Relatore: Cecilia Elli

La valorizzazione delle competenze infermieristiche

Lecco, 12 Novembre 2016

IL RICONOSCIMENTO

PRECOCE DELLO SCOMPENSO

CARDIACO CONGESTIZIO:

Casi clinici

Perché parlare di scompenso cardiaco?

In Italia soffrono di scompenso cardiaco circa 600.000 persone (dati Ministero della Salute, 2013)

Oltre i 65 anni rappresenta la prima causa di ricovero ospedaliero

Patologia in aumento per:

Allungamento della vita media

Aumento della popolazione anziana

Aumento della sopravvivenza e miglioramento del trattamento dell’infarto miocardico

Perché il riconoscimento precoce?

Scompenso

Cardiaco:

enorme problema

di sanità pubblica

Un riconoscimento precoce di Scompenso

Cardiaco permette la messa in atto di un

trattamento tempestivo di cui le evidenze

disponibili in letteratura ne confermano l’efficacia

nel ridurre la mortalità e le ospedalizzazioni.

EVIDENZE SCIENTIFICHE

Lo Scompenso Cardiaco (SC) o Insufficienza Cardiaca (IC)

è una sindrome clinica complessa, in cui un’anomalia

della struttura e/o della funzione del cuore porta ad un

deficit della funzione di pompa cardiaca nel fornire il

sangue in quantità adeguata ad organi e tessuti in

rapporto alle loro esigenze metaboliche.

National Institute for Health and Clinical Excellence,2014.

Acute heart failure: diagnosis and management.

European Society of Cardiology, 2016.

Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and

chronic heart failure

RACCOLTA DATI

1. OSSERVAZIONE DI SEGNI E SINTOMI

2. INDIVIDUAZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO e COMORBILITA’:

-ipertensione (studio sprint)

-diabete mellito

-obesità

-fumo

-assunzione di alcool

-dislipidemia

3. CONSIDERAZIONE DEI DATI ANAMNESTICI

Categorie a rischio di Scompenso Cardiaco

(Conferenza di Consenso Italiana, 2013):

-assunzione di chemioterapia antiblastica o radioterapia

-familiarità per cardiomiopatia

-insufficienza renale

-infarto del miocardio recente

-valvulopatia significativa

4. CLASSIFICAZIONE

Studio SPRINT ha dimostrato che mantenere la PAs <120 mmHg

rispetto a <140 mmHg nelle persone >75aa o con

altro rischio ipertensivo riduce la mortalità,

l'ospedalizzazione e la comparsa di patologia

cardiaca

SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus

standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015;373:2103-16.

SEGNI E SINTOMI

European Society of Cardiology,2016. Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

Sintomi e segni fondamentali:

Dispnea: ortopnea e dispnea parossistica notturna

astenia (ipoperfusione muscolare)

edemi periferici e parenchimali

A questi si associano:

Contrazione della diuresi

(oliguria, anuria)

Aumento del peso

Irregolarità del ritmo cardiaco

Alterazioni della pressione arteriosa

Alterazioni del ritmo cardiaco

Nausea e vomito

Confusione immotivata nell’anziano

(ipoperfusione cerebrale)

SEGNI E SINTOMI

SEGNI E SINTOMI: Urgenza clinica

European Society of Cardiology,2008.

Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

SEGNI E SINTOMI:

Alterazioni elettrocardiografiche

European Society of Cardiology,2008. Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

CLASSIFICAZIONE

Classificazione NYHA:

Basata sulla sintomatologia e capacità di esercizio

Utile dal punto di vista clinico

Più diffusa in Italia

Utilizzata nella maggior parte degli RCT

DIAGNOSI

European Society of Cardiology,2016. Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

I PEPTIDI NATRIURETICI

(BNP o NT-proBNP) sono i markers di rischio cardiovascolare

utili per valutare il rischio di SCC.

Vengono secreti soprattutto dai ventricoli

del cuore in risposta ad un eccessivo

allungamento delle loro cellule muscolari

cardiache, spia di un aumento del

volume ventricolare o della pressione di

fine diastole all'interno del ventricolo

stesso

Ecocardiografia: gold

standard nelle prime 48h

Consiglio Sanitario Regione Toscana, 2012,

Linea guida: Diagnosi e cura dello scompenso cardiaco

TERAPIA

EDUCAZIONE

SANITARIA:

self-care skills and

professional

behaviours

European Society of Cardiology,2016. Guidelines for the

diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

EDUCAZIONE

SANITARIA:

self-care skills

and professional

behaviours

European Society of Cardiology,2016. Guidelines for the

diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

TERAPIA DI RISINCRONIZZAZIONE

CARDIACA (CRT)

