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Shock séptico en el recién nacido
Dra. Carolina Méndez B. Neonatóloga
Hospital San Juan de Dios Clínica Alemana
II CURSO DE INFECCIONES NEONATALES
Sepsis neonatal
• Sospecha de sepsis es uno de los diagnósticos más frecuentes en las UCI neonatales.
• Diagnóstico clínico es difícil.
• Pruebas diagnósticas ??
PEDIATRICS Volume 129, Number 5, May 2012
Sepsis neonatal
• Es una infección sistémica ocurrida dentro de los primeros 28 días de vida.
Clinical Microbiology Reviews, 2014, p. 21–47
Precoz Tardía
< 72 horas
< 7 días
> 72 horas
> 7 días
UCI
Sepsis neonatal precoz
• Incidencia 1 -2 por cada 1000 RN vivos
• Mortalidad 3% RNT y 16% en los RNMBPN
• 4 millones de RN mueren cada año y de estos un 35% (1,6 mill) mueren por sepsis
Pediatr Neonatol. 2015 Dec 2. pii: S1875-9572(15)00175-8
International Journal of Epidemiology 2006;35:706–718
Etiología
Sepsis precoz
• SGB
• E. coli
• Listeria
Sepsis tardía
• SCN – 68% de los gram (+)
– 48% de todas las infecciones
• S. aureus (8%)
• Enterococcus sp (3%)
• SGB (2%)
• Gram (-) 18%
• Candida (12%)
Pediatr Neonatol. 2015 Dec 2. pii: S1875-9572(15)00175-8
70%
Factores de riesgo
Sepsis precoz
• Factores maternos – RPM > 18 horas
– RN < 37 sem
– Infecciones peri parto
– Bajo nivel socioeconómico
• Factores neonatales – Prematurez
– Sexo masculino, APGAR
– SFA, anemia, HIV
– Hipotermia
Sepsis tardía
• Relación inversamente proporcional con EG y PN
• Días de CVC
• Días de VM
• Hospitalización prolongada
• Procedimientos invasivos
• Bloqueadores H2, IBP
Pediatr Neonatol. 2015 Dec 2. pii: S1875-9572(15)00175-8
La mayoría de las sepsis por SGB ocurren en RN con cultivos negativos (era de la profilaxis)
NeoReviews 2008;9;e571-e579
Clin Perinatol. 2010 June ; 37(2): 439–479.
Shock
• Estado de falla celular causada por una entrega inadecuada de oxígeno a los tejidos para satisfacer las demandas de oxígeno tisular
Early Human Development (2005) 81, 399—404
Shock séptico
• Es una condición donde se aprecia una perfusión tisular inadecuada secundaria a una disfunción cardiovascular que ocurre en el curso de una infección sistémica, que requiere apoyo con fluidos o soporte inotrópico.
Pediatric in infectious disease 7 ( 2015 ) 41 – 46
Fases del shock
• PA rango “normal” (mecanismos compensatorios neuroendocrinos)
• Aporte de O2 a órganos vitales (cerebro, corazón y glándulas suprarrenales)
Fase compensada
• Hipotensión
• Hipoperfusión tisular
Fase descompensada
• Falla multiorgánica
• Muerte Fase irreversible
Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 20 (2015) 238e245
Sin tratamiento
Falla tratamiento
Hipotensión
Presión arterial
Presión arterial Gasto cardíaco Resistencia vascular sistémica
50% Doble PA estable
Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 20 (2015) 238e245
Valor calculado Valores medibles
Clínica
Fiebre es rara Letargia
Fiebre materna
Síntomas respiratorios
Anuria/acidosis
Rechazo alimentario
Hipotermia
Clinical Microbiology Reviews, 2014, p. 21–47
Cianosis, Bradicardia
Retracción
Apneas
Quejido
Mala perfusión Llene capilar lento
Hipotensión
RNPT
RNT
Pediatr Neonatol. 2015 Dec 2. pii: S1875-9572(15)00175-8
Clínica según etiología
• Estudios animales con infección por SGB – Shock frío ( GC ↓y vasocontricción), marcada
alteración en la función cardíaca (exotoxinas)
– PA se mantiene inicialmente por profundamente por vasoconstricción y luego hipotensión.
• Sepsis gram (-) E. coli – Shock caliente (GC ↑ y vasodilatació), hipotensión
Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 20 (2015) 238e245
Caso clínico
• RNT 37 sem hijo de madre primigesta, con antecedente de embarazo gemelar bicorial – biamniótico.
• Nace por Forceps. LA claro. Cultivo SGB (-). APGAR 6-8 Gases de cordón pH 7,16 pCO2 50 Bic 18 EB -10.
• PN 2,830 Talla 49 CC 35 cm.
Caso clínico
• Estando con su madre se solicita evaluación por Pediatra a las 14 horas de vida.
• Clínica – No se alimenta bien, comienza con quejido y
retracción, desaturación, bradicardia y con compromiso de la perfusión
– Deterioro progresivo rápido
Infección Cardiopatía
Presentación clínica
Marcadores inespecíficos
Evolución en la UCI neonatal Caso clínico
• Se conecta a VM
• Hemocultivos, punción lumbar
• Ecocardiograma
• Rx tórax
• Inicia antibióticos de amplio espectro
Exámenes de ingreso
• Eco cardio • Sospecha de CoAo
• Hemograma •GB 1000 HTO 41.6 % HB 13.5 IT = 0 •Seg 16.9 linfo 78.4 mono 3% Plaquetas 126.000
•PCR 0,64 •Procalcitonina 97.68 ng/ml
Evolución primer día de vida
Sepsis Cardiopatía
Hemocultivos positivos para streptococcus agalactiae ( a las 8h)
Diagnóstico
• Signos y síntomas de la sepsis neonatal son inespecíficos
• El diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno son importantes para mejorar el pronóstico
PEDIATRICS Volume 128, Number 4, October 2011
Hemocultivos
• Gold standart, baja sensibilidad
• Patógenos se detectan en el 25% de los casos.
• Limitaciones: volumen, ATB prenatales, niveles de bacteremia y capacidad del laboratorio.
• Volumen de sangre en RN 1 ml – 0,5 ml ?? bajo recuento de colonias el 60% de los
cultivos son falsos negativos.
Journal of Tropical Pediatrics, 2015, 61, 1–13
Pediatric in infectious disease 7 ( 2015 ) 41 – 46
Hemocultivos en sangre de cordón
Study of Umbilical Cord Blood Culture in Diagnosis of Early onset Sepsis Among Newborns with High risk Factors Journal of Clinical Neonatology, 2013, 2(4), 169–172.
• Sensibilidad de 80% y especificidad de 91.43%.
Utility of cord blood culture in early onset neonatal sepsis, AMJ 2015;8(8):263–267
• Sensibilidad de 100% y especificidad de 94,9%.
Blood Culture From The Umbilical Vein In The Diagnosis Of Neonatal Sepsis. The Internet Journal of Pediatrics and Neonatology. 2009 Volume 12 Number 1.
• Sensibilidad de 100% y especificidad de 74%.
Hemograma
• GB < 5000 o >30.000 – Baja sensibilidad y especificidad
– Solicitar pasadas las 6 h de vida
• Neutropenia (RAN < 1000)
• Índice I/T – 0,3 tiene VPN 99% VPP 25%
– > 0,2 sospecha de sepsis
• Plaquetas – No es útil
Ann Clin Med Microbio 1(2): 1007 (2015)
Punción lumbar
• Clínica sugerente de sepsis o manifestaciones neurológicas
• Hemocultivos positivos (23% meningitis)
• Sepsis tardía en prematuros (hemocultivos (-) y cultivo de LCR (+) en un 38% de los casos)
• Interpretación difícil
• LCR GB >21/mm3 sensibilidad de 79% especificidad del 81% en el diagnóstico de meningitis.
• Fórmulas para correción de PL traumáticas no son confiables
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014;0:F1–F5. PEDIATRICS Volume 129, Number 5, May 2012
Diagnóstico
• Ningún test es suficiente para confirmar el diagnóstico de forma absoluta.
• No sabemos la combinación perfecta.
• Algunas citoquinas como IL 1β IL -6, IL – 8 y TNF- α (sepsis severa), se elevan precozmente en respuesta a una infección bacteriana
Pediatr Neonatol. 2015 Dec 2. pii: S1875-9572(15)00175-8
Pediatric in infectious disease 7 ( 2015 ) 41 – 46
Biomarcadores
Fase temprana 2 a 12 h
CD 64 n
Fase media 12 a 24 h Procalcitonina
Fase tardía Mayor a 24 h
PCR
Receptor de Fc de alta afinidad
Pediatr Clin N Am 62 (2015) 491–508
Puede ser precoz 2h Peak 12 h ↑ Fisiológico 1as 24h y x SDR
Puede ↑ desde 6h Peak 24 h
PCR
• Es la más utilizada, sintetizada en el hígado
• No sirve como indicador precoz (6h)
• Seguimiento, PCR seriada mejora precisión
• Respuesta a tratamiento
• VPN 99%
• Prematuros puede no responder con aumento de PCR
Pediatr Neonatol. 2015 Dec 2. pii: S1875-9572(15)00175-8
Pediatr Clin North Am. 2013 April ; 60(2): 367–389.
Procalcitonina
• Péptido producido por los monocitos y hepatocitos en respuesta a la inflamación sistémica, parece ser más específica que la PCR en las infecciones bacterianas.
• Valor de punto de corte 2,4 ng/ml para diagnóstico de sepsis, con una sensibilidad del 62% y una especificidad del 84%.
• Meta análisis de 16 estudios demostró una sensibilidad de 81% y una especificidad del 79%.
Pediatr Neonatol. 2015 Dec 2. pii: S1875-9572(15)00175-8
Pediatr Clin North Am. 2013 April ; 60(2): 367–389.
Intensive Care Med. 2011 May;37(5):747-62.
Sangre de cordón umbilical
Inflammatory markers in cord blood or maternal serum for early detection of neonatal sepsis a systemic review and meta-analysis
• Objetivo
– Realizar una revisión cuantitativa de la evidencia sobre el valor diagnóstico de los marcadores inflamatorios en suero materno o sangre de cordón umbilical para el diagnóstico de sepsis neonatal precoz.
• Estudios que incluyen uso de PCT, PCR, IL-6 y recuento de leucocitos en sangre de cordón o suero materno para el diagnóstico de sepsis.
• 15 estudios, con 2178 episodios de sospecha de sepsis.
Journal of Perinatology (2014) 34, 268–274
Resultados
• Procalcitonina en sangre de cordón y la IL – 6 en sangre de cordón y suero materno, podrían ser útiles en el diagnóstico de sepsis. • PCR y recuento de leucocitos: inadecuados por el diagnóstico de sepsis
Journal of Perinatology (2014) 34, 268–274
PCR 16S rRNA
• PCR 16S rRNA
– Se utiliza para identificar ADN bacteriano en la muestra de sangre de neonatos
– Se considera un método eficaz para el diagnóstico de sepsis bacteriana.
• Para un patógeno en particular
Pediatric in infectious disease 7 ( 2015 ) 41 – 46
J Infect Dev Ctries 2015; 9(4):388-393
Molecular Assays in the Diagnosis of Neonatal Sepsis: A Systematic Review and Meta-analysis
• Objetivo: Determinar si los estudios moleculares tienen una sensibilidad > 0,98 y una especificidad > 0,95 en comparación con los cultivos.
Pediatrics. 2011 Oct;128(4):e973-85.
Evolución marcadores inflamatorios Caso clínico
0
20
40
60
80
100
120
140
160
18 horas 1 día y 1/2 2 días 10 días
Procalcitonina
0
2
4
6
8
10
18 h de vida 1 día y 1/2 2 días 10 días
PCR
Evoluciona con una Bronconeumonía por SGB grave + HTP, que requiere VAFO + NOi, apoyo de DVA. Con buena respuesta a las 48 horas con apoyo en disminución lográndose extubación al 4º día de vida.
Manejo recién nacido con sospecha de sepsis
• Requiere un rápido manejo clínico e inicio precoz de tratamiento antibiótico.
• La mayoría de los RN responden clínicamente a las 24 a 48 h de iniciado el tratamiento antibiótico
• Medidas generales – ATN, monitorización, medición diuresis, corrección de
alteraciones metabólicas concomitantes.
Pediatr Clin North Am. 2013 April ; 60(2): 367–389.
Clinical Microbiology Reviews, 2014, p. 21–47
Manejo
• Enfoque basado en fisiopatología
• Orientado al sistema cardiovascular comprometido predominantemente
• Manejo diferente ente recién nacido de término y pretérmino
• Pilares: – Vía aérea segura, buen volumen pulmonar y intercambio
gaseoso, tratamiento antibiótico y manejo cardiovascular.
Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 20 (2015) 238e245
Clin Perinatol. 2010 June ; 37(2): 439–479.
Monitorización hemodinámica
• PA, pruebas de laboratorio y la clínica, tienen sus limitaciones.
• Monitorización – Ecocardiografía funcional
– Monitor de gasto cardíaco continuo (en estudio)
– NIRS (Near-infrared spectroscopy) (sat. de O2 tisular)
– EEG de amplitud integrada
Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 20 (2015) 238e245
Monitorización hemodinámica
Ecocardio funcional – Cardiologos y Neonatólogos
entrenados
– Función, GC
– Flujo de vena cava superior como indicador de flujo sanguíneo cerebral • >40 ml/kg/min
• Bajos flujos asociado a HIV y peor pronóstico neurológico
Clin Perinatol. 2010 June ; 37(2): 439–479.
Indian J Pediatr. 2015 Oct;82(10):923-9.
Monitorización hemodinámica
NIRS – Monitoreo no invasivo,
para la saturación de oxígeno tisular.
