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II CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM
ÁREA DE ESPECIALIZAÇÃO EM SUPERVISÃO CLÍNICA
Cuidados de Enfermagem no Cateterismo
Venoso Periférico:
Impacte no Perfil Microbiológico
Daniela Vidal Correia Pereira dos Santos
Coimbra, fevereiro de 2014
____________________________________________________________
II CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM
ÁREA DE ESPECIALIZAÇÃO EM SUPERVISÃO CLÍNICA
Cuidados de enfermagem no cateterismo
venoso periférico:
Impacte no perfil microbiológico
Daniela Vidal Correia Pereira dos Santos
Orientador: Professor Doutor João Manuel Garcia Nascimento Graveto,
Professor Adjunto da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra
Coorientadora: Professora Anabela de Sousa Salgueiro Oliveira,
Professora Adjunta da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra
Dissertação apresentada à Escola Superior de Enfermagem de Coimbra
para obtenção do grau de Mestre em Enfermagem, Área de Especialização
em Supervisão Clínica
Coimbra, fevereiro de 2014
"O futuro não é um lugar para onde estamos a ir, mas um lugar que estamos a
criar. O caminho para ele não é encontrado, mas construído e o ato de fazê-lo
muda tanto o realizador quanto o destino."
Antoine de Saint-Exupéry
AGRADECIMENTOS
Após a realização desta investigação, resta-me agradecer a todos os que dela fizeram
parte:
Ao Professor Doutor João Manuel Nascimento Garcia Graveto, por toda a crítica,
dúvidas esclarecidas e apoio incondicional;
À Professora Anabela Oliveira Salgueiro, por estar sempre disponível, tanto para
esclarecer dúvidas, bem como o seu apoio e colaboração na recolha de dados;
À Professora Nádia Osório, por todo o tempo dispensado, todas as dúvidas
esclarecidas, pelo apoio incondicional para a realização desta investigação e pela
sua prestação como elemento major na componente microbiológica;
À Preciosa, pelo trabalho esplêndido na parte microbiológica;
À Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, por todas as condições
disponibilizadas e pelo apoio concedido;
À Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra, pelo apoio na realização
das análises microbiológicas;
Ao Professor Doutor Pedro Parreira, por todo o tempo despendido;
Aos Enfermeiros Chefes e Enfermeira de ligação com a CCIH, por todos os
momentos que me disponibilizaram e por terem sido a minha âncora nos serviços;
A todos os restantes Enfermeiros dos serviços envolvidos, por terem contribuído
de forma tão importante na recolha dos dados/amostras;
Um agradecimento muito especial às incansáveis estudantes Ana Rita Martins e
Ana Catarina Oliveira pela ajuda na recolha de dados e realização das
sementeiras microbiológicas;
À D. Adelaide e à D. Emília, que estiveram sempre disponíveis na preparação e
organização do material necessário para a execução desta investigação;
Aos meus colegas e amigos: Cristiana, Marta, Rita, Luísa e Rui, pela força
constante e motivação;
A todos os que de alguma forma contribuíram e apoiaram esta investigação;
E por fim, mas não menos importante, à minha família, por todo o tempo que
estive “ausente” e pelo apoio que constantemente me demonstraram.
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ACSS – Administração Central do Sistema de Saúde
AM - Antimicrobianos
B.O. – Bloco operatório
CBQF – UCP – Centro de Biotecnologia e Química Fina da Universidade Católica do
Porto
CCIH - Comissão de Controle da Infeção Hospitalar
CCIPRA – Comissão de Controlo de Infeção e Prevenção de Resistências
Antimicrobianas
CDC – Centers of Disease Control and Prevention
CHUC – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
CIPE – Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem
CVP – Cateter venoso periférico
DGS – Direção Geral de Saúde
DNA – Ácido desoxirribonucleico
ESEnfC – Escola Superior de Enfermagem de Coimbra
ESTeSC – Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra
EV - endovenosa
G – Gauge
H - Hipótese
h - hora
HUC – Hospitais da Universidade de Coimbra
IACS – Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde
ICS – Infeções da Corrente Sanguínea
IN – Infeções nosocomiais
min - Minutos
MRSA - Staphylococcus aureus Meticilino Resistentes
NP – Nutrição parenteral
O2 - Oxigénio
ºC – Graus Celsius
PCR – Reação em Cadeia da Polimerase
PIHUA – Inquérito de Prevalência de Infeção Adquirida no Hospital e do Uso de
Antimicrobianos nos Hospitais Portugueses
PNCI – Plano Nacional de Controlo da Infeção
PNS – Plano Nacional de Saúde
PPCIRA - Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos
Antimicrobianos
PPCIRA - Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos
Antimicrobianos
SPSS – Statistical Package for the Social Science
TIV – Terapêutica intravenosa
UFC – Unidades formadoras de colónias
RESUMO
O cateterismo venoso periférico é a forma de administração de terapêutica intravenosa
mais utilizada nos hospitais, sendo o enfermeiro, o profissional de eleição responsável
por todo o procedimento. Assim, pretende-se caracterizar os cuidados de enfermagem
na manipulação (inserção, manutenção e remoção) de cateteres venosos periféricos e
verificar quais os cuidados de enfermagem que têm impacte no perfil microbiológico.
Trata-se de um estudo descritivo-correlacional, transversal de natureza quantitativa. A
recolha de dados decorreu de 17 de setembro a 21 de dezembro de 2012, nos
serviços cirúrgicos de um hospital central da região centro de Portugal, com um total
de 1080 grelhas preenchidas, de 411 utentes, e a recolha de 335 cateteres e 335
zaragatoas do local de inserção. Os dados foram analisados no IBM SPSS Statitstics.
Nos resultados microbiológicos, das 335 amostras analisadas, 62,7% apresentaram
pelo menos uma unidade formadora de colónia. Dos 86 cateteres positivos, isolaram-
se 100 microrganismos: 88 identificados, num total de 15 espécies diferentes (sendo
as mais comuns Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus haemolyticus,
Staphylococcus aureus); 9 não eram relevantes para estudo e em 3 não se obteve
identificação. Verificou-se contudo que dos cuidados de enfermagem prestados ao
utente com cateter venoso periférico, somente o tempo de permanência do mesmo
influencia a colonização com risco de infeção.
Os resultados apresentam significado, tanto para a instituição e serviços em causa,
como para enfermagem, evidenciando que para além dos cuidados de enfermagem
outras variáveis poderão influenciar a ocorrência de colonização com risco de infeção.
As práticas não uniformes entre os enfermeiros e os resultados relativos ao tempo de
permanência do cateter justificam um maior investimento na formação contínua dos
profissionais de saúde para assim, poder-se atuar na prevenção e tratamento de
complicações, na diminuição dos custos associados aos cuidados e no bem-estar do
utente pela diminuição do risco. Identifica-se a necessidade de replicação do estudo,
noutras áreas médicas, para adequar os cuidados às características da população
portuguesa.
Palavras-chave: Cateterismo periférico; Infeções Relacionadas a Cateter; Cuidados
de Enfermagem.
ABSTRACT
The peripheral intravenous cannulation is the most common form of administration of
intravenous therapy used in hospitals, being nurses the professional responsible for
this procedure. Thus, we intend to characterize the nursing care in the handling
(insertion, maintenance and removal) of peripheral venous cannulas and see which
nursing care impact the microbiological profile.
This is a descriptive - correlational, cross-sectional study of a quantitative nature. Data
collection took place between September 17 to December 21, 2012, from the surgical
wards of a central hospital in central Portugal, with a total of 1080 grids filled with 411
users, and the collection of 335 catheters and 335 swabs from insertion site. Data were
analyzed with SPSS Statitstics.
In microbiological results from 335 samples analyzed, 62,7% had at least one colony
forming unit. Of the 86 positive cannulas 100 microorganisms were isolated: 89
identified a total of 15 different species (the most common being Staphylococcus
epidermidis, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus aureus), 9 were not
relevant for the study and second identification was not obtained. It was found however
that the nursing care provided to the patient with peripheral venous cannula, only the
amount of time in situ influences colonization with risk of infection.
The results are significant both for the institution and services concerned as well to
nursing, showing that in addition to the nursing care other variables may influence the
occurrence of colonization with risk of infection. Although there is no uniformization in
practice among nurses and the results related to the time in situ of the cannula, can
justify a greater investment in continuing training for health professionals to thus be
able to act, prevention of complications, the reduction of costs associated with care ,
treatment of complications and well -being of the wearer, the decreased risk. The lack
of uniformity in the practices among nurses and the results for the time in situ of the
cannula justify greater investment in ongoing training for health professionals to be able
to act in the prevention and treatment of complications, reducing the costs associated
with the care and the welfare of the patient by reducing the risk. This study shows the
need to replicate the study in other medical fields, to tailor care to the characteristics of
its population.
Keywords: Peripheral Catheterization; Catheter-Related Infections; Nursing Care.
ÍNDICE DE TABELAS
Pág.
Tabela 1 – Cálculo da amostragem……………………………………………..... 54
Tabela 2 – Caracterização biográfica dos utentes com CVP…………………... 73
Tabela 3 – Número de CVPs inseridos por utente………………………………. 74
Tabela 4 – Distribuição de CVPs de acordo com os serviços (Serviço A e B;
género) ……………………………………………………………………………….. 74
Tabela 5 – Estado de Consciência e graus de dependência durante a
permanência do CVP……………………………………………………………….. 75
Tabela 6 – Caracterização das punções………………..……………………….. 76
Tabela 7 – Caracterização da punção em relação à sua localização…………. 77
Tabela 8 – Frequência dos graus de Flebite……………………….……………. 78
Tabela 9 – Tempo de permanência dos CVPs……………………….…………. 78
Tabela 10 – Motivo de colocação/remoção dos CVPs…………….…………... 79
Tabela 11 – Administração de AM por CVP…………………………………….. 80
Tabela 12 – Administração de nutrição parentérica, hemocomponentes e/ou
hemoderivados……………………………………………………………………… 81
Tabela 13 – Número de manipulações por CVP (administração terapêutica).. 82
Tabela 14 – Cuidados de enfermagem………………………………………….. 82
Tabela 15 – Resultados das análises microbiológicas dos CVPs…………… 83
Tabela 16 – Resultados das análises microbiológicas das zaragatoas…….. 83
Pág.
Tabela 17 – Resultados microbiológicos gerais (CVPs e zaragatoas)……… 84
Tabela 18 – Identificações bacterianas (espécies)……………………………… 84
Tabela 19 – Sensibilidades aos Antimicrobianos……………………………….. 85
Tabela 20 – Capacidade em formar biofilme…………………………………….. 86
Tabela 21- Relação entre as variáveis relacionadas com os cuidados de
enfermagem e a colonização com risco de infeção dos CVPs, com recurso
ao teste Qui- Quadrado……………………………………………………………... 89
Tabela 22 – Comparação entre a colonização dos CVPs com risco de
infeção e o tempo de permanência do CVP com recurso ao teste t-student…. 91
ÍNDICE DE QUADROS Pág.
Quadro 1 – Taxonomia bacteriana……………………………………………..…….. 47
SUMÁRIO Pág.
INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 19
PARTE I: ENQUADRAMENTO TEÓRICO ................................................................. 23
1. ENFERMAGEM E A CATETERIZAÇÃO VENOSA PERIFÉRICA ................... 23
1.1. CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA MANIPULAÇÃO DE CVPS ................. 25
1.1.1. Cuidados de enfermagem na cateterização venosa periférica e
ensinos aos utentes………………………………………………………………….. 25
1.2. ADMINISTRAÇÃO DE FÁRMACOS ATRAVÉS DE CVP ............................. 30
1.3. ADMINISTRAÇÃO DE HEMOCOMPONENTES E/OU HEMODERIVADOS
ATRAVÉS DO CVP ............................................................................................. 33
1.4. ADMINISTRAÇÃO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL ATRAVÉS DO CVP ...... 34
1.5. COMPLICAÇÕES E RISCOS ASSOCIADOS AO CVP ................................ 35
1.6. COMUNICAÇÃO NO PROCESSO DE CATETERIZAÇÃO VENOSA
PERIFÉRICA ....................................................................................................... 38
1.7. FORMAÇÃO CONTÍNUA EM ENFERMAGEM ............................................. 39
2. INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE .............................. 41
2.1. IMPACTE DAS IACS .................................................................................... 42
2.2. INFEÇÕES NA CORRENTE SANGUÍNEA ................................................... 44
2.2.1. Biofilme e sua importância nos cuidados de enfermagem ................... 45
2.2.2. Microrganismos e infeção da corrente sanguínea ................................ 46
1. ENQUADRAMENTO METODOLÓGICO ......................................................... 51
1.1. TIPO DE ESTUDO ....................................................................................... 51
1.2. QUESTÃO DE INVESTIGAÇÃO, OBJETIVOS E HIPÓTESES .................... 52
1.3. POPULAÇÃO E CRITÉRIOS DE INCLUSÃO/EXCLUSÃO ........................... 54
1.4. VARIÁVEIS E INSTRUMENTO DE RECOLHA DE DADOS ......................... 55
1.5. PROCEDIMENTOS DE RECOLHA DE DADOS ........................................... 62
1.6. PROCEDIMENTOS FORMAIS E ÉTICOS .................................................... 70
1.7. PROCEDIMENTOS ESTATÍSTICOS ............................................................ 71
2. RESULTADOS ................................................................................................ 73
3. DISCUSSÃO DOS DADOS ............................................................................. 93
CONCLUSÃO ........................................................................................................... 109
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 117
APÊNDICES
APÊNDICE I - Grelha de recolha de dados
APÊNDICE II - Guia de Manipulação de CVPs
APÊNDICE III - Procedimento de análise
APÊNDICE IV - Grelha de Resultados das Amostras (exemplos)
APÊNDICE V – Resistência bacteriana geral a AM
APÊNDICE VI - Resistência a AM no género Staphylococcus
APÊNDICE VII - Resistência a AM nas várias sub-espécies de Staphylococcus sp
APÊNDICE VIII - Resistência a AM na família Enterobacteriacceae
APÊNDICE IX - Resistência a AM na família não Enterobacteriacceae
APÊNDICE X - Resistência a AM no género Streptococcus
APÊNDICE XI - Tabela de resultados microbiológicos (exemplo)
APÊNDICE XII – Tabela de amostras sem interesse clínico
ANEXOS
ANEXO I - Autorização da CCIH
ANEXO II – Escala de Flebite
19
INTRODUÇÃO
A cateterização venosa periférica tem vindo a assumir um papel crescente e
importante na prestação de cuidados de saúde, devido à sua ampla possibilidade de
utilização, uma vez que é indicado para a reposição de fluídos e/ou eletrólitos, na
transfusão de sangue, na administração de soluções endovenosas por curto espaço
de tempo, hemodiálise, quimioterapia, nutrição parenteral, colheita de sangue e na
administração de produto de contraste para realização de exames complementares de
diagnóstico (Steffens & Brandão, 2012, Tavares, Alves, Eiras, Lenz, Cáceres & Garcia,
2009). Apesar da existência de outros dispositivos intravenosos, nomeadamente os
cateteres venosos centrais, a terapêutica intravenosa (TIV) foi em 2009, administrada
por cateteres venosos periféricos em 90% dos utentes (Tavares et al., 2009).
O enfermeiro é o profissional de saúde de primeira linha responsável pela colocação
do cateter venoso periférico (CVP), manutenção do acesso venoso e respetiva
remoção do dispositivo (Miranda, Coiado, Silva & Alves, 2012). Por estes motivos, este
deve dominar as competências técnicas e teóricas sobre a temática e considerar as
diferentes variáveis envolvidas, nomeadamente o estado clínico do utente, as
características do seu sistema vascular, os fármacos administrados e o tempo previsto
para a terapêutica (Steffens & Brandão, 2012).
Como em outros dispositivos, a utilização do CVP apresenta vantagens e
desvantagens. Nas vantagens do seu uso são referidas: o maior conforto para o
utente; o menor risco de extravasamento; a permanência por mais tempo em utentes
agitados e o facto de conter um filamento radiopaco para fácil localização (Boller &
Teodoro, 2012). No que respeita a desvantagens, a inserção é dolorosa e por vezes
complexa (pela anatomia do utente e/ou prática do enfermeiro), além do risco de
infeção por acesso direto à rede venosa (Boller & Teodoro, 2012, Tavares et al.,
2009).
Segundo o inquérito de “Prevalência de infeção adquirida no hospital e do uso de
antimicrobianos nos hospitais portugueses” (PIHUA), de 2013, elaborado por Pina,
Paiva, Nogueira e Silva (2013), constatou-se que em 11 989 utentes (66,2%) com
inserção de cateteres vasculares periféricos, 11,7% manifestaram infeção hospitalar.
No mesmo documento, observa-se que em 6 111 utentes (33,6%) sem inserção de
CVP, apenas 8,3% apresentaram infeção hospitalar. Por este motivo, a presença de
20
um CVP é também considerada, um fator de risco extrínseco para o desenvolvimento
de infeção adquirida no hospital (Pina et al., 2013).
Em 2002, O’Grady et al., enfatizou que, embora a incidência de infeções locais ou da
corrente sanguínea associadas a cateteres venosos periféricos seja baixa, surgem
complicações infeciosas graves que causam uma morbilidade anual considerável,
devido à sua frequência de utilização.
Ao longo dos últimos três anos (2011-2013), um grupo de investigadores da Escola
Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC), Escola Superior de Tecnologias da
Saúde de Coimbra (ESTeSC), Centro de Biotecnologia e Química Fina da
Universidade Católica do Porto (CBQF- UCP) e do Centro Hospitalar e Universitário de
Coimbra (CHUC), tem vindo a debater questões relacionadas com a cateterização
venosa periférica. Durante este tempo de análise verificou-se que não existem
resultados específicos associados a esta prática na população portuguesa, por este
motivo, surgiu a necessidade de realizar um trabalho de investigação nessa vertente,
tendo como finalidade identificar/caracterizar os cuidados de enfermagem prestados
no processo de cateterização venosa periférica, e verificar a sua relação na
colonização bacteriana com risco de infeção dos CVPs.
A questão de investigação formulada para o desenvolvimento da pesquisa foi:
- Os cuidados de enfermagem prestados a pessoas com CVPs são suficientemente
eficazes no controlo da colonização bacteriana destes dispositivos, minimizando o
risco de infeção local/bacteriemia?
Para a sua consecução, definiram-se os seguintes objetivos:
- Descrever os cuidados de enfermagem prestados durante o processo de
cateterização venosa periférica.
- Identificar fatores relacionados com os cuidados de enfermagem, que possam
interferir na colonização bacteriana de CVPs.
- Determinar a prevalência de colonização bacteriana de CVPs, removidos a adultos, e
análise microbiológica do respetivo exsudato da pele no local de punção inferindo
sobre a eficácia dos cuidados de enfermagem.
- Avaliar a diversidade bacteriana dos CVPs colonizados com risco de infeção
inferindo sobre a eficácia dos cuidados de enfermagem.
21
Neste contexto, verifica-se que esta investigação apresenta características de um
estudo descritivo-correlacional, transversal de natureza quantitativa.
Para uma melhor compreensão, a apresentação dos dados encontra-se dividida em
duas partes. Uma primeira parte, correspondendo à fundamentação teórica, onde se
aborda, inicialmente, a enfermagem e a cateterização venosa periférica, seguido de
um capítulo sobre as infeções associadas aos cuidados de saúde, nomeadamente as
infeções associadas a cateteres. Na segunda parte, apresenta-se o enquadramento
metodológico, considerando: o tipo de estudo; a questão de investigação; os objetivos
e as hipóteses estabelecidas; a população/amostra e critérios de inclusão/exclusão; as
variáveis e instrumentos de recolha de dados; os procedimentos de recolha de dados;
os procedimentos formais e éticos e os procedimentos estatísticos. De seguida, surge
a apresentação de resultados e no capítulo seguinte, a respetiva discussão.
22
23
PARTE I: ENQUADRAMENTO TEÓRICO
Esta parte pretende abordar o estado da arte da temática em estudo, para uma melhor
fundamentação e compreensão da investigação. Assim, no enquadramento teórico
encontram-se descritos os achados sobre as temáticas abordadas ao longo da
pesquisa, tendo-se recorrido a documentos (livros, artigos e relatórios) em formato
papel ou em formato digital, publicados desde 2007, e em casos pontuais, documentos
com datas anteriores, pela sua pertinência.
1. ENFERMAGEM E A CATETERIZAÇÃO VENOSA PERIFÉRICA
O processo de cateterização venosa periférica é um procedimento da prática de
enfermagem, caracterizado pela introdução de um dispositivo (CVP), numa veia
periférica de modo a obter um acesso à rede venosa. Por este motivo, é considerado
um procedimento complexo, uma vez que se verifica a necessidade de cuidados
específicos, no que respeita à escolha do CVP, manutenção, penso utilizado e na
prevenção de complicações (Crozeta & Roehrs, 2012).
A cateterização venosa periférica é uma das principais atividades na prestação de
cuidados de enfermagem (Oliveira & Parreira, 2010, Miranda et al., 2012), estando
presente em vários contextos e para a qual é necessária a mobilização de diferentes
competências (técnicas e cientificas) (Oliveira & Parreira, 2010). Segundo Morales,
Vital e Cruz (2012), o cateterismo venoso periférico, embora seja um dos
procedimentos mais comuns, apresenta complicações em termos da TIV, uma vez que
produz efeitos indesejáveis associados à punção, às infeções hospitalares e ao
aumento dos custos. Esta situação ocorre, porque ao longo dos tempos, este
procedimento assumiu um papel importante nos cuidados de saúde, verificando-se
que, atualmente, 90% dos utentes necessitam de TIV (Tavares et al., 2009) sendo
que, na maioria dos casos, é administrada através de CVP. No PIHUA (Pina et al.,
2013), constata-se que no dia de realização do inquérito, 45,4% dos utentes
apresentava a prescrição de Antimicrobianos (AM), dos quais, 81,4% foram
administrados por via intravenosa.
Sobre esta temática e para Arreguy-Sena e Carvalho (2009), o enfermeiro apresenta a
responsabilidade de executar, avaliar e acompanhar o processo de cateterização
24
venosa periférica e a manutenção do acesso para cumprimento dos objetivos
previamente definidos. Neste âmbito, Malagutti e Roehrs (2012, p. 441) referem que “a
tomada de decisão do enfermeiro após a avaliação do utente sobre o uso do CVP, o rigor na
realização da técnica de punção, o tipo de penso para fixação e o protocolo para a sua troca,
são medidas e estratégias que devem ser estimuladas para diminuir as falhas referentes a esse
tipo de procedimento”.
Como fatores de ponderação na utilização da TIV e consequentemente na
cateterização venosa periférica consideram-se: o estado clínico do utente; as
características do sistema vascular; os fármacos a serem infundidos e o tempo de TIV
proposto (Boller & Teodoro, 2012, Steffens & Brandão, 2012).
De modo complementar, pelo facto de apresentarem uma ampla possibilidade de
utilização, os CVPs são um dispositivo importante na prestação de cuidados de
enfermagem. No entanto, é importante realçar, tal como referem Morales, Vital e Cruz
(2012) e Crozeta e Roehrs (2012), que a utilização da rede venosa, seja para inserção
e utilização de um CVP ou na colheita de sangue para exames laboratoriais, implica a
noção de que a rede venosa é única, limitada, insubstituível e que o seu uso constante
leva à perda de função e que tem implicações diretas na qualidade de vida e nas
decisões terapêuticas futuras, por tornar as veias mais difíceis de observar e
puncionar.
Por este motivo surge a necessidade de manipular corretamente o acesso venoso e
mobilizar conhecimentos profundos sobre esta temática. Assim, torna-se importante a
constante formação nesta área, de modo a que se adotem práticas com vista a
preservar a rede venosa, para que não haja prejuízo para o utente em situações
futuras. Crozeta e Roehrs (2012) complementam a ideia suprarreferida quando
salientam que associado ao processo de doença, motivo pelo qual o utente se
encontra hospitalizado, se encontra ainda a fragilidade venosa, a desnutrição e a
esclerose venosa.
No que respeita à sua função, os CVP estão indicados para diversas situações, sendo
elas: reposição de fluídos e/ou eletrólitos; transfusões de sangue; administração de
soluções endovenosas por curto espaço de tempo; realização de hemodiálise;
administração quimioterapia; nutrição parenteral; colheitas de sangue e para
administração de produtos de contraste durante a realização de exames
complementares de diagnóstico (Ferreira, Pedreira & Diccini, 2007, Steffens &
Brandão, 2012, Tavares et al., 2009).
25
Embora o CVP apresente um grande leque de opções terapêuticas, a utilização de um
acesso venoso também é um fator de risco na segurança dos utentes (Morales, Vital &
Cruz, 2012), uma vez que a sua inserção não é uma ação inofensiva (Ferreira,
Pedreira & Diccini, 2007).
Além disso, tendo em conta que o fármaco, na TIV, é administrado diretamente na
corrente sanguínea, tem uma ação imediata (por não ocorrer a absorção) devido à sua
biodisponibilidade de 100% (Tavares et al., 2009), ou seja este aspeto positivo, poderá
também ter um aspeto negativo, uma vez que no caso de ocorrer uma reação adversa
ao fármaco, esta será mais intensa e mais rápida (Boller & Teodoro, 2012, Tavares et
al., 2009).
1.1. CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA MANIPULAÇÃO DE CVPS
A manipulação do CVP engloba todos os cuidados de enfermagem referentes ao CVP
e ao utente sujeito a cateterismo venoso periférico, ou seja, consiste na inserção,
manutenção e consequentemente remoção do dispositivo. Por esse motivo, deve ser
função exclusiva dos enfermeiros (Steffens & Brandão, 2012). Para Ferreira, Pedreira
e Diccini (2007), os enfermeiros são responsáveis pelo CVP desde a sua inserção até
à sua remoção sendo por este motivo fundamental a sua atualização contínua sobre
esta temática, sem descurar a importância da prevenção de complicações.
Oliveira e Parreira (2010) valorizam a importância do enfermeiro na realização de um
conjunto de intervenções adequadas e com o objetivo de prevenir complicações.
Micozzi, Fulvio e Rossi (2012) consideram ainda que o enfermeiro deverá durante a
manipulação do CVP, pela sua complexidade, mobilizar conhecimentos científicos e
habilidades respeitando as normas microbiológicas e de biossegurança.
1.1.1. Cuidados de enfermagem na cateterização venosa periférica e ensinos
aos utentes
Uma vez que os CVPs são utilizados de forma assídua nos contextos de prestação de
cuidados, surge a necessidade contínua de prestação de cuidados de enfermagem a
estes utentes (Oliveira & Parreira, 2010). Para Phaneuf (2001), os cuidados de
enfermagem correspondem ao conjunto de ações realizadas pelos enfermeiros com o
objetivo de promover, manter e melhorar a saúde, o bem-estar e a qualidade de vida
das pessoas objeto de cuidados. Segundo Micozzi, Fulvio e Rossi (2012), os cuidados
implicam a dignificação da pessoa, a promoção da sua autonomia e a sua participação
nos cuidados. Tendo em vista esses objetivos, pressupõe-se a correspondência entre
26
os valores, atitudes, ações e expressões. Ainda sobre este assunto e na opinião de
Crozeta e Roehrs (2012), o cuidar da pessoa com CVP não se limita à execução de
técnicas, abrangendo a compreensão do acesso venoso como uma extensão do corpo
do utente, integrando-o nos cuidados de enfermagem. Santos, Graveto e Abreu (2013,
p.76), complementam ao referirem que “cuidar de pessoas que possuem CVP, exige
aos enfermeiros uma visão introspetiva e autorreflexiva dos fatores de risco”.
Assim, antes da inserção de um CVP, o utente deve ser sempre posicionado de modo
confortável e ser-lhe explicada a natureza do procedimento, integrando-o na equipa e
diminuindo assim a sua ansiedade (Damani, 2012).
Quanto ao processo de inserção, este inclui todos os cuidados inerentes à introdução
do dispositivo, que vão desde a lavagem das mãos, utilização de luvas, estabilização
do CVP, escolha e colocação do penso e a colocação de componentes necessários
(por exemplo: obturadores, sistemas de soros, prolongadores, torneira de três vias).
Nas normas apresentadas por O’Grady et al. (2011) e realçadas por Steffens e
Brandão (2012), encontra-se descrita a necessidade de higienização das mãos antes
e após a palpação do local (no momento de inserção), antes e após a colocação do
dispositivo e quando que se manipula o penso ou o CVP. Esta prática é importante,
uma vez que para a inserção do CVP a principal barreira de proteção (pele) no
indivíduo não se encontra íntegra, permitindo a entrada de microrganismos (Pombeiro,
2012). Segundo a mesma autora, na maioria das infeções relacionadas com cateteres,
os microrganismos são originários da flora das mãos dos profissionais de saúde, por
este motivo, também se torna imprescindível a adoção da técnica asséptica ao longo
do processo (O’Grady et al., 2011).
As luvas são um importante equipamento de proteção individual utilizado em contexto
hospitalar, não só para proteção do profissional como do utente. No que respeita à sua
utilização, O’Grady et al. (2011) preconiza a utilização de luvas limpas para a inserção
de CVP e nas trocas de penso.
Apresentando a pele uma flora residente, a preparação correta da mesma para um
procedimento invasivo é importante. Assim, antes da inserção do CVP, deve ser
utilizado um antisséptico, que poderá ser álcool a 70%, tintura de iodo ou solução
alcoólica de clorohexidina. Assim, surge a necessidade de ter em atenção se os
antissépticos utilizados são compatíveis com o material do CVP (O’Grady et al., 2011).
27
Em relação à desinfeção, esta deve ser feita em movimentos circulares, começando
pelo centro em direção à periferia e esperar que o local fique seco (Hall, 2007).
Em situações de emergência, quando não é possível garantir que na inserção do CVP
a técnica asséptica seja respeitada, deve-se proceder à troca do mesmo em 24h
(Pombeiro, 2012).
Na colocação do CVP, deve-se reduzir a fricção e o deslocamento da sua posição
original, uma vez que pode levar ao desenvolvimento de outras complicações, tais
como o extravasamento, infiltração e flebite mecânica (Morales, Vital & Cruz, 2012).
Em relação à obtenção e manutenção de um acesso venoso em utentes idosos,
verifica-se que é um desafio para os profissionais de enfermagem. Constata-se que,
ao longo do processo de envelhecimento, o ser humano vai perdendo algumas
características, sendo elas: a diminuição da perceção sensorial, havendo um declínio
da capacidade para reconhecer os perigos; alteração nos reflexos e na coordenação;
diminuição da capacidade de cicatrização; alteração ao nível da circulação sanguínea,
que se torna mais lenta e a fragilização da pele e dos vasos sanguíneos, dificultando a
inserção e manutenção do CVP (Micozzi, Fulvio & Rossi, 2012).
Para aumentar o tempo de permanência do CVP, a sua correta estabilização é
fundamental, devendo ser confortável, segura e efetuada após a colocação do
dispositivo. O tipo de penso selecionado pelo enfermeiro deverá ser estéril, não
impedir o fluxo nem a monitorização do local de inserção (observação da presença de
sinais inflamatórios), no sentido de prevenir a ocorrência de infeções, uma vez que o
local de inserção do CVP permite o acesso direto à corrente sanguínea (Pombeiro,
2012).