Esistono due tipi di dispositivi impiantabili per il

trattamento dell’insufficienza cardiaca:

pacemaker CRT

pacemaker CRT combinato a terapia di

defibrillazione (CRT/D)

Obiettivo terapeutico:

ristabilire un adeguato sincronismo contrattile

interventricolare e intraventricolare, stimolando per

mezzo di un pacemaker bicamerale programmato in

modalità atrio-sincronizzata, simultaneamente, l’apice

del ventricolo destro e il sito più ritardato del ventricolo

sinistro

OptiVol Fluid Status Monitoring: misura le variazioni di

impedenza intratoracica, che costituiscono

un’indicazione delle variazioni di volume ematico nel

paziente (monitoraggio automatico dello stato dei liquidi)

Telemedicina: controllo remoto del dispositivo e

eventuali manifestazioni cliniche

Principali criteri per scelta

dell’impianto:

SCC avanzato (NYHA III, IV)

FE<35%

dissincronia ventricolare

CASO CLINICO 1 Signor AR di 77 anni, ricoverato il giorno 25/10/2016 nella struttura di

pneumologia per dispnea e febbre con diagnosi di broncopolmonite ANAMNESI

• familiarità per cardiopatia ischemica

• ipertensione arteriosa,

• diabete

• scompenso cardiaco refrattario in cardiopatia ipocinetica ad eziologia ischemica

• 2005 Infarto miocardico acuto con evoluzione in cardiomiopatia dilatativa ipocinetica con disfunzione ventricolare sinistra severa, sottoposta ad intervento cardiochirurgico di rivascolarizzazione miocardica mediante duplice By-pass Aorto-coronarico

• 2011 progressivo peggioramento della funzione sistolica ventricolare sinistra

impianto di CRT/D (F.E. 32%, classe NYHA II)

• Fibrillazione atriale parossistica

• Insufficienza renale cronica

PARAMETRI ANTROPOMETRICI

Peso 85 Kg Altezza 175 cm BMI 27 (sovrappeso)

CASO CLINICO 1: RACCOLTA DATI ALL’INGRESSO

P.A.

120/70 mmHg

F.R.

16

Glicemia

170 mg/dl

F.C.

65 battiti/minuto, ritmica

Sat. O2

91% in aria

Dolore NRS

0

T.C.

37,5°C (auricolare)

Indice di Borg

4

BRADEN 21

CONLEY 2

Diuresi :

Riferita circa 1000 ml/die

Dieta

Alimentazione per

diabetici

Coscienza

cosciente, lucida,

collaborante, orientata

spazio-temporalmente

Cute/mucose

rosee, idratate

Edemi declivi

arti inferiori +

Igiene/movimento

Autonomo

PRESIDI IN SEDE:

Catetere Vescicale 16 ch a permanenza posizionato il 20/10/2016

BISOGNO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA PRIORITARIO: RESPIRARE

PRINCIPIO ATTIVO h 8 h 12 h 16 h 18 h 20 h 22

BISOPROLOLO 1,25 mg 1 cpr 1 cpr

PANTOPRAZOLO 20 mg 1 cpr

ACIDOACETILSALICIDICO 100 mg 1 cpr

SIMVASTATINA 20 mg 1cpr

WARFARIN 5 mg ½ cpr

RAMIPRIL 2,5 mg 1 cpr

CANRENONE 50 mg 1 cpr

INSULINA LISPRO sc 5 U.I 8 U.I. 8 U.I.

CETRIAXONE 1gr 2 fl

LEVOFLOXACINA 500mg 1+½ fl

CASO CLINICO 1 Signor AR di 77 anni, ricoverato il giorno 25/10/2016 nella struttura di

pneumologia per dispnea e febbre con diagnosi di broncopolmonite

CASO CLINICO 1: RACCOLTA DATI CONTINUA Il giorno 30/10 durante il turno l’infermiera osserva un peggioramento delle

condizioni cliniche-assistenziali

P.A.

90/60 mmHg

F.R.

18

Glicemia post prandiale

230 mg/dl

F.C.

85 battiti/minuto, aritmica

Sat. O2

95% in aria

Dolore NRS

0

T.C.

36,2°C (auricolare)

Indice di Borg

3

BRADEN 16

CONLEY 2

Diuresi :

oliguria 70 ml in 2h

Mobilizzazione

limitata, persona

astenica

Coscienza

cosciente, lucida,

collaborante, orientata

spazio-temporalmente

Cute/mucose

rosee, idratate

Edemi declivi

arti inferiori +++

PRESIDI IN SEDE:

Catetere venoso periferico 18G arto superiore destro

O2 terapia con occhialini 4 l/min

Catetere Vescicale 16 ch a permanenza posizionato il 20/10/2016

CASO CLINICO 1: BAI di procedure diagnostiche terapeutiche

CASO CLINICO 1: BAI di procedure diagnostiche terapeutiche

ESAMI EMATICI URGENTI ESITO

NT-pro BNP 11935

Creatinina 3,2 mg/dl

K+ 5,1 mEq/l

Na+ 134 mEq/l

PRINCIPIO ATTIVO

FUROSEMIDE 20 mg 2 fl statim

FUORSEMIDE 20mg 1 fl h 8, 16, 22

DOPAMINA 200 mg : 100 ml di

Fisiologica

3µg/Kg/min 5,58 ml/h

VARIAZIONE DI TERAPIA

CASO CLINICO 1:

PIANIFICAZIONE

ASSISTENZIALE

CASO CLINICO 1:

PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE RACCOLTA DATI CONTINUA:

La persona presenta segni e sintomi di riacutizzazione di scompenso cardiaco

BAI PRIORITARIO:

MANTENERE LA FUNZIONE CARDIOCIRCOLATORIA

• Altri bisogni di assistenza infermieristica coinvolti:

Respirare, Igiene,P. Diagnostiche,Alimentarsi/Idratarsi, Movimento, Ambiente Sicuro, P. Terapeutiche, Eliminazione U./I. Riposo/Sonno, Interazione nella Comunicazione

RISULTATO ATTESO:

Prevenire complicanze cardiocircolatorie durante tutta la degenza

CASO CLINICO 1:PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE

30/10/2016 31/10/2016 01/11/2016 02/11/2016 03/11/2016

AZIONI M P N M P N M P N M P N M P N

MONITORARE PA,FC e sat. O2 1 volta/turno MA CF BD MC LM AB NS VP RF GC FF PG SB MONITORARE DIURESI 24 H MA CF BD MC LM AB NS VP RF GC FF PG SB

VALUTARE EDEMI DECLIVI 1/die MA / BD MC / AB NS / RF GC / PG SB

MONITORARE TC 1/die MA / / MC / / NS / / GC / / SB

MONITORARE PERSO CORPOREO 1/die MA / BD / / AB / / RF / / PG /

GUIDARE IN MERITO ALLA RESTRIZIONE IDRICA MA / BD MC / AB NS / RF GC / PG SB

FORNIRE DIETA spm MA / BD MC / AB NS / RF GC / PG SB

APPLICARE PROTOCOLLO GESTIONE CV MA CF BD MC LM AB NS VP RF GC FF PG SB

APPLICARE PROTOCOLLO"CATETERI VASCOLARI"PSG-

CIO-DP-005 MA CF BD MC LM AB NS VP RF GC FF PG SB

FAVORIRE LA MOBILIZZARE SPM MA / BD MC / AB NS / RF GC / PG SB

AIUTARE AD ASSUMERE/MANTENERE POSIZIONE

ORTOPNOICA MA CF BD MC LM AB NS VP / / FF / /

SOSTENERE NELLE CURE IGIENICHE / / BD / / AB / / / / / / /

SOMMINISTRARE O2 tp con occhialini spm MA CF BD MC LM AB NS VP / / / / /

SOMMINISTRARE TERAPIA spm MA CF BD MC LM AB NS VP RF GC FF PG SB

FAVORIRE L'ESPRESSIONE DI STATI D'ANSIA MA CF BD MC LM AB NS VP RF GC FF PG SB

EDUCARE LA PERSONA SU FATTORI DI RISCHIO E

ABITUDINI / / BD MC / AB NS / RF GC / PG SB

ESEGUIRE ECG spm MA / / / / / / / / / / / /

FAVORIRE IL RIPOSO ED IL SONNO / CF / / LM / / VP / / FF / /

MONITORARE IL RIPOSO ED IL SONNO / CF / / LM / / VP / / FF / /

RILEVARE INDICE DI CONLEY OGNI 48H / / / / LM / / / / / / / /

RILEVARE INDICE DI BRADEN OGNI 48H / / / / LM / / / / / / / /

CASO CLINICO 1:

PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE data ora firma Indicazioni integrative

30/10 16.00 MA

Risposta diuretica alla somm.zione di furosemide 40 mg ev: 150 ml

30/10 16.30 MA

La persona non presenta miglioramento della sintomatologia. Valutati EE

Spm inizia dopamina ev (dose)

30/10 17.40 MA In corso dopamina ev. PA 100/60 mmHg FC 90 batt/min

30/10 18.00 MA

In considerazione delle condizioni cliniche-assistenziali, BRADEN 16 si richiede materassino antidecubito

30/10 22.00 CF

Miglioramento della sintomatologia e graduale ripresa della diuresi (100 ml/h)

31/10 6.00 CF

Durante la notte la persona ha riposato parzialmente, aiutata più volte dal personale a trovare una posizione confortevole per favorire la respirazione con due cuscini sotto le spalle

