IL SISTEMA TO DELLE CURE DOMICILIARI - sangroaventino.it ADI.pdf · • rifacimento letto (1=occupato; 2=libero) • cambio biancheria (1=letto occupato; 2=letto libero) ... • Reparto

ILSISTEMAINTEGRATODELLECUREDOMICILIARI

Sangro-Av

entino

Iniziativa Comunitaria EQUAL "Patto per l'innovazione nell'economia sociale"Cod. IT-G2-ABR-002Soggetto Referente Partnership di sviluppo geograficaSangro-Aventino Soc. Cons. a r.l.

IL SISTEMA INTEGRATO DELLE CURE DOMICILIARI

Copyright © 2006 Società Consortile Sangro-Aventino a r.l.

Coordinatore editorialeAntonio Maffei, Soc. Cons. Sangro-Aventino a r.l.

Gruppo di ProgettoLucia Centra, Consorzio Città SolidaleBenigno Fantini, Consorzio Città Solidale

Realizzazione in collaborazione col Gruppo di mainstreamingDomenico Mattucci, Consorzio Città SolidaleVincenzo Orsatti, ASL Lanciano VastoVincenzo D’Onofrio, Enfap AbruzzoNatascia Tieri, Associazione Enti Locali Sangro-Aventino

Soc. Società Consortile Sangro-Aventino a r.l.Via Nazionale66030 Santa Maria Imbaro (CH)tel. (+39) 0872.570417-220fax (+39) [email protected]

Edizione Ottobre 2006


ANNO 2006 1


INDICE

• Cartina Comuni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

• Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) ed Assistenza DomiciliareProgrammata (ADP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

• Le prestazioni. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

• Prestazioni Infermieristiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

• Prestazioni Riabilitative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

• Prestazioni Socio-Assistenziali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

• La fragilità della persona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

• Iter procedurale per l’accesso al sistema di cure domiciliari . . . . . . . . . . . . . 10

• Criticità nell’accesso al sistema di cure domiciliari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

• Distretti Sanitari di Base del Sangro-Aventino. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

• Cartina Distretti Sanitari di Base del Sangro-Aventino. . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

CARTINA COMUNI

Castel FrentanoCastel Frentano

RoccascalegnaRoccascalegna

Montebello s. S.Montebello s. S.

AMBITO 20“AVENTINO”Altino Casoli Civitella Messer Raimondo Colledimacine Gessopalena Lama dei Peligni Lettopalena Palena PennadomoRoccascalegna Taranta Peligna Torricella Peligna

AMBITO 21“SANGRO”Archi PeranoAtessa PietraferrazzanaBomba PizzoferratoBorrello QuadriCivitaluparella Roio del SangroColledimezzo RoselloFallo TornareccioGamberaleVilla Santa MariaMontazzoli*Montebello sul SangroMonteferrante Montelapiano Montenerodomo

AMBITO 22“LANCIANO”Lanciano

AMBITO 23“BASSO SANGRO”Casalbordino* TreglioCastel Frentano Villalfonsina*Fossacesia Frisa Mozzagrogna Paglieta Pollutri*Rocca San Giovanni San Vito ChetinoSanta Maria Imbaro Sant’Eusanio del SangroTorino di Sangro

*( Comuni non compresi nell'area del Patto Territoriale Sangro Aventino )


ANNO 20062


ANNO 2006 3

ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA (ADI) EDASSISTENZA DOMICILIARE PROGRAMMATA (ADP)

I servizi di Assistenza Domiciliare Integrata e Assistenza Domiciliare Protetta fanno partedel sistema di cure domiciliari che prevedono l’erogazione delle prestazioni di naturamedica, infermieristica, riabilitativa e socio-assistenziale presso il domicilio dellapersona avente diritto. Entrambi i servizi sono definiti dei LIVEAS, ovvero LivelliEssenziali di Assistenza Sociale ed hanno come finalità quella di evitare:

• le ospedalizzazioni improprie• la istituzionalizzazione dell’anziano• la perdita dell’autonomia come conseguenza della lungodegenza

Il sistema delle cure domiciliari assicurano alla persona:

• la personalizzazione dei piani di intervento• la continuità assistenziale• sostegno ai familiari attraverso il trasferimento delle competenze ed esercizio di

mansioni che permettono una certa autonomia nel trattamento.

