IL TEAM INTERDISCIPLINARE: ANALISI DEL PROCESSO

Ileana Adamini, infermiera

Roberto Paino, medico

Emilia Privitera, fisioterapista

EARLY MOBILIZATION IN THE INTENSIVE CARE UNIT: A SYSTEMATIC REVIEW Joseph Adler, Daniel Malone

Vol. 23 No March 2012 Cardiopulmonary Physical Therapy Journal

Conclusion: A search of the scientific literature

revealed a limited number of studies that examined

the mobilization of critically ill patients in the

intensive care unit. However, literature that does

exist supports early mobilization and physical

therapy as a safe and effective intervention that can

have a significant impact on functional outcomes.

•credenze

•atteggiamenti

•comportamenti

CONDIVISI DAL PERSONALE SANITARIO

PHYSICAL THERAPY ON THE WARDS AFTER EARLY PHYSICAL ACTIVITY AND MOBILITY

IN THE INTENSIVE CARE UNIT

Hopkins RO, Miller RR , Rodriguez L, Spuhler V, Thomsen GE.

2012 Apr 5.

BACKGROUND:

Weakness and debilitation are common following critical illness. Studies that assess whether early physical activity initiated in the intensive care unit (ICU) continues after a patient is transferred to a ward are lacking.

OBJECTIVE:

The purpose of this study was to assess whether physical activity and mobility initiated during ICU treatment were maintained after patients were discharged from a single ICU to a ward.

DESIGN:

This was a cohort study.

METHODS:

Consecutive patients who were diagnosed with respiratory failure and admitted to the respiratory ICU (RICU) at LDS Hospital underwent early physical activity and mobility as part of usual care. Medical data, the number of requests for a physical therapy consultation or nursing assistance with ambulation at ICU discharge, and mobility data were collected during the first 2 full days on the ward.

RESULTS:

Of the 72 patients who participated in the study, 65 had either a physical therapy consultation or a request for nursing assistance with ambulation at ward transfer. Activity level decreased in 40 participants (55%) on the first full ward day. Of the 61 participants who ambulated 100 ft (30.48 m) or more on the last full RICU day, 14 did not ambulate, 22 ambulated less than 100 ft, and 25 ambulated 100 ft or more on the first ward day.

LIMITATIONS:

Limitations include lack of data regarding why activity was not performed on the ward, lack of longitudinal follow-up to assess effects of activity, and lack of generalizability to patients not transferred to a ward or not treated in an ICU with an early mobility program.

CONCLUSIONS:

Despite the majority of participants having a physical therapy consultation or a request for nursing assistance with ambulation at the time of transfer to the medical ward, physical activity levels decreased in over half of participants on the first full ward day. The data suggest a need for education of ward staff regarding ICU debilitation, enhanced communication among care providers, and focus on the importance of patient-centered outcomes during and following ICU treatment. P

THE LINK BETWEEN TEAMWORK AND

PATIENTS’ OUTCOMES IN INTENSIVE CARE UNIT 2003

American Association of Critical-Care Nurses

Am J Crit Care 2003;12:527-534

Susan A. Wheelan, Christian N. Burchill and Felice Tilin

Evidenza

Esperienza

Formazione

Competenza

Comunicazione Risultato

Tendenza a mantenere e a difendere la propria posizione e a mantenere la consuetudine

Resistenza dei gruppi professionali a modificare i loro comportamenti con il timore di una riduzione autonomia

Percezione dell’assenza di risultati immediati in relazione agli sforzi richiesti per il cambiamento

La mancanza di una significativa priorità

La frammentazione delle cura

La struttura del sistema

Insufficiente conoscenza di esiti clinici

…………..

Paziente

Processi di cura efficaci La realizzazione di una strategia per

migliorare il livello di lavoro di squadra e di

collaborazione Processo affidabile Il riconoscimento che i modelli correnti di pratica

interferiscono con la mobilità

Strategie

Standardizzazione dei processi clinici

Checklists

Information Technology

Sistemi per sviluppare l’implementazione delle evidenze nella pratica

Programmi di risk management

Teamwork/team training

Gestione paziente critico

Precoce mobilizzazione e training nel paziente critico

Il team interdisciplinare: analisi del

processo clinico-assistenziale

Dr. R. Paino S.C. Anestesia e Rianimazione 3°, Dipartimento CardioToracoVascolare

AO Niguarda Ca’ Granda, Milano

Precoce mobilizzazione e training nel paziente critico

Terapia Intensiva

della disfunzione di organi vitali

Terapie:

• farmaci

• presidi

• precocità

• aggressività

Monitoraggio:

• clinico

• strumentale

Quali trattamenti in Terapia Intensiva?

0 1 2 3 4 5 6

Respiratory

Support O2 - CPAP NIMV

Mechanical

Ventilation - _ _

Inotropic

Support

Low Range

Dose Mid Range Dose _

High Range

Dose _ _

Vasopressors _ _ Norepinephrin

Vasopressin _ _ _

Systemic

Vasodilators _ Yes _ _ _ _

Pulmonary

Vasodilator _ Oral Therapy _ iNO _ _

IABP _ _ Yes

_ _ _

ECMO

AV/VV _ _ _ _ _ yes

Coagulation

Support _

Daily Total Coag.

Tests

Acquired Coag.

Deficits

Bleeding and

Transfusions _ _

Rhythm

Control _

PM for HR

Control PM for AV block

Severe

Arrhythmia AICD Discharge CPR for CA

Renal

Support

iv. Low Dose

Diuretics Chronic HD

High Dose

Diuretics CRRT _ _

Temperature

Control I.V. Drugs _ Physical Tools _ _ _

Glycemia

Control

Targeted Insulin

Infusion _ _ _ _ _

CNS _ _ Continuos IV

Sedation _ _ _

Precoce mobilizzazione e training nel paziente critico

Precoce mobilizzazione e training nel paziente critico

Terapia Intensiva

mortalità

• recupero funzionale organi

• recupero funzionale / neuropsichico

• allettamento

• complicanze infettive

• massa muscolare

• distress psichico /

cognitivo

Precoce mobilizzazione e training nel paziente critico

Come può il Medico in TI promuovere

la mobilizzazione del paziente?

Escludere:

• instabilità emodinamica

• distress respiratorio

• nuove aritmie

• ipoglicemia

• grave diatesi emorragica

• ipertermia grave

Mantenere:

• supporto respiratorio, quando

necessario nel paziente stabile

• supporto emodinamico,

quando necessario nel paziente

stabile

Precoce mobilizzazione e training nel paziente critico

Come può il Medico in TI promuovere

la mobilizzazione del paziente?

• Conoscere il paziente

• Recuperare il contesto familiare

• Controllare il dolore

• Favorire sonno / veglia

• Limitare la sedazione

• Rivalutare h. 24

• Adeguare l’ambiente in TI

Precoce mobilizzazione e training nel paziente critico

• maschio, 36 anni, 40 kg

• neuroblastoma toracico infantile

• radio e chemioterapia

• paraparesi spastica

• artrodesi D5-L3

• deficit respiratorio restrittivo misto

• cardiomiopatia ipocinetica con grave disfunzione ventricolare sinistra

• portatore di defibrillatore impiantabile

Precoce mobilizzazione e training nel paziente critico

21/10/2013: applicazione di LVAD + plastica v. tricuspide + plastica v. aortica

Precoce mobilizzazione e training nel paziente critico

21/10/2013: applicazione di LVAD + plastica v. tricuspide + plastica v. aortica

Precoce mobilizzazione e training nel paziente critico

Precoce mobilizzazione e training nel paziente critico

Come può il Medico in TI promuovere

la mobilizzazione del paziente?

Precoce mobilizzazione e training nel paziente critico

21/10/2013: applicazione di LVAD + plastica v. tricuspide + plastica v. aortica

•Instabilità emodinamica postoperatoria per grave disfunzione ventricolare destra.

• Catecolamine HD

• Ossido nitrico

• Nitroglicerina ev

• Sedazione continua

Precoce mobilizzazione e training nel paziente critico

21/10/2013: applicazione di LVAD + plastica v. tricuspide + plastica v. aortica

10° g.ta

•stop sedazione, stop ossido nitrico, estubazione

•NIMV

•Supporto aminico invariato

Precoce mobilizzazione e training nel paziente critico

21/10/2013: applicazione di LVAD + plastica v. tricuspide + plastica v. aortica

11° g.ta

•FKT motoria passiva

•mobilizzazione in poltrona

•nella notte paziente delirante

Precoce mobilizzazione e training nel paziente critico

Procedura chirurgica d’emergenza di terapia intensiva

giorni

IN ICU

VAM

NIMV

AMINE HD

AMINE MD

iNO

NORA

DIURETICI HD

SEDAZIONE PROFONDA

INSULINA IC

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

MOBILIZZAZIONE e SUPPORTI in PAZIENTE

con IMPIANTO di LVAD

Precoce mobilizzazione e training nel paziente critico

21/10/2013: applicazione di LVAD + plastica v. tricuspide + plastica v. aortica

Recupero del compenso ventricolare destro

Precoce mobilizzazione e training nel paziente critico

8 novembre 2013

emergenza in TI

consulenti

diagnostica famigliari

staff medico

staff infermieristico

fisioterapista

nurse

altri pazienti

Precoce mobilizzazione e training nel paziente critico

Che cosa è cambiato? Anni 80 e 90:

Intubazione tracheale Sedazione profonda, Immobilità

Anni 2000:

Intubazione tracheale, Analgo-sedazione, Risveglio precoce, Mobilizzazione

Anni 2005:

Respiro spontaneo, Analgo-sedazione, Mobilizzazione precoce

Ognuno non può fare solo il suo pezzo …. ma ciascuno deve fare la sua parte

Punti di debolezza

Consuetudine

Organizzazione delle attività rigida

Assenza di un fisioterapista dedicato

Assenza di momenti di condivisione del processo terapeutico

To take care

Sfruttare l’autonomia residua

Punti di debolezza Assenza di ausili e spazi adeguati

Punti di debolezza Necessità di tempo e risorse

Punti di forza Evoluzione naturale del processo di adattamento al cambiamento

Disponibilità al cambiamento e alla condivisione

Sviluppo della competenza relazionale che facilita il lavoro in equipe

Uso corretto della documentazione integrata

Problema: Incapacità parziale o totale di compiere movimenti in autonomia (MO01)

Risultato: Alla persona sarà garantita la variazione della postura (MO01) La persona parteciperà attivamente alla variazione posturale (MO01) La persona varierà la postura in modo autonomo (MO01)

Problema: Incapacità parziale o totale di provvedere alla cura e all’igiene personale(IG03)

Risultato: La persona riceverà le cure igieniche necessarie (IG03) La persona parteciperà attivamente alle pratiche di igiene personale (IG03) La persona provvederà alle proprie cure igieniche in modo autonomo (IG03)

Integrazione

………il fatto di integrare, di rendere intero, pieno, perfetto ciò che è incompleto o insufficiente a

un determinato scopo, aggiungendo quanto è necessario o supplendo al difetto con mezzi

opportuni…..

Treccanii