ciclo mestruale si trova al momento della sintomatologia. Molto importante sarà inoltre domandare se sono stati somministrati antidolorifici, che potrebbero mascherare la gravità di un paziente. In alcuni casi può essere utile, qualora il bambino debba urinare, prelevare anche prima della visita un campione per l’esame delle urine. Per l’attribuzione del codice si rimanda all’algoritmo di seguito riportato. Dolore inguino-scrotale acuto Introduzione Le principali patologie che provocano dolore acuto in regione inguino-scrotale sono, nel maschio, la torsione del funicolo spermatico (impropriamente detta torsione del testicolo), la torsione dell’appendice testicolare o idatide di Morgagni, l’orchiepididimite e l’ernia inguino-scrotale incarcerata e/o strozzata; nella femmina l’ernia inguino-crurale, sempre se incarcerata e/o strozzata.


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Di queste, la torsione del funicolo spermatico richiede una rapida diagnosi ed un pronto trattamento chirurgico, possibilmente entro 6 ore, per salvare il testicolo stesso. Essa è la causa più comune di dolore testicolare in bambini >12 anni, sebbene possa raramente manifestarsi in quelli più piccoli ed anche nei neonati, mentre la torsione dell’appendice testicolare di Morgagni è la causa più comune di dolore testicolare in bambini di età compresa tra 2 e 11 anni. Le ernie inguinali sono invece più frequenti al di sotto del primo anno di vita. Valutazione sulla porta, raccolta dati mirata, rilevazione parametri vitali e breve esame fisico mirato La valutazione sulla porta prenderà in considerazione come sempre i segni vitali e l’aspetto generale del bambino, che può essere molto sofferente, presentare vomito, febbre e dolore riferito anche all’addome. L’anamnesi ci fornirà informazioni circa l’esordio del dolore, la durata, se è comparso dopo un trauma, l’eventuale presenza di sintomi associati, quali febbre e vomito. Un dolore scrotale insorto gradualmente e accompagnato da febbricola e disturbi urinari può orientarci verso una patologia di natura infiammatoria come un’orchiepididimite. Un dolore insorto acutamente da poche ore, talora in seguito ad un trauma, o in un bambino con pregressa storia clinica di testicolo retrattile ci dovrà far sospettare una torsione del funicolo. Una tumefazione localizzata in regione inguinale, che può estendersi fin nello scroto o nelle grandi labbra, che diventa più visibile quando aumenta la pressione intraddominale (pianto, sforzo, tosse) e che non può essere ridotta nella cavità addominale, ci indirizzerà verso un’ernia incarcerata, che può progredire verso una forma strozzata, con conseguente ischemia e necrosi. I sintomi sono spesso comuni alle diverse patologie; quelli di più frequente riscontro quando c’è un interessamento del testicolo sono il dolore acuto e l’aumento di volume dell’emiscroto interessato, che appare teso, eritematoso, difficile da esaminare; nella torsione del funicolo il riflesso cremasterico è quasi sempre assente; nella torsione dell’idatide di Morgagni è talora visibile attraverso la cute scrotale una caratteristica macchia blu; nell’ernia incarcerata e/o strozzata il bambino manifesterà dolore sia addominale che inguinale, presenterà vomito, distensione addominale, irritabilità. Il codice colore, soprattutto nelle patologie scrotali acute, andrà attribuito scegliendo comunque tra codice giallo o rosso.


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Attribuzione del codice colore per urgenze addomino-inguino-scrotali • Compromissione delle funzioni vitali e sintomi/segni e/o • Disidratazione severa (score di Gorelick 6-10) • Ematemesi in atto • Alterazione delle funzioni vitali e sintomi/segni da codice giallo e/o • Disidratazione moderata (score di Gorelick 3-5) • Vomito francamente ematico/biliare, caffeano • Rettorragia • Trauma recente (< 12 ore) • Insonnia/irritabilità nel lattante • Intenso dolore addominale con o senza febbre • Seria tumefazione inguino-scrotale con storia di trauma e dolore scrotale acuto • Anamnesi positiva per: patologie addominali croniche, recenti interventi chirurgici sull’addome, derivazione ventricolo peritoneale. • Ingestione o inalazione di sostanze tossiche • Disidratazione lieve (score di Gorelick <3) • Irritabilità consolabile • Vomito • Diarrea • Stipsi ostinata • Febbre Per questa condizione patologica non è prevista l’attribuzione del codice colore bianco.

ROSSO

GIALLO

VERDE


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CONVULSIONI Introduzione Le convulsioni possono essere generalizzate o focali e presentarsi con o senza febbre. In età pediatrica le convulsioni febbrili sono le più frequenti: i bambini fino ai 5 anni di vita possono andare incontro a convulsioni a causa di bruschi sbalzi della temperatura corporea. Sono provocate per lo più da infezioni delle alte vie respiratorie, e possono essere semplici (ossia generalizzate, della durata di meno di 15 minuti e che non si ripetono nell’arco delle 24 ore successive), o complesse (cioè generalizzate o focali, che durano più di 15 minuti, in bambini che possono avere precedenti di anomalie neurologiche). Meno frequenti sono le convulsioni in corso di febbre causata da infezioni localizzate a livello cerebrale (meningiti, meningoencefaliti). Le convulsioni in assenza di febbre possono costituire l’esordio di una vera e propria epilessia, oppure essere causate da traumi cranici, squilibri elettrolitici (e, sotto l’anno di vita, anche squilibri della glicemia), intossicazioni (da farmaci, da monossido di carbonio, da stupefacenti), malattie cerebrali degenerative o tumorali. Valutazione sulla porta, raccolta dati mirata, rilevazione parametri vitali e breve esame fisico mirato Il bambino che arriva in stato convulsivo al PS è ovviamente un codice rosso e come tale la valutazione verrà fatta in realtà immediatamente nella “sala rossa”, insieme al medico di guardia: la priorità assoluta si darà al monitoraggio dei parametri vitali (annotandoli sempre, con l’orario accanto, su un’apposita tabella) e all’esecuzione dell’ABC. Va infatti tenuto presente che la causa più frequente di ostruzione delle vie aeree in un bambino incosciente è la lingua. Si provvederà quindi subito a ripristinare la pervietà delle vie aeree, allineando testa, collo e tronco nel lattante (cioè fino ad 1 anno di vita) ed eseguendo una modica estensione del capo nel bambino sopra l’anno di età. Dopo aspirazione delle prime vie aeree, si applicherà mascherina di ossigeno se necessario, scegliendo la giusta misura secondo le dimensioni del volto del bambino. Si valuterà poi la situazione cardiocircolatoria. Anche durante l’ABC, sarà utile osservare il tipo di convulsione, se cioè il bambino presenta scosse generalizzate o segni di focalità (inizio focale, maggior interessamento di un lato, localizzazione della crisi ad un solo emisoma). Da parte dell’infermiere sarà importante misurare inoltre la temperatura corporea, per distinguere se ci si trova davanti a un episodio convulsivo in presenza o assenza di febbre. Sarà utile chiedere da quanto tempo dura la convulsione, se il bambino a casa era febbrile, se sono stati somministrati antipiretici per via rettale e, se sì, se il bambino li ha trattenuti o se li ha eliminati con le feci. Inoltre andrà chiesto se è il primo episodio, o se il bambino assume già farmaci anticonvulsivanti: in questo caso andrà prelevato un campione di sangue oltre che per gli esami di routine, anche per il dosaggio di quel farmaco a livello ematico.