Chi è nelle condizioni di ricevere le cure domiciliari?Ha diritto ad accedere alle cure domiciliari la persona che si trova in condizioni difragilità sociale e che presenta condizioni sanitarie tali da poter essere curato nelproprio ambiente di vita.Il servizio è gratuito ed è rivolto a tutta la cittadinanza, senza limiti di età.

L’avente diritto come accede ai servizi ADI e ADP?

Il servizio ADI può essere richiesto da:

• medico curante• servizi sociali del Comune di residenza• ospedale, all’atto di dimissione (dimissione protetta)• familiare • direttore di Residenza Sanitaria Assistenziale (dimissione protetta)


ANNO 20064

Il servizio ADP è richiesto:

• dal medico curante.

In entrambi i casi i servizi vengono attivati dal Distretto Sanitario di Base (DSB)


ANNO 2006 5

LE PRESTAZIONI

Presso il proprio domicilio alla persona avente diritto sono assicurate:

• prestazioni sanitarie• prestazioni socio-assistenziali

Entrambe sono definite nel Protocollo Assistenziale che viene stilato dall’UVM (Unità diValutazione Multidimensionale). L’UVM è un organismo composto dal Responsabile delDistretto, medico di medicina generale, dallo specialista, da un rappresentante delComune di residenza della persona avente diritto, dall’assistente sociale.

Secondo la normativa vigente, gli atti di indirizzo e coordinamento e il Piano Socialedella Regione Abruzzo 2007-2009, relativo al sistema delle cure domiciliari, titolare delservizio ADI è una persona che si trova “in una condizione di fragilità” alla qualebisogna dare risposte che derivino da una visione della Persona come soggettocomplesso, portatore di bisogni che non vanno classificati secondo una logica che tendea frazionarla.

PRESTAZIONI SOCIO-SANITARIE

Le prestazioni sanitarie si classificano in:

1. INFERMIERISTICHE

• educazione sanitaria per igiene del non autosufficiente e per deambulazioneassistita

• igiene del non autosufficiente solo se associato a medicazione di lesione dadecubito o ad altra prestazione più complessa

• cambio catetere • prelievo urine per urinocultura • misurazione pressione arteriosa• misurazione glicemia capillare • medicazione piaga da decubito • medicazione ulcera vascolare • terapia intramuscolare e sottocutanea • terapia insulinica • controllo e somministrazione terapia orale


ANNO 20066

• rimozione manuale feci • clistere evacuativo • gestione e controllo colonstomia • gestione e controllo gastrostomia • gestione e controllo ciecostomia • clistere stomia • cambio cannula tracheostomia • controllo e preparazione alimentazione per sondino nasogastrico • prelievo venoso • cambio e gestione cannula tracheostomica • cambio e gestione sondino nasogastrico • fleboclisi e sorveglianza alla fleboclisi stessa • preparazione sacche per nutrizione parenterale • terapia endovenosa • cateterismo vescicale • medicazioni complesse • emotrasfusione

2. RIABILITATIVE

• rieducazione funzionale• rieducazione del linguaggio • rieducazione neurologica • massoterapia per singolo distretto corporeo• rieducazione respiratoria

3. PRESTAZIONI SOCIO-ASSISTENZIALI

Le prestazioni socio-assistenziali consistono in:

Prestazioni Sez. A (Igiene e Cura)• igiene genito-perineale a letto• igiene genito-perineale in bagno• cambio pannolone• pulizia viso e mani• pulizia torace, braccia, addome, schiena• igiene gambe e piedi• bagno completo a letto


ANNO 2006 7

• bagno assistito• shampoo (1= letto; 2= bagno) • igiene orale• igiene protesi ed ausili• manicure e/o pedicure • cure estetiche (es. depilazione, trucco)• cura capelli (es. taglio, piega)• barba• cambio indumenti• vestizione

Prestazioni Sez. B (Mobilizzazione)• manovre di posizionamento• alzata e rimessa a letto• educare al movimento• favorire movimenti di mobilizzazione semplice• deambulazione assistita

