IL GIOCO D’AZZARDOIL GIOCO D AZZARDO PATOLOGICO - GAP

DIAGNOSI E TRATTAMENTODIAGNOSI E TRATTAMENTO

Dr.ssa Cinzia Foglia Psicologa - Psicoterapeuta

Il DSM IV-TR (1994) classifica il GAP frai “disturbi del controllo degli impulsii disturbi del controllo degli impulsinon classificati altrove” e lo definiscecome: “ n’altera ione caratteri ata dacome: “un’alterazione caratterizzata dacomportamento maladattivo, persistente ericorrente nel gioco d’azzardo tale dacompromettere le attività personali,p p ,familiari e lavorative”.Criteri diagnostici:Criteri diagnostici:

D.S.M.- IV (A.P.A.,1994) – Almeno 5 di questi criteri

1) E’ eccessivamente assorbito dal gioco d'azzardo (per es.: nel rivivereesperienze passate di gioco d'azzardo, nel soppesare o programmare lasuccessiva avventura, o nel pensare ai modi per procurarsi denaro con cuigiocare); 2) ha bisogno di giocare d’azzardo con quantità crescenti di denaro perraggiungere l’eccitazione desiderata; 3) ha ripetutamente tentato senza successo di controllare, ridurre, oi t il i d' dinterrompere il gioco d'azzardo;4) è irrequieto o irritabile quando tenta di ridurre o interrompere il giocod’azzardo; 5) gioca d’azzardo per sfuggire problemi o per alleviare un umore5) gioca d azzardo per sfuggire problemi o per alleviare un umoredisforico (per es.: sentimenti di impotenza, colpa, ansia o depressione); 6) dopo aver perso al gioco, spesso torna ad un altro gioco per giocareancora (rincorrendo le proprie perdite);ancora (rincorrendo le proprie perdite);7) mente ai membri della famiglia, al terapeuta, o ad altri per occultarel’entità del proprio coinvolgimento nel gioco d'azzardo; 8) ha commesso azioni illegali come falsificazione, frode, furto, oappropriazione indebita per finanziare il gioco d'azzardo; 9) ha messo a repentaglio o perso una relazione significativa, il lavoro,oppure opportunità scolastiche o di carriera per il gioco d'azzardo; 10) fa affidamento su altri per reperire il denaro per alleviare unasituazione finanziaria disperata causata dal gioco d'azzardo.

L’impulsività può essere definita come“incapacità di resistere ad una spinta o unatentazione anche se risulta nociva per sepstessi o per gli altri”.

I disturbi del controllo degli impulsi sicaratterizzano per l’incapacità di resisteread una spinta verso un atto potenzialmentead una spinta verso un atto potenzialmenteautodistruttivo, per un’elevazione dell’ansia prima di commettere il gesto ed unansia prima di commettere il gesto ed unallentamento della tensione dopo aver

d t ll’i lceduto all’impulso.

Tuttavia, molti autori criticano laclassificazione del DSM-IV optandoclassificazione del DSM IV optando,invece, per una definizione del GAP come:

Disturbo dello spettro ossessivopcompulsivo (intenso desiderio di attuare undeterminato comportamento preceduto dadeterminato comportamento, preceduto dauna peculiare attivazione fisiologica e da

i i i li h i ll isensazioni spiacevoli che si allevianoquando il soggetto commette / pensieriricorrenti ed intrusivi/ ritualità)

ma soprattutto come:

Addiction: sono spesso presenti Addiction: sono spesso presentisovrapposizioni ed incroci tra dipendenzed ( i di d l lida sostanze (tossicodipendenza, alcolismo,tabagismo) e dipendenze non da sostanze,le migrazioni da una forma all’altra, lasimilarità di caratteristiche di personalitàsimilarità di caratteristiche di personalità(narcisistica, borderline, antisociale) e dipercorso (astinenza tolleranza perdita dipercorso (astinenza, tolleranza, perdita dicontrollo, ricadute).

Seppure sia dagli anni ‘80 che il GAP ha iniziatod id i d i hi iad essere considerato sindrome psichiatrica a sé

stante, è recente un’attenzione specifica albl d ll i ib i i diproblema ed alle conseguenti attribuzioni di

compiti e responsabilità.

E’ nel documento presentato dalla Consultapnazionale degli esperti e degli operatori delledipendenze alla Terza conferenza governativap gtriennale di lotta alla droga tenutasi a Genovanel 2000 che viene citato per la prima volta ilp pGAP in un contesto ufficiale, come una delle“forme originali di dipendenza dag pcomportamenti anziché da sostanze”.

In seguito, è il D.M. Sirchia-Maroni del 2002 ilIn seguito, è il D.M. Sirchia Maroni del 2002 ilprimo documento ufficiale in cui viene tracciatala linea di indirizzo in merito al trattamento della linea di indirizzo in merito al trattamento delGAP, destinandolo al dipartimento delledipendenze patologiche.dipendenze patologiche.

N l 2005 l R i L b di l D G RNel 2005 la Regione Lombardia, col D.G.R.7/20586, iscrive tra le unità d’offerta a carattere

i t l l’ i t b l t i l isperimentale l’assistenza ambulatoriale per igiocatori d’azzardo patologici.

Per l’avvio di un programma diagnostico eterapeutico adeguato è fondamentale lap gdifferenziazione fra:

• Giocatori patologiciGiocatori patologici• Giocatori problematici

Gi t i i li• Giocatori sociali

Un’analisi del National Research Council evidenziatre fattori in grado di favorire questo passaggio ecioè:

1) la compresenza di altre patologie, quali abuso di) p p g , qsostanze, disturbi dell’umore e della personalità

2) la familiarità2) la familiarità3) il precoce contatto con il gioco

Al fine di diagnosticare in modo correttola situazione, unitamente ai colloqui clinicivengono utilizzati alcuni strumenti; i piùgfrequenti sono:

• SOGS• SOGS• MMPI• Scale specifiche (ansia, depressione,

impulsività, alessitimia, dissociazione)impulsività, alessitimia, dissociazione)

d l i il l iFondamentale sarà poi mettere il relazionela personalità del giocatore con il tipo digioco da lui scelto, luoghi e modalità.

SOGS (South Oaks Gambling Screen)

Quello che segue è uno dei test più utilizzati per valutare se una persona ha un rapportopotenzialmente problematico con il gioco d'azzardo; è un test auto-valutativo, cioè è possibilecalcolare da soli i risultati.

BISOGNA RISPONDERE “SI’” O “NO” A TUTTE LE DOMANDE PENSANDO A COSAE’ ACCADUTO NEL CORSO DELLA TUA VITA E UNA VOLTA TERMINATOBISOGNA CONTARE I “SI’”:

1. Quando giochi, torni spesso a giocare un’altra volta per rivincere i soldi persi? Q g , p g p psì no 2. Hai mai affermato di avere vinto soldi col gioco d’azzardo, quando in realtà avevi perso? sì no 3. Ritieni di avere (o avere avuto) problemi col gioco d’azzardo? sì no 4 Hai mai giocato più di quanto volevi?4. Hai mai giocato più di quanto volevi?sì no 5. Sei mai stato criticato per avere giocato d’azzardo? sì no 6. Ti sei mai sentito colpevole per il tuo modo di giocare d’azzardo o per quello che succede quandogiochi d’azzardo? sì no 7. Ti sei mai sentito come se avessi voglia di smettere di giocare, ma non potessi farlo? sì no 8. Hai mai nascosto ricevute delle scommesse, biglietti di lotteria, denaro destinato al gioco oqualsiasi altra cosa riguardante il gioco d’azzardo al tuo coniuge, ai tuoi figli o ad altre personeimportanti nella tua vita?importanti nella tua vita? sì no 9. Hai mai discusso con le persone con cui vivi sul tuo modo di comportarti nei confronti deldenaro? sì no 10. Hai mai chiesto in prestito denaro a qualcuno senza restituirlo, a causa del gioco d’azzardo? sì no 11. Hai mai sottratto tempo al lavoro (o alla scuola) a causa del gioco d’azzardo? sì no 12. Hai chiesto in prestito denaro per giocare d’azzardo o per pagare debiti di gioco? sì no

RISULTATI: da 0 a 2 “sì”: buon controllo delle abitudini di gioco da 3 a 4 “sì”: attenzione, il gioco può essere un problema da 5 a 8 “sì”: il gioco è un problema da 9 “sì” in su: il gioco è un problema grave

In letteratura sono presenti svariate classificazioniutili a “definire” i giocatori; ad esempio:Guerreschi (2000) ne descrive sei tipologie:

1) Professionista: il gioco è una professione con la) g pquale si mantiene

2) Sociale Costante: gioca regolarmente, ma solo per2) Sociale Costante: gioca regolarmente, ma solo perdivertirsi o per stare in compagnia

3) Sociale Adeguato: gioca saltuariamente per svagarsi3) Sociale Adeguato: gioca saltuariamente per svagarsio per tentare la sorte

4) Antisociale: il gioco è un modo per arricchirsi4) Antisociale: il gioco è un modo per arricchirsifacilmente

5) Evitante: il gioco serve per fuggire dalle situazioni di5) Evitante: il gioco serve per fuggire dalle situazioni diansia, noia o solitudine

6) Dipendente: il gioco è lo scopo delle sue giornate e6) Dipendente: il gioco è lo scopo delle sue giornate eassorbe quasi ogni suo pensiero

Blaszczynski (1999) li suddivide in tre categorie:1) i giocatori patologici non patologici: assenza di ogni

specifica diagnosi di premorbilità, di concomitanteabuso di sostanze e pertanto l’ansia la depressioneche manifestano possono essere interpretabili comei l d l irisultato e non causa del gioco

2) i giocatori emotivamente disturbati: sembranof i di l bili à i i il ipresentare fattori di vulnerabilità, in essi il gioco

appare motivato dal desiderio di modulare gli statiff tti iaffettivi

3) i giocatori con correlati biologici: distinguibili perl di di f i i l i hla presenza di disfunzioni neurologiche oneurochimiche implicanti impulsività e deficit diattenzioneattenzione.

Rispetto alle cause del GAP non esisteRispetto alle cause del GAP non esisteuniformità di vedute tra i ricercatori.

Fattori genetici e neurobiologici:alterazioni del sistema di codifica a caricoalterazioni del sistema di codifica a caricodei recettori dopaminergici condurrebberoad un “deficit del sistema di gratificazionecerebrale” che indurrebbe pertanto acerebrale che indurrebbe pertanto aricorrere a stimoli esogeni.

Approccio psicodinamico: è Freudpp p(1928) il primo ad attribuire al giocod’azzardo una dimensione psicopatologicad azzardo una dimensione psicopatologicanella monografia “Dostoevskij e ilparricidio”; secondo Freud il ricorso alparricidio”; secondo Freud il ricorso algioco in maniera scellerata di Dostoevskijsarebbe l’espressione in un primomomento, attraverso la vincita,dell’onnipotenza infantile ed in unsecondo tempo attraverso la perdita disecondo tempo, attraverso la perdita, diuna forma di autopunizione per il piacereprocurato dalla regressione infantileprocurato dalla regressione infantile.

In generale, i modelli Psicodinamici: analizzano il gioco d’azzardo nel suo analizzano il gioco d azzardo nel suo

ruolo di surrogato inconscio, verso cui sii di i i libidi h d iindirizzano spinte libidiche ed aggressivepregenitali associate al conflitto edipico

lo collegano ad un desiderio di punizionein relazione ad una colpa percepitain relazione ad una colpa percepita

lo considerano una modalità attraverso cuiil li i di i i iil conflitto può periodicamente riattivarsi,senza però andare incontro a soluzionitrascurando, però, le dinamiche sociali e losviluppo ed il mantenimento del GAPsviluppo ed il mantenimento del GAP

L’orientamento comportamentista: Dickerson(1984) rivolge l’attenzione anche su ciò che( ) gaccade nel momento che separa la puntata daquello in cui giunge il risultato della scommessa;q g g ;oltre al denaro, sembra infatti fungere darinforzo anche l’eccitazione che il giocatoregprova nei momenti di attesa del risultato.

La visione sistemica: pur costituendo il giocoLa visione sistemica: pur costituendo il giocopatologico di un membro della famiglia unproblema grave, la famiglia raggiungerà unproblema grave, la famiglia raggiungerà unnuovo equilibrio attorno al gioco patologico.Questa lettura spiegherebbe come mai leQuesta lettura spiegherebbe come mai lefamiglie dei giocatori patologici rimangonovicine ai loro congiunti anche nelle situazioni divicine ai loro congiunti anche nelle situazioni diestrema compromissione.

L’ottica cognitivista: Ladouceur (2000), lal i d ll i i divalutazione dell’aspetto cognitivo è di

fondamentale importanza a causa delle suei d i i d l iricadute sui comportamenti del giocatore:

numerosi studi condotti da questo studioso ed ll é i di i f i l didalla sua équipe dimostrano infatti la presenza didistorsioni cognitive che andranno

bbli i “ ” di lobbligatoriamente “smontate”, vediamole:

• Quasi vincita: il giocatore che sfiora la vincita(per es. quando esce il numero precedente o(p q psuccessivo a quello giocato), si illude di essereprossimo alla vincita e si automotiva nelpcontinuare a giocare.

• Fallacia di Montecarlo: il giocatore tende al l i b bili disopravvalutare la propria probabilità di successo

in seguito a una sequenza di previsioni inesatte odi li i è h lldi scommesse perse. Egli pensa cioè che allafrequenza delle perdite, corrisponda un aumentod ll b bili à di i i l idelle probabilità di vincere. Un esempio classicoproviene da gioco del lotto: quando un numero

è d l i i inon è estratto da molto tempo, i giocatoripensano abbia maggiori probabilità di uscita; in

l à l b bili à l (d 1realtà le probabilità sono sempre le stesse (da 1 a90).

• Credenze magiche: il giocatore sviluppafacilmente credenze, rituali, superstizioni nellaconvinzione che portino fortuna o sfortuna.

• Illusione del controllo: il giocatore analizzaminuziosamente il gioco precedente (cosa èandato bene, cosa è andato male e per qualimotivi): le informazioni ricavate rinforzano lacostruzione di logiche predittive.

• Ruolo Attivo: i giochi che implicano uncoinvolgimento attivo del giocatore (scelta deig g (numeri, azione fisica del lanciare, tirare oschiacciare) rafforzano la percezione di poter) p pinfluenzare in qualche modo il risultato.

• Memoria selettiva: il giocatore tende a ricordareMemoria selettiva: il giocatore tende a ricordarepiù facilmente le vincite che non le perdite chevengono minimizzatevengono minimizzate

• Convinzioni di destrezza: il giocatore teorizza veri epropri sistemi, metodi personali finalizzati allap p , pvincita. In questo senso vanno l'attenzione e il tempodedicato alla preparazione al gioco, l'informazione ep p g ,lo studio di tutti gli aspetti legati alle giocate cherafforzano la convinzione di essere esperti.p

Interessanti anche i contributi di Reda e BeneventoInteressanti anche i contributi di Reda e Benevento(2002) che attribuiscono al giocatore patologico unapersonalità di tipo DAP (Disturbi Alimentaripersonalità di tipo DAP (Disturbi AlimentariPsicogeni); il gioco d’azzardo verrebbe da questisoggetti utilizzato come un modo per “potersisoggetti utilizzato come un modo per potersisentire”, ovverosia una modalità di attivazione chepermette loro di percepire le emozioni e dipermette loro di percepire le emozioni e ditrasmetterle al proprio corpo

…e di Kweitel e Allen (1998): secondo questit i i i t i t l i i t d lautori nei giocatori patologici tende a prevalere

un “locus of control” (variabile psicologica chei di l i d ll’i di id d tt ib iindica la propensione dell’individuo ad attribuirela causalità degli eventi a influenze esterne

di i i i t ) toppure a condizioni interne) esterno.

Il modello psicosociale: ricerche recentiattribuiscono all’ambiente un ruolo determinantenel formarsi della dipendenza da gioco,evidenziando la correlazione fra disponibilità deigiochi su di un territorio e numero di giocatori inquel territorio.

La lettura evolutiva: nel 1984, Custer had ll di l f i d l iproposto un modello di lettura a fasi del gioco

d’azzardo patologico visto come processo e nonf i l d ll di Ccome fenomeno statico. Il modello di Custer

offre interessanti e utili elementi dii i l i d i i hcomprensione, sia sul piano descrittivo che su

quello clinico, del percorso che un giocatored’ d ò i N è i f i ild’azzardo può compiere. Non è infatti ilsemplice incontro tra una persona ed il gioco chedi é d i i i idi per sé determina o scongiura in manieraimmediata una forma di dipendenza da esso,l’ l i è iù i idil’evoluzione è più insidiosa.Vediamola:

Le posizioni in merito al trattamento variano dachi invoca come obiettivo l’astinenza completa achi propone la possibilità di un gioco controllato.

I dati ci dicono che il 91% dei soggetti trattatiI dati ci dicono che il 91% dei soggetti trattatidiminuisce il consumo di gioco.

L’insieme delle osservazioni condotte da diversit i i l’ t ità di i tit i iautori suggeriscono l’opportunità di istituire per i

giocatori patologici percorsi terapeuticiltidi i li h d l ibilitàmultidimensionali che prevedano la possibilità

di integrazione, a seconda dei casi, di vari tipi dii t tintervento.

Le possibilità di intervento sono:

Trattamento farmacologico: utilizzato inTrattamento farmacologico: utilizzato inpresenza di comorbilità con disturbi

i hi i i i l i id i ipsichiatrici; tuttavia, alcuni antidepressiviserotoninergici vengono utilizzati, inassenza di comorbilità psichiatrica, in virtùdella loro efficacia anti-ossessiva e anti-della loro efficacia anti ossessiva e anticompulsiva.

Psicoterapia individuale e di gruppo:p g ppessendo il giocatore poco avvezzo agli aspettirelazionali ed emotivi è spesso utile iniziare ilrelazionali ed emotivi è spesso utile iniziare iltrattamento terapeutico dagli aspetti piùconcreti per poi passare al versanteconcreti per poi passare al versanteintrapsichico, emozionale e relazionale; utile,in tal senso, cominciare dalla destrutturazionedelle destrutturazioni cognitive. Il passaggiog p ggda una modalità vittimistica ad unaassunzione più responsabile del proprioassunzione più responsabile del propriodestino di vita rappresenterà il momento disvolta nel percorso evolutivo di un giocatoresvolta nel percorso evolutivo di un giocatore.

Intervento con e sulla famiglia: aIntervento con e sulla famiglia: aseconda che la famiglia venga considerata

d l bl l d llconcausa del problema o avulsa dallecause, potrà essere o meno utilizzata percoadiuvare il giocatore; talvolta può essereconsiderato utile un intervento terapeuticoconsiderato utile un intervento terapeuticoanche sulla famiglia (frequenti i sentimentidi vergogna disperazione sensi colpa)di vergogna, disperazione, sensi colpa).

Intervento residenziale: le comunitàterapeutiche per giocatori d’azzardoterapeutiche per giocatori d azzardopatologici sono realtà recenti. E’ opportunoricorrere ad esse nei casi in c i è presente naricorrere ad esse nei casi in cui è presente unacompromissione delle facoltà diautoregolazione; una struttura etero-normativa dovrà supplire infatti allappmancanza di una istanza auto-normativa,almeno sino a quando la stessa non si saràalmeno sino a quando la stessa non si saràricostruita e sempre che questo obiettivo siaragionevolmente perseguibile Purtropporagionevolmente perseguibile. Purtroppoquesto dato è altamente frequente, infatti lanegazione della malattia comportal’impossibilità di una presa in carico precoce.

I gruppi di auto mutuo aiuto: l’auto mutuoaiuto riguardante le problematiche legate alaiuto, riguardante le problematiche legate algioco, nasce in forma organizzata a LosAngeles nel 1957 s lla scorta dell’esperien aAngeles nel 1957 sulla scorta dell’esperienzamaturata dagli Alcolisti Anonimi. In Italia leesperienze in tal senso sono agli esordi,infatti è da pochi anni che si sono attivati ipprimi gruppi di “GA” (Giocatori Anonimi) edi “Gam Anon” (i loro famigliari); la forzadi Gam Anon (i loro famigliari); la forzamotrice che alimenta la partecipazione aigruppi di auto mutuo aiuto è da individuaregruppi di auto mutuo aiuto è da individuareprincipalmente nel fatto che ognuno è alcontempo fornitore e fruitore di aiuto.

C l l l fi i i llConsulenza legale e finanziaria: alloscopo di aiutare il giocatore e la suafamiglia a fronteggiare e risanare unasituazione economica spessopcompromessa, ad esempio pianificando ilrientro dai debiti o contattando i creditori erientro dai debiti o contattando i creditori edi fornire un supporto giuridico a quei

i t i h bbi ill itigiocatori che abbiano commesso illeciti oche vogliano ad esempio auto-diffidarsidai casinò.

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