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Attribuzione del codice colore nelle convulsioni • Convulsione in atto • Convulsione con paziente in stato postcritico • Convulsione recente (< 12 ore) • Storia di trauma cranico recente • Convulsione non recente (> 12 ore) Per questa condizione patologica non è prevista l’attribuzione del codice colore bianco.

ROSSO

GIALLO

VERDE


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FEBBRE Introduzione La febbre costituisce uno dei più frequenti motivi di accesso al PS. Le cause sono per lo più le infezioni delle alte vie respiratorie, ma possono essere colpiti tutti gli apparati. Malgrado la febbre sia motivo di ansia per i genitori, anche patologie banali possono provocarla, senza costituire perciò priorità rispetto ad altri pazienti: inoltre va precisato che si parla di febbre se la Temperatura Corporea raggiunta è stata di almeno 38°C, e di iperpiressia se ha raggiunto i 41°C. Valutazione sulla porta, raccolta dati mirata e breve esame fisico mirato Compito dell’infermiere triagista è quello di assegnare il giusto codice, che in realtà dipende da altri fattori: - età del paziente: il lattante di età < ai 3 mesi, ma ancor di più il neonato, ha una maggiore

possibilità di presentare un’infezione batterica e quindi un’evoluzione in sepsi. Particolare attenzione si darà all’ex prematuro, cioè al bambino nato con età gestazionale inferiore alle 37 settimane;

- sintomi associati, come la cefalea e la rigidità nucale devono far sospettare una meningite, e quindi indurre a isolare subito il paziente in un’altra sala, per evitare il contatto con altri pazienti e farlo valutare subito al medico responsabile. Un bambino pallido, abbattuto, con scarsa reattività agli stimoli dovrà essere valutato da vicino, controllando l’eventuale comparsa di petecchie che possono far sospettare una sepsi oppure una leucemia; un bambino che avrà presentato anche vomito e diarrea potrà invece presentarsi abbattuto non per la gravità dell’infezione in se stessa, ma per l’eventuale disidratazione, con acidosi e ipoglicemia che i sintomi associati avranno provocato. Se il sintomo associato è invece la dispnea, saranno validi i criteri suddetti per valutare l’entità della difficoltà respiratoria stessa;

- eventuali patologie croniche già diagnosticate in precedenza come immunodeficienze congenite o acquisite, cardiopatie congenite, fibrosi cistica, tumori, che possono portare a quadri di particolare gravità in caso di febbre.


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Attribuzione del codice colore in bambino < 3 mesi con febbre TEMPERATURA CORPOREA > 38° C • Compromissione delle funzioni vitali e sintomi/segni da codice rosso • Disidratazione severa (score di Gorelick 6-10) • Petecchie o rash purpurico al tronco

TEMPERATURA CORPOREA > 38° C • Alterazione delle funzioni vitali e sintomi/segni da codice giallo e/o • Disidratazione moderata (score di Gorelick 3-5) • Fontanella anteriore “bombée” • Pianto flebile, irritabilità inconsolabile • Febbre in neonato (≤ 1 mese) • Convulsione recente (< 12 ore) • Anamnesi positiva per tumori e deficit immunitari TEMPERATURA CORPOREA > 38° C RILEVATA O RIFERITA • Irritabilità evidente, ma consolabile • Disidratazione lieve (score di Gorelick <3) • Convulsione non recente (> 12 ore) Per questa condizione patologica non è prevista l’attribuzione del codice colore bianco.

ROSSO

GIALLO

VERDE


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Attribuzione codice colore in bambino > 3 mesi con febbre TEMPERATURA CORPOREA > 39° C • Compromissione delle funzioni vitali e sintomi/segni da codice rosso e/o • Disidratazione severa (score di Gorelick 6-10) • Petecchie o rash purpurico al tronco TEMPERATURA CORPOREA > 39° C • Alterazione delle funzioni vitali e sintomi/segni da codice giallo e/o • Disidratazione moderata (score di Gorelick 3-5) • Fontanella “bombée”, rigidità nucale • Pianto flebile o lamentoso, irritabilità inconsolabile • Convulsione recente ( < 12 ore) • Anamnesi positiva per tumori e deficit immunitari

TEMPERATURA CORPOREA > 38° C RILEVATA O RIFERITA • Disidratazione lieve (score di Gorelick < 3) • Convulsione non recente (> 12 ore)


ROSSO

GIALLO

VERDE


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CEFALEA Introduzione La cefalea è una causa comune di accesso al PS pediatrico, soprattutto dall’età scolare in poi. Le cause sono per lo più benigne (emicrania, cefalea di tipo tensivo, disturbi visivi); esistono però patologie severe potenzialmente letali, che si presentano con cefalea (meningo-encefaliti, processi espansivi cerebrali, complicanze di trauma cranico, ictus). Rilevare questo sintomo può essere difficile nei primi anni di vita, quando il bambino manifesta qualunque dolore con irritabilità o pianto. Raccolta dati mirata L’infermiere triagista dovrà chiedere: - se il bambino ha subito traumi cranici; - l’esordio; - la sede; - l’intensità (lieve se il bambino continua a svolgere le normali attivita’ quotidiane, moderata se non

ci riesce, intensa se è anche accompagnata da sintomi associati); - presenza di sintomi associati (febbre, nausea, vomito, disturbi visivi, sintomi neurologici); - assunzione di farmaci; - precedenti interventi neurochirurgici.

Rilevazione dei parametri vitali e breve esame fisico mirato Valutato lo stato di coscienza, andranno poi misurate la pressione arteriosa e la temperatura corporea.


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Attribuzione del codice colore nel bambino con cefalea • Compromissione delle funzioni vitali e sintomi/segni e/o • Segni neurologici motori e sensoriali • Cefalea fortemente invalidante • Stato soporoso, confusione • Rigidità nucale ed altri sintomi meningei

• Alterazione delle funzioni vitali e sintomi/segni da codice giallo e/o • Febbre • Significativa ipertensione arteriosa • Difficoltà di interagire, incapacità di eseguire comandi semplici • Severa cefalea • Convulsioni recenti (<12 ore) • Gravi disturbi visivi associati, deficit focale motorio e/o sensoriale • Cefalea intensa • Convulsione non recente (>12 ore) Per questa condizione patologica non è prevista l’attribuzione del codice colore bianco.

ROSSO

GIALLO

VERDE


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PIANTO NEL NEONATO E LATTANTE Introduzione Il pianto è la maniera per un neonato o un lattante di esprimere qualunque disagio, dalla fame al desiderio di compagnia, fino a quello causato da vere patologie. Nella maggioranza dei casi il piccolo paziente viene condotto al PS durante la notte, per pianto “inconsolabile” che dura da qualche ora; non vengono riferiti dai genitori altri sintomi. La causa più comune del pianto insorto nel tardo pomeriggio o di sera, a partire dalla seconda-terza settimana di vita, accompagnato dalla flessione degli arti inferiori sull’addome, è rappresentata dalle cosiddette coliche addominali: possono causare crisi di pianto della durata anche di 3 ore, e protrarsi fino ai 3 mesi di vita. Per spiegare la loro insorgenza sono stati chiamati in causa l’allergia alle proteine del latte vaccino, l’immaturità del tratto gastrointestinale e del sistema nervoso centrale, la scarsa nutrizione, l’ansia dei genitori, ma in realtà la ricerca continua. Secondo alcuni autori, almeno una parte potrebbe essere provocata da un reflusso gastroesofageo, che rimane non diagnosticato in quanto non si manifesta con chiari sintomi. Molte altre possono essere però le cause di un pianto inconsolabile, patologie che provocano il dolore in diverse sedi, che ovviamente il piccolo paziente non può comunicare: - CUTE: ustioni, traumi;

- APPARATO MUSCOLO-SCHELETRICO: dolori o vere e proprie fratture causate da cadute

accidentali o maltrattamenti;

- TESTA E COLLO: otite, meningite, frattura per trauma cranico, abrasione corneale o corpo estraneo nell’occhio;

- CUORE: tachicardia sopraventricolare, cardiopatie congenite;

- APPARATO GASTROENTERICO: gastroenterite, invaginazione intestinale, reflusso gastro-esofageo, ragade anale;

- APPARATO GENITOURINARIO: torsione del testicolo, ernia incarcerata, infezione delle vie urinarie;

- ALTERAZIONI METABOLICHE: acidosi metabolica, squilibri elettrolitici;

- REAZIONI A VACCINI O A FARMACI. Se però alla prima valutazione il bambino mostrerà anche febbre o dispnea, la cause da considerare saranno ovviamente di tipo infettivo o respiratorio. Valutazione sulla porta, raccolta dati mirata, rilevazione parametri vitali e breve esame fisico mirato Il lattante condotto per pianto, proprio per l’estrema gamma di possibilità diagnostiche, va valutato da vicino. Verrà valutata per prima cosa la reattività, quindi se il pianto è comunque valido, o se si tratta piuttosto di un lamento e il bambino è poco reattivo. Si osserverà la cute per eventuali petecchie, il tipo di respirazione e andrà misurata la temperatura corporea: particolare attenzione verrà data al lattante con febbre ed età < 3 mesi di vita.


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Si chiederà se è il primo episodio di pianto inconsolabile, se è affetto da patologie croniche, se presenta rinite e/o febbre, se gli sono stati somministrati vaccini nelle 36 ore precedenti, se ha presentato vomito e/o diarrea o ha evacuato feci con sangue, se è caduto o ha battuto. Per l’attribuzione del codice bisognerà valutare il bambino consultando le tabelle 1, 2, 3.

Attribuzione del codice colore nel pianto nel neonato e lattante • Compromissione di una funzione vitale e sintomi/segni

• Alterazione di una funzione vitale e sintomi/segni da codice giallo e/o • Pianto in neonato • Pianto lamentoso, flebile, inconsolabile • Rigidità nucale e/o fontanella anteriore “bombèe”

• Pianto consolabile • Otalgia Per questa condizione patologica non è prevista l’attribuzione del codice colore bianco.

ROSSO

GIALLO

VERDE


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URGENZE TRAUMATOLOGICHE Il trauma, soprattutto se interessa contemporaneamente più distretti corporei, rappresenta la principale causa di morte e di gravi sequele nella popolazione pediatrica dopo il primo anno di vita. Le cadute ed il maltrattamento di minore sono le cause più frequenti al di sotto dei 5 anni di vita, mentre nelle età successive prevalgono i traumatismi legati alle attività sportive e agli incidenti stradali. Il trauma cranico, in particolare, è una delle cause più comuni di accesso in Pronto Soccorso e di ricovero in ospedale; in Italia, come in altri paesi sviluppati, esso rappresenta la principale causa di morte e di gravi sequele nella fascia d’età compresa tra 1 e 18 anni. Pertanto l’attenzione del paziente pediatrico con trauma cranico merita una gestione del processo di triage specifica. Il Politrauma Introduzione La gravità del quadro clinico dipenderà dal grado di lesioni al SNC, dalla compromissione respiratoria e dalle perdite di sangue. Si stima che nell’80% dei bambini politraumatizzati la testa venga coinvolta, essendo proporzionalmente più grande e pesante rispetto all’adulto; su di essa si concentra pertanto la maggior parte delle forze d’urto. Le caratteristiche anatomiche e fisiologiche del bambino sono tali per cui, anche in assenza di segni esterni evidenti, più frequente è il riscontro di lesioni multiple degli organi interni: la ridotta massa muscolare, la ridotta quantità di grasso corporeo, la vicinanza degli organi con la superficie esterna, la ridotta calcificazione ossea. L’elevata elasticità della gabbia toracica, inoltre, fa sì che, anche in assenza di fratture costali, si verifichino gravi contusioni polmonari; peraltro in caso di frattura costale, il quadro clinico e la prognosi sono più gravi rispetto all’adulto. Pertanto il politrauma nel bambino causa soprattutto problemi alle vie aeree ed alla respirazione, piuttosto che circolatori (emorragie, shock). Valutazione sulla porta, raccolta dati mirata, rilevazione parametri vitali e breve esame fisico mirato L’inquadramento iniziale del bambino politraumatizzato deve comprendere non solo una rapida valutazione cardiopolmonare, ma anche un rapido esame del capo e del tronco. Si raccomanda grande prudenza nella mobilizzazione del paziente per il rischio di sottostanti lesioni a carico della colonna cervicale. L’approccio sarà quindi una sequenza ABCDE, come riportato di seguito: A (Airway) = vie aeree e controllo della colonna cervicale B (Breathing) = respirazione e controllo traumi toracici C (Circulation) = circolo e controllo delle emorragie D (Disability) = valutazione dello stato di coscienza (AVPU) E (Exposure) = esposizione del paziente e controllo della temperatura Per l’attribuzione del codice colore si rimanda all’algoritmo di seguito riportato.


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Attribuzione del codice colore nel bambino con politrauma • Compromissione delle funzioni vitali e sintomi/segni e/o • Severo distress respiratorio • Grave emorragia • Trauma score < 8 • GCS < 8 • Emiparesi/paralisi • Amputazione o compromissione neurovascolare di un arto • Ferita penetrante al capo, collo torace, addome e inguine • Frattura esposta • Evento traumatico importante (incidente stradale con feriti gravi e/o deceduti; caduta da altezza ≥ 2 mt.) • Alterazione delle funzioni vitali e sintomi/segni da codice giallo e/o • Moderato distress respiratorio • Significativo trauma a testa, collo, torace, addome , pelvi < 12 ore • Lussazione di notevole entità di un’articolazione • Convulsione recente ≤ 12 ore • Letargia • Deficit motori o sensoriali localizzati • Polsi periferici deboli • Trauma minore di testa, collo, polmone, addome o pelvi < 12 ore • Lussazioni o fratture di articolazioni o arti senza compromissione vascolare Per questa condizione patologica non è prevista l’attribuzione del codice colore bianco.

ROSSO

GIALLO

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Trauma Cranico

Introduzione Le cadute ed il maltrattamento di minore rappresentano le cause più comuni di lesioni traumatiche al di sotto dei 5 anni di vita; in particolare i traumi cranici non accidentali sono particolamente frequenti nei bambini di età < 2 anni e presentano la più alta prevalenza di sequele neurologiche; nelle età successive prevalgono gli incidenti stradali legati a biciclette, moto e automobile. Tra i 10 e i 15 anni, i traumatismi sono per lo più legati ad attività sportiva. Rispetto all’adulto il cervello di un bambino è più vulnerabile per la ridotta consistenza della scatola cranica, la ridotta muscolatura del collo e per la relativa grossa dimensione del capo rispetto al resto del corpo. Fortunatamente la maggior parte dei pazienti presenta traumi cranici lievi e senza sequele. Valutare la probabilità che si manifesti un danno intracranico dopo un trauma basandosi su segni e sintomi è un grande problema clinico e non esistono consensi unanimi a riguardo.Gli elementi più significativi di cui tener conto sono il meccanismo del trauma (accidentale, es caduta da sedie/seggioloni, urti durante la corsa, incidente stradale e non accidentale) ma soprattutto sono importanti alcuni sintomi, predittivi di danno cerebrale, e che vengono considerati indicatori di trauma maggiore, quali: - la perdita di coscienza (definita temporanea se della durata di pochi secondi, prolungata se di

durata superiore a 20-30 secondi) - la cefalea prolungata o ingravescente - la sonnolenza persistente - l’alterazione dello stato di coscienza - le crisi epilettiche o i segni neurologici focali - eventuali fratture (segni clinici di fratture dello scalpo sono le depressioni palpabili dello scalpo

o gli ematomi, da non sottovalutare se localizzati in regione temporoparietale od occipitale). Bisogna sempre sospettare una frattura del cranio in caso di perdita di liquor dal naso (rinoliquorrea) o dall’orecchio (otoliquorrea), che indicano una probabile frattura della base cranica, in caso di presenza di sangue posteriormente al timpano (emotimpano), di ecchimosi retroauricolare, di ecchimosi periorbitale, di tumefazione fluttuante nella sede del trauma (possibile raccolta liquorale): le fratture si riscontrano nel 41% dei casi mortali. Da notare che il vomito non compare tra i segnali di allarme, e a tale sintomo si dà importanza solo se ripetuto (5-6 episodi) e se si verifica a qualche ora di distanza dall’evento traumatico; il vomito che compare subito dopo il trauma è per lo più una reazione legata allo spavento. Valutazione sulla porta, raccolta dati mirata, rilevazione dei parametri vitale ed esame fisico mirato In un bambino che arriva al PS per trauma cranico va sempre effettuata una rapida valutazione dell’ABC; alcune importanti manovre caratterizzano inoltre la gestione di un bambino con trauma quali ad esempio l’immediata stabilizzazione del rachide cervicale e l’apertura delle vie aeree con la manovra di sublussazione della mandibola se si sospettano possibili lesioni cervicali. Lo stato neurologico sarà valutato utilizzando il GCS. Se il bambino è vigile, va verificata l’eventuale presenza di grossolani deficit neurologici. Per quanto riguarda l’anamnesi, si chiederanno notizie circa il meccanismo del trauma, il tempo intercorso, i sintomi presentati (perdita di conoscenza,


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cefalea ingravescente, crisi convulsive, comportamenti anomali, sonnolenza), familiarità per disordini della coagulazione, pregressi interventi neurochirurgici.Va quindi ispezionato e palpato lo scalpo per evidenziare la presenza di fratture depresse, soprattutto se in sede temporo-parietale o occipitale, corpi penetranti, schegge, ferite del cuoio capelluto che, specie nei pazienti più piccoli, possono provocare sanguinamenti di notevole entità. Si valuterà infine la stabilità della dentizione e delle ossa facciali per identificare possibili fratture. Un punteggio GSC pari a 14-15 definisce un “trauma cranico minore”, fra 9-13 un “trauma cranico moderato” e ≤8 un “trauma cranico severo”; è opportuno sottolineare che può essere particolarmente complesso effettuare questa valutazione in pazienti di età <2 anni e che in ogni caso, anche nell’ambito dei traumi cranici minori, esistono pazienti ad alto rischio.


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Attribuzione del codice colore nel bambino con trauma cranico • Compromissione delle funzioni vitali e sintomi/segni e/o • Presenza di derivazione ventricolo-peritoneale • Anamnesi positiva per disordini coagulazione • Vaste lacerazioni dello scalpo con sanguinamento pulsatile • Anisocoria o pupille non reagenti • Linguaggio confuso, deformità facciali, deficit motorio-sensoriali • Oto - rinorragia • Oto - rinoliquorrea • GCS <8 • Alterazione delle funzioni vitali e sintomi/segni da codice giallo e/o • Trauma cranico con riferita perdita di coscienza • Trauma cranico in neonato o lattante ≤ 6 mesi • Vomito persistente • Amnesia, irritabilità, pianto inconsolabile • Ferite multiple, contusioni, lacerazioni • Convulsione recente <12 ore dal trauma • Ecchimosi retroauricolari • Ecchimosi periorbitali • Frattura depressa cranio • Cefalea forte intensità • Deficit visivo • Episodi sincopali • Vaste lacerazioni scalpo o volto <12 ore • GCS 9-12 • Trauma cranico di minore entità < 24 ore, senza perdita di coscienza o vomito • Ferite localizzate, contusioni, lacerazioni • Convulsione non recente > 12 ore • Lacerazioni scalpo o volto < 2 ore • GCS 13-14 • Funzioni cardio-respiratoria e neurologica stabili • Lesioni del cranio di minore entità >24 ore, senza perdita di coscienza o vomito • Minori lacerazioni scalpo o volto >12 ore • Sensorio integro • GCS >15

n.b. Nel caso di trauma in cui si sospetta un potenziale danno della colonna vertebrale è consigliabile l’applicazione, se non già effettuata, del collare cervicale e il posizionamento del paziente su barella spinale.

ROSSO

GIALLO

VERDE

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INTOSSICAZIONI

Introduzione Le intossicazioni nei bambini sono nella grande maggioranza accidentali. Come nell’adulto, il problema va affrontato in tre fasi successive: - valutare la probabile tossicità della sostanza ingerita o inalata; - intervenire per ridurre l’assorbimento della quantità di sostanza ingerita (lavanda gastrica,

carbone vegetale attivo, antidoti); - trattare le conseguenze della sostanza già assorbita.

E’ chiaro che tutte e tre le fasi devono essere gestite in collaborazione con il Centro Antiveleni, ma nella valutazione del primo punto, per ciò che riguarda le ingestioni accidentali, vi sono delle peculiarità dell’età pediatrica che vanno prese in considerazione. La probabile tossicità di una sostanza è infatti da correlare con l’età ed il peso del bambino che l’ha ingerita, in quanto la dose tossica di una sostanza si esprime in mg/Kg di peso corporeo. La raccolta delle informazioni da parte dell’infermiere triagista è quindi fondamentale per quantificare la gravità del problema. Per quanto riguarda l’età va considerato che: - nei bambini sotto l’anno, ma soprattutto in quelli di pochi mesi, la causa dell’ingestione è spesso

un’errata somministrazione di farmaci: in questo caso le quantità ingerite vengono riferite in modo preciso;

- i bambini tra 1 e 3 anni, nella cosiddetta “fase orale” della conoscenza, con una “sorsata”

possono ingerire circa 4,5 ml o comunque 0,4-0,5 ml/Kg di un liquido. La maggior parte dei bambini intossicati che presentano sintomatologia hanno un’età compresa tra i 5 ed i 15 anni, ma tutte le fasce d’età sono comunque a rischio; da tener presente in epoca adolescenziale i primi casi di ingestione volontaria, di solito tentativi di suicidio a scopo dimostrativo.

Raccolta dati mirata, valutazione sulla porta Dopo aver eseguito l’ABC ed essersi accertati che lo stato neurologico del bambino non è alterato, la raccolta dati dovrà prevedere: - il tipo di sostanza ingerita (da verificare se il genitore reca con sé la confezione che la

conteneva) o inalata; - a che ora è avvenuta l’ingestione o inalazione; - la probabile quantità ingerita, almeno approssimativamente, o il tempo di esposizione, in caso di

inalazione; - l’età ed il peso del bambino; - le condizioni cliniche del bambino prima dell’esposizione alla sostanza tossica; - l’eventuali sintomi presentati fino all’arrivo in PS; - l’eventuali tentativi terapeutici messi in atto dai genitori.

Tali informazioni dovranno essere riferite subito al medico responsabile.


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Breve esame fisico mirato Il bambino andrà valutato consultando le tabelle 1, 2, 3; il codice colore andrà attribuito scegliendo comunque tra codice giallo o rosso, che potrà eventualmente essere modificato in un secondo momento dopo la consulenza con il Centro antiveleni (CAV).

ATTRIBUZIONE DEL CODICE COLORE • Compromissione delle funzioni vitali e sintomi/segni e/o • Convulsioni in atto • Convulsione con paziente in stato postcritico • Dolore toracico lancinante (inalazione di CO) • Disfagia, Disfonia, Scialorrea

• Alterazione delle funzioni vitali e sintomi/segni da codice giallo e/o • Esposizione a sostanze non comprese nell’elenco di quelle a bassa tossicità da ≤12 ore anche asintomatica • Esposizione a sostanze non comprese nell’elenco di quelle a bassa tossicità da >12 ore associata a sintomi (sincopi, nausea,vomito, cefalea, letargia, ecc.)

• Esposizione a sostanza a bassa tossicità da > 12 ore asintomatica Per questa condizione patologica non è prevista l’attribuzione del codice colore bianco.

ROSSO

GIALLO

VERDE


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VIOLENZA SESSUALE NELL’ADULTO

Introduzione L’abuso sessuale è quella condizione in cui una persona viene coinvolta in attività sessuali dal punto di vista fisico e/o psicologico, non potendo scegliere autonomamente il proprio comportamento. Le motivazioni si possono ricercare in forme di costrizione fisica e/o psicologica dell’individuo apparentemente sano o in situazioni di mancata consapevolezza delle proprie azioni ad esempio per ragioni di età, di condizioni sociali, di limitazioni psicofisiche (Art.609 della Legge n. 66 del 15 febbraio 1996). Dai dati forniti dal Ministero di Grazia e Giustizia e dalla Direzione Centrale Anticrimine della Polizia di Stato - Servizio Centrale Operativo - Divisione Analisi emerge che in Italia, negli ultimi anni, c’è stato un aumento esponenziale degli atti di violenza nei confronti delle donne e dei bambini. Gli abusi sessuali possono essere perpetrati da maschi su femmine o maschi e da femmine su maschi o femmine. Non è, dunque, vero che gli abusi sessuali siano commessi esclusivamente da maschi, sebbene rappresentino la stragrande maggioranza dei casi; si calcola, infatti, che circa il 10% degli abusi sessuali sia commesso da femmine, di cui una larga parte su minori. L’aggressione sessuale è un atto di violenza e non di gratificazione sessuale; in questo contesto il sesso è un’arma, è il mezzo e non il fine. Poiché la violenza sulla vittima è l’obiettivo principale dell’aggressore, si deve considerare che potenzialmente qualsiasi tipo di lesione può essere stata prodotta sulla persona. Un paziente che si presenta ad un servizio di emergenza dopo aver subito un’aggressione sessuale può non essere di facile inquadramento. La persona potrebbe essere incapace di ricordare o di riferire l’accaduto, potrebbe fornire una storia non chiara circa i modi e i tempi dell’evento. n.b. nella fase di triage bisogna tenere presente le necessità di tipo legale che sono connesse ad un caso di violenza sessuale, in particolare, la raccolta e conservazione di eventuali prove del crimine.

Nell’attribuzione del codice colore devono essere considerati anche gli aspetti forensi del caso tenendo presente che le prove raccolte oltre le 84 ore dall’evento difficilmente potranno essere utilizzabili in ambito laboratoristico. La violenza sessuale è un evenienza con evidenti risvolti legali. Già nella fase di triage si può rendere necessario: • raccogliere i vestiti della vittima e conservarli in un contenitore specifico per fini legali; • evitare di lavare il paziente; • evitare di far bere il paziente; • allontanare l’assistito dai familiari/accompagnatori. Successivamente alla fase di triage dovranno essere raccolte, nel modo più completo possibile e per iscritto, tutte le informazioni inerenti la dinamica dell’evento, le lesioni riportate, le valutazioni psicologico/psichiatrica; sarà, inoltre, necessario eseguire i prelievi obbligatori per l’autorità giudiziaria (tampone e vetrino per ogni area anatomica interessata). Il tutto deve avvenire in accordo con i protocolli in essere nelle singole strutture d’emergenza. A questo proposito, in considerazione dell’enorme sviluppo delle tecnologie di indagine delle forze di polizia, sarebbe auspicabile rivedere e uniformare i protocolli operativi su tutto il territorio nazionale. Si rammenta, infine, che l’obbligo del referto all’autorità giudiziaria è a carico di tutti gli esercenti una professione sanitaria che hanno prestato a vario titolo assistenza al malato, e che solo per convenzione e prassi il referto è redatto dal sanitario che chiude la cartella di Pronto Soccorso.


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Valutazione sulla porta È necessario fare la valutazione dell’ ABCD e a cosa il paziente è stato esposto. Inoltre, bisogna porre particolare attenzione alla capacità del paziente di relazionarsi appropriatamente con l’ambiente. Una persona che ha subito una violenza sessuale può presentarsi ansiosa, agitata, sudata, con conati di vomito, può presentare un comportamento “bizzarro” (amnesia, labilità emotiva…). Raccolta dati mirata Qualora venga espressamente riferita l’evenienza di una violenza sessuale il fatto può essere inquadrato con minori difficoltà. Bisogna indagare se le eventuali lesioni hanno riguardato esclusivamente le aree genitali o se sono stati coinvolti altri distretti corporei. Nella fase di triage è anche possibile far emergere eventuali informazioni che, in caso di lesioni fisiche traumatiche, possano far sospettare più in generale una condizione di violenza, quali: - un inesplicabile ritardo nella richiesta di assistenza sanitaria, - la ritrosia a raccontare le circostanze dell’evento, - la vaghezza delle risposte. Particolare attenzione va posta nel caso dei minori, laddove la raccolta anamnestica potrebbe risultare ancora più difficile. Nel caso venga riferita una violenza sessuale appare della massima importanza, sempre ma soprattutto in questa circostanza, assicurare la riservatezza alle operazioni di triage.

Rilevazione dei parametri vitali e breve esame fisico mirato Vanno naturalmente rilevati i parametri vitali ( PA, FC, FR, TC, SpO2) e valutate le eventuali lesioni traumatiche determinatesi nell’evento. In generale, quando si osserva obiettivamente un paziente per qualsiasi tipo di condizione, esistono alcuni tipi di lesioni che possono far sospettare un eziologia non accidentale del danno: bruciature di sigarette o ustioni in genere, morsi umani, fratture delle ossa lunghe nei bambini, lesioni a carico delle guance, delle orecchie, del tronco, delle natiche, dei genitali.


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• Riferita o conclamata violenza sessuale • Sospetta violenza sessuale Per questa condizione patologica non è prevista l’attribuzione del codice colore verde e bianco.

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GIALLO


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LEGENDA ACRONIMI: ABC - Airways-A-, Breathing -B-, Circulation -C-, Disability - D ARDS - Acute respiratory distress syndrome ATS - Australian triage system BAV - Blocco Atrio venticolare BPCO - Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva CAV - Centro antiveleni CSS - Cincinnati pre hospital Stroke Scale CTAS - Canadian Triage and Acuity Scale ECG - Elettrocardiogramma EP - embolia polmonare FC - Frequenza Cardiaca FR - Frequenza respiratoria GCS - Glasgow Coma Scale GIPSE - Gestione Informazioni Pronto Soccorso Emergenza HGT - Emo-gluco test HIV - Human Immunodeficiency Virus IgE - Immunoglobuline classe E IMA - Infarto miocardio acuto IRC - Insufficienza renale cronica IVG - Interruzione volontaria di gravidanza MTS - Manchester triage system PA - Pressione arteriosa PAD - Pressione arteriosa Diastolica PAS - Pressione arteriosa Sistolica PNX - Pneumotorace PS - Pronto Soccorso RTS - Revised Trauma Score SA - Segnali d’allarme SCA - Sindrome coronarica acuta SCU - Superficie corporea ustionata SLA - Sclerosi laterale amiotrofica SNC - Sistema nervoso centrale SpO2 - Saturazione periferica di Ossigeno TC - Temperatura corporea TVP - Trombosi Venosa Profonda TIA - Transient Ischemic Attack TSO - Trattamento Sanitario Obbligatorio


152 ___________________________________________________________________________

BIBLIOGRAFIA Cenni storici Deiana C, Marchisio D, Valenzano C, Zollesi G. Il triage infermieristico in pronto soccorso. La situazione nelle strutture di PS/DEA in Piemonte. Strumenti per l’innovazione. Report n. 1, 2004. Letteratura nazionale ed internazionale Gruppo Formazione Triage (GFT), Triage Infermieristico, McGraw-Hill Libri Italia srl. Guidelines for Implementation of The Australasian Triage Scale in Emergency Departements (ATS) Australasian College for Emergency Medicine (ACEM) Version November 2000. Implementation Guidelines for The Canadian Emergency Departement Triage & Acuity Scale (CATS) Version CATS 16.DOC. December 16,1998. Manchester Triage Group, Emergency Triage, Londra, BMJ Publishing Group, 1997. Murray M et al. Revisions to the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale Implementation Guidelines. Can J Emerg Med 2004; 6(6): 421-7. Metodologia del processo di triage Calamandrei C. I fondamenti della scienza infermieristica: metaparadigmi e paradigmi. DAI Servizio Infermieristico, Azienda Ospedaliera Careggi, Firenze – pag. 9/19 – Nursing Oggi, numero 1, 2000. D.M. 739/1994. “Regolamento concernente l’ individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’ infermiere”. Guida alla formulazione delle diagnosi infermieristiche – Codifica del linguaggio infermieristico. Progetto Sanità 2006;13. Manara D. L’inquadramento epistemologico della disciplina infermieristica. Nursing Oggi, 1999: 1; 29/40. Motta C. Introduzione alle scienze infermieristiche. Edizione Carocci Faber, Novembre 2002. Ricci A. Valutazione della condizione di emergenza –urgenza: il triage. Infermiere Oggi, 2006; 4: 11/16. Valutazione del processo di triage: verifica di qualità AA.VV. Gli indicatori sanitari, Epidemiologia e Prevenzione, 19-20, 1983. Beccastrini S, Gardini A, Tonelli S. Piccolo dizionario della Qualità. Centro Scientifico Editore Torino. Focarile F. Indicatori di Qualità nell’assistenza sanitaria. Centro Scientifico Editore Torino. Morosini PL e coll. Assi e dimensioni della Qualità, QA, 1992; 3.


____________________________________________________________________________ 153

Aspetti giuridici Benci L. Aspetti giuridici della professione infermieristica. Mc Graw Hill, 1999.

Benci L. Aspetti giuridici e profili di responsabilità nel triage di pronto soccorso ospedaliero. Scenario, 2, 1999. Benciolini P, Aprile A. “Responsabilità dell’infermiere di pronto soccorso, pronto soccorso per l’ infermiere professionale”. Ambrosiana, 1995. D.M. 739/1994. “Regolamento concernente l’ individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’ infermiere”. Legge 42/1999. “Disposizioni in materia di professioni sanitarie”. Legge 251/2000. “Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione ostetrica ”. Marini M. Aspetti medico-legali delle scienze infermieristiche. U.T.E.T, 1992. Norelli G A, Magliona B. Aspetti medico legali del triage infermieristico in pronto soccorso. Rivista di diritto delle professioni sanitarie, 1999; 4. Periodici “ I Quaderni dell’infermiere”, 5/2003 – 8/2003. Rodriguez D. Compete solo al medico l’informazione nei confronti del paziente? Rivista di diritto delle professioni sanitarie, 2/1998. Rodriguez D, Aprile A, Arseni A. Il triage infermieristico: aspetti giuridici e medico-legali. Rivista di diritto delle professioni sanitarie, 2006; 9(2).

Comunicazione nel processo di triage Gruppo Formazione Triage (GFT). Triage Infermieristico in Pronto Soccorso. Casa editrice Nettuno, 1997. Relmann H. Introduzione alla sociologia. Il Mulino, 1996. Watzlawick P, Helmick Beavin J, Jackson Don D. Pragmatica della comunicazione Umana. Roma: casa editrice Astrolabio, 1997. Alterazione temperatura corporea Garetto G. La nuova Medicina d’Urgenza, Schede di nursing ospedaliero nelle sindromi dell’urgenza. Ed. Medico Scientifiche 1994; 591-594. Harrison, Principi di Medicina Interna. Ed. XI, 1988, vol. 1; 53-54 Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL. Medicina d’Emergenza. Quarta edizione. McGraw-Hill, 1997.


154 ___________________________________________________________________________

Alterazioni dello stato di coscienza Gruppo Formazione Triage (GFT). Triage infermieristico. Mc Graw-Hill libri Italia srl 2000. Harrison’s: Principles of Internal Medicine, 15th Edition. McGraw-Hill, 2001 Sincope Carey K. Related Articles, Links Understanding syncope: Thr patophysiology and assessement of a challenging condition that EMS cerws frequently encounter. JEMS. 2003 Nov, 28 (11): 50-63; quiz 64-5 PMID: 12727148 (PubMed – indexed for MEDLINE). Colavicchi F, Ammirati F, Melina D, Guido V, Imperoli G, Santini M; OESIL (Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio). Study Investigators, Related Articles, Links. Developement and prospective velidation of a risk stratification system for patients with syncope in the emergency department: the OESIL risk score. Eur heart J. 2003 May; 24 (9): 811-9. Farwell DJ, Sulke AN. Related Articles, Links Does the use a syncope diagnostic protocol improve the investigation and menagement of syncope? Heart 2004 Jan; 90 (1): 52-8 PMID: 14676242 (PubMed-indexed for MEDLINE). Garetto G. La Nuova Medicina d’Urgenza, Sincope. Ed. Medico Scientifiche 1994: 199-220, 1521. Lanfranco Antonini , Vincenzo Pasceri , Salvatore Greco , Furio Colivicchi , Solferina Malfatti , Sergio Pede , Vincenzo Guido , Amir Kol , Massimo Santini. Ambulatory blood pressure monitoring early after acute myocardial infarction: development of a new prognostic index. Blood Press Monit. 2007 Apr ;12 (2):69-74. PMID: 12727148 (PubMed-indexed for MEDLINE). Vertigini AA.VV. Gli indicatori sanitari, Epidemiologia e Prevenzione, 19-20, 1983. Dieterich M. Dizziness. Neurologist 10(3):154-64, 2004. Furman JM, Cass SP. Primary care: benign paroxysmal positional vertigo. N Engl J Med 1999; 341:1590-1596, 1999. Warner EA, Wallach PM, Adelman HM, Sahlin-Hughes K. Dizziness in primary care patients. J Gen Intern Med 7, 1992. Cefalea Coraggio F, Abbate GF, Bestini G, Conte G, Di Blasi S, Giannini AL, Noto R, Ponassi AG. Emergenze in Otorinolaringoiatria Trattato di Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso; Vol II,CapXX, pagg 1021-59. Gai V. Il triage nelle cefalee. Triage: procedimento decisionale al servizio del paziente. Cap.18; 205-211. Sindrome neurologica acuta Coraggio F, Abbate GF, Bestini G, Conte G, Di Blasi S, Giannini AL, Noto R, Ponassi AG. Emergenze in Neurologia Trattato di Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso; Vol. II, Cap. XV; 737-87. Gai V. Medicina d’Urgenza.


____________________________________________________________________________ 155

Gruppo Formazione Triage (GFT). Triage infermieristico. Mc Graw-Hill libri Italia srl 2000. Linee Guida per la gestione dell’ictus cerebrale (SPREAD). Edizioni 2005. Dispnea Harrison’s: Principles of Internal Medicine, 15th Edition. McGraw-Hill, 2001. Schiraldi F. Il laboratorio nelle emergenze pneumologiche. Pneumologia d’urgenza. Midia Ed, 2000; 161-170. Cardiopalmo Braunwald E. Chest disconfort and palpitation. In Braunwald E. Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill, New York. Guidelines for the Canadian Emergency Department, 1998. Howell J.M. Emergency Medicine, by Saunders, 1998. Ipertensione arteriosa European Society of Hypertension-Euriopean Society of Cardiology guidelines for the managemente of arterial hypertension. Guidelines Committee. J Hyper 21:1011-1053, 2003. Farsang C. Hypertensive crisis. www.eshonline.org, sito della European Society of hypertension. Kaplan NM. Systemic hypertension: Mechanism and diagnosis. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P (ed). Heart disease: A textbook of cardiovascular medicine, 6th edn Philadelphia: W.B. Saunders; 2001; p. 966. Peters RM, Flack JM. Hypertensive disorders of pregnancy. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2004; 33(2):209-20. Dolore toracico non traumatico ACC/AHA/ACP-ASIM. Practice Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. Executive Summary and recommendations. Circulation. 1999; 99:2829-2848. American College of Emergency Physicians. Information Paper: Chest Pain Units in Emergency Departments. The American Journal of Cardiology, Nov. 15, 1995; vol. 76. American Heart Association. International Guidelines 2002. Bean Darren B., Roshon M, Garvey J. Lee. Il dolore toracico: strategie diagnostiche per salvare vite, tempo e denaro. Emergency Medicine Practice, ed. Italiana, sett. 2003 Anno 4°, N° 9. Beveridge R. et al. Implementation Guidelines for The Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS). CTAS16.DOC. December 16, 1998. Braunwald E. Chest disconfort and palpitation. In Braunwald E. Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill, New York.


156 ___________________________________________________________________________

Braunwald E et al. Guideline update for managment of patients with unstable angina and non ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. ACC/AHA, 2002. Cristna G, Cerchiari E, Nardi G, De Blasio E, Ajmone C – Cat. Procedure di gestione del paziente con dolore toracico in D.E.A. Linee Guida per un Centro di Rianimazione 143-150, A. Delfino ed. 2002. Gibbons et al. ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients With Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol 1999;33:2092-2197 Hollander JE. Risk stratification of emergency department patients with chest pain: The need for standardized reporting guidelines. Ann Emerg Med. 2004 Jan;43(1):68-70. Howell J.M. Emergency Medicine, by Saunders, 1998. Montanari S, Corsino M, Taranto A. Un acronimo di…pace. Il Policlinico – Sez. Pratica, 2004; Vol III: 1. Murray M. et al. Revisions to the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale Implementation Guidelines. Can J Emerg Med 2004; 6(6): 421-7. Trauma Advanced Trauma Life Support (ATLS) Guide Lines. Bufalo I. “Nursing del politrauma”. GIMUPS Atti III Congresso Nazionale SIMEU, Roma 2003. Chiara O. “Algoritmi di valutazione primaria e secondaria nel politrauma”. Ed. Minerva Medica. Torino 2005. Chiara O. “Il politrauma”. Ed. Minerva Medica. Torino 1995. Dalla Corte F. “Valutazione in emergenza degli indici di gestione del trauma e correlazione con la prognosi a distanza. GIMUPS atti III Congresso Nazionale SIMEU, Roma 2003. Percorso clinico assistenziale nell’emergenza (PCAE) per il paziente con trauma grave, tratto dalla monografia ASP su percorsi clinico assistenziali del paziente critico nella rete dell’emergenza della regione Lazio. Anno 2005. Consultabile su: http://www.asplazio.it/asp_online/att_ospedaliera /emergenza_new/emergenza_pcae.php?menu=s42&emergenza=progetti. Sbrojavacca et al. Management iniziale del paziente politraumatizzato. III Congresso Nazionale Federazione Italiana di Medicina d’Urgenza e PS. Staudacher V. Manuale di chirurgia d’urgenza in terapia intensiva chirurgica. ED. Misson. Tomei G. “I traumi del sistema nervoso”. Ed. Minerva Medica. Torino 1998.