Prestazioni Sez. C (Sanitarie semplici)• aiuto somministrazione farmaci• aiuto nel corretto utilizzo di apparecchi medicali di semplice uso• medicazioni semplici di lesioni e/o ferite o cambio delle stesse• applicazione creme preventive • aiuto nella preparazione alle prestazioni sanitarie• cambio busta urine• interventi di primo soccorso

Prestazioni Sez. D (Eliminazione)• posizionamento ausilii per eliminazione in letto• aiuto per eliminazione in bagno

Prestazioni Sez. E (Alimentazione)• preparazione pasti (colazione - pranzo - cena) • somministrazione pasti (colazione - pranzo - cena)

Prestazioni Sez. F (Riordino ambiente)• rifacimento letto (1=occupato; 2=libero)• cambio biancheria (1=letto occupato; 2=letto libero)


ANNO 20068

• pulizia camera da letto• pulizia bagno• riordino cucina• lavaggio piccoli indumenti• sanificazione ambientale• disbrigo servizi vari (indicare nella tab. A)• compagnia e conversazione

Tutte le prestazioni su elencate sono definite nel Protocollo che il Distretto Sanitario diBase elabora in favore della persona avente diritto.


ANNO 2006 9

LA FRAGILITÀ DELLA PERSONA:

Requisiti per l’accesso al sistema delle cure domiciliari

Il sistema delle cure domiciliari è rivolto alle persone che vedono la propria esistenzaesser determinata da condizioni sociali e sanitarie tali da privarle del diritto alla saluteinteso come “stato di completo benessere fisico, mentale, sociale e non semplicementeassenza dello stato di malattia o infermità”.

Le condizioni che possono e determinano uno stato di non-salute sono quindiriconducibili a fattori diversi (ambientali, fisici e psichici) ed è a queste condizioni dinon-salute che il sistema di cure domiciliari guarda. A titolo puramente esemplificativo si riportano alcune condizioni che possonodeterminare l’ingresso al sistema delle cure domiciliari ed, nello specifico, se la persona:

• è malata terminale• ha patologie vascolari acute• ha esiti derivanti da fratture gravi• ha patologie croniche (es. dell’apparato respiratorio, del sistema cardio-

vascolare ecc.) in fase di riacutizzazione• è in dimissione protetta da struttura ospedaliera

A queste, si aggiungono altre condizioni che rendono possibile l’accesso al servizio, inquesto caso si parla di ADP (Assistenza Domiciliare Programmata):

• persone impossibilitate a deambulare• insufficienza cardiaca• insufficienza respiratoria con grave limitazione funzionale• arteriopatie generanti gravi limitazioni• cerebropatici e cerebrolesi gravi• paraplegici e tetraplegici


ANNO 200610

ITER PROCEDURALE PER L’ACCESSO AL SISTEMA DICURE DOMICILIARI

Qualunque persona che versi nelle condizioni su elencate ha diritto ad usufruire dellecure domiciliari (ADI e ADP). In questo paragrafo si vuole illustrare l’iter procedurale peraccedere al servizio.

Ogni soggetto richiedente compila un modulo di richiesta che va inoltrato al DistrettoSanitario di Base (DSB) a cui la persona avente diritto afferisce.

Ogni soggetto richiedente il servizio ha a propria disposizione un modello da compilaree far pervenire al DSB di riferimento e, nello specifico:

CHI RICHIEDE IL SERVIZIO

• La persona interessata o suo familiare

• Servizi Sociali del Comune di residenza

• Segretariato Sociale del Comune di residenza

• Reparto ospedaliero

• Medico curante

• Direttore della RSA

• Cooperative e volontariato che operano sul territorio

RICHIEDENTE MODULO

• La persona interessata o suo familiare ADI 1/C

• Servizi Sociali del Comune di residenza ADI 1/C

• Segretariato Sociale del Comune di residenza ADI 1/C

• Reparto ospedaliero ADI 1/B

• Medico curante ADI 1/A

• Direttore della RSA ADI 1/B

• Cooperative e volontariato che operano sul territorio ADI 1/C


ANNO 2006 11

Dopo l’acquisizione della segnalazione il Responsabile dell’UVM (Unità di ValutazioneMultidimensionale), deposita entro 24-48 ore un protocollo assistenziale provvisorio.Quindi convoca l’Unità per la valutazione socio-sanitaria del paziente. I tempi di attesaper la persona sono piuttosto lunghi.In questa assise viene definito il Protocollo Assistenziale nel quale vengono definite lemodalità di cura per la persona interessata. È l’UVM, inoltre che è deputata a realizzarel’effettiva integrazione tra gli interventi sociali e sanitari da erogare al domiciliodell’avente diritto.

