16-09-2009

1

Fysioterapi og

Idrætsskader

v. Peter Rheinlænder, Fysioterapeut

• Hvad kan en fysioterapeut bruges til?

• Hvilken type patienter sender du til fysioterapeut?

• Hvad skal der stå på henvisningen?

Fysioterapi

Ultralys/massage/varme x 10

Dialog om hensigt og resultat

Refleksion

Fysioterapi

• Cave• Kontraindikationer

– hensyn til svage strukturer– pt. frabeder sig?

• Hvilke undersøgelser?– fund og planlagte– evt. diagnose/andre lidelser

• Tidligere skader– behandling og effekt– årsagssammenhænge

• ”Hot-line” telefon nr.– uden om omstillingen– evt. træffetid– (skal nok ikke stå på selve henvisningen)

Henvisning til fysioterapi

Fysioterapeut

El-terapi

•TNS

•Ultralyd

•Laser

•Chock Wave

MassageManuel terapi

•Ledmobilisering

•Manipulation

•Udspænding

•MFR

Øvelsesterapi•mot ion på recept

IMS

Cryo/thermo terapiIdrætsspecifik

Træning

Bevægelsesanalyse

Akut skadesbehandling

Undersøgelse/Diagnosticering•anamnese•kliniske tests•funktionelle tests•screeningstest

Stræk

BandageringTape

Fysioterapeutiske værktøjskasse IdrætsskaderSmerteknæ

PFPSChondromalaci

Retropatellare smerter

16-09-2009

2

Conscious neurosensory mapping of the internal structures of the human knee Specifik knæ-anamnese - Overuse

• Skadesmekanismen– Externe belastninger– Træningsdagbog

• Pseudo-aflåsning• ”Movie-Sign”• Krepitus u. bevægelse• Smerte• Hævelse (Baker’s cyste)• Nedsat kraft• Knæsvigt (smerte)• Klager fra ryg, hofte, fod• Behandling?

PFPS Prædisponerende interne faktorer

• Truncus instabilitet

• Hofte anteversion strukturel/funktionel

• Lokal Patella instabilitet strukturel/funktionel

• Knæet i valgus strukturelt/funktionelt

• Udadrotation af crus

• Hyperpronation strukturelt/funktionelt

PFPS Prædisponerende eksterne faktorer

Ændringer i :• Mængde• Intensitet• Restitution

• Træningsændring til mere eccentriske belastninger

• Øget løbehastighed• Hårdt underlag• Dårlige sko

Klinisk test for PFPS

• Formål:

At undersøge for smerter rundt om Patella

• Udgangsstilling:

Patienten i rygliggende/siddende

• Metode:

Undersøger skubber Patella lateralt/medialt og palperer undersiden af Patella (Synovia)

• Positivt svar:

Patientens velkendte smerte

Smerte værre end på modsatte side

Klinisk test for PFPSCorpus Hoffa impingement test

• Formål:At undersøge for smerter/impingement sv. t. Corpus Hoffa

• Udgangsstilling:patienten i rygliggende

• Metode:Undersøgeren flekterer patientens knæ og placerer sin 1. finger sv. t. Corpus HoffaUndersøgeren ekstenderer patientens knæ samtidig med at han presser på Corpus Hoffa

• Positivt svar:Patientens velkendte smerteSmerte værre end på modsatte side

16-09-2009

3

Klinisk test for PFPSPatella vip test

• Formål: Undersøge for Patellasene patologi eller smerte.

• Udgangsstilling:Patienten rygliggende.

• Metode:Undersøger: Med højre hånd presses ned proximalt på patella, således at apex patella vippes op. Venstre hånds 2. finger palperer apex patella.Hele Patellasenen palperes igennem

• Positivt svar:Patienten oplever genkendelig smerte.Smerte værre end på modsatte side

Test for Runner’s Knee• Formål:

Afsløre smerte/patologi ved friktion imellem tractus og laterale femurkondyl.

• Udgangsstilling:Patienten rygliggende.

• Metode:Med 1. finger på venstre hånd lægges pres på tractus sv.t. laterale femurkondyl. Med højre hånd flekterer/ekstenderer undersøger knæet, frem og tilbage ved ca. 20⁰.