O penso utilizado poderá ser transparente e semipermeável ou de gaze estéril com
fitas adesivas estéreis (O’Grady et al., 2011, Pombeiro, 2012, Steffens & Brandão,
2012), estando preconizado que deve permanecer durante o tempo em que o CVP
está inserido (Perry, 2007). Contudo, caso o utente se encontre sudorético ou o local
de inserção estiver a sangrar é aconselhada a utilização de pensos de gaze, com o
objetivo de absorver o exsudado. Por outro lado, somente se deverá efetuar a troca do
penso no caso de este se encontrar solto, visivelmente sujo ou húmido. A colocação
de pomadas nos locais de inserção está contraindicada, devido ao seu potencial para
infeções fúngicas e o desenvolvimento de resistências por parte dos microrganismos
(O’Grady et al., 2011).
28
A avaliação do local de inserção do CVP é primordial na identificação de sinais de
complicações, por esse motivo, deverá ser realizada diariamente, por palpação (sem
remover o penso) ou por observação, caso o penso seja transparente. No caso de o
utente não apresentar sinais de infeção local, o penso opaco não deve ser removido,
no entanto, se apresentar sensibilidade local ou outro sinal inflamatório deve proceder-
se à sua remoção (O’Grady et al., 2011). Na remoção do penso, não devem ser
utilizadas soluções à base de acetona, éter, álcool ou benzina, para não danificar a
pele do utente (Pombeiro, 2012). Sobre este ponto, o enfermeiro deve ter em conta as
práticas de remoção preconizadas pelo fabricante dos pensos. Pombeiro (2012) realça
a necessidade de limpeza asséptica do local de inserção após a remoção do penso e
antes da colocação de um novo.
Na prática clínica é comum a exteriorização do CVP, que pode ser completa ou
parcial. No caso do CVP se exteriorizar, seja parcialmente ou totalmente, em caso
algum deverá ser reintroduzido (Pombeiro, 2012).
A manutenção é caracterizada pelo conjunto de cuidados de enfermagem prestados
com o objetivo de manter o acesso venoso funcional, tais como: substituição de
sistemas de infusão (sistemas, prolongadores, torneiras de três vias, obturadores),
mudanças de pensos, flushing’s do CVP e outros cuidados durante a preparação e
administração de fármacos.
No que respeita aos sistemas de infusão, Pombeiro (2012) define-os como sendo o
conjunto de dispositivos usados para que uma solução seja introduzida no sistema
vascular do utente. É preconizado que nos utentes cujo CVP é utilizado para a
administração de sangue, produtos sanguíneos ou emulsões lipídicas, a mudança do
sistema deve ser efetuada 24h após o início da infusão. Nos restantes casos, deve ser
substituído até 96h, exceto no caso da administração de propofol, em que a
substituição deve ocorrer a todas as 6/12h, coincidindo com a substituição do frasco
(O’Grady et al., 2011). Sobre este aspeto, o enfermeiro deve garantir que o sistema se
mantém fechado (Pombeiro, 2012).
Em relação aos obturadores e conectores, estes devem ser mudados aquando da
mudança dos sistemas de infusão ou de acordo com as recomendações do fabricante,
não havendo benefício na sua troca antes das 72h. De salientar que a escolha destes
dispositivos deve ser realizada em consonância com as compatibilidades referidas
pelo fabricante, de forma a evitar perdas ou quebra do sistema fechado (O’Grady et
al., 2011). Como forma de minimizar a infeção, antes da manipulação, deve-se
29
proceder à desinfeção dos obturadores e conectores (O’Grady et al., 2011; Pombeiro,
2012), sendo que Perry (2007) recomenda a desinfeção antes e após a utilização, com
álcool a 70% ou solução alcoólica que contenha clorohexidina.
Para se manterem permeáveis, os CVPs necessitam de lavagem regular. Por este
motivo, é recomendado o flushing (lavagem com pressão positiva) com soro fisiológico
a 0,9%, sendo a periodicidade definida em cada instituição (Steffens & Brandão,
2012). De acordo com Pombeiro (2012), os flushing do CVP servem para manter o
CVP permeável, impedindo a deposição de fármacos e consequentemente a
ocorrência de reações de incompatibilidade nas administrações seguintes, levando à
sua obstrução e por fim, prevenir a formação de biofilme no interior de cateter.
Para Steffens e Brandão (2012), o enfermeiro deve estar atento às necessidades dos
utentes, no que respeita à satisfação dos autocuidados, para que não ocorra uma
interrupção acidental da TIV e/ou remoção acidental do CVP. No que respeita aos
cuidados de higiene, os utentes que se encontrem capazes de se autocuidar, além de
serem acompanhados por um profissional de saúde, devem ser instruídos para que o
CVP e o local de inserção não sejam molhados e se possível, essa zona deve ser
protegida (Steffens & Brandão, 2012). Neste âmbito, O’Grady et al. (2011), refere a
importância da não submersão do CVP em água, no entanto, o banho de chuveiro
pode ser realizado, desde que sejam tomadas precauções (exemplo: proteção do local
de inserção/penso) para que não haja introdução de microrganismos no local de
inserção.
Em relação à alternância do local de punção e ao tempo de permanência, o enfermeiro
deverá ponderar os benefícios, os riscos de complicações (flebite, infiltração,
extravasamento, hematoma, oclusão e infeção) e a disponibilidade de locais
alternativos (Simões & Gonçalves, 2012).
Quanto à remoção do CVP, Damani (2012) e O’Grady et al. (2011) referem que esta
deve ocorrer quando o utente apresenta sinais de flebite (calor, dor, sensibilidade,
eritema ou cordão venoso palpável), infeção ou cateter não funcionante ou a cada 72-
96h, para reduzir o risco de infeção e flebite. Ainda sobre esta temática, Damani
(2012) acrescenta que o tempo de permanência do CVP deve ser aquele em que está
a ser utilizado, ou seja, deve ser removido sempre que deixa de ser necessário.
Num procedimento revestido de complexidade como este, é crucial não subvalorizar o
registo dos cuidados. De acordo com Micozzi, Fulvio e Rossi (2012), o registo deverá
30
incluir todos os dados relacionados com a cateterização venosa
periférica/administração de TIV, entre os quais data, hora, soluções administradas e
observações pertinentes, ou seja, deverá ser descritivo, completo, claro e objetivo.
Assim, além de ser importante o registo dos cuidados de enfermagem relacionados
com a punção venosa periférica, é também importante o registo das ações perante a
família do utente (Roehrs, Taube & Waldrigues, 2012).
Neste contexto, no dia em que o CVP é inserido, deve ser feito o registo com
informações sobre a localização, calibre utilizado, número de tentativas de punção,
material do CVP, penso, conectores e sistemas de infusão. Ao longo do tempo de
permanência, devem ser feitos registos com o intuito de identificar o estado do CVP, a
sua utilização, o resultado da observação do local de inserção/penso, mudanças de
pensos, sistemas e conectores. Quando surgem sinais e sintomas de alerta,
relacionados com o CVP, os mesmos devem ser documentados e no momento da
remoção, é importante referir qual o motivo da mesma e no caso de haver
sinais/sintomas de complicações, realizar a sua identificação (Roehrs, Taube &
Waldrigues, 2012).
1.2. ADMINISTRAÇÃO DE FÁRMACOS ATRAVÉS DE CVP
A administração de fármacos é um dos cuidados de enfermagem que exige
conhecimentos aprofundados por parte do enfermeiro uma vez que, ocorrendo a
introdução de produtos químicos no organismo humano, torna-se necessário o seu
conhecimento em termos de atuação, finalidades, possíveis reações e interações com
outros fármacos.
A utilização da regra das 5 certezas é fundamental para a segurança do utente.
Roehrs, Rasmusem, Oliveira e Crozeta (2012) descrevem a necessidade de estar
perante o utente correto; administrar o medicamento certo, na dose, via e horários
corretos.
No que concerne à preparação da medicação, esta engloba a diluição dos
medicamentos e/ou preparação de soluções, o local em que são preparadas as
soluções, o prazo de validade, a higienização das mãos e o tempo decorrido entre a
preparação e a administração da terapêutica (Roehrs et al., 2012).
Sobre as superfícies dos locais onde são preparados os medicamentos (pisos,
paredes e teto) estas devem ser lisas e sem fissuras para que não permitam o
desprendimento de partículas e não ocorra o depósito de sujidade/microrganismos.
31
Devem também ser facilmente laváveis e resistentes aos produtos de limpeza (Roehrs
et al., 2012).
Como anteriormente referido, a infeção em CVP ocorre essencialmente pela migração
de microrganismos presentes na flora das mãos, assim sendo, também na preparação
da TIV é necessário ter em conta que a higienização das mãos é a principal medida
para prevenir a contaminação, devendo ser possível a sua realização nas salas de
preparação de medicação (Roehrs et al., 2012).
No que respeita ao tempo de administração da TIV, e tendo em conta que dependem
do tipo de medicamento e da sua diluição, segundo Tavares et al. (2009), são
caracterizados cinco, sendo eles:
- Infusão rápida: administração efetuada entre 1 e 30 minutos;
- Infusão lenta: administração realizada entre 30 e 60 minutos;
- Infusão continua: administração intravenosa feita em tempo superior a 60minutos;
- Infusão intermitente: existem intervalos entre as administrações (por exemplo: de
seis em seis horas)
- Bólus: administração intravenosa realizada em tempo menor ou igual a um minuto,
geralmente feita através de seringa.
Ainda neste âmbito, Roehrs et al. (2012) referem que as soluções parenterais devem
ser acondicionadas em recipiente de dose única.
No que respeita à administração de antimicrobianos, esta deve ser efetuada com rigor
e cuidado (Roehrs et al., 2012) dado os seus perigos e riscos associados.
Na prática clínica é preciso ter em atenção que os constituintes da solução
administrada podem desempenhar um papel importante no desenvolvimento de
complicações, uma vez que o pH normal do sangue se encontra entre os 7,35 e os
7,45. Os fármacos com um pH superior são classificados como irritantes, e os
fármacos com pH menor do que o do sangue, são denominados vesicantes. As
soluções para infusão, geralmente apresentam um pH entre 4 e 9. Assim, verifica-se
que soluções hipertónicas, irritantes ou com pH diferente do plasma podem causar
irritação venosa e inflamação (Tavares et al., 2009).
32
Deve-se ter em conta que existem diversos medicamentos que podem ser
administrados simultaneamente, no entanto, há alguns fármacos que não são
compatíveis (Roehrs et al., 2012). No que respeita às incompatibilidades
medicamentosas, pode ocorrer: inativação total ou parcial dos fármacos; a alteração
dos efeitos esperados e a modificação da estabilidade dos medicamentos envolvidos,
o que pode inviabilizar a terapêutica e provocar iatrogenias. Para evitá-las, devem-se
considerar as características físicas ou químicas de cada solução (Tavares et al.,
2009).
Quanto às características químicas de cada solução, é importante ter em conta a
osmolaridade, sendo esta definida como a concentração de um soluto dissolvido num
litro de solução. A osmolaridade sanguínea encontra-se entre 280 a 295mOsm/L,
sendo que soluções com valores diferentes do sangue podem causar dor e flebite
quando administradas através de CVP. Ao se verificar a presença de sinais ou
complicações decorrentes da TIV, deve-se remover o acesso e introduzir um novo
para continuar a administração (Roehrs et al., 2012).
No que respeita aos tipos de solução segundo a concentração (osmolaridade), podem
ser definidos três, de acordo com Tavares et al. (2009):
- Soluções isotónicas, ou seja, soluções com uma osmolaridade entre 250 a 350
mOsm/L. Esta solução é a ideal para infusão através de CVP (por exemplo: soro
glicosado a 5%, soro fisiológico a 0,9%, entre outros);
- Soluções hipotónicas, que são soluções com uma osmolaridade inferior a
250mOsm/L, estando por isso contraindicadas para uso através de CVP (por exemplo:
soro fisiológico a 0,45%);
- Soluções hipertónicas, que apresentam concentrações superiores a 350mOsm/L,
sendo contraindicado o seu uso através de CVP (por exemplo: soro glicosado a 10%).
As soluções com uma concentração inferior ou igual a 450mOsm/L tem baixo risco no
que respeita ao risco de flebite induzida quimicamente, por outro lado, soluções com
concentrações entre 450-600mOsm/L apresentam risco moderado e as soluções com
concentrações superiores ou iguais a 600mOsm/L apresentam alto risco de flebite
(Tavares et al., 2009). No entanto, a osmolaridade de uma solução pode ser alterada,
ao aumentar o volume em que o medicamento será diluído, e pode-se também
administrar num tempo de infusão mais lento, permitindo a diluição do medicamento
no sangue, e assim diminuir o risco de lesões vasculares (Roehrs et al., 2012).
33
As drogas com características vesicantes, ou seja, com pH inferior ao pH sanguíneo,
produzem danos ao nível do endotélio e pode surgir necrose (Tavares et al., 2009).
Assim, como pode ocorrer a lesão ou alteração da integridade da pele relacionada
com a infusão de medicamentos ou por extravasamento em veias periféricas, deve-se,
segundo Tavares et al. (2009):
- Não administrar drogas vesicantes em infusão contínua prolongada através de veia
periférica;
- Evitar o uso de veias puncionadas há mais de 24h;
- Escolher as veias e os locais de punção que ofereçam maior segurança, ou seja, que
não sejam frágeis nem sinuosas;
- Aplicar calor nos membros superiores, com o objetivo de observar melhor as veias;
- Administrar soro antes do medicamento e observar a área;
- Testar o retorno venoso a cada 2ml de medicamento infundido;
- Após a administração, realizar flush;
- Indicar precocemente o uso de cateteres centrais em utentes sob maior risco.
Em suma, o conhecimento adequado das características dos fármacos e um cuidado
aumentado aquando a sua administração são importantes para preservação das veias
e manutenção dos acessos e bem-estar do utente.
1.3. ADMINISTRAÇÃO DE HEMOCOMPONENTES E/OU HEMODERIVADOS
ATRAVÉS DO CVP
A administração de hemocomponentes e/ou hemoderivados é uma intervenção
complexa com elevados custos e sujeita a riscos (Albini, 2012). Nos
hemocomponentes, estão englobados o sangue e os componentes sanguíneos,
podendo ser: concentrado de hemácias; concentrado de plaquetas; plasma fresco
congelado; plasma isento do crioprecipitado; plasma de 24h; crioprecipitado e
concentrado de granulócitos. Em relação aos hemoderivados, caracterizam-se por
soluções idênticas aos hemocomponentes, mas produzidos laboratorialmente.
O enfermeiro apresenta um papel importante na administração destes componentes
através de CVPs, uma vez que é o profissional responsável pelo acompanhamento do
34
utente antes, durante e após a administração. Na fase pré-transfusional, o enfermeiro
é responsável pela realização das colheitas para análises laboratoriais. De seguida, já
na fase transfusional, o enfermeiro deverá garantir a segurança do procedimento, ao
verificar e confirmar todos os dados relacionados com o mesmo; avaliar os sinais vitais
antes da transfusão, durante e no final da mesma; observar constantemente o utente
nos primeiros 10 minutos da transfusão, e ir observando durante a mesma, com o
objetivo de identificar sinais de complicações inerentes ao procedimento (Albini, 2012).
No caso de eventos adversos, segundo Albini (2012), dever-se-á interromper
imediatamente a transfusão, mantendo o acesso venoso com soro fisiológico e
comunicar ao médico responsável.
1.4. ADMINISTRAÇÃO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL ATRAVÉS DO CVP
Em meio hospitalar, pelo processo de doença que os utentes estão a vivenciar,
surgem casos de desnutrição, sendo a nutrição parenteral uma solução para reverter
essa situação. Assim, a nutrição parenteral (NP) corresponde à administração de
nutrientes pela via intravenosa (Buncuga & Escoda, 2012).
A NP pode ser classificada em várias vertentes. No que respeita à sua elaboração e
composição são consideradas as NP Magistrais/artesanais e as NP
Standards/armazenáveis. Quanto ao seu objetivo de uso, surgem as NP totais e as NP
complementares. Por fim, em relação ao seu modo de administração, classificam-se
em NP contínua e NP cíclica (Buncuga & Escoda, 2012).
Na administração deste tipo de soluções, deve ocorrer supervisão contínua de forma a
garantir que é um procedimento seguro e efetivo. Para a administração de NP, deve
ser utilizado um acesso exclusivo para este fim e bombas de infusão, sendo que tanto
o início, como a sua remoção, deve ser efetuada de forma gradual (Buncuga &
Escoda, 2012).
Ainda segundo Buncuga e Escoda (2012), a administração de NP, a partir de um
acesso venoso periférico, ocorre quando não é possível o uso de um acesso central,
ou o estado clínico não permite correr esse risco. Neste caso, a nutrição deve ser de
curta duração (menos de 7 dias) e como complemento à nutrição oral ou enteral,
quando se remove um cateter venoso central após sépsis ou em casos cuja evolução
patológica é incerta. O mesmo autor recomenda a inserção do CVP no antebraço e
afastado de locais de flexão e extensão, bem como a imobilização da extremidade do
membro puncionado e a troca do CVP a cada 48-72h.
35
No que respeita à osmolaridade das soluções a ministrar, estas devem apresentar
<800mOsm/L, para prevenir tromboflebites graves e escleroses das veias periféricas
(Buncuga & Escoda, 2012).
1.5. COMPLICAÇÕES E RISCOS ASSOCIADOS AO CVP
O enfermeiro tem um papel chave na prevenção e redução das complicações
inerentes à presença de um CVP, devido à sua responsabilidade em relação a este
dispositivo (França & Alves, 2012). Neste âmbito, Santos et al. (2013), referem que os
cuidados de enfermagem no processo de cateterização são cruciais para a prevenção
de complicações e de alterações no autocuidado.
De acordo com Vendramim, Silva e Martinez (2009), os fatores de risco na
cateterização venosa periférica são: idade superior a 60 anos; uso de soluções
irritantes; múltiplas punções; a inserção do CVP nas mãos ou nos pés; antecedentes
de flebite; CVP de maior calibre; alterações nas velocidades de perfusão; inserção do
CVP em situações de emergência e utentes imunodeprimidos.
Complementarmente, no que respeita às complicações relacionadas com a presença
de CVP, pode ocorrer: flebite, infiltração, extravasamento, hematoma, oclusão e
infeção.
A flebite é definida como uma inflamação aguda de uma veia, caracterizada por
edema, dor, desconforto e eritema ao redor do local de inserção do CVP ou ao longo
do trajeto da veia, sendo possível a evolução para um cordão venoso palpável
(Ferreira, Pedreira & Diccini, 2007; Miranda et al., 2012). Vendramim, Silva e Martinez
(2010), complementam a informação ao referirem a flebite como uma complicação
frequente da terapêutica intravenosa, com potencialidade de risco clínico grave, que
apresenta custos elevados e que pode prejudicar a imagem das instituições.
As flebites podem ser classificadas como mecânicas, químicas, infeciosas e
tromboflebites. As flebites mecânicas podem surgir por exemplo, decorrentes de uma
estabilização desadequada do CVP. Nas flebites químicas, ocorre uma reação química
devido à administração de alguns fármacos ou reação ao próprio material do CVP.
Nas infeciosas, surge uma infeção que afeta a veia, pela existência de
microrganismos. Por fim, nas tromboflebites, a veia encontra-se inflamada ou irritada e
ocorre a formação de um coágulo sanguíneo que poderá obstruir a veia (Perry, 2007).
36
Verifica-se que a flebite é uma das principais complicações inerentes ao cateterismo
venoso periférico, uma vez que, segundo Ferreira, Pedreira e Diccini (2007), 27% a
70% dos utentes desenvolvem algum grau de flebite.
Entre os sinais e sintomas de flebite, a dor local, em utentes cujo estado de saúde se
encontra alterado, resulta num sofrimento adicional que tem impacte emocional no
utente e na família. Verifica-se também que a flebite pode ser um fator de limitação
(temporária ou permanente – dependendo da extensão do processo inflamatório) na
continuidade do tratamento, uma vez que após a sua ocorrência, o CVP tem que ser
removido e realizar-se nova punção venosa (Reis & Carvalho,2011).
Ao enfermeiro cabe não só a mobilização de competências para a prevenção e o
diagnóstico da flebite, como também o conhecimento de possíveis formas terapêuticas
para uma adequada intervenção, impedindo, dessa forma, que a inflamação evolua
para complicações irreversíveis (Reis & Carvalho, 2011). Como fatores de risco para o
desenvolvimento desta complicação, são referidos: um tempo de permanência do CVP
maior que 72h, manutenção intermitente do CVP e inserção do CVP num período de
pós-operatório (Ferreira, Pedreira & Diccini, 2007).
Segundo Miranda et al. (2012), em caso de flebite, o enfermeiro deverá interromper a
terapêutica intravenosa através daquele acesso e inserir um CVP noutro local, aplicar
compressas quentes para diminuir o desconforto e registar os procedimentos no
processo do utente. Sobre este assunto, Martinho e Rodrigues (2008) complementam
a informação, ao especificarem a necessidade de aplicar calor durante 15 minutos, a
cada oito horas e de manter o membro elevado em relação ao corpo.
No entendimento de Miranda et al. (2012), a infiltração corresponde à saída de líquido
(não vesicante) para o espaço circundante à veia, levando ao surgimento de um
edema, à diminuição da temperatura local, a uma velocidade de infusão lenta e à
ausência do retorno venoso. Nestas situações, o enfermeiro deverá interromper a
terapêutica intravenosa e reiniciá-la num outro acesso, acima do local de infiltração ou
noutro membro, deverá também aplicar compressas quentes, para diminuir o edema
local. Outros autores referenciam o extravasamento como uma complicação,
considerando que corresponde à infiltração, no entanto com soluções vesicantes
(Doellman et al., 2009).
Uma outra complicação que pode ocorrer, advinda da cateterização venosa periférica,
é o hematoma, que corresponde à infiltração de sangue no tecido subcutâneo, sendo
37
que esta acumulação causa sensibilidade no local da punção, uma área de contusão
ao redor do local de punção e a impossibilidade de infusão. Perante esta ocorrência, o
enfermeiro deve remover o CVP, realizar pressão no local e aplicar compressas
quentes na região, de forma a favorecer a reabsorção (Miranda et al., 2012).
Na oclusão, ocorre um bloqueio da cânula do CVP por trombos ou coágulos, o que
causa desconforto ao utente junto ao local de inserção, no entanto, obtêm-se refluxo
sanguíneo. De forma a diminuir os danos, o enfermeiro deve proceder à irrigação do
CVP sem aplicar pressão e no caso de haver resistência deverá remover o dispositivo
e proceder a nova inserção noutro local (Miranda et al., 2012).
Por fim, no que respeita à infeção devido a CVP, a mesma pode caracterizar-se pela
presença de microrganismos na veia de inserção do dispositivo ou a nível sistémico
(Miranda et al., 2012). Assim, encontramos a infeção local, quando a mesma ocorre ao
nível do local da inserção do CVP ou infeção sistémica, no caso das tromboflebites
sépticas e bacteriemias, por exemplo (Simões & Gonçalves, 2012).
O principal fator de risco para o desenvolvimento de infeção associada ao CVP é o
tempo de permanência do dispositivo (Damani, 2012; Martins, Tipple, Souza, Barreto,
Siqueira & Barbosa, 2008), verificando-se um aumento linear, devido à deterioração do
CVP e à possível colonização microbiana (Martins et al., 2008). No estudo de Amadei
e Damasceno (2008), é possível constatar que o risco de infeção por dia de
cateterização é de 1,3%.
Assim, porque os enfermeiros são responsáveis pela prestação de cuidados ao longo
do dia, conclui-se que são uma peça fundamental na prevenção e no controlo da
infeção, nomeadamente na infeção por CVP (Martins et al., 2008). Perante a sua
ocorrência, o enfermeiro deverá parar imediatamente a infusão e reiniciar a mesma
num outro acesso; administrar AM de acordo com a prescrição médica; realizar
recolha de exsudato do local de inserção e do dispositivo; encaminhar a cultura para
laboratório e simultaneamente monitorizar os sinais vitais do utente (Miranda et al.,
2012).
Para Martins et al. (2008), a adoção de medidas preventivas são fundamentais para a
redução de infeções associadas ao CVP. No mesmo âmbito, Pombeiro (2012) refere
que as principais metas a serem alcançadas pelos profissionais de enfermagem
através da adoção de boas práticas centram-se no aumento do tempo de permanência
38
dos CVPs e na diminuição da incidência de complicações (flebites, hematomas e
infiltrações).
1.6. COMUNICAÇÃO NO PROCESSO DE CATETERIZAÇÃO VENOSA
PERIFÉRICA
A comunicação com o utente portador de CVP é mais um dos aspetos essenciais para
o sucesso da cateterização venosa periférica. Tendo em conta que, tal como descrito
anteriormente, este procedimento causa dor e desconforto no utente, a comunicação é
fundamental. Assim, o enfermeiro deve ter em conta a comunicação verbal mas
também a comunicação não-verbal, uma vez que perante uma inserção de CVP que
corra menos bem é normal que o utente fique ansioso e através da observação o
enfermeiro poderá conseguir a sua deteção. Para Galvão e Lima (2012, p.435), “é
inquestionável a perceção das diferentes maneiras em que se dá a comunicação, como os
sinais verbais e não-verbais advindos do processo de desenvolvimento da terapêutica
intravenosa e da punção venosa, além da importância da sensibilização do utente para
entender os cuidados prestados como atos necessários para a manutenção da saúde”.
Neste âmbito, Stefanelli e Guerra (2012) referem que em situações de stress e/ou
inesperadas para o utente, como por exemplo a observação da agulha, é normal que
ocorra vasoconstrição, uma vez que as pessoas reagem aos factos que ocorrem à sua
volta e à atenção que lhes é dispensada. Deste modo, verifica-se que atitudes como o
toque suave e a interação verbal terapêutica ajudam a confortar o utente e facilitam a
prestação de cuidados. Sobre esta temática, O’Grady et al. (2011) realça a
importância de encorajar o utente a referir quaisquer alterações em relação ao local de
inserção do cateter ou desconforto.
Durante o procedimento de cateterização venosa periférica, a pessoa encontra-se
exposta e vulnerável à ação do enfermeiro, motivo pelo qual se deve ter em conta o
cuidado humanizado. Neste contexto, é importante que o enfermeiro demonstre
segurança no momento de executar o procedimento e tenha em conta a comunicação
verbal e não-verbal, com referimos anteriormente, com o objetivo principal de que o
utente confie e se sinta valorizado (Steffens & Brandão, 2012).
Em conclusão, a comunicação não deve ser descurada neste procedimento tão
complexo, que é executado inúmeras vezes no dia-a-dia e por vezes desvalorizado
pelo enfermeiro por ser considerado um procedimento de rotina, devendo ser efetuado
de forma consciente e individualizada ao utente a quem se presta cuidados (Stefanelli
39
& Guerra, 2012). A comunicação exige assim, transparência e bidirecionalidade
(Galvão & Lima, 2012).
1.7. FORMAÇÃO CONTÍNUA EM ENFERMAGEM
Para Oliveira e Parreira (2010), a prática de cuidados com o objetivo de diminuir as
intercorrências neste procedimento, deverá ser baseada no conhecimento e deverá
ocorrer uma formação constante no que respeita às guidelines. Esta formação
constante é importante, uma vez que tanto as guidelines como o conhecimento teórico
vão sofrendo alterações.
No ponto de vista de Arreguy-Sena e Carvalho (2009), a formação profissional e/ou
aquisição de habilidades por pessoas sem conhecimentos na área são fundamentais
para minimizar danos decorrentes do processo de cateterização venosa periférica. No
mesmo sentido, Martins et al. (2008) referem ser indispensável qualificar os
profissionais, tendo como ponto de partida a padronização de condutas e a utilização
de uma política de proteção, para uma prática segura e ética. Ainda neste âmbito,
O’Grady (2011) refere a necessidade de educar os profissionais de saúde para as
indicações do uso do CVP, procedimentos de manipulação (inserção, manutenção e
remoção) e sobre as medidas de controlo de infeção, sendo necessária a avaliação
periódica dos conhecimentos.
No que respeita à manipulação do CVP, torna-se necessário a formação e prática
constante, permitindo assim uma melhor prevenção e reconhecimento das possíveis
complicações (Steffens & Brandão, 2012). Tal como referido por Pombeiro (2012), o
estabelecimento de protocolos de atuação sobre a cateterização venosa periférica, é
uma estratégia importante para a prevenção e diminuição das complicações inerentes
a este procedimento.
Para Crozeta e Roehrs (2012), a prática deve ser baseada na evidência, motivo pelo
qual deve ocorrer a busca da melhor evidência, sendo necessário a avaliação da
informação existente e relevante quanto à sua aplicabilidade e impacte na prestação
de cuidados.
Em conclusão, verifica-se que este é um procedimento comum na prestação de
cuidados de enfermagem, no entanto, esse facto não lhe retira a importância dos
conhecimentos, habilidades e procedimentos que lhe estão inerentes. Para Micozzi,
Fulvio e Rossi (2012), é importante a formação contínua e capacitação dos
profissionais; a implementação de pesquisas que fomentem o conhecimento; não
40
descurar a vigilância epidemiológica; implementar sistemas de avaliação da qualidade
dos cuidados prestados (da parte do prestador e do utente); implementar processos de
cuidados de forma holística, contínua, oportuna, eficiente e eficaz; sistematizar
protocolos de atuação e registos. Subentendidos a estas práticas encontra-se a gestão
de recursos materiais, das infraestruturas e dos equipamentos adequados, bem como
ambientes de trabalho confortáveis e onde a avaliação seja baseada no feedback.
Sendo a infeção uma das complicações mais importantes no cateterismo venoso
periférico, no capítulo seguinte é abordada, em maior profundidade, essa temática.
41
2. INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE
Tal como referido anteriormente, a infeção é uma das complicações que pode estar
relacionada com a cateterização venosa periférica. Por esse motivo e por se
encontrarem relacionadas com a temática em investigação, neste capítulo serão
abordados os aspetos inerentes a infeções associadas aos cuidados de saúde, com
algum relevo sobre as infeções da corrente sanguínea.
As infeções associadas aos cuidados de saúde (IACS) ou infeções nosocomiais (IN)
surgem durante a hospitalização e não estão presentes na admissão hospitalar
(Costa, Noriega, Fonseca & Silva, 2009), sendo que o utente apresenta sinais ou
sintomas de infeção após as 48 horas da sua admissão num serviço de saúde (Perry,
2007).
A ocorrência de infeção em utentes hospitalizados afeta principalmente as vias
urinárias, o local cirúrgico, as vias respiratórias e a corrente sanguínea – bacteriemias
(Costa et al., 2009). Esta complicação dificulta o tratamento adequado do utente e é
uma causa de morbilidade e mortalidade significativa, bem como do consumo
acrescido de recursos hospitalares e comunitários (Costa, Noriega, Fonseca & Silva
2010; Damani, 2012; Paiva, Pina & Silva, 2013). Contudo, segundo Paiva et al. (2013)
cerca de um terço das IACS são, seguramente, evitáveis e tal como referido no
“Inquérito Nacional de Prevalência da Infeção” de 2009, 30% ou mais das IACS podem
ser prevenidas (Costa et al., 2009).
As IACS são um assunto importante na prática clínica, uma vez que os utentes
hospitalizados estão mais propensos a desenvolver infeções, devido à sua condição
patológica, nalguns casos pela necessidade de terapêutica imunossupressora e pela
realização de procedimentos invasivos (Damani, 2012). Sobre a taxa de IACS, verifica-
se que em Portugal a taxa é mais elevada do que a média europeia, e que tem vindo a
aumentar, de acordo com os inquéritos realizados desde 1988 (Paiva et al., 2013).