La centralità del DSB, e nello specifico all’UVM, in raccordo con l’ambito territorialesociale, ha un’importanza cruciale nella realizzazione di servizi integrati enell’attivazione del sistema delle cure domiciliari: questa rilevanza è ribaditaampiamente anche nel nuovo Piano Sociale Regionale 2007-2009: ad esso competonoazioni come:

• l’analisi e la valutazione del bisogno• l’individuazione del sistema di cura più efficace per l’avente diritto• l’elaborazione del PAI (Piano di Assistenza Individualizzato) dove si indicano le

modalità attraverso le quali erogare il servizio, le agenzie territoriali coinvolte egli obiettivi

• la verifica e la valutazione del PAI ed eventuale suo aggiornamento sulla base deidati evinti dalle azioni di monitoraggio degli interventi sociali, sanitari ecc.

Il Piano Sociale Regionale 2007-2009 si propone di incrementare il sistema di curedomiciliari attraverso azioni di sistema che vertono a:

• redazione ed approvazione di linee guida regionali sul sistema delle curedomiciliari

• attivazione di diverse modalità per l’accesso al sistema delle cure domiciliari• revisione della quota di finanziamento da parte della sanità del LEA domiciliare, con

una copertura per le prestazioni sociali di almeno l’80%.


ANNO 200612

CRITICITÀ NELL’ACCESSO AL SISTEMA DI CUREDOMICILIARI

È sovente la situazione in cui, la persona oggettivamente portatrice di problematiche chegli impediscono di vivere in salute, si vede rigettare il proprio diritto ad usufruire delsistema di cure domiciliari. Nel dettaglio, analizziamo alcune situazioni che possonocompromettere o rallentare il processo.

1. Il medico curante non inoltra la domanda dell’avente diritto.

Il medico curante non accoglie la domanda per l’attivazione del servizio domiciliare.Suo compito, in prima istanza, è quello di segnalare il caso al DSB che, ribadiamo, èl’unico organismo deputato all’attivazione del servizio. In questa situazione, ilrichiedente può rivolgersi a:

• direttamente al DSB di competenza territoriale;• al servizio sociale del proprio Comune di residenza;• al Segretariato Sociale del proprio Comune di residenza.

In ogni caso occorre la condivisione da parte del MMG, senza il cui assenso il servizionon viene attivato.A seconda delle situazioni, l’avente diritto può trovarsi in una delle seguenti condizioni:

Il DSB può richiedere informazioni cliniche complete: è opportuno dotarsi di tutti i refertimedici funzionali ad una descrizione precisa delle condizioni di salute della persona.Maggiori informazioni semplificano le operazioni per l’attivazione (esiti di visitespecialistiche, certificati ecc.).

I servizi di cui al punto 2 e 3 non determinano in maniera immediata l’attivazione delservizio ma, la loro sollecitudine nell’inoltrare la pratica al DSB, può determinare unarisposta più o meno immediata da parte del Distretto.

2. Il Piano delle cure domiciliari non soddisfa la domanda dell’avente diritto.

Fatta eccezione per le prestazioni sanitarie che vengono erogate secondo la diagnosidell’UVM, attraverso segnalazione all’assistente sociale referente per gli interventi socio-assistenziali, l’avente diritto può richiedere una valutazione del bisogno ed unaggiustamento dell’intervento.


