I. IDENTITAS

Nama : Ny. T

Umur : 29 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Air Haji, Pesisir Selatan

Tanggal masuk :

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : benjolan pada leher yang semakin membesar sejak 2 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUP Dr. M. Djamil Padang dengan keluhan benjolan yang

semakin membesar sejak 2 tahun yang lalu. Awalnya benjolan dirasakan pada leher sebelah

kiri sebesar kelereng sejak 5 tahun yang lalu. Kemudian benjolan semakin membesar sejak

pasien memijat benjolan tersebut sejak 2 tahun yang lalu. Benjolan tidak disertai nyeri.

Benjolan ditempat lain yaitu benjolan di ketiak sebesar biji jagung dirasakan sejak

yang lalu. Pasien merasakan cepat lelah. Pasien tidak merasakan berdebar-debar. Pasien

tidak merasakan sulit menelan, sesak nafas (-), nyeri pada kepala dan punggung (-),

berkeringat banyak (-), suara serak (-), berat badan menetap, nafsu makan baik dan

toleransi makan baik. Pasien merasakan cepat lelah. Demam (-), batuk dan pilek (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien pernah mendapatkan obat PTU dari Puskesmas dan bidan desa tahun selama 3 bulan

sejak oktober 2012. Pasien ada riwayat operasi apendisitis tahun 2007. Riwayat Diabetes

mellitus dan hipertensi disangkal.

Riwayat Penyakit keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital : Nadi : 86 x/menit

Nafas : 19 x/menit

Suhu : afebril

TD : 110/70 mmHg

Kepala : Normocephal.

Mata : Konjungtiva : Anemis -/-

Sklera : Ikterik -/-

Pupil : Bulat isokor

Refleks cahaya : +/+

Hidung dan Tenggorok : tidak ada kelainan

Thorak

Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba

Perkusi : Redup, batas jantung normal

Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis.

Palpasi : Vocal dan taktil fremitus teraba simetris.

Perkusi : Sonor pada kedua hemitoraks.

Auskultasi : Vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Inspeksi : Distensi (-), massa (-)

Palpasi : Supel, NT/NL -/-, hepar dan lien tidak teraba

membesar

Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen

Auskultasi : BU (+) normal

Ekstremitas : Atas : Ikterik -/-, Edema -/-, Sianosis -/-

Bawah : Ikterik -/-, Edema -/-, Sianosis -/-

Status Lokalis

Regio Colli

Inspeksi : tampak benjolan sebesar bola , batas tidak tegas, edema (+), pus (+), darah (-)

Palpasi : permukaan kulit menegang, nyeri tekan (+), massa (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Darah rutin

- Leukosit : 11400/mm3

- Eritrosit : 4,82 x 106/mm3

- Hemoglobin : 14,7 gr/dl

- Hematokrit : 45,8 %

- Trombosit : 430.000/mm3

V. DIAGNOSIS BANDING

Mastitis Infeksiosa

Mastitis Non Infeksiosa

VI. DIAGNOSIS KERJA

Mastitis Infeksiosa

VII. TERAPI

- Konservatif :

- antibiotik

- analgetik

- Tindakan bedah : Drainage

VIII.PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam