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III CURSO NACIONAL DE III CURSO NACIONAL DE INFECÇÕES RESPIRATÓRIASINFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
EVIDÊNCIAS E CONTROVÉRSIAS SOBRE EVIDÊNCIAS E CONTROVÉRSIAS SOBRE O PAPEL DOS ATÍPICOSO PAPEL DOS ATÍPICOS
Rodney Frare e Silva Rodney Frare e Silva Professor Adjunto de Pneumologia – UFPRProfessor Adjunto de Pneumologia – UFPR
Belo HorizonteBelo Horizonte8 e 9 de agosto de 20088 e 9 de agosto de 2008
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos AtipicosEvidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADEPNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
Conceitos Tradicionais
Pneumonia típica x atípicaGermes emergentes
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos AtipicosEvidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
Até quando a clínica sugere a etiologia ?
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADEPNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos AtipicosEvidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
PACPAC
PNEUMONIA TÍPICA X ATÍPICAPNEUMONIA TÍPICA X ATÍPICA
Quadro Clínico e co-morbidades Radiografia de Tórax Hemograma Escarro
NÃO HOUVE DIFERENÇA ENTRE OS DOIS GRUPOS
Rocha et al ATS 1999
Estudos etiológicosEstudos etiológicos
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos AtipicosEvidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
PACPAC
NÃO ATÍPICA : 35 casos (50%) ATÍPICA : 34 casos(50%)
Chlamydia sp 11 casos (16%) Mycoplasma 07 casos (10%) Influenza A 04 casos(06%) Legionella 04 casos( 06%) Influenza B 01 casos(01%) Associações 07 casos (10%)
Rocha,et al ATS,1999
Estudos etiológicosEstudos etiológicos
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos AtipicosEvidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
Dificuldades da clínica em prever a etiologiaDificuldades da clínica em prever a etiologiaFarr, et al. - 441 pacientes
• 5 variáveis • idade• dias de doença antes da hospitalização• presença ou ausência de escarro c/ sangue• infiltrado lobar• contagem de leucócitos
Previsão da etiologia = 42%
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADEPNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos AtipicosEvidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
PNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADEPNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE
Não há quadro clínico que garanta boa especificidade etiológica
Mac Farlane - 224 pacientes com Pneumonia (típicas e atípicas) Não identificou padrão clínico que definisse um patógeno específico
Thorax, 1984
ClínicaClínica
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos AtipicosEvidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
Niederman, et al.• Os parâmetros clínicos podem predizer o agente
causal da PAC ? – NÃO
• “Os achados não são específicos o suficiente para excluir outros patógenos”
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADEPNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos AtipicosEvidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
Pneumonia típica ou atípicaPneumonia típica ou atípica
Niederman, et al.
“Mais um exercício histórico do que uma análise clínica ou científica”
Ex: idoso com pneumonia pneumocócica (patógeno típico) devido à idade e ao comprometimento da resposta imune, apresenta-se com características atípicas.
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADEPNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos AtipicosEvidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
PNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADEPNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE
Não há quadro radiológico que garanta boa especificidade etiológica.
High resolution CT findings in CAP
Tanaka et al J Comp Ass Tomogr;1996
Pneumonia bacteriana: consolidação de distribuição segmentar 72% Pneumonia atípica: lesões centrilobulares-64%; sombra acinar-71% atenuação em vidro fosco-85%
RadiologiaRadiologia
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos AtipicosEvidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
EVIDÊNCIA“Não existem dados que caracterizem clínica e radiologicamente
PAC por germes atípicos”
CONTROVERSIA: 157 pts A- 68 S. pneumoniae
B- 41 Chlamidia C- 48 L pneumophila
Prevalência A- doenças subjacentes (HIV;Neoplasias) B- > idosos e DPOC C- alcoolista; Hiponatremia; CPK elevada
Sopena, et al. Scand J Inf Dis 2004;330
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E RADIOLÓGICASCARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E RADIOLÓGICAS
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos AtipicosEvidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
Clinical caracterization of Pneumonia caused by atypical Clinical caracterization of Pneumonia caused by atypical pathogens combining classic and novel predictorspathogens combining classic and novel predictors
Gutierrez MN Cl Microb Inf 2007;153-61
493 PAC 94 atipicos Análise multivariada PAC atípicos :
• Leucócitos normais• Exposição a ar condicionado• < 65 anos• Aumento de aminotransferase aspartato• Maior Exposição a pássaros
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CHLAMYDOPHILACHLAMYDOPHILA
• Incidência 100:100.000 hab• Mais comum 65-79 anos• Manifestações extrapulmonares
Meningoencefalite Miocardite Sd. Guillain Barré Artrite reativa
• Diagnostico laboratorial • Testes para anticorpos (Fix de complemento e Microimunofluor.• Detecção direta do Antígeno ( Imunofluorescência direta ou ELISA)• PCR
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LEGIONELLALEGIONELLA
Evidências e controvérsias clínicas
• Fatores de risco associado:• 6 estudos 1551 pts 71 Legionella• Grupo Legionella 46% DPOC 41% Tabagismo• Maior Frequência:
• Diarréia• Alt neurológica (confusão)• Febre > 39ºC• Gram com muitos neutrofilos e poucos microorganismos• Hiponatremia• Disfunção hepática• Falha com beta lactâmico
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MYCOPLASMAMYCOPLASMA
Evidências e controvérsias clínicas
Fatores de risco - análise multivariada
• Níveis de IgG baixo • Tabagismo
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Recomendações - Update
• Mycoplasma é um agente cuja presença é significativa entre os causadores de PAC• É mais comum em adolescentes na idade escolar• Clínica e Rx são difíceis de distinguir de outros ag de PAC• A presença de manifestações extra-pulmonares como: hemólise rash cutâneo embora raras têm significado encefalite • Testes diagnósticos continuam inadequados• Cobertura para Mycoplasma continua sendo recomendada
MYCOPLASMAMYCOPLASMA
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos AtipicosEvidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
LEGIONELLALEGIONELLA
Evidências e controvérsias clínicas
“Antígeno Urinário – recomendado fortemente em pacientes internados especialmente em UTI” nivel de evidencia II
S= 50-60%E= 95%
Vantagens: Facilidade Técnica
Mantem rendimento mesmo usando antibiótico
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos AtipicosEvidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
RECOMEDAÇÕES CONSENSO ATS/IDSARECOMEDAÇÕES CONSENSO ATS/IDSA
“Pacientes com PAC devem ser investigados para patógenos específicos ( que podem vir a alterar a terapêutica
padronizada), nas quais estes agentes são suspeitados através de bases clínicas e epidemiológicas”
nivel de evidencia II
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos AtipicosEvidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
INDICAÇÒES CLÍNICAS PARA INVESTIGAÇÃO MAIS INDICAÇÒES CLÍNICAS PARA INVESTIGAÇÃO MAIS EXTENSAEXTENSA
Indicações hemocultura Cultura de escarro TAU Leg TAU pneum Outros
UTI X X X X XA
Falha antib X X X
Lesao cavitaria X X XB
Leucopenia X X
Alcoolismo X X X X
Dc hepatica grave X X
Dc estr/DPOC gr X
Asplenia X X
Viagem recente X XC
TAU Legionella + XD N/A
TAU pneumoc + X X X
Derrame pleural X X X X XE