ANNO 2006 13

Una corretta informazione al cittadino sulle modalità di accesso al sistema di curedomiciliari può nei fatti garantire una migliore fruizione del sistema dei servizi territorialied impedire ritardi che talvolta pregiudicano le condizioni di salute del cittadino.Talvolta, valutazioni improprie da parte delle agenzie territoriali, possono determinarescelte inadeguate nei familiari che si vedono costretti a ricorrere a servizi impropri perla cura della persona in difficoltà (ospedalizzazione, istituzionalizzazione in struttureresidenziali e riabilitative).


ANNO 200614

DISTRETTI SANITARI DI BASEDEL SANGRO-AVENTINO

DSB di Lanciano, via Don Minzoni, Tel. 0872.706956 - 0872.706947afferiscono a questo Distretto i Comuni di: Castel Frentano, Frisa, Rocca San Giovanni,San Vito Chietino, Treglio, Lanciano, Fossacesia, Mozzagrogna, Santa Maria Imbaro.

DSB di Casoli, via Ternace - tel. 0872.989252afferiscono a questo Distretto i Comuni di: Altino, Casoli, Palombaro, Sant’Eusanio delSangro.

DSB di Atessa, piazza Garibaldi, 1 - tel. 0872.864200afferiscono a questo Distretto i Comuni di: Archi, Atessa, Paglieta, Perano, Tornareccio.

DSB di Villa Santa Maria, via Roma, 37 - tel. 0872.944308afferiscono a questo Distretto i Comuni di: Bomba, Colledimezzo, Montazzoli*,Montebello sul Sangro, Monteferrante, Montelapiano, Pennadomo, Pietraferrazzana,Villa Santa Maria, Borrello, Civitaluparella, Fallo, Gamberale, Pizzoferrato, Quadri,Roio del Sangro, Rosello.

DSB di Lama dei Peligni, largo del Mercato - tel. 0872.91438afferiscono a questo Distretto i Comuni di: Civitella Messer Raimondo, Fara San Martino,Lama dei Peligni, Lettopalena, Palena, Taranta Peligna.

DSB di Torricella Peligna, via Brigata Majella - tel. 0872.969382afferiscono a questo Distretto i Comuni di: Colledimacine, Gessopalena,Montenerodomo, Roccascalegna, Torricella Peligna.

DSB di Casalbordino*, via Portauova, 6 - tel. 0873.900598afferiscono a questo Distretto i Comuni di: Casalbordino*, Pollutri*, Scerni*, Torino diSangro, Villalfonsina*.

*( Comuni non compresi nell'area del Patto Territoriale Sangro-Aventino )

CARTINA DISTRETTI SANITARI DI BASEDEL SANGRO-AVENTINO


ANNO 2006 15

Ad oggi l’organizzazione tra Distretti e Ambiti Sociali è tale che un Comune si trova nellacondizione di appartenere ad un Ambito Sociale diverso dal Distretto (per esempio ilComune di Paglieta si riferisce come Ambito Sociale al Basso Sangro e come Distretto aquello di Atessa). Il nuovo Piano Sociale Regionale (Cap. III.3 “L’integrazione socio-sanitaria e il coordinamento delle politiche della salute” Piano Sociale Regionale 2007-2009, bozza, pag. 58) intende realizzare azioni che favoriscano la coincidenza tra AmbitoSociale e Distretto Sanitario di Base.

GEO Poligrafia - Lanciano - 0872.717200

QUESTO PROGETTO È COFINANZIATO DALL’UNIONE EUROPEAFONDO SOCIALE EUROPEO

Sangro-Aventino Soc. Cons. a r.l.Soggetto Referente Partnership di sviluppo geografica

Iniziativa Comunitaria EQUAL “Patto per l’innovazione nell’economia sociale” Cod. IT-G2-ABR-002

Via Nazionale, 1 - 66030 Santa Maria Imbaro (Ch)Tel. 0872 570417 - Fax 0872 570226

REGIONE ABRUZZODIREZIONE POLITICHE ATTIVE DEL LAVORO, DELLA FORMAZIONE E DELL’ISTRUZIONE

Autorità di Gestione Iniziativa Comunitaria EqualVia Raffaello, 137 - 65124 Pescara

Società Consortile Sangro-Aventino a r.l.Via Nazionale, 1

66030 Santa Maria Imbaro (Ch)Tel. 0872 570417 - Fax 0872 570226

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