Sobre este assunto, Damani (2012) especifica que os utentes podem contrair a infeção
a partir de uma via exógena, em que os microrganismos têm origem no ambiente,
equipamento e trabalhadores dos cuidados de saúde (médicos, enfermeiros,
42
assistentes operacionais, técnicos de diagnóstico, entre outros) ou por via endógena,
sendo a fonte de microrganismos a própria microflora do utente.
Em cada local anatómico específico, existe a flora residente ou normal que faz parte
de um processo sinergético hospedeiro-microrganismo (Damani, 2012). Esta
convivência contribui não só para a manutenção da saúde do hospedeiro, como
também para a sua sobrevivência. Assim, caracteriza-se como flora residente os
microrganismos com baixa virulência, que colonizam as camadas mais profundas da
pele e que não são facilmente removidos com água e sabão (Tavares et al., 2009).
Esta situação ocorre porque no ser humano existem bactérias adaptadas à vida
comensal, sendo que a maioria habita a pele e conseguem viver sem causar dano à
pessoa. As bactérias comensais embora desempenhem um papel fundamental em
benefício do hospedeiro, também podem causar doenças se existirem condições
(mudança para outro local ou alteração das condições normais do local onde habitam).
Quanto à presença de microrganismos no sangue, esta significa que o indivíduo está
infetado, uma vez que o sangue é estéril e em casos normais não apresenta algum
tipo de carga microbiana (Appelberg & Silva, 1998). No que respeita à flora transitória,
esta é caracterizada pelo conjunto de microrganismos não presentes habitualmente na
pele, mas que colonizam as suas camadas mais superficiais, sendo frequentemente
associados às infeções hospitalares. Por outro lado, por serem facilmente removidos
com água e sabão, são mais facilmente disseminados pelo contato (Tavares et al.,
2009).
Para Damani (2012) existem cinco pilares na prevenção e controlo das IACS, sendo
eles: o isolamento do utente e o uso de equipamento de proteção individual; a
lavagem das mãos; as políticas de antibioterapia (utilização de AM), descontaminação
de equipamentos e a técnica assética e, por fim, as questões ambientais.
2.1. IMPACTE DAS IACS
Segundo Damani (2012), além do impacte económico, as IACS, também apresentam
um grande impacte na prestação de cuidados de saúde, incluindo:
Aumento do tempo de internamento devido às IACS e/ou maior probabilidade
de reinternamento hospitalar, levando à diminuição de camas disponíveis para
outros utentes;
43
No caso de hospitais privados, há o risco de perda de receitas, uma vez que
devido às IACS, os utentes não tem alta, motivo pelo qual não recebem novos
utentes;
Custo adicional de vigilância, medidas de isolamento e limpeza do meio
ambiente;
Os exames laboratoriais e radiológicos adicionais, além dos custos de
investigação relacionadas com o diagnóstico e tratamento das IACS;
A necessidade de antimicrobianos caros para tratar microrganismos
multirresistentes;
A falta de instalações adequadas de isolamento, aumentando o risco de
infeção cruzada a outros utentes, funcionários e visitas;
Disseminação de publicidade negativa e perda de confiança dos utentes na
prestação de um serviço de qualidade.
Complementarmente, quando se abordam os custos das IACS, não podemos descurar
outros prejuízos, que mesmo não sendo monetários, merecem a maior atenção, por
isso, deve-se ter em conta que o aumento da permanência hospitalar acarreta
alterações na vida do utente e respetiva família, cujo valor é inestimável (Damani,
2012; Wilson, 2003). No que respeita ao utente, a infeção provoca ansiedade e mal-
estar, adia a recuperação, podendo resultar em doença prolongada ou morte (Perry,
2007; Wilson, 2003), aumenta a dor e o recurso a mais medicamentos para o seu
tratamento (Perry, 2007) e aumenta o sofrimento e a possibilidade de alterações
psicológicas (Damani, 2012).
Quanto ao impacte económico das IACS, este é elevado (Wilson, 2003). Uma das
formas de diminuir os custos e as complicações relacionadas com as mesmas é
através da formação de todos os profissionais de saúde sobre a prevenção e controlo
da infeção, sendo este princípio aplicado também aos cuidados com o CVP (Damani,
2012). Verifica-se então, que se as práticas de prevenção e controlo da infeção
baseadas na evidência forem implementadas, deverá ocorrer uma diminuição das
IACS (Damani, 2012). No ponto de vista de Wilson (2003), a prevenção e o controlo da
infeção apresentam um papel óbvio e importante na garantia da prestação de
cuidados de alta qualidade.
44
Neste âmbito, a título de exemplo, reafirma o estudo de Damani (2012), que nos
Estados Unidos da América, algumas IACS passaram a ser classificadas como
eventos evitáveis. Assim, os hospitais deixaram de ser subsidiados quando ocorrem
oito situações específicas, sendo que três são IACS (infeção do trato urinário
associada a cateter, infeção associada a cateter vascular e infeção do local
cirúrgico/mediastinite após cirurgia de revascularização miocárdica).
Um aspeto importante na definição de infeções é a diferenciação entre contaminação
e colonização. A contaminação refere-se à presença de um microrganismo num
determinado local, que não é habitual ter bactérias (local normalmente estéril). Quanto
à colonização é um processo que implica o aparecimento da bactéria num local
invulgar por exemplo por inserção ou outra razão em que após a sua adesão, ocorre
adaptação e multiplicação. Assim, microbiologicamente um CVP pode estar
contaminado desde que tenha bactérias, e pode ser colonizado aquando ou após sua
utilização. O risco de infeção, independentemente de colonizado ou contaminado,
depende sempre do número de bactérias presentes. Neste âmbito, é de referir a
técnica de Maki, que indica que a deteção de 15 ou mais unidades formadoras de
colónia (UFC) de um mesmo microrganismo numa ponta de CVP é suscetível de
provocar infeção. No que respeita ao mecanismo de colonização de um CVP, este
pode ser através de bactérias que colonizam a pele circundante, e/ou colonização da
superfície externa do cateter por microrganismos da flora normal do utente, das mãos
dos profissionais ou de antissépticos contaminados. As bactérias conseguem-se
depois propagar pela superfície interna do cateter, devido à sua manipulação
inadequada ou pela infusão de soluções contaminadas (Bonvento, 2007).
As IACS podem ser classificadas de acordo com a sua localização. Tendo em conta a
vertente desta investigação, torna-se oportuno abordar em maior profundidade as
infeções da corrente sanguínea, por estarem diretamente associadas as infeções
associadas a CVPs.
2.2. INFEÇÕES NA CORRENTE SANGUÍNEA
A infeção da corrente sanguínea (ICS) ocorre quando os microrganismos presentes no
local de inserção atingem a corrente sanguínea, resultando em bacteriemia, que pode
evoluir para um infeção com comprometimento clínico e resultar em septicémia
(Bonvento, 2007). Para Couto e Pedrosa (2004), uma infeção da corrente sanguínea
caracteriza-se pela presença de um dos seguintes sinais ou sintomas, sem outra
causa evidente e cuja hemocultura seja negativa ou não tenha sido realizada: febre,
45
dor, eritema ou calor no local e cultura semiquantitativa da ponta do cateter
intravascular com mais de 15 UFC (unidades formadoras de colónia) /placa.
A pele, por todas as suas características (quantidade de nutrientes), tipos de células
presentes e pH, permite a sua colonização por vários tipos de microrganismos. Apesar
de ser a principal barreira protetora do organismo humano, na inserção de um CVP, a
pele deixa de estar íntegra e aumenta o risco de infeção decorrente deste
procedimento (Damani, 2012).
Segundo o PIHUA, referente a 2012, a presença de um dispositivo invasivo (por
exemplo: o CVP) é um fator de risco extrínseco para o desenvolvimento de IACS (Pina
et al., 2013), sendo que no inquérito realizado em 2009, verificou-se que o CVP
representou o fator de risco mais importante (70%), seguido da cirurgia (28%) (Costa
et al., 2009). No PIHUA verificou-se, também que a infeção da corrente sanguínea era
a 4ª infeção hospitalar com mais casos identificados, no total das infeções
hospitalares, com uma taxa de 8,1% e uma confirmação microbiológica de 98,8%
(Pina et al., 2013). Segundo o mesmo autor, no que respeita às infeções da corrente
sanguínea, obteve-se uma taxa de prevalência de 0,9 (0,8-1,1) por cem utentes e
observou-se também, que 11989 (66,2%) utentes apresentavam cateter vascular
periférico, dos quais 11,7% apresentaram IN, pelo contrário, dos 6111 (33,6%) utentes
que não apresentavam CVP, somente 8,3% apresentavam infeção hospitalar.
Não é possível quantificar o sofrimento aumentado pela presença de uma infeção da
corrente sanguínea, no entanto ocorre um aumento do tempo de hospitalização, com
respetivo aumento da morbilidade em utentes com condições para voltarem ao
domicílio (Simões & Gonçalves, 2012).
Um dos aspetos fundamentais no que respeita à colonização e posterior risco para
infeção é a capacidade que um microrganismo apresenta para formar biofilme, sendo
abordado este processo no ponto seguinte.
2.2.1. Biofilme e sua importância nos cuidados de enfermagem
A presença de um CVP, por ser um corpo estranho ao organismo humano, leva ao
desenvolvimento de uma resposta imunitária no hospedeiro, em que pode ocorrer,
consequentemente, a deposição de fibrina no interior e exterior do CVP (Damani,
2012).Essa fibrina, frequentemente, serve de substrato para a produção de uma matriz
denominada de glicocálice, onde haverá uma acumulação de substâncias,
nomeadamente nutrientes que serão favoráveis a implantação de bactérias
46
planctónicas, ou seja, que vivem em estado livre (isolado). Essas formas isoladas
tendem a fixar-se e multiplicar-se, formando microcolónias, que ao longo do tempo
formam uma estrutura complexa e organizada de microrganismos (Pasternak, 2009).
Os microrganismos vivendo em biofilme bacteriano acabam por ficar protegidos da
resposta do hospedeiro (Damani, 2012). O crescimento microbiano é mais lento pela
partilha de “alimento”, as trocas genéticas são mais frequentes pela proximidade e
ainda por estarem envolvidos por uma matriz, que pode funcionar como uma barreira
que dificulta e impede a perfusão dos agentes antimicrobianos e desinfetantes
impedindo a sua ação (Stewart & Costerton, 2001). É de acrescentar, que como a taxa
de divisão destas células é mais baixa e que como a maior parte dos AM utilizados
atuam principalmente a este nível, o seu efeito fica reduzido (Pasternak, 2009).
Assim, um biofilme bacteriano, pelas capacidades anteriormente apontadas,
representa uma maior capacidade das bactérias permanecerem numa dada superfície,
nomeadamente um dispositivo médico como o CVP e por isso, há um maior risco de
ocorrer infeção. Logo, quando um cateter é colonizado e permanece por conveniência
no indivíduo, este apresenta um maior risco para a formação de um biofilme e à
medida que aumenta o tempo há uma maior probabilidade de infeção (Pasternak,
2009).
Em suma, a colonização com risco de infeção por CVP pode ser diminuída ou evitada
com a adoção de cuidados de antissepsia na inserção dos mesmos, e, no caso dos
CVPs, estes devem permanecer pelo menor tempo possível quando não necessários
Seguidamente irão ser abordados os microrganismos identificados em infeções da
corrente sanguínea, com o objetivo de os caracterizar.
2.2.2. Microrganismos e infeção da corrente sanguínea
Tal como referido anteriormente, os microrganismos são o elemento chave na
formação de biofilme e consequente risco de complicações inerentes à cateterização
venosa periférica.
As bactérias são microrganismos unicelulares auto-suficientes, que podem ser
observados através de microscópio, sendo que cada bactéria apresenta as suas
especificidades em termos de crescimento (Damani, 2012).
Em microbiologia, tal como se pode verificar no quadro 1 (Taxonomia bacteriana), as
bactérias são agrupadas em dois grandes grupos, de acordo com a sua forma, sendo
47
eles: os cocos (forma esférica) e os bacilos (forma de bastonete). Posteriormente são
caracterizadas segundo o teste de coloração de Gram, sendo identificados como
Gram positivo ou Gram negativo. No que respeita à incidência de infeções clínicas em
CVP de cocos Gram negativos e bacilos Gram positivos é baixa e a sua presença
normalmente é de origem ambiental e frequentemente pouco relevante. Quanto a
cocos Gram positivos, estes são divididos em dois géneros, os Staphylococcus e os
Streptococcus, sendo que este último subdivide-se em Streptococcus spp e
Enterococcus spp. No que respeita aos bacilos Gram negativos, perante a sua
capacidade de fermentação de lactose, são agrupados na família Enterobacteriaceae
(fermentadoras de lactose), que inclui bactérias como a Escherichia coli e Proteus spp,
por exemplo, e não Enterobacteriaceae (não fermentadoras de lactose), às quais
pertencem as Pseudomonas spp e os Acinetobacter spp.
Quadro 1 – Taxonomia bacteriana
Bactérias Gram Classificação
Cocos +
Staphylococcus spp
Streptococcus spp Streptococcus spp
Enterococcus spp
- Pouco relevante
Bacilos
+ Pouco relevante
-
Enterobacteriaceae Escherichia coli
Proteus spp
Não Enterobacteriaceae Pseudomonas spp
Acinetobacter spp
No que respeita às suas necessidades para a obtenção de energia, as bactérias
apresentam diferenças em relação à necessidade de Oxigénio (O2). Assim, existem
bactérias aeróbias, ou seja, que necessitam de O2 para o seu metabolismo e
anaeróbias, que se desenvolvem na ausência de O2. Consideram-se ainda as
bactérias Anaeróbias facultativas, que são bactérias cujo crescimento é melhor na
presença de O2, mas que utilizam um mecanismo alternativo de produção de energia
na ausência deste gás (McKane & Kandel, 1996; Perry, 2007).
Segundo Cristino (2000), os Staphylococcus foram identificados pela primeira vez em
1883, por Ogston. Apresentam, segundo o mesmo autor, um conjunto de
características que passamos a referenciar:
- Género caracterizado pelo seu desenvolvimento em cacho e por serem bactérias que
vivem em comensalismo ou mutualismo com o Homem (flora da pele e mucosa nasal);
48
- São cocos Gram positivos, imóveis, que apresentam cápsula e não possuem
esporos, no que respeita às suas características morfológicas;
- A presença da cápsula, habitualmente não se revela in vitro, no entanto, apresenta
um papel importante como agente anti fagocitário e agente facilitador da sua adesão a
materiais sintéticos;
- São anaeróbios facultativos e são capazes de crescer em meios com elevado teor de
cloreto de sódio (10%) e a temperaturas compreendidas entre 18 e 40ºC;
- As infeções causadas pelos microrganismos deste género são variadas, tanto nas
manifestações, como na sua gravidade;
- Em laboratório, desenvolvem-se bem na maioria dos meios de cultura, por serem
nutritivamente pouco exigentes;
- Após 24h de incubação a 37ºC formam colónias redondas de 2-3mm de diâmetro,
brilhantes, lisas e opacas;
- Na sua coloração, podem surgir colónias brancas, amarelas douradas ou
alaranjadas;
- Neste género, identificam-se dois agentes patogénicos primários: o Staphylococcus
aureus e o Staphylococcus saprophyticus;
- Nas infeções oportunistas frequentes, consideram-se o Staphylococcus epidermidis e
o Staphylococcus haemolyticus;
- Caracteriza-se como oportunista ocasional o Staphylococcus hominis, devendo as
restantes espécies serem consideradas agentes de potencialidade patogénica
discutível ou invulgar para o Homem (Cristino, 2000).
A estirpe Staphylococcus epidermidis costuma apresentar resistência a beta-
lactâmicos. De realçar que estes microrganismos podem servir de reservatório de
genes resistentes e habitualmente causam infeções associadas a procedimentos
invasivos (tais como cateteres intravasculares, enxertos vasculares), endocardites,
meningites, peritonites e infeções de próteses ortopédicas (Couto & Pedrosa, 2004).
O Staphylococcus aureus é uma das duas estirpes da espécie Staphylococcus que
produzem Coagulase, sendo que a outra é rara e pouco frequente na clínica (Cristino,
49
2000). Por outro lado, observa-se que 30% das pessoas saudáveis são portadoras
desta estirpe e outro terço são portadoras ocasionais, sendo dos agentes patogénicos
mais comuns e referenciado como causa de infeções dos tecidos moles (por exemplo:
a pele) e infeções sistémicas (Damani, 2012). Sobre as suas características, verifica-
se que é um Coco Gram positivo, sem motilidade, aeróbio e que não forma esporos
(Perry, 2007). A sua problemática em termos clínicos está frequentemente associada
às estirpes de Staphylococcus Aureus Meticilino-Resistentes (MRSA), presentes em
ambiente hospitalar e cuja principal característica é serem resistentes a AM
geralmente utilizados nesta espécie (Perry, 2007), além de estarem associados a uma
elevada morbilidade e mortalidade (Damani, 2012). O reservatório principal destes
microrganismos são os utentes colonizados e infetados, ocorrendo frequentemente a
sua transmissão através das mãos. No que respeita aos locais de colonização, são
comuns as narinas, a faringe, o reto, as feridas cirúrgicas e as lesões cutâneas. Um
dos tipos de infeção causada por MRSA são as infeções relacionadas com CVP
(Perry, 2007). Os fatores de risco para a aquisição destes microrganismos estão
relacionados com o tempo de hospitalização, a gravidade da patologia de base, o
número de cirurgias ou procedimentos invasivos (cateteres vesicais, vasculares, tubos
endotraqueais), e a exposição prévia a antibióticos (especialmente aminoglicosídeos e
cefalosporinas) (Cristino, 2000).
Os Enterococcus faecalis são encontrados nas fezes em mais de 90% das pessoas e
colonizam a cavidade oral e a vagina. Estes microrganismos são responsáveis pelas
infeções do trato urinário e da pélvis. Esta estirpe, caracteriza-se pela resistência às
aminopenicilinas (ampicilina e amoxicilina), à vancomicina e à teicoplanina. Estes
microrganismos apresentam a particularidade de sobreviverem durante algum tempo
no ambiente (por exemplo: em colchões, mesas, piso) (Couto & Pedrosa, 2004).
Quanto às Enterobacteriaceae, são bacilos Gram negativos, capazes de degradar a
lactose e que apresentam resistência a fármacos tais como os aminoglicosídeos,
penicilinas, cefalosporinas (Couto & Pedrosa, 2004). Neste grupo, incluem-se
microrganismos tais como a Escherichia coli, a Klebsiella spp e o Proteus spp.
A Escherichia coli é um bacilo Gram negativo, com motilidade, anaeróbio facultativo,
que não forma esporos (Perry, 2007) e coloniza o trato gastrointestinal e a pele (Couto
& Pedrosa, 2004). É um microrganismo transmitido através das mãos e responsável
pela contaminação de ambientes húmidos, pouco nutritivos (líquidos de infusão),
circuitos de respiradores, nebulizadores e dietas enterais. No que respeita aos locais
50
de infeção, são comuns: as meninges, os cateteres venosos, os pulmões, o trato
urinário, a ferida cirúrgica e o trato gastrointestinal (Couto & Pedrosa, 2004).
Os não Enterobacteriaceae são bacilos Gram negativos, que não são fermentadores
da lactose. Incluem-se neste grupo, espécies tais como: Pseudomonas spp e
Acinetobacter spp.
A Pseudomona aeruginosa é um agente oportunista responsável por causar infeções
no meio hospitalar, que surge, geralmente, associado a infeções por dispositivos de
longa permanência (por exemplo: cateteres urinários) e à ventilação mecânica
(Damani, 2012, Perry, 2007). No que respeita às suas características, é um bacilo
Gram negativo, com motilidade, aeróbio e não forma esporos (Perry, 2007), sendo
vulgarmente resistente a carbapenemos.
O género Acinetobacter tem elevada representatividade na clínica através da espécie,
Acinetobacter baumani (Damani, 2012). O Acinetobacter calcoaceticus é menos
frequente, exceto quando associado ao complexo baumani e apresenta como
características ser um bacilo Gram negativo que não apresenta motilidade, não é
fermentativo e é oxidase negativo (Damani, 2012). A sua fonte e simultaneamente o
seu modo de transmissão são: o ar, as mãos dos profissionais, os circuitos de
ventilação, os ventiladores mecânicos, as bolsas nutrição parenteral, os nebulizadores
e a régua para avaliação da pressão venosa central (Couto & Pedrosa, 2004).
51
PARTE II: METODOLOGIA
Nesta parte do trabalho, procura-se apresentar, descrever, analisar e concluir sobre a
investigação realizada. Assim, inicia-se com um enquadramento metodológico,
seguido da apresentação dos resultados e posteriormente a sua discussão.
1. ENQUADRAMENTO METODOLÓGICO
Segundo Fortin (2009), a investigação tem como ponto de partida uma situação
considerada como problemática. Assim, define-se o problema de investigação como
sendo uma situação que necessita de uma solução, de um melhoramento ou de uma
modificação (Adebo, 1974 citada por Fortin, 2000) ou um desvio entre a situação atual
e a situação tal como deveria ser (Diers, 1979 citada por Fortin, 2000).
Nos últimos três anos (2011-2013), um grupo de investigadores da ESEnfC, ESTeSC,
CBQF-UCP e CHUC, tem vindo a desenvolver investigações relacionadas com a
cateterização venosa periférica. Durante este tempo, constatou-se que não existem
resultados específicos associados a esta prática na população portuguesa, surgindo a
necessidade de se realizar um trabalho de investigação nessa vertente. Assim,
pretendeu-se identificar/caracterizar os cuidados de enfermagem prestados no
processo de cateterização venosa periférica, e apurar a sua relação na colonização
dos CVPs e nas espécies bacterianas que efetuam essa colonização.
1.1. TIPO DE ESTUDO
A investigação quantitativa consiste num processo sistemático de recolha de dados
observáveis e quantificáveis. Por este motivo, assenta na observação de factos
objetivos que existem independentemente do investigador. Observa-se que é um
processo ordenado, desde a definição do problema à obtenção de resultados,
permitindo contribuir para o desenvolvimento e validação de conhecimentos,
possibilidade de generalizar os resultados e predizer/controlar os acontecimentos
(Fortin, 2009).
Segundo a mesma autora, os estudos descritivos visam obter mais informações, quer
sejam sobre as características de uma população, quer sejam sobre os fenómenos em
que existem poucos trabalhos de investigação (Fortin, 2009).
52
No que respeita aos estudos correlacionais, Carmo e Ferreira (2008, p.238)
caracterizam-nos como sendo estudos com o propósito de averiguar se existe ou não
relação entre duas ou mais variáveis quantificáveis.
Quanto à recolha de dados, por ter sido realizada de forma contínua e ao longo de um
período de tempo delimitado é considerado um estudo transversal (Fortin, 2009).
Neste contexto, conclui-se que este estudo apresenta características de um estudo
descritivo-correlacional, transversal e de natureza quantitativa.
1.2. QUESTÃO DE INVESTIGAÇÃO, OBJETIVOS E HIPÓTESES
Para Fortin (2009), a questão de investigação consiste num enunciado interrogativo,
escrito no presente, que inclui, habitualmente, uma ou duas variáveis e a população a
estudar.
A questão de investigação formulada para o desenvolvimento desta pesquisa foi:
- Os cuidados de enfermagem prestados a pessoas com CVPs são suficientemente
eficazes no controlo da colonização bacteriana destes dispositivos, minimizando o
risco de infeção local/bacteriemia?
No que respeita aos objetivos de um estudo, estes consistem num enunciado
declarativo que precisa as variáveis-chave, a população alvo e a orientação da
investigação (Carmo & Ferreira, 2008).
Assim sendo, definiram-se os seguintes objetivos:
- Descrever os cuidados de enfermagem prestados durante o processo de
cateterização venosa periférica.
- Identificar fatores relacionados com os cuidados de enfermagem, que possam
interferir na colonização bacteriana de CVPs.
- Determinar a prevalência de colonização bacteriana de CVPs, removidos a adultos, e
análise microbiológica do respetivo exsudato da pele no local de punção inferindo
sobre a eficácia dos cuidados de enfermagem.
- Avaliar a diversidade bacteriana dos CVPs colonizados com risco de infeção
inferindo sobre a eficácia dos cuidados de enfermagem.
53
Neste contexto, considerando o cariz do estudo foram definidos objetivos do nível de
investigação II. Assim, ao elaborar os objetivos, pretendeu-se observar relações
existentes entre os cuidados de enfermagem e a colonização microbiana encontrada
nos CVPs, descrevendo-as.
No âmbito dos objetivos definidos e da questão de investigação do estudo, foram
elaboradas as seguintes hipóteses (H):
H1: Há associação significativa entre a utilização de obturador e a colonização do CVP
com risco de infeção.
H2: Há associação significativa entre a utilização de torneira de três vias e a
colonização do CVP com risco de infeção.
H3: Há associação significativa entre a utilização de prolongador e a colonização do
CVP com risco de infeção.
H4: Há associação significativa entre a utilização de bomba infusora e a colonização
do CVP com risco de infeção.
H5: Há associação significativa entre o local anatómico puncionado e a colonização do
CVP com risco de infeção.
H6: Há associação significativa entre higienização das mãos do enfermeiro e a
colonização do CVP com risco de infeção.
H7: Há associação significativa entre a utilização de luvas e a colonização do CVP
com risco de infeção.
H8: Há associação significativa entre o calibre do dispositivo e a colonização do CVP
com risco de infeção.
H9: Há diferenças no tempo médio de permanência do CVP e a colonização do CVP
com risco de infeção.
Após a formulação da questão de investigação, respetivos objetivos e a formulação de
hipóteses, foi elaborada uma grelha de recolha de dados (Apêndice I), onde se
pretende obter a informação necessária para a sua consecução.
54
1.3. POPULAÇÃO E CRITÉRIOS DE INCLUSÃO/EXCLUSÃO
Antes de iniciar o estudo, foi necessário proceder à escolha dos serviços onde se iria
realizar a amostragem. Esta decisão foi articulada com a Comissão de Controle da
Infeção Hospitalar (CCIH). Neste contexto, os locais de amostragem selecionados
foram serviços cirúrgicos de um Hospital Central da região Centro de Portugal.
Para a consecução da investigação, a recolha de informação centrou-se na descrição
dos cuidados de enfermagem na manipulação do CVP, na recolha de CVPs e na
recolha dos exsudados da pele circundante ao local de inserção (aproximadamente
2cm) através de zaragatoa, ambos para realização posterior de estudo microbiológico.
A população do estudo constituiu-se por todos os utentes internados nestes serviços e
submetidos a cateterismo venoso periférico. No entanto, foi necessária a definição de
critérios de inclusão e de exclusão, para que os resultados fossem
microbiologicamente válidos. Assim, os critérios de inclusão definidos foram os
seguintes: utentes com idade superior a 18 anos, portadores de CVP por um período
mínimo de 24 horas (exceto se o utente apresentasse sinais/sintomas de
complicações – dor local ou ao longo do percurso do cateter, rubor, tumefação, cordão
venoso palpável, endurecimento e febre) e CVPs manipulados (inseridos, mantidos e
removidos) segundo o protocolo em vigor na instituição, para que todo o processo de
manipulação dos CVPs fosse homogéneo.
No que concerne aos critérios de exclusão, definiram-se que seriam excluídos: utentes
imunodeprimidos; utentes com outro tipo de cateter intravascular, além do CVP;
utentes cujo CVP não tivesse sido colocado nos serviços onde decorreria o estudo;
CVP de utentes com idade igual ou inferior a 17 anos e CVP com menos de 24 horas
de utilização (exceto se existissem sinais/sintomas de complicações).
Tendo em conta a população anual de 2011 (n=2095) dos serviços onde se iria colher
a informação, a amostra necessária para consecução do estudo, foi calculada, com
recurso a Santos (2011), estando descrita na Tabela 1.
Tabela 1 – Cálculo da amostragem.
Variáveis Valores
e – Erro amostral 5%
Z – Nível de confiança 95%
N – População 2095
55
n- Amostra calculada 325
Segundo os resultados obtidos a amostra deveria ser constituída, no mínimo, por 325
casos. No entanto, como havia a possibilidade de existirem recolhas que teriam que
ser rejeitadas (por não cumprirem os critérios de inclusão), optou-se por recolher mais
amostras além deste número.
A recolha das amostras decorreu entre 17 de setembro e 21 de dezembro de 2012,
tendo-se obtido um total de 1080 grelhas de recolha de dados sobre as práticas de
enfermagem relacionadas com a manipulação dos CVPs inseridos nos serviços, num
total de 411 utentes. Apesar de a 3 de dezembro de 2012 se ter obtido o número
mínimo de amostras (325), mantiveram-se as recolhas até 21 do mesmo mês,
totalizando-se a recolha de 335 CVPs e 335 exsudados da pele circundante (2cm) ao
local de inserção do CVP recolhidos em zaragatoa para análise microbiológica.
1.4. VARIÁVEIS E INSTRUMENTOS DE RECOLHA DE DADOS
VARIÁVEIS
Para Fortin (2009), as variáveis são qualidades, propriedades ou características de
objetos, pessoas ou de situações que são estudadas numa investigação.
Assim, as variáveis independentes do estudo foram:
- Género do utente portador de CVP- variável nominal e dicotómica, operacionalizada
com a questão dicotómica Masculino e Feminino, tendo sido utilizada para caracterizar
a amostra;
- Idade do utente portador de CVP- variável contínua, operacionalizada com uma
questão de resposta aberta com o objetivo de caracterizar a amostra;
- Número de CVPs inseridos por utente durante o internamento – ou seja, número de
CVPs documentados para cada utente, durante o período de internamento. Variável
contínua, operacionalizada através da contagem de amostras referentes ao mesmo
utente e identificadas como tal e foi utilizada para caracterizar os cuidados de
enfermagem, para responder a um dos objetivos do estudo;
- Estado de consciência – refere-se ao estado psíquico da pessoa, tendo sido
consideradas quatro hipóteses: consciente, quando a pessoa apresenta a capacidade
de pensamento e responde a impressões, resultando numa combinação dos sentidos
56
para manter o pensamento alerta, acordado e sensível ao ambiente exterior;
consciente e prostrado, ou seja, a pessoa apresenta um adormecimento não natural,
mas está reativa a estímulos; confuso, em que há uma perda de coerência, com
alteração na localização espaço-temporal; inconsciente ou coma, inconsciência
profunda sem respostas fisiológicas, incluindo a estímulos dolorosos (Classificação
Internacional para a Prática de Enfermagem - CIPE, 2001). Sistematizando, é uma
variável nominal, operacionalizada por questões de resposta fechada, com as
seguintes hipóteses: Consciente; Consciente/Prostrado; Confuso ou Inconsciente.