____________________________________________________________________________ 157

Ustioni Donati L. “Le Ustioni” in Manuale di chirurgia d’urgenza e terapia intensiva chirurgica” di V. Staudacher. Masson, 1992. Grant D. “Interventi d’emergenza”. McGraw-Hill 5° Edizione. Magliacani G. “Le ustioni” in Manuale di medicina d’emergenza di F. Della Corte. Mc Graw- Hill, 2002. Percorso clinico assistenziale nell’emergenza (PCAE) per il paziente con trauma grave, tratto dalla monografia ASP su percorsi clinico assistenziali del paziente critico nella rete dell’emergenza della regione Lazio. Anno 2005. Consultabile su: http://www.asplazio.it/asp_online/att_ospedaliera /emergenza_new/emergenza_pcae.php?menu=s42&emergenza=progetti. PHTLS. Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support. AAVV. Centro Scientifico Editore. Eidzione 2003. Pancani S, Pinzauti E, Lodi A, Paolucci M, Meandri D, Cardoni G. Il bambino ustionato: il soccorso

sul luogo dell'incidente, il trasferimento al centro di riferimento e il trattamento. Rivista Italiana di

Emergenza-Urgenza pediatrica, Anno I –vol.2: 25-32.

Reazione allergica Garetto G. La nuova Medicina d’Urgenza. Ed. Medico Scientifiche, 1994: 128; 132-133. Harrison, Principi di Medicina Interna. Ed. XI , 1984; vol. 2: 1799; 1802-1804. Intossicazioni Benson BE, Cheshire S, Mckinney PE, Litovitz TL, Tandberg D, Foster H. Do poison center guidelines adversely affect patients outcomes as triage referral values increase? J Toxicol Clin Toxicol 2003;41(5): 585-90. Cambell A. Hospital management of poisoning in victims suffering from smoke inhalation. Emerg Nurse 2000 Jul-Aug; 8(4): 12-6. Coraggio F, Abbate GF, Bestini G, Conte G, Di Blasi S, Giannini AL, Noto R, Ponassi AG. Avvelenamenti acuti Trattato di Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso; Vol II, Cap XVII; 815-59. Della Corte F, Olliveri F, Enrichens F. Tossicologia Manuale di Medicina d’Emergenza; cap. 47; 867-85. Hackett T. Emergency appoach to intoxications. Clin Tech Small Anim Pract 2000 May; 15(2): 82-7. Review.


158 ___________________________________________________________________________

Emorragie non traumatiche Brackman MR, Gushchin VV, Smith L, Demory M, Kirkpatrick JR, Stahl T. Acute lower gastroenteric bleeding retrospective analysis (the Algebral study): An analysis of the triage, management and outcomes of patients with acute lower Gastrointestinal bleeding. Am Surg. 2003 Feb; 69 (2): 145-9. Coraggio F, Abbate GF, Bertini G, Conte G, Di Blasi S, Giannini AL, Noto R, Ponassi G. Emergenze in Gastroenterologia Trattato di Medicina D’Urgenza e Pronto Soccorso; Vol I, Cap.V, pagg. 203-43. Della Corte F, Olliveri F, Enrichens F. Emorragie digestive Manuale di Medicina d’Emergenza; cap. 13, pagg 295-302. Gostout CJ. Gastrointestinal bleeding in the elderly patient. Am J Gastroenterol 2000 Mar; 95 (3): 590-5. Review. Huang CS, Lichtenstein DR. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am. 2003 Dec; 32 (4): 1053-78. Review. Urgenze ostetrico-ginecologiche Pescetto, De Cecco, Pecorari, Ragni. Manuale di Ginecologia e Ostetricia. Ed. Società Editrice Universo, 1990. Plantz SH, Adler JN. NMS National Medical Series for Independent Study. Emergency Medicine. Ed. Williams & Wilkins, 1997. Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL. Medicina d’Emergenza. Quarta edizione. McGraw-Hill, 1997. Urgenze otorinolaringoiatriche Budrovich R. Epistaxis: emergency therapeutic approach. Acta Otorhinolaringol. Ital 2001 June; 21(3): 198. Evans AS, Young D, Adamson R. Is the nasal tampon a suitable treatment for epistaxis in Accident and Emergency. A comparison of outcomes for ENT and A&E packed patients. J Laryngol Otol 2004 Jan; 118(1): 12-4. Grossman VGA. Quick Reference to Triage. Ed. Lippincott, 1999. Herkner H, Havel C, Mullner M, Gamper G, Bur A, Temmel AF, Laggner AN, Hirschl MM. Active epistaxis at ED presentation is associated with arterial Hypertension. Am J Emerg Med 2002 Mar; 20(2): 92-5. Howes DS, Bowling PJ. Triage and initial evaluation of the oral facial emergency. Emerg Med Clin North Am 2000 Aug; 371-8. Review. Urgenze in oftalmologia Fenton S, Jackson E, Fenton M. An audit of the ophthalmic division of the accident and emergency department of the Royal Victoria Eye and Ear Hospital, Dublin. Ir Med J 2001;94:265-6. Flitcroft DI, Westcott M, Wormald R, Touquet R. Who should see eye casualties? A comparison od eye care in acident and emergency department with a dedicated eye casualty. J Accid Emerg Med 1995;12:23-7.


____________________________________________________________________________ 159

Janda AM. Ocular Trama. Triage and Management. Postgrad Med 1991;90:51-60. Rossi T, Boccassini B, Iossa M, Lesnoni G, Mutolo MG, Mutolo PA. Triaging and Coding ophthalmic emergencies: The Rome Eye Scoring System for Urgency and Emergency (RESCUE). A pilot study on 1,000 eye-dedicated Emergency Room patients. Eur J Ophthalmol 2007;17: 1-6. Violenza sessuale Acute sexual assault emergency medical evalutation for the state of Oregon. Recommended medical Guideline. Attorney General’s Sexual Assault Task Force – Revised Oct 2006. Dati su abusi sessuali in Italia 2005. Ministero di Grazia e Giustizia e dalla Direzione Centrale Anticrimine della Polizia di Stato - Servizio Centrale Operativo - Divisione Analisi (sito web: http://www.bambiniscomparsi.it). Domestic violence: child abuse and eleder abuse. Quick reference to triage. Valerie GA Grossman. Lippincott 1999 pagg 39 – 45. Sexualt Assault. W. Ernoehazy, emedicine, November 7, 2005. Triage pediatrico Brunori A, Meini A, Ugazio AG. Le Emergenze Pediatriche. Masson 1998. Barkin RM, Rosen P. Emergenze in Pediatria. Mediserve (Yearbook Medical Publishers INC-Chicago) 1993. Cardoni G, Fabiani E, Piccotti E. Il Triage Pediatrico. Rivista Italiana di Emergenza-Urgenza Pediatrica 2006; 3: 9-46. Crain EF, Gershel JC. Manuale clinico delle urgenze pediatriche. Dalt et al. Predictors of intracranial injuries in children after blunt head trauma. Eur J Pediatr 2006;165:142-148. Fleisher GR, Ludwig S. Textbook of Pediatric Emergency Medicine. Lippincott Williams & Wilkins 2000. Gorelick MH et al. Validity and reliability of clinical signs in the diagnosis of dehydration in children. Pediatrics 1997; 99(5):6.

Gruppo Formazione Triage (GFT). Triage infermieristico. Mc Graw-Hill libri Italia srl, 2005. Murphy KA. Paediatric Triage Guidelines. Mosby Year Book, 1997. Pediatric Advanced Life Support (PALS). Masson 2004. Seidel J, Knapp JF. Preparedness for pediatric emergencies. In: Gausche-Hill M, Fuchs S, Yamamoto L, eds. The pediatric Emergency Medicine Resource. 4rd Edn. Jones and Bartlett Publishers Canada, Sudbury, MA 2004.

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