• Positivt svar:Patienten oplever genkendelig smerteSmerte værre end på modsatte side

Medial Plica

• Anatomisk variation af synovialis

• Reagere på overuse, overload, postoperativt ødem

• Smerte sv. t. medialt på patella og mediale epicondyl

• ”Movie sign”, pseudoaflåsning, hævelse

• ”Snapping” ved fleksion over mediale femurcondyl

• Behandling:– ro og is i 10 dage– udspænding/ myofasciel release

– NSAID /steroid– operation

PFPS - Behandling

• Rydde op i prædisponerende og skadesvedligeholdende faktorer

• Ændre belastningsmønstret• Kontrol af hævelse/smerte• Træne specifikt på knæskals

stabiliserende muskler• Træning af m.Gluteus medius• Træne den eccentriske

muskelstyrke i m.Quadriceps• Træne styrke, udholdenhed,

proprioception, fleksibilitet• Udspænding af m.Quadriceps• Kneeplacing

• Funktionel træning med gradvis progression af træningsbelastningen

• Acceptere en vis grad af smerte under træningen, som skal aftage umiddelbart efter træningens ophør

• Anvende aflastende tape eller orthoser

• Aktiv aflastning

• Sekundær profylakse

Det tager tid! Vær tålmodig!!!

Traumeknæ

” Det forstuvede knæ”Traumeknæ

• Kontakt / ikke kontakt.• Overload.• Kombinationsskade på : MCL, LCL, ACL, PCL,

Menisk, Brusk, Knogle, Ledkapsel, Muskler.

• ”The unhappy triade”– Resultat: smerte, hævelse, irreversible vævsskader,

muskelinhibering, atrofi, nedsat proprioception.

16-09-2009

4

Specifik knæ-anamnese - OverloadDen almindelige sociale anamnese, generelle helbred, familiær disponering,

tidligere behandling/undersøgelser, træning/arbejde, prædisponerende og skadesvedligeholdende faktorer etc.

• Skadesmekanismen/pt-demo - kontakt/ikke kontakt, foden i underlaget?• Funktionsniveau - lige efter skaden / nu?• Hævelse - lige efter skaden / nu?• Smerter - hvor, hvornår, hvad, ændringer, forværre, bedre? • Bevægelighed - lige efter skaden / nu, aktiv / passiv?• Lyde i skadesøjeblikket - pop, knæk, knas?• Aflåsningstilfælde - hvornår, hvordan, bedring?• Ledlinieømhed?• Patella instabilitet?• Pseudoaflåsningstilfælde - hvornår, hvordan, bedring?• Knæsvigt - i hvilke situationer, reaktion i knæet?• Klager fra ryg og hofte?• Behandling - akut / nu, effekt?

ACL - Skadesmekanisme

• Traume• Kontakt/ikke kontakt• Indadrotation i femur og valgus

i knæet –”fintebevægelse”• Udadrotation i femur og

kroppen med foden fikseret• Hyperekstension• Tibia i anterior retning med

knæet 90° flekteret• “Boot induced” skiskade• ”The phantom foot position”• Vridtraume kombination med

MCL eller LCL skade

ACLPrædisponerende interne faktorer

• Køn (flest kvinder)

• Quadriceps/hamstring ratio

• Ligamentstyrke

• Notch størrelse

• Lateral kondylbredde

• Hormonelt?

• Øget abduktion i landing

• Nedsat fleksion i landing

• Knævalgus

• Hyperpronation

• Hofteantevertion

ACLPrædisponerende eksterne faktorer

• Ikke fuldt rehabiliteret efter skade

• Dårlig form

• Kontakt sport

• Mange retningsskift i højt tempo

• Øget friktion mellem sko og underlag

• Manglende restitution

• Modstandere

ACL• Skade

– Partiel ruptur

– Total ruptur

– Total ruptur med hæfte på PCL

– Ruptur med knogleafsprængning (Børn)

• Mønstergenkendelse– Vridtraume med akut hævelse

– Lyd, som når en elastik sprænger i skadesøjeblikket

– Fornemmelse af instabilitet

– Knæsvigt

ACL• Differentiel diagnoser

– Patella luksation– MCL-skade– Fraktur– PCL-skade

• Undersøgelser– Anamnesen– Lachman’s test– Pivot shift– Forreste skuffeløshedstest– Rotationsstabilitet i fremliggende– Rolimeter, Stryker– Røntgen (ved alle ligamentskader)– MR

16-09-2009

5

ACL

• Sekundær profylakse– Knæplaceringstræning

• Knæ over tæer

– Neuromotorisktræning

– Teknik ved finte og landing

– Generel styrketræning

– Specifik styrke træning af hasemuskulaturen

– Funktionel styrketræning• Plyometrisk træning

ACL

• Behandling– Akut reinsertion ved

ligamentskade med knogleafrivning

– Rekonstruktion til:• Børn

• Personer med et højt fysisk aktivitetsniveau

• Meniskskader, der kan reinsereres

• Manglende effekt af konservativ behandling

– Konservativ behandling• Træning

Behandling af det klinisk instabile knæ

• Fjerne smerte/hævelse• Genvinde basale funktioner• ”Tænde” lokale muskler• Træne hele synergien

– Truncusstabilitet– Bækken- og hoftestabilitet– Lokal knæstabilitet– Ankel- og fodstabilitet

• Træning af:– Styrke/Udholdenhed– Balance/koordination– Stabilitet/mobilitet– Fleksibilitet– Kondition– Power/timing– Funktioner

• Sekundær profylakse

Skuldersmerter

Impingement - Definition

Mekanisk påvirkning af en eller flere strukturer i det suprahumerale rum

– A/C- led

– supraspinatus senen

– caput.long.biceps

– bursa subacromiale

– ledkapsel

– rotator cuff’en

– labrum/synoviaNeer

Impingement - Typer

• Primær impingement– subacromial impingement

– 3 stadier efter C.Neer

• Sekundær impingement– subacromial impingement

– internal impingement

• posteriorsuperior

• anteriorsuperior

• subcoracoidal

F.Jobe

16-09-2009

6

Primær impingement - Årsager

• HypovaskulariseringLohr

• (U)Naturlig degenerering– osteofytter på acromion– supraspinatus forkalkning– hypertrofi af CA ligamentet

Uhthoff

• Anatomiske anomalier– acromion’s form– opheling af fraktur– holdning (strukturel)

Morrison

Mekanisk for lidt plads

Sekundær impingement - Årsager

• Overuse• Smerte/hævelse• Nedsat proprioception• Funktionel instabilitet• Klinisk instabilitet• Arb/træningsinducerede

fejlstillinger i Cx, Tx, scapula og humerus– for lang,kort,svag,aktiv mm.

• Dysfunktioner andre steder i bevægekæden

Donatelli, Sahrmann, van de Wind

Hawkins’ test Primær impingement - Behandling

• Stadium 1– sikre sig diagnosen– pt. uddannelse: undgå

smerteudløsende aktivitet

– mindske inflammation/smerte– sikre scapula, G/H stabilitet

– G/H mobilisering caudalt/posteriort

– beh. prædisponerende faktorer (sekundær profylakse)

• Stadium 2

– A/A, dårligere prognose• Stadium 3

– operation

Sekundær impingement - Behandling

• Sikre sig diagnosen• Dæmpe smerte• Mindske evt. inflammation• Træne scapula

koordination• Træne G/H ledcentrering• Beh. prædisp. faktorer• Sikrer god funktion i hele

bevægekæden• Aktiv aflastning• Pt. uddannelse/sekundær

profylakse• Evt. operation

TennisalbueLateral

epicondylit

16-09-2009

7

Tennisalbue - Definition

•Tennisalbue:–en kombination af lokale dysfunktioner og

cervikale, thorakale og skulder dysfunktioner i led, muskler og nerver især:

•C6

•art. radiohumerale

•carpal ekstensorer

•n.radialis

•holdning

som giver og/eller vedligeholder smerter lateralt på underarmen

Tennisalbue - Undersøgelse

• Anamnese– overuse, inflammatorisk smerte– idræt, arbejde og fritid

• Pt. demonstration– smerte ved håndtryk, skænke kaffe

• Test– screening for prædisponerende og

vedligeholdende faktorer

– aktiv og passiv ledbevægelighed lokalt/centralt

– funktion af dybe cervikale fleksorer– muskellængde

– palpation lokalt/centralt– isometriske test/Mill’s test

– neurodynamisk undersøgelse– neurologisk undersøgelse

Tennisalbue - Behandling

• Skulderdysfunktioner– Udspænding af m.pectoralis

minor

– Triggerpunktsbehandling af m.supraspinatus

– G/H setting

Tennisalbue - Behandling

Rydde op i prædisponerende og vedligeholdende faktorer

• Cervikale dysfunktioner– Mobilisering, manipulation

– Træning af dybe cervikale fleksorer

– Udspænding

Tennisalbue - Behandling

• Thorakale dysfunktioner– Mobilisering, manipulation

– Træning af ekstensorer, m.trapezius pars Ⅲ

Tennisalbue - Behandling

• Neurodynamik– mobilisering af neurogene

strukturer

• Lokal leddysfunktion – mobilisering, manipulation af art.

radiohumerale prox/distalis

16-09-2009

8

Tennisalbue - Behandling

• Muskel-sene kompleks– R.I.C.E - M

– Tværmassage/MFR/udspænding

– IMS

– Epicondylit bandage

– Elastik/vægttræning

– Aktiv aflastning

– Sekundær profylakse incl.holdningskorrektion

Overbelastningsskaderi

Underekstremiteten

• Hvilken betydning har fodstatikken for resten af ue?

• Hvad er pronation? Er det godt eller skidt?

• Hvordan undersøger man patienten for om han/hun skal have indlæg?– Hvem skal have indlæg?

Foden Fod typer Pes planus

Pes cavus

Screeningstests af fødder

• Et-bens balance:– armene låst– modsat ben let flekteret

• Test af dorsalfleksionen i talocruralleddet:– stå på fødderne, bøj i knæene– se på knæenes stilling – hælløft –ene fod før den anden

• Test for pes planus:– stå på begge fødder– drej kroppen til hø. og ve.– se på mediale fodbue for

pronation/supinationsbevægelse

Feissline

n

n

n

16-09-2009

9

Screeningstest af fødderHyperpronation

n

n n

Hyperpronation –Årsag til skader

• Hyperpronation– Indadrotation af tibia

– Øget belastning på m.Tib. ant. et post.

– Øget stræk på fascia plantaris

– Hallux valgus

– Achillessene valgus

– Knæ medialisering

– Øget stress på ACL

– Øget friktion mellem tractus og femur

Achillesseneproblemer - Diagnose

• Anamnese– Subjektive klager - VAS

– Årsager til skaden?

– Aktivitetsniveau før og nu?

– Debut –akut, traume, snigende?

• Klinik– Positive Achillessenetests

– Fortykkelse, krepitation

– Interne biomekaniske faktorer

– Forandringer på ultralyd• Ruptur, partiel ruptur

• Forstørrelse, granulomer• Karindvækst, forkalkninger• Bursa, impingement

Årsag til Achillesseneskade Interne faktorer

• Tidligere skader

• Hyper –hypopronation

• Outtoeing

• Nedsat funktion af hælbalden

• Mellem - eller forfodslander

• Stramme Achillessener

• Nedsat dorsal fleksion i ankelleddet

• Ligamentær instabilitet i foden

• Overvægt

Årsagen til AchillesseneskadeExterne faktorer

• Mængde

• Intensitet

• Restitution

• Træningsændring til mere excentrisk belastning

• Hårdt underlag

• Friktion mellem sko og fod

16-09-2009

10

Achillessenens skadestyper –Akutte skader

• Total ruptur

• Partiel ruptur

• Fibersprængning– Skade på overgangen

mellem m.Soleus/Gastrocnemius

– ”tennislæg”

Behandling af AchillessenenAkutte skader

• Ruptur = skadestue

• Partiel ruptur– Støvlebandage låst i 90

grader 2-6 uger

– Ubelastede bevægeøvelser så tidligt som det tolereres

• Fibersprængning– P.R.I.C.E –M

– Gennemblødningstræning

– Styrketræning

– Udspænding

Achillessenens skadestyper Overbelastningsskader

• Tendinopati– Tendinose– Tendiniti

• Paratenonitis– Også kaldet peritendinitis

• Bursitis calcanei– Bursa retroachilles– Bursa retrocalcaneus

• Entesopati– Hos børn

traktionsapophysitis(morbus Sever)

Behandling af Achillessenen Overbelastning

Tendinit/

Tendinose

Peritendinit Entesopati Bursit

NSAID 1. Valg

(akutte tilfælde)

Lokal

steroid

2. valg 2. valg 2. valg 2. (1.) valg

Excentrisk

træning

1. valg 2. valg

Biomekanisk

opretning

1. valg 1. valg 1. Valg 1. valg

Trænings-

vejledning

1. valg 1. valg 1. valg 1. valg

Kirurgi 3. valg 3. valg 3. valg

SAKS, DIMS, Team DK

Øvelser til kronisk Achillessene besvær Fase 2

Fase 2 (uge 2 - 3)

• Samme øvelser som uge 1 +

• 2 sæt af 20 reps tå-stand

• Et-bens kon/eccentrisk

• 3 sæt af 5 reps

• stigende med 2 reps hverdag indtil 15 reps

Patienterne opfordredes til at gentage øvelserne 2 gange om dagen

Silbernagel et al 2001

Symptomer i ue

• Tibial Stress: (tendinitis/periostitis/myosit)– smerte over et større område– ofte smerte i lang tid efter belastning– ofte smertetriade– smerte ved hårdt underlag

• Kompartment:– ”fylde-fornemmelse”– symptomfri i hvile– smerte under belastning– paræstesier og nedsat styrke– smerte ved stræk og tryk

• Stress fraktur:– lokaliseret smerte– smerte ved moderat belastning– lokal hævelse– smerte ved perkussion / ultralyd / vibration af stemmegaffel