Esta variável foi utilizada para caracterizar a amostra;
- Graus de dependência – variável nominal, operacionalizada por questões de
resposta fechada, com as seguintes hipóteses de resposta, de acordo com a CIPE
(2001): dependente (caracterizado pela necessidade de alguém ou de alguma coisa
para a ajuda ou suporte, em que a manifestação das características clínicas que lhe
estão associadas é extrema); parcialmente dependente (parcialmente dependente nas
situações em que é necessário ajuda ou suporte de forma moderada) e independente
(quando o indivíduo não necessita de alguém ou de alguma coisa para suporte ou
ajuda). Foi tido em conta a higiene, alimentação, movimentação e eliminação, sendo
possível a partir dela caracterizar a amostra;
- Calibres do CVP – nos serviços em estudo, foram utilizados cateteres sobre agulha,
de todos os calibres disponíveis (16G; 18G; 20G; 22G e 24G), sendo os 24 G os de
menor calibre). Foi codificada como sendo uma variável nominal e operacionalizada
numa questão de resposta fechada, contendo várias opções. Esta variável permite
caracterizar os cuidados de enfermagem prestados ao utente com CVP, respondendo
a um dos objetivos da investigação e a sua utilização nos testes de hipóteses;
- CVP obturado – nesta variável está implícita a utilização de um obturador, ou seja,
um dispositivo de plástico, colocado por sistema de rosca, que compreende uma
válvula unidirecional. É uma variável nominal operacionalizada com uma questão
fechada, em que os enfermeiros assinalavam quando acoplado obturador no CVP. A
partir desta variável, é possível caracterizar os cuidados de enfermagem prestados ao
utente com CVP e a sua utilização nos testes de hipóteses;
- CVP com torneira de três vias – a utilização de uma torneira de três vias,
corresponde ao uso de um dispositivo plástico, em forma de ‘T’, que permite a
conexão do CVP a mais portas de entrada, como por exemplo: mais sistemas de soro,
e, por apresentar uma torneira que permite controlar o fluxo de soluções. É uma
57
variável nominal, operacionalizada com uma questão fechada em que os enfermeiros
assinalavam, caso fosse adaptada ao CVP uma torneira de três vias. A partir desta
variável, é possível caracterizar os cuidados de enfermagem prestados ao utente com
CVP e a sua utilização nos testes de hipóteses;
- CVP com prolongador – o prolongador é um pequeno sistema, constituído somente
pelo tubo plástico, sem controlador de fluxo. Caracterizada por ser uma variável
nominal, operacionalizada por uma questão fechada em que os enfermeiros
assinalavam caso fosse utilizado este dispositivo. Esta variável permitiu a
caracterização dos cuidados de enfermagem prestados ao utente com CVP e assim
responder a um dos objetivos estabelecidos inicialmente, além da sua utilização nos
testes de hipóteses;
- Utilização de bomba infusora – a bomba infusora é um dispositivo eletrónico, que
permite controlar a velocidade de infusão. Considerada uma variável nominal e
operacionalizada por uma questão fechada, com a marcação caso tivesse sido
utilizada e que permitiu a caracterização dos cuidados prestados pelos enfermeiros e a
sua utilização nos testes de hipóteses;
- Velocidade de infusão – quantidade de solução infundida por hora, expressa em cc/h.
Caracterizada como variável contínua e operacionalizada com uma questão de
resposta aberta com o objetivo de caracterizar os cuidados de enfermagem prestados
ao utente com CVP;
- Local de inserção – corresponde à localização, em termos de membros
(superiores/inferiores) e lado (esquerdo ou direito) onde o CVP esteve inserido. Esta
variável é nominal e foi operacionalizada através de uma imagem, com os membros
inferiores e superiores e com uma questão fechada cuja resposta era esquerda ou
direita, sendo assinalado o lado em que o CVP tinha sido inserido e que possibilitou
caracterizar os cuidados de enfermagem, para consecução de um dos objetivos
previamente definidos;
- Local anatómico da punção – variável com o objetivo de especificar em que zona do
braço o CVP foi inserido. As informações colhidas poderiam ser codificadas de três
formas: uma de acordo com a veia puncionada, outra de acordo com a secção
transversal do membro (mão, punho, antebraço, fossa antecubital e braço) e a terceira
de acordo com a divisão transversal e vertical, através de uma grelha, para determinar
se a inserção era interna, externa ou mediana ao longo do membro. Variável nominal,
58
operacionalizada por uma imagem, onde os enfermeiros localizavam o sítio de
inserção do CVP e que permitiu caracterizar os cuidados de enfermagem e foi utilizada
nos testes de hipóteses;
- Grau de flebite – o grau de flebite, através da enumeração dos sinais/sintomas foi
obtido pela “Escala de Flebite” de Jackson (1998), que permite categorizar 5 graus. No
grau 0, considera-se o local de inserção como saudável, não havendo sinais de flebite.
O grau 1 compreende um dos seguintes sintomas: rubor ou dor, sendo considerados
os primeiros sinais de flebite, mantendo-se a necessidade de vigilância do local. No
grau 2, surgem dois dos seguintes sinais: dor, eritema e/ou tumefação, sendo uma
fase inicial de flebite, e, segundo o autor, haver a necessidade de remoção do CVP e
inserção noutro local. Quanto ao grau 3, que corresponde a uma fase média de flebite,
surge dor ao longo do trajeto do CVP, eritema e endurecimento, pelo que é
recomendada a remoção do CVP e considerar a possibilidade de tratamento. Sobre o
grau 4, verifica-se que é uma fase avançada de flebite ou o início de tromboflebite,
caracterizada por dor, eritema, endurecimento e cordão venoso palpável, pelo que é
recomendado a remoção do CVP e se deve considerar a possibilidade de tratamento.
No que respeita ao grau 5, é considerado um estado de tromboflebite, caracterizado
por dor, eritema, endurecimento, cordão venoso palpável e febre, pelo que é
importante o tratamento e a remoção imediata do CVP. É uma variável ordinal,
operacionalizada através da questão geral do “Motivo de remoção”, e na questão
especifica “Se por flebite”, em que eram enumerados vários sinais e sintomas de
flebite (dor, tumefação, rubor, dor ao longo do percurso do CVP, endurecimento,
Cordão venoso palpável e febre), sendo posteriormente agrupados em graus, com a
utilização da escala referida. Esta variável permitiu a caracterização dos resultados
dos cuidados de enfermagem;
- Tempo de permanência – tempo compreendido entre a inserção e a remoção do
CVP, expresso em horas e minutos. Variável contínua, operacionalizada pelas
questões sobre a data e hora de colocação e de remoção, sendo posteriormente
realizada a contabilização do tempo decorrido entre a colocação e a remoção,
permitindo a caracterização dos cuidados de enfermagem e utilizada nos testes de
hipóteses;
- Motivo de colocação – motivo principal pelo qual o CVP foi inserido, podendo ser
administração de terapêutica ou por outras razões. Caracterizada por ser uma variável
nominal, operacionalizada por uma questão aberta e que permitiu caracterizar os
cuidados de enfermagem;
59
- Motivo de remoção – nesta variável encontra-se presente a razão pela qual o CVP foi
removido, podendo ser por medicação EV (endovenosa) suspensa, CVP não
permeável, sinais de flebite ou outro motivo. Quanto à opção “Medicação EV
suspensa” refere-se à alteração da terapêutica, mantendo-se o utente internado. Na
opção “Outros”, na maioria das vezes foi especificado “Alta Clínica”, esta hipótese
implicava a remoção do CVP por o utente se ausentar da instituição hospitalar. É uma
variável nominal, operacionalizada por uma questão aberta e que permitiu caracterizar
os cuidados de enfermagem;
- Utilização de antimicrobianos – corresponde à administração, durante o tempo de
permanência do CVP, de antimicrobianos. É uma variável nominal, operacionalizada
após a observação dos registos clínicos, e respondida em “Sim/Não”;
- Tipo de antimicrobianos utilizados – Caracterizada por ser uma variável nominal,
operacionalizada após a observação dos registos clínicos, e respondida através da
descrição dos AM administrados;
- Número de AM por CVP – descreve o total de antimicrobianos administrados durante
o tempo de permanência do CVP. É uma variável contínua, operacionalizada após a
observação dos registos clínicos e corresponde ao número de antimicrobianos por
CVP, permitindo a consecução dos objetivos previamente definidos;
- Administração de nutrição parentérica – identifica a administração de nutrição
parentérica através do CVP, sendo uma variável nominal, operacionalizada por uma
questão fechada, preenchida quando ocorria a administração de nutrição parentérica,
permitindo a caracterização dos cuidados de enfermagem;
- Administração de hemocomponentes e/ou hemoderivados – são considerados nesta
variável a administração de sangue e seus derivados através do CVP. Caracterizada
como variável nominal, operacionalizada por uma questão fechada, preenchida no
caso de administração de hemocomponentes e/ou hemoderivados. Esta variável
permite a caracterização dos cuidados de enfermagem;
- Número aproximado de manipulações – nesta variável foram consideradas todas as
administrações de terapêutica efetivas, ou seja, prescritas e administradas, não se
encontrando contabilizadas as substituições de penso, substituições de sistema de
perfusão, verificações de permeabilidade e lavagens de CVP/sistema após
administrações de fármacos. Variável contínua, operacionalizada após a observação
60
dos registos clínicos, pela contabilização das manipulações e que permite a
caracterização dos cuidados de enfermagem;
- Higienização das mãos – consiste na lavagem com água e sabão ou na desinfeção
com solução antisséptica de base alcoólica. Considera-se uma variável nominal,
operacionalizada por uma questão fechada, preenchida quando a higienização das
mãos foi efetuada e que permitiu além de caracterizar os cuidados de enfermagem,
ser utilizada nos testes de hipóteses;
- Uso de luvas – neste procedimento, é considerado a utilização de luvas de proteção
não esterilizadas. Variável nominal, operacionalizada por uma questão fechada,
preenchida no caso da utilização de luvas aquando da inserção do CVP, permitindo
caracterizar os cuidados de enfermagem e ser utilizada nos testes de hipóteses;
- Solução antisséptica utilizada na desinfeção do local de inserção – tendo em conta a
disponibilidade no serviço, para esta variável foram consideradas duas hipóteses: o
álcool a 70% ou a solução alcoólica de clorohexidina. Considera-se uma variável
nominal, operacionalizada por uma questão fechada, com duas respostas (álcool ou
clorohexidina), utilizada para caracterizar os cuidados de enfermagem;
- Frequência da substituição do penso – o penso utilizado nos serviços em estudo era
o penso esterilizado transparente com gaze, sendo substituído diariamente, no turno
da manhã, e ao longo do dia quando necessário. Não foi operacionalizada a resposta
dos enfermeiros, uma vez que no início da investigação, os investigadores foram
informados da prática de substituição diária, no entanto, permitiu a caracterização dos
cuidados de enfermagem;
- Frequência da substituição do sistema de soro – os sistemas de soro eram
substituídos diariamente, no turno da manhã. Não foi operacionalizada a resposta
pelos enfermeiros, tal como a variável anterior, uma vez que no início da investigação,
os investigadores foram informados da prática de substituição diária, no entanto,
permitiu a caracterização dos cuidados de enfermagem.
No que respeita à inserção do CVP (primeira parte da grelha de recolha de dados),
sendo perguntas de resposta positiva, por exemplo: na higienização das mãos, se
tivesse sido efetuada, colocava-se uma cruz; nestes casos, quando não existia cruz
em mais do que uma linha de hipóteses, era considerado “missing”, se fosse pontual,
era colocado “Não”.
61
Quanto à informação obtida, foram adicionadas duas variáveis: uma relativa à perda
de informação, ou seja, se surgiu algum missing e outra sobre o motivo de perda. No
motivo de perda de informação, quando aplicável, foram consideradas as seguintes
opções: óbito, transferência de serviço, não preenchimento e interrupção da análise
microbiológica por não apresentar significado clínico.
No que respeita à medicação/registo de hemoculturas, o acesso ao sistema foi feito
através dos registos dos utentes, havendo a confirmação do número da cama, idade e
diagnóstico clínico. Foram somente considerados os Antimicrobianos administrados
(per-ós ou intravenosos), sendo agrupados de acordo com os AM testados e criando-
se a variável “Outros AM” para os AM que não se adequavam a nenhuma resposta.
Quanto à variável “Número de manipulações”, foram contabilizados o número de
terapêuticas intravenosas prescritas e administradas aos utentes durante a
permanência de cada cateter, não tendo sido contabilizadas mudanças de penso,
mudanças de sistemas e manipulações necessárias para a preparação dos fármacos
a administrar.
Além de toda a informação relativa às grelhas de recolha de informação, foram
também inseridas informações da parte microbiológica, tais como: se tinha havido
recolha de CVP (se sim, quais os resultados das 24h e 48h após sementeira;
microrganismo presente e respetivas sensibilidades aos antimicrobianos - sendo
considerado o microrganismo 1 e microrganismo 2, uma vez que alguns CVPs
apresentaram dois microrganismos diferentes e consequentemente com resistências
diferentes); resultado da zaragatoa (positiva ou negativa) e média e desvio padrão em
relação à capacidade de formar biofilme.
Assim, no que respeita às variáveis dependentes, consideram-se:
- Não Colonização/colonização do CVP – considerando o descrito no ponto 2.1., da
parte I (fundamentação teórica, verifica-se que a colonização do CVP com risco de
infeção corresponde, segundo Maki, à presença de microrganismos em quantidade
suficiente para causarem infeção, sendo consideradas 15 ou mais unidades
formadoras de colónias (UFCs). É uma variável contínua, operacionalizada pelos
resultados microbiológicos, que foram agrupados em três grupos: não colonizado (0
UFCs); colonizado (1>x<15UFCs) e colonizado com risco de infeção (≥15 UFCs). Esta
variável foi fundamental para a realização dos testes de hipóteses e na consecução
dos objetivos e pergunta de da investigação;
62
- Colonização do exsudado da pele – nesta variável, tendo em conta a zaragatoa
realizada ao exsudado do local de inserção, é possível identificar as situações em que
existe presença microbiana. É uma variável contínua, operacionalizada pelos
resultados microbiológicos (número de colónias contabilizadas) e permite relacionar os
cuidados de enfermagem e a colonização do local de inserção do CVP.
INSTRUMENTOS DE RECOLHA DE DADOS
Segundo Carmo e Ferreira (2008, p.153), um inquérito depreende “um processo em
que se tenta descobrir alguma coisa de forma sistemática, devendo-se elaborar o
instrumento, testá-lo e administrá-lo para depois o poder analisar”.
Assim, para a obtenção dos dados, foram utilizados dois instrumentos de recolha de
dados que denominámos como: grelha de recolha de dados e a grelha para registo
dos resultados das análises microbiológicas. A grelha de recolha de dados foi
construída tendo como objetivo principal obter as informações necessárias para
caracterizar os cuidados de enfermagem, no que concerne a este procedimento, bem
como algumas informações do próprio utente (Apêndice I), apresentando uma forma
estruturada. A validade de conteúdo e a análise semântica da versão inicial da grelha
de recolha de dados, foi submetida à avaliação de um painel de peritos na área (3
investigadores e 3 enfermeiros) que apresentaram sugestões de melhoria ao
documento antes de este ser aplicado, com vista também a otimizar o tempo
despendido pelos enfermeiros no seu preenchimento.
Foi, também, elaborada uma grelha para registo dos resultados das análises
microbiológicas (CVP e zaragatoa do local de inserção), para registo das contagens
bacterianas às 24h e 48h após sementeira e diversidade (colónias morfologicamente
diferentes), tanto do CVP como do exsudado da pele (Apêndice IV).
Para uma uniformidade de cuidados, foi construído um protocolo de manipulação dos
CVPs (Guia de Manipulação de Cateteres Venosos Periféricos - Apêndice II) e de
realização das análises microbiológicas (Apêndice III), tendo por base as guidelines e
as recomendações da literatura científica existentes até à data.
1.5. PROCEDIMENTOS DE RECOLHA DE DADOS
Após o parecer favorável do Conselho de Administração da Instituição onde foi
realizado o estudo, iniciou-se a preparação da recolha de dados com um conjunto de
reuniões com a microbiologista e professores orientadores, com o objetivo de
63
operacionalizar estratégias de recolha de dados, preparar as formações a realizar nos
serviços e para o estabelecimento de protocolos laboratoriais de recolha das amostras
e pesquisa microbiológica.
De salientar que, desde o início do estudo, se pretendeu a integração dos enfermeiros
dos serviços na investigação. Esta integração revelou-se fundamental uma vez que
todos os CVPs inseridos tinham que ser documentados, porque não se sabia quais é
que iriam ter as características de inclusão (por exemplo: hora de remoção no intervalo
de recolha para o estudo). Deste modo, tornou-se possível uma melhor colaboração
das equipas de enfermagem, tanto no preenchimento do instrumento de recolha de
dados, bem como nos processos de recolha de amostras a realizar.
Na semana antecedente ao início das recolhas (setembro de 2012), realizaram-se três
sessões de formação em dias consecutivos, antes da passagem de turno da tarde,
direcionadas às equipas de enfermagem de cada serviço que iriam participar no
estudo, com o objetivo de abranger o máximo de elementos. Nestas formações foi
explicado e demonstrado o procedimento de remoção do CVP, uma vez que seria a
única prática diferente da utilizada normalmente. Foi, complementarmente,
apresentada a grelha de recolha de dados (a ser preenchida nos momentos de
inserção, manutenção e remoção) e o “Guia de Manipulação de Cateteres Venosos
Periféricos”. As normas presentes neste Guia foram adaptadas das “Recomendações
para prevenção da infecção associada aos dispositivos intravasculares”, do PNCI,
2006; do “Manual de Normas de Enfermagem”, da ACSS, 2011; e “Guidelines for the
Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections” editadas pelo Centers of
Disease Control and Prevention (CDC), 2011.
Nestes diversos momentos, foram entregues nos serviços os seguintes materiais:
Dossier (contendo grelhas de recolha de dados, um exemplar do “Guia de
Manipulação de Cateteres Venosos Periféricos” e uma folha com os contactos da
investigadora); uma caixa com cinco kits de recolha (contendo compressas
esterilizadas, zaragatoas, frascos estéreis, luvas esterilizadas, tesouras esterilizadas e
sacos para sujos); uma outra caixa para colocação das tesouras sujas; e uma caixa
para colocação das amostras colhidas (frascos com cateteres e respetivas
zaragatoas), a serem colocadas no frigorífico.
A inserção e manutenção do CVP estavam descritas no “Guia de Manipulação de
Cateteres Venosos Periféricos” e deveriam seguir as normas preconizadas pelo CDC,
2011. No que respeita à remoção do CVP, o procedimento adotado foi definido com o
64
auxílio do “Manual de colheita, acondicionamento e transporte das amostras para
estudo microbiológico”, do Hospital da Universidade de Coimbra (HUC) (1999):
Lavagem das mãos;
Calçar as luvas fornecidas, não desperdiçando o campo, uma vez que serviria
para colocar o cateter antes de ser cortado;
Remoção do penso de proteção sem a utilização de desinfetantes;
Realizar uma zaragatoa à volta do local de inserção do cateter venoso
periférico (no raio de 2 cm), sem tocar no CVP;
Armazenar a zaragatoa;
Remover o CVP sem tocar em superfícies contaminadas ou antissépticos e
colocá-lo no campo estéril; de seguida, fazer pressão no local de inserção do
CVP, com as compressas esterilizadas e colocar um penso de proteção;
Por fim, abrir o frasco estéril e proceder a um corte asséptico vertical no CVP
(a +-0,5cm a contar do canhão), e colocar a ponta do cateter no frasco estéril;
Identificar tanto o frasco com o cateter como a zaragatoa com o número de
amostra (número da grelha de recolha de informação);
Colocar o frasco com o cateter e a zaragatoa no frigorífico a 4ºC.
Para que uma amostra fosse incluída no estudo, a sua recolha deveria ocorrer entre
as 6h e as 18h de segunda a quinta-feira. Tal prazo foi definido para que fosse
possível realizar o trabalho laboratorial de pesquisa de microrganismos em tempo útil,
uma vez que a sobrevida de uma bactéria em condições hostis é baixa. Nas primeiras
semanas de recolha, verificou-se que vários CVPs eram removidos à 6ª feira. Por este
motivo, contactou-se a microbiologista, e em conjunto, decidiu-se incluir os CVPs
removidos à 6ª feira. Para que tal acontecesse, também foi necessário solicitar
autorização à ESEnfC, obtendo-se a autorização para utilizar os laboratórios aos
sábados de tarde. De salientar que, embora as amostras colhidas à 6ª feira não
tivessem leitura às 48horas, porque a ESEnfC encerra ao domingo, esta era feita às
2ªs feiras (entre as 52 e as 72horas após a sementeira) e de acordo com a
disponibilidade do laboratório. Assumiu-se esta prática uma vez que o número de
colónias se mantêm ao longo do tempo, no entanto a leitura feita as 24h pode diferir
65
das 72h, porque há colónias não visíveis macroscopicamente às 24h, mas após mais
tempo de multiplicação tornam-se maiores e contáveis. Assim, ler às 24h, 48h ou 72
não traz prejuízo para as leituras.
Dado o prolongado espaço temporal (4 meses) em que decorreu a recolha de dados,
foram abrangidos vários feriados (5 de outubro, 1 de novembro e 1 e 8 de dezembro).
Assim, nestas quatro semanas, por serem casos específicos, teve que se proceder à
adaptação dos dias de recolha. Para informar os enfermeiros destas alterações no
processo de amostragem, além de ocorrer a informação pessoal por parte da
investigadora aquando da visita, eram também colocadas, as mesmas informações,
por escrito, na capa externa do dossier do estudo.
Com vista a otimizar a recolha de dados, os próprios enfermeiros foram propondo
estratégias facilitadoras no processo. Por exemplo, quando inseriam um CVP que
cumpria as características de inclusão no estudo, ou seja, cuja folha de recolha de
informações tivesse sido preenchida, era assinalado no quadro de registos da sala de
trabalho, o número de amostra nas observações sobre o utente correspondente.
Sendo importante saber quais as amostras pertencentes ao mesmo indivíduo, as
amostras eram agrupadas em capas transparentes, com a identificação do número da
cama correspondente. Este modo de organização facilitava o preenchimento da parte
da manipulação e remoção do CVP, uma vez que era mais fácil encontrar a grelha
correspondente. Por outro lado, o facto de as grelhas serem agrupadas por cama e
utente, permitia que os enfermeiros não estivessem constantemente a preencher os
dados biográficos do indivíduo em causa, sendo somente necessário identificar quais
as amostras comuns ao mesmo utente.
No que respeita às visitas ao serviço, no primeiro mês de investigação (setembro de
2012), foi feito um acompanhamento de proximidade, ou seja, a investigadora e
colaboradores deslocavam-se ao serviço pelo menos duas vezes por dia: uma de
manhã, para verificar se era necessário alguma ajuda ou esclarecimento; e outra ao
fim da tarde para recolher as amostras, levar novos kits para a recolha de dados do
dia seguinte e ainda, com o objetivo complementar de ir formando alguns profissionais
que não tinham estado presentes nos momentos de formação. Posteriormente, as
visitas passaram a ser feitas diariamente ao fim da tarde e uma vez por semana
durante a manhã. No caso de existir alguma dúvida/problema nos serviços (por
exemplo, dúvidas na inclusão de um cateter, ou como registar determinada situação),
a investigadora dirigia-se aos mesmos com o objetivo de os esclarecer.
66
Na visita da tarde, pelas 18h, procedia-se ao transporte, em mala térmica, das
amostras obtidas nesse dia; bem como das grelhas de recolha de informação
preenchidas, até ao laboratório de microbiologia da ESEnfC, onde era realizado o
trabalho laboratorial inicial (análise extra-luminal do CVP e a análise do exsudado da
pele do utente no local de punção – os procedimentos de análise encontram-se
descritos no Apêndice III).
Para a análise extra-luminal do CVP, o procedimento adotado foi o proposto por Filho
(2009), que consiste em:
Desinfetar a zona de trabalho com álcool a 70º e trabalhar sempre junto da
lamparina;
Identificar os meios de cultura com número de amostra (na tampa que tem o meio
de cultura) e data;
Esterilizar a pinça;
Deixar arrefecer a pinça antes de pegar no cateter;
Sempre junto à lamparina, retirar com a ajuda de uma pinça esterilizada o cateter
venoso periférico e deixar cair na gelose de Columbia (ou gelose de sangue);
Rolar o cateter no meio de cultura 5 a 6 vezes, recolocá-lo no frasco e fechar
imediatamente a placa cultivada;
Colocar a placa semeada devidamente identificada numa estufa com atmosfera
normal, a uma temperatura de 37ºC durante 24h, com a tampa da gelose virada
para baixo;
Armazenar o frasco com o CVP no frigorífico (Temperatura=4ºC);
Após as 24h de incubação é necessário contar o número de colónias bacterianas
que cresceram no meio de cultura. Registar essa contagem, e recolocar a gelose
a incubar, por mais 24h nas mesmas condições;
Fazer nova contagem do número de colónias existentes às 48h, registar
novamente e guardar a cultura a 4oC.
67
No que respeita às placas do CVP, microbiologicamente, a contagem das 24h após
sementeira é suficiente, no entanto, às 24h, alguns microrganismos, embora estejam
presentes, não são visíveis macroscopicamente, sendo possíveis de observar às 48h
após sementeira (Perry, 2007), assim, realizava-se a contagem das UFCs às 24h e
48h, consideram-se: CVP não colonizado quando não existiam UFCs, CVP
colonizado na presença de 1 a 14 UFCs e CVP colonizado com risco de infeção com
15 ou mais UFCs.
Quanto às amostras colhidas à 6ª feira, e uma vez que a escola estava encerrada ao
domingo, as contagens eram efetuadas às 24h e 72h após sementeira, tal como
referido anteriormente, não havendo implicações nos resultados microbiológicos.
Em relação aos meios de transporte, as zaragatoas apresentavam um meio de cultura
apropriado para amostras da pele, enquanto que os contentores para os CVPs não
apresentavam meio de cultura, para que o crescimento microbiológico fosse
interrompido e consequentemente não houvesse alteração nos resultados
laboratoriais.
Para proceder à sementeira da zaragatoa, o procedimento foi o seguinte:
Identificar as zaragatoas (acondicionadas em tubo estéril) e a placa com o número
de amostra, data/hora da recolha;
Sempre junto à lamparina, retirar a zaragatoa e proceder ao seu rolamento na
zona de maior inóculo (terço superior da gelose);
Acondicionar novamente a zaragatoa e armazenar no frio a 4ºC;
Com a ajuda de uma ansa, realizar estrias apertadas na gelose de sangue a partir
da zona de maior inóculo para obtenção de colónias isoladas;
Incubar o meio de cultura semeado a 37ºC por 24h, em atmosfera normal;
Após as 24h observa-se a placa e regista-se o aparecimento ou não de colónias;
Armazenar a placa no frio para manter a cultura viável por mais tempo.
Na leitura das placas referentes ao rolamento da zaragatoa, considerou-se a pele
como não contaminada quando não existiam UFCs e contaminada na presença de 1
ou mais UFCs.
68
Em relação ao material utilizado na recolha dos CVPs e na parte laboratorial, era
utilizado material estéril, uma vez que a recolha deve ser feita com material estéril e
para contentor estéril, de modo a impedir a contaminação do produto com
microrganismos alheios ao processo em estudo, evitando-se falsos positivos
(Azinheira e Castro, 1998). De seguida, o material que era descartável era colocado
em lixo próprio (contentores para lixo biológico). Quanto ao material de metal sujo
(tesouras para corte do CVPs e pinças necessárias para as sementeiras) todos os dias
eram lavados com detergente enzimático, de acordo com as normas do fabricante.
Após a sua secagem, eram individualmente embalados, em embalagens específicas
para esterilização, devidamente selados e de seguida eram submetidos a esterilização
por calor húmido sob pressão, com o objetivo de eliminar completamente todos os
microrganismos que ainda pudessem estar presentes. Para garantir uma correta
esterilização, era realizado o teste físico de validação, através de indicadores químicos
externos (teste de fita).
No que respeita ao meio de cultura selecionado para o estudo, foi utilizada a gelose de
sangue por ser um meio enriquecido, rico em vários nutrientes (hidratos de carbono e
proteínas) e suplementado com sangue de carneiro, que favorece o desenvolvimento
microbiano. Por este motivo, é considerado um meio que permite o crescimento de
uma ampla variedade de microrganismos (McKane e Kandel, 1996).
Quanto à incubação dos meios de cultura deve ser feita com a gelose invertida (tampa
para baixo), uma vez que a produção de gás resultante do metabolismo microbiano
tenderia a acumular-se na tampa sob a forma de vapor de água, e as gotículas
humedeceriam as colónias, espalhando os microrganismos na gelose, favorecendo a
contaminação e dificultando as contagens.
As placas e as zaragatoas eram armazenadas a 4ºC, após os períodos de incubação,
para manter a viabilidade microbiana (menor desenvolvimento bacteriano e retardar o
envelhecimento das colónias).
Semanalmente, os cateteres, as zaragatoas e as culturas eram transportadas, em
mala térmica, para a ESTeSC, onde se confirmavam as contagens das culturas com a
microbiologista e se cruzavam os dados lidos no momento com os registados
anteriormente. Neste momento, era também realizada uma triagem para
descontaminação das culturas negativas, cateteres e zaragatoas analisados.
69
O resultado microbiológico foi interpretado conforme o método de Maki, segundo o
qual a cultura é significativa quando a gelose apresenta um número de colónias igual
ou superior a 15 (Sousa, Santos, Graveto & Osório, 2013, p.5), ou seja, é o valor a
partir do qual um cateter colonizado apresenta risco de infeção. Assim, os
microrganismos com representatividade no cateter, ou seja, placas com mais de 15
UFCs para o CVP, foram alvo de um estudo mais aprofundado, nos laboratórios de
microbiologia da ESTeSC.
Os microrganismos com representatividade nos cateteres foram purificados, ou seja,
semeados numa nova gelose de sangue, que depois foi incubada a 37ºC, durante 24h
em atmosfera normal. Posteriormente, fez-se a tipagem molecular desses isolados,
utilizaram-se uma ou duas colónias de cada para uma suspensão celular em água
estéril, através da qual se extraiu o ácido desoxirribonucleico (DNA) bacteriano. Este
DNA foi posteriormente submetido a um PCR (reação em cadeia da polimerase) de
tipagem, denominado de BOX-PCR. Através desta técnica, foi possível distinguir os
microrganismos geneticamente diferentes (Sousa et al., 2013).
Os microrganismos geneticamente diferentes, foram submetidos a várias provas
clássicas de identificação, tais como: a coloração de Gram, a catalase e a oxidase,
que permitiram uma aproximação ao género e/ou família do isolado (microrganismo).
Depois desta identificação presuntiva, recorreu-se a galerias de identificação (Api
biomerieux), baseadas em testes bioquímicos para uma identificação definitiva à
espécie ou subespécie do isolado bacteriano (Sousa et al., 2013). As identificações
obtidas apresentaram um nível de certeza superior a 98% na maior parte dos casos,
sendo que apenas num microrganismo a certeza foi ligeiramente menos, 97,15%.
Quanto aos testes de sensibilidade a antibióticos, foi utilizado um método de difusão
em disco (Kirby Bauer Modificado), que corresponde à utilização de discos
impregnados com uma dada concentração de antibiótico, selecionados de acordo com
o género/família do microrganismo em estudo, permitindo de acordo com o halo de
inibição de crescimento, classificar o microrganismo como resistente, sensível ou
intermédio em relação ao antibiótico testado. Assim, para os Staphylococcus foram
selecionados discos com Vancomicina, Oxacilina, Trimetropim/Sulfametoxazol,
Amicacina, Gentamicina e Ciprofloxacina; para os Streptococcus/Enterococcus a
Penicilina, Cefotaxima, Gentamicina, Levofloxacina e Vancomicina; para as
Enterobacteriaceaes o Imipenemo, Cefoxitim, Ceftazidima, Ampicilina e Cefotaxima; e
por último, para os não Enterobacteriaceaes o Imipenemo, Amicacina, Gentamicina,
Ciprofloxacina, Ceftazidima e Piperacilin/Tazobactam (Sousa et al., 2013).
70
Segundo Sousa et al. (2013),para o estudo da capacidade de formação de biofilme, foi
utilizada uma versão modificada do descrito por Merritt, em 2005, e que está baseado
na quantificação do biofilme por coloração com violeta de cristal, sendo que a razão
entre as células planctónicas (células livres) e as células em biofilme determina a
capacidade da estirpe em formar biofilme bacteriano.
No estudo de cateteres venosos preconiza-se a realização de hemoculturas, em casos
de bacteriemia e septicemia (Ministério da Saúde do Brasil, 2000). Tendo em conta
que a hemocultura traria algumas complicações como: questão ética (pelas
repercussões invasivas nos pacientes), operacional (aumento da duração da
investigação) e custos (materiais/laboratoriais) considerou-se que se utilizariam os
resultados de hemoculturas existentes, ou seja, efetuadas durante o internamento dos
utentes, não sendo especificamente prescritas para a investigação.
Para finalizar, convêm realçar que para garantir o normal desenrolar do estudo, sem
alteração dos cuidados de enfermagem no processo de cateterização venosa
periférica, durante todo o processo de recolha de dados, não se referiram quaisquer
resultados obtidos até ao momento, somente eram informados da quantidade de
amostras colhidas e consequentemente em falta.
1.6. PROCEDIMENTOS FORMAIS E ÉTICOS
Para Carmo e Ferreira (2008) a realização de uma investigação implica por parte do
investigador a observância de princípios éticos, aceites pela comunidade de
investigadores.
Assim, foram solicitadas as autorizações necessárias, ao Conselho de Administração,
à CCIH do hospital em causa, aos enfermeiros chefes de cada unidade de cuidados e
a cada enfermeiro que colaborou na recolha de dados (Anexo I). Sobre os serviços
onde a investigação foi desenvolvida, a sua identificação não será divulgada em
nenhum âmbito.
Em relação aos enfermeiros dos serviços, a grelha de recolha de dados não permitia
identificar o enfermeiro que procedeu à manipulação do CVP, de forma a respeitar o
seu anonimato. Por outro lado, antes do início da investigação, foi obtido o
consentimento junto das equipas de enfermagem para a realização da mesma.
Quanto aos utentes e famílias, antes da inserção/remoção do CVP, eram
questionados sobre a sua inclusão na investigação, explicado o intuito da mesma e
71
obtido o seu consentimento informado, respeitando os princípios éticos estabelecidos
para investigação com seres humanos, descritos no livro “O processo de
investigação”, de Fortin (2000). De modo a salvaguardar a omissão da identidade dos
utentes a quem foram recolhidos os CVPs e realizadas zaragatoas, foi atribuído a
mesma codificação (número de amostra), à grelha de recolha de dados, ao cateter e à
zaragatoa.
Quanto aos dados obtidos, existe o compromisso de efetuar a sua apresentação
primeiramente aos chefes dos serviços envolvidos e de seguida aos restantes
enfermeiros dos mesmos.
1.7. PROCEDIMENTOS ESTATÍSTICOS
Para a análise estatística, foi utilizado o software IBM SPSS statistics, versão 20,
através do preenchimento de duas bases de dados, uma de acordo com o número de
grelhas de colocação de CVP e outra de acordo com os indivíduos.
Ao longo da inserção de dados, foi necessário tomar algumas decisões. Desde o
início, ficou definido que todas as respostas em falta ou incompreensíveis (“missing”)
eram codificadas com o nº “99”, exceto no tempo de permanência e número de
manipulações, que a codificação era “999”.
Recorreu-se à estatística descritiva para a caracterização da amostra e das variáveis
presentes no instrumento de recolha de dados, nomeadamente à distribuição de
frequências absolutas e relativas, medidas de tendência central (média, mediana e
moda) e de dispersão (desvio padrão, mínimo e máximo), conforme as variáveis.
Para testar as hipóteses elaboradas recorreu-se ao teste de Qui-quadrado (χ2) e ao
teste de t-student, para um nível de significância de 0,05.
72
73
2. RESULTADOS
Neste capítulo, encontra-se a apresentação dos dados obtidos ao longo da
investigação, compilando os resultados presentes nas grelhas de recolha de dados e
os resultados das análises microbiológicas.
De acordo com Fortin (2009), nesta parte do relatório de investigação, devem estar
presentes os resultados obtidos com as análises estatísticas, podendo ser utilizados
quadros ou tabelas, uma vez que permitem uma melhor compreensão dos resultados.
Ao longo dos quatro meses de recolha de dados, foram documentados 1080 CVPs, de
acordo com o número de grelhas de recolha de dados preenchidas, num total de 411
utentes. Do total de CVPs, 335 foram colhidos e incluídos como amostras (CVP e
respetivo exsudado da pele) para serem submetidos a análises microbiológicas.
Tal como é possível observar na Tabela 2, dos 411 utentes participantes na
investigação, 61,4% (n=250) pertenciam ao género feminino e os restantes 38,6%
(n=158) ao género masculino.
Na distribuição segundo a faixa etária, 33,0% (n=135) dos utentes encontrava-se entre
os 45 e os 64 anos; 29,6% (n=121) apresentavam idades compreendidas entre os 65
e os 79 anos; enquanto que 18,3% (n=75) dos indivíduos tinham entre 30 e 44 anos;
15,9% (n= 65) pertencia à faixa etária com 80 ou mais anos, sendo que em último,
surgem os adultos jovens, com 3,2% dos indivíduos a apresentarem idades entre os
18 e os 29 anos. Verificou-se ainda que o indivíduo mais novo apresentava 18 anos e
o mais velho 98 anos.
Tabela 2 – Caracterização biográfica dos utentes com CVP Variável n %
Género
Masculino Feminino Total Missing
158 250 408
3
38,6 61,4
100,0
Idade
74
18-29 anos 30-44 anos 45-64 anos 65-79 anos 80 ou + anos Total Missing
13 75
135 121 65
409 2
3,2 18,3 33,0 29,6 15,9
100,0
Min. 18 anos Máx. 98 anos
Como referido anteriormente, 1080 CVPs foram inseridos num total de 411 indivíduos.
A partir da tabela seguinte (Tabela 3), correspondente ao número de CVPs por utente,
podemos apurar que 197 pessoas (47,9%) apresentaram um CVP; 84 (20,4%) tiveram
2 CVPs durante o internamento; em 57 casos (13,9%) foram inseridos 5 ou mais
CVPs; enquanto que em 37 (9,0%) e 36 (8,8%) estiveram presentes respetivamente 4
e 3CVPs. Conclui-se então que a média de CVPs por pessoa foi de 2,63, para um
desvio padrão de 2,89, com uma mediana de 2. É importante realçar que o número de
CVPs por indivíduo é amplamente influenciado pelo tempo de internamento, daí haver
um mínimo de 1 CVP e um máximo de 32 CVPs, uma vez que o utente que
apresentou os 32 CVPs esteve internado durante todo o período da recolha de dados
(4 meses).
Tabela 3 – Número de CVPs inseridos por utente Variável n % Número de cateteres inseridos por utente
1 CVP 2 CVPs 3 CVPs 4 CVPs 5 ou mais CVPs Total
197 84 36 37 57
412
47,9 20,4
8,8 9,0
13,9 100,0
Média 2,63 cateteres; desv. padr. 2,89; Mediana 2,00 cateteres Mín. 1 cateter Máx. 32 cateteres
Tendo em consideração a totalidade da amostra (1080 CVPs), verificou-se que 740
(68,5%) foram inseridos no Serviço B e os restantes 340 (31,5%) pertenciam ao
Serviço A.
Por outro lado, observou-se que 64,8% (n=698) dos CVPs foram inseridos em
indivíduos do género feminino e os restantes 35,2% (379) em indivíduos do género
masculino (Tabela 4).
Tabela 4 - Distribuição de CVPs de acordo com os serviços (serviço A e B; género)
Variável n %
CVPs por serviço
Serviço A Serviço B Total
340 740
1080
31,5 68,5
100,0
75
CVPs por género
Masculino Feminino Total Missing
379 698
1077 3
35,2 64,8
100,0
No âmbito da caracterização da amostra, de acordo com o seu estado de consciência
(Tabela 5), verificou-se que em 90,7% (n=450) dos casos, os utentes encontravam-se
conscientes, sendo que em 6,5% (n=32) estavam confusos e em 2,8% (n=14) dos
casos conscientes e prostrados. No que respeita a esta variável, foram considerados
os estados de consciência mais graves apresentados durante a permanência de cada
CVP, uma vez que pode ocorrer a alteração do mesmo ao longo do internamento.
Na mesma tabela é apresentada a caracterização da população em relação aos graus
de dependência. Para este aspeto, foi considerado o maior grau de dependência
apresentado pelo utente durante a permanência do CVP, dado que, tal como descrito,
em relação ao estado de consciência, os graus de dependência também se podem
alterar ao longo do internamento. Verificou-se, então, que em todos os autocuidados
(cuidados de higiene, alimentação, movimento e eliminação) a maioria dos utentes era
independente.
Tabela 5 – Estado de consciência e graus de dependência durante a permanência do
CVP
Variável n %
Estado de Consciência
Consciente Consciente e prostrado Confuso Inconsciente Total Missing
450 14 32
0 496 584
90,7 2,8 6,5
- 100,0
Grau de dependência em cuidados de higiene
Dependente Parcialmente dependente Independente Total Missing
192 162 244 598 482
32,1 27,1 40,8
100,0
Grau de dependência em alimentação
Dependente Parcialmente dependente Independente Total Missing
111 110 370 591 489
18,8 18,6 62,6
100,0
Grau de dependência no movimento
Dependente Parcialmente dependente Independente Total
130 195 272 597
21,8 32,7 45,5
100,0
76
Missing 483
Grau de dependência na eliminação
Dependente Parcialmente dependente Independente Total Missing
179 140 271 590 490
30,4 23,7 45,9
100,0
Para compreender os cuidados de enfermagem, no que concerne ao cateterismo
venoso periférico, torna-se importante a caracterização das punções (Tabela 6). Ao
longo da investigação, foram utilizados CVPs de todos os calibres, sendo que em
69,5% dos casos (n=733) os CVPs foram 20G (Gauge); em 20,5% (n=216) o 22G;
seguidamente surge o calibre 18G, utilizado em 8,2% das punções (n=87); enquanto
que em 1,4% (n=15) dos casos, os enfermeiros utilizaram o calibre 24G e somente em
0,4% (n=4) foi utilizado um CVP de 16G.
No que respeita a outros dispositivos que se acoplam ao CVP, verificou-se que o
obturador foi utilizado em 1014 punções (95,4%), a torneira de 3 vias, foi apenas
utilizada em 81 CVPs (7,6%) e o prolongador em 8,4% (n=89) dos casos.
Verificou-se, também, que para a administração de terapêutica intravenosa foi utilizada
a bomba infusora em 90 CVPs (8,5%), contrapondo com os 973 CVPs (91,5%) em que
esta não foi usada. Nos casos em que foi utilizada (bomba infusora), constatou-se que
a velocidade mínima de infusão foi de 2cc/hora, enquanto que a máxima foi de
127,5cc/h, para uma velocidade média de infusão de 62,95cc/h, com um desvio
padrão de 31,38 e uma mediana de 61,40.
Tabela 6 - Caracterização das punções
Variável n %
Calibre do cateter
16G 18G 20G 22G 24G Total Missing
4 87
733 216 15
1055 25
0,4 8,2
69,5 20,5 1,4
100,0
CVP Obturado
Sim Não Total Missing
1014 49
1063 17
95,4 4,6
100,0
CVP com Torneira de 3 vias
Sim Não Total Missing
81 982
1063 17
7,6 92,4
100,0
77
CVP com Prolongador
Sim Não Total Missing
89 974
1063 17
8,4 91,6
100,0
Utilização de Bomba infusora
Sim Não Total Missing
90 973
1063 17
8,5 91,5
100,0
Velocidade de infusão
Média 62,95; desv. padr. 31,38; Mediana 61,40; Mín. 2 Máx. 127,5
A localização da punção é um outro aspeto fundamental para a caracterização da
punção. Tal como referido na Tabela 7, verifica-se que 50,5% dos CVPs (n=539)
foram inseridos no braço esquerdo, 49,1% (n=524) no braço direito, 0,2% (n=2) no pé
direito e 0,1% (n=1) na perna direita e a mesma percentagem na perna esquerda.
Em relação aos CVPs que foram inseridos no membro superior, constatou-se que
32,2% (n=335) foram inseridos no dorso da mão, 32,1% (n=334) no antebraço; 18,8%
(n=196) foram colocados no pulso; 14,1% (n=146) na fossa antecubital e os restantes
2,8% (n=29) no braço.
Tabela 7 – Caracterização da punção em relação à sua localização
Variável n %
Local de inserção
Braço esquerdo Braço direito Perna esquerda Perna direita Pé esquerdo Pé direito Total Missing
539 524
1 1 0 2
1067 13
50,5 49,1 0,1 0,1
- 0,2
100,0
Local anatómico da punção no braço
Dorso da Mão Pulso Antebraço Fossa Antecubital Braço Total Missing
335 196 334 146 29
1040 40
32,2 18,8 32,1 14,1 2,8
100,0
Ao longo da investigação, foram documentados os sinais/sintomas apresentados pelo
utente no local de inserção do CVP. Os dados obtidos permitiram, com o auxílio da
“Escala de Flebite” de Jackson (1998) (Anexo II), categorizar os mesmos em 5 graus
distintos (Tabela 8). A escolha desta escala está relacionada com a sua maior
78
facilidade no agrupamento dos sinais e sintomas, por os graus serem explícitos e bem
caracterizados.
Assim, verificou-se que o grau 0 estava presente em 713 dos casos (79,3%),
correspondente à não existência de sinais/sintomas no local de inserção do CVP. O
grau 1, caracterizado por dor ou rubor no local de inserção, foi encontrado em 58
casos (6,4%), sendo aconselhada a observação do local de inserção e devem-se
considerar os primeiros sinais de flebite. Relativamente ao grau 2, considera-se que
devem estar presentes dois dos seguintes sinais: dor, eritema e/ou tumefação, sendo
este um estadio inicial de flebite, que se verificou em 94 casos (10,5%). O grau 3 é
caracterizado por dor, eritema e endurecimento sendo considerado como um estadio
médio para flebite e foi documentado em 32 CVPs (3,6%). O estado avançado de
flebite (grau 4) é caracterizado por dor, edema, endurecimento e cordão venoso
palpável e foi verificado em 2 CVPs (0,2%). O grau 5, não foi identificado neste estudo,
mas caracteriza-se por dor, eritema, endurecimento, cordão venoso palpável e febre.
Tabela 8 – Frequência dos graus de flebite
Variável n %
Grau de flebite
Grau 0 Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Grau 5 Total Missing
713 58 94 32
2 0
899 181
79,3 6,4
10,5 3,6 0,2
0 100,0
Um dado importante também relacionado com a cateterização venosa periférica,
corresponde ao tempo de permanência do cateter, uma vez que depende da tomada
de decisão do enfermeiro. Nesta investigação e tal como descrito na Tabela 9,
verificou-se que os CVPs estavam inseridos uma média de 64h23m, com um desvio
padrão de 65h55m; sendo que a mediana foi de 46h22m. Ainda sobre este aspeto,
verificou-se um mínimo de permanência de 1h30m e um máximo de 773h
(aproximadamente 32 dias).
Tabela 9 – Tempo de permanência dos CVPs
Variável
Tempo de permanência do cateter
Média 64h23m; desv. padr. 65h55m; Mediana 46h22m; Mín. 1h30m Máx. 773h
79
São vários os motivos que justificam a inserção de um CVP e ainda mais a sua
remoção (Tabela 10). Ao longo do estudo, verificou-se que 99,4% dos CVPs (n=1014),
foram inseridos para administração terapêutica, sendo que os restantes 0,6% (n=7)
foram inseridos por outros motivos, tais como: realização de exames complementares
de diagnóstico (n=3); colheita de sangue e posteriormente administração de
terapêutica (n=2); administração de nutrição parentérica total (n=1) e administração de
hemocomponentes e/ou hemoderivados (n=1).
Quanto à remoção, os motivos documentados foram: CVP não permeável em 25,6%
dos casos (n=235); em 22,1% dos CVPs (n=203) houve necessidade de remoção por
alta clínica; 21,0% (n=192) dos CVPs foram exteriorizados de forma acidental; 20,1%
(n=184) apresentaram sinais de flebite; em 4,9% dos casos (n=45) a medicação
endovenosa foi suspensa, no entanto o utente manteve-se internado; em 2,4% dos
CVPs (n=22) observou-se infiltração; 1,5% (n=14) dos CVPs foram removidos no
Bloco operatório (B.O.); em 1,4% (n=13) ocorreu extravasamento e 1% dos CVPs
(n=9) foi removido devido ao falecimento do utente. Ainda sobre o motivo de remoção,
convém salientar que os missings representam as faltas de preenchimento, mas, em
12 casos, representam utentes que se sabe terem sido transferidos para outros
serviços, com o CVP inserido.
Tabela 10 – Motivo de colocação/remoção dos CVPs
Variável n %
Motivo de colocação do cateter
Terapêutica Outros motivos Total Missing
1014 7
1021 59
99,4 0,6
100,0
Motivo de remoção do cateter
Medicação EV suspensa CVP não permeável Sinais de flebite Alta clínica Infiltração Falecimento Removido no B.O. Remoção acidental Extravasamento Total Missing
45 235 184 203 22
9 14
192 13
917 163
4,9 25,6 20,1 22,1 2,4 1,0 1,5
21,0 1,4
100,0
O uso de antimicrobianos é uma variável importante quando falamos em pesquisas
envolvendo acessos venosos e estudos microbiológicos. Por um lado, podem atuar
evitando complicações e influenciarem os resultados microbiológicos nos CVPs e por
80
outro, são uma das principais causas de flebite mecânica, dado o seu pH, que acaba
por danificar a íntima da veia.
Assim, tal como se pode verificar na Tabela 11, em 584 casos (69,1%) foi
administrado pelo menos um AM, contrapondo com os 261 casos (30,9%) onde não se
registou a administração de qualquer AM.
É importante verificar que os AM administrados foram, em 258 casos, não
pertencentes às categorias previamente definidas (AM utilizados nos estudos
microbiológicos para testar as sensibilidades, como por exemplo: cefuroxima,
metronidazol, amoxicilina+ácido clavulânico, levofloxacina, benzilpenicilina, cefazolina,
ceftriaxona, sulfametoxazol+trimetropim, clindamicina, flucloxaciliba, fluconazol e
eritromicina). De seguida, surgem os AM pertencentes à família dos Carbapenemos
(n=157), seguidos do Cefoxitim (n=95), a combinação Piperacilina+Tazobactam surge
com 74 utilizações, a Ciprofloxacina foi usada em 44 casos, enquanto que a
Vancomicina e a Ceftazidima surgiram ambas em 21 casos. No grupo dos AM menos
utilizados, surge a Levofloxacina (n=8), a Penicilina (n=5), a Cefotaxima (n=4), a
Amicacina (n=2), e o Trimetropim (n=1). Antimicrobianos tais como a Gentamicina, a
Oxacilina e a Ampicilina não foram administrados através de algum CVP durante a
recolha de dados.
Em relação à quantidade de AM administrados por cada CVP, verificou-se que 54,3%
(n=459) dos CVPs apresentaram a administração de um AM; em 30,9% dos casos
(n=261) não foi administrado nenhum AM, contrapondo com 13,7% dos casos (n=116)
em que foram administrados dois AM e em 1,1% dos CVPs (n=9) foram administrados
três ou mais AM diferentes.
Tabela 11 – Administração de AM por CVP
Variável n %
Antimicrobianos
Sim Não Total Missing
584 261 845 235
69,1 30,9
100,0
Tipo de Antimicrobianos
81
Penicilina Cefotaxima Gentamicina Levofloxacina Vancomicina Oxacilina Trimetoprim Amicacina Ciprofloxacina Carbapenemos Cefoxitim Ceftazidima Ampicilina Piperacilina+Tazofloxacina Outros
5 4 0 8
21 0 1 2
44 157 95 21
0 74
258
Número de antimicrobianos por Cateter
Zero Um Dois Três ou mais Total
261 459 116
9 845
30,9 54,3 13,7 1,1
100,0
Um dos aspetos também abordados na grelha de recolha de dados, foi a
administração de nutrição parentérica e hemocomponentes e/ou hemoderivados. Na
Tabela 12, podemos verificar que em 1035 CVPs (96,0%) não foi administrada
nutrição parentérica, sendo que em 43 (4,0%) casos ocorreu esta administração.
Quanto à administração de hemocomponentes e/ou hemoderivados, a mesma
verificou-se somente em 1,5% dos casos (n=16), sendo que em 98,5% (n=1062) não
ocorreu.
Tabela 12 - Administração de nutrição parentérica e hemocomponentes e/ou
hemoderivados, por CVP
Variável n %
Nutrição parentérica
Sim Não Total Missing
43 1035 1078
2
4,0 96,0
100,0
Administração de hemocomponentes e/ou hemoderivados
Sim Não Total Missing
16 1062 1078
2
1,5 98,5
100,0
A manipulação dos CVPs é um dado importante, uma vez que quanto mais vezes o
CVP for manipulado, maior o risco de complicações. Por este motivo, foram
contabilizadas todas as administrações de terapêutica efetivas, ou seja, prescritas e
administradas, não se encontrando contabilizadas as trocas de penso, trocas de
sistema de perfusão, verificações de permeabilidade e lavagens de CVP/sistema após
administrações de fármacos. Assim, tal como descrito na Tabela 13, verificou-se uma
82
média de 27,66 manipulações por CVP, com um desvio padrão de 34,88 e uma
mediana de 17,50, para um mínimo de 0 (CVPs inseridos mas pelos quais não houve
administração de terapêutica) e um máximo de 507 manipulações.
Tabela 13 - Número de manipulações por CVP (administração terapêutica)
Variável
Número aproximado de manipulações por CVP
Média 27,66; desv. padr. 34,88 ; Mediana 17,50; Mín. 0 Máx. 507
Os enfermeiros são os responsáveis pela manipulação dos CVPs, motivo pelo qual os
cuidados de enfermagem apresentam um papel preponderante neste procedimento. A
higienização das mãos (lavagem com água e sabão ou desinfeção com solução
alcoólica) ocorreu na inserção de 1024 CVPs (96,7%), não tendo sido documentada
em 39 casos (3,7%). Quanto à utilização de luvas na inserção do CVP, não está
descrita em 74,9% dos casos (n=797), contrariamente aos 25,1% dos casos (n=267)
em que foram utilizadas. A solução antisséptica utilizada ou foi álcool ou solução
alcoólica de clorohexidina, sendo que a primeira solução foi usada em 99,4% dos
casos (n=954) e a segunda em 0,6% (n=6).
Tabela 14 – Cuidados de enfermagem
Variável n %
Higienização das mãos
Sim Não Total Missing
1024 39
1063 17
96,3 3,7
100,0
Luvas
Sim Não Total Missing
267 797
1064 16
25,1 74,9
100,0
Solução antisséptica
Álcool Clorohexidina Outro Total Missing
954 6 0
960 120
99,4 0,6
- 100,0
A substituição de pensos e de sistemas de soro não se encontra descrita na tabela,
uma vez que era realizada diariamente. No caso dos pensos, a troca era realizada de
24 em 24h, e em todas as situações em que este se apresentasse descolado e/ou
molhado. Quanto aos sistemas, a troca era efetuada todos os dias (também de 24 em
24h), no turno da manhã.
83
Da totalidade de CVPs inseridos, 335 foram estudados microbiologicamente, tendo
sido efetuada a recolha do CVP e a respetiva zaragatoa do local de inserção. No que
respeita aos CVPs (Tabela 15), dos 335 colhidos para amostra, 128 (38,0%) não
apresentaram UFCs, enquanto que 119 (35,3%) apresentaram entre uma a quinze
UFCs, sendo que em 90 casos (26,7%), surgiram mais de 15 UFCs. Verifica-se então
que em 62,7% dos casos, surgiu pelo menos uma UFC.
Tabela 15 – Resultados das análises microbiológicas dos CVPs
Cateteres n %
0 UFCs 125 37,3
0> UFCs <15 119 35,5
≥ 15 UFCs 91 27,2
Total 335 100,0
Como é possível observar na Tabela 16, em relação às zaragatoas, surgiram 146
(43,6%) casos negativos e os restantes 189 (56,4%) encontravam-se positivos.
Tabela 16 – Resultados das análises microbiológicas das zaragatoas
Zaragatoa n %
Negativa 146 43,6
Positiva 189 56,4
Total 335 100,0
Tendo em conta o cruzamento de dados entre os resultados dos CVPs e do exsudado
da pele colhido através da zaragatoa, tal como referido na Tabela 17, verificou-se que
80 CVPs apresentavam zaragatoa negativa e não surgiu crescimento de colónias ao
nível dos CVPs; já em 45 casos, a zaragatoa foi positiva (pele circundante ao local de
inserção), no entanto, não surgiram colónias nos CVPs. No que respeita aos casos em
que surgiram entre 1 e 14 UFCs, observou-se que em 54 casos a zaragatoa foi
negativa, e em 65 amostras, foi positiva. Quanto aos CVPs que apresentaram 15 ou
mais UFCs, verificou-se que em 12 casos a zaragatoa se encontrava negativa e em
79, positiva.
De salientar que, em todas amostras cujo CVP apresentou uma ou mais UFCs e a
zaragatoa foi positiva, os microrganismos presentes nas duas placas eram iguais.
84
Tabela 17 – Resultados microbiológicos gerais (CVPs e zaragatoas)
Zaragatoa 0 UFCs 0> UFCs<15 ≥15 UFCs
Negativa 80 54 12
Positiva 45 65 79
Total parcial 125 119 91
Total 335
Após a validação dos resultados com a microbiologista, 91 amostras microbiológicas
ficaram para estudo mais aprofundado, sendo que 79 correspondiam aos casos de
CVPs com 15 ou mais UFCs e zaragatoa positiva e 12 apresentavam CVPs com 15 ou
mais UFCs, mas em que a zaragatoa era negativa. Verificou-se que 14 CVPs
apresentavam culturas mistas, ou seja, apresentavam dois microrganismos.
Constatou-se também, que dos 79 CVP positivos e zaragatoa positiva houve 5 casos
de insucesso na identificação.
Tal como se pode verificar na Tabela 18, foram identificados: 34 microrganismos foram
isolados como Staphylococcus epidermidis; 14 Staphylococcus haemolyticus e a
mesma quantidade de Staphylococcus aureus; 9 Staphylococcus hominis; 3
Staphylococcus capitis e Enterococcus faecalis; 2 Staphylococcus chromogenes e
Acinetobacter calcoaceticus; por fim, foi identificado um Staphylococcus capitis ss
urealyticus, um Staphylococcus saprophyticus, um Staphylococcus equorum, uma
Pseudomonas aeruginosa, uma Pseudomonas putida, um Proteus vulgaris e uma
Escherichia coli. Em 9 CVPs (amostras 258, 299, 368 - amostra “a” e “b”, 392, 418,
627, 876 e 1076) os isolados obtidos eram Cocos Gram negativos e não
representavam relevância clínica para o estudo, ou seja, eram microrganismos não
associados a infeção em humanos, por isso o seu estudo não foi continuado. Além do
anteriormente referido, 3 microrganismos isolados, perderam-se durante o
processamento laboratorial não se concluindo a sua identificação.
Tabela 18 – Identificações bacterianas (espécies)
Estirpes n %
Staphylococcus epidermidis 34 34,0
Staphylococcus haemolyticus 14 14,0
Staphylococcus hominis 9 9,0
Staphylococcus aureus 14 14,0
Staphylococcus capitis 3 3,0
Acinetobacter calcoaceticus 2 2,0
Pseudomonas aeruginosa 1 1,0
85
Enterococcus faecalis 3 3,0
Pseudomonas putida 1 1,0
Proteus vulgaris 1 1,0
Escherichia coli 1 1,0
Staphylococcus chromogenes 2 2,0
Staphylococcus saprophyticus 1 1,0
Staphylococcus capitis ss urealyticus 1 1,0
Staphylococcus equorum 1 1,0
Sem interesse clínico 9 9,0
Não identificadas 3 3,0
Total 100 100,0
Em microbiologia identificar as espécies bacterianas é importante mas, associado a
este facto, conhecer o seu perfil fenotípico para os AM é considerado ainda mais
relevante. Neste contexto, tal como referido na Metodologia, as estirpes foram
testadas para os AM (Apêndices V a X).
A partir da Tabela 19, podemos verificar que somente o microrganismo isolado
Proteus vulgaris apresentou resistência a todos os antibióticos testados. Por outro
lado, verificamos que 6 isolados de Staphylococcus epidermidis e a mesma
quantidade de Staphylococcus aureus, 2 de Staphylococcus haemolyticus e
Enterococcus faecalis, e um isolado de Staphylococcus hominis, Acinetobacter
calcoaceticus, Pseudomonas aeruginosa e Pseudomonas putida são totalmente
sensíveis a todos os antimicrobianos testados.
A partir dos testes de sensibilidade conseguiu-se identificar que, dos 14 isolados de
Staphylococcus aureus, 5 são MRSA.
Tabela 19 – Sensibilidades aos AM
Estirpes Resistência total
Sensibilidade total
Staphylococcus epidermidis - 6
Staphylococcus haemolyticus - 2
Staphylococcus hominis - 1
Staphylococcus aureus - 6
Staphylococcus capitis - -
Acinetobacter calcoaceticus - 1
Pseudomonas aeruginosa - 1
Enterococcus faecalis - 2
Pseudomonas putida - 1
Proteus vulgaris 1 -
86
Escherichia coli - -
Staphylococcus chromogenes - -
Staphylococcus saprophyticus - -
Staphylococcus capitis ss urealyticus
- -
Staphylococcus equorum - -
Não identificadas - -
Total 1 20
A capacidade de formação de biofilme está associada à cateterização venosa
periférica. Assim, de todos os microrganismos identificados tendo como ponto de corte
0,15 (valor definido em microbiologia), agruparam-se os isolados com média inferior a
0,15, ou seja, com menor capacidade em formar biofilme e os isolados com uma
média igual ou superior a 0,15, ou seja, com maior capacidade em formar biofilme.
Como se pode verificar na Tabela 20, 63 microrganismos isolados apresentam uma
capacidade em formar biofilme inferior a 0,15, e 28 apresentam uma maior
capacidade.
Tabela 20 – Capacidade em formar biofilme
Biofilme Menor facilidade Maior facilidade
n 63 Isolados 28 Isolados
Também no âmbito desta investigação, e tendo em conta a questão de investigação
previamente definida, considerou-se pertinente verificar a influência dos cuidados de
enfermagem na colonização dos CVPs, nomeadamente na colonização com risco de
infeção. Assim, recorreu-se, para as variáveis nominais e dicotómicas, ao teste Qui-
Quadrado (colonização ou não colonização e colonização com risco de infeção e
variáveis (sim/não): obturador; torneira de 3 vias, prolongador; bomba infusora; local
anatómico; higienização das mãos e utilização de luvas, sendo que em relação ao
calibre do CVP, agruparam-se as variáveis em ≤20G e >20G). A seleção destas
variáveis decorreu do facto de serem aquelas que mais dependiam da tomada de
decisão pelo enfermeiro.
