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Il lattante che non cresceIl lattante che non cresce
Elena Lionetti
Dipartimento di Pediatria, Università degli Studi di Catania.
Krugman S. Am Fam Phys 2003
Peso rispetto all’età inferiore al 3°
percentile della curva di crescita
standard o attraversa 2 linee
maggiori di percentile nel tempo.
Peso inferiore a quello atteso per età, sesso ed etnia.
““Failure to Failure to thrive”thrive”
Altri parametri: peso rispetto
all’altezza e altezza rispetto
all’età inferiori al 10° percentile.
Definizione
Normalità
Target geneticoTarget geneticoBasso peso alla nascita
Bassa statura nel gentilizio
Crescita costante
PrematuritàPrematuritàBasso peso alla nascita
Crescita normale sulle curve corrette
Catch-down growth Catch-down growth postnatalepostnatale
Elevato peso alla nascita
Bergman P. Austr Fam Phys 2005
Fa
ilure
to th
rive
Med
ical
Pos
ition
Sta
tem
ent
Eziologia
0%
20%
40%
60%
80%
100%
50Cause non organiche
Cause organiche50
Inadeguato assorbimento
Eccessiva perdita
Aumentato consumo
Difetto di utilizzazione
Krugman S. Am Fam Phys 2003
Anamnesi
Esame obiettivo
Esami
(R-Weber A.Gut 1999;45:SII60)(R-Weber A.Gut 1999;45:SII60)
RED flags
Segni e sintomi che devono fare pensare ad una patologia organica
Anamnesi
Anamnesi dieteticaAnamnesi dieteticaQuante poppate al giorno?
Quanto latte per poppata somministrato e quanto assunto?
Com'è preparata la formula?
Conto del totale intake calorico
In che posizione è allattato?
Difficoltà alla suzione?
Rifiuto del biberon e irritabilità?
Anamnesi socio-Anamnesi socio-familiarefamiliareQuando e dove mangia?
Con chi mangia?
Ci sono fattori di stress familiare?
Problemi economici?
Malattie mentali, depressione?
RGE
Errori alimentari
Inadeguato intake caloricoInadeguato intake calorico11
Bergman P. Austr Fam Phys 2005
Anamnesi
22È presente diarrea?
Inadeguato assorbimentoInadeguato assorbimento
Bergman P. Austr Fam Phys 2005
Enteropatia autoimmune
Fibrosi cistica
Post-infettiva
APLV/IPLV
Acrodermatite enteropatica
Anamnesi
33È presente vomito?
Eccessiva perditaEccessiva perdita
1. RGE
2. APLV/IPLV
3. Infezioni vie urinarie
4. Malattie metaboliche
5. Ipertensione endocranica
Bergman P. Austr Fam Phys 2005
Anamnesi
NNoo
Ha risposto “no” alle 3 domande?
Difetto di utilizzoDifetto di utilizzo
1. Malattie genetiche (trisomie 21, 18, 13)
2. Malattie metaboliche (amminoacidopatie, storage)
1. Malattie croniche (cardiopatie, malattie renali, epatiche, asma, immunodeficienza, anemia)
2. Ipertiroidismo
Aumentato consumo metabolicoAumentato consumo metabolico
Bergman P. Austr Fam Phys 2005
Anamnesi
NNoo
Ha risposto “no” alle 3 domande?