– Monitoreo durante el manejo del shock
– Valores entre 55 – 85%
– Tendencias
Clin Perinatol. 2010 June ; 37(2): 439–479.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2015;100:F558–F561
NIRS
Monitorización hemodinámica
• Laboratorio
– Gases
– Acido láctico mayor a 25mg/dl, sensibilidad de 100% y especificidad de 60%
• Llene capilar mayor a 4 segundos y lactato mayor de 36 mg/dl tiene una sensibilidad de 50% y una especificidad 97%.
Clin Perinatol. 2010 June ; 37(2): 439–479.
Manejo hipotensión
• Definición ???
• Fluidos – En Recién nacido de término – Controversial en prematuros (expansión de volumen
rápida favorecen HIV) – Antecedente de pérdida de volumen (DPPNI) – 10 – 20 ml/kg SF en 20 a 30 minutos
• Drogas vasoactivas
Clin Perinatol. 2010 June ; 37(2): 439–479.
Drogas vasoactivas
• Dopamina – Más utilizada – Mejor para tratamiento de
hipotensión
• Dobutamina – Disfunción miocárdica
• Epinefrina/norepinefrina – Segunda línea
• Milrinona – HTP con PA normal – 0.5-0.75 ug/kg/min
Semin Perinatol. 2016 Apr;40(3):174-88
Manejo hipotensión
• Hidrocortisona – Se utiliza en shock refractario
– Insuficiencia adrenal
– Aumenta los receptores adrenérgicos
– Efectos adversos
• Hiperglicemia • Asociado a uso de indometacina mayor riesgo perforación
intestinal espontánea.
Clin Perinatol. 2010 June ; 37(2): 439–479.
Indian J Pediatr. 2015 Oct;82(10):923-9.
Manejo respiratorio
• Manejo ventilatorio
– Adecuada oxigenación y ventilación
– Ventilación mecánica convencional
– VAFO
– NOi
– ECMO
Clin Perinatol. 2010 June ; 37(2): 439–479.
Tratamiento antibiótico empírico
• Tratamiento empírico más utilizado es ampicilina + gentamicina.
• Cefotaxima limitado a meningitis por gram negativos
• El tratamiento antibiótico debería suspenderse a partir de las 36 horas, con 2 PCR negativas, cultivos (-) y sin signos clínicos de infección.
• ATB > a 5 días en sospecha sepsis (cultivos (-)), se asocia a mayor riesgo de muerte y ECN.
• Guías clínicas de tratamiento, evaluación con equipo multidisciplinario.
PEDIATRICS Volume 127, Number 5, May 2011
Pediatr Clin N Am 62 (2015) 491–508
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014;0:F1–F5.
Pediatrics May 2012, 129 (5) 1006-1015
Duración tratamiento antibiótico para sepsis precoz
Pediatr Clin N Am 62 (2015) 491–508
Resumen manejo shock séptico
<Vía aérea segura, VM si es necesario, acceso central, cultivos, gases, Ca, screening infeccioso, corrección hipoglicemia y empezar ATB
<SF 10 ml/kg (repetir en caso de hipovolemia)
Dopamina aumento progresivo a 15 ug/kg/m (máx 20ug/Kg/m)
Dobutamina o milrinona (en caso de HTP pero con PA normal)
Epinefrina 0.1-1 mcg/kg/min
Considerar corticoides
Hidrocortisona 1mg/Kg
Indian J Pediatr. 2015 Oct;82(10):923-9.
Prevención
Pediatr Clin North Am. 2013 April ; 60(2): 367–389.
Lactoferrina, estudios pequeños demuestran disminución de sepsis por hongos y bacterias
Probióticos en ECN, Fluconazol en sepsis por candida.
Pronóstico
• La hipotensión y hipoxemia por más de 1 hora tiene peor pronóstico neurológico y aun peor si ambas están presentes.
• Hipotensión y acidosis metabólica tienen mayor riesgo de muerte y deterioro neurológico.
• Hipotensión con hipo o hipercapnea se asocia a lesiones cerebrales.
• Sepsis mayor riesgo DBP (peor pronóstico neurológico)
• Sepsis por SGB 50% secuelas neurológicas.
Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 20 (2015) 238e245
Clinical Microbiology Reviews, 2014 p. 21–47
En resumen
• Diagnóstico de sepsis es un desafío clínico permanente complementar estudios.
• Manejo precoz del shock mejora el pronóstico, monitorización es una herramienta más.
• Antibióticos mal indicados empeoran el pronóstico
• Necesidad de enfoque multidisciplinario en manejo antibiótico
• Guías clínicas mejoran el manejo de nuestro pacientes.
GRACIAS