No que respeita à variável contínua, tempo de permanência do CVP, pretendia-se
verificar a sua influência na colonização ou não colonização e na colonização do CVP
com risco de infeção, aplicou-se o teste t-student para duas amostras independentes.
De realçar que não foram aplicados testes estatísticos para verificar a associação
entre a colonização do CVP com risco de infeção e a troca de penso e dos sistemas
de soros, uma vez que estes cuidados são efetuados por rotina, ou seja, todos os
87
utentes com CVP são submetidos aos mesmos cuidados de enfermagem. No que
respeita à solução antissética utilizada, também não foi verificada a existência de
relação com a colonização com risco de infeção, uma vez que em 335 CVPs colhidos,
somente em 6 casos foi utilizado uma solução diferente (solução alcoólica de
clorohexidina), pelo que não se iriam obter resultados dos quais fosse possível a
formulação de conclusões.
Pela análise das Tabelas 21 e Tabela 22 pode-se verificar os resultados da aplicação
dos testes estatísticos, para dar resposta às hipóteses estabelecidas.
H1: Há associação significativa entre a utilização de obturador e a colonização
do CVP com risco de infeção.
Para verificar a associação existente entre a utilização de obturador e a colonização
ou não colonização e colonização do CVP com risco de infeção, procedeu-se à
realização do teste Qui-quadrado, tendo-se verificado a ausência de uma associação
estatisticamente significativa (χ2(1) =0,293; p=0,589). Assim, poderemos afirmar que a
utilização do obturador não influencia a colonização do CVP com risco de infeção.
H2: Há associação significativa entre utilização de torneira de três vias e a
colonização do CVP com risco de infeção.
No que respeita à relação entre a colonização ou não colonização e a colonização do
CVP com risco de infeção e a utilização de torneira de três vias, verificou-se a
ausência de uma associação estatisticamente significativa (χ2(1)=0,083; p=0,774).
Conclui-se assim que a colonização do CVP com risco de infeção não depende da
utilização de torneira de três vias.
H3: Há associação significativa entre a utilização de prolongador e a colonização
do CVP com risco de infeção.
Quanto à utilização de prolongador e a colonização ou não colonização e a
colonização do CVP com risco de infeção verificou-se a ausência de uma associação
estatisticamente significativa (χ2(1)=0,272; p=0,602). De acordo com os resultados
obtidos, conclui-se que a utilização de prolongador não influencia a colonização do
CVP com risco de infeção.
H4: Há associação significativa entre a utilização de bomba infusora e a
colonização do CVP com risco de infeção.
88
No que concerne à utilização de bomba infusora e a colonização ou não colonização e
colonização do CVP com risco de infeção, observou-se a ausência de uma relação
estatisticamente significativa (χ2(1)=1,770; p=0,183). Estes resultados demonstram que
não existe relação entre a colonização do CVP com risco de infeção e a utilização de
bomba infusora.
H5: Há associação significativa entre o local anatómico puncionado e a
colonização do CVP com risco de infeção.
No que respeita ao local anatómico, por apresentar cinco respostas possíveis, o seu
estudo foi feito individualmente, para se proceder a uma regressão logística à
posteriori. No entanto, pelo facto de os resultados encontrados não serem
estatisticamente significativos em cada local anatómico específico, não foi possível
efetuar a regressão logística com os diferentes locais anatómicos utilizados.
Após a aplicação do teste de Qui-Quadrado, verificou-se que não existe relação
estatisticamente significativa (χ2(1)=2,583; p=0,275). Por este motivo, considera-se que
não existe relação entre a colonização do CVP com risco de infeção e a sua inserção
na mão.
Relativamente à inserção do CVP no pulso, observou-se a não existência de relação
estatisticamente significativa (χ2(1)=3,552; p=0,169). Nesta situação, conclui-se que a
colonização do CVP com risco de infeção e a sua localização no pulso são
independentes, ou seja, não existe relação.
De seguida, testou-se a existência ou não de relação estatisticamente significativa
entre a inserção do CVP no antebraço e a colonização do CVP com risco de infeção. E
verificou-se a não existência dessa relação (χ2(1) =2,737; p=0,098).
Quanto à localização do CVP na fossa antecubital, verificou-se que também não
existia relação estatisticamente significativa entre a inserção do CVP neste local e a
colonização do mesmo com risco de infeção (χ2(1)=1,724; p=0,189).
Por fim, em relação à inserção do CVP no braço, não foi identificada uma relação
estatisticamente significativa (χ2(1)=0,239; p=0,625), sendo considerado que as
variáveis eram independentes entre si (colonização do CVP com risco de infeção e
localização do CVP no braço).
89
Assim, após todos estes resultados, verifica-se que para nenhuma localização
específica surgiu uma relação estatisticamente significativa em relação à colonização
ou não colonização e a colonização do CVP com risco de infeção.
H6: Há associação significativa entre a higienização das mãos do enfermeiro e a
colonização do CVP com risco de infeção.
No que respeita à prática de higienização das mãos e a colonização dos CVPs com
risco de infeção, verificou-se a inexistência de uma relação estatisticamente
significativa (χ 2(1)=0,258; p=0,612).
H7: Há associação significativa entre utilização de luvas e a colonização do CVP
com risco de infeção.
Segundo o teste de Qui-Quadrado foi testada, ainda, a relação entre a utilização de
luvas e a colonização do CVP com risco de infeção, tendo-se verificado a ausência de
uma relação estatisticamente significativa (χ2(1)=0,219; p=0,640). Assim sendo, conclui-
se que não existe relação entre as duas variáveis em estudo.
H8: Há associação significativa entre o calibre do dispositivo e a colonização
com risco de infeção do CVP.
Após a aplicação do teste Qui-Quadrado, observou-se que não existe associação
significativa entre o calibre do dispositivo e a colonização encontrada no mesmo com
risco de infeção (χ2(1) =0,136; p=0,713).
Tabela 21- Relação entre as variáveis relacionadas com os cuidados de enfermagem
e a colonização com risco de infeção dos CVPs, com recurso ao teste Qui- Quadrado
Colonização ou não
colonização (n)
Colonização
com risco de
infeção (n)
χ2 g.l. p
Utilização de obturador
Sim
Não
229
8
88
2 0,293 1 0,589
Utilização de torneira de 3 vias
Sim
Não
18
219
6
84 0,083 1 0,774
Utilização de prolongador
Sim
Não
17
220
8
82 0,272 1 0,602
Utilização de bomba infusora
Sim
Não
20
217
12
78 1,770 1 0,183
90
Local anatómico
Mão
Sim
Não
74
159
24
59 2,583 1 0,275
Pulso
Sim
Não
43
190
20
63 3,552 1 0,169
Antebraço
Sim
Não
79
154
20
63 2,737 1 0,098
Fossa Antecubital
Sim
Não
31
202
16
67 1,724 1 0,189
Braço
Sim
Não
6
227
3
83 0,239 1 0,625
Higienização das mãos
Sim
Não
226
10
85
5 0,258 1 0,612
Utilização de luvas
Sim
Não
61
175
21
69 0,219 1 0,640
Calibre do CVP
≤20G
>20G
192
44
70
18 0,136 1 0,713
H9: Há diferenças no tempo médio de permanência do CVP e a colonização com
risco de infeção do CVP.
Procedemos também à comparação da colonização do CVP com risco de infeção,
conforme o tempo de permanência do CVP com recurso ao teste t-student para grupos
independentes. Foram removidos os casos com mais de 300h de permanência, por
estarem afastados da média dos resultados apresentados.
Conforme podemos constatar na Tabela 22, os CVPs com um tempo de permanência
médio de 94 horas ( x =93,87; s=81,64) apresentam colonização com risco de infeção,
comparativamente aos CVPs com um tempo médio de permanência de 59h ( x =59,34;
s=44,21) em que foi encontrada colonização ou não colonização. Os resultados
encontrados apresentam diferenças estatisticamente significativas (t(107,022)=-3,763;
p=0,000), o que nos leva a inferir que o tempo de permanência do CVP influencia a
colonização do mesmo com risco de infeção.
91
Tabela 22 - Comparação entre a colonização dos CVPs com risco de infeção e o
tempo de permanência do CVP com recurso ao teste t-student
Colonização
com risco de
infeção
n
s t p
Tempo de
permanência
Sim
Não
88
231
93,87
59,34
81,64
44,21 -3,763 0,000
Ao longo da apresentação dos resultados, verificou-se que relativamente às variáveis
relacionadas com os cuidados de enfermagem no cateterismo venoso periférico,
somente o tempo de permanência do CVP apresentou resultados estatisticamente
significativos com a colonização com risco de infeção. Contudo, os restantes
resultados motivam-nos para a realização da discussão dos mesmos, surgindo a
necessidade de os conjugar com os patenteados noutros estudos, tal como
apresentado no capítulo seguinte.
92
93
3. DISCUSSÃO DOS DADOS
Após a apresentação dos resultados obtidos na investigação, este capítulo centrar-se-
á na análise e discussão dos mesmos. Tal como descrito por Fortin (2009), nesta parte
da pesquisa, o investigador realiza uma ponte entre os resultados obtidos na sua
investigação e os resultados de outros estudos, ligados ao quadro de referência.
Para a realização deste capítulo não se encontraram estudos que relacionassem os
cuidados de enfermagem prestados na manipulação do CVP com a colonização e o
risco de infeção do CVP. Não obstante, irão ser utilizados estudos cujo foco são as
complicações associadas ao CVP (por exemplo: flebite), tendo como base o impacte
que a flebite apresenta no desenvolvimento da infeção. Como concluiu Capdevila
(2013), a presença de inflamação pode favorecer o desenvolvimento de uma infeção,
uma vez que facilita a colonização bacteriana inicial. Também se mobilizarão
resultados de relatórios e inquéritos sobre a incidência de infeção, realizados na
instituição de saúde onde decorreu o estudo e relatórios nacionais.
Tal como se pode constatar, ao longo dos quatro meses em que decorreu a recolha de
dados do estudo, foi documentada a manipulação de 1080 CVPs, num total de 411
utentes. Do total de CVPs documentados, em 335 casos foram colhidas amostras (o
CVP e o exsudado da pele no local de inserção) que foram submetidas a análises
microbiológicas.
Dos 411 utentes participantes no estudo, 61,4% (n=250) pertenciam ao género
feminino e os restantes 38,6% (n=158) ao género masculino. No que respeita à
distribuição de utentes segundo a faixa etária, 33,0% dos utentes encontrava-se entre
os 45 e os 64 anos; 29,6% apresentavam idades compreendidas entre os 65 e os 79
anos; e 18,3% dos indivíduos tinha entre 30 e 44 anos; 15,9% pertencia à faixa etária
com 80 ou mais anos, sendo que com menor percentagem surgem os adultos jovens,
com 3,2% dos indivíduos a apresentarem idades entre os 18 e os 29 anos. Verificou-
se ainda que o indivíduo mais novo apresentava 18 anos e o mais velho 98 anos.
Relativamente à presença de utentes cada vez mais idosos nos contextos de
internamento com CVP, corroborando os resultados encontrados nesta investigação,
Ferreira, Pedreira e Diccini (2007), verificaram numa investigação que tinha como
objeto de estudo as flebites no pós-operatório, que 19,1% foram inseridos em utentes
com mais de 60 anos. Sobre este ponto, convêm realçar que a obtenção e
94
manutenção de um acesso venoso num utente idoso representa um desafio acrescido
para os profissionais de enfermagem. Ao longo do processo de envelhecimento, o ser
humano vai perdendo algumas características, sendo elas: diminuição da perceção
sensorial, ou seja, há um declínio da capacidade para reconhecer os perigos;
alteração nos reflexos e coordenação; a cicatrização é mais lenta, o que pode
favorecer o desenvolvimento de infeção no local de inserção, mesmo após a remoção
do CVP; a circulação sanguínea também é mais lenta e a pele e os vasos sanguíneos
ficam mais fragilizados, dificultando a inserção do CVP (Micozzi et al., 2012).
Em relação aos graus de dependência, observou-se que a maioria dos utentes se
encontrava independente nos autocuidados. Neste ponto, considera-se haver uma
maior necessidade na realização e reforço dos ensinos por parte dos Enfermeiros aos
utentes portadores de CVP, relacionados com este dispositivo.
Relativamente ao número de CVPs inseridos verificou-se que: 197 pessoas tiveram
com um CVP; 84 com 2 CVPs durante o internamento; em 36 foram inseridos 3 CVPs;
em 37 estiveram presentes 4 CVPs, e em 57 casos foram inseridos 5 ou mais CVPs
conclui-se que estes utentes foram sujeitos a práticas que potenciam o
desenvolvimento de flebite. No entanto, convêm salientar que o número de CVPs por
indivíduo é amplamente influenciado pelo tempo de internamento, daí haver um
mínimo de 1 CVP e um máximo de 32 CVPs. Também no estudo de Ferreira et al.
(2007), verificou-se que os utentes apresentavam mais do que uma uma ocorrência de
flebite, quando possuíam um maior número de CVPs. Contudo mais uma vez
reforçamos a inexistência de estudos que relacionem esta variável com a ocorrência
de infeção.
Relativamente ao calibre do CVP utilizado, os CVPs de 20G foram utilizados em
69,5% dos casos e os de 22G em 20,5%, seguidos dos restantes calibres. Também no
estudo de Ferreira et al. (2007), 37,6% dos CVPs eram 20G e 29,0% eram 22G.
Assim, verificam-se que os resultados nos dois estudos são comuns, ou seja, os CVPs
de 20 e 22 G foram os mais utilizados. Quando fomos verificar a existência de
associação entre o calibre do CVP e a colonização do mesmo com risco de infeção, os
resultados não foram significativos, embora O’Grady et al. (2011) considere que os
cateteres de menor calibre deverão ser os utilizados para a prevenção de
complicações.
Quanto ao local de inserção do CVP, ao longo do estudo, observou-se que 50,5% dos
CVPs foram inseridos no braço esquerdo, 49,1% no braço direito, 0,2% no pé direito e
95
0,1% na perna direita e a mesma percentagem na perna esquerda. Conclui-se que
somente em 0,4% dos casos a sua inserção não seguiu as recomendações
estabelecidas. Sobre o local de inserção do CVP, O’Grady et al. (2011) referem que
este dispositivo deverá ser inserido num dos membros superiores, devido ao maior
risco de complicações existentes nas punções dos membros inferiores, dadas as
características apresentadas pelas veias. No entanto, se for inserido num membro
inferior, logo que possível deve ser trocado/substituído para um membro superior.
No que respeita aos CVPs inseridos nos membros superiores, constatou-se que
32,2% (n=335) foram inseridos no dorso da mão, 32,1% (n=334) no antebraço; 18,8%
(n=196) foram colocados no pulso; 14,1% (n=146) na fossa antecubital e os restantes
2,8% (n=29) no braço. Outros autores concluíram que os cateteres inseridos em zonas
de flexão ou de grande mobilidade contribuem para a ocorrência de flebites
traumáticas (Uslusoy & Mete, 2008). Também Martins et al. (2008) consideram que o
local de inserção do CVP não deve interferir com a mobilidade, motivo pelo qual a
fossa antecubital deve ser evitada. Contudo verificámos em diferentes estudos, e
nesta investigação, que os locais anatómicos de grande mobilidade são utilizados.
Boller e Teodoro (2012), verificaram no seu estudo que embora a TIV seja
preferencialmente realizada, através de CVPs inseridos no dorso das mãos e nos
antebraços (47,4% no antebraço e 31,6% no dorso da mão) em 7,9% foi efetuada na
fossa antecubital e 5,2% na jugular. No estudo de Delgado-Capel, Gabillo, Elias,
Yébenes, Sauca e Capdevila (2013), sobre “Características de la bacteriemia
relacionada com catéter venoso periférico en un hospital general”, verificou-se que em
(14,1%) dos casos a fossa antecubital foi utilizada. Após a realização dos testes de
hipóteses, verificou-se que o local anatómico de inserção do CVP não apresenta
relação estatística com a colonização do dispositivo.
Considerando a importância da ocorrência de flebite como favorecedora da infeção,
como atrás referido, procedeu-se à sua avaliação com o auxílio da “Escala de Flebite”
de Jackson (1998). Identificaram-se 713 casos com grau 0 de flebite, seguido de 58
casos de grau 1; 94 casos com grau 2 de flebite; 32 de grau 3 e 2 casos de grau 4,
sendo que não foram identificados casos de flebite grau 5. Este resultado é importante
para os enfermeiros, uma vez que na maioria dos CVPs inseridos, não surgiram
sinais/sintomas de flebite. Sobre a flebite, Fujita & Namiki (2008), identificaram no seu
estudo uma taxa de 7,2% de flebite, contrariamente aos resultados obtidos nesta
investigação, em que os enfermeiros relatam 20,7% de flebites, no total de CVPs
inseridos.
96
Sobre o tempo de permanência do CVP, que provém, tal como referido por Oliveira e
Parreira (2010) da tomada de decisão do enfermeiro, sendo o principal fator de risco
de infeções associadas ao CVP (Amadei & Damasceno, 2008; Martins et al., 2008),
uma vez que ocorre a deterioração do dispositivo e a colonização microbiana (Martins
et al., 2008).
Segundo Amadei e Damasceno (2008), tendo como fundamento a diminuição do risco
de colonização e flebite, aconselham a troca do CVP a cada 48 a 72 horas, no
entanto, O’Grady et al. (2011) preconiza que esta deve ocorrer quando o utente
apresenta sinais de flebite (calor, sensibilidade, eritema ou cordão venoso palpável),
infeção, cateter não funcionante ou a cada 72 a 96h, para reduzir o risco de infeção e
flebite. No estudo de Ferreira et al. (2007) a mediana do tempo de permanência foi de
24h, para um mínimo de 2h e um máximo de 216h. Nesta investigação, foi observado
que os CVPs permaneciam no utente uma média de 64h23m, para um desvio padrão
de 65h55m, com uma mediana de 46h22m e um tempo mínimo de permanência de
1h30m e um máximo de 773h. Os dados observados são bastante díspares em
relação aos dados obtidos por Ferreira et al. (2007), com uma diferença de 20h nos
valores da mediana e o máximo encontrado apresentar mais 550h de permanência.
Por outro lado, observa-se que embora a média se encontre no intervalo de horas
preconizado por O’Grady et al., dado as diferenças entre o tempo de permanência
mínimo e máximo, nem sempre foram cumpridos os limites recomendados.
Tendo em conta a possível relação entre a colonização com risco de infeção e o
tempo de permanência, tal como descrito na tabela 22 do capítulo anterior, foi
verificada uma relação estatisticamente significativa entre estas variáveis. Um outro
dado relevante é que se apurou que os CVPs com 94h de permanência apresentaram
colonização com risco de infeção e os CVPs inseridos durante 59h ou não se
encontravam colonizados ou estavam colonizados sem risco de infeção. De realçar
que segundo Damani (2012), o tempo de permanência aumenta o risco de infeção,
pelo que recomenda a remoção do CVP quando este deixar de ser necessário. Ainda
sobre esta temática, Fujita e Namiki (2008), num estudo sobre a substituição do CVP,
realizado em utentes da área cirúrgica, tal como esta investigação, sugerem que o
tempo de permanência do CVP seja aumentado, de forma segura, até às 120h, ao
contrário do que sugerem os resultados obtidos.
Também Ferreira et al. (2007) embora não tenham estudado a colonização do CVP,
mas sim a flebite, verificaram a existência de uma relação estatisticamente significativa
entre o tempo de permanência do CVP e a ocorrência de flebite, tendo observado que
97
37,5% das flebites ocorreram nos primeiros três dias de permanência dos CVPs e
após o 4º dia, a taxa de flebite foi de 62,5%. Assim, pode-se observar que o tempo de
permanência do CVP apresenta relação direta com o desenvolvimento de variadas
complicações, sendo necessário que os enfermeiros tenham em conta este parâmetro
na sua prática diária, através do controlo rigoroso do mesmo, de forma a minimizar os
riscos para o utente.
Para um controlo mais rigoroso no que respeita a esta variável (tempo de
permanência) e tendo em conta a sua importância no desenvolvimento de
complicações podem ser adotadas estratégias que facilitem a prestação dos cuidados,
tais como: a colocação no penso da data e hora de inserção do CVP.
Quanto aos motivos de remoção dos CVPs, neste estudo, os motivos documentados
foram: CVP não permeável (25,6%); alta clínica (22,1%); exteriorização acidental
(21,0%); sinais de flebite (20,1%); medicação endovenosa suspensa (4,9%); infiltração
(2,4%); CVPs removidos no B.O. (1,5%); extravasamento (1,4%) e CVP removido por
falecimento do utente (1%). Tendo em conta os três grupos de causas, observa-se que
o número de CVPs removidos por alta do tratamento é menor (28%), em relação às
ocorrências adversas, em que a percentagem é superior (70,5%), sendo que em
relação aos outros motivos surgiram menos casos (1,5%). Também Ferreira et al.
(2007), para facilitar a organização dos dados, devido à grande diversidade dos
motivos de remoção, agruparam os motivos de remoção em três grandes grupos:
CVPs removidos por alta do tratamento (33,5%), casos em que a remoção se deveu a
ocorrências adversas (37,5%) e por outros motivos: 29,0% (presença de cateter
venoso central e punções em locais inadequados). Sobre este aspeto, O’Grady et al.
(2011) refere que o CVP deve ser removido nos casos em que o utente apresente
sinais de flebite (calor, sensibilidade, eritema ou cordão venoso palpável), infeção ou o
dispositivo não estiver a funcionar adequadamente.
Considerando um dos objetivos estabelecidos: avaliar a diversidade bacteriana dos
CVPs colonizados com risco de infeção inferindo sobre a eficácia dos cuidados de
enfermagem, Azinheira e Castro (1998), definem que a recolha do cateter deve ser
feita antes do início da terapêutica, uma vez que a presença de um antimicrobiano
pode inibir o crescimento dos microrganismos presentes no produto colhido. Por este
motivo, a utilização de AM pode justificar os CVPs com 0 UFCs e zaragatoa positiva,
ou seja, embora possa ter ocorrido migração dos microrganismos para o CVP, os
mesmos não resistiram à ação do AM.
98
No que respeita ao contexto Português, evidenciado no PIAHUA (Pina et al., 2013),
57,2% dos utentes que apresentavam CVP, também tinham a toma de
antimicrobianos. Na amostra em estudo, a administração de AM apresenta uma taxa
mais elevada, correspondente a 69,1%. O Programa de Prevenção e Controlo de
Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos (PPCIRA) refere a necessidade de
corrigir a frequente utilização de profilaxia cirúrgica durante tempo excessivo e a
exagerada duração da terapêutica antimicrobiana, considerada aumentada em relação
à duração mínima necessária para curar a infeção e evitar a recidiva. Contudo, no
mesmo programa, é possível ler que “«a existência de um elevado número de infeções
determina, por si só, uma maior utilização de antimicrobianos (Paiva et al., 2013).
A prescrição de AM é da total responsabilidade médica, sendo que o enfermeiro é
responsável pela sua preparação e administração. Uma vez que as amostras
microbiológicas foram estudadas em relação às suas resistências a AM, considerou-se
pertinente a verificação dos AM administrados. Numa fase posterior, poder-se-á
comparar os dados obtidos nos testes microbiológicos e os AM administrados.
Tal como referido na Parte I, os AM são um factor de risco importante no cateterismo
venoso periférico, uma vez que os AM apresentam muitas vezes um pH diferente do
sanguíneo, sendo causadores de flebite química. Por este motivo, torna-se
indispensável explicitar que em 69,1% dos CVPs ocorreu a administração de pelo
menos um AM, ao contrário de 30,9% dos casos em que não foi administrado nenhum
AM.
Quanto à administração de hemocomponentes e/ou hemoderivados, a mesma
realizou-se em 1,5% dos casos (n=16), sendo que em 98,5% (n=1062) não ocorreu.
Este aspeto é importante, uma vez que a administração de este tipo de componentes
exige uma vigilância rigorosa por parte do Enfermeiro, com vista a identificar
precocemente algum sinal de evento adverso e atuar em conformidade.
No número de manipulações por CVP, foram contabilizadas todas as administrações
de terapêutica efetivas, ou seja, prescritas e administradas, não se encontrando
contabilizadas quaisquer outras manipulações (trocas de penso, trocas de sistema de
perfusão, verificações de permeabilidade e lavagens de CVP/sistema após
administrações de fármacos). Tendo em conta o anteriormente referido, verificou-se
uma média de 27,66 manipulações por CVP, com um desvio padrão de 34,88 e uma
mediana de 17,50, para um mínimo de 0 (CVPs inseridos mas pelos quais não houve
administração de terapêutica) e um máximo de 507 manipulações. Conclui-se que os
99
CVPs são bastante manipulados, por diversos motivos, o que aumenta o risco de
complicações, nomeadamente flebite de origem bacteriana e/ou infeção, pelo aumento
do risco de contaminação.
Sobre o risco nas diferentes manipulações do CVP, nas normas apresentadas por
O’Grady et al. (2011), encontra-se descrita a necessidade de higienização das mãos
antes e após a palpação do local (no momento de inserção), antes e após a colocação
do dispositivo e sempre que se manipula o penso ou o CVP. Em conclusão, verifica-se
a necessidade de higienizar as mãos antes de se manusear o CVP ou o local de
inserção do mesmo (Steffens & Brandão, 2012). Esta prática é importante, uma vez
que na presença de um CVP, a principal barreira de proteção (pele) não se encontra
íntegra, o que permite a entrada de microrganismos (Pombeiro, 2012). A mesma
autora refere que, na maioria das infeções relacionadas com cateteres, os
microrganismos são originários da flora das mãos dos profissionais de saúde,
enaltecendo assim, a necessidade de uma higienização das mãos adequada. Neste
estudo verificou-se que a higienização das mãos ocorreu na inserção de 96,7% dos
CVPs, ao contrário de 3,7% dos casos, nos quais não foi documentada. Por este
motivo, surge a necessidade de reforçar constantemente os ensinos sobre a
pertinência desta ação, tendo em conta as consequências da não adesão adequada a
este procedimento. No entanto, os resultados do teste de hipóteses sobre esta variável
e a colonização do CVP com risco de infeção não foram estatisticamente significativos.
No que respeita à utilização de luvas, O’Grady (2011) preconiza a utilização de luvas
limpas para a inserção do CVP e nas trocas de penso. De acordo com Martins et al.
(2008), as luvas estabelecem uma barreira impermeável para proteção do utente e dos
profissionais contra o risco de contaminação com material biológico. No estudo
apresentado por estes autores, verificou-se que em 47,4% dos casos, ocorreu a
utilização de luvas. Por outro lado, tendo em conta os dados obtidos, em que somente
em 25,1% dos casos houve a utilização deste equipamento de proteção individual,
observa-se que a adesão dos profissionais a esta medida é baixa, contudo os
resultados dos testes de hipóteses demonstraram que não existe uma relação
estatisticamente significativa entre a utilização de luvas e a colonização do CVP com
risco de infeção.
Quanto à desinfeção da pele, antes da inserção de um CVP e na troca de penso é um
procedimento fundamental e relevante. Ao ser realizado, eliminam-se os
microrganismos que lá se encontram, prevenindo a migração dos mesmos ao longo do
CVP. Neste estudo, foi avaliado o antisséptico utilizado aquando da inserção do CVP.
100
A desinfeção da pele foi, durante a investigação, efetuada com bolas de tecido não
tecido esterilizadas.
Existem diversas soluções antissépticas, variando no tempo e forma de atuação,
sendo as mais comuns o álcool a 70%, a solução alcoólica de clorohexidina e a tintura
de iodo. O álcool a 70% causa a morte celular por desnaturação da proteína da célula
e o seu início de ação efetiva ocorre em 15 segundos, no entanto não apresenta efeito
residual, é volátil e perde a sua ação na presença de matéria orgânica. No que
respeita à solução alcoólica de clorohexidina, atua aos 15 segundos e provoca a morte
celular por ruptura da parede celular, apresenta um espectro de ação grande (Gram
positivos, Gram negativos, fungos e vírus) e tem um efeito residual de 6 a 8 horas. Por
fim, a tintura de iodo atua contra Gram positivos e negativos, tem um início de ação
imediato, leva à morte celular pela oxidação e substituição do conteúdo celular por
iodo livre e apresenta alguns efeitos secundários (Pombeiro, 2012). No estudo de
Simões e Gonçalves (2012) é referido que a clorohexidina se encontra associada à
redução do risco de infeção da corrente sanguínea. Em relação à preparação da pele,
esta deve ser feita com antisséptico (álcool a 70%, tintura de iodo ou solução alcoólica
de clorohexidina) antes da inserção do CVP (O’Grady et al., 2011). No que respeita à
solução antisséptica, observou-se a aplicação de dois tipos: o álcool a 70% (99,4%
dos casos) e a solução alcoólica de clorohexidina (utilizada somente em 0,6% dos
casos). Sobre esta variável importa realçar que a utilização de frascos de álcool pode
influenciar os resultados microbiológicos, uma vez que não existe controlo sobre o
tempo que permanecem abertos e a forma como são manuseados, além do risco de
ficarem sem tampa e poder ocorrer a contaminação da solução.
Outro cuidado de enfermagem fundamental relaciona-se com a vigilância da pessoa
portadora de CVP. O’Grady et al. (2011) indicam que a avaliação do local de inserção
do CVP deve ser realizada por palpação (sem remover o penso) e por observação,
caso o penso seja transparente, ressalvando que no caso de o utente não apresentar
sinais de infeção, o penso opaco não deve ser removido. No caso do utente se
encontrar sudorético ou quando o local de inserção estiver a sangrar é aconselhada a
utilização de pensos de gaze estéril, com o objetivo de absorver o exsudado. Por outro
lado, somente se deve efetuar a troca do penso no caso de este se encontrar solto,
visivelmente sujo ou húmido. No entanto, o que se observou nesta variável é que a
troca dos pensos era efetuada por rotina diariamente, no turno da manhã e de acordo
com as necessidades no resto do dia, ou seja, o local de inserção era exposto pelo
menos uma vez por dia, aumentando, assim, o risco de infeção. Sobre este parâmetro
101
é necessário ter em conta que além das situações especificadas e recomendadas pelo
CDC, elaboradas por O’Grady et al., devem ser seguidas as normas dos laboratórios.
Quanto à substituição dos sistemas de infusão, segundo Amadei e Damasceno (2008),
a troca deve ser realizada a cada 72 horas, contrariamente ao preconizado por
O’Grady et al. (2011), que refere que os sistemas devem ser substituídos até às 96h.
Nas situações específicas (administração de sangue, produtos sanguíneos ou
emulsões lipídicas), O’Grady et al. preconizam a mudança do sistema 24h após o
início da infusão. No caso da administração de propofol, a substituição deve ocorrer a
todas as 6/12h aquando da substituição do frasco. No entanto verificou-se no presente
estudo, que a troca era realizada diariamente, no turno da manhã, não tendo em conta
as recomendações.
Relativamente às 335 amostras analisadas microbiologicamente, verificou-se que 80
CVPs apresentavam zaragatoa negativa e não surgiu crescimento de colónias ao nível
dos CVPs; já em 45 casos, a zaragatoa foi positiva (pele circundante ao local de
inserção), no entanto, não surgiram colónias nos CVPs. No que respeita aos casos em
que surgiram entre 1 e 14 UFCs, observou-se que em 54 casos a zaragatoa foi
negativa, sendo que em 65 amostras, foi positiva. Quanto aos CVPs que
apresentaram 15 ou mais UFCs, verificou-se que em 12 casos a zaragatoa se
encontrava negativa e em 79 positiva. Sobre estes resultados, é importante ressalvar
que em todas amostras, cujo CVP apresentou uma ou mais UFCs e a zaragatoa foi
positiva, os microrganismos presentes nas duas placas eram iguais, o que pode
significar que ocorreu migração dos microrganismos presentes na pele, para o cateter
venoso periférico, ou que houve a contaminação do CVP no momento da inserção.
Segundo Hall (2007), os microrganismos presentes na pele podem migrar pelo cateter
através do local de inserção.
De todas as amostras (n=335), foram estudadas 91 amostras microbiológicas, sendo
que 79 correspondem aos casos cuja zaragatoa foi positiva e a nível do CVP surgiram
15 ou mais UFCs e 12 amostras cujo CVP apresentou 15 ou mais UFCs, mas a
zaragatoa foi negativa. Estes últimos foram estudados dado os microrganismos
previsivelmente presentes. De realçar que 14 amostras eram culturas mistas, ou seja,
apresentavam dois microrganismos e que das 79 amostras totalmente positivas
(zaragatoa positiva e CVP com 15 ou mais UFCs) em 5 casos não houve sucesso no
tratamento e identificação, uma vez que as colónias não sobreviveram até à realização
das análises microbiológicas.
102
Quanto à pesquisa de microrganismos, só foram pesquisados microrganismos
aeróbios (crescem na presença de Oxigénio – O2) e anaeróbios facultativos, ou seja,
microrganismos que optam pelo modo mais acessível para sobreviverem, crescendo
tanto na presença de O2, como na sua ausência (Damani, 2012). Tal como referido no
Manual de Colheita, Acondicionamento e transporte das amostras para estudo
microbiológico do Laboratório de Microbiologia dos HUC (1999), nos casos de
cateteres e zaragatoas, não se efetuam pesquisas de germens aeróbios.
No PIAHUA (Pina et al., 2013) foram identificados 11,7% de casos de infeção
hospitalar nos utentes portadores de CVP. No que respeita à infeção nosocomial da
corrente sanguínea, foram identificadas 170 situações, o que corresponde a uma
prevalência de 0,9 (0,8-1,1) por cem utentes. Tendo em conta a quantidade de CVPs
colonizados, ou seja, com quantificação de microrganismos suficientes para causar
infeção (≥15 UFCs), verifica-se uma taxa de 27,2% neste estudo. Ainda no PIAHUA,
pode-se ler que houve 1 utente, com infeção da corrente sanguínea associada a CVP
e em 24 casos, foi registada infeção associada a cateter, mas sem infeção da corrente
sanguínea (Pina et al., 2013).
Neste estudo, foi utilizada uma metodologia de identificação microbiológica clássica,
que nos indica uma percentagem de homologia. Neste contexto, para que um
microrganismo seja identificado convenientemente, os valores de homologia devem
ser superiores a 95%, sendo que nesta investigação, os valores de homologia foram
superiores a 98%, existindo um caso pontual de 97% de homologia.
Segundo Damani (2012), os utentes podem adquirir infeção a partir de uma via
exógena, em que os microrganismos são adquiridos a partir do ambiente dos cuidados
de saúde, de equipamentos e de trabalhadores dos cuidados de saúde (médicos,
enfermeiros, assistentes operacionais, entre outros) ou por via endógena, onde a fonte
de microrganismos é a própria microflora do utente. De acordo com os resultados
apresentados na Tabela 17 do capítulo anterior, e em consonância com Damani
(2012), constata-se que as estirpes presentes podem fazer parte da flora dos utentes;
serem transmitidos pessoa-pessoa; representarem microrganismos existentes no
hospital ou serem adquiridos através de fomites (objetos inanimados que podem ser
fontes intermediárias na transmissão de infeção, isto é, material que é utilizado em
vários utentes e que não é descontaminado, ou é descontaminado mas de modo
inadequado, entre utilizações).
103
Após o estudo do “Relatório de Microbiologia”, referente a 2012, verifica-se que não
existem dados específicos sobre cateterização venosa periférica, não sendo, por isso,
possível a comparação de alguns dados. Quanto às estirpes identificadas, tendo em
conta os microrganismos identificados na instituição durante 2012, sem se saber a
proveniência dos mesmos, verifica-se que somente 1 das 15 estirpes não se encontra
na lista (Acinetobacter Calcoaceticus). Ainda nesse relatório, é possível observar os
resultados obtidos nas hemoculturas com isolamento de microrganismos
contaminantes e fazer uma ponte para os resultados obtidos nos CVPs estudados. No
entanto, não é possível tirar ilações, uma vez que os utentes a quem foram recolhidas
as amostras para esta investigação, não fizeram hemoculturas durante o
internamento. Assim, os microrganismos identificados na presente investigação, e que
foram identificados nos resultados das hemoculturas, foram: Staphylococcus
epidermidis, Staphylococcus hominis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas
aeruginosa, Enterococcus faecalis e Escherichia coli. Neste âmbito, tendo como
fundamento o PIHUA (Pina et al., 2013), verifica-se que os microrganismos isolados
nas infeções da corrente sanguínea e os microrganismos isolados neste estudo
coincidem na identificação de Escherichia coli, Proteus spp, Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter spp, e Staphylococcus aureus. De salientar que estes
microrganismos correspondem a amostras não só de CVP, como também de cateteres
venosos centrais, não havendo especificação dos mesmos.
No estudo de Bonvento (2007), são consideradas como estirpes microbianas mais
prevalentes nas infeções relacionadas com cateteres: Staphylococcus coagulase
negativa (27%), Staphylococcus aureus (16%), Enterococcus (8%), Gram negativos
(19%), Escherichia coli (6%), Enterobacter spp (5%), Pseudomona aeruginosa (4%),
Klebsiella pneumoniae (4%) e Candida spp (8%). Assim, verifica-se que dos
microrganismos apresentados, só não se observou a presença de Klebsiella
pneumoniae e Candida spp.
Em relação às sensibilidades a AM e tal como referido na Metodologia, as estirpes
foram testadas para os antimicrobianos preconizados individualmente (Apêndices V a
X). A partir da Tabela 19, pode-se apurar que somente o exemplar de Proteus vulgaris
apresentou resistência total, ou seja, era resistente a todos os AM a que foi testado.
Por outro lado, verificamos a sensibilidade total, ou seja, todos os AM testados foram
eficazes em 6 amostras de Staphylococcus epidermidis, na mesma quantidade de
Staphylococcus aureus, em duas amostras de Staphylococcus haemolyticus e
Enterococcus faecalis, e numa amostra de Staphylococcus hominis, Acinetobacter
104
calcoaceticus, Pseudomona aeruginosa e Pseudomona putida. Ainda a partir dos
testes de sensibilidade, identificou-se que das 14 estirpes de Staphylococcus aureus,
5 são MRSA.
Estes resultados têm significado acrescido para os enfermeiros, uma vez que através
das resistências/sensibilidades e da sua carga genética, se pode verificar se existe
uma fonte de contaminação comum aos indivíduos, se a sua transmissão foi efetuada
decorrente dos cuidados de enfermagem, e se poderia ter sido evitada através da
adoção de medidas básicas, ou se pelo contrário, a fonte de contaminação foi, por
exemplo, um manípulo de uma porta, à qual todos os utentes tiveram acesso.
Os resultados e a informação relativa à presença (ou não) de biofilme tem também
uma grande importância nos cuidados de saúde, uma vez que quando as bactérias se
encontram em biofilme a ação do desinfetante e dos AM é pouco eficaz. Por outro
lado, quanto maior a capacidade de formar biofilme, maior a aptidão para colonizar
dispositivos, entre os quais os CVPs. Observou-se que 30,8% das estirpes
apresentavam maior capacidade em formarem biofilme. Segundo Ryder, Fisher,
Hamilton e James (2012), os obturadores facilitam o desenvolvimento microbiano e
consequentemente a formação de biofilme, devido às suas válvulas internas,
superfícies internas irregulares e ao sistema de pressão positiva, que impedem a
limpeza adequada do dispositivo, ocorrendo a deposição de sangue. No entanto, nesta
investigação a utilização de obturadores e a colonização com risco de infeção não
tivesse apresentado resultados estatisticamente significativos.
De realçar que Santos et al. (2013), referem que uma solução de continuidade,
causada por um objeto corto-perfurante (CVP) e estranho ao organismo, leva a que a
pessoa se sinta desconfortável e apresente dor, ainda mais quando acrescido ao
mesmo é conectado um sistema, um prolongador ou um obturador. Nesta
investigação, foi possível verificar que em 95,4% dos CVPs documentados tinha sido
inserido um obturador, em 7,6% foi utilizada uma torneira de três vias e em 8,4% foi
adaptado um prolongador. Assim, verifica-se que quase todos os utentes poderão
apresentar desconforto e dor, além da normal em utentes com CVP. No que respeita a
esta temática, O’Grady et al. (2011) salientam que os componentes devem ser
trocados simultaneamente com os sistemas de infusão, por considerarem não haver
benefício da sua troca antes das 72h, no entanto, deve-se ter em conta as
recomendações dos fabricantes. Especificamente sobre os obturadores, recomenda-
se a escolha de componentes com válvula de divisão do septo, em vez de válvula
mecânica, uma vez que os últimos aumentam o risco de infeção. Os mesmos autores,
105
referem a necessidade de compatibilidade entre os componentes do sistema, de forma
a manter o sistema fechado (O’Grady et al., 2011). Em relação à utilização destes
componentes (obturadores, torneira de três vias e prolongador), não foram
identificadas relações estatisticamente significativas com a colonização do CVP com
risco de infeção.
Tendo em conta todos os parâmetros anteriormente discutidos, surge a necessidade
de práticas uniformes no que respeita aos diferentes cuidados de enfermagem,
nomeadamente relativamente ao tempo de permanência do CVP em que foram
encontrados resultados estatisticamente significativos com a ocorrência de
colonização do CVP com risco de infeção, ou seja, que sejam estabelecidos padrões
de qualidade, que os profissionais de enfermagem sigam inequivocamente as
guidelines institucionais, nacionais ou internacionais, em relação ao tempo de
permanência. O mesmo é demonstrado, não só pelos resultados encontrados, mas
também na grande variabilidade nos tempos de permanência dos CVPs pelo que se
conclui que, por vezes, não foram cumpridas as recomendações efetuadas por
O’Grady et al. (2011).
Tal como referido ao longo da investigação e realçado por Meyer e Lavin (2013),
existe uma necessidade de vigilância por parte do enfermeiro. Assim, os mesmos
devem focar a sua atenção e identificar sinais/manifestações clinicamente
significativos, fazer o cálculo do risco inerente a situações dos cuidados de
enfermagem e ter prontidão para agir de forma adequada e eficaz para minimizar os
riscos e responder aos perigos. Por este motivo, os enfermeiros deverão realizar uma
monitorização permanente (Meyer & Lavin, 2013).
Verifica-se, também, que para uma prestação de cuidados de enfermagem de
excelência e que permitam o controlo dos riscos, é necessário uma equipa de
enfermagem com o número de elementos suficientes para que possam proceder de
forma adequada a todos os níveis de prestação de cuidados (Meyer & Lavin, 2013).
Assim, tendo como fundamento a teoria de Dorothea Orem, descrita por Petronilho
(2012), verifica-se a necessidade da realização de ensinos ao utente com CVP ou
família, não só sobre os cuidados que deverá ter, como também dos riscos inerentes
ao dispositivo. Por outro lado, o enfermeiro apresenta um papel fundamental na
satisfação dos autocuidados deste utente, promovendo a manutenção do acesso
venoso periférico.
106
Para que os ensinos realizados ao utente e família sejam os mais adequados, torna-se
fundamental a formação contínua dos profissionais. Sobre este assunto, Delgado-
Capel et al. (2013) salienta a necessidade de formação continua sobre normas de
atuação consensuais, para prevenir a infeção em CVPs. Por outro lado, é também
necessária a valorização de todos os cuidados e variáveis envolvidos no cateterismo
venoso periférico, uma vez que Capdevila (2013) especifica que por cada cateter
venoso central, são inseridos 60 CVPs, sendo que, embora o risco de bacteriemia no
CVP seja menor, o seu uso em grande escala faz com que sejam descritos vários
casos. Esta ideia é também transmitida por O’Grady et al. (2002), referindo que
embora a incidência de infeções locais ou da corrente sanguínea associadas a CVPs
seja baixa, surgem complicações infeciosas graves que causam uma morbilidade
anual considerável, devido à frequência com que tais cateteres são utilizados. Ainda
sobre esta temática, convêm referir que há um menor controlo dos CVPs, uma vez que
são erradamente considerados à priori como menos perigosos e são utilizados de
forma indiscriminada (Delgado-Capel et al., 2012).
Após a apresentação dos dados e a sua comparação com os dados de outros
estudos, verifica-se que existem muitas variáveis sobre as quais não existe
informação, tornando-se importante o seu estudo no futuro. Por outro lado, ao
observar as diferenças entre os resultados obtidos na população portuguesa e os
dados noutras populações, verifica-se que existem especificidades e a necessidade de
adequar as práticas às características da população.
Ainda assim, reiteramos a falta de estudos idênticos a este, ou que estudem o impacte
dos cuidados de enfermagem na colonização dos CVPs com risco de infeção, contudo
consideram-se pertinentes as relações estabelecidas entre as variáveis e os estudos
existentes, mesmo que referentes a outras complicações, que não a colonização, uma
vez que vários autores consideram que a flebite conduz a infeção, como por exemplo
Capdevila (2013) e Hall (2007).
Embora nesta investigação não se tenha verificado influência entre os cuidados de
enfermagem e a colonização com risco de infeção no CVP, noutros estudos, verifica-
se a influência destes cuidados no desenvolvimento de flebite. Contudo, verificou-se
que 62,7% dos CVPs se encontravam colonizados, dos quais 27,2% apresentavam
colonização com risco de infeção. Assim, surge a necessidade de refletir sobre
diversas variáveis inerentes aos cuidados de enfermagem na manipulação dos CVPs,
tais como: tempo de permanência do CVP, substituição dos pensos, substituição dos
sistemas de infusão e higienização das mãos, uma vez que, na presente investigação,
107
se verificou que algumas guidelines nem sempre eram seguidas (por exemplo: tempos
de permanência superiores a 10 dias).
Por outro lado, a colonização com risco de infeção dos CVP não depende apenas dos
cuidados de enfermagem mas de outros fatores que deverão ser considerados,
nomeadamente o perfil do utente, as pessoas que estão em contato com o mesmo,
bem como os cuidados a ter relativamente a objetos/materiais e mobiliário.
108
109
CONCLUSÃO
No final da investigação é pertinente fazer uma reflexão e a respetiva avaliação da
pesquisa desenvolvida, com o objetivo de evidenciar as conclusões mais importantes.
Por outro lado, também se irão apresentar e justificar as dificuldades e as limitações
identificadas durante a execução e apresentar sugestões para investigações futuras.
As principais conclusões desta investigação estão relacionadas com os pontos
abordados ao longo da mesma e que se revelaram mais importantes para dar resposta
aos objetivos. Com os resultados obtidos pretendeu-se caracterizar os cuidados de
enfermagem prestados na manipulação do CVP e perceber qual a influência destes,
no perfil microbiológico dos CVPs. Assim, a parte final deste relatório tem como
principal objetivo enaltecer os resultados obtidos, tendo em conta a sua importância na
prática clínica e na construção de conhecimento teórico, bem como a apresentação de
medidas de resolução ou de melhoria neste âmbito.
Para a obtenção dos dados apresentados, foi necessária a construção de
instrumentos de recolha de dados: grelha de recolha de dados, guia de procedimentos
inerentes à recolha e análise das amostras de CVP e exsudado da pele. Neste
contexto, verificou-se a obtenção de informação relevante, tendo sido possível a
consecução dos objetivos previamente definidos e a resposta à questão de
investigação.
Os enfermeiros são a classe profissional que detêm total responsabilidade sobre o
processo de cateterização venosa periférica. Assim, estes profissionais planeiam,
prestam e avaliam todos os cuidados ao utente com CVP, ou seja, são responsáveis
pela introdução, manutenção e remoção deste dispositivo.
Depois da apresentação, análise e discussão dos resultados, obtêm-se uma perceção
dos cuidados de enfermagem prestados nas diferentes fases deste procedimento, nos
serviços em causa. Considerando que os procedimentos são orientados e realizados
de acordo com o Manual de Normas de Enfermagem, da ACSS (2011), verifica-se que
algumas recomendações não são adotadas adequadamente pelos profissionais de
enfermagem em alguns momentos da realização das suas práticas (por exemplo:
lavagem das mãos em todos os cinco momentos, respeitar os tempos máximos de
permanência, a utilização de luvas). Assim, em consonância com o Plano Nacional de
110
Saúde (PNS) 2011-2016, verifica-se a necessidade de reduzir a variabilidade e
harmonizar a prática clínica, aumentando a segurança dos utentes; de otimizar
recursos através da generalização das práticas e intervenções que evidenciem melhor
custo-efetividade. Considera-se que esta otimização de práticas levará à diminuição
de custos, tanto no que respeita ao procedimento de cateterização venosa periférica
em concreto, como no diagnóstico e tratamento de complicações associadas. Em
relação às mudanças de pensos e sistemas de soros diariamente, considera-se que a
sua mudança de acordo com o preconizado nas recomendações, apresentará uma
diminuição nos custos, por menor gasto de material e menores riscos para o utente.
Esta conclusão é corroborada também pelo PNS 2011-2016, que refere a necessidade
de reduzir custos de desperdício derivados da duplicação de atos.
Tal como referido, a maioria dos dados recolhidos são caracterizadores dos cuidados
de enfermagem, considerando um número significativo de variáveis, embora no dia-a-
dia não seja questionado nem refletido a influência e implicações diretas das práticas
profissionais na manipulação do CVP. Em consonância, verifica-se que o facto de ser
um procedimento com diversas especificidades e complexidades faz com que haja
maior risco de ocorrerem alterações de práticas e de surgirem complicações. Nesta
pesquisa, embora tenham sido recolhidos mais dados e informações, por questões
objetivas e de definição de prioridades práticas inerentes à dissertação, as mesmas
serão trabalhadas após a conclusão da dissertação (como por exemplo a criação de
um perfil de risco para o desenvolvimento de complicações inerentes ao CVP). Assim,
a restante informação será posteriormente analisada e integrada em maior
profundidade, com vista à obtenção de mais conclusões e à construção de um
referencial sobre práticas de enfermagem na manipulação do CVP.
Em relação aos resultados microbiológicos, observou-se a identificação de uma
diversidade de espécies considerável (15 espécies num total de 91 isolados) em que
as suas características individuais são variadas, e, embora haja algumas que fazem
parte da flora normal da pele, outras há que não o são (por exemplo: Pseudomona
aeruginosa). Tendo em conta as características individuais e os locais que as
bactérias identificadas normalmente colonizam, considera-se que poderão ser
transportadas pelas mãos, tanto dos utentes, como profissionais e familiares, e a
contaminação ser direta ou indireta, pelo que, uma conveniente higienização das mãos
e superfícies poderá diminuir a transmissão. Convêm, também, realçar o facto de 14
CVPs estarem colonizados por culturas mistas, ou seja, surgiram duas colónias
morfologicamente diferentes na mesma placa. Por outro lado, é importante referir que
111
em 62,7% dos CVPs surgiu pelo menos uma UFC, ou seja, este procedimento diário
na prestação de cuidados de enfermagem representa um fator de risco potencial para
o utente. Este resultado demonstra que, embora a pessoa não apresente sinais e
sintomas de complicações, existe a presença de microrganismos e o seu
desenvolvimento poderá ser patogénico, de acordo com as estirpes presentes e a
resposta do hospedeiro, sendo necessário a adoção de medidas preventivas para a
não contaminação dos CVPs. Assim, conclui-se que os resultados, nomeadamente os
microbiológicos, deverão ser alvo de análise profunda, por parte dos enfermeiros para,
através das práticas descritas, percecionarem a influência dos cuidados de
enfermagem prestados aos utentes com CVP na colonização do dispositivo com risco
de infeção, bem como a necessidade de cuidados de enfermagem de acordo com as
recomendações.
Sobre o desenho de investigação, considera-se que a associação dos cuidados de
enfermagem e a análise de perfis microbiológicos é um aspeto inovador e de elevada
pertinência para a enfermagem, uma vez que permite ter uma ideia concreta do que
sucede, em termos microbiológicos, no que respeita à manipulação de CVPs, mesmo
antes de surgirem os primeiros sinais/sintomas de complicações.
No que respeita aos cuidados desenvolvidos pelos profissionais de enfermagem, para
a verificação de relações entre variáveis, foram selecionados os cuidados sobre os
quais o enfermeiro apresenta poder de decisão (por exemplo: local de inserção),
sendo que, após a aplicação de testes estatísticos, verificou-se que somente o tempo
de permanência do CVP influencia a colonização do dispositivo com risco de infeção.
No entanto, convêm ressalvar que os resultados obtidos estão focados na colonização
de CVPs com risco de infeção, ou seja, na presença de microrganismos no CVP, em
quantidade suficiente para provocar infeção, não tendo sido efetuadas relações com
os exsudados da pele do local de inserção. Este facto remete-nos para a necessidade
futura de aplicar os testes estatísticos em relação à contaminação do local de inserção
do CVP e a influência das práticas de enfermagem.
Tendo em conta o tempo de permanência do CVP, apurou-se que o tempo identificado
como responsável pelo aumento da colonização com risco de infeção do mesmo, se
encontra dentro do limite estabelecido para a sua troca em guidelines internacionais.
Neste contexto, identifica-se a necessidade de uma prática baseada na evidência, ou
seja, as decisões clínicas devem ser fundamentadas com as melhores informações
existentes e resultantes de investigações que avaliam os custos, os riscos e os
benefícios (Crozeta & Roehrs, 2012). Por estes factos, tendo como comparação as
112
guidelines do CDC (O’Grady et al., 2011), constatou-se que os tempos de
permanência previstos nas mesmas, não se encontram adequados para a população
estudada. No que respeita a esta conclusão, o PNS 2011-2016 também menciona ser
necessário facilitar o acesso dos profissionais a sínteses de informação clínica
relevante, com recomendações que constituam um referencial da melhor prática e a
necessidade de ajudar os profissionais de saúde a exercer com base na evidência e
em consensos científicos nacionais e internacionais atuais. Assim, conclui-se que é
importante verificar a aplicabilidade rigorosa do recomendado nas guidelines, nos
diferentes contextos de cuidados, independentemente dos contextos culturais.
Após a realização desta investigação surge a necessidade de replicação desta
investigação noutras áreas clínicas e em outras instituições, com o objetivo de obter
resultados, mais significativos relativos à população portuguesa. No entanto, tendo em
conta os procedimentos metodológicos, pela amostra apresentada, já é possível a
formulação de conclusões. Simultaneamente será pertinente, no futuro, o estudo de
outras variáveis, nomeadamente as sociodemográficas relativas ao utente com CVP. A
obtenção de resultados mais abrangentes iria permitir a adequação das guidelines à
população portuguesa, tendo como objetivo primordial a diminuição de possíveis
infeções (morbilidade/mortalidade), bem como a diminuição dos custos associados a
estas situações, conduzindo objetivamente a um aumento na qualidade dos cuidados
prestados.
Entende-se que este tipo de investigações, vêm demonstrar a necessidade de se
desenvolver mais investigação por parte dos Enfermeiros Portugueses para a
compreensão de resultados das suas práticas. Estes resultados refletem a
necessidade de formação contínua mais direcionada e mais sustentada em resultados
de pesquisas, certamente repercutindo-se com outra evidência no exercício
profissional. O PNS 2011-2016 identifica como princípio orientador a formação
contínua para práticas da saúde. Por outro lado, verifica-se a necessidade de
questionar os procedimentos, de forma a melhorar os cuidados prestados e diminuir os
riscos para os utentes.
Importa realçar, como refere o PIHUA (Pina et al., 2013), que existe um reduzido
número de enfermeiros de controlo de infeção. O mesmo estudo indica que as
Comissões de Controlo de Infeção e Prevenção de Resistências Antimicrobianas
(CCIPRA) devem dedicar-se às três vertentes do programa: a prevenção e controlo da
infeção, a prevenção das resistências e o uso racional de antimicrobianos. Por este
motivo, é necessária a participação empenhada de toda a equipa de saúde, como por
113
exemplo: médicos, enfermeiros e farmacêuticos. Assim, considera-se importante a
estimulação dos Enfermeiros para participarem nesta área, realçando a sua
importância na prestação diária de cuidados de enfermagem.
As IACS são um problema ao nível dos cuidados de saúde e que acarretam graves
consequências, tanto para o utente e família, como em termos financeiros, refletindo-
se, como exemplo: no aumento do tempo de internamento, aumento do número de
exames complementares de diagnóstico e aumento da diversidade de cuidados. Neste
campo de ação, verifica-se que até ao início do ano de 2013, existia o Programa
Nacional de Controlo de Infeção e o Programa Nacional de Prevenção das
Resistências aos Antimicrobianos de Portugal, no entanto, ao verificar-se a gravidade
dos problemas abordados nestes programas, surgiu a necessidade de os agrupar no
Programa Nacional de Prevenção e Controlo de Infeção e das Resistências aos
Antimicrobianos, que foi considerado como programa de Saúde Prioritário (Direção
Geral de Saúde - DGS, 2013). Ainda sobre este tema, depreende-se que as IACS
refletem um conjunto de indicadores de qualidade em saúde, uma vez que uma
prestação de cuidados adequada diminui objetivamente a possibilidade de
desenvolvimento de uma IACS, sendo fundamental a sensibilização e intervenção
junto dos Enfermeiros nesta vertente.
Quanto a outros dados obtidos, como a construção de perfis de risco, ou seja, a
obtenção de um conjunto de características que levam ao aumento do risco de infeção
e formação de biofilme, é uma possibilidade que deverá/poderá ser equacionada. No
entanto, dada a quantidade de dados aqui apresentados, entende-se ser uma das
limitações desta pesquisa, dado não ter sido possível optar pela sua realização. Ainda
no âmbito das limitações/sugestões, sugere-se que em investigações similares futuras
seja verificada a relação entre o tempo de internamento e a colonização do CVP com
risco de infeção. Por fim, embora não se apresente neste relatório o estudo de todas
as variáveis obtidas, este irá ser continuado posteriormente.
Em suma, no que respeita aos Enfermeiros, verifica-se a necessidade de:
- Diminuir a variabilidade clínica demonstrada pelos enfermeiros, através da adoção
rigorosa e em conjunto das guidelines;
- Maior rigor na adoção de medidas simples como, por exemplo, a lavagem das mãos
nos 5 tempos recomendados pelas guidelines; controlo do tempo de permanência do
CVP; utilização de luvas; substituição de pensos e sistemas de soro de acordo com o
preconizado;
114
- O reconhecimento da técnica de cateterismo venoso periférico com um procedimento
complexo, que acarreta riscos para o utente;
-O reconhecimento do CVP como fator de risco extrínseco para o desenvolvimento de
infeção;
- Reconhecimento, conhecimento e a adoção inequívoca de práticas baseadas na
evidência;
- Criação de momentos regulares e formais para apresentação/discussão das
recomendações e resultados de investigações;
- Reforçar o interesse nos enfermeiros no Controlo da Infeção associada aos cuidados
de saúde, dada a sua pertinência na prática clínica diária.
Por outro lado, ao longo da realização desta investigação, além do já descrito, é
desejável o reconhecimento e a identificação de algumas fragilidades que, neste caso,
também foram:
- A falta de conhecimento, por parte da equipa de investigação, da proveniência dos
utentes, ou seja, se o utente deu entrada no serviço através do Serviço de urgência,
por transferência de outro serviço ou por cirurgia programada;
- A falta de mais contextualização relativa à inserção do CVP, ou seja, como exemplo,
embora se saiba que foi colocado para administração de terapêutica, não se sabe se o
CVP foi inserido em contextos normais da prestação de cuidados ou em situações de
emergência;
- O desconhecimento de quantos CVPs cada utente apresentou durante todo o
internamento, ou seja, se trazia CVPs de outros serviços e quantos; se apresentava
mais do que um CVP, o contexto em que os restantes foram inseridos e qual o número
de CVPs introduzidos ao todo, uma vez que só temos informação dos CVPs cuja
grelha foi preenchida.
Ao longo de todo o percurso, foram surgindo algumas dificuldades, tendo sido
identificadas como as mais importantes as seguintes:
- Sendo um estudo efetuado num serviço cirúrgico, é comum a profilaxia AM. Assim,
em relação aos casos negativos, não podemos inferir se são negativos pela ausência
115
de microrganismos no seu todo, ou se houve a inibição do seu crescimento devido à
ação dos AM administrados;
- A duração do estudo, uma vez que desde o início da preparação do estudo, até à
elaboração deste documento passaram dois anos e meio. Este aspeto foi negativo,
tanto para a investigadora e respetivo grupo, como para os enfermeiros participantes,
uma vez que levou ao cansaço de todos os intervenientes, e na recolha de dados,
verificou-se uma diminuição no preenchimento de grelhas de recolha de informação e
respetivamente, diminuição de amostras colhidas;
- A falta de dados microbiológicos institucionais e nacionais mais objetivos sobre
CVPs. Ou seja, nos resultados de vigilância epidemiológica das instituições, surgem
descritos resultados gerais (sem especificação da fonte da amostra) e nos resultados
referentes aos cateteres não há especificação se são exclusivos aos cateteres
venosos centrais ou se também houve recolha de CVPs e se sim, quais os resultados
específicos. No entanto, embora não permitam a obtenção de comparações, estes
dados vêm reforçar a importância dos resultados obtidos, uma vez que os
microrganismos identificados em ambos os casos são na sua maioria iguais.
Sendo um estudo sobre os cuidados de enfermagem, entende-se que tem um impacte
na enfermagem em geral, e na supervisão clínica de estudantes de enfermagem em
particular, com repercussões possíveis ao nível profissional e ao nível da formação de
futuros enfermeiros. Assim, o supervisor clínico deverá estimular os supervisados na
adoção de práticas baseadas na evidência e de guidelines na prestação de cuidados
de enfermagem.
Os resultados apresentados estão repletos de significado, tanto para a instituição e
serviços em causa, como para a enfermagem enquanto ciência, para os seus
profissionais, nomeadamente no que respeita à gestão de cuidados e equipas,
supervisão clínica e no controlo de infeção. Assim, verifica-se que o Enfermeiro tem à
sua responsabilidade um conjunto de intervenções primordiais na prevenção e
tratamento de complicações, na diminuição dos custos associados aos cuidados, na
sua formação contínua e, por último, mas não menos importante, no bem-estar do
utente, pela diminuição do risco.
Em conclusão, considera-se que a investigação trouxe várias mais-valias, com
repercussões pessoais e profissionais não só à investigadora, enquanto autora, mas a
toda uma equipa de investigação e de profissionais de enfermagem, que precisam de
116
representar adequadamente um conjunto de saberes e procedimentos exclusivamente
seus. Assim, considera-se que é de especial relevância a publicação e transmissão
dos resultados, seja em forma de livro, artigos, comunicações orais ou posters, bem
como a realização, quando solicitado, de formações sobre esta temática. Por outro
lado, verifica-se a necessidade de continuidade deste estudo, ou seja, a análise e
discussão dos restantes dados recolhidos e consequentemente a sua
divulgação/publicação; será, também pertinente a realização de outros tipos de estudo
relacionados com este procedimento (como por exemplo: vivências do utente no
processo de cateterização; perceção do enfermeiro na realização deste procedimento,
entre outras).
A título conclusivo sugere-se, complementarmente, que em estudos futuros, se
realizem investigações direcionadas para a conciliação da teoria com a prática,
recorrendo a investigações com análise do desempenho inerente ao cateterismo
venoso periférico. As mesmas poderão focar-se em processos de ensino-
aprendizagem da enfermagem, para uma análise mais pormenorizada de todas as
competências que os estudantes vão desenvolvendo, ou focar-se na análise do
desempenho dos profissionais, com naturais repercussões nos utentes que
necessitam destes cuidados de enfermagem diferenciados.
117
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Administração Central Do Sistema De Saúde (ACSS), IP. (2008). Manual de normas
de enfermagem: Procedimentos técnicos. 2ª ed. Lisboa: Autor.
Albini, L. (2012). Boas Práticas na Terapia Intravenosa para Infusão de
Hemocomponente. In W. Malagutti, & H. Roehrs (eds.), Terapia intravenosa:
atualidades (pp.305-320). São Paulo: Martinari.
Amadei, J., & Damasceno, K. (Jan/Jun 2008). Avaliação da adesão às medidas de
prevenção de infeção relacionadas a cateteres entre profissionais de saúde de
hospitais de Maringá – PR. Cesumar, 10(1), pp.43-48.
Appelberg, R., & Silva, N. (1998). Relação Parasita-Hospedeiro. In W. Ferreira, & J.
Sousa (eds.), Microbiologia: Volume 1 (pp.141-205). Lisboa: Lidel.
Arreguy-Sena, C., & Carvalho, E. (jan-fev 2009). Risco para trauma vascular: proposta
de diagnóstico e validação por peritos. Revista Brasileira de Enfermagem,
62(1), pp.71-8.
Azinheira, M., & Castro, R. (1998). Diagnóstico Laboratorial em Microbiologia. In W.
Ferreira, & J. Sousa (eds.), Microbiologia: Volume 1 (pp.207-220). Lisboa: Lidel.
Boller, S., & Teodoro, F. (2012). Farmacologia aplicada à Terapia Intravenosa. In W.
Malagutti, & H. Roehrs (eds.), Terapia intravenosa: atualidades (pp.73-98). São
Paulo: Martinari.
Bonvento, M. (abril-junho 2007). Acessos vasculares e infecção relacionada à cateter.
Revista Brasileira de terapia intensiva, 19(2), pp.226-230.
Buncuga, M., & Escoda, R. (2012). Terapia Nutricional Intravenosa – Nutrição
Parenteral. In W. Malagutti, & H. Roehrs (eds.), Terapia intravenosa:
atualidades (pp.349-362). São Paulo: Martinari.
Capdevila, J.A. (2013). El cateter periférico: El gran olvidado de la infección
nosocomial. Revista Espanhola de Quimioterapia, 26(1), pp.1-5.
118
Carmo, H, & Ferreira, M. (2008). Metodologia de investigação: Guia para a auto-
aprendizagem. Lisboa: Universidade Aberta.
Conselho Internacional De Enfermeiras (2001). Classificação Internacional para a
Prática de Enfermagem (CIPE/ICNP): Versão 2. Portugal: Ordem dos
Enfermeiros.
Costa, A.C., Noriega, E., Fonseca, L.F., & Silva, M.G. (2009). Inquérito Nacional de
Prevalência de Infeção. Retirado do URL:
http://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i012628.pdf
Costa, A.C., Noriega, E., Fonseca, L.F., Silva, M.G. (2010). Inquérito Nacional de
Prevalência de infecção: 25 de Março de 2009 – relatório. Portugal: Direção
Geral de Saúde.
Couto, R., & Pedrosa, T. (2004). Guia Prático de Controle de Infecção Hospitalar:
Epidemiologia, Controle e Terapêutica. 2ª ed. Rio de Janeiro: Editores
Guanabara Koogan.
Cristino, J. (1998). Staphylococcus. In W. Ferreira, & J. Sousa (eds.), Microbiologia:
Volume 2 (pp.39-49). Lisboa: Lidel.
Crozeta, K., & Roehrs, H. (2012). O Cuidado de Pacientes com Dispositivos Venosos:
uma Prática Baseada em Evidências. In W. Malagutti, & H. Roehrs (eds.),
Terapia intravenosa: atualidades (pp.277-288). São Paulo: Martinari.
Damani, N. (2012). Manual of Infection Prevention and Control. 3ª ed. United States:
Oxford University Press.
Delgado-Capel, M., Gabillo, A., Elias, L., Yébenes, J.C., Sauca, G., & Capdevila, J.A.
(2012). Características de la bacteriemia relacionada con cáteter venoso
periférico en un hospital general. Revista Espanhola de Quimioterapia, 25(2),
pp. 129-133.
Direção Geral Da Saúde (2012). Despacho nº /2012 de 3 de janeiro de 2012:
Programas de Saúde Prioritários a desenvolver pela Direção-Geral da Saúde.
Retirado do URL: http://www.dgs.pt/programas-de-saude-prioritarios.aspx
119
Direção Geral Da Saúde (n.d). Plano Nacional de Saúde 2011-2016 – Volume 1.
Retirado do URL http://www.portaldasaude.pt/NR/rdonlyres/4DDFFD8C-EB94-
4CAE-BCE4-D95DE95EA944/0/PNS_Vol1_Estrategias_saude.pdf
Doellman, D., Hadaway, L., Bowe-Geddes, L.A., Franklin, M., LeDonne, J., Papke-
O’Donnell, L., … & Stranz, M. (julho/agosto 2009). Infiltration and extravasation:
update to prevention and management. Journal of Infusion Nursing, 32(4), 203-
211.
Ferreira, L., Pedreira, M., & Diccini, S. (2007). Flebite no pré e pós-operatório de
pacientes neurocirúrgicos. Acta Paulista de Enfermagem, 20(1), 30-6.
Filho, R. (n.d.). Cultura de ponta de cateter. Retirado de URL:
http://laudos.labclim.com.br/intranet/documentos/micro/PROMIC-0008-1.pdf
Fortin, M.F. (2000). O processo de investigação. Loures: Lusodidacta.
Fortin, M.F. (2009). Fundamentos e etapas no processo de investigação. Loures:
Lusodidacta.
França, F., & Alves, E. (2012). Diagnósticos de Enfermagem Relacionados com a
Administração de Medicamentos por Via Parenteral. In W. Malagutti, & H.
Roehrs (eds.), Terapia intravenosa: atualidades (pp.335-348). São Paulo:
Martinari.
Fujita, T., & Namiki, N. (2008). Replacement of peripheral intravenous catheters.
Journal of Clinical Nursing, 17, pp.2509-2510. Doi:10.1111/j.1365-
2702.2008.02358.x .
Galvão, M., & Lima, I. (2012). Aspectos da Comunicação Mediante a Terapia
Intravenosa. In W. Malagutti, & H. Roehrs (eds.), Terapia intravenosa:
atualidades (pp.427-436). São Paulo: Martinari.
Hall, C. (2007). Infection Prevention in Intravascular Therapy. In C. Perry (ed.),
Infection Prevention and Control (pp.154-176). Oxford: Blackwell Publishing.
Hospitais da Universidade de Coimbra – Laboratório de microbiologia (1999). Manual
de colheita, acondicionamento e transporte das amostras para estudo
microbiológico. Coimbra: autor.
120
Hospitais Da Universidade De Coimbra – Serviço De Patologia Clínica (2013).
Relatório de Microbiologia 2012. Coimbra: autor.
Malagutti, W., & Roehrs, H. (2012). Problemas Éticos na Terapia Intravenosa. In W.
Malagutti, & H. Roehrs (eds.), Terapia intravenosa: atualidades (pp.437-447).
São Paulo: Martinari.
Martinho, R., & Rodrigues, A. (2008). Ocorrência de flebite em pacientes sob utilização
de amiodarona endovenosa. Einstein, 6(4), pp.459-462.
Martins, K., Tipple, A., Souza, A., Barreto, R., Siqueira, K., & Barbosa, J. (Out/Dez
2008). Adesão às medidas de prevenção e controle de infecção de acesso
vascular periférico pelos profissionais da equipe de enfermagem. Ciência,
Cuidado e Saúde, 7(4), pp.485-492.
McKane, L., & Kandel, J. (1996). Microbiology: essentials and applications. 2ª ed. USA:
McGraw-Hill.
Merritt, J., Kadouri, D.. & O’Toole, G. (2005). Growing and analyzing static biofilms.
Current protocols in microbiology, 1:Unit 1B.1.
Meyer, G., & Lavin, M.A. (2013). Vigilance: The essence of nursing. Journal of Nurse
Life Care Planning, 13(3), pp. 100-111. Doi:10.3912/OJIN.Vol10No03PPT01.
Micozzi, T., Fulvio, S., & Rossi, C. (2012). A Terapia Intravenosa no Idoso: Um Olhar
para sua Complexidade. In W. Malagutti, & H. Roehrs (eds.), Terapia
intravenosa: atualidades (pp.187-205). São Paulo: Martinari.
Ministério Da Saúde Do Brasil (2000). Manual de Procedimentos Básicos em
Microbiologia Clínica para o Controle de Infecção Hospitalar. Brasília: autor.
Miranda, S., Coiado, C., Silva, R., & Alves, A. (2012). Complicações e riscos em
Terapias Intravenosas. In W. Malagutti, & H. Roehrs (eds.), Terapia
intravenosa: atualidades (pp.45-58). São Paulo: Martinari.
Morales, C., Vital, M., & Cruz, J. (2012). Segurança do Paciente em Terapia
Intravenosa. In W. Malagutti, & H. Roehrs (eds.), Terapia intravenosa:
atualidades (pp.289-303). São Paulo: Martinari.
121
O’Grady, N.P., Alexander, M., Burns, L.A., Dellinger, E.P., Garland, J., Heard, S.O., …
& Saint, S. (2011). Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-
Related Infections. Estados Unidos da América: Centers For Disease Control.
Retirado de URL: http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-
guidelines2011.pdf
O’Grady, N.P., Alexander, M., Dellinger, E.P., Gerberding, J.L., Heard, S.O., Maki,
D.G., … & Weinstein, R.A. (2002). Guidelines for the Prevention of
Intravascular Catheter-Related Infections. MMWR. 51(RR-10), pp.1-26.
Oliveira, A., & Parreira, P. (2010). Intervenções de enfermagem e flebites decorrentes
de cateteres venosos periféricos: Revisão sistemática da literatura. Referência -
Revista Científica da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Domínio
de Enfermagem, 3(2), pp.137-147.
Paiva, J.A., Pina, E., & Silva, M.G. (2013). Portugal – Controlo da infeção e
resistências aos antimicrobianos em números – 2013: Programa de Prevenção
e controlo de infeções e de Resistência aos Antimicrobianos. Retirado de URL:
http://www.dgs.pt/?cr=24903
Pasternak, J. (março/abril 2009). Biofilmes: um inimigo (in)visível. SBCC, pp.36-38.
Perry, C. (2007). Infection Prevention and Control. Oxford: Blackwell Publishing.
Petronilho, F.A.S. (2012). Autocuidado: Conceito central da Enfermagem. Coimbra:
Formasau – Formação e Saúde.
Phaneuf, M. (2001). Planificação de cuidados: um sistema integrado e personalizado.
Coimbra: Quarteto.
Pina, E., Paiva, J.A., Nogueira, P., & Silva, M.G. (2013). Prevalência de Infeção
adquirida no hospital e do uso de antimicrobianos nos hospitais portugueses –
inquérito 2012. Retirado de URL:
http://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i019020.pdf
Pombeiro, E. (2012). Manutenção de Cateteres Vasculares Periféricos: Um desafio
para a Equipe de Enfermagem. In W. Malagutti, & H. Roehrs (eds.), Terapia
intravenosa: atualidades (pp.117-129). São Paulo: Martinari.
122
Reis, P., & Carvalho, E. (jan-fev 2011). Flebite secundária à inserção de cateter
venoso periférico: aspectos relevantes para a assistência de enfermagem.
Revista de Enfermagem UFPE On Line, 5(1), pp.134-39.
Roehrs, H., Rasmusem, F., Oliveira, M., & Crozeta, K. (2012). Administração de
Medicamentos pela Via Intravenosa. In W. Malagutti, & H. Roehrs (eds.),
Terapia intravenosa: atualidades (pp.59-71). São Paulo: Martinari.
Roehrs, H., Taube, S., & Waldrigues, M. (2012). Anotação de Enfermagem e sua
Interface com a Terapia Intravenosa. In W. Malagutti, & H. Roehrs (eds.),
Terapia intravenosa: atualidades (pp.377-402). São Paulo: Martinari.
Ryder, M., Fisher, S., Hamilton, M., & James, G. (2012) Bacterial transfer through
needlefree connectors: comparison of nine different devices. ICU Medical Inc,
M1, pp.1274.
Santos, D., Graveto, J., & Abreu, R. (fevereiro 2013). Implicações no autocuidado
associadas a cateterismo venoso periférico. Sinais Vitais, 2(2), pp.71-79.
Santos, G. (2011). Cálculo amostral: calculadora on-line. Retirado de URL:
http://www.publicacoesdeturismo.com.br/calculoamostral/
Silva, E., Costa, V., Neto, T., Estrada, J., Estrada, H., Teófilo, E., …, & Gomes, A.
(2006). Recomendações para prevenção da infecção associada aos
dispositivos intravasculares: Plano nacional de controlo da infecção. Portugal:
Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge.
Simões, I., & Gonçalves, R. (2012). Prevenção e Controle da Infecção da Corrente
Sanguínea. In W. Malagutti, & H. Roehrs (eds.), Terapia intravenosa:
atualidades (pp.267-275). São Paulo: Martinari.
Sousa, P., Santos, D., Graveto, J., & Osório, N. (2013). Análise microbiológica em
cateteres venosos periféricos: diversidade microbiana e virulência. Coimbra,
ESTeSC.
Stefanelli, M., & Guerra, G. (2012). A Comunicação Terapêutica na Terapia
Intravenosa. In W. Malagutti, & H. Roehrs (eds.), Terapia intravenosa:
atualidades (pp.403-415). São Paulo: Martinari.
123
Steffens, A., & Brandão, D. (2012). Introdução à Terapia intravenosa: visão global. In
W. Malagutti, & H. Roehrs (eds.), Terapia intravenosa: atualidades (pp.33-44).
São Paulo: Martinari.
Stewart, P.S., & Costerton, J.W. (2001) Antibiotic resistance of bacteria in biofilms. The
Lancet, 358, pp.135-138.
Tavares, L., Alves, M., Eiras, M., Lenz, N., Cáceres, R., & Garcia, S. (2009). Terapia
intravenosa: utilizando cateter central de inserção periférica (CCIP). São Paulo:
Iátria.
Uslusoy, E., & Mete, S. (2008). Predisposing factors to phlebitis in patients with
peripheral intravenous catheters: a descriptive study. Journal of the American
Academy of Nurse Practioners, 20(4), pp.172-180.
Vendramim, P.; Silva, C. P. R.; Martinez, M. C. (nov 2009). Gerenciamento de flebite
em um hospital privado de São Paulo - Brasil. Informativo INS - Infusion Nurses
Society Brasil, 3-8, pp.4 - 4.
Wilson, J. (2003). Controlo da Infecção na Prática Clínica. 2ª ed. Loures: Lusociência.
Apêndices
Apêndice I - Grelha de recolha de dados
Apêndice II – Guia de Manipulação de CVPs
GUIA DE MANIPULAÇÃO DE CATETERES VENOSOS
PERIFÉRICOS
Caro colega,
Como é do conhecimento de todos existe uma relação forte entre as infeções
associadas aos cuidados de saúde e a utilização, cada vez mais frequente, de procedimentos
invasivos, entre eles, a cateterização venosa periférica.
Pretende-se com este guia dar a conhecer um conjunto de padrões de referência para
a execução de técnicas e procedimentos uniformizados nos diferentes serviços, onde irei
desenvolver a Dissertação de Mestrado em Enfermagem – Vertente de Supervisão Clínica,
intitulada “Cuidados de enfermagem e fatores inerentes ao Cateterismo Venoso Periférico –
Impacte no Perfil Microbiológico”, que irá ser desenvolvido no Centro Hospitalar Universitário
de Coimbra (CHUC)- Hospital Geral, em parceria com a Escola Superior de Enfermagem de
Coimbra (ESEnfC), Unidade de investigação em Ciências da Saúde – Enfermagem (UICISA-E),
Escola Superior de Tecnologias da Saúde de Coimbra (ESTeSC), Centro de Biotecnologia e
Química Fina da Universidade Católica do Porto (CBQF-UCP) e Comissão de Controlo de
Infeção (CHUC – HG).
- Todo o material necessário para a recolha de cateteres/zaragatoa do local de inserção, será
fornecido dentro de um Kit de Recolha (luvas esterilizadas, tesoura, 1 frasco esterilizado, uma
zaragatoa com meio de cultura, um saco para sujos - esterilização) e um Kit para Esterilização
(para se colocar as tesouras após o uso).
-Após a recolha do cateter venoso periférico (CVP) e da realização da zaragatoa ao local de
inserção, estes serão armazenados no frigorífico imediatamente após a recolha e
posteriormente ocorrerá o seu transporte para os laboratórios da ESEnfC.
RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS PARA MANIPULAÇÃO DE CATETERES VENOSOS
PERIFÉRICOS
(Adaptado de Manual de Normas de Enfermagem – ACSS, 2011; PNC, 2006; CDC, 2011)
Assegurar técnica asséptica na cateterização, na manipulação do cateter, do sistema e do
local de inserção;
Evitar a utilização de algodão, devido ao risco de inserção de partículas no acto da
punção;
Cateterizar preferencialmente nos locais de eleição para administração de terapêutica
intravenosa, da zona mais distal do membro, para preservar o vaso, evitando as zonas de
flexão;
Cateterizar, se possível, no membro não dominante do indivíduo;
No indivíduo com fístula arteriovenosa ou prótese vascular para hemodiálise, cateterizar
sempre o membro oposto ao do acesso vascular;
No indivíduo com insuficiência renal aguda, evitar puncionar o membro que possa vir a
ser utilizado para efetuar acesso vascular (normalmente o membro não dominante);
Nos indivíduos hemiplégicos ou mastectomizados, evitar puncionar o membro superior do
lado afetado;
Cateterizar, se possível, o membro do lado oposto ao da abordagem cirúrgica;
Evitar a cateterização de bifurcações venosas, veias esclerosadas, zonas de contusão,
zonas de válvulas, fístulas arteriovenosas, próteses vasculares e anteriores locais de
punção;
Registar todo o procedimento desde a colocação até à remoção em folha de registo
própria (fornecida juntamente com o guia de manipulação de CVPs).
RECOMENDAÇÕES PARA MANUTENÇÃO DO CATETER VENOSO PERIFÉRICO
Avalie o local de inserção do CVP diariamente através da observação (penso
transparente) ou através da palpação, para identificar alguma alteração, no caso de pensos de
gaze.
Utilizar pensos de gaze ou transparentes,
O penso deve ser trocado quando se encontrar húmido, solto ou visivelmente sujo.
Os pensos (gaze ou transparentes) não devem ser removidos se não houver sinais de
infeção. Se o utente apresentar fragilidade local ou outros sinais de possível infeção, os pensos
de gaze devem ser removidos para se observar o local de inserção.
Se o utente se apresentar sudorético ou a sangrar, deve-se utilizar o penso com gaze,
até que esta situação esteja resolvida.
Não se deve colocar antibiótico tópico ou outros cremes no local de inserção, devido
ao seu potencial para promover infeções por fungos e resistência antimicrobiana.
O local de inserção deve ser monitorizado, no momento de troca do penso ou através
da palpação, para pensos devidamente colocados (numa base regular). Se o utente apresentar
desconforto no local de inserção, febre sem causa aparente ou outras manifestações que
sugiram infeção local ou da corrente sanguínea, o penso deverá ser removido para verificar o
local de inserção.
O utente deve ser encorajado a referir qualquer alteração/desconforto que apresente
no local de inserção do CVP.
Não se deve submergir o cateter em água. O banho é permitido, no entanto devem ser
tomadas precauções para diminuir a probabilidade de introduzir organismos no cateter.
Quando se prestam cuidados ao local de inserção, deve-se ter em atenção se existe
alguma incompatibilidade com o material do cateter.
O CVP deve ser removido no caso de o utente apresentar sinais de flebite (edema, dor,
desconforto e eritema ao redor da inserção do CVP ou ao longo do trajeto da veia), infeção ou
o CVP não estiver a funcionar adequadamente.
A higiene das mãos e fricção com SABA deve ser efetuada antes e após a palpação do
local de inserção do CVP, colocação e manipulação.
A palpação do local de inserção deve ser efetuada antes da colocação de antisséptico.
Manter a técnica asséptica para a colocação e cuidados ao CVP.
Utilizar luvas para manipular o cateter.
A lavagem do local de inserção deve ser realizada com clorohexidina a 2%.
Não se deve utilizar anticoagulantes de forma rotineira.
Os sistemas de administração devem ser trocados entre o 4º e 7º dia. No caso de
sistemas utilizados para administrar sangue, produtos sanguíneos ou soluções hipertónicas,
devem ser trocados até 24horas após o início da infusão. Caso se administre propofol, o
sistema deve ser substituído a cada 6 a 12horas, quando o frasco é substituído.
Deve-se utilizar um antisséptico para desinfetar os obturadores, antes da utilização e
utilizar material esterilizado.
O CVP deve ser removido entre as 72-96 horas.
RECOMENDAÇÕES PARA RECOLHA DO CATETER VENOSO PERIFÉRICO
A recolha e o transporte apropriados dos diferentes espécimes (cateter venoso
periférico e zaragatoa do local de inserção) são cruciais para o sucesso na identificação de
microrganismos. Assim, recomenda-se um conjunto de procedimentos a realizar, que
contribuirão decisivamente para a consecução dos objetivos desta investigação.
Lavagem das mãos.
Calçar luvas fornecidas. Nota: o campo das luvas servirá para colocar o cateter antes de
ser cortado.
Remoção do penso de proteção - Não utilizar desinfetante para facilitar a remoção do
penso.
Realizar zaragatoa à volta do local de inserção do cateter venoso periférico
(aproximadamente 2 cm), sem que esta toque no CVP.
Armazene a zaragatoa.
Remova o CVP e não toque com o mesmo em superfícies contaminadas ou antissépticos.
Coloque-o num campo estéril (invólucro das luvas).
Com o apoio de compressas, faça pressão no local de inserção do CVP e posteriormente
coloque um penso de proteção.
Abra o frasco estéril.
Agarre no CVP e proceda a um corte asséptico vertical do cateter (a 0,5cm a contar do
canhão), utilizando para isso a tesoura estéril.
Coloque a ponta do cateter no frasco estéril.
Identifique o frasco com cateter e a zaragatoa com número de amostra (o número de
amostra encontra-se na grelha de recolha de informação).
Coloque o frasco com o cateter e a zaragatoa no frigorífico.
OBRIGADA PELA ATENÇÃO DISPENSADA E COLABORAÇÃO!
Apêndice III – Procedimento de análise
ANÁLISE MICROBIOLÓGICA DOS CATETERES VENOSOS PERIFÉRICOS
ANÁLISE EXTRA-LUMINAL DO CATETER VENOSO PERIFÉRICO
- Desinfetar a zona de trabalho com álcool a 70º e trabalhar sempre junto da lamparina;
- Identificar os meios de cultura com código/número (na tampa que tem o meio de cultura);
data/hora da recolha e a sigla “CVP”;
- Esterilizar a pinça: mergulhar em etanol e passar pela chama, repetir o procedimento cerca
de 3 vezes (ter a certeza que a chama esta apagada e colocar sempre a pinça em posição
vertical para não queimar as mãos);
- Deixar arrefecer a pinça antes de pegar no cateter;
- Sempre junto à lamparina, retirar com a ajuda da pinça esterilizada o cateter venoso
periférico e deixar cair na gelose;
- Rolar o cateter no meio de cultura 5 a 6 vezes, fechando imediatamente o meio de cultura e
recolocar o cateter no frasco;
- Colocar o meio de cultura devidamente identificado na estufa a uma Temperatura=37ºC
durante 24h, com a tampa virada para baixo;
- Colocar o frasco com o CVP no frigorífico (Temperatura=4ºC);
- Após 24h fazer a contagem do número de colónias existentes no meio de cultura, registar na
folha de registo, e voltar a colocar o meio de cultura na estufa;
- Após 48h fazer nova contagem do número de colónias existentes, registar na respetiva folha
e colocar o meio de cultura no frigorífico a uma Temperatura=4oC.
Nota: Se as colónias apresentarem cores diferentes de fácil distinção, contar o nº de colónias
tendo em conta este fator e especificar na folha as diferentes cores e quantas colónias existem
de cada cor.
ZARAGATOA
- Identificar os tubos da zaragatoa e a placa com o código, data/hora da recolha;
- Sempre junto à lamparina, retirar a zaragatoa do tubo;
- Com a zaragatoa, proceder à seguinte distribuição:
Nesta zona, rolar a zaragatoa da esquerda para a
direita (5 a 6 vezes); rodar com a ponta da zaragatoa
sobre a gelose (3 vezes).
- Colocar a zaragatoa dentro do frasco e guardar no frigorífico (Temperatura=4ºC);
- Com a ajuda de uma ansa, realizar estrias apertadas, tal como descrito seguidamente:
- Colocar o meio de cultura devidamente identificado na estufa a uma Temperatura=37ºC
durante 24h, com a tampa virada para baixo;
- Após 24h observa-se o resultado e regista-se: se apresentar colónias é positiva, sem colónias
é negativa.
- Após a leitura, guarda-se no frigorífico a uma Temperatura=4oC.
A folha de registo e as placas deverão ser enviadas para a ESTEsC semanalmente para
posterior confirmação e identificação de bactérias.
Manter a ansa com uma inclinação
aproximada de 45º, para não se
rasgar a gelose.
Só nesta zona é que há contato entre a Ansa e as
estrias anteriormente realizadas, depois esgota-se o
inóculo para obtenção de colónias isoladas.
Apêndice IV – Grelha de resultados das amostras (exemplos)
Amostra Hora/data
sementeira
UFC’s
24h
Cores
observadas
UFC’s
48h
Cores observadas Zaragatoa
24h (+/-)
311 19/10-19 0 - 4 Branca -
513 9/11-19:40 0 - 6 Branca/Cinz +
69 20/9-18 0 - 0 - -
267 18/10-19 0 - 0 - +
15 25/9-19 >15 Brancas >15 Brancas +
876 9/11-20 >15 Br/Acinz >15 Brancas acinzentadas +
826 6/11-19 >15 Cinz pq/md >15 Cinza pq/md +
538 19/10-19 >15 Brancas pq >15 Brancas gd/pq -
Apêndice V – Resistência Bacteriana geral a AM
Antibiótico Fenótipo n %
Penicilina
R 0 0
I 0 0
S 3 100
Cefotaxima
R 1 25,0
I 0 0
S 3 75,0
Gentamicina
R 24 38,7
I 0 0
S 38 61,3
Levofloxacina
R 1 33
I 0 0
S 2 67
Vancomicina
R 0 0
I 0 0
S 60 100
Oxacilina
R 22 38,6
I 6 10,5
S 29 50,9
Trimetoprim
R 21 36,8
I 4 7,0
S 32 56,1
Amicacina
R 3 5,2
I 3 5,2
S 52 89,7
Ciprofloxacina
R 31 53,4
I 8 13,8
S 19 32,8
Imipenemo
R 1 16,7
I 0 0
S 5 83,3
Cefoxitim
R 1 25
I 0 0
S 3 75
Ceftazidima
R 3 50
I 0 0
S 3 50
Ampicilina
R 1 25
I 0 0
S 3 75
Pip+tazofloxacina R 0 0
I 0 0
S 2 100
Apêndice VI – Resistências a AM no género Staphylococcus
Antibiótico Fenótipo n
Vancomicina
R 0
I 0
S 57
Oxacilina
R 22
I 6
S 29
Trimetropim
R 21
I 4
S 32
Amicacina
R 4
I 3
S 50
Gentamicina
R 24
I 0
S 33
Ciprofloxacina
R 31
I 9
S 17
Apêndice VII – Resistência a AM nas várias sub-espécies de Staphylococcus
Antibiótico
S.
epidermidis %
S.
haemolyticus %
S.
aureus %
S.
hominis %
S.
capitis %
S.
sciuri %
S.
gallinarum %
S.
puglunensis %
Vancomicina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Oxacilina 9 27 6 60 1 25 1 25 1 50 2 100 1 100 1 100
Trimetropim 11 33 5 50 0 0 2 50 0 0 2 100 0 0 1 100
Amicacina 3 9 1 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gentamicina 11 33 7 70 0 0 1 25 1 50 2 100 1 100 1 100
Ciprofloxacina 19 58 5 50 1 25 1 25 1 50 2 100 1 100 1 100
Total 33 100 10 100 4 100 4 100 2 100 2 100 1 100 1 100
Apêndice VIII – Resistência a AM na família Enterobacteriacceae
Antibiótico Fenótipo n
Imipenemo
R 1
I 0
S 3
Cefoxitim
R 1
I 0
S 3
Ceftazidima
R 3
I 0
S 1
Ampicilina
R 1
I 0
S 3
Cefotaxima
R 1
I 0
S 3
Apêndice IX – Resistência a AM na família não Enterobacteriacceae
Antibiótico Fenótipo n
Imipenemo R 0
I 0
S 2
Amicacina R 0
I 0
S 2
Gentamicina R 0
I 0
S 2
Ciprofloxacina R 0
I 0
S 2
Ceftazidima R 0
I 0
S 2
Pip+tazofloxacina R 0
I 0
S 2
Apêndice X – Resistência a AM no género Streptococcus
Antibiótico Fenótipo n
Penicilina
R 0
I 0
S 3
Cefotaxima
R 0
I 0
S 3
Gentamicina
R 0
I 0
S 3
Levofloxacina
R 1
I 0
S 2
Vancomicina
R 0
I 0
S 3
Apêndice XI – Tabela de resultados microbiológicos (exemplo)
Antibióticos
Biofilme
Nº
Atribuído Gram Identificação Penicil. Cefotax. Genta. Levoflox. Vanco. Oxacilina Trimetr. Amicacina Ciprofl. Imipenem Cefoxitin Ceftazid.
Pip +
Tazo Ampicilin Média
Desvio
padrão
15
Cocos
gram
+
S.
epidermidis
S
S R S S R
0,213 0,004
Apêndice XII – Tabela de amostras sem interesse clínico
Amostra Resultado
180 Cocos Gram -
258 Cocos Gram -
299 Cocos Gram -
368a Cocos Gram -
368b Cocos Gram -
392 Cocos Gram -
418 Cocos Gram -
627 Cocos Gram -
876 Cocos Gram -
1076 Cocos Gram -
Nota: No caso de uma amostra apresentar versão “a” e “b”, significa que apresenta
dois microrganismos diferentes, sendo que o “a” corresponde a um e o “b” a outro.
Anexos
Anexo I – Autorização da CCIH
Anexo II – Escala de Flebite