Inadeguato assorbimentoInadeguato assorbimento
1. RGE
2. IPLV
3. Atresia vie biliari
Bergman P. Austr Fam Phys 2005
RED flags – Esame obiettivo
Distrofia
Colorito cutaneo (pallore, ittero)
Dismorfismi
Dermatite atopica o rash cutanei
Obiettività addominale (Distensione, Diastasi dei retti addominali, Epato-splenomegalia)
Ispezione della regione peri-anale (iperemia, fissurazioni)
Bergman P. Austr Fam Phys 2005
Esami di I livello
Esami ematochimici
Urea e elettrolite/creatinina
Emocromo/VES
Funzionalità epatica
Calcio/Fosforo
Immunoglobuline
Funzionalità tiroidea
Glicemia
Assetto ferrico
Esame feci
Esami microbiologici
Acidi grassi/Grassi neutri
Esame urine
Esame urine - Urinocoltura
Urine per aminoacidi (metabolic screen)
Bergman P. Austr Fam Phys 2005
Esami di II livello
Cariotipo
RAST, skin prick test
Test del sudore
Ph-metria
Gastroscopia
Bergman P. Austr Fam Phys 2005
APLV / IPLV
Cellulo-mediateDietary protein enteropathy
Dietary protein enterocolithis
Dietary protein proctocolitis
IgE mediateOral allergy syndrome
Immediate gastrointestinal hypersensitivity
Forme misteAllergic gastroenteritis esosinophilic
Sicherer S. Pediatrics 2007
Malassorbimento
Eccessiva perdita
IPLV:
• Si verifica nei primi mesi di vita
• Diarrea (medio-moderata, steatorrea in circa 80 % dei casi),
• Vomito (2/3 dei casi)
• Scarso accrescimento
• Diagnosi: eliminazione delle PLV e successivo challenge
• Biopsia: patchy atrofia dei villi, infiltrato cell. mononucleate, pochi eosinofili
Dietary protein enteropathy
Sicherer S. Pediatrics 2007
IPLV: Dietary protein enterocolithis
• Si verifica nei primi 3 mesi di vita o successivamente in allattati al seno
• Gravi sintomi: irritabilità, vomito protratto 1-3 ore dopo il pasto, diarrea
ematica (disidratazione), anemia, distensione addominale, arresto della
crescita, letargia
• Diagnosi: eliminazione delle PLV e successivo challenge
• Colon: ascessi criptici e diffuso infiltrato infiammatorio (plasmacellule)
• Duodeno: edema, infiammazione e lieve danno ai villi
Sicherer S. Pediatrics 2007
• Si verifica nel lattante o più spesso nel bambino
• Caratterizzato da infiltrazione eosinofila mucosa (esofago, stomaco,
intestino) Eosinopilia in circa il 50 % dei pazienti
• Forma più comune: RGE (esofagite eosinofila)
• Disfagia, pirosi, epigastralgia, dolori addominali, diarrea, scarsa crescita
• 8 settimane per risoluzione dei sintomi e 12 settimane per la
normalizzazione istologica
IPLV: Allergic gastroenteritis eosinophilic
Sicherer S. Pediatrics 2007
IPLV: Terapia
Sicherer S. Pediatrics 2007
Idrolisati spinti delle proteine del latte vaccino
(caseina o sieroproteine)
Amminoacidi elementari
Diarrea post-infettiva
Reinfezione con lo stesso agente eziologico
Infezione con un agente diverso
Malassorbimento
E. coli enteropatogeni,
Clostridium difficile
Giardia Lamblia,
Cryptosporidium
Intolleranza secondaria al lattosio
Intolleranza alle proteine del latte vaccino
Colonizzazione batterica del tenue prossimale
Acrodermatite enteropatica
Autosomica recessiva
Difetto dell'assorbimento dello zinco per difetto del carrier intestinale
Diarrea + scarsa crescita + dermatite ustioniforme periorifiziale +
fotofobia
Diagnosi: carenza di zinco tissutale (sul capello)
Enteropatia autoimmune
Diarrea intrattabile + scarsa crescita
Diagnosi: atrofia dei villi, cripte ipo-iperplastiche, infiltrato
linfomononucleato non responsiva a GFD
Anticorpi anti enterocita (50%)
Terapia immunsoppressiva, TPN, trapianto intestinale
RGE
Disordini alimentari
(inappetenza, sazietà precoce, rifiuto del cibo)
Irritabilità o pianto inconsolabile
Ruminazione
Riduzione o arresto di crescita
Anemia
Inarcazione del dorso
Ematemesi
Episodi di cianosi o ALTE
Disturbi respiratori
NASPGHAN Guidelines JPGN 2001
Ridotto intake
Eccessiva perdita
RGE: diagnosi - RxRx
……non utile per la diagnosi…non utile per la diagnosi…
Anomalie anatomicheAnomalie anatomicheSIPSIP
MalrotazioneMalrotazione
Ernia IataleErnia Iatale
StenosiStenosi
SS: 31-86% SS: 31-86% (( falsi negativi) falsi negativi)
SP: 21-83% SP: 21-83% (( falsi positivi) falsi positivi)
RGE: diagnosi - pHmetriapHmetria
NASPGHAN Guidelines JPGN 2001
IR
Numero di reflussi
Clino/Ortostasi
Indice sintomatico
RGE: terapia
Anti-acidi (ranitidina, inibitori di pompa protonica)
Misure anti-reflusso
Procinetici
Dieta senza PLV
Chirurgia
NASPGHAN Guidelines JPGN 2001