31/10 8.00 BD Eseguite cure igieniche a letto con parziale aiuto

1/11 16.00 AE

Miglioramento dell’astenia, la persona si mobilizza in poltrona senza complicanze

CASO CLINICO 1: VALUTAZIONE INFERMIERISTICA

DIMISSIONE INFERMIERISTICA • Educazione alla persona rispetto ad abitudini e stili di vita che favoriscono un

mantenimento dello stato di benessere e la prevenzione di insorgenza di

complicanze dello SCC

• Educazione alla persona sul monitorare il proprio stato di salute e sul

riconoscimento precoce di segni e sintomi dello scompenso cardiaco ( controllo del

peso, osservazione della diuresi, comparsa di cardiopalmo, misurazione PA)

• Informare la persona sulla corretta assunzione della terapia (rispetto degli orari,

evitare le sospensioni autonome)

• Favorire la continuità assistenziale sul territorio ( day hsopital scompenso cardiaco,

ambulatori infermieristici, telemedicina, infermiere di famiglia…)

RISULTATO RAGGIUNTO Sì NO

OSSERVAZIONI La persona viene dimessa al domicilio, attualmente

asintomatica, appare compliante alla terapia domiciliare, si forniscono

informazioni per favorire il self-care e il mantenimento di uno stato di

benessere

Data 3/11/2016 Ore 16 Firma SB

x

CASO CLINICO 2 Sig.ra D.V. di 58 anni viene ricoverata il giorno 20/09/2016 nella struttura di chirurgia generale per neoplasia del colon.

ANAMNESI

• Nel 2013 riscontro di neoplasia ovarica e successive isterectomia e annessiectomia

• Recente chemioterapia

• ipertensione arteriosa

• Dislipidemia

• ex fumo PARAMETRI ANTROPOMETRICI

Peso 78 Kg Altezza 160 cm BMI (obesità I livello)

P.A.

130/70 mmHg

F.R.

15

BRADEN 23

CONLEY 0

F.C.

74 battiti/minuto, ritmica

Sat. O2

98% in aria

Dolore NRS

4 in sede addominale

T.C.

36 °C (auricolare)

Indice di Borg

0

Igiene/movimento

Autonoma

Cute/mucose

rosee, idratate

Eliminazione

intestinale

Alvo diarroico con

presenza di sangue

Coscienza

cosciente, lucida,

collaborante, orientata

spazio-temporalmente Alimentazione

Digiuno

BISOGNO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA PRIORITARIO:

ELIMINAZIONE URINARIA E INTESTINALE

CASO CLINICO 2 Il giorno 23/09, la sig.ra D.V. è in seconda giornata di intervento di emicolectomia con

posizionamento di colonstomia.

Durante il turno notturno alle h 4 la signora D.V. chiama il personale infermieristico.

L’infermiera osserva:

P.A.

200/90 mmHg

F.R.

30

Cute/mucose

rosee, idratate, cianosi

periferica

F.C.

120 battiti/minuto, ritmica

Sat. O2

89% in aria

Dolore NRS

0

T.C.

36,2°C (auricolare)

Indice di Borg

5

BRADEN 16

CONLEY 2

Coscienza

cosciente, lucida, collaborante, orientata spazio-temporalmente, agitata

Respiro

Dispnea ingravescente con respiro addominale, non riesce a stare supina e si posiziona seduta nel letto

per respirare meglio

PRESIDI IN SEDE:

Catetere venoso periferico 20 G (posizionato il 21/09/2016)

Colonstomia

BISOGNI DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA PRIORITARI:

RESPIRARE E MANTENERE LA FUNZIONE CARDIOCIRCOLATORIA

CASO CLINICO 2 OBIETTIVI ASSITENZIALI:

MANTENERE IL BUON COMPENSO EMODINAMICO

GARANTIRE LA RESPIRAZIONE

GARANTIRE LA DIURESI

AZIONI/ATTI

-applicare accesso venoso di grosso calibro

-applicare Catetere Vescicale

-eseguire tracciato ECG e applicare monitoraggio ECG

-eseguire EmoGasAanalisi arteriosa

Bai di interazione nella comunicazione

-informare la persona sulle procedure svolte e tranquillizzarla

Bai procedure diagnostiche/terapeutiche

-fornire O2 terapia ad alti flussi:

si posiziona C PAP (Continous Positive Airway Pressure)

-sospensione idratazione ev

-furosemide 2fl ev

-venitrin 10 mg in 90 ml di fisiologica a 6ml/h

TRASFERIMENTO URGENTE IN TERAPIA INTENSIVA

CONCLUSIONI

Grazie!

SAPERE, SAPER FARE,

SAPER ESSERE

La valorizzazione delle competenze infermieristiche

Lecco, 12 Novembre 2016