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos AtipicosEvidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
Community-acquired pneumonia due to Legionella Community-acquired pneumonia due to Legionella pneumophila serogrup 1. Study of 97 cases pneumophila serogrup 1. Study of 97 cases
Benito JR Enferm Inf Microbiol Clim 2003; 394-Benito JR Enferm Inf Microbiol Clim 2003; 394-400400
Evidências: Diagnóstico da PAC ao Raio X Diagnóstico precoce T A U – soro grupo 197 casos: 92,8% Comunitária 7,2% Associado a viagemGravidade: 19,6% I Renal Ag 22,7% Ventilação mecânica 12,5% MortalidadeFatores prognósticos associados à mortalidade:
FR > 30 mpm Ur > 60 mg/dl PaO2 < 60 mmHg
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CHLAMYDOPHILACHLAMYDOPHILA
Evidências e controvérsias clínicas
• 346 ad hospitalizados com PAC• 62 (17,9%) Chlamydia Dx: Teste sorológico MIF• 43 pts associação com outro agente• 34 pts associação com S pneumoniae• 7 pts melhoraram com medicação que não cobria Chlamydia
CONTROVÉRIA : Chlamydia passageiro ou patógeno
Lieberman Infect 1996
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COBERTURA ANTIBIÓTICA PARA ATÍPICOSCOBERTURA ANTIBIÓTICA PARA ATÍPICOS
“Cobertura para atípicos é considerada essencial. Associação Macrolídeo com Cefalosporina ou Quinolona isolada evita uma
morte em cada 25 pacientes tratados, em comparação com Cefalosporina isolada”
nivel de evidencia II Projeto Diretrizes
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Empirical atypical coverage for in patients with Empirical atypical coverage for in patients with community-acquired pneumonia: systematic review of community-acquired pneumonia: systematic review of
randomized controled trialsrandomized controled trials Shefet D Arch Int Med 2005;165
24 estudos 5015 pts Análise de mortalidade comparando regimes com e sem cobertura para agentes atípicos
MORTALIDADE: Sem diferença entre os dois braços
Vantagens para os com cobertura em: Erradicação bacterina Casos de Legionella pneumophyla
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos AtipicosEvidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
Lower mortality among patients with community-Lower mortality among patients with community-acquired pneumonia treated with a macrolide plus a acquired pneumonia treated with a macrolide plus a beta-lactam agent versus a beta-lactam agent alonebeta-lactam agent versus a beta-lactam agent alone
Garcia Vasquez E Eur J Cl Mic Inf Dis 2005
Coorte 1391 pts 270 beta-lactâmico 918 beta-lactâmico + macrolídeo
Desfecho: MORTALIDADE: 13,3% BL 6,9% BL+M p=0,001
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos AtipicosEvidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for CAP in hopitalized adultsCAP in hopitalized adults
Robenshtok E. Cochrane Database Syst Rev 23/01/2008
25 estudos em PAC Total 5.244 pts
Avalia a necessidade de adicionar um antibiótico para cobrir atípico em termos de mortalidade e sucesso terapêutico
• A adição mostra vantagem significativa em erradicar bactéria• Não mostra benefício significativo na sobrevida ou eficácia clínica em cobrir atípicos • Sucesso clínico significativo em cobrir atípico quando o diagnóstico foi de Legionella
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos AtipicosEvidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
Worldwide perspective of atypical pathogens in CAPWorldwide perspective of atypical pathogens in CAP Arnold SW Am J Resp Cr Care Med 2007; 1086-93
CONTROVERSIA: Cobrir ou não atipicos em PAC hospitalizados
Avaliacao Global por Regiões: I- America do Norte II- EuropaIII- America LatinaIV- Asia e África
Atípicos em 4.337 pts: Cobertura atípicos 2.208 ptsI- 22% I- 91%
II-28% II- 74% III- 21% III- 53% IV- 20% IV- 10%
Evidencias e Controversias sobre o Papel dos AtipicosEvidencias e Controversias sobre o Papel dos Atipicos
ANÁLISE DE RESULTADOSANÁLISE DE RESULTADOS
“Os melhores resultados naqueles com cobertura para atipicos suportam que o tratamento empírico em PAC
hospitalizados tenha cobertura para atípicos”
Sem cobertura Com coberturaTempo de estabilizacao 3,7 3,2 dias p<0,001Tempo de internamento 7,1 6,1 dias p<0,01Mortalidade 11,1% 7,0% p<0,01Mortalidade relaconada a PAC 6.4% 3,